Download - Ateneo Central 19-8-15
ATENEOCLÍNICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
MaximilianoGastónMascarello
12/8/2015
Mo$vodeinternación:
• Postoperatoriodecesárea
EnfermedadActual:
Paciente con antecedente de glucogenosis $po III y miocardiopa;a hipertróficacursandointernaciónenserviciodeobstetriciadenuestrains3tución desdeel9/6/15por embarazo de 32 semanas, de alto riesgo (hipertensión, diabetes y colestasisgestacional).
Serealizamaduraciónfetalcondexametasonayel25/6/15serealizacesáreaelec3vacon ligadura tubaria bilateral. Posterior al procedimiento, ingresa a unidad coronariaparamonitoreoycontrolevolu3vo.
AntecedentesdeEnfermedadActual
• Marzode1989(6mesesdevida):Diagnós3codeGlucogenosis$poIIIenbasea los hallazgos clínicos de hepatomegalia, hipoglucemia severa asintomá3ca,faciepar3cular(demuñeca)ybiopsiahepá3caporpunción.
• Sep3embre de 1991: Biopsia hepá3ca compa3ble con Glucogenosis 3po III ycirrosisconac3vidadinflamatoria.
• Agostode1996:Cirrosisenfaseterminal,convaricesesofágicasygastropaTaseveradifusa.
• Diciembrede1998:Trasplantehepá3coconcolédoco-yeyunoanastomosisenYdeRoux,debidoacirrosissecundariaaGlucogenosis3poIII.
• Octubrede1999:PrimoinfecciónporEBVydiagnós3coporbiopsiaganglionarde Hiperplasia Plasmocí3ca Policlonal (síndrome linfoprolifera3vo posttrasplante)porloquerecibiótratamientoconan3CD20(Rituximab)conbuenarespuesta.
• Juliode2000:Presentapunciónbiopsiahepá3caconrechazoagudomoderado(conotrosepisodiossemejantesenEnero,AbrilyAgostode2001),porloquerecibiócor3coterapiacomotratamientoconrespuestafavorable.
• Enerode2002:Serealizadiagnós3coporamigdalectomía denuevosíndromelinfoprolifera3vo que por biopsia resulta en una Hiperplasia MonomorfaMonoclonalvinculableaLinfomaB3poBurkid.Recibiótratamientoconan3CD20conevoluciónfavorable.
• Marzo de 2002: Biopsia muscular con diagnós3co anatomopatológico demiopaTavacuolar
Paciente:D.PEdad:27añosSexo:FemeninoFechadeingreso:25/06/15
AntecedentesPersonales
Factoresderiesgocardiovascular:
• Obesidad(IMC33)
• Hipertensióninducidaporelembarazo.
• Diabetesgestacional.
• Dislipemia.
Antecedentescardiovasculares:
• ValvuloplasTapulmonarconbalónen1988alos4mesesdevidaporestenosispulmonarsevera.
• Miocardiopa)ahipertróficadiagnos3cadaen2004.
AntecedentesGineco-Obstétricos
• Gestas2,Cesáreas2(2008y2015),Abortos0
Otrosantecedentes
• Niñaadoptadaalos45días.Sedesconocenotrosantecedentes.
• Retardodecrecimientoalos21meses.
• Ataquesdepánicoyfobiasocialenseguimientopsiquiátrico
Medicaciónhabitual
• Tacrolimus(prograf)2mgcada12horasvíaoral.
• Escitalopram10mgdíavíaoral.
• Clonazepam2mgdíavíaoral.
• Alfame3ldopa500mgcada8horasvíaoral.
EstudiosPrevios
• ECGD.P2/07/1997
Ecocardiogramasprevios.D.P
• Ecocardiograma2/2/2004:Cavidadventricular izquierdahipertrófica,DDVI4,8cm, DSVI 2,4 cm, SIV 1,3 cm, PP 1,3 cm, FAC 48%, estenosis pulmonar leve,gradientemáximode22mmHg.
• Ecocardiograma23/5/2007:DDVI4,3cm,DSVI2,4cm,SIV1,4cm,PP1,2cm,FAC45%.Presentamoderadogradientedinámicosubvalvularaór3coenreposode28mmHg,queaumentaa49mmHgconvalsalva.Estenosispulmonarleveamoderada y signos de regurgitación moderada. Velocidad máxima pulmonar2,37m/seg,gradientemáximo22mmHg,gradientemedio13mmHg.
• Ecocardiograma17/8/2007:DDVI4,3cm,DSVI2,9cm,SIV 1,1cm,PP1,1cm,Fey65%..Hipertrofiaconcéntrica delVIdegrado leve, índicedemasadelVI103gr/m2.Estenosispulmonarleve,gradientemáximode22Hg,insuficienciapulmonarleve.PSAP37mmHg.
• Ecocardiograma25/10/2010:DDVI4 cm,DSVI2,2 cm,SIV2,1 cm,PP1,3 cm,FAC43%,Fey60%.Hipertrofiaseptalasimétricacongradiente intraventricularsignifica3vo:basalde62mmHgypostvalsalvade80mmHg.ÍndicedemasadelVI 170 gr/m2. Estenosis pulmonar leve con insuficiencia moderada. Presiónsistólicapulmonar17mmHg.
ExamenOsicodeingresoaUCO25/6/15
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• Aparato cardiovascular: Buena perfusión periférica. Ingurgitación yugularausente.La3doapexianonosepalpa.Pulsosregularesysimétricos.R1yR2en4focos,soplodiastólicoleveenmesocardio,noseauscultaR3niR4.
• Aparato respiratorio: Buena mecánica ven3latoria, buena entrada de airebilateral,sinruidosagregados.
• Neurológico:Lúcida,sinfocomotornimeníngeoevidente.Pupilasisocóricasyreac3vas.
• Abdomen: Herida quirúrgica cubierta por gasas, abdomen doloroso a lapalpaciónsuperficial,ruidoshidroaéreosausentes.
• Aparatogenitourinario:Sangradoginecológicoescaso,nofé3do,sincoágulos
• Facie, piel, extremidades y celular subcutáneo: Facie dismórfica, atrofiamuscularperiférica,sinedemas,múl3plestatuajes,heridaquirúrgica.
ECGdeingresoaUCOD.P.25/6/15
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RadiograOadeingresoaUCOD.P.25/6/15
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EvoluciónenUCO25/6/15al26/6/15
• Pacienteestablehemodinamicamente, ritmodiuré3coconservadoaexpensasdeexpansionesconsolucionescristaloides.
• Recién nacido de sexo femenino, 2460 gramos, 34 semanas de edadgestacional, admi3doen serviciodeneonatología, sin complicacionesagudas,buenestadogeneral.
• PorbuenaevoluciónclínicasedecidesupaseasaladeObstetricia.
EvoluciónenObstetricia26/6/15al29/6/15
• Paciente en buen estado general, sin complicaciones agudas derivadas de lacirugía. Sedecideotorgar altahospitalaria y con3nuar controlesobstétricos yneonatalesenformaambulatoria.
Tratamientodurantelainternación
• InsulinaNPH10UIpredesayunoy4UIprecena
• Sulfatoferroso1comprimidocada12horas
• Tacrolimus2mgcada12horas
• Labetalol200mgcada8horas
• Ácidoursodesoxicólico300mgcada8horas
• Clonazepam2mgdía
Seguimiento:
• 22/7/15: Paciente consulta en servicio de obstetricia por presentar dolorabdominaldifuso.Serealizatomograpadeabdomenqueevidenciahematomadeparedabdominalensi3oquirúrgicopor locualsedecidesure internaciónensalageneral.
• 23/07/15: Se le realiza laparotomía exploradora más drenaje de hematomaabscedadodeparedabdominalyAMEU(aspiraciónmanualendouterina)comoposible complicaciónde cesaria abdominalprevia.Cursael PosoperatorioenUCOpor24hssincomplicaciones.
• Por rescatedeStaphylococcusepidermidisy streptococcusagalac3ae, cumple14díasdetratamientoconPiperacilinaTazobactam.
• Se realiza interconsulta con servicio de nutrición y se inicia tratamiento condietahiperprotéica.
• Serealizaecocardiogramatranstorácico.
• Porbuenaevoluciónesdadadealtaconclindamicinaviaoralconseguimientoporcardiologíayobstetricia.
EcocardiogramaD.P24/7/15
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• Hipertrofiaventricularizquierdaasimétricanoobstruc3va,concompromisodelasparedesseptal,anteriorylateralconfunciónsistólicaglobalconservada
a)FEy:70%
b)Strainlongitudinalpicosistólicoglobal:-10,5%
c)Flujomitralpseudonormalizado
• Hipertrofiadelmúsculopapilarantero-lateral(15x14mm)
• Aurículaizquierdalevementedilatada(área:28cm2)
• Hipertrofia ventricular derecha (pared inferior: 7 mm) con leve disfunciónsistólica(S´:9cm/seg)
• Aurículaderechanormal(área:15cm2)
• Presiónsistólicaenarteriapulmonar:21mmHg
• Estenosisvalvularpulmonarleve(gradientemáximoinstantáneo:16mmHg)
• Insuficienciapulmonarsevera
Laboratorio
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