Isabel Megiacuteas-Rangil Patricia Casas-Agustench y Nancy Babio

Disminucioacuten del gasto sanitario asociado a la incorporacioacuten del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria de salud

DOCUMENTO CIENTIacuteFICO-TEacuteCNICO

2019

Edita Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de CatalunyaTraducido por Helena Brull FontanillaISBN edicioacuten digital 978-84-09-13801-2ISBN edicioacuten impresa 978-84-09-13799-21a edicioacuten Barcelona 30 de julio de 2019Obra bajo licencia Creative Commons BY-NC-SA

Esta obra estaacute sujeta a la licencia Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 40 Internacional de Creative Commons Para ver una copia de esta licencia visite httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40

Doctora Isabel Megiacuteas-Rangil dietista-nutricionista Tecnoacuteloga de los alimentosDoctora en Nutricioacuten y Metabolismo por la Universitat Rovira i Virgili Exvocal del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Hospital Universitari de Sant Joan Reus Profesora asociada en el Grado de Nutricioacuten Humana y Dieteacutetica Universitat Rovira i Virgili Reus

Doctora Patricia Casas-Agustench dietista-nutricionista Tecnoacuteloga de los alimentos Doctora en Nutricioacuten y Metabolismo por la Universitat Rovira i Virgili Investigadora asociada a la School of Health Professions Faculty of Health and Human Sciences University of Plymouth Reino Unido

Doctora Nancy Babio Saacutenchez licenciada en Nutricioacuten Especialista en obesidad y trastornos alimentarios Doctora en Nutricioacuten y Metabolismo Presidenta del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Humana Departament de Bioquiacutemica i Biotecnologia Facultat de Medicina i Ciegravencies de la Salut Institut drsquoInvestigacioacute Sanitagraveria Pere Virgili Universitat Rovira i Virgili Reus Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica en Red Fisiopatologiacutea de la Obesidad y Nutricioacuten (CIBEROBN) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Madrid

AUTORAS

AUTORA DE LA CORRESPONDENCIA

Nancy Babio Via Laietana 38 1ordm 1ordf 08003 Barcelona Teleacutefono 930 106 248 Correo electroacutenico presidenciacodinucatcat Web httpcodinucatcat

En el presente documento se ha tenido en cuenta el uso no sexista del lenguaje A pesar de ello y debido a su extensioacuten no se ha podido hacer de forma exhaustiva Es por este motivo que en ocasiones se ha utlizado el masculino como geneacuterico

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretaria

Roser Martiacute CidVicesecretaria

Miguel Reverte LorenzoTesorero

Elena Maestre GonzaacutelezVicetesorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

ADHESIOacuteN Y APOYO A LA REVISIOacuteN

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIATURAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10

INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------------ 11 bull Atencioacuten y gasto sanitarios en enfermedades croacutenicas y envejecimiento ----------- 11 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea -------- 13 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses -- 15

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------- 26 bull Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en

enfermedades croacutenicas frecuentes ------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria --- 26bull Exceso de peso -------------------------------------------------------------------------------------- 28bull Diabetes mellitus de tipo 2 ----------------------------------------------------------------------- 33bull Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular --------------- 36bull Las personas sanas y las otras -------------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------------ 43

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT --------------------------------------------------- 45

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES ------------------------------------------------------------------- 46

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS -------------------------------------------------------------- 47

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ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

A

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AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

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a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

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A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

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entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

14

mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

a

b

c

d

e

f

g

Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

20

Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

21

Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

25

Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

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WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

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Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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Edita Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de CatalunyaTraducido por Helena Brull FontanillaISBN edicioacuten digital 978-84-09-13801-2ISBN edicioacuten impresa 978-84-09-13799-21a edicioacuten Barcelona 30 de julio de 2019Obra bajo licencia Creative Commons BY-NC-SA

Esta obra estaacute sujeta a la licencia Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 40 Internacional de Creative Commons Para ver una copia de esta licencia visite httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40

Doctora Isabel Megiacuteas-Rangil dietista-nutricionista Tecnoacuteloga de los alimentosDoctora en Nutricioacuten y Metabolismo por la Universitat Rovira i Virgili Exvocal del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Hospital Universitari de Sant Joan Reus Profesora asociada en el Grado de Nutricioacuten Humana y Dieteacutetica Universitat Rovira i Virgili Reus

Doctora Patricia Casas-Agustench dietista-nutricionista Tecnoacuteloga de los alimentos Doctora en Nutricioacuten y Metabolismo por la Universitat Rovira i Virgili Investigadora asociada a la School of Health Professions Faculty of Health and Human Sciences University of Plymouth Reino Unido

Doctora Nancy Babio Saacutenchez licenciada en Nutricioacuten Especialista en obesidad y trastornos alimentarios Doctora en Nutricioacuten y Metabolismo Presidenta del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Humana Departament de Bioquiacutemica i Biotecnologia Facultat de Medicina i Ciegravencies de la Salut Institut drsquoInvestigacioacute Sanitagraveria Pere Virgili Universitat Rovira i Virgili Reus Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica en Red Fisiopatologiacutea de la Obesidad y Nutricioacuten (CIBEROBN) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Madrid

AUTORAS

AUTORA DE LA CORRESPONDENCIA

Nancy Babio Via Laietana 38 1ordm 1ordf 08003 Barcelona Teleacutefono 930 106 248 Correo electroacutenico presidenciacodinucatcat Web httpcodinucatcat

En el presente documento se ha tenido en cuenta el uso no sexista del lenguaje A pesar de ello y debido a su extensioacuten no se ha podido hacer de forma exhaustiva Es por este motivo que en ocasiones se ha utlizado el masculino como geneacuterico

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretaria

Roser Martiacute CidVicesecretaria

Miguel Reverte LorenzoTesorero

Elena Maestre GonzaacutelezVicetesorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

ADHESIOacuteN Y APOYO A LA REVISIOacuteN

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIATURAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10

INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------------ 11 bull Atencioacuten y gasto sanitarios en enfermedades croacutenicas y envejecimiento ----------- 11 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea -------- 13 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses -- 15

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------- 26 bull Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en

enfermedades croacutenicas frecuentes ------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria --- 26bull Exceso de peso -------------------------------------------------------------------------------------- 28bull Diabetes mellitus de tipo 2 ----------------------------------------------------------------------- 33bull Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular --------------- 36bull Las personas sanas y las otras -------------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------------ 43

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT --------------------------------------------------- 45

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES ------------------------------------------------------------------- 46

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS -------------------------------------------------------------- 47

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ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

A

10

AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

11

a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

12

A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

13

entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

14

mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

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Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

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Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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Doctora Isabel Megiacuteas-Rangil dietista-nutricionista Tecnoacuteloga de los alimentosDoctora en Nutricioacuten y Metabolismo por la Universitat Rovira i Virgili Exvocal del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Hospital Universitari de Sant Joan Reus Profesora asociada en el Grado de Nutricioacuten Humana y Dieteacutetica Universitat Rovira i Virgili Reus

Doctora Patricia Casas-Agustench dietista-nutricionista Tecnoacuteloga de los alimentos Doctora en Nutricioacuten y Metabolismo por la Universitat Rovira i Virgili Investigadora asociada a la School of Health Professions Faculty of Health and Human Sciences University of Plymouth Reino Unido

Doctora Nancy Babio Saacutenchez licenciada en Nutricioacuten Especialista en obesidad y trastornos alimentarios Doctora en Nutricioacuten y Metabolismo Presidenta del Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya Unitat de Nutricioacute Humana Departament de Bioquiacutemica i Biotecnologia Facultat de Medicina i Ciegravencies de la Salut Institut drsquoInvestigacioacute Sanitagraveria Pere Virgili Universitat Rovira i Virgili Reus Centro de Investigacioacuten Biomeacutedica en Red Fisiopatologiacutea de la Obesidad y Nutricioacuten (CIBEROBN) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) Madrid

AUTORAS

AUTORA DE LA CORRESPONDENCIA

Nancy Babio Via Laietana 38 1ordm 1ordf 08003 Barcelona Teleacutefono 930 106 248 Correo electroacutenico presidenciacodinucatcat Web httpcodinucatcat

En el presente documento se ha tenido en cuenta el uso no sexista del lenguaje A pesar de ello y debido a su extensioacuten no se ha podido hacer de forma exhaustiva Es por este motivo que en ocasiones se ha utlizado el masculino como geneacuterico

JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretaria

Roser Martiacute CidVicesecretaria

Miguel Reverte LorenzoTesorero

Elena Maestre GonzaacutelezVicetesorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

ADHESIOacuteN Y APOYO A LA REVISIOacuteN

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIATURAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10

INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------------ 11 bull Atencioacuten y gasto sanitarios en enfermedades croacutenicas y envejecimiento ----------- 11 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea -------- 13 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses -- 15

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------- 26 bull Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en

enfermedades croacutenicas frecuentes ------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria --- 26bull Exceso de peso -------------------------------------------------------------------------------------- 28bull Diabetes mellitus de tipo 2 ----------------------------------------------------------------------- 33bull Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular --------------- 36bull Las personas sanas y las otras -------------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------------ 43

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT --------------------------------------------------- 45

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES ------------------------------------------------------------------- 46

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS -------------------------------------------------------------- 47

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ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

A

10

AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

11

a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

12

A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

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entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

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mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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JUNTA DIRECTIVA DEL CODINUCAT

Nancy Babio SaacutenchezPresidenta

Marta Planas GuillamoacutenVicepresidenta

Ineacutes Navarro BlanchSecretaria

Roser Martiacute CidVicesecretaria

Miguel Reverte LorenzoTesorero

Elena Maestre GonzaacutelezVicetesorera

Nuacuteria Llata VidalVocal

Anna Pibernat TornabellVocal

Blanca Salinas-RocaVocal

Glograveria Goacutemez LoacutepezVocal

Sogravenia Vallegraves MartiacuteVocal

Rita Simorra PuigdollersVocal

ADHESIOacuteN Y APOYO A LA REVISIOacuteN

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIATURAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10

INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------------ 11 bull Atencioacuten y gasto sanitarios en enfermedades croacutenicas y envejecimiento ----------- 11 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea -------- 13 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses -- 15

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------- 26 bull Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en

enfermedades croacutenicas frecuentes ------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria --- 26bull Exceso de peso -------------------------------------------------------------------------------------- 28bull Diabetes mellitus de tipo 2 ----------------------------------------------------------------------- 33bull Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular --------------- 36bull Las personas sanas y las otras -------------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------------ 43

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT --------------------------------------------------- 45

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES ------------------------------------------------------------------- 46

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS -------------------------------------------------------------- 47

9

ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

A

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AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

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a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

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A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

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entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

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mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

a

b

c

d

e

f

g

Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

25

Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

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Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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ADHESIOacuteN Y APOYO A LA REVISIOacuteN

Sub-direccioacute de Promocioacute de la Salut Agegravencia de Salut Puacuteblica de CatalunyaSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitagraveria (CAMFiC)Associacioacute drsquoInfermeria Familiar i Comunitagraveria de Catalunya (AIFiCC)Societat Catalana drsquoAlimentacioacute i Dietegravetica CliacutenicaSociedad Cientiacutefica Espantildeola de Dietegravetica y Nutricioacuten (SEDYN)

TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIATURAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10

INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------------ 11 bull Atencioacuten y gasto sanitarios en enfermedades croacutenicas y envejecimiento ----------- 11 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea -------- 13 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses -- 15

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------- 26 bull Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en

enfermedades croacutenicas frecuentes ------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria --- 26bull Exceso de peso -------------------------------------------------------------------------------------- 28bull Diabetes mellitus de tipo 2 ----------------------------------------------------------------------- 33bull Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular --------------- 36bull Las personas sanas y las otras -------------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------------ 43

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT --------------------------------------------------- 45

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES ------------------------------------------------------------------- 46

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS -------------------------------------------------------------- 47

9

ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

A

10

AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

11

a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

12

A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

13

entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

14

mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

16

La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

17

DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

18

En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

19

Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

a

b

c

d

e

f

g

Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

20

Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

21

Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

25

Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

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Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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TABLA DE CONTENIDOS

RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9

ABREVIATURAS ------------------------------------------------------------------------------------ 10

INTRODUCCIOacuteN------------------------------------------------------------------------------------ 11 bull Atencioacuten y gasto sanitarios en enfermedades croacutenicas y envejecimiento ----------- 11 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea -------- 13 bull Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses -- 15

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------------------------------------------------------- 19

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA ---------------------------- 26 bull Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en

enfermedades croacutenicas frecuentes ------------------------------------------------------------- 26 bull Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria --- 26bull Exceso de peso -------------------------------------------------------------------------------------- 28bull Diabetes mellitus de tipo 2 ----------------------------------------------------------------------- 33bull Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular --------------- 36bull Las personas sanas y las otras -------------------------------------------------------------------- 40 bull La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria ------------------------------------------------------- 41

CONCLUSIONES ------------------------------------------------------------------------------------ 43

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT --------------------------------------------------- 45

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES ------------------------------------------------------------------- 46

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS -------------------------------------------------------------- 47

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ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

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AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

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a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

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A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

13

entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

14

mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

19

Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

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en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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ctualmente las enfermedades croacutenicas son las principales causas de muerte del mundo y el gasto sanitario que generan es muy elevado La Organizacioacuten

Mundial de la Salud (OMS) y las sociedades cientiacuteficas de referencia consideran la prevencioacuten de la obesidad (especialmente la infantil) y las enfermedades cardiovasculares como una prioridad de la salud puacuteblica

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que han de destinarse

Hoy en diacutea no existe una atencioacuten especializada para prevenir y tratar los problemas derivados de una alimentacioacuten desequilibrada o inadecuada en el aacutembito de la atencioacuten primaria (AP) Existe una necesidad contrastada de incorporacioacuten del dietista-nutricionista (D-N) en la AP puesto que la mayor parte de las enfermedades que padece la sociedad catalana estaacuten relacionadas directamente con la alimentacioacuten (diabetes mellitus de tipo 2 obesidad hipertensioacuten hipercolesterolemia desnutricioacuten en algunos caacutenceres) Dichas enfermedades son las que generan un mayor gasto sanitario y todas ellas pueden prevenirse con cambios en el estilo de vida Ademaacutes el aacutembito de la AP es el lugar maacutes apropiado para actuar principalmente sobre las clases maacutes desfavorecidas en las que son maacutes frecuentes las mencionadas enfermedades

Estudios internacionales avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas e ingresos hospitalarios En Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y en atencioacuten hospitalaria La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud En nuestro entorno tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial Debe destacarse que las evidencias de tratamientos que se centran en cambios en el estilo de vida llevados a cabo por otros profesionales de la salud han demostrado ser eficaces pero no eficientes y solo los llevados a cabo por D-N los verdaderos especialistas son los que demuestran resultados eficientes

Por todo ello el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya (CODINUCAT) defiende la importancia del D-N en la AP y reivindica sobre la base de la evidencia cientiacutefica que el profesional D-N es una inversioacuten en salud puesto que puede ayudar a prevenir yo tratar enfermedades que son muy costosas para el sistema puacuteblico de salud Ademaacutes la prevencioacuten de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares debe ser una prioridad de la salud puacuteblica y la OMS recomienda su control mediante un tratamiento integral y multidisciplinar y con la implicacioacuten de varios profesionales de la salud entre los que destaca el D-N

RESUMEN

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AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

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a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

12

A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

13

entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

14

mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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b

c

d

e

f

g

Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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AEDN Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas

AP atencioacuten primaria

BDA British Dietetic Association

CODINUCAT Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya

DC Dietitians of Canada

DAA Dietitians Association of Australia

DKK corona danesa

D-N dietista-nutricionista

DPP Diabetes Prevention Program

ICER incremental cost-effectiveness ratio

LYG life years gained (antildeos de vida ganados)

NVD Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda)

OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud

PCMH Patient-Centered Medical Home

QALY quality-adjusted life years

WTP willingness-to-pay

ABREVIATURAS

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a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

12

A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

13

entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

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mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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b

c

d

e

f

g

Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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a incidencia y la prevalencia de varias enfermedades croacutenicas como la obesidad la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) y otros factores de riesgo cardiovasculares son cada vez maacutes elevadas en todo el mundo [1 2]

Asimismo el aumento de la tasa de envejecimiento y de la esperanza de vida de los paiacuteses industrializados se relaciona con un incremento de la morbilidad de la poblacioacuten adulta aumentando los recursos econoacutemicos y humanos que deben destinarse

Existe suficiente evidencia cientiacutefica que demuestra que unos haacutebitos alimentarios adecuados pueden prevenir la aparicioacuten de muchas de dichas enfermedades e incluso facilitar maacutes su control metaboacutelico provocando una disminucioacuten de la atencioacuten sanitaria que se requiere (visitas meacutedicas gastos hospitalarios) y del coste en faacutermacos asiacute como una mejor calidad de vida

Seguacuten el Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya [3] la poblacioacuten mayor de 65 antildeos ha aumentado de manera progresiva y constante en las uacuteltimas deacutecadas y lo continuaraacute haciendo La atencioacuten primaria (AP) recibioacute en el antildeo 2017 un total de 46183435 visitas lo que supone una media de 8 visitas por persona pudieacutendose destacar que las personas de 75 antildeos o maacutes realizaron maacutes de 12 visitas anuales [4]

En Cataluntildea la dislipemia la DM2 y la hipertensioacuten arterial son las enfermedades que acumulan maacutes interconsultas en la AP y que generan un mayor gasto farmaceacuteutico Un 216 de la poblacioacuten de 15 antildeos o maacutes atendida en la AP presenta dislipemia un 93 DM2 y un 225 hipertensioacuten En el caso de la DM2 a pesar de la disminucioacuten de su prevalencia la tasa de hospitalizacioacuten por las complicaciones que conlleva durante el antildeo 2017 fue de 65 por cada 10000 personas atendidas praacutecticamente igual a la del 2016 Por lo que se refiere al gasto farmaceacuteutico durante el antildeo 2017 la media de recetas por usuario fue de 257 lo que supone un gasto bruto de 2873 euro por usuario El gasto farmaceacuteutico estandarizado por usuario en el antildeo 2017 alcanzoacute la cifra de 3033 euro por usuario un 17 maacutes que en el antildeo anterior El coste bruto de los tratamientos farmacoloacutegicos por usuario fue de a) 2087 euro para los antidiabeacuteticos no insuliacutenicos para la DM2 b) 679 euro para los antihipertensivos y c) 747 euro para las estatinas para el tratamiento de las dislipemias [3 4]

INTRODUCCIOacuteN

Atencioacuten y gasto sanitario en enfermedades croacutenicas y envejecimiento

12

A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

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entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

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mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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A escala mundial el coste total del caacutencer incluidos los gastos meacutedicos la peacuterdida de ingresos y los gastos no meacutedicos en el antildeo 2030 se estima en 458 mil millones de doacutelares Entre 2010 y 2030 se calcula que el total de las peacuterdidas econoacutemicas por caacutencer enfermedades cardiovasculares DM2 enfermedad respiratoria croacutenica y enfermedades mentales seraacute de 467 billones de doacutelares Dicha peacuterdida equivale al 75 del producto interior bruto (PIB) mundial en el 2020 (63 billones de doacutelares de los EE UU) [5] Seguacuten la International Agency for Research on Cancer de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) hasta el 50 de los caacutenceres pueden

prevenirse con una serie de haacutebitos saludables como mantener una alimentacioacuten rica en frutas y verduras realizar actividad fiacutesica regular caminar 30 minutos diarios y evitar haacutebitos toacutexicos

como el consumo de tabaco o de alcohol La promocioacuten de cambios en los estilos de vida es importante para su prevencioacuten La AP debe promover el seguimiento de una alimentacioacuten saludable evitar el sedentarismo aplicar las medidas de cribado y los programas de vacunacioacuten y aconsejar sobre coacutemo evitar la exposicioacuten excesiva al sol las sustancias canceriacutegenas y vivir en un espacio sin humo entre otros [6]

La desnutricioacuten es tambieacuten un trastorno frecuente entre la gente mayor en la sociedad occidental Seguacuten datos del estudio PREDYCES que evaluacutea la prevalencia de la desnutricioacuten hospitalaria y costes asociados en Espantildea una de cada cuatro personas ingresadas en los hospitales del Sistema Nacional de Salud presenta riesgo de desnutricioacuten Se entiende por desnutricioacuten el estado que resulta de la falta de ingesta o ingesta insuficiente de nutrientes que altera la composicioacuten corporal (disminucioacuten de la masa libre de grasa) y la masa celular del cuerpo que conduce a la disminucioacuten de la funcioacuten fiacutesica y mental y al deterioro de los resultados cliacutenicos de la enfermedad La desnutricioacuten puede resultar del hambre la enfermedad o el envejecimiento avanzado (por ejemplo en las personas mayores de 80 antildeos) por si sola o en combinacioacuten [7] Dicho riesgo de desnutricioacuten se asocia a estancias hospitalarias maacutes largas y a mayores costes sanitarios sobre todo en personas que desarrollan dicho riesgo durante su estancia En Cataluntildea el 175 de las personas hospitalizadas teniendo en cuenta datos de ingreso y de alta presentan riesgo nutricional representando un coste adicional de 166133405 euro [8] A pesar de que la desnutricioacuten es maacutes frecuente en gente mayor hospitalizada y personas que necesitan estancias hospitalarias de larga duracioacuten tambieacuten es relevante y a menudo un problema no reconocido en la sociedad cuya prevalencia de desnutricioacuten variacutea

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entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

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mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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entre el 15 y el 35 dependiendo de la poblacioacuten especiacutefica del estudio y los criterios utilizados para definir dicha desnutricioacuten [9-11] En Cataluntildea los datos de un estudio disentildeado para establecer los factores relacionados con la presencia de desnutricioacuten o el riesgo de desnutricioacuten en personas de 65 antildeos o maacutes que proveniacutean de diferentes centros de atencioacuten de la salud de Leacuterida (centros de atencioacuten primaria hospitales de agudos centros sociosanitarios y residencias) revelaron que el 58 de los participantes presentaban un estado nutricional deficiente Dicha desnutricioacuten estaba relacionada con factores sociodemograacuteficos y psicosociales patologiacuteas agudas y croacutenicas peacuterdida de peso involuntaria y factores relacionados con la alimentacioacuten y la digestioacuten [12] En la AP se preveacute que el nuacutemero de personas de edad avanzada desnutridas aumente a causa del envejecimiento de la sociedad [13] Por lo tanto es importante realizar un cribado identificar la desnutricioacuten precozmente y tratarla en la AP estableciendo programas que ayuden a controlarla

a AP es el nivel asistencial mejor ubicado para asumir la mayor parte de las actividades preventivas incluido el consejo dieteacutetico Por este motivo son muchos los esfuerzos que han dedicado el Colmiddotlegi de Dietistes-Nutricionistes

de Catalunya (CODINUCAT) anteriormente Associacioacute de Dietistes-Nutricionistes de Catalunya y la Asociacioacuten Espantildeola de Dietistas-Nutricionistas (AEDN) con el objetivo de incorporar la figura del D-N dentro del aacutembito de la AP de Cataluntildea En el antildeo 2006 se elaboroacute un documento en el que se propuso la incorporacioacuten del D-N dentro del sistema sanitario catalaacuten [14] Dicho trabajo recomendaba situar los servicios del D-N en los centros de atencioacuten primaria especializados e indicaba dos modelos de implantacioacuten uno que estableciacutea un D-N coordinador entre el centro hospitalario y las aacutereas baacutesicas de salud y otro que estipulaba la colaboracioacuten no diaria de un D-N (un diacutea a la semana en diferentes equipos de AP)

Antildeos despueacutes en el antildeo 2009 la AEDN recomendoacute incluir los servicios del D-N dentro del marco de las distintas aacutereas del Sistema Nacional de Salud [14 15] La propuesta de la AEDN era incorporar dentro de la AP un D-N por cada 50000 tarjetas sanitarias para cubrir las necesidades asistenciales de la poblacioacuten en materia de nutricioacuten y dieteacutetica favoreciendo la consecucioacuten de una AP innovadora y eficaz [15] Maacutes recientemente en el 2018 la doctora Nancy Babio presidenta del CODINUCAT comparecioacute ante la Comisioacuten de Salud en la que destacoacute la importancia de incorporar el D-N en la AP para prevenir enfermedades croacutenicas como la obesidad la DM2 la hipertensioacuten arterial y el caacutencer Ante los representantes de los grupos parlamentarios remarcoacute que un tratamiento dieteacutetico adecuado es fundamental en la promocioacuten de la salud la prevencioacuten y el tratamiento de las

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en Cataluntildea

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mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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b

c

d

e

f

g

Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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14

mencionadas enfermedades croacutenicas Dichas enfermedades presentan una mayor prevalencia en la poblacioacuten con menos recursos Destacoacute que la prevalencia de exceso de peso en los nintildeos es alarmante y que a causa de ello laquopor primera vez los nintildeos de hoy viviraacuten menos que sus padres por el avance de las enfermedades croacutenicas asociadas a la obesidadraquo

Asimismo destacoacute varios estudios internacionales y estatales que avalan que la incorporacioacuten del D-N en la AP ahorra costes considerables en medicamentos visitas meacutedicas o ingresos hospitalarios Por ejemplo en Nueva Zelanda por cada doacutelar invertido en tratamiento dieteacutetico se produce un ahorro de 640 USD en medicamentos y atencioacuten hospitalaria en el caso de las personas con hipercolesterolemia por cada doacutelar invertido se ahorra 5 USD en estatinas y otras intervenciones La Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) afirma en un estudio elaborado en el antildeo 2012 que cada euro invertido en un tratamiento dieteacutetico supone un ahorro de hasta 4 euro en otros costes de salud

Tambieacuten remarcoacute que a nivel estatal tenemos el ejemplo del estudio PREDIMED (Prevencioacuten con dieta mediterraacutenea) que ha sido un referente en el aacutembito mundial y que ha demostrado que con una intervencioacuten dieteacutetica con dieta mediterraacutenea llevada a cabo por un D-N en la AP puede

reducirse un 30 el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada Ante la evidencia afirmoacute que laquolos D-N son una inversioacuten en saludraquo

Alertoacute tambieacuten acerca de los males derivados de las dietas milagrosas y de los consejos de los falsos especialistas e intrusos en la profesioacuten destacando recomendaciones como el uso de plantas y jarabes para combatir el caacutencer y otras enfermedades y el hecho de que es habitual que en una consulta sanitaria el profesional dedique una buena parte del tiempo a desmentir dichas falsedades que tanto mal hacen a la poblacioacuten

A pesar de ello hoy en diacutea no se dispone del trabajo del D-N en la cartera de servicios del sistema puacuteblico catalaacuten ni en la estatal Solo existen experiencias aisladas en centros de AP gestionados por empresas privadas que ofrecen el servicio de dieteacutetica y nutricioacuten a traveacutes de sistemas de autogestioacuten (por ejemplo los centros de AP de Riudoms Mariagrave Fortuny La Selva del Camp Vandellograves y LrsquoHospitalet de lrsquoInfant y el Hospital Lleuger Antoni de Gimbernat de Cambrils gestionados por el Grupo Sagessa) o a traveacutes de servicios complementarios de salud que no son financiados por la cartera puacuteblica del CatSalut (por ejemplo los centros de AP Vallcarca-Sant Gervasi y el EAP de Osona Sud-Alt Congost SLP)

15

Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

16

La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

18

En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

19

Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

21

Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Situacioacuten actual del dietista-nutricionista en la atencioacuten primaria en otros paiacuteses

n Europa y otros paiacuteses del mundo como Canadaacute Argentina Brasil Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda la figura del D-N ya estaacute incorporada dentro del sistema sanitario donde ejerce su actividad como agente liacuteder

encargado de la atencioacuten dieteacutetico-nutricional de la poblacioacuten para promover la salud previniendo y tratando enfermedades [16]

El dictamen publicado en el antildeo 2014 por la Comisioacuten Europea y elaborado por el Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health considera a los D-N como profesionales activos dentro de los equipos de AP junto con profesionales de la odontologiacutea medicina de familia enfermeriacutea obstetricoginecologiacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social [17]

Recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] En dicho informe se expone que una AP soacutelida es la base de un sistema de salud eficaz eficiente y sensible a las necesidades de las personas Y ademaacutes aunque no es suficientemente reconocido la AP puede gestionar la mayoriacutea de las enfermedades croacutenicas actuales sin un especialista de referencia y producir beneficios para los sistemas sanitarios actuales [17] Una buena actuacioacuten desde la AP implica disminuir la utilizacioacuten de los servicios de salud en general prestar maacutes

atencioacuten a la calidad asistencial y conseguir unos resultados de salud oacuteptimos

La AP vive en un entorno dinaacutemico y ostenta la constante responsabilidad de adaptarse a

las necesidades de la poblacioacuten Debe potenciarse la AP con una valoracioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares profesionales de la odontologiacutea dieteacutetica y nutricioacuten medicina de familia enfermeriacutea terapia ocupacional optometriacutea farmacia fisioterapia psicologiacutea y trabajo social La valoracioacuten del rendimiento puede ayudar a tomar decisiones sobre la asignacioacuten de recursos importantes en los sistemas sanitarios asegurar recursos para dar apoyo a la expansioacuten de los roles y las funciones de la AP y en definitiva conseguir el nivel superior de excelencia de los servicios

Por lo tanto en Europa el D-N es una figura ampliamente reconocida y dispone de una larga historia en el ejercicio de la profesioacuten

16

La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

17

DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

19

Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

20

Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

21

Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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La British Dietetic Association (BDA) la Asociacioacuten de Dietistas del Reino Unido es el uacutenico organismo de dicho paiacutes que representa a toda la plantilla de D-N La BDA se fundoacute en el antildeo 1936 y actualmente con maacutes de 9500 afiliados es la asociacioacuten y sindicato de D-N de la Gran Bretantildea e Irlanda del Norte Actualmente el 70 de los afiliados de la BDA trabajan en el National Health Service (NHS) el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido La mayoriacutea de los D-N del NHS trabajan en la atencioacuten secundaria aunque una proporcioacuten importante tambieacuten trabaja en la comunidad o en la AP

En Holanda la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten (NVD) la Asociacioacuten de Dietistas de Holanda es la asociacioacuten profesional y de defensa de los D-N holandeses La NVD establecida en el 1941

atiende a maacutes de 2800 miembros La mayoriacutea de los D-N de Holanda trabajan en hospitales o en la AP El nuacutemero de D-N se ha incrementado considerablemente en los uacuteltimos antildeos gracias al hecho de que el tratamiento dieteacutetico estaacute cubierto por el seguro meacutedico baacutesico durante cuatro horas por persona y antildeo En enero del 2011 aproximadamente el 55 de todos los D-N trabajaban en la AP (es decir la praacutectica privada o la atencioacuten domiciliaria) el 35 en la atencioacuten secundaria (atencioacuten hospitalaria o residencias de gente mayor) el 3 en la atencioacuten terciaria (por ejemplo instituciones para personas con discapacidad intelectual) y un 7 en otros entornos (por ejemplo en organizaciones comerciales o en la docencia) [19]

Los D-N poseen una larga trayectoria en paiacuteses como Estados Unidos [20] Argentina Brasil o Canadaacute En Estados Unidos la Academy of Nutrition and Dietetics la Academia de Nutricioacuten y Dieteacutetica anteriormente conocida como American Dietetic Association es la organizacioacuten de profesionales de la nutricioacuten y la alimentacioacuten que cuenta con maacutes de 75000 miembros incluidos los D-N que proporcionan de forma independiente servicios profesionales como la terapia nutricional meacutedica a aquellas personas que tienen el seguro Medicare programa baacutesico de seguro para personas mayores de 65 antildeos y personas con discapacidad con cobertura meacutedica (llamado Medicare laquoparte Braquo) algunos programas estatales Medicaid programas que ayudan con los costes meacutedicos a algunas personas con bajos ingresos y todos los principales seguros meacutedicos privados [21] En Estados Unidos se ha trabajado para crear nuevos modelos de seguros meacutedicos que incluyan el servicio del D-N dentro de la AP [22 23] Dichos modelos destacan el papel clave que desempentildea el equipo multidisciplinar para conseguir una buena atencioacuten de las personas Entre los miembros del equipo se reconoce el papel y el valor que aportan los D-N [24] Por ejemplo el seguro Medicare con cobertura meacutedica cubre la terapia nutricional por un D-N a aquellas personas que presentan

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DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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17

DM2 enfermedad renal o hayan recibido un trasplante renal en los uacuteltimos 36 meses [25] Ademaacutes el mismo seguro cubre las revisiones meacutedicas y de asesoramiento conductual en personas con obesidad (si tienen un IMC ge 30 kgm2) El asesoramiento consiste en una evaluacioacuten dieteacutetica y en un seguimiento para ayudar a perder peso centraacutendose en la dieta y el ejercicio fiacutesico [26]

En Canadaacute Dietitians of Canada (DC) es la asociacioacuten que representa a maacutes de 5000 D-N Se ha estimado que el 175 de las personas que asisten a una red de salud familiar (el equivalente a un centro de salud) requiere alguna actuacioacuten en materia de dieteacutetica y nutricioacuten establecieacutendose una tasa de asistencia a la poblacioacuten de un D-N por cada 15800-29000 personas al antildeo [27] Los D-N canadienses dan apoyo al acceso de todos los canadienses a los servicios adecuados por parte del profesional adecuado en el momento oportuno para hacer frente a sus necesidades de salud [28]

En Argentina la Asociacioacuten Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND) es una institucioacuten profesional y cientiacutefica sin aacutenimo de lucro que se fundoacute en 1947 e incluye dietistas dietistas-nutricionistas y licenciados en Nutricioacuten El D-N forma parte del personal que trabaja en los centros de AP [29] Los centros de AP forman unidades de salud familiar (USF) integradas por profesionales de medicina de familia enfermeriacutea y agentes sanitarios (denominados laquopromotoresraquo) ademaacutes de un equipo de apoyo con profesionales del trabajo social de la nutricioacuten y otros que se requieran seguacuten el perfil de cada grupo de poblacioacuten Estaacuten bajo la direccioacuten de un coordinador o equipo de coordinacioacuten Cada USF tiene una poblacioacuten a cargo de hasta 3000 personas (lo que seriacutea el laquocontingente de personasraquo de cada meacutedico de familia) [29]

En Brasil la Associaccedilatildeo Brasileira de Nutriccedilatildeo (ASBRAN) se creoacute en 1949 La ASBRAN tiene por objetivo promover el fortalecimiento de la formacioacuten y la especializacioacuten de nutricionistas fomentar la investigacioacuten y contribuir a la difusioacuten de la nutricioacuten en Brasil de modo que se reconozca dicha ciencia y sus profesionales como fundamentales para la salud de las personas La ASBRAN defiende la importancia del papel del D-N en la AP El D-N desempentildea un importante papel en los CAP dado que es el profesional que puede potenciar las acciones de alimentacioacuten y nutricioacuten [30 31] especialmente fortalecer los conocimientos teacutecnicos de los otros profesionales de la salud con el objetivo de afrontar los retos del escenario epidemioloacutegico [32 33]

18

En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

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en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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En Australia la Dietitians Association of Australia (DAA) la Asociacioacuten de Dietistas de Australia anteriormente conocida como Australian Association of Dietitians se fundoacute en el antildeo 1976 y estaacute formada por maacutes de 6300 miembros Los D-N australianos tambieacuten forman parte del equipo de trabajo de la AP y son quienes se encargan de ofrecer asesoramiento nutricional para facilitar el cambio de comportamiento alimentario [34]

En Nueva Zelanda la Dietitians New Zealand (Dietitians NZ) es la asociacioacuten profesional de D-N con maacutes de 600 miembros El D-N estaacute tambieacuten cualificado para contribuir a una AP de calidad a traveacutes de un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajan conjuntamente para proporcionar distintos aspectos de la atencioacuten general [35]

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Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

21

Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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19

Dentro de Europa el paiacutes en el que podemos encontrar maacutes informacioacuten acerca del papel del D-N en la AP es el Reino Unido En el Reino Unido la BDA considera que el D-N desempentildea un papel fundamental en el apoyo a los

servicios de la AP [36] La BDA ha publicado recientemente un informe que describe el rol central que los D-N pueden ejercer dentro de la AP En el presente documento se propone ampliar el papel del D-N dentro de la AP a traveacutes de la creacioacuten de un rol de especializacioacuten reconocido denominado D-N experto generalista [37] Con dicha especializacioacuten el D-N se incluye como miembro esencial del equipo profesional general El informe detalla las tareas del D-N en dicho nuevo rol con un trabajo conjunto con el meacutedico de familia con el fin de

EXPERIENCIAS SOBRE EL PAPEL DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

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Permitir a las personas su autocuidado

Reducir la demanda en tiempo para los meacutedicos de familia

Posibilitar la promocioacuten de la salud y la prevencioacuten de las enfermedades en la AP

Gestionar los medicamentos con eficiencia y eficacia

Gestionar los productos del Advisory Committee for Borderline Substances de manera eficaz y eficiente lo que incluye los suplementos de nutricioacuten oral la nutricioacuten enteral por sonda otros productos alimentarios y algunos artiacuteculos de bantildeo (por ejemplo la pasta dental) [38]

Reducir la necesidad de remisiones costosas a la atencioacuten secundaria y la necesidad de hospitalizacioacuten

Utilitzar la tecnologiacutea con eficacia y formar parte del equipo domeacutestico multidisciplinar de la AP

20

Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

21

Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

25

Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Tabla 1Responsabilidades del dietista-nutricionista experto generalista [37]

Visitar a personas con un amplio abanico de enfermedades o problemas de salud

Obesidad DM2 enfermedades gastrointestinales (por ejemplo siacutendrome del intestino irritable celiaquiacutea enfermedad inflamatoria intestinal) demencia algunas enfermedades neuroloacutegicas enfermedades cardiovasculares (por ejemplo enfermedad cardiacuteaca e ictus hipertensioacuten) caacutencer enfermedad asociada a la malnutricioacuten (alimentacioacuten enteral) retraso del crecimiento enfermedades metaboacutelicas hereditarias alergias alimentarias enfermedad renal y hepaacutetica o enfermedad pancreaacutetica entre otras a traveacutes de distintas viacuteas (consultas presenciales por correo electroacutenico teleacutefono o Skype a los centros de AP)

Visitar a personas autoremitidas

Con un conjunto de siacutentomas o problemas de salud establecidos y consensuados El D-N estariacutea formado para realizar una valoracioacuten inicial y remitirla al meacutedico de familia seguacuten si presenta una sintomatologiacutea determinada

Recibir y atender a personas que hayan sido remitidas

Remitidas por los profesionales de medicina de familia enfermeriacutea personal del equipo de enfermeriacutea de residencias de personas mayores u otros profesionales sanitarios como terapeutas del habla y el lenguaje

Administrar el uso adecuado de los suplementos nutricionales y de la alimentacioacuten

Llevar a cabo actividades de promocioacuten de la salud

Por ejemplo revisiones meacutedicas (health checks) para poder proponer cambios en el comportamiento de la persona cuando lo precise

Prescribir de manera apropiada para la atencioacuten de problemasde salud a largo plazo

Por ejemplo en casos de DM2 enfermedad renal y enfermedad pancreaacutetica

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

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en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Ofrecer sesiones de educacioacuten para la salud

A menudo junto con otros profesionales de la salud por ejemplo para la DM2 el control de peso etc

Proporcionar formacioacuten sobre alimentacioacuten

Para profesionales de AP y personal de enfermeriacutea de residencias de gente mayor como la realizacioacuten del cribado de desnutricioacuten una remisioacuten adecuada etc

Evaluar el cumplimiento del consejo dieteacutetico regularmente

n la AP del Reino Unido existe tambieacuten la figura del D-N especializado en el apoyo a la prescripcioacuten de productos nutricionales (prescribing support dietitian) que trabaja principalmente en los centros de AP y equipos de

gestioacuten de medicamentos en grupos de comisiones cliacutenicas para mejorar la prescripcioacuten de manera eficaz y apropiada los productos nutricionales La gran parte del trabajo del D-N con la mencionada especialidad consiste en identificar y tratar la malnutricioacuten primero a traveacutes de una aproximacioacuten alimentaria u optimizacioacuten de la dieta y posteriormente garantizando la prescripcioacuten adecuada de los suplementos nutritivos orales Dicha tarea se extiende a partir de la valoracioacuten individual de las personas el trabajo conjunto con los cuidadores residencias sanitarias y servicios comunitarios proporcionando la educacioacuten necesaria Los datos de las auditoriacuteas llevadas a cabo en los centros de AP indican que hasta el 75 de las prescripciones de suplementos nutritivos orales para los adultos no eran adecuadas seguacuten el criterio de prescripcioacuten de las comisiones cliacutenicas y la opinioacuten del D-N [38] En Cataluntildea la prescripcioacuten de suplementos nutricionales orales depende de los equipos de nutricioacuten enteral domiciliaria de cada hospital de modo que los profesionales no siempre D-N ya racionalizan su uso En el resto de comunidades autoacutenomas del Estado espantildeol dado que la mayoriacutea de las prescripciones se realizan viacutea receta meacutedica sin el cribado de un profesional de la nutricioacuten y la dieteacutetica es muy posible que no se esteacuten optimizando las opciones alimentarias antes de pautar una suplementacioacuten oral

La BDA ha encargado a la University of Plymouth que emprenda un proyecto de investigacioacuten para proporcionar una prueba soacutelida acerca de la efectividad de los D-N que trabajan en la AP Ello les ofreceraacute una base de evidencia firme sobre la necesidad de contratar a maacutes D-N en la AP Dicho trabajo posee el apoyo de Health Education England y se preveacute que se publique a finales de 2019 [39]

22

En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

25

Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

1

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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b

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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En otros paiacuteses de Europa como Holanda el D-N trata frecuentemente con personas que presenten DM2 enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica enfermedades cardiovasculares o personas con riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares [40] Tambieacuten ejerce un importante papel en la atencioacuten y el tratamiento de la malnutricioacuten En el antildeo 2010 el grupo de trabajo formado por el Nederlands Huisartsen Genootschap NHG (Colegio General de Meacutedicos Holandeses) Verpleegkundigen amp Verzorgenden Nederland V amp VN (Asociacioacuten de Enfermeros

Holandeses) y la Nederlandse Vereniging van Dieumltisten NVD (Asociacioacuten de Dietistas de Holanda) redactaron el laquoAcuerdo nacional de colaboracioacuten en la AP sobre malnutricioacutenraquo (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak LESA) El Acuerdo

(National Primary Care Collaboration Agreement on Malnutrition 2011) se disentildeoacute para conseguir una mejor AP para adultos con riesgo de malnutricioacuten o una cooperacioacuten maacutes estrecha entre meacutedicos de familia enfermeros y D-N [41] Uacuteltimamente los D-N de la AP mencionaron que los meacutedicos de familia no realizan los cribados nutricionales de manera rutinaria y consideran que se deberiacutea consultar al D-N previamente para proporcionar una atencioacuten nutricional adecuada [42]

En otros paiacuteses como Canadaacute los Estados Unidos Australia o Nueva Zelanda el D-N desempentildea un importante papel en la AP En Canadaacute se los valora como miembros del equipo de salud (tabla 2) Tambieacuten proporcionan liderazgo para dar apoyo a la salud nutricional a traveacutes de la promocioacuten de la salud la prevencioacuten de la enfermedad el tratamiento el apoyo y la rehabilitacioacuten Los D-N de la AP trabajan en centros de salud puacuteblicos centros sanitarios consultas meacutedicas centros de bienestar u otros espacios de la AP [43] Entre sus tareas destacan disentildear intervenciones nutricionales para satisfacer el estilo de vida de la persona aplicar estrategias de promocioacuten de la salud en colaboracioacuten con el equipo interprofesional de salud proporcionar liderazgo al equipo interprofesional sobre nutricioacuten maternoinfantil el crecimiento y el desarrollo oacuteptimos y la deteccioacuten precoz de problemas alimentarios y desarrollar iniciativas de gestioacuten del estilo de vida saludables programas de prevencioacuten y tratamiento de la obesidad infantil educacioacuten alimentaria en las escuelas y programas de desarrollo de habilidades alimentarias [44]

23

Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

24

n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

25

Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Tabla 2Roles de los dietistas-nutricionistas canadienses en la atencioacuten primaria [45]

ROLES EJEMPLOS

Promocioacuten de la salud

Construir poliacuteticas puacuteblicas saludables

Trabajar con el consejo dieteacutetico dirigido a la sociedad para establecer poliacuteticas de laquopoblacioacuten sanaraquo en distintos sectores para garantizar el acceso a la seleccioacuten de opciones alimentarias saludables p ej escuelas lugares de trabajo

Crear entornos de apoyo (las condiciones laborales y de ocio favorecen opciones saludables)

Contactar con el servicio de alimentacioacuten de los lugares de trabajo e instituciones educativas para proponer opciones saludables en el menuacute

Fortalecer la accioacuten comunitaria

Gestionar y capacitar a los trabajadores en programas orientados a poblaciones vulnerables (adolescentes embarazadas gente mayor) y en programas para promover la seguridad alimentaria (p ej el Programa comunitario de asesoramiento alimentario)

Desarrollar habilidades personales

Trabajar con grupos de gente mayor y personas diagnosticadas con enfermedades mentales para dar apoyo a una alimentacioacuten saludable

Reorientar los servicios de salud

Formar a otros profesionales de medicina enfermeriacutea etc y otros sectores (servicios sociales educacioacuten etc) en alimentacioacuten baacutesica y promocioacuten de la salud para complementar no sustituir el conocimiento del D-N

Prevencioacuten de la enfermedad

Desarrollar materiales educativos para promover una alimentacioacuten cardiosaludable para personas con perfil lipiacutedico elevado

Tratamiento Proporcionar asesoramiento alimentario y de estilo de vida para reducir el riesgo de padecer enfermedades croacutenicas

Rehabilitacioacutenapoyo

Dar apoyo nutricional (incluidas la alimentacioacuten enteral y parenteral a domicilio) para optimizar el estado de salud en cuidados paliativos trauma disfagia etc

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

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en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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n Estados Unidos se ha creado un modelo prometedor para transformar la organizacioacuten de la AP conocido como Patient-Centered Medical Home (PCMH) [46] El PCMH hace hincapieacute en la prevencioacuten y la atencioacuten de las

comorbilidades Existen varios estudios que han demostrado que la terapia nutricional proporcionada por un D-N mejora los resultados en salud relacionados con las enfermedades croacutenicas como la DM2 los trastornos del metabolismo lipiacutedico la obesidad y la hipertensioacuten [47] El PCMH exige una asistencia sanitaria que incluya varios servicios relacionados con la nutricioacuten laquoprestacioacuten de AP que

incluye entre otros los servicios de atencioacuten aguda y croacutenica y los servicios de prevencioacutenraquo

Profesionales de la medicina de AP constatan que integrar a los D-N como parte de su equipo de salud tiene beneficios Los estudios han demostrado que los meacutedicos creen que el abordaje alimentario y nutricional es importante para la promocioacuten de la salud y el tratamiento de las personas pero

el colectivo no se siente lo suficientemente formado para proporcionar un consejo dieteacutetico nutricional oacuteptimo Los D-N poseen competencias uacutenicas relacionadas con la evaluacioacuten y el enfoque del equipo multidisciplinar que son elementos fundamentales de un PCMH Los D-N trabajan tradicionalmente con otros miembros del equipo para proporcionar una atencioacuten basada en la evidencia y centrada en la persona demostrando eficacia para facilitar el apoyo a la autogestioacuten Los D-N han demostrado unas grandes habilidades de gestioacuten y funcionamiento y estaacuten lo suficientemente capacitados para trabajar como gestores de casos y cuidados en el PCMH

En Australia los D-N forman parte de la Allied Health Professions Australia (AHPA) que es la principal organizacioacuten nacional para las profesiones relacionadas con la salud Dichos profesionales ofrecen AP tanto en ocupacioacuten puacuteblica como privada Las consultas se pueden cubrir mediante planes de seguros meacutedicos privados aunque no a traveacutes de Medicare La excepcioacuten son las personas que presentan enfermedades croacutenicas y problemas de salud complejos que tienen derecho a descuentos de Medicare para cinco servicios de salud colaboradores y tres servicios dentales cuando sean remitidos por el meacutedico de familia Las personas que respondieron una encuesta de la DAA sobre los D-N que trabajan en los Medicare Locals (la nueva organizacioacuten de la AP en Australia [48]) en el antildeo 2014 indicaron que los D-N abordaban la alimentacioacuten como contribuyente a la prevencioacuten y atencioacuten de enfermedades croacutenicas a traveacutes de

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

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en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Los D-N de Nueva Zelanda contribuyen a una AP de calidad En dicho entorno los D-N trabajan en una amplia gama de paraacutemetros relacionados con la salud y la alimentacioacuten que les permite mejorar el estado nutricional tanto individual como poblacionalmente Una AP eficaz requiere un equipo coordinado de profesionales de la salud con capacidades complementarias que trabajen conjuntamente para proporcionar diferentes aspectos de la atencioacuten general Los miembros de Dietitians NZ estaacuten bien preparados para aportar una contribucioacuten positiva a la AP integrada faacutecilmente disponible y eficaz [35] De hecho en Nueva Zelanda se ha puesto de manifiesto que la intervencioacuten dieteacutetica demuestra significativos impactos estadiacutesticos y cliacutenicos en los resultados de salud en las aacutereas de obesidad enfermedad cardiovascular DM2 y malnutricioacuten en gente mayor en comparacioacuten con la atencioacuten habitual Por lo tanto se da apoyo al D-N que trabaja en la AP puesto que su papel puede tener importantes beneficios econoacutemicos y conseguir un ahorro para el sistema sanitario neozelandeacutes [50]

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Terapia nutricional para enfermedades croacutenicas incluyendo la DM2 las enfermedades cardiovasculares las enfermedades renales la obesidad los trastornos gastrointestinales el caacutencer la alergia alimentaria y la intolerancia alimentaria

Educacioacuten y formacioacuten para profesionales de la salud trabajadores de apoyo a la comunidad trabajadores de servicios alimentarios y estudiantes

Programas de prevencioacuten de la enfermedad entre servicios de salud de agudos y centros de la AP [49]

26

eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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eguacuten la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares el caacutencer la DM2 y las enfermedades respiratorias croacutenicas provocan un 70 de las muertes

en todo el mundo y son la primera causa de muerte [51] Dichas enfermedades tienen factores de riesgo modificables algunos habituales como el consumo de tabaco dieta desequilibrada o poco saludable sedentarismo abuso de alcohol que provocan a la vez sobrepeso u obesidad hipertensioacuten arterial dislipemia etc Seguacuten la OMS muchas de las mencionadas muertes podriacutean retardarse e incluso evitarse aplicando intervenciones basadas en cambios en el estilo de vida En esta misma liacutenea la World Cancer Research Fundation y el American Institute for Cancer Research insisten en que a pesar de que algunos factores de riesgo del caacutencer no son modificables (factores hereditarios por ejemplo) un amplio abanico de factores modificables como el estilo de vida o los factores ambientales afectan el riesgo de caacutencer [52] de manera que al menos entre un 30 y un 50 de los caacutenceres podriacutean prevenirse modificando dichos factores de riesgo Tambieacuten la vejez conlleva un riesgo antildeadido de desnutricioacuten y comorbilidades asociadas si existe una nutricioacuten deficiente [53] incrementando el riesgo de hospitalizacioacuten y morbimortalidad Es un hecho ampliamente demostrado que el tratamiento dieteacutetico-nutricional es eficaz consigue beneficios cliacutenicos y disminuye el riesgo de morbimortalidad

as enfermedades croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten conllevan un incremento del gasto sanitario asociado a un mayor nuacutemero de visitas a centros sanitarios (generalistas y especialistas) mayores ingresos sanitarios

y gasto en faacutermacos Ademaacutes hoy en diacutea existen tambieacuten numerosas evidencias acerca de la eficiencia de invertir en tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP

EVIDENCIAS CIENTIacuteFICAS SOBRE EL EFECTO DEL TRATAMIENTO DIETEacuteTICO-NUTRICIONAL EN LA ATENCIOacuteN PRIMARIA

Beneficios cliacutenicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en enfermedades croacutenicas frecuentes

Beneficios econoacutemicos del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la atencioacuten primaria

27

A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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A fin de valorar los beneficios econoacutemicos en tratamientos de la salud existen distintos meacutetodos El primero de ellos consiste en realizar un anaacutelisis uacutenicamente de los costes de cualquier tratamiento (anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) Dicho meacutetodo no obstante no contemplariacutea los posibles beneficios asociados a la reduccioacuten de complicaciones de la enfermedad en un meacutetodo u otro eligiendo siempre como maacutes econoacutemico el meacutetodo maacutes barato por lo que no resulta un buen meacutetodo para dichas comparativas econoacutemicas

Los anaacutelisis de coste-efectividad midencomparan los tratamientos en unidades conseguidas por ejemplo libras doacutelares o euros por cada kilogramo perdido o cada antildeo de vida ganado (life year gained o LYG) y los anaacutelisis de coste-utilidad los maacutes recomendados lo hacen relacionando los costes con los antildeos de vida ajustados por calidad o quality-adjusted life years (QALY) es decir ajustando la esperanza de vida seguacuten la existencia de enfermedades o problemas de salud croacutenicos que reducen la calidad de vida De este modo 1 QALY equivale a 1 antildeo en perfecto estado de salud o a 2 antildeos con la mitad de salud Habitualmente una intervencioacuten se considera aceptable si el coste de su puesta en praacutectica es de 20000-30000 poundQALY ganados

Finalmente el anaacutelisis de coste-beneficio puede ser considerado como la medida maacutes amplia puesto que va incluso maacutes allaacute de las mediciones de salud ampliando los objetivos en teacuterminos monetarios (mide el beneficio en willingness-to-pay o voluntad de pagar) En muchos casos los distintos autores utilizan las ratios de coste-efectividad incremental (ICER incremental cost-effectiveness ratio) por ejemplo ICER por QALY ganado o ICER por centiacutemetro de cintura reducido para valorar si el tratamiento es coste-efectivo o no La mayoriacutea de los estudios utilizan los anaacutelisis de coste-efectividad y de coste-utilidad A fin de estudiar el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica en fecha de 15 de febrero de 2019 utilizando las bases de datos PubMed Central y Cochrane Library Se buscaron todos los artiacuteculos posteriores al antildeo 2000 y que incluyeran los siguientes teacuterminos de buacutesqueda primary care primary health care o general practice dietetic dietary nutritional lifestyle o diet therapy treatment intervention counselling o advice y cost-savings cost-effectiveness cost-benefit o economic savings Dos investigadores independientes llevaron a cabo su revisioacuten Posteriormente se excluyeron todos los estudios que no se habiacutean realizado en la AP o que no analizaban beneficios econoacutemicos de los tratamientos

De dicha revisioacuten se obtuvo un total de 36 estudios de intervencioacuten yo revisiones sistemaacuteticas que evaluaron el coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP que se detallan a continuacioacuten clasificados seguacuten la patologiacutea de base de las personas

28

Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

35

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Exceso de peso

n Espantildea los uacuteltimos antildeos el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) ha aumentado Si la tendencia actual continuacutea entre 2016 y 2030 se daraacuten 3100000 nuevos casos de personas con exceso de peso lo que conllevaraacute

un gasto de 3000000000 de eurosantildeo en costes meacutedicos directos adicionales (considerando dichos gastos como la suma del coste en AP atencioacuten especializada visitas a urgencias hospitalizacioacuten analiacuteticas u otros tipos de pruebas diagnoacutesticas y prescripciones farmacoloacutegicas) Actualmente los costes meacutedicos adicionales asociados al exceso de peso suponen un 2 del presupuesto sanitario pero si la tendencia continuacutea se preveacute un 16 maacutes de casos en el antildeo 2030 y un 58 maacutes de costes adicionales directos que podriacutean ahorrarse controlando dichas cifras de obesidad [54]

Son pocos los estudios (tabla 3) que han elaborado un riguroso anaacutelisis econoacutemico de los programas de tratamiento dieteacutetico-nutricional en el tratamiento de la obesidad y los factores de riesgo cardiovasculares asociados De hecho la uacutenica revisioacuten sistemaacutetica publicada en la base de datos Cochrane sobre el tema [55] llega a la conclusioacuten de que son pocos los estudios que valoran la gestioacuten econoacutemica de dicho tipo de intervenciones (solo dos en la mencionada revisioacuten y uacutenicamente miden costes y coste-efectividad) y que por lo tanto se precisan maacutes estudios para poder valorar su eficiencia Del mismo modo en otra revisioacuten sistemaacutetica publicada por Loveman et al [56] los autores exponen la mala calidad del anaacutelisis del coste-efectividad de dicho tipo de programas incluyendo de nuevo uacutenicamente dos citas en su revisioacuten Seguacuten los autores por cada QALY ganado con las intervenciones se podriacutean ahorrar 473 pound en uno de los estudios o gastar 7200 pound (12640 USD) extras por cada QALY ganado con las distintas intervenciones nutricionales a pesar de que es preciso interpretar dichos datos con mucha precaucioacuten a causa de las limitaciones metodoloacutegicas de los resultados Robertson et al [57] se encontraron con problemas metodoloacutegicos similares en una revisioacuten sistemaacutetica sobre el tratamiento y la gestioacuten econoacutemica de la obesidad en hombres y llegaron a la conclusioacuten de que la evidencia sobre la economiacutea de la gestioacuten de la obesidad en hombres era escasa y heterogeacutenea Uacutenicamente pudieron incluir tres estudios sobre intervencioacuten dieteacutetica que indicaban que la intervencioacuten basada en cambios en el estilo de vida puede ser muy coste-efectiva en hombres con sobrepeso y obesidad

Existen distintos estudios aleatorizados controlados que han realizado valoraciones econoacutemicas del tratamiento nutricional con distintos resultados Asiacute pues Hagberg et al valoraron el coste y eficacia de un programa de tratamiento dieteacutetico posparto en la AP (versus controltratamiento habitual) El anaacutelisis de coste-efectividad se basoacute

29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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40

Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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29

en el estudio de los antildeos de vida ganados ajustados por calidad (QALY) y las ratios de coste-efectividad demostrando que el tratamiento dieteacutetico era coste-efectivo [58] Litle et al [59] tambieacuten demostraron que la intervencioacuten dieteacutetica basada en tratamiento conductual viacutea internet con el apoyo de enfermeriacutea en la AP era coste-efectiva demostrando que pueden conseguirse importantes peacuterdidas de peso sin ninguacuten incremento del gasto sanitario McRobbie et al [60] compararon en la AP el efecto del tratamiento nutricional convencional que llevaba a cabo enfermeriacutea con un programa intensivo grupal para perder peso demostrando que el programa era coste-efectivo (7742 pound por QALY se consideran efectivas las ratios de entre 20000-30000 pound por QALY ganado)

La NVD tambieacuten trabajoacute intensamente en dicho tema y publicoacute en el antildeo 2012 un documento en el que se analizaba el coste-beneficio del tratamiento nutricional con un D-N en personas con sobrepeso y obesidad [61] teniendo en cuenta que dicho tipo de personas habitualmente no solo presentan exceso de peso sino tambieacuten otras comorbilidades relacionadas En el documento se demuestra que el tratamiento dieteacutetico-nutricional genera unos beneficios de 04 a 19 billones de euros en un periacuteodo de cinco antildeos de manera que por cada euro invertido en consejo dieteacutetico en estas personas la sociedad recibe a cambio entre 14 y 63 euro 56 euro en teacuterminos de mejora de la salud (medido en QALY) 3 euro en forma de ahorros en costes sanitarios (ahorros en medicacioacuten ingresos hospitalarios) y 4 euro en ganancias de productividad (un menor absentismo laboral y mejora de la productividad)

En cambio el programa de peacuterdida de peso analizado por Tsai et al [62] no resultoacute coste-efectivo dado que los costes resultaron maacutes importantes en los grupos de intervencioacuten sin hallar diferencias significativas en los QALY ganados de manera que los autores indican una posible mejora de la relacioacuten entre el coste y la efectividad a largo plazo Posteriormente en un nuevo estudio Tsai et al [63] analizaron los costes en medicacioacuten asociados a dos programas de peacuterdida de peso (seis meses de tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida con posterior aleatorizacioacuten a mantenimiento estaacutendar o intensivo) sin hallar diferencias

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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32

entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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entre ambos grupos Los autores llegan a la conclusioacuten de que se precisan maacutes estudios puesto que no miden otros paraacutemetros econoacutemicos a parte de los costes asociados a la medicacioacuten

Fuller et al [64] compararon la atencioacuten habitualmente recibida en la AP con el programa comercial laquoWeight Watchersraquo de peacuterdida de peso demostrando que el tratamiento nutricional intensivo conseguiacutea unas ratios de coste-efectividad rentables

En nintildeos el programa laquoFamilies for Healthraquo [6566] intentoacute valorar la eficacia econoacutemica de un programa de control del sobrepeso y la obesidad infantil basado en las familias y dirigido por unos entrenadores o coachs Lamentablemente el programa no consiguioacute una mayor peacuterdida de peso y los costes resultaron maacutes elevados de manera que los autores consideraron el programa como no coste-efectivo comparado con el grupo de control (ICER demasiado elevado 552175 pound por QALY ganado y mayores costes 998 pound en comparacioacuten con 548 pound) Hollinghurst et al [67] compararon el efecto del tratamiento especiacutefico en obesidad infantil en el aacutembito hospitalario (equipo multidisciplinar con D-N) con el tratamiento realizado en la AP por enfermeriacutea (reproduciendo el tratamiento en el aacutembito hospitalario) y con un programa intensivo de modificacioacuten del comportamiento El programa intensivo resultoacute maacutes eficaz pero mucho maacutes costoso Wolfenden et al [68] quisieron realizar una revisioacuten de los distintos programas o estrategias que mejoraran la implementacioacuten de poliacuteticas o praacutecticas de prevencioacuten de la obesidad infantil Ninguno de los estudios informaba del coste-efectividad de las intervenciones

33

Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

34

nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Tambieacuten distintos estudios evaluaron el consejo dieteacutetico en la prevencioacuten y el tratamiento de la DM2 (tabla 4) Asiacute pues Bertram et al [69] demostraron la eficacia de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la prediabetes poniendo de manifiesto que cambios en la dieta y en la actividad fiacutesica obteniacutean una mejor ratio de coste-efectividad que el tratamiento farmacoloacutegico Leal et al [70-72] estimaron el coste-efectividad del programa estructurado laquoLetrsquos Preventraquo sobre la prevencioacuten de la

DM2 en personas con prediabetes que incluyoacute 44 meacutedicos de la AP en Leicestershire (Inglaterra) y unos 880 participantes con prediabetes El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 0046 QALY en tres antildeos y un coste adicional de 168 pound por persona en comparacioacuten con el grupo estaacutendar El incremento en

la ratio de coste-efectividad (3643 poundQALY) presentaba un 86 de probabilidades de resultar coste-efectivo

El programa de cambios en el estilo de vida laquoDiabetes Prevention Programraquo (DPP) [73 74] tambieacuten demostroacute ser efectivo y fue capaz de reducir en personas de alto riesgo la probabilidad de tener DM2 el riesgo de complicaciones graves y la posibilidad de muerte por una complicacioacuten de la DM2 y demostroacute ademaacutes que la intervencioacuten dieteacutetica era coste-efectiva [74] aunque no en todos los anaacutelisis efectuados [73] Neumann et al [75] estudiaron la relacioacuten de coste-efectividad de un programa de prevencioacuten de DM2 comparando un grupo de intervencioacuten (con cambios en el estilo de vida) con un grupo de control sin ninguna intervencioacuten analizando los QALY y las ratios de coste-efectividad entre ambos grupos Los investigadores demostraron que el retraso en la aparicioacuten de la DM2 es factible y coste-efectivo

En Cataluntildea Sagarra et al [76] transfirieron los resultados del proyecto laquoDiabetes in Europe mdash Prevention Using Lifestyle Physical Activity and Nutritional Interventionraquo (DE-PLAN) en Cataluntildea y analizaron los costes utilizados en el tratamiento intensivo de los cambios de estilo de vida y los compararon con los costes del tratamiento estaacutendar demostrando que solo era preciso invertir 746 euro en tratamiento individual o 108 euro en tratamiento grupal para evitar cada nuevo caso de DM2 Tambieacuten existe otro importante estudio llevado a cabo en

Diabetis mellitus de tipo 2

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nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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36

Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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nuestro entorno el estudio multiceacutentrico PREDIMED que ha demostrado la eficacia de una intervencioacuten nutricional en la reduccioacuten de la incidencia de la DM2 [77] del siacutendrome metaboacutelico [78] asiacute como en la reduccioacuten del 30 de las enfermedades cardiovasculares y de la mortalidad relacionada y todas las causas en personas con elevado riesgo cardiovascular [79] En dicho caso el consejo dieteacutetico llevado a cabo por el D-N ha resultado clave para un buen seguimiento de la dieta mediterraacutenea y por lo tanto en la modificacioacuten de pautas alimentarias de los participantes [80]

Tambieacuten algunos estudios han valorado la rentabilidad del tratamiento nutricional en diabetes gestacional Broekhuizen et al [81] llevaron a teacutermino un anaacutelisis econoacutemico en nueve paiacuteses europeos de manera que se aleatorizaron 435 mujeres embarazadas con riesgo de diabetes gestacional (AP y secundaria) en diferentes grupos de tratamiento a) dieta saludable y actividad fiacutesica b) dieta saludable o c) actividad fiacutesica En comparacioacuten con el tratamiento estaacutendar la intervencioacuten fue coste-efectiva (QALY tras el parto) Tambieacuten en diabetes gestacional Kolu et al [82] estudiaron 399 mujeres embarazadas con al menos un factor de riesgo de diabetes gestacional y las sometieron a aleatorizacioacuten en seguimiento habitual o a un programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por profesionales de la enfermeriacutea y de la fisioterapia en la AP Los resultados demostraron que era necesario un coste adicional de 7 euro para evitar el aumento de un gramo de peso corporal del bebeacute al nacimiento y los autores llegaron a la conclusioacuten de que el programa es efectivo pero no coste-efectivo

Pronk et al [83] y Li et al [84] desarrollaron una revisioacuten sistemaacutetica para valorar los estudios que aportaban datos econoacutemicos sobre los beneficios del tratamiento nutricional de adolescentes o adultos con riesgo elevado de DM2 y hallaron una ratio de coste-efectividad media de 13761 USDQALY ganado de manera que su grupo recomienda utilizar programas para ofrecer consejo y apoyo nutricionales a dicho tipo de personas dado que la evidencia econoacutemica demuestra que son coste-efectivos

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

37

(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

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(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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40

Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

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Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

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Riesgo cardiovascular o presencia de factores de riesgo cardiovascular

En la tabla 5 se detallan los estudios que analizaron el efecto de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico sobre los factores de riesgo cardiovascular Lin et al [85] en Estados Unidos disentildearon un modelo (modelo de progresioacuten de la enfermedad durante veinticinco antildeos) para averiguar si el consejo dieteacutetico recomendado en adultos con sobrepeso u obesidad con alguacuten factor de riesgo de enfermedad cardiovascular conocido (glucosa en ayuno alterada hipertensioacuten dislipidemia o siacutendrome metaboacutelico) resultaba coste-efectivo Los resultados demostraron que el 44 de la poblacioacuten estadounidense (98 millones de adultos) seriacutea candidata a un programa como este y observaron que en comparacioacuten con la intervencioacuten el coste econoacutemico seriacutea de 13900 USDQALY con variacioacuten en subgrupos de enfermos desde un ahorro de 302 USD per caacutepita en las personas con obesidad y glucosa en ayuno

alterada hipertensioacuten y dislipidemia incluso a un coste de 103200 USDQALY en los adultos con sobrepeso y sin comorbilidades asociadas de corte willingness-to-pay (WTP) estaacutendar de 50000 USDQALY es coste-efectiva

Eriksson et al [86] realizaron un estudio en la AP con personas de riesgo cardiovascular moderado-alto aleatorizando a los individuos en intervencioacuten estaacutendar o programa intensivo de dieta y actividad fiacutesica llevado a cabo por D-N y fisioterapeutas Los ahorros resultaron ser de 47 $ por participante y los costes por QALY ganados de 1668 a 4813 USD La probabilidad que el programa fuera coste-efectivo era del 89-100 cuando se utilizaba un valor de corte de WTP de 50000 USDQALY de maneraque el programa resultaba muy coste-efectivo

Tambieacuten en la AP y en personas con riesgo cardiovascular elevado Mistry et al [87] publicaron los resultados del anaacutelisis de coste-efectividad del estudio EUROACTION

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(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

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Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

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estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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(Programa de prevencioacuten primaria en enfermedades cardiovasculares coordinado por el servicio de enfermeriacutea) donde se aleatorizaron 2024 personas en el programa estaacutendar en AP o el programa intensivo coordinado por el servicio de enfermeriacutea Aunque el anaacutelisis de los costes asociados a los QALY ganados resulta favorable a la intervencioacuten despueacutes de controlar las diferencias entre grupos en la edad sexo factores de riesgo basal etc la intervencioacuten se asocia a mayores costes y menor QALY que el tratamiento estaacutendar y con un umbral de 20000 pound el programa EUROACTION tan solo seriacutea coste-efectivo en menos del 6 de los casos de forma que los autores llegan a la conclusioacuten de que las limitaciones del disentildeo del estudio y el modelo estadiacutestico utilizado no permiten unas conclusiones claras y recomiendan maacutes estudios

Saha et al [88] estudiaron 145 personas que aleatorizaron en un tratamiento habitual en la AP o en un programa intensivo de cambios en el estilo de vida llevado a la praacutectica por D-N y fisioterapeutas El grupo de intervencioacuten obtuvo una ganancia de 046 QALY en comparacioacuten con el grupo de control concluyendo los autores que la intervencioacuten es coste-efectiva Van Wier et al [89] estudiaron 622 personas con riesgo de DM2 o enfermedad cardiovascular durante dos antildeos las cuales se aleatorizaron en un tratamiento habitual o tratamiento intensivo en cambios en el estilo de vida llevado a cabo por enfermeriacutea La ganancia en QALY obtenido hace que los autores valoren dicha intervencioacuten como no coste-efectiva Smith et al [90] compararon el coste y eficacia del DPP modificado con el tratamiento habitual en personas con siacutendrome metaboacutelico En un antildeo mientras que el tratamiento habitual reduce el riesgo relativo de siacutendrome metaboacutelico un 121 el DPP lo reduce en un 162 consiguiendo una ganancia del 001 QALY (367 diacuteas) a un coste de 3420QALY En 2005 Olsen et al [91] publicaron un anaacutelisis de coste-efectividad del consejo dieteacutetico en personas con obesidad o riesgo de enfermedad isqueacutemica cardiacuteaca Compararon el efecto del consejo dieteacutetico llevado a cabo por un D-N o por un meacutedico de la AP y hallaron que con los meacutedicos las personas ganaban 00919 antildeos (life years gained LYG) en oposicioacuten a 00274 LYG con el D-N y las ratios de coste-efectividad fueron de 8213 DKK (coronas danesas)LYG (meacutedicos) en oposicioacuten a 59987 DKKLYG (DN) de manera que los autores llegaron a la conclusioacuten de que el tratamiento con meacutedicos de la AP era el maacutes coste-efectivo a pesar de que el coste asociado al tratamiento llevado a cabo por D-N podiacutea ser aceptable

38

Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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Howatson et al 2015 [50] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica para conocer si la intervencioacuten dieteacutetica en la AP era efectiva y coste-efectiva incluyendo estudios publicados entre el 2000 y 2014 Tan solo pudieron incluirse cuatro estudios en el anaacutelisis econoacutemico (un estudio con anaacutelisis de coste-beneficio dos estudios no aleatorizados y una revisioacuten sistemaacutetica) Se observoacute un beneficio econoacutemico en las cuatro publicaciones y se recomendoacute por lo tanto la incorporacioacuten del D-N en la AP en Nueva Zelanda dado que podriacutean ahorrar al Sistema Nacional de Salud 550-99 NZ$ por cada doacutelar neozelandeacutes invertido en intervencioacuten dieteacutetica

Dalziel et al [92] analizaron el coste-efectividad de diferentes tratamientos dieteacutetico-nutricionales (aunque no todos se desarrollaron en el aacutembito de la AP o el aacutembito cliacutenico) Las ocho intervenciones sometidas a anaacutelisis econoacutemico (dieta mediterraacutenea dieta baja en grasas programa intensivo de cambios en el estilo de vida asesoramiento nutricional en la AP educacioacuten nutricional a cargo de enfermeriacutea en la AP campantildea laquo2 frutas y 5 verduras al diacutearaquo campantildea de intervencioacuten nutricional en los medios y programa de cambios en el estilo de vida en el lugar de trabajo) se pueden considerar coste-efectivas y la mayoriacutea de ellas tambieacuten muy coste-efectivas seguacuten criterios de la OMS siendo la dieta mediterraacutenea y el programa intensivo de cambios en el estilo de vida las dos intervenciones maacutes coste-efectivas

Sikand et al [93] publicaron una revisioacuten sistemaacutetica en la que valoraron la efectividad cliacutenica y el anaacutelisis de coste-beneficio de la terapia nutricional del D-N en personas con dislipidemia Los resultados demostraron una mejora en QALY (+ 075 a 078 QALY con el tratamiento) y una reduccioacuten de 638 $ a 1456 $ por persona y antildeo en medicacioacuten asociadas a mejoras en los objetivos cliacutenicos (del 6 al 13 de reduccioacuten del colesterol total y del colesterol de LDL del 11 al 22 de reduccioacuten de los trigliceacuteridos un aumento del 4 del colesterol de HDL y reduccioacuten del 4 del IMC)

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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40

Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

41

estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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43

as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible en httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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Las personas sanas y las otras

Existen evidencias tambieacuten en personas sanas (tabla 6) Por ejemplo Emmons et al [94] compararon la efectividad de dos versiones autoguiada o a traveacutes de dos llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento de una intervencioacuten centrada en la actividad fiacutesica el consumo de frutas y hortalizas el consumo de carne roja el uso de suplementos multivitamiacutenicos y la cesacioacuten tabaacutequica con el tratamiento habitual en la AP sobre la puntuacioacuten de comportamiento de riesgo muacuteltiple Las dos versiones de intervencioacuten mejoraron la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple en relacioacuten con el tratamiento habitual sin diferencias significativas entre las dos versiones El aumento de la relacioacuten de coste-efectividad para la mejora de una unidad en la puntuacioacuten del comportamiento de riesgo muacuteltiple (score) fue de 319 $ para la intervencioacuten autoguiada por la persona y de 440 $ para la intervencioacuten de las llamadas telefoacutenicas de acompantildeamiento Las intervenciones autoguiadas y de ac o mpa ntildea mi e n to demostraron niveles equivalentes de efectos en cuanto a la reduccioacuten de varios factores de riesgo de enfermedad croacutenica y un coste relativamente bajo Por lo tanto son potencialmente uacutetiles para la implementacioacuten rutinaria en entornos de salud similares

Gulliford et al [95] tambieacuten disentildearon un modelo en el que incluyeron 262704 personas sanas para estudiar si el tratamiento nutricional de dieta equilibrada en personas sanas llevado a cabo por la AP podiacutea ser coste-efectivo La intervencioacuten se asocioacute a un aumento de los antildeos vividos sin enfermedad de 4191000 habitantes reducieacutendose las nuevas incidencias de enfermedades en 2841000 habitantes En el anaacutelisis de coste-utilidad solo cuando se escogiacutean a personas de 50-74 antildeos de edad aumentaba la probabilidad de que el tratamiento fuera coste-efectivo Los autores proponen por lo tanto dirigir el tratamiento nutricional en la AP a las personas de edad avanzada y de elevado riesgo de enfermedades para mejorar la eficacia del tratamiento nutricional

En participantes con estrentildeimiento croacutenico Speed et al [96] estudiaron la efectividad cliacutenica y la relacioacuten de coste-efectividad de los laxantes (grupo de control) en oposicioacuten con el consejo dieteacutetico y recomendaciones de estilo de vida

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estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible en httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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estandarizadas pero no personalizadas y el consejo dieteacutetico y de estilo de vida personalizado con refuerzo A causa del bajo nuacutemero de participantes en el proceso

no se pudieron extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad cliacutenica de las intervenciones

Los datos sobre costes relacionados con el cuidado de la salud demuestran un ahorro de 1334 ₤ para aquellos que estaacuten recibiendo

un asesoramiento personalizado en comparacioacuten con el grupo de control y un menor ahorro de costes para el grupo que recibe consejo dieteacutetico estandarizado pero no personalizado Dichos ahorros se produjeron principalmente por la reduccioacuten de los costes hospitalarios No se percibioacute ninguacuten cambio significativo en su utilidad de manera que el grupo personalizado produciacutea los mayores ahorros de costes

as evidencias en relacioacuten con el tratamiento de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico sobre la desnutricioacuten en la AP se describe en la tabla 7 Por ello Schilp et al [97] evaluaron la relacioacuten de coste-efectividad

de un tratamiento dieteacutetico en la AP en comparacioacuten con la atencioacuten habitual en personas de ge65 antildeos desnutridas que viviacutean de forma independiente El tratamiento dieteacutetico liderado por un D-N combinaba consultas presenciales y telefoacutenicas El nuacutemero de consultas dependiacutea de la situacioacuten nutricional y de las necesidades y deseos del participante Despueacutes de seis meses no se observaron diferencias significativas entre el grupo que recibioacute el tratamiento dieteacutetico y el grupo con tratamiento habitual en el peso corporal QALY y el coste total Los anaacutelisis de coste-efectividad demuestran que el tratamiento dieteacutetico llevado a cabo en dicho estudio no fue eficiente para el peso corporal ni para la calidad de vida comparado con el tratamiento habitual Dicha falta de efecto podriacutea explicarse por una intensidad limitada (24 horas en el grupo de intervencioacuten y de 02 horas en el grupo de control) y la corta duracioacuten del tratamiento Posiblemente se necesita maacutes tiempo de consulta para conseguir un efecto sobre el aumento del peso corporal Ademaacutes la duracioacuten del seguimiento podriacutea haber sido demasiado corta para que la intervencioacuten produjera un efecto positivo en la calidad de vida Otra limitacioacuten de dicho estudio es que se disentildeoacute a fin de poder detectar diferencias en el peso corporal pero no teniacutea el poder estadiacutestico para detectar diferencias en el coste [97] Este es un problema habitual de las evaluaciones econoacutemicas y para solucionarlo se requiere un elevado nuacutemero de participantes [98] Por lo tanto son necesarios maacutes estudios que permitan evaluar la relacioacuten de coste-efectividad de un tratamiento dieteacutetico en la AP en personas desnutridas para hacer frente a la epidemia de la malnutricioacuten

La desnutricioacuten en la atencioacuten primaria

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

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Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

1

4

7

8

9

2

3

5

6

45

Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

46

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

47

FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible en httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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as revisiones sistemaacuteticas publicadas que evaluacutean la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional valoran de manera positiva la inversioacuten econoacutemica que supone este tratamiento en comparacioacuten con el

tratamiento habitual Los datos obtenidos en ICER QALY o WTP demuestran que la inversioacuten es coste-efectiva A pesar de ello la mayoriacutea de los autores opinan que se precisa maacutes investigacioacuten al respecto para extraer conclusiones claras Existen distintas limitaciones metodoloacutegicas que son responsables de ello En primer lugar la mayoriacutea de las veces el tamantildeo de la muestra no aporta suficiente poder estadiacutestico como para extraer conclusiones claras o bien el objetivo principal del disentildeo del estudio no es el coste Las diferencias en las poblaciones estudiadas (poblaciones heterogeacuteneas no siempre en el aacutembito de la AP o con diferentes patologiacuteas de base etc) tambieacuten dificultan extraer conclusiones aptas para la AP La distinta metodologiacutea en la que se basan los estudios (anaacutelisis de coste-utilidad anaacutelisis de coste-efectividad o anaacutelisis de coste-utilidad o incluso en alguacuten estudio uacutenicamente anaacutelisis de minimizacioacuten de costes) tambieacuten puede ser otro factor de variabilidad en los resultados obtenidos Lo mismo sucede cuando hablamos de estudios de intervencioacuten en los que se hallan resultados variables (la mayoriacutea favorables al tratamiento dieteacutetico-nutricional pero con alguacuten resultado no favorable a la intervencioacuten dieteacutetica intensiva especialmente cuando no es llevada a cabo por un D-N sino por otros profesionales sanitarios)

Otro posible factor de confusioacuten al evaluar la relacioacuten de coste-efectividad del tratamiento dieteacutetico-nutricional en la AP es el responsable de la intervencioacuten dieteacutetica puesto que son pocas las intervenciones llevadas a cabo por los expertos en consejo dieteacutetico los D-N De las publicaciones analizadas en la presente revisioacuten tan solo dos estudios en sobrepeso u obesidad fueron llevados a cabo por un D-N (ambos con resultados positivos por lo que se refiere a la relacioacuten de coste-efectividad) ninguacuten estudio en DM2 fue realizado por un D-N y en personas con riesgo cardiovascular uacutenicamente tres estudios dos con resultados positivos y dos revisiones sistemaacuteticas analizaban las intervenciones llevadas a cabo por D-N y todos aportaron resultados econoacutemicos positivos a favor de la intervencioacuten nutricional Asiacute pues varios estudios demuestran maacutes efectividad si el tratamiento dieteacutetico-nutricional es llevado a cabo por un D-N el profesional sanitario experto en consejo dieteacutetico que es quien mejora el cumplimiento del cambio en el estilo de vida y se produce un mayor logro de los objetivos cliacutenicos (peso colesterol etc) de la calidad y esperanza de vida y un mayor rendimiento econoacutemico [61] Los profesionales de la medicina y la enfermeriacutea de AP disponen de un tiempo limitado para atender a cada persona lo que dificulta muchas veces destinar un tiempo especiacutefico en cada visita al tratamiento dieteacutetico-nutricional La incorporacioacuten del D-N podriacutea permitir valorar la situacioacuten personal de cada persona con una enfermedad croacutenica establecer objetivos individuales y motivar el cambio de estilo de vida

CONCLUSIONES

44

Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

1

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible en httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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Es preciso destacar tambieacuten que existen muchos factores limitantes en el tratamiento dieteacutetico-nutricional tales como el cumplimiento del tratamiento los factores socioeconoacutemicos culturales y ambientales el canal por el que se realiza la intervencioacuten (correo electroacutenico llamada telefoacutenica visita individual o grupal folleto informativo) la intensidad del tratamiento (frecuencia semanal mensual trimestral etc) la duracioacuten del tratamiento e incluso su contenido Todos pueden variar la eficacia de los objetivos cliacutenicos afectando por lo tanto el anaacutelisis econoacutemico de la efectividad El D-N es un profesional capaz de discernir en cada caso concreto cuaacutel seriacutea la intervencioacuten maacutes apropiada

Asiacute pues la incorporacioacuten del D-N en la AP podriacutea conllevar entre otros los siguientes beneficios

La mejora de la calidad de vida en las personas con enfermedades croacutenicas

La reduccioacuten de la demanda de visitas meacutedicas

La reduccioacuten de la preinscripcioacuten de faacutermacos

La reduccioacuten de bajas laborales

La reduccioacuten de la demanda de atencioacuten meacutedica especializada en personas con enfermedades croacutenicas

La capacitacioacuten de las personas para el autocontrol de sus enfermedadescroacutenicas a traveacutes de las pautas dieteacuteticas

La posibilidad de iniciar y participar en prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud en el aacutembito comunitario desde la AP

La posibilidad de actualizar los conocimientos y las habilidades en materia de alimentacioacuten nutricioacuten y salud del equipo interdisciplinar de profesionales

La reduccioacuten de la necesidad de hospitalizacioacuten en personas con enfermedad cardiovascular

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

b

c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible en httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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Finalmente es preciso destacar que recientemente la Comisioacuten Europea ha publicado el informe A New Drive for Primary Care in Europe Rethinking the Assessment Tools and Methodologies (laquoUna nueva direccioacuten para la AP en Europa reconsiderar la evaluacioacuten de las herramientas y metodologiacuteasraquo) elaborado por el Expert Group on Health Systems Performance Assessment [18] que pone de manifiesto que en la AP debe potenciarse con una evaluacioacuten del rendimiento y del buen funcionamiento que englobe todas las profesiones de salud que trabajan en equipos multidisciplinares incluido el D-N

Por todo lo expuesto en el presente documento basado en la revisioacuten bibliograacutefica y la evidencia disponible en estos momentos en vista de los resultados obtenidos en la presente revisioacuten y de la situacioacuten del D-N en la AP en el resto de paiacuteses de todo el mundo

La incorporacioacuten del D-N en la AP permitiriacutea ofrecer a la poblacioacuten el acceso al profesional sanitario mejor cualificado para llevar a cabo un tratamiento dieteacutetico-nutricional en distintos estados patoloacutegicos y para realizar promocioacuten de la salud y prevencioacuten de las enfermedades individualmente y en el aacutembito comunitario

Ademaacutes su incorporacioacuten podriacutea mejorar la esperanza y calidad de vida de la poblacioacuten reducir el riesgo de todas las patologiacuteas croacutenicas relacionadas con la alimentacioacuten (obesidad DM2 hipertensioacuten etc) ofreciendo a la vez un abordaje coste-efectivo por lo que se refiere a gasto sanitario

RECOMENDACIONES DEL CODINUCAT

Desde el CODINUCAT consideramos la incorporacioacuten del D-N en la AP una inversioacuten en la salud individual y comunitaria

a

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c

Un D-N cada 20000 tarjetas sanitarias

Un D-N por cada una de las diferentes redes integrales de AP de Cataluntildea

Colaboracioacuten no diaria de un D-N un diacutea a la semana en distintos equipos de AP

La incorporacioacuten del D-N en la AP puede realizarse de forma escalonada valorando la posibilidad de implementar los siguientes modelos descritos en experiencias internacionales

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

Williams EP Mesidor M Winters K Dubbert PM Wyatt SB Overweight and obesity prevalence consequences and causes of a growing public health problem Curr Obes Rep 20154(3)363-70

Zimmet PZ Magliano DJ Herman WH Shaw JE Diabetes a 21st century challenge Lancet Diabetes Endocrinol 2014256-64

Generalitat de Catalunya Institut drsquoEstadiacutestica de Catalunya Projeccions de poblacioacute Principals resultats 2013-2051 Barcelona 2014

Observatori del Sistema de Salut de Catalunya Central de Resultats Agravembit drsquoatencioacute primagraveria Dades 2017 Barcelona Agegravencia de Qualitat i Avaluacioacute Sanitagraveries de Catalunya Departament de Salut Generalitat de Catalunya 2018 Disponible en httpobservatorisalutgencatcatwebcontentminisiteobservatorisalutossc_central_resultatsinformesfitxers_estaticsCentral_resultats_atencio_primaria_dades_2017pdf

OECD Healthy people healthy planet The role of health systems in promoting healthier lifestyles and a greener future 2017 Disponible en httpwwwoecdorghealthhealth-systemsHealthy-people-healthy-planetpdf

WHO Cancer Key facts Disponible en httpswwwwhointnews-roomfact-sheetsdetailcancer

Cederholm T Barazzoni R Austin P Ballmer P Biolo G Bischoff SC Compher C Correia I Higashiguchi T Holst M Jensen GL Malone A Muscaritoli M Nyulasi I Pirlich M Rothenberg E Schindler K Schneider SM de van der Schueren MA Sieber C Valentini L Yu JC Van Gossum A Singer P ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition Clin Nutr 2017 3649-64

Leoacuten-Sanz M Brosa M Planas M Garciacutea-de-Lorenzo A Celaya-Peacuterez S Hernaacutendez JAacute Predyces Group Researchers PREDyCES study the cost of hospital malnutrition in Spain Nutrition 2015311096-102

Ljungqvist O van Gossum A Sanz ML de Man F The European fight against malnutrition Clin Nutr 2010 29149-50

Schilp J Kruizenga HM Wijnhoven HA Leistra E Evers AM van Binsbergen JJ Deeg DJ Visser M High prevalence of undernutrition in Dutch community-dwelling older individuals Nutrition 2012 281151-6

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

Las colegiadas Isabel Megiacuteas-Rangil y Patricia Casas-Agustench declaran haber recibido honorarios por el encargo de llevar a cabo la presente revisioacuten

Nancy Babio como presidenta de la Junta Directiva del CODINUCAT y autora de dicha revisioacuten declara no haber recibido ninguna remuneracioacuten y no tener ninguacuten conflicto de intereses

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FINANCIACIOacuteN Y DECLARACIOacuteN DE POTENCIALES CONFLICTOSDE INTERESES

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

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Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

Kolu P Raitanen J Rissanen P Luoto R Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus findings from a cluster-randomised trial PLoS One 20138e56392

Pronk NP Remington PL Community Preventive Services Task Force Combined diet and physical activity promotion programs for prevention of diabetes Community Preventive Services Task Force recommendation statement Ann Intern Med 2015163465-8

Li R Qu S Zhang P Chattopadhyay S Gregg EW Albright A Hopkins D Pronk NP Economic evaluation of combined diet and physical activity promotion programs to prevent type 2 diabetes among persons at increased risk a systematic review for the Community Preventive Services Task Force Ann Intern Med 2015163452-60

Lin J Zhuo X Bardenheier B Rolka DB Gregg WE Hong Y Wang G Albright A Zhang P Cost-effectiveness of the 2014 US Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommendations for intensive behavioral counseling interventions for adults with cardiovascular risk factors Diabetes Care 201740640-6

Eriksson MK Hagberg L Lindholm L Malmgren-Olsson EB Osterlind J Eliasson M Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care Arch Intern Med 20101701470-9

Mistry H Morris S Dyer M Kotseva K Wood D Buxton M EUROACTION study group Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care a Markov modelling approach BMJ Open 20122 pii e001029

Saha S Carlsson KS Gerdtham UG Eriksson MK Hagberg L Eliasson M Johansson P Are lifestyle interventions in primary care cost-effectivemdashAn analysis based on a Markov model differences-in-differences approach and the Swedish Bjoumlrknaumls study PLoS One 20138e80672

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van Wier MF Lakerveld J Bot SD Chinapaw MJ Nijpels G van Tulder MW Economic evaluation of a lifestyle intervention in primary care to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular diseases a randomized controlled trial BMC Fam Pract 20131445

Smith KJ Hsu HE Roberts MS Kramer MK Orchard TJ Piatt GA Seidel MC Zgibor JC Bryce CL Cost-effectiveness analysis of efforts to reduce risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in southwestern Pennsylvania 2005-2007 Prev Chronic Dis 20107A109

Olsen J Willaing I Ladelund S Joslashrgensen T Gundgaard J Soslashrensen J Cost-effectiveness of nutritional counseling for obese patients and patients at risk of ischemic heart disease Int J Technol Assess Health Care 200521194-202

Dalziel K Segal L Time to give nutrition interventions a higher profile cost-effectiveness of 10 nutrition interventions Health Promot Int200722271-83

Sikand G Cole RE Handu D deWaal D Christaldi J Johnson EQ Arpino LM Ekvall SM Clinical and cost benefits of medical nutrition therapy by registered dietitian nutritionists for management of dyslipidemia A systematic review and meta-analysis J Clin Lipidol 2018121113-22

Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

Briggs A Economic evaluation and clinical trials size matters BMJ 20003211362e1363

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Eddy DM Schlessinger L Kahn R Clinical outcomes and cost-effectiveness of strategies for managing people at high risk for diabetes Ann Intern Med 2005143251-64

Herman WH Hoerger TJ Brandle M Hicks K Sorensen S Zhang P Hamman RF Ackermann RT Engelgau MM Ratner RE Diabetes Prevention Program Research Group The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance Ann Intern Med 2005142323-32

Neumann A Lindholm L Norberg M Schoffer O Klug SJ Norstroumlm F The cost-effectiveness of interventions targeting lifestyle change for the prevention of diabetes in a Swedish primary care and community based prevention program Eur J Health Econ 201718905-19

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Salas-Salvadoacute J Bulloacute M Estruch R Ros E Covas MI Ibarrola-Jurado N Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Romaguera D Lapetra J Lamuela-Raventoacutes RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Prevention of diabetes with Mediterranean diets a subgroup analysis of a randomized trial Ann Intern Med 20141601-10

Babio N Toledo E Estruch R Ros E Martiacutenez-Gonzaacutelez MA Castantildeer O Bulloacute M Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Sorliacute JV Salas-Salvadoacute J PREDIMED Study Investigators Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial CMAJ 2014186E649-57

Estruch R Ros E Salas-Salvadoacute J Covas MI Corella D Aroacutes F Goacutemez-Gracia E Ruiz-Gutieacuterrez V Fiol M Lapetra J Lamuela-Raventos RM Serra-Majem L Pintoacute X Basora J Muntildeoz MA Sorliacute JV Martiacutenez JA Fitoacute M Gea A Hernaacuten MA Martiacutenez-Gonzaacutelez MA PREDIMED Study Investigators Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts N Engl J Med 2018378e34

Zaspe I Scanchez-Tainta A Estruch R Lamuela-Raventos RM Schroumlder H Salas-Salvado J Corella D Fiol M Gomez-Gracia E Aros F Ros E Ruiacutez-Gutierrez Iglesias P Conde-Herrera M Martinez-Gonzalez MA A Large randomized individual and group intervention conducted by registered dietitians increased adherence to Mediterranean-type diets the PREDIMED study J Am Diet Assoc 20081081134-44

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Broekhuizen K Simmons D Devlieger R van Assche A Jans G Galjaard S Corcoy R Adelantado JM Dunne F Desoye G Harreiter J Kautzky-Willer A Damm P Mathiesen ER Jensen DM Andersen LL Lapolla A Dalfra MG Bertolotto A Wender-Ozegowska E Zawiejska A Hill D Snoek FJ Jelsma JGM Bosmans JE van Poppel MNM van Dongen JM Cost-effectiveness of healthy eating andor physical activity promotion in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus economic evaluation alongside the DALI study a European multicenter randomized controlled trial Int J Behav Nutr Phys Act 20181523

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Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

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Emmons KM Puleo E Greaney ML Gillman MW Bennett GG Haines J Sprunck-Harrild K Viswanath K A randomized comparative effectiveness study of Healthy Directions 2--a multiple risk behavior intervention for primary care Prev Med 20146496-102

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Gulliford MC Bhattarai N Charlton J Rudisill C Cost-effectiveness of a universal strategy of brief dietary intervention for primary prevention in primary care population-based cohort study and Markov model Cost Eff Resour Alloc2014124

Speed C Heaven B Adamson A Bond J Corbett S Lake AA May C Vanoli A McMeekin P Moynihan P Rubin G Steen IN McColl E LIFELAX - diet and LIFEstyle versus LAXatives in the management of chronic constipation in older people randomised controlled trial Health Technol Assess 2010141-251

Schilp J Bosmans JE Kruizenga HM Wijnhoven HAH Visser M Is dietetic treatment for undernutrition in older individuals in primary care cost-effective J Am Med Dir Assoc 201415226e7-226e13

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