Download - Sangrado digestivo
Sangrado Digestivo Elaborado por : Marcela Carvajal Chinchilla
Universidad Hispanoamérica Costa Rica
Definición
• Se refiere a la pérdida de sangre intraluminal
en cualquier sitio del tubo digestivo que
ocurre por la ruptura de un vaso arterial o
venoso.
Manifestar
• Hematemesis: vómito de sangre• fresca.
• Epistaxis : hemorragia con origen • en las fosas nasales.
• Melena: heces de color negra alquitranadas fétidas.
• Se requiere aproximadamente de 60 – 100 ml
para producir una sola evacuación negra.
• Basta un solo episodio hemorrágico
abundante para que el paciente presente
melena por 10 días.
• La melena es un signo de hemorragia
procedente de los segmentos proximales del
tubo digestivo: Boca, faringe (incluyendo
sangre deglutida de origen nasal), esófago y
duodeno.
• El cambio de color se debe al efecto del jugo
gástrico ácido y de las bacterias intestinales.
Alto: Esófago superior,
duodeno hasta el
ángulo de Treitz .
Bajo: se origina distal al
ángulo Treitz, es decir,
el intestino delgado o
el Colón.
Etiología
Esofágicas:• Várices.• Sx. Mallory-Weis.• Esofagitis péptica.• Cáncer.• Úlceras esofágicas
medicamentosas o infecciosas.
Gástricas:• Gastritis erosiva.• Várices.• Gastropatía
hipertensiva portal.• Úlcera péptica.• Cáncer.• Angiomas.
La infección por Helicobacter pylori y la ingesta
de analgésicos no esteroideos (AINEs) son el
primero y segundo factores de riesgo para
hemorragia digestiva alta.
Várices Gastroesofágicas
• Secundarias a hipertensión portal• Principales causas:• Trombosis pre hepática• Cirrosis hepática• Hepatitis B y C
Signos y sintomas
• Hematemesis• Melena• Hematoquezia• Antecedentes de enfermedad crónica del
hígado y cirrosis• Confusión mental (sec. a encefalopatía
hepática)
Signos y sintomas
• Manifestaciones cutáneas de la cirrosis: • Ictericia• Telengectasias• Eritema palmar
• Signos de Hipertensión Portal:
• Hemorroides• Ascitis• Esplenomegalia
Diagnostico
Datos de laboratorio• Lesión Hepatocelular: Elevación de enzimas
hepáticas (ALT, AST, LDH)
• Endoscopia (elección)
Linton
Sengstaken-Blakemore
Sengstaken-Blakemore
Minnesota
Desgarro de Mallory Weiss
• Desgarros lineales
producidos en la
porción distal del
esófago a nivel de la
unión
gastroesofágica.
Signos y Síntomas• Individuo joven o de edad adulta.
• Antecedente de vómito seguido por hematemesis.
• Antecedente de ingestión de alcohol, quimioterapia o
ingestión de medicamentos.
• No hay síntomas sistémicos.
• La hemorragia se detiene de manera espontánea en
un 80 a 90% en un lapso de 24 a 48 hrs.
Imágenes
• Diagnóstico de elección
es la endoscopia
• Se presenta como una
ulcera elíptica o
longitudinal a nivel de la
unión gastroesofàgica.
Duodeno:
• Úlcera péptica• Duodenitis• Fístula aortoduodenal• Duodenopatía hipertensiva portal
Hemobilia– Manifestaciones
• Sangrado de tubo digestivo
• Acompañado de cólico biliar e ictericia
– Diagnóstico
• Por endoscopía se observa sangre que sale de la
ámpula de Vater
– Causas
• Trauma hepático o árbol biliar, incluyendo biopsia
hepática.
Hemosuccus pancreaticus
– Hemorragia de los vasos peripancreáticos a
los conductos del páncreas.
– Causas
• Rotura de aneurismas o seudoaneurismas por
pancreatitis o seudoquistes
– Diagnóstico
• Angiografía
– Tratamiento
• Embolización transcatéter
Estudios de laboratorio
– Tiempos de coagulación– Pruebas de funcionamiento hepático– Química Sanguínea– Electrolítos Séricos
Evaluación y Manejo
• Consta de 8 Fases
1. Reanimación y estabilización del Paciente
2. Evaluación del Inicio y Gravedad
3. Localización del sitio de sangrado
4. Determinación de causas probables
• 5. Preparación para endoscopía de urgencia
• 6. Control de la hemorragia activa
• 7. Reducir complicaciones del Tratamiento
• 8. Manejo de la recidiva de la haemorragia
Criterios de ingreso
1. SDA por ruptura de várices esofágicas
2. Sangrado activo por más de 24 hrs
3. Pte con inestabilidad hemodinámica a pesar de medidas iniciales
4. Vaso visible o coágulos adheridos en fondo de úlcera o sangrado
arterial activo en endoscopia
5. SDA en pacientes embarazadas
6. Ptes con patología de fondo
7. SDA por neoplasia gástrica
8. Sospecha de úlcera dudenal penetrada a páncreas
Criterios de cirugía
• Hemorragia masiva
• Inestabilidad hemodinámica aún con medidas de
soporte
• Vaso visible, sangrado activo por endoscopia, a pesar
de medidas terapéuticas
• Requerir más de 1500 cc en 24 h para que el pte se
encuentre estable
• Re sangrado importante durante su internamiento
• Pérdida estimada del 30 % del volumen
en las primeras 24 horas
• Mayor de 60 años
• Patologías asociadas
• Grupo sanguíneo
Criterios de egreso
• Estabilidad hemodinámica
• Hemostasia exitosa y sostenida por más de 48 h por clínica y/o
endoscopia
• Ausencia de hematemesis y melena
• Haber establecido el sitio y etiología de la lesión sangrante
• TVO
• Ausencia de complicaciones u otras enfermedades que
requieran internamiento
• Sangrado digestivo bajo
• Hematoquezia: evacuación de sangre rojo vinoso.
• Rectorragia: evacuación de sangre fresca o rojo brillante
por el recto.
• Sangre oculta en heces : presencia de sangre identificada
exclusivamente por métodos químicos.
Sangrado digestivo bajo
Se manifiesta por:
• Rectorragia: expulsión de sangre rojo brillante
no asociada con salida de materia fecal.
• Hematoquezia: evacuación de color rojo vinoso.
• Sangre oculta en heces.
Etiología
Intestino delgado:• Angiodisplasias• Pólipos• Divertículo de Meckel• Cáncer• Enetritis por radiación• Salmonelosis• Shigelosis• Enf. De Crohn
Colon y recto:• Angiodisplasias• Divertículos• Pólipos• Cáncer• CUCI• Colitis amibiana• Hemorroides• Fisuras
• La angiodisplasia y la enfermedad diverticular
son las causas mas frecuentes de sangrado
masivo manifestándose como hematoquezia.
• Las causas mas frecuentes de rectorragia son
las hemorroides.
Generalidades
• El color puede ser oscuro dependiendo de la
cantidad de tiempo que pase en el TGI
• SDA puede simular un SDB en un 10% de casos
• Se puede presentar igual en hemicolon
derecho como en hemicolon izquierdo
Incidencias
• Hemorragias en ID– Rendu – Osler – Weber
• Hemorragia crónica:– Pólipos– Hemorroides– Fisuras– Neoplasias
• En jóvenes:– Divertículo de Meckel– Pólipos– Enf inflamatoria
Incidencias
• Adultos– Ectasia vascular– Cáncer– Divertículos de colon
Causas Generales
• Diverticulosis• Angiodisplasias• Neoplasias• EII• Colitis isquémica – infecciosa• Colitis pseudomembranosa
• Proctitis por radiación• Hemorroides• Fisuras anales• Pólipos• Úlcera solitaria
Hemorragias del ID
• Raras• 10-15% de las SDB• Causas:
– INTUSUSCEPCIÓN• Ptes pediátricos• Heces en “jalea de fresas”• Dolor abdominal recurrente• En adultos se presenta la iliocecal y secundaria pólipos
o tumores
Hemorragias del ID
• DIVERTÍCULO DE MERCKEL• Definición• Hemorragia concurrente• Ptes jóvenes
• ENFERMEDAD DE CROHN– Melena 5-20%– Hemorragia rectal
Causas
• TUMORES– Hemorragias – Anemia– Pérdida de sangre oculta
Otras causas
• DISCRACIAS SANGUÍNEAS• TROMBOSIS MESENTÉRICA• REACCIONES A FÁRMACOS• TELANGIECTASIAS FAMILIARES
Hemorragias de Colon
• DIVERTICULOS– Hemorragia debido a la erosión de la pared de la
arteria penetrante del divertículo– Ptes mayores de 60 años– Indoloros– 50% están en hemicolon derecho– 20% se acompañan de CA
Hemorragias de Colon
• ANGIODISPLASIAS O malforación A-V– Ptes edad avanzada– Lesiones pequeñas 5 mm– Localización
• Ciego y Hemicolon derecho
– Diagnóstico • Arteriografía y colonocospia
– 80% cesan sangrado espontáneamente– 50% de recurrencia
Hemorragias de Colon
• CARCINOMA
– CA colon derecho
– CA colon izquierdo
Hemorragias de Colon
• ULCERA SOLITARIA– Ptes estreñidos
– El bolo fecal seco ulcera la mucosa y puede dar sangrado
• POLIPOS• INFECCIONES• TRANSTORNOS HEMATOLOGICOS
Hemorroides
• Definición:
Son dilataciones de las venas de los plexos venosos de la mucosa del recto o del ano.
Clasificación
• Hemorroides internas: Se afecta el plexo superior, se sitúan por arriba
del conducto anal y se encuentran cubiertas por mucosa.
Clasificación
• Hemorroides externas:
Se afecta el plexo inferior, situado por debajo de la unión anorrectal y están cubiertas por piel exterior.
Fisiopatología
• El sistema de drenaje de ésta zona carece de válvulas, y por ello la posición erecta de la persona aumenta la presión en el interior de las venas hemorroidales y por lo tanto predispone a la enfermedad.
Causas
• Factores hereditarios• Estreñimiento • Diarrea• Estar de pie o sentado durante mucho tiempo• Embarazo
Signos y Síntomas
• Hemorroides internas: exudado mucoide y sangre de color rojo brillante que puede variar desde estrías de sangre, visible en el papel sanitario o sangre que gotea después de una evacuación.
• Hemorroides externas: Hemorragia y dolor.
Hemorroides Internas
Clasificación:• Grado 1: Dentro del conducto rectal y no prolapsa• Grado 2: Prolapsa con movs. Intestinales, pero
regresa de manera espontánea al recto.• Grado 3: Prolapsa fuera del recto, pero puede
reducirse de modo manual.• Grado 4: Fuera del recto y no puede reducirse.
Hemorroides internas
57
Enfermedad Diverticular(diverticulosis)
• Definición: Es el prolapso de la mucosa a través de la
pared muscular del intestino grueso.
Epidemiología
• Incidencia mas alta en países occidentales.• Relación mujeres a hombres 3:2• Hombres > 50 años es mas fx.• Mujeres >70 años• Rara en < 20 años
Etiología
• Estreñimiento crónico
• Dieta baja en fibras
Patogenia
• Se origina por dos factores principales:1.- Aumento en la presión intraluminal2.- Debilidad en la pared intestinal Se presentan en colon sigmoides 95% de los
casos. Constituye la causa más frecuente de sangrado
intestinal inferior en la ancianidad.
Manifestaciones clínicas
• Dolor Abdominal (síntoma cardinal) con alivio súbito con el paso de flatos o heces
• Hematoquecia indolora• Diverticulitis: complicación fx de la
diverticulosis se debe a inflamación del divertículo, presentando dolor abdominal y fiebre.
Diagnóstico
• Colon por enema
• Rectosigmoidoscopia
• Colonoscopia
64
Colonoscopia
Angiografía
– Canulación de las arterias mesentéricas superior e inferior a través de la arteria femoral.– Detecta hemorragia activa de 0.5 ml / mi
Ventajas– Embolización selectiva• Control de la hemorragia• Complicaciones– Isquemia e Infarto Intestinal– Hematomas– Embolización arterial– Neuropatía por medio de contraste
Gammagrafía
– Sacar sangre del paciente y marcarlo con un marcador Nuclear y reinyectarla al paciente.– Ver si hay fugas por medio de la cámara gamma.• Temprana 1 y 4 hrs• Tardía 24 hrs– Detecta sangrados de 0.1 ml / min• – Positivo en sólo un 50%Di
Gammagrafía
– Falsos Negativos: Hemorragias Intermitentes– Falsos Positivos: En caso de hiperperistaltismo• La sangre se detecta en colon cuando se
originó en regiones más altas.
• Sangrado digestivo • Sangrado digestivo
Bibliografía
• Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología, Manual
Moderno.
• McPhee, Fisiopatología médica, Manual Moderno, 4ª edición.
• Principios de Medicina Interna, Harrison, Vol. 1, 15ª edición .
• Tierney, ( 2004), Diagnóstico clínico y tratamiento,, Manual
Moderno, 39ª edición, año.
• Dr.Solis , Médico intensivista , Hospital San Juan de Dios.