"2012. Ao del Bicentenario del Ilustrador Nacional".ESCUELA PRIMARIA BELISARIO DOMINGUEZ TURNO MATUTINOFICHA DE IDENTIFICACINNombre del alumno

Grado GrupoEdad

Fecha de Nacimiento

Padecimiento

Medicamentos

Alrgico a:

Tipo de sangre R. examen medico Institucin de salud Examen Servicio Medico Regular

Nombre del padre de familia

Ocupacin Restr.

Nombre de la madre de familia

Ocupacin Restr.

Tutor o representante ante la Escuela

Domicilio

Telfonos de emergencia (casa) Celular

Situacin Jurdica

Fecha

Profesor: Reinaldo Martnez Miranda