disasters management guidelines esp

WHO/EHT/CPR 2005 formatted 2007 Best practice guidelines in disaster situations 1

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Estas pautas han sido extraídas del manual de la OMS Cuidado Quirúrgico en el Hospital de Distrito (CQHD), que forma parte de la OMS Manejo Integrado de Cuidado Quirúrgico Esencial y de Emergencia (MICQEE) del juego de herramientas.

Los siguientes materiales de interés para los países en situación de desastre deben ser tomados de la herramienta MICQEE:

� Mejores prácticas para protocolos de Procedimientos Clínicos de Seguridad (planificación de desastres, las responsabilidades del equipo de trauma, higiene de las manos, quirófano, y lista de control de anestesia, manejo postoperatorio, la aplicación de yeso y férulas, soporte de vida cardíaco, manejo de las vías respiratorias),

� Evaluación de las necesidades � Lista de Equipo Esencial de Emergencia � Detalles de la anestesia, lesiones por herida de bala y causadas por minas terrestres en los

capítulos 13, 14, 17 y 18, en CQHD.

Lista de Contenido 1. Profilaxis antibiótica 2. Tratamiento antibiótico 3. Profilaxis del tétanos 4. Falla de los métodos normales de esterilización 5. Limpieza, desinfección y esterilización 6. Eliminación de residuos 7. Resucitación 8. Inconsciencia 9. Manejo de heridas 10. Laceraciones de la mano 11. Laceraciones y heridas específicas 12. Amputaciones 13. Drenajes 14. Inserción de drenaje de tórax y drenaje de sello hermético 15. Abscesos y celulitis 16. Fracturas abiertas 17. Lesiones de la extremidad superior 18. Lesiones de la extremidad inferior 19. Lesiones de columna 20. Fracturas en los niños 21. El síndrome compartimental 22. Síndrome de embolia grasa


Profilaxis Antibiótica

• La profilaxis antibiótica es diferente al tratamiento antibiótico. • La intención de la profilaxis es prevenir la infección o para disminuir las posibilidades de infección.

No sirve para prevenir la infección en las situaciones de contaminación graves. • Considere el uso de la profilaxis:

- Para las heridas traumáticas que no requieren una intervención quirúrgica - Cuando la intervención quirúrgica se demoró por más de 6 horas.

Use dosis terapéuticas, si la infección está presente o es probable:

• Administrar antibióticos antes de la cirugía, dentro de las 2 horas antes de cortar la piel, de modo que los niveles sean adecuados durante la cirugía

• Más de una dosis puede ser dada si el procedimiento es largo (> 6 horas) o si existe una importante pérdida de sangre.

• El uso de antibióticos tópicos y el lavado de heridas con soluciones antibióticas no se recomiendan. • Utilice la profilaxis antibiótica en los casos en que se encuentran: 1. Consideraciones biomecánicas que aumentan el riesgo de infección:

- Implantación de un cuerpo extraño - Enfermedad cardíaca valvular conocida - Prótesis permanente

2. Consideraciones médicas que comprometan la capacidad de curación o aumentan el riesgo de infección: - Diabetes - Enfermedad vascular periférica - Posibilidad de gangrena o tétanos - Estado inmunológico

3. Heridas o situaciones de alto riesgo: - Heridas penetrantes - Trauma abdominal - Fracturas compuestas - Heridas con tejido desvitalizado - Laceraciones de mas de 5cm o laceraciones estrelladas - Heridas contaminadas - Sitios anatómicos de alto riesgo, como la mano o el pie - Cirugía biliar e intestinal

• Use antibióticos por vía intravenosa (IV) para la profilaxis en situaciones quirúrgicas limpias para reducir el riesgo de infección postoperatoria, ya que la piel y el instrumental no son totalmente estériles.

• Para la profilaxis de la endocarditis en pacientes con enfermedad cardíaca valvular: - Procedimientos orales y del tracto respiratorio superior: dar amoxicilina 3 g por vía oral, 1 hora antes de la cirugía y de 1,5 g, 6 horas después de la primera dosis - Procedimientos gastrointestinal y genitourinario: dar 3 g de ampicilina, 1 hora antes de la cirugía y gentamicina 1.5 mg/Kg. por vía intramuscular (IM) o IV (dosis máxima 80 mg), 30 minutos antes de la cirugía.


Tratamiento Antibiótico

• Cuando una herida es extensa y de más de 6 horas, usted debe considerarla colonizada con bacterias, y usar regímenes y dosis terapéuticas.

• La penicilina y metronidazol proporcionan una buena cobertura y están ampliamente disponibles. • Monitorear la cicatrización de la herida y la infección con regularidad. • Hacer uso del cultivo y la sensibilidad de los resultados si están disponibles. • Continuar con dosis terapéuticas de antibióticos durante 5-7 días.

Profilaxis del Tétanos La inmunización activa con toxoide tetánico (TT), previene el tétanos y se da junto con la vacuna contra la difteria (TD). Las mujeres deben ser inmunizadas durante el embarazo para prevenir el tétanos neonatal. Los regímenes de inmunización infantil incluyen la difteria, tos ferina y el tétanos. • Las personas que no han recibido las tres dosis de toxoide tetánico no se consideran inmunes y

requieren la inmunización. • Una persona no inmune con una pequeña herida puede ser vacunado si la herida es propensa al tétanos;

dar ambos TT o TD y globulina inmune al tétanos (GIT). • Una persona no inmunizada requerirá repetir la inmunización a las seis semanas y a los seis meses

para completar la serie de vacunación. • Ejemplos de heridas propensas al tétanos incluyen:

- Heridas contaminadas con tierra o heces - Heridas punzantes - Quemaduras - Congelación - Lesiones por misiles de alta velocidad.

• Dar antibióticos profilácticos en los casos de contaminación de la herida • Inmunizar al paciente no inmune contra el tétanos con toxoide tetánico y dar globulina inmune, si la

herida es propensa al tétanos

Régimen de profilaxis del tétanos Heridas limpias Riesgo Moderado Alto Riesgo Inmune y refuerzo dentro de 5 años Nulo Nulo Nulo Inmune y 5-10 años desde el refuerzo Nulo TT o TD TT o TD Inmune y >10 años desde el refuerzo TT o TD TT o TD TT o TD Inmunización completa o desconocida TT o TD TT o TD TT o TD y GIT y GIT

No dar GIT si se sabe que la persona tenia dos dosis primarias de TT o T.


Falla de los Métodos Normales de Esterilización La falla de una autoclave o de una fuente de poder puede interrumpir inesperadamente los procedimientos normales de esterilización. Si un juego extra de equipo estéril y de campos no están disponibles, la siguiente “técnica antiséptica” permitirá alguna parte de la cirugía continuar. 1. Sumergir las toallas y los campos por 1 hora en un antiséptico confiable como clorhexidina acuosa,

escúrralos y póngalos húmedos sobre la piel del paciente. 2. Tratar los paquetes de gasas e hisopos similarmente, pero enjuáguelos en una solución de clorhexidina

diluida (1:1000) antes de usarlos en la herida. De vez en cuando durante la operación, enjuague la gasa que esta usando en esta solución.

3. Sumerja el instrumental, agujas, y materiales naturales de sutura en un antiséptico fuerte por 1 hora y enjuáguelos en un antiséptico suave justo antes de usarlos.

Limpieza, Desinfección y Esterilización

Desinfección • Las soluciones desinfectantes son usadas para desactivar cualquier agente infeccioso que pueda

estar presente en la sangre u otros fluidos corporales. • Deben estar siempre disponibles para limpiar las superficies de trabajo, para el equipo no puede

usarse en la autoclave, objetos no desechables, y para lidiar con derrames involucrando especimenes patológicos u otro material infeccioso conocido.

• Las agujas y el instrumental deben ser sumergidos rutinariamente en un químico desinfectante por 30 minutos antes de limpiarlos.

• La desinfección disminuye la carga viral y bacteriana de un instrumental, pero no limpia los desechos del instrumental o confiere esterilidad.

• El propósito de la desinfección es reducir el riesgo para aquellos quienes tienen que manejar el instrumental durante su limpieza.

• Las agujas reusables siempre deben ser usadas con mucho cuidado. Después de su uso, deben ser colocadas en un contenedor especial de desinfectante antes de ser limpiadas y esterilizadas.

• Deben ser usados guantes gruesos cuando las agujas e instrumental punzantes sean limpiados. • Hay muchas soluciones desinfectantes, con diferentes grados de efectividad. La más disponible es

la solución de hipoclorito de sodio (comúnmente conocido como blanqueador o cloro), el cual es una solución desinfectante antiviral particularmente efectiva.

• Para asegurar una desinfección efectiva, siga las instrucciones del fabricante o cualquier otra especificación que se hayan dado y diluya la solución concentrada a la correcta proporción.

• Es importante usar todas las soluciones desinfectantes dentro de su fecha de caducidad, ya que algunas soluciones, como el hipoclorito, pierden su actividad muy rápido.

• Todos los desinfectantes tienen un "tiempo de contacto", lo que significa que deben dejarse en contacto con un agente infeccioso durante un cierto período de tiempo para asegurarse de que está completamente inactivo. Sin embargo, algunos desinfectantes son inactivados por la presencia de material orgánico, por lo que una mayor concentración de desinfectante y un tiempo de contacto más largo se debe utilizar en determinadas situaciones, como en un gran derrame de sangre infectada.

• Las sábanas manchadas con sangre deben manejarse con guantes, y deben ser recogidas y transportadas en bolsas a prueba de filtración.

• Lavar la ropa en agua fría primero, y luego desinfectar con una solución diluida en cloro. Luego lave con detergente durante 25 minutos a una temperatura de al menos 71ºC.


Esterilización Los métodos de esterilización de uso común son: 1. Autoclave

• La autoclave debería ser la principal forma de la esterilización en el hospital del distrito. • Antes de esterilizar artículos médicos, deben ser desinfectados y limpiados vigorosamente para

eliminar todos los materiales orgánicos. La desinfección adecuada disminuye el riesgo para la persona que hará la limpieza del instrumental.

• La esterilización de todo el instrumental quirúrgico y suministros es fundamental en la prevención de la transmisión del VIH. Todos los virus, incluido el VIH, son inactivados por la esterilización a vapor (autoclave) durante 20 minutos a 121°C-132°C o durante 30 minutos si el instrumental esta envuelto en paquetes.

• Los indicadores apropiados se deben utilizar para mostrar cada vez que la esterilización se ha logrado. Al final del procedimiento, el exterior de los empaques del instrumental no deben tener manchas húmedas, lo que puede indicar que la esterilización no ha ocurrido.

2. Calor seco

• Si los objetos no pueden estar en la autoclave, pueden ser esterilizados por calor seco por 1-2 horas a 170°C. El instrumental debe estar limpio y libre de grasa o aceite.

• La esterilización por aire caliente es una mala alternativa a la autoclave, ya que sólo es adecuada para instrumental de metal y algunos materiales naturales de sutura.

• Hervir el instrumental se considera ahora como un medio poco confiable para la esterilización y no se recomienda como una práctica de rutina en el hospital.

3. Antisépticos

• El instrumental punzante, otros equipos delicados y ciertos catéteres y tubos pueden ser esterilizados por la exposición al formaldehído, glutaral (glutaraldehído) o clorhexidina.

• Si utiliza formaldehído, limpie cuidadosamente el equipo y, a continuación, exponerlo al vapor de comprimidos de paraformaldehído en un contenedor cerrado durante 48 horas.

• El glutaral es un desinfectante que es muy eficaz contra las bacterias, los hongos y una amplia gama de virus. Siga siempre las instrucciones del fabricante para su uso.

Eliminación de residuos en procedimientos clínicos en centros de atención de salud con recursos limitados

Es esencial para el hospital el tener protocolos para lidiar con desechos biológicos y materiales

contaminados. Todo el personal debe estar familiarizado con ellos y seguirlos.

• Todo desecho biológico debe ser cuidadosamente almacenado y desechado de forma segura.

• Materiales contaminados tales como bolsas de sangre, vestimentas sucias y agujas desechables

son potencialmente peligrosos y deben ser tratados adecuadamente.

• Si los desechos biológicos y materiales contaminados no son desechados adecuadamente, el

personal y miembros de la comunidad pueden ser expuestos a material infeccioso y llegar a

infectarse.

• La eliminación de materiales peligrosos biológicos es larga y costosa, por lo que es importante

separar el material no contaminado como los residuos de papel, empaques y materiales no


contaminados biológicamente pero que no son estériles. (Solamente 15% al 20% de los desechos

médicos son considerados infecciosos).

••• Tenga disponibles contenedores separados de desechos donde los desechos son creados para que

el personal pueda clasificar los residuos mientras son desechados. Un sistema de codificación de

tres colores es recomendado con negro para desechos no infecciosos, rojo o amarillo para

infeccioso y amarillo para objetos punzantes.

••• Organice las cosas de una manera para desalentar la necesidad de las personas de estar en

contacto con los desechos contaminados.

• Todos los desechos infectados deben ser tratados por esterilización a vapor o incineración con

altas temperaturas equipada con dispositivos de control de emisiones. Cuando sea posible los

materiales de plástico como las jeringas o bolsas de sangre no deben ser incinerados.

• Enterrar residuos es la única opción en algunas áreas donde no existe un vertedero controlado.

Si este es el caso, usted debe hacer lo que sea posible para proteger el sitio de entierro para

prevenir el acceso y evitar la contaminación ambiental, especialmente para fuentes de agua

subterráneas.

• Antes de enterrar por seguridad los residuos infectados pueden ser desinfectados remojándolos

en una solución de hipoclorito 0.5% por lo menos 30 minutos.

• No mezcle residuos químicos, a menos que este seguro de que no ocurrirá una reacción química.

Esto es esencial para prevenir cualquier reacción no deseada o peligrosa entre los químicos, lo

cual podría poner en peligro al personal del laboratorio.

• Siempre siga las instrucciones locales para desechar residuos químicos para asegurar que no

ocurra contaminación química en la tierra o en la fuente de agua circundante.

• Proporcione un sistema seguro para deshacerse de artículos desechables tales como hojas de

bisturí o agujas. El riesgo de una herida con objetos punzantes aumenta con la distancia en la

que se llevan y la cantidad con la que son manipulados.

• Un contenedor para el desecho seguro de objetos punzantes debe estar:

� Bien etiquetado

� A prueba de punción, hermético

� Resistente a ruptura (un contendor de vidrio podría romperse y ocasionar un peligro serio

para la persona que limpia la suciedad)

� La abertura será lo suficientemente grande para que las agujas y las hojas de bisturí puedan

pasar, pero no tan grande para que alguien las alcance

� Asegurado en una superficie, tal como una pared o un mostrador, para asegurar la

estabilidad durante su uso.

� Removible para desecharlo

• Estos contenedores deben ser desechados de una manera segura. (Pueden ser esterilizados a

vapor, luego triturados y desechados en un vertedero municipal de desechos controlado,

encapsulado en un hoyo o alguna otra opción de acuerdo a los protocolos nacionales acordados por

el departamento de salud pública y el ministerio del medio ambiente.)


• Los trabajadores del cuidado de salud y los que manipulan los desechos deben usar equipo

protector como guantes, delantal, mascarilla y deben ser inmunizados contra VHB.

• Una línea presupuestaria para el manejo seguro de desechos debe ser sistemáticamente incluida

cuando se planifique una actividad médica. Referencias

1. OMS Manual de Cuidado Quirúrgico en el Hospital de Distrito 2003 2. OMS Manejo de Desechos Sólidos Sanitarios en Centros de Atención de Salud Primaria: una guía para la toma de

decisiones 2005

Resucitación

Hemorragia

• El sangrado externo puede ser controlado, por lo general con presión.

• Una hemorragia en cavidades del cuerpo puede ser aparente sólo después; por ejemplo, cuando la circulación se ha restablecido y el aumento de la presión arterial causa más sangrado y una segunda caída de la presión arterial.

Choque Un choque es una condición patológica, que amenaza la vida en la que el suministro de oxígeno a los tejidos del cuerpo falla. La causa es generalmente uno de los siguientes:

• Hipovolemia (sangrado) o El volumen circulante se reduce por la pérdida de sangre u otros fluidos (por ejemplo,

trasudado en quemados). o La rápida reposición de líquidos, a partir de solución salina normal o solución de Hartmann,

debe restablecer la circulación hacia la normalidad. • Sepsis

o El volumen circulante puede ser normal, pero la presión sanguínea es baja y la circulación de tejidos es insuficiente.

o Apoyo a la circulación con el volumen de infusión, pero puede no responder como en el choque hipovolémico.

• Anafilaxia aguda: por alergia o reacción de drogas o Dar epinefrina y fluidos intravenosos.

• Neurogénica (después del trauma espinal) o La frecuencia cardíaca a menudo es baja y la atropina y los fluidos serán útiles.

• La insuficiencia cardiaca (insuficiencia ventricular izquierda)

Reconocer el choque por: • Taquicardia (puede ser el único signo en un niño) • Pulso débil • Presión de pulso disminuida: por ejemplo, 100/70 se convierte 95/75 • Manos y pies fríos • Sudoración, ansiedad del paciente • Hiperventilación y disnea • Confusión llevando a la inconsciencia.


Inconsciencia La inconciencia puede tener varias causas, incluyendo:

- Lesión de la cabeza

- Hipoglicemia

- Cetoacidosis

- Evento cerebrovascular

- Hipoxia

- Hipotensión

- Hipertensión y eclampsia

- Infección VIH

- Infección por drogas

• Evaluar la respuesta a los estímulos, mirar las pupilas al principio y volver a examinar más tarde para el

seguimiento de los progresos. Puede buscar la desigualdad de las pupilas o la localización de otros signos que

pueden mostrar el desarrollo de hematoma intracraneal.

• En muchos casos, usted puede asistir y estabilizar otros sistemas primero y esperar el regreso de la

conciencia como la perfusión cerebral y mejorar la oxigenación.

• Después de un paro cardíaco, un paciente que inicialmente tenía pupilas dilatadas puede mostrar las pupilas

más pequeñas después de la RCP efectiva. Esto indica que un resultado favorable puede ser posible.

• El paciente inconsciente en posición supina con el estómago lleno se encuentra en grave riesgo de

regurgitación y aspiración sin protección debida a las vías respiratorias. Sin embargo, si un paciente comatoso

tiene una vía respiratoria despejada y los signos vitales son normales:

o Evitar la intubación, lo que implica la administración de los medicamentos y complicar el

diagnóstico posterior.

o Cuidar al paciente en posición de recuperación

o Monitorear las vías respiratorias y esperar el progreso y el diagnóstico (Figura 13.4)

Durante el RCP, pregúntese: ¿esta respondiendo el paciente? Si, no, ¿por qué no?


Manejo de Heridas

Las heridas quirúrgicas pueden clasificarse de la siguiente manera: • Limpias • Limpia contaminada: una herida que contiene tejido normal pero colonizado • Contaminada: una herida que contiene material infectado o cuerpo extraño • Infectada: una herida con pus presente. • Cerrar las heridas limpias de inmediato para permitir la curación por primera intención • No cierre las heridas contaminadas e infectadas, pero dejar abierta para cicatrizar por segunda intención • En el tratamiento de heridas contaminadas limpias y heridas limpias que tienen más de seis horas, maneje con una limpieza quirúrgica, dejar abierta y cierre 48 horas después. Esto es retraso del cierre primario.

Factores que afectan la cicatrización de la herida y el potencial para infección • Paciente:

- Edad - Enfermedades subyacentes: considerar la anemia, la diabetes o inmunodepresión - Efecto de la curación de la lesión (por ejemplo, devascularización)

• Herida: - Órgano o tejido lesionado - Extensión de la lesión - Naturaleza de la lesión (por ejemplo, una laceración será una herida menos complicada que

una lesión por aplastamiento) - Contaminación o infección - Tiempo entre la lesión y el tratamiento (antes es mejor)

• Factores locales: - Hemostasis y desbridamiento - Tiempo de cierre

Herida: Reparación primaria • El cierre primario requiere que el tejido limpio sea aproximado sin tensión. • El cierre por falta de juicio de una herida contaminada promoverá la infección y retrasará la curación. • Técnicas de sutura esenciales incluyen: • Interrupción simple • Continua simple • Colchón vertical • Colchón horizontal • Intradérmico. • Las grapas son caras, pero rápidas, una alternativa al cierre por suturas de la piel. • El objetivo con todas las técnicas es la aproximación de los bordes de la herida sin espacios o tensión. • El tamaño de la sutura "suturada" y el intervalo entre las suturadas deben ser iguales en longitud y

proporcional al espesor de los tejidos que se aproximan. • Como la sutura es un cuerpo extraño, utilizar el mínimo tamaño y la cantidad de material de sutura

necesarios para cerrar la herida • Deje las suturas en la piel durante 5 días; dejar las suturas más tiempo si la curación si se espera que

sea lenta debido al suministro de la sangre de un lugar particular o la condición del paciente • Si la apariencia es importante y las marcas de sutura son inaceptables, como en la cara, quitar las

suturas tan pronto como 3 días. En este caso, reforzar la herida con cintas de piel


• Cerrar las heridas profundas en capas, con suturas absorbibles para las capas más profundas. • Coloque un drenaje de látex en heridas filtrantes profundas para evitar la formación de hematoma.

Herida: Retraso del cierre primario • Irrigar las heridas limpias contaminadas; luego rellenarlas con gasa húmeda con salina. • Cerrar las heridas con suturas en 2 días. • Las suturas se pueden colocar en el momento de la irrigación de la herida o en el momento de cerrar

las heridas

Herida: Curación secundaria Promover la curación por segunda intención, realizar la limpieza de la herida y desbridamiento quirúrgico. 1. La limpieza quirúrgica de la herida se refiere a:

- Limpieza de la piel con antisépticos - Irrigación de las heridas con solución salina - Desbridamiento quirúrgico del tejido muerto y todos los cuerpos

extraños. El tejido muerto no sangra al cortar. 2. El desbridamiento de la herida se refiere a: - La suave manipulación de los tejidos minimiza el sangrado. - Controlar la hemorragia residual con compresión, ligadura o cauterización. - El músculo muerto o desvitalizado es de color oscuro, suave y fácilmente dañado y no se contrae al apretarlo. - Durante el desbridamiento, remover por incisión sólo un margen muy delgado de la piel del borde de la herida (Figura 5.1). 1. Realizar sistemáticamente la limpieza de la herida y el desbridamiento quirúrgico, inicialmente a las

capas superficiales de los tejidos y, posteriormente, a las capas más profundas (Figuras 5.2, 5.3). 2. Después de la lavar la piel con

jabón e irrigar la herida con solución salina, preparación de la piel con antiséptico.

3. No utilizar antisépticos en la herida.

4. Desbride la herida cuidadosamente para eliminar cualquier otro material extraño, como suciedad, pasto, madera, vidrio o ropa.

5. Con un bisturí o tijeras de disección, eliminar todos los materiales extraños adheridos junto con un margen delgado de tejido subyacente y, a continuación irrigar la herida de nuevo.

6. Continuar el ciclo de desbridamiento quirúrgico y la irrigación de solución salina hasta que la herida está completamente limpia.

7. Deje la herida abierta después de desbridamiento para permitir la curación por segunda intención. 8. Rellenarla ligeramente con gasa húmeda con salina y cubrir la herida rellena con un apósito seco. 9. Cambie el apósito y el relleno diario o con mayor frecuencia si el apósito exterior se vuelve húmedo

con sangre u otros fluidos corporales. 10. Los defectos grandes requerirán cierre con colgajos o injertos de piel, pero puede ser manejado

inicialmente con empaquetados con solución salina.

Figura 5.1

Figura 5.2 Figura 5.3


Laceraciones de la Mano

• Tratar las laceraciones rápidamente con una evaluación cuidadosa, desbridamiento y lavado • Cerrar las heridas sólo cuando estén limpias, utilizando suturas, curación espontánea o injertos de piel • Después de una lesión, elevar la mano para controlar la hinchazón y comience el movimiento temprano • Las lesiones del lecho de la uña requieren un tratamiento especial Evaluación • Tratar las lesiones abiertas de la mano con prontitud. Realizar un

examen para comprobar la circulación, la sensación y la función motora.

• Examinar con cuidado la herida utilizando una técnica aséptica para determinar si está limpio o contaminado. Una herida contaminada contiene material extraño y tejido aplastado o muerto.

Tratamiento

1. Desbride y lave todas las heridas en la sala de operaciones o área de emergencia. Si se necesita anestesia local, use lidocaína al 1% sin epinefrina.

2. Administrar antibióticos y toxoide tetánico. Obtener rayos X, para revisar los huesos y articulaciones.

3. Detener la hemorragia por compresión con gasa estéril. Si es necesario, ampliar la herida, teniendo cuidado de no cruzar pliegues de piel en la palma o dígitos. Quite todos los materiales extraños y tejido desvitalizado, pero no remueva por incisión la piel a menos que esté muerta.

4. Si la herida está limpia, la reparación de los tendones extensores, pero no los nervios o tendones flexores.

5. Cerrar una herida limpia sobre un drenaje usando suturas interrumpidas si no hay tensión en la piel. Si la herida está contaminada, retrase el cierre hasta después de un segundo desbridamiento. Heridas de menos de 1 cm cuadrado granularan espontáneamente. Use injertos de piel para heridas más grandes, que no se cerrarán sin tensión en la piel.

6. Cubrir la mano con gasa estéril y un vendaje de compresión. 7. Aplique una férula de yeso para mantener la muñeca en 20 grados de extensión, con las articulaciones

metacarpofalángicas en 90 grados de flexión y las articulaciones interfalángicas en plena extensión. Mantenga las puntas de los dedos expuestas a menos que estén heridas.

8. Para controlar el edema, elevar la extremidad por la primera semana, ya sea por adjuntarlo a un marco de la cabecera o por el uso de un arnés triangular.

9. Inicie ejercicios activos tan pronto como sea posible e inspeccionar la herida en 2 - 3 días para remover los drenajes.

Lesiones del lecho ungueal • Un hematoma subungueal causa dolor resultante de una colección profunda de sangre bajo la uña. Esto puede ser visto como un color rojo oscuro a negro bajo la uña. • Para aliviar el dolor, hacer una o dos pequeños agujeros en la uña con un perno de seguridad en caliente o la punta de bisturí estéril cuchilla número 11. • Si no es reparado, las laceraciones del lecho de la uña pueden dar lugar a la deformidad duradera de las uñas. • Retire la uña y, después de desbridamiento y lavado, repare la laceración mediante una sutura fina. • Si es posible, sustituir la uña sobre la laceración suturada hasta que sane y una nueva uña ha empezado a crecer.


Laceraciones y Heridas Específicas

• Las laceraciones pueden estar asociadas con lesiones neurovasculares u otras lesiones graves; un examen completo es necesario para la identificación de las lesiones que no son inmediatamente obvias.

• Los problemas menores son importantes porque el mal manejo puede dar lugar a importantes consecuencias perjudiciales.

Los vasos sanguíneos, nervios y tendones • Evaluar la función de los tendones, los nervios y los vasos sanguíneos distales a la laceración. • Ligar los vasos lacerados ya sea que estén o no estén sangrando, ya que los vasos que no estén sangrando pueden hacerlo en un momento posterior. • Los vasos grandes dañados pueden necesitar que se dividan entre las ligaduras. Antes de dividir estos vasos de mayor tamaño o el final de una arteria, probar el efecto sobre la circulación distal de la oclusión temporal del vaso. • Libremente oponer los extremos de los nervios divididos por la inserción de uno o dos puntos de sutura a través de la vaina del nervio. Del mismo modo fijar extremos del tendón para evitar retracción. Estas suturas deben ser lo suficientemente largas para ayudar a la identificación del tendón o nervios en un procedimiento posterior. • La reparación formal de los nervios y tendones flexores no es urgente, y lo mejor es realizado más tarde por un cirujano. Laceraciones Faciales • Es conveniente para manejar la mayoría de las heridas faciales en el departamento ambulatorio. • Limpie la piel con agua y jabón, protegiendo los ojos del paciente. • Irrigar la herida con solución salina. • Preservar el tejido, especialmente la piel, pero eliminar todos los materiales extraños y todo el tejido

desvitalizado evidente. • Cierre con un simple monofilamento no absorbible de sutura 4/0 o 5/0. Reforzar el cierre de la piel con

cintas para la piel. Para evitar la marca de la piel, quitar las suturas de 3 a 5 días. • Si la herida está contaminada, dar antibióticos profilácticos para prevenir la celulitis. • Las heridas faciales grandes o heridas asociadas con la pérdida de tejido requieren referirse a una

atención especializada después de la primera gestión. • Detener el sangrado evidente, limpiar las heridas y eliminar todos los materiales extraños. • Hilvanar los bordes de la herida en el lugar con unas suturas de monofilamento después de que la

herida este rellena con apósitos de solución salina estéril. Laceraciones de Labios • Las pequeñas laceraciones de la mucosa bucal no requieren sutura. • Asesorar al paciente de enjuagarse la boca con frecuencia, especialmente después de las comidas. • La anestesia local es suficiente para laceraciones que requieren sutura.


• Para una buena estética, la correcta alineación anatómica del borde del bermellón es esencial. Para conseguir este alineamiento, ponga el primer punto de la sutura en el borde (Figura 5.8). Esta región puede ser deformada por la hinchazón causada por anestesia local o blanqueadas por la adrenalina, por lo que para asegurar la precisión, marcar anticipadamente el borde del bermellón con una pluma. Después de que se inserta la sutura inicial, reparar el resto de la herida en capas, comenzando con la mucosa y progresar a los músculos y, por último, la piel (Figuras 5.9, 5.10). Use una sutura absorbible interrumpida de 4/0 o 3/0 para las capas interiores y 4/0 o 5/0 monofilamento no absorbible de sutura en la piel.

Heridas de la Lengua • La mayoría de las heridas de la lengua

sanan rápidamente sin sutura. • Las laceraciones con un colgajo

levantado en el borde lateral o el dorso de la lengua deben suturarse (Figura 5.11).

• Sutura la solapa a su lecho con puntos de suturas enterradas absorbibles de 4/0 o 3/0 (Figura 5.12).

• La anestesia local es suficiente. • Instruya al paciente de enjuagar la boca

con regularidad hasta que la curación sea completa.

Laceraciones de Oído y Nariz • Las tres dimensiones de las curvas del pabellón de la oreja y narinas y la presencia de cartílago

presentan dificultades cuando están heridos. • Las heridas son irregulares, con el cartílago expuesto por la pérdida de la piel. • Utilice los pliegues de la oreja o la nariz como referencia para ayudar a restaurar la alineación

anatómica. • Cerrar la herida por capas con suturas finas, usando suturas absorbibles para el cartílago (Figuras 5.13,

5.14). • Los apósitos son importantes. • Apoyar el pabellón de la oreja por ambas caras con almohadillas de algodón húmedo y vendar

firmemente para reducir la formación de un hematoma (Figura 5.15). • Cubra el cartílago expuesto, ya sea cerrando las heridas o con injertos de piel de espesor dividido. • Las heridas de la oreja y la nariz puede causar deformidades o necrosis del cartílago.


Sangrado por la nariz (epistaxis) • La epistaxis ocurre con frecuencia desde el plexo de las venas en la parte

anterior del tabique nasal (Figura 5.16). • En los niños es a menudo debido por picarse la nariz; otras causas incluyen

trauma, un cuerpo extraño, el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo. • Manejar la epistaxis con el paciente en posición sentada. • Retire los coágulos de sangre de la nariz y la garganta para visualizar el sitio

de hemorragia y confirmar el diagnóstico. • Apriete la nariz entre sus dedos y el pulgar, mientras aplica bolsas de hielo en

la nariz y la frente. Seguir aplicando presión. El sangrado suele terminar en 10 minutos.

• Si el sangrado continúa, rellenar las narinas anteriores con cinta de gasa impregnada de petrolato.

• Si el sangrado continúa después de rellenar la nariz, la nasofaringe posterior puede ser el origen del sangrado. Aplique presión usando el globo de un catéter de Foley. Lubrique el catéter, y pasarlo a través de la nariz hasta que la punta llegue a la orofaringe. Retirarlo una corta distancia para poner el globo en la nasofaringe. Inflar el globo con agua, lo suficiente como para ejercer presión, pero no para causar molestias (5-10 ml de agua suele ser suficiente para un adulto, pero no utilicen más de 5 ml para un niño). Saque suavemente el catéter hacia delante hasta que el globo se mantiene en la coana posterior (Figura 5.17). Pegue con cinta el catéter a la mejilla o la frente de la misma manera que una sonda nasogástrica. Con el catéter en su lugar, rellene las narinas anteriores con gasa de petrolato. Desinfle el catéter de Foley después de 48 horas y, si la hemorragia ocurre, retírelo.

Trauma Ocular - Las lesiones oculares son frecuentes y son una causa importante de

ceguera. - El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son indispensables para prevenir la ceguera. - El primer objetivo en el manejo de lesiones en los ojos es el de salvar la vista y prevenir la progresión

de las condiciones que podrían producir más daños. 1. Lesiones superficiales • Las laceraciones superficiales de la conjuntiva o córnea no requieren intervención quirúrgica. Si un

cuerpo extraño no está presente, irrigar copiosamente el párpado y el ojo con solución salina estéril, aplicar una pomada para ojo de tetraciclina al 1% y aplicar almohadilla ocular con los párpados cerrados. Deje el vendaje en su lugar por 24 horas y, a continuación, volver a examinar los ojos y párpados. Si la lesión se ha resuelto o está mejorando, seguir aplicando pomada antibiótica para el ojo 3 veces al día durante 3 días.

2. Laceraciones de parpados • Llevar a cabo la limpieza de la herida y un mínimo desbridamiento,

preservando la mayor cantidad de tejido posible. Nunca afeite la ceja o invertir piel con cabello en la herida.

• Si la laceración implica el margen del parpado, coloque una sutura intermarginal detrás de las pestañas para asegurar una alineación precisa de la herida (Figura 5.18).


• Llevar a cabo la reparación en capas: la conjuntiva y tarso con una sutura absorbible 6/0, la piel con una sutura 6/0 no absorbible y el músculo (orbicular del ojo) con una sutura absorbible 6/0 (Figura 5.19). Atar nudos a la sutura fuera de la órbita.

• Las laceraciones que involucren el lagrimal inferior canalículo requiere una requiere una reparación canalicular.

• Refiera al paciente para manejo quirúrgico especializado para el conducto pero, antes de referirlo, repare la laceración del parpado.

3. Trauma contundente • Hipema (sangre en la cámara anterior) es causada por traumatismo. • Revisar si hay presión intraocular elevada. Si se eleva la presión intraocular o indicada por un hipema

total o dolor, administrar acetazolamida 250 mg por vía oral cada 6 horas. • Si un paciente tiene hipema, admitir a un hospital, poner en completo reposo en cama, sedar, y poner

un parche de ambos ojos. • Examinar los ojos y el vendaje diariamente. • Si el hipema no es la solución en 5 días, refiera al paciente. 4. Laceraciones y traumatismos penetrantes • Manejar las perforaciones de la córnea sin prolapso del iris y con un profundo intacto la cámara

anterior con atropina local (1% gotas o pomada) y antibióticos locales 1% gotas para ojos). • Vendar el ojo lesionado con una almohadilla estéril y examinar diariamente. Después de 24 horas, si la

cámara anterior sigue formada, aplicar atropina 1% y ungüento antibiótico para ojo diariamente durante otra semana. Si la cámara anterior esta plana, aplicar un vendaje durante 24 horas. Si la cámara anterior no se reforma, referir al paciente.

• Referir a los pacientes con una perforación de la cornea complicada con una incarceración del iris o ruptura posterior del globo. Sospechar una ruptura posterior del globo si hay una presión baja intraocular y una visión pobre. Instilar atropina 1%, proteger el ojo lesionado con un apósito estéril y tapar, referir al paciente con un oftalmólogo.

Laceraciones del Tendón • Realizar la reparación inmediata de las laceraciones en el tendón de

sutura primaria de los tendones flexores del antebrazo; tendones extensores del antebrazo, muñeca, dedos; tendones extensores en el dorso del tobillo y pie; y el tendón de Aquiles.

• Retrasar la reparación de los tendones flexores divididos de los dedos dentro de la vaina sinovial hasta que la herida este limpia y cerrada y un cirujano calificado este disponible.

• Para realizar la reparación, utilice anestesia general o regional. Después del desbridamiento de la herida, pasar una sutura en asa (3/0 no absorbible o 3/0 ácido poliglicólico) en una aguja en el tendón a través de la superficie de la cortada cerca del borde de modo que emerja más allá de 0.5 cm. Construir una sutura de figura-de-8, que finalmente sacando la aguja de nuevo a través de la superficie del corte (Figuras 5.21, 5.22, 5.23). Extraiga los dos extremos de la sutura para remover el aflojamiento, pero no agrupe el tendón. Trate de manera similar el otro extremo del tendón y ate los extremos de la sutura correspondiente el uno al otro, aproximar los extremos del corte del tendón y enterrar los nudos profundamente (Figura 5.24). Cortar las suturas para que queden cortas.

• Mantenga los tendones reparados en una posición relajada con una férula durante 3 semanas.


Amputaciones

• La amputación de las extremidades es un procedimiento definitivo, que exige una reflexión cuidadosa y la consulta preoperatoria

• Las amputaciones se realizan en situaciones de emergencia por graves traumatismos de las extremidades y en situaciones de elección para la infección o tumores

• Las amputaciones en niños deben, cuando sea posible, mantener las placas de crecimiento • Los esfuerzos de rehabilitación se centran en la sustitución de las funciones perdidas.

- Realizar las amputaciones quirúrgicas para:

- Remover un miembro después de un trauma irreparable a la extremidad

- Remover un tumor maligno - Tratar infecciones graves - Tratar una enfermedad arterial

en fase terminal • Determinar el nivel de amputación por la calidad de los tejidos y por los requisitos para la adaptación

protésica. • Los niveles estándares de las amputaciones de las extremidades inferiores se muestran en la Figura

18.75. En la extremidad superior, conservar la longitud de las extremidades tanto como sea posible. Evaluación - Evaluar la piel, el músculo, el aporte vascular, la función nerviosa y la integridad ósea. - La curación de la herida requiere el flujo normal de sangre. Es posible sustituir la pérdida de la

función muscular, pero es necesaria la protección de la sensibilidad de la piel en el lugar de la amputación.

- La extremidad destrozada pero intacta tras el trauma requiere de una evaluación cuidadosa, y la consulta con un colega y el paciente, antes de la amputación se lleva a cabo.

- Si se pierde el suministro vascular y la sensación, la amputación es indicada. - El daño severo a tres de los cinco principales tejidos (arterias, nervios, piel, músculo y hueso) es una

indicación para la amputación temprana.

Técnicas

Amputación por guillotina • Utilice la amputación en guillotina en situaciones de

emergencia para las heridas contaminadas o infección como un medio rápido de eliminar el tejido enfermo o dañado.


1. Divida la piel, músculo y hueso en o cerca del mismo nivel, sin tratar de amoldar los colgajos o cerrar la herida (Figura 18.76).

2. Ate todos los vasos sangrantes y cortar los nervios agudamente mientras este bajo una tensión suave, lo que les permite retractarse hacia la herida. Hilvanar los colgajos de piel ligeramente con unas cuantas puntadas para evitar que la retracción continúe. Aplique un apósito estéril y, si es posible, una venda elástica de muñón.

3. Desbride y lave la herida cada 2-5 días hasta que esté libre de tejido muerto e infección. En ese punto, realizar una amputación definitiva y cierre.

Amputación definitiva • Realizar una amputación definitiva como un procedimiento de elección cuando la extremidad está

limpia y no infectada o después de la amputación con una guillotina. • En la extremidad superior, conservar la mayor parte de la extremidad como sea posible. • El nivel ideal para la amputación de una extremidad inferior son de 12 cm proximal a la articulación

de la rodilla (transfemoral) y 8-14 cm distal a la articulación de la rodilla (transtibial). • Cuando sea posible, salve la articulación de la rodilla para mejorar la función con una prótesis. • Las amputaciones a través de la rodilla son aceptables en los niños.

1. Cortar los colgajos de piel de 5-6 cm y los músculos de 2-4 cm, distal al nivel propuesto de la sección de hueso (Figura 18.77).

2. Amoldar los colgajos de piel para que la suma de las longitudes de los colgajos es una y media veces el diámetro de la extremidad. Las condiciones locales pueden requerir colgajos desiguales o irregulares.

3. Amainar el extremo anterior del hueso y reducir el peroné 3 cm proximal a la corte tibial. 4. Ligar doblemente todos los vasos grandes (Figura 18.78). 5. Cortar los nervios mientras que están bajo tensión suave y permitirles retractarse hacia la herida. 6. Suturar músculos opuestos en el extremo del hueso y adjuntar los colgajos musculares al hueso a

través del periostio o de un agujero por taladro. 7. Soltar el torniquete y detener todo el sangrado antes de cerrar aún más. 8. Suturar la piel y la fascia libremente en dos capas, con puntos de sutura interrumpida. 9. Si el cierre de la piel es un problema, use los injertos de piel de grosor dividido en porciones que no

lleven el peso del muñón. 10. No cierre la piel bajo tensión. 11. En la mayoría de los casos, utilizar un drenaje y planee su remoción en 1-2 días. 12. Aplicar un vendaje firme y coloque el miembro restante en una férula de yeso. 13. Hacer el tronco cilíndrico con una distribución uniforme de los músculos. Un tronco cónico o bulboso

será doloroso y difícil para adaptarse a la toma de prótesis.

Amputaciones del pie • Realizar las amputaciones en el pie en la base de los dedos o a través de los metatarsianos, en función

del nivel de tejido viable. • Las amputaciones más proximales en el pie (articulación tarsometatarsianas o articulación

mediotarsiana) son aceptables, pero puede conducir a un desequilibrio muscular. Podrán requerir ferulización y transferencias del tendón con el fin de mantener un pie plantígrado para caminar.

Amputaciones de las extremidades superiores • Salvar la mayor parte de la extremidad como sea posible. Las prótesis no suelen estar disponibles para

las extremidades superiores y cualquier función conservada será de utilidad.


• Los injertos divididos de piel parcial de espesor trabajan de forma satisfactoria para la mayoría de los muñones.

• A nivel de la muñeca, preservar las articulaciones del carpo para permitir la flexión terminal y los movimientos de extensión.

• Salvar la articulación cubital radial permite la pronación y supinación del antebrazo. • Los pacientes con amputaciones bilaterales de las extremidades superiores pueden beneficiarse de una

operación de Krukenberg. Este es un procedimiento electivo que se divide el radio y el cúbito y proporciona la potencia muscular de cada uno. El antebrazo resultante tiene una sencilla captura y sensación.

Amputaciones en niños Los niños se adaptan más fácilmente que los adultos a las amputaciones y uso de prótesis. Cuando sea posible, preservar la placa de crecimiento y la epífisis para permitir el crecimiento normal de la extremidad. Las amputaciones trans-articulares son bien toleradas, como es el uso de injertos de piel parcial de espesor en la superficie de soporte de peso de la extremidad.

Drenajes • El drenaje de una herida o cavidad corporal está indicada cuando existe riesgo de sangre o líquido

seroso o cuando hay pus o contaminación de la herida. • El tipo de drenaje utilizado depende tanto de la indicación y la disponibilidad. • Los drenajes están clasificadas como abiertos o cerrados y activo o pasivo:

- Los drenajes cerrados no permiten la entrada de aire atmosférico y requieren succión o presión diferencial para funcionar - Los drenajes abiertos permiten el acceso de aire atmosférico en la herida o cavidad corporal - Los drenajes de aspiración continua con rejillas de ventilación están abiertas pero son drenajes activos.

• Los drenajes no son un sustituto de la buena hemostasia o para una buena técnica quirúrgica y no se debe dejar en su lugar demasiado tiempo.

• Por lo general se deja en su lugar sólo hasta que la situación que indicó la inserción se ha resuelto, ya no hay ningún drenaje de líquido o el drenaje no funciona.

• Dejar un drenaje que no funciona en su lugar expone innecesariamente al paciente a un mayor riesgo de infección.

Inserción de un Drenaje de Tórax y el Drenaje de Sello Hermético

Las indicaciones para el Drenaje de Sello Hermético son:

• Pneumotórax • Hemotórax • Hemopneumotórax • Empiema agudo.

Técnica 1. Prepare la piel con un antiséptico e infiltrar la piel, el músculo y la pleura con lidocaína al 1% en el

espacio intercostal adecuado, generalmente el quinto o sexto, en la línea axilar media (Figura 16.2). Tenga en cuenta la longitud de la aguja necesaria para acceder a la cavidad pleural; esta información puede ser útil más tarde, cuando va a insertar el drenaje.

2. Aspirar el líquido de la cavidad torácica para confirmar su diagnóstico.


3. Hacer una incisión transversal pequeña justo encima de la costilla para evitar dañar los vasos en la parte inferior de la costilla (figuras 16.4, 16.5). En los niños, es aconsejable mantener estrictamente el centro del espacio intercostal.

4. Con un par de grandes pinzas de arteria curva, penetrar en la pleura y agrandar la abertura (figuras 16.6, 16.7). Utilice el mismo fórceps para tomar el tubo en la punta e introducirlo en el tórax (figuras 16.8, 16.9).

5. Cerrar la incisión con puntos de sutura de la piel interrumpidos, usando una puntada para detener el tubo. Dejar una sutura adicional suelta al lado del tubo para cerrar la herida después de retirar el tubo. Aplique una gasa estéril.

6. Conecte el tubo al sistema de drenaje de sello hermético y marcar el nivel inicial de líquido en la botella de drenaje (figura 16.10)

Cuidados postoperatorios • Coloque un par de pinzas grandes de arteria cerca de la cabecera para la

sujeción del tubo al cambiar la botella. • El sistema de drenaje es patente si los cambios de nivel de líquido oscila

libremente con los cambios en la presión intrapleural. Si hay burbujas persistentes durante varios días, esto sugiere una fístula broncopleural y es una indicación de remisión.

• Cambie el tubo de conexión y la botella al menos una vez cada 48 horas, sustituyéndolos por equivalentes estériles.

• Lave y desinfecte el equipo utilizado para eliminar todos los residuos antes de que sea esterilizado.

• Si no hay drenaje durante 12 horas, a pesar de su "ordeño" del tubo, sujete el tubo por un período de 6 horas y tome rayos X del pecho. Si el pulmón se expandió satisfactoriamente, el tubo sujeto puede ser eliminado.

• Para retirar el tubo, en primer lugar sedar al paciente y luego retirar el vendaje. Limpie la piel con un antiséptico. Mantenga los bordes de la herida con los dedos y el pulgar sobre el corte de gasa, mientras corta la puntada de la piel que esta deteniendo el tubo. Retirar el tubo rápidamente, mientras un asistente amarra la puntada previamente suelta.


Celulitis y Abscesos • La falla de una infección superficial de responder al tratamiento

médico puede ser debido a la resistencia a los antibióticos o la presencia de una cavidad de absceso

• Si la cavidad del absceso se identifica, drenarla con una incisión quirúrgica

• El drenaje quirúrgico adecuado requiere de anestesia para garantizar que están expuestas todas las partes de la cavidad del absceso.

Celulitis y linfangitis • • La celulitis es una infección superficial, de propagación de la

piel y del tejido subcutáneo, y por lo general sigue las laceraciones y heridas quirúrgicas.

• El agente causal más común es sensitivo a la penicilina estreptococos

• La celulitis se caracteriza por signos de inflamación (dolor local, blandura, inflamación y eritema).

• El borde entre la piel involucrada y no involucrada es por lo general una enfermedad indistinta y sistémica caracterizada por fiebre, escalofríos, malestar general y la toxicidad se presenta con frecuencia.

• La linfangitis es la inflamación que sigue a lo largo de los vasos linfáticos en los tejidos subcutáneos.

• Tratar la celulitis y linfangitis con antibióticos. • La falta de respuesta a los antibióticos sugiere la formación de abscesos, que requieren drenaje

quirúrgico. Abscesos

• Tratar las cavidades del absceso con incisión y drenaje para extraer el pus acumulado.

• Diagnosticar por la presencia de uno o más de los siguientes signos: sensibilidad extrema, calor local y la inflamación que causa piel brillante y apretada

• La fluctuación es un signo fiable cuando está presente, aunque su ausencia no excluye un absceso profundo o un absceso en los tejidos con amplios componentes fibrosos.

• Estos tejidos incluyen el tórax, el área perianal y puntas de los dedos. • Desconfíe del dolor punzante profundo o de dolor que interfiere con el

sueño. Técnica 1. En caso de duda sobre el diagnóstico del absceso, confirmar la presencia

de pus, con la aspiración de una aguja. Prepare la piel con un antiséptico, y dar la anestesia adecuada. Un bloqueo de campo de anestesia local infiltrando los tejidos sanos que rodean el absceso es muy eficaz. Realizar la aspiración preliminar con una aguja de tamaño 18 o más grande para confirmar la presencia de pus (Figura 5.28). Hacer una incisión en la parte más prominente del absceso o use la aguja para guiar la incisión. Hacer una incisión adecuada para permitir el drenaje completo y libre de la cavidad. Si se hace una incisión que es demasiado pequeña dará lugar a la recurrencia.


2. Introducir la punta de un par de pinzas de la arteria en la cavidad del absceso y abrir la cavidad (Figura 5.29). Explorar la cavidad con un dedo para derribar todos los tabiques (Figura 5.30).

3. Ampliar la incisión, si es necesario para el drenaje completo (Figura 5.31), pero no abra el tejido sano o planos del tejido más allá de la pared del absceso.

4. Obtener un cultivo la pared del absceso. Administrar antibióticos para la celulitis cutánea, fiebre o si el absceso consiste en la mano, el oído o la garganta.

5. Irrigar la cavidad del absceso con solución salina y drenar o empaquetado abierto. El objetivo es evitar que los bordes de la herida se cierren, lo que permite que se produzca la cicatrización de la parte inferior de la cavidad hacia arriba. Para facilitar el drenaje, colocar un drenaje de látex en la profundidad de la cavidad. Fijar el drenaje hasta el borde de la herida con una sutura y dejar en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo.

6. Alternativamente, rellene la cavidad abierta, coloque varias capas de gasa húmeda con solución salina o de petrolato en la cavidad dejando un extremo fuera de la herida. Controle el sangrado apretando el empaquetado.

Sitios Específicos

Celulitis en la cara Celulitis a raíz de una herida facial conlleva el riesgo de trombosis del seno cavernoso. Observar de cerca al paciente durante el tratamiento con antibióticos para detectar signos de aumento de edema facial. Mantener al paciente en el hospital, si es necesario. Explicar al paciente que no apriete o manipule los focos de infección en la cara, aunque sean pequeños. Para evitar trombosis del seno cavernoso, administrar heparina en infusión intravenosa continua. Infección ocular • Panoftalmitis es una complicación de una lesión penetrante descuidada de los ojos. Cuando los

esfuerzos para salvar el ojo han fracasado y el ojo es inútil, considerar la evisceración o enucleación. Si es posible, consulte a un oftalmólogo.

• La enucleación del ojo es la extirpación quirúrgica de todo el globo y requiere de un oftalmólogo. • La evisceración es la extirpación quirúrgica de los contenidos del globo y no requiere de un

especialista. Este procedimiento consiste en la extirpación del globo anterior y curetaje de su contenido. Si es necesario, considerar la evisceración para panoftalmitis incontrolada. El globo eviscerado está relleno abierto y tratado como una cavidad del absceso. Tras la curación, remitir al paciente para prótesis.

Infección del oído • La infección del oído medio se presenta con drenaje crónico de pus por el conducto auditivo externo.

Limpiar el oído, coloque un pabilo de algodón y aplicar un apósito de gasa. Continuar la administración de antibióticos y dar analgésicos como sea necesario. Mantenga el conducto auditivo seco y cambiar el apósito cuando sea necesario.

• La mastoiditis aguda suele ser una complicación de la otitis media aguda. El paciente se queja de fiebre y dolor en el oído afectado, con audición perturbada. Puede haber una secreción del oído. Característicamente hay una hinchazón dolorosa en la zona mastoidea, que empuja el pabellón de la oreja hacia adelante y hacia fuera. El tratamiento definitivo es la exposición de las células mastoideas


por un cirujano calificado. Cuando esto no sea posible, el tratamiento inicial es aliviar el dolor de inmediato con una incisión y el drenaje del absceso hasta el periostio.

Técnica 1. Empleando un anestésico local o general, hacer una incisión curva en la parte más fluctuante del

absceso o, si no es evidente, a 1.5 cm detrás del pabellón auricular. Profundizar la incisión en el periostio o hasta que se encuentra el pus.

2. Tomar una muestra para el examen bacteriológico y establecer el drenaje libre. Aplicar una gasa con petrolato o un drenaje de látex pequeño y vendar la zona con una gasa.

3. Continuar la administración de antibióticos y analgésicos, cambie los apósitos según sea necesario. 4. Retire el drenaje después de 24 a 48 horas. Infecciones de la mano • Los estafilococos son los organismos comúnmente responsables de infecciones agudas de la mano. • Una infección temprana se puede resolver solamente con antibióticos, pero la incisión y el drenaje son

usualmente necesarios. Se deben administrar antibióticos hasta que se controle la sepsis. • Los pacientes presentan una historia de dolor pulsátil, caliente, sensible hinchazón, una deformidad en

flexión de los dedos y el dolor en el movimiento. • Confirme el absceso con la aspiración con aguja. Obtener una radiografía de la mano para determinar

si hay afectación ósea y realizar una tinción de Gram en el pus. • Dar la anestesia general o regional y proceder con la incisión y el drenaje. • Hacer una adecuada, pero no extensiva, incisión a lo largo de un pliegue de piel en el sitio de máxima

sensibilidad y la hinchazón (Figura 5.42). Aspirar o irrigar todo el pus. Abrir más profundo los lóculos con pinzas de arteria e insertar un drenaje de látex. Obtener un cultivo. Vendar la herida ligeramente con una gasa seca, administrar antibióticos y elevar la mano.

• La hinchazón marcada en el dorso de la mano es a menudo debido a linfedema, que no requiere de drenaje.

• La infección de la uña puede requerir la extirpación de una parte de la uña para un drenaje efectivo de pus.

• Tratar paroniquia del dedo medio con una incisión sobre la zona afectada (Figura 5.43) o remover una parte de la uña (Figura 5.44).

• Tratar abscesos punta de los dedos con una incisión de "palo de hockey" (Figura 5.45). • Tratar la contractura séptica aguda de un dedo con antibióticos y un drenaje quirúrgico de la vaina del

tendón flexor a través de incisiones en los bordes laterales o mediales de los dedos, preferentemente del área de unión entre la piel dorsal y palmar (Figura 5.46).


• La infección de las vainas de los tendones del pulgar o el dedo meñique puede extenderse a la bolsa radial o cubital, respectivamente (Figura 5.47), que requiere drenaje por incisiones transversales cortas en el pliegue palmar distal y/o en la base de la palma.

• Infecciones de los espacios de la fascia palmar resultan de las extensiones de infecciones del espacio muerto o de una vaina tendinosa. Escurrir el espacio fascial afectado a través de incisiones en la piel directamente sobre la zona de máxima inflamación y dolor. Abrir las partes más profundas del absceso con fórceps. En general, hacer las incisiones para el drenaje a lo largo de los pliegues de la palma, a lo largo de los bordes laterales o mediales de los dedos, o a lo largo de los bordes cubitales o radiales del antebrazo (Figura 5.48). Poner una férula de la mano en la posición de la función. Alentar a los ejercicios activos tan pronto como sea posible. Dar antibióticos y analgésicos, y remover el drenaje en 24-48 horas.

Fracturas Abiertas

• Las fracturas abiertas, también conocidas como fracturas compuestas, son lesiones que afectan a los huesos y tejidos blandos.

• La lesión de tejidos blandos permite la contaminación de la zona de la fractura. • Todas las fracturas abiertas están contaminadas, el cierre de manera primaria es absolutamente

contraindicado. • El cierre de la herida predispone a la infección por anaerobios y la osteomielitis crónica. • Tratar con aseo de la herida, desbridamiento y la inmovilización de fracturas. Antes del

desbridamiento, tomar una muestra para el examen bacteriológico y administrar antibióticos sistémicos.

• Al desbridar una fractura abierta, extraer los fragmentos libres del hueso sin suministro de sangre evidente.

• No despojar el músculo y el periostio del hueso fracturado. • Dejar los vasos, nervios y tendones que se encuentran intactos. • El aseo quirúrgico de estas lesiones es una emergencia.


• Realice el desbridamiento dentro de 6 horas y no demore la remisión. • La osteomielitis es una complicación grave, que puede ser evitada con el aseo adecuado y expedito de

la herida. • Estabilizar la fractura después de un desbridamiento de la herida; realizar tratamiento de las fracturas

definitiva en un momento posterior. • Lograr la estabilización con una bien acolchonada venda de yeso posterior, una férula de yeso

completa para evitar el síndrome compartimental, la tracción o, en su caso, un fijador externo.

Lesiones de las Extremidades Superiores

Fracturas de Clavícula • Diagnosticar las fracturas con la interrogación y examen físico • Tratar con un cabestrillo y principios de rango de movimiento • La curación de las fracturas dura 4 semanas en los niños y de 6-8

semanas en los adultos.

Evaluación

Un examen físico revela sensibilidad sobre el medio o distal de la clavícula, con hinchazón, deformidad visible y palpable y, a menudo, crepitación. Los rayos X confirman el diagnóstico, pero no son esenciales (Figura 18.1).

Tratamiento

Aplicar un cabestrillo como se muestra en la figura 18.2; una férula de figura-de-8 proporciona cierta comodidad, pero no es esencial para la curación de la fractura. Las fracturas son rara vez posicionadas anatómicamente, pero se curan de forma satisfactoria con escasa o nula pérdida funcional. El paciente debe continuar con el arnés hasta que este libre de dolor. Esto tomará de 4-6 semanas en adultos y 3-4 semanas en los niños. Rehabilitación

Comenzar ejercitando extendiendo el codo y el brazo colgado en el cabestrillo en pocos días (Figura 18.3)


Separación de la Articulación Acromio-Clavicular

• Separación de la articulación acromio-clavicular resulta de las caídas en la punta del hombro. Los casos se clasifican por la cantidad de desplazamiento hacia arriba de la clavícula (Figura 18.4).

• Hacer el diagnóstico basado en el interrogatorio y el examen físico

• Tratar con un cabestrillo en el brazo

• Cuando sea cómodo, comenzar un rango de movimiento y de fortalecimiento de los músculos activos en el hombro.

Evaluación

La articulación acromio-clavicular es sensible a la palpación y el final de la clavícula es prominente. Los rayos X no son esenciales, pero confirman el diagnóstico y determinan si hay una fractura.

Tratamiento

• Aplicar un cabestrillo para apoyar el peso del brazo y para eliminar la fuerza deformante de la articulación. Esto no va a mantener la articulación en la posición anatómica, pero la deformidad restante causará un poco pérdida funcional.

• Suelte el cabestrillo diariamente para permitir la extensión del codo.

• Comience con ejercicios colgando el brazo cuando sea cómodo y comenzar el fortalecimiento de los músculos activos en la segunda semana.

Dislocación del Hombro • La luxación anterior resulta de las lesiones que ponen el brazo en abducción, rotación externa y

extensión. • Las luxaciones posteriores son menos comunes; la posición del brazo no es

importante, ya que siguen las convulsiones o descargas eléctricas. • Hacer el diagnóstico mediante un examen físico • Tratar con manipulación cerrada • Los rayos X ayudan a evaluar la reducción y la presencia de fracturas • Las dislocaciones recurrentes son comunes, especialmente en pacientes más

jóvenes.

Evaluación

- El contorno del hombro se cambia la apariencia curva normal a uno que es

mucho más angular, con una zona hueca en lugar de la cabeza del húmero (Figuras 18.5 y 18.6)

- Cualquier movimiento del hombro es doloroso; los rayos-X ayudan a determinar si hay una fractura

- Realizar un examen neurológico cuidadoso para evaluar los nervios periféricos o la lesión del plexo braquial.

Tratamiento

1. Reducir las dislocaciones agudas con el paciente en decúbito supino. 2. Si usted tiene un asistente, debe colocar una hoja u otro material debajo de la

axila para contrarrestar la tracción. Tire lenta y constantemente el codo en flexión (Figura 18.7). Cuando el paciente relaja los músculos del hombro,


usted sentirá la cabeza del húmero mover hacia el espacio de la articulación. 3. S i u s t ed s e en cue n t ra so lo , pon ga su p i e en l a ax i a l pa ra l a con t ra r res t a r l a

t r ac c ión y gen t i lme n te t i r e d e l b r az o (Figura 18.8). 4. Tras la reducción, coloque el brazo en un cabestrillo para prevenir abducción y la rotación externa

(Figura 18.9). 5. Comience con ejercicios de fortalecimiento de las 6 semanas, con un énfasis en la fuerza de la

rotación interna.

6. Las dislocaciones recurrentes son tratadas de forma similar. Después de luxaciones múltiples, considere la estabilización quirúrgica del hombro para evitar que vuelva a ocurrir.

Fracturas del Húmero Proximal

• Las fracturas del húmero proximal resultan de un trauma directo o indirecto y están clasificados por la región anatómica lesionada: - Tuberosidad mayor (Figura 18.10) - Cuello quirúrgico (Figura 18.11) - Cuello anatómico - Cabeza del húmero.

• La localización anatómica de la fractura se define el tratamiento • Los rayos X son necesarios para evaluar la lesión • Tratar a las fracturas desplazadas con manipulación cerrada • La principal complicación es la rigidez de hombro.

Evaluación Sospechar el diagnóstico del historial y los hallazgos físicos de dolor, inflamación y pérdida de movimiento de la articulación del hombro. Usted necesitará una radiografía para confirmar el tipo de fractura y el tratamiento directo. Tratamiento

• Inmovilizar las fracturas no desplazadas con un cabestrillo. Comenzar la movilización de la articulación del hombro dentro de pocos días.

• Tratar a las fracturas desplazadas y las luxaciones de fractura por manipulación cerrada bajo anestesia. Si la reducción no es aceptable, considerar el tratamiento quirúrgico.

• Comenzar el movimiento tan pronto como el paciente pueda tolerar ejercicios colgando del brazo (Figura 18.3). Comenzar el movimiento activo contra la gravedad o con pesas cuando la fractura ha sanado. Por lo general en 6-8 semanas.


Fracturas Humerales Diáfisiarias

Las fracturas humerales de diáfisis resultan de un trauma directo o de rotación del brazo • Tratar por medio cerrado en una férula de coadaptación • Las complicaciones más importantes son la lesión del nervio radial y la no unión. • Las fracturas de la diáfisis del húmero son el resultado de un trauma directo o de lesiones de rotación

(Figura 18.12). • El nervio radial se envuelve alrededor de la mitad de la diáfisis posterior del hueso y se lesiona en un

15 por ciento de las fracturas de la diáfisis (Figura 18.13).

Evaluación Sospechar el diagnóstico de los hallazgos clínicos de dolor, deformidad y la inestabilidad de los huesos. Los rayos X ayudan a confirmar el diagnóstico, pero son más útiles para juzgar la posición y la curación de la fractura durante el tratamiento. Siempre revise la función del nervio radial antes y después de la reducción de la fractura. Tratamiento • Tratar con la reducción cerrada y la aplicación de una férula de coadaptación (Figura 18.14). • La alineación no necesita ser anatómica; unos pocos grados de angulación o de rotación no dañan la

función. • La parálisis del nervio radial no asociados con una fractura abierta se resolverá en la mayoría de los

casos. Poner una férula en la muñeca en extensión y comenzar a ejercitar con extensión pasiva hasta que se recupere las funciones motoras (Figure18.15)

Fracturas del Húmero Supracondíleas • Los patrones de fractura incluyen:

- Supracondílea - Intercondílea (Figura 18.16) - Fracturas del epicóndilo medial y lateral - Las fracturas aisladas del cóndilo y la tróclea.

• Las fracturas supracondileas del húmero son fracturas complejas, inestables - Tratar con reducción cerrada, seguida de un yeso o de tracción - En los casos de reducción incompleta en los adultos, considerar el

tratamiento abierto - Lesión en los nervios y las arterias conduce a complicaciones significativas.


Evaluación • El paciente tiene inflamación y dolor en el codo y dolor con el movimiento realizado. Debido a que la

deformidad es a menudo enmascarada por la hinchazón, confirme el tipo de fractura por rayos-X. • Evaluar el estado neurológico y vascular del brazo. • Las lesiones arteriales dar lugar a un síndrome

compartimental en el antebrazo y se asocian con: - Dolor extremo - Disminución de la sensibilidad - Dolor con la extensión pasiva de los dedos - Disminución de pulso en la muñeca - Palidez de la mano.

Tratamiento

1. Realizar una reducción cerrada, utilizando tracción longitudinal sobre el brazo extendido, seguido por la flexión en el codo con la presión anterior sobre el olécranon (figuras 18.17 y 18.18).

2. Supervisar el pulso durante la reducción. Si disminuye, extender el codo hasta que vuelva, y aplicar una férula posterior en esta posición. Compruebe la reducción por rayos-X.

3. Si una reducción satisfactoria no se puede obtener, otras opciones incluyen: - Tracción sobre la cabeza mediante un clavo en el olécranon - Una férula removible con movimiento anterior - Abrir la estabilización quirúrgica.

4. La tracción y la movilización temprana son técnicas útiles para las fracturas muy conminutas y las lesiones de bala.

Fracturas del Olécranon

• Las fracturas del olécranon resultan de una caída en la punta del codo. El músculo tríceps tira los fragmentos de la fractura aparte (Figura 18.19).

• Hacer el diagnóstico por examen clínico y confirmar por rayos X • Trate las fracturas no desplazadas con una férula larga de brazo a 90

grados • Poner férula en las fracturas desplazadas con el codo extendido o

considerar la estabilización quirúrgica.

Evaluación El examen físico muestra inflamación sobre el olécranon y una diferencia palpable en la zona de la fractura. Examinar la función del nervio ulnar. Los rayos X confirman la fractura y lesiones asociadas.

Tratamiento • Trate las fracturas no desplazadas en una férula con el codo a 90 grados • Tratar las fracturas desplazadas con el codo en extensión completa; las

fracturas desplazadas pueden tener un mejor resultado si se tratan quirúrgicamente

• Métodos sencillos incluyen: • Suture el tendón tríceps desgarrado (Figura 18.20) • Colocación de clavos percutáneos con bandas de hule (figuras 18.21 y

18.22).


Fracturas de la Cabeza y Cuello Radial • La cabeza del radio es importante para la pronación y supinación del antebrazo, así como para la

flexión y la extensión de movimientos en el codo. • En las fracturas, con desplazamiento mínimo, tratar con reducción cerrada y una férula posterior y

comenzar el movimiento tan pronto como sea cómodo

• Tratar las fracturas desplazadas intra-articulares con el movimiento temprano y considerar el tratamiento quirúrgico, si está disponible.

• Las fracturas se clasifican por la afectación articular (Figura 18.23).

Evaluación

Los pacientes tienen dolor e hinchazón en la cara lateral del codo. Algún movimiento en las fracturas desplazadas sigue siendo mínimo. Los rayos X confirman el diagnóstico.

Tratamiento 1. Tratar las fracturas con desplazamiento mínimo en un cabestrillo y comenzar el movimiento cuando

sea cómodo. 2. Para reducir las fracturas desplazadas del cuello radial: 3. Coloque el pulgar sobre la cabeza del radio y aplicar la tracción longitudinal con una tensión en varo

en el brazo 4. Girar suavemente el antebrazo, mientras aplica presión medial con el dedo pulgar a la cabeza del radio 5. Coloque el brazo en una férula larga de brazo 6. Comienza el movimiento fuera de la férula a las 3 semanas. 7. Tratar las fracturas trituradas o desplazados intra-articulares con el movimiento inicial. Si esta

disponible, las alternativas son estabilización quirúrgica o extirpación de la cabeza radial. Luxación del Codo Se produce una lesión con una caída sobre el brazo extendido. Pueden estar en la dirección posterior o posterior lateral (Figura 18.24) • Tratar con reducción cerrada de inmediato • En los niños, la epitróclea medial puede quedar atrapada en la articulación y puede requerir la

extirpación quirúrgica.


1. En los niños, el epicóndilo medial del húmero a menudo arrancado ya que el radio y el cúbito se mueven hacia atrás y lateralmente. Con la reducción, este fragmento puede ser presentado en la articulación y requiere la remoción quirúrgica.

Evaluación Clínicamente examinar la relación triangular del cúbito y los dos epicóndilos para determinar si esta perturbado. El olécranon se considera que sobresale en una dirección posterior y cualquier movimiento del codo es doloroso. Evaluar y registrar la función del nervio ulnar. Tratamiento 1. Tratar con reducción cerrada de inmediato: aplicar una tracción del brazo

con el codo en ligera flexión y la presión directa sobre la punta del olécranon para empujarlo hacia delante y distal.

2. Cuando se reduce, el codo tendrá un rango de movimiento libre. Tras la reducción, confirmar la posición del epicóndilo por rayos X.

3. Coloque el brazo en una férula posterior a los 90 grados de flexión. 4. Comience un rango de movimiento en el codo después de 10 días, o tan pronto como el dolor y el

permiso de la hinchazón, removiendo la férula durante períodos cortos. Suspender la férula en 4-6 semanas.

Fracturas del Antebrazo

Fracturas del antebrazo son causadas por trauma directo o por una caída sobre el brazo extendido, con una fuerza de acompañamiento de rotación o torcedura.

• Las fracturas del antebrazo son complejas las cuales, en adultos, usualmente requieren de estabilización quirúrgica

• Se presentan como tres tipos principales: - Fracturas de la diáfisis - Dislocaciones proximales (Monteggia) - Dislocaciones con fractura distal (Galeazzi)

• La complicación más común es la pérdida de la rotación del antebrazo.

Evaluación

1. El antebrazo está hinchado y sensible, con movimiento limitado.

2. Evaluar la función vascular mediante la comprobación del pulso, llenado capilar y la temperatura de la piel de la mano.

3. Revidar la función motora y sensitiva de los nervios radiales, medianos y cubitales. Los rayos X confirman la naturaleza de la fractura.

4. Las fracturas Monteggia involucran al cúbito proximal con luxación de la cabeza del radio, por lo general en la dirección anterior (Figura 18.25).

5. Las fracturas de Galeazzi son el reverso de lo anterior, con una fractura distal del radio y una dislocación de la articulación radio-cubital en la muñeca. La fractura de radio suele ser oblicua, haciendo que el hueso se acorte (Figura 18.26)


Tratamiento

• Las fracturas de la diáfisis pueden involucrar a uno o ambos huesos; tratar las fracturas de hueso único con desplazamiento mínimo en una férula larga de brazo, con el codo a 90 grados y el antebrazo en rotación neutra

• Tratar a las fracturas desplazadas por reducción cerrada y la aplicación de una férula larga de brazo; llevar a cabo la reducción aplicando tracción a los dedos y manipulando el antebrazo con el codo doblado en ángulo de 90 grados. Aplicar contrarrestar la tracción sobre el codo doblado (Figura 18.27)

• Reducir las fracturas de Monteggia como se describe para las fracturas desplazadas (Figura 18.28). Aplicar un yeso de brazo largo en supinación. Es posible obtener una reducción satisfactoria en los niños, pero los adultos suelen requerir tratamiento quirúrgico.

• Tratar las fracturas de Galeazzi como se describe para fracturas de la diáfisis. Son inestables y con frecuencia necesitan de estabilización quirúrgica.

Rehabilitación

Comenzar movimiento fuera del yeso a las 6-8 semanas.

Fracturas del Radio Distal Las fracturas del radio distal se producen con una caída sobre la mano extendida. La dirección de la deformidad depende de la posición de la muñeca en el momento del impacto (Figura 18.28). • El radio distal es una de las fracturas más comunes de las extremidades superiores • El tratamiento suele ser por reducción cerrada y la aplicación de una férula en forma de U de

coadaptación • La adecuación de la reducción puede ser juzgado por parámetros específicos visibles en los rayos X-


post reducción • La complicación más común es la mala posición y pérdida de movimiento. • El objetivo del tratamiento de las fracturas es restaurar la anatomía normal de las deformidades

siguientes: - Reducción de la radio respecto al cúbito (Figura 18.29) - Pérdida de la inclinación volar de la superficie articular radial, visto en el lateral de rayos X

(Figura 18.30) - La alteración de la superficie articular.

1. Hacer el diagnóstico basado en el historial de una caída sobre la mano extendida, hinchazón y dolor alrededor de la muñeca y la presencia de la deformidad

2. Evaluar la función del tendón, el suministro vascular y la sensación en la mano

3. Los rayos X distinguen las fracturas de radio de las lesiones del carpo y determinan si la fractura es reducida adecuadamente.

Tratamiento

1. Anestesiar para la reducción cerrada bajo anestesia general (ketamina), un bloqueo de lidocaína intravenosa o un bloqueo de hematoma. Un bloqueo de hematoma implica la colocación de 5-10 ml de lidocaína al 2% directamente en el hematoma de fractura, utilizando una técnica aséptica (figura 18.31).

2. Reducir la fractura mediante la colocación de la tracción longitudinal a través de la muñeca y la aplicación de presión para el fragmento distal del radio para corregir la deformidad angular (Figura 18.32). Para las fracturas que están angulados dorsalmente (fracturas de Colle), esto se logra por la flexión de la muñeca y ligera desviación cubital.

3. A continuación, aplicar una férula de pinza, moldeada para mantener la posición de la fractura. Tres puntos de moldura implican la aplicación de presión por encima y por debajo de la fractura y la presión contra el lado opuesto del hueso cerca del vértice de la fractura.

4. Entre 10 días y 2 semanas, cambiar la férula de pinza a un molde corto de brazo y revisar la posición de la fractura por rayos-X. La recuperación dura aproximadamente 6 semanas.

5. Si una posición satisfactoria de los fragmentos de la fractura no se puede obtener o mantener, considerar la reducción abierta y fijación interna, la colocación de un fijador externo o de la reducción cerrada con fijación por inmovilización percutánea

Fracturas del Carpo y Fracturas de Luxaciones La lesión es consecuencia de una caída sobre la mano extendida en hiperextensión • El diagnóstico es difícil y a menudo es pasado por alto • Los rayos X adecuados son necesarios para el diagnóstico • La reducción cerrada es el tratamiento inicial, pero la estabilización quirúrgica puede ser necesaria. • Las lesiones en los huesos del carpo se dividen en tres categorías principales:

- Fracturas del escafoides - Fractura/ dislocación tran-escafoides perilunar - Dislocaciones perilunar.


• El hueso escafoides (S) cruza de las filas proximal y distal de los huesos del carpo, lo que hace especialmente vulnerables a las lesiones. Comúnmente, las fracturas se producen en la cintura, pero también pueden implicar el polo proximal o distal (Figura 18.33).

• Las dislocaciones perilunar ocurren con o sin el acompañamiento de fractura de escafoides. • El semilunar (L) se queda en una posición volar, mientras que el resto de los huesos del carpo se

dislocan posteriormente (Figure18.34).

Evaluación

• La muñeca aparece hinchada y es doloroso al moverla.

• Las fracturas del escafoides son blandas en la tabaquera anatómica y sobre el tubérculo de escafoides en la cara palmar de la muñeca. Si una luxación perilunar se ha producido, estos resultados son difusos alrededor de la muñeca. Los rayos X son necesarios para hacer un diagnóstico definitivo.

• En las luxaciones perilunar, los rayos X laterales muestran un hueso semilunar desplazado hacia delante, con su concavidad hacia delante (Figura 18.34). El carpo se acorta y el margen proximal del hueso grande no se articula con la concavidad del semilunar.

Tratamiento

• Tratar a las fracturas de escafoides con desplazamiento mínimo en una férula o yeso de espiga del pulgar. El tiempo de curación es de entre 6 y 20 semanas.

• Las dislocaciones perilunate requieren la reducción seguida de la colocación de una férula larga de pulgar en espiga de brazo. La reducción suele ser inestable en el tiempo y la mayoría de los pacientes necesitarán una estabilización quirúrgica.

Fractura luxación de la primera articulación

carpometacarpiano (fractura de Bennett) Esta es una fractura oblicua de la base del primer metacarpiano involucrando la primera articulación carpometacarpiana (Figura 18.37). 1. Reducir la fractura con la tracción longitudinal para el pulgar en la posición

de abducción. 2. Aplique presión lateral a la base del metacarpiano para reducir la fractura y

la luxación (Figura 18.38). 3. Mantener la reducción con una férula pulgar spica.


Fracturas metacarpianas

Las fracturas del metacarpiano ocurren comúnmente en la base, la diáfisis y el cuello. • La mayoría de las fracturas son estables y pueden ser tratadas con reducción cerrada y la

inmovilización con yeso. • La rotación es la deformidad más importante para corregir. Si persiste, los dedos se cruzaran con la

flexión, dificultando la función general de la mano. • Tratar con una férula corta de brazo o una férula con la muñeca en extensión y tres puntos de

moldura sobre la fractura. • Cuando se tratan las fracturas inestables, extender la férula para incluir los dedos involucrados o

pegar el dedo a un dedo adyacente para proporcionar estabilidad rotacional. • El tiempo de curación es de 4-6 semanas.

Falanges

• Tratar las fracturas no desplazadas, estables por pegar los dedos fracturados al digito adyacente sano (cinta adhesiva, figura 18.39), o con una férula dorsal simple

• Reducir las fracturas desplazadas con tracción y la presión directa para corregir la deformidad. Aplicar un yeso corto de brazo con una férula de metal sujeta extendida bajo o sobre el dígito.

Dedo en martillo

• El dedo en martillo resulta de una rotura del tendón extensor largo en su inserción en la falange distal. • Puede estar asociada con una fractura por avulsión del labio dorsal de la falange distal (Figura 18.40). • Tratar por inmovilización de la falange distal en hiperextensión ligera (Figura 18.41). • Mantener la extensión continua durante 6-8 semanas.


Lesiones de las Extremidades Inferiores

Fracturas del Anillo Pélvico • Las fracturas pélvicas se producen como consecuencia de un trauma de alta energía y se acompaña con

frecuencia de las lesiones del sistema genitourinario y los órganos abdominales. • La pérdida de sangre interna causada por

la fractura de la pelvis y el daño a los órganos blandos provoca un choque hipovolémico

• Las fracturas estables son aquellas con un componente individual de fractura (Figura 18.42).

• Los patrones inestables resultan de fracturas en dos o más sitios, o los relacionados con la interrupción de la sínfisis del pubis o la articulación sacroilíaca (Figura 18.43).

• Las fracturas inestables se asocian con la pérdida significativa de sangre y múltiples lesiones en el sistema

• Tratar inicialmente con la resucitación sistémica y la compresión pélvica temporal • Las complicaciones incluyen la trombosis venosa profunda, una lesión del nervio ciático y la muerte

por hemorragia o daños en órganos internos. Evaluación

• Los hallazgos del examen físico incluyen: - Equimosis en el flanco - Inflamación labial o escrotal - La posición anormal de las extremidades inferiores - Dolor con la compresión borde pélvico.

• Si la fractura es inestable, se sentirá el movimiento diferencial de los componentes de la pelvis cuando se manipula con cuidado. Coloque las manos sobre las alas ilíacas y suavemente mecer la pelvis. Confirmar el diagnóstico con rayos X anterior-posterior de la pelvis. Vistas adicionales de entrada y salida pélvicas ayudan a determinar el alcance de las fracturas.

• Recuerde que debe centrarse en un examen sistemático completo del paciente (véase la página 16-2).

Tratamiento

• Concentrar el manejo inicial de los esfuerzos de resucitación general. Manejar las fracturas estables de la pelvis con el reposo en cama y analgésicos.

• Las fracturas estables rara vez se asocian con la pérdida significativa de sangre. Fracturas inestables

Las fracturas inestables están asociadas con daño visceral y con frecuencia hay hemorragia significativa. Como en un procedimiento de emergencia: 1. Poner compresión en las alas ilíacas,

utilizando una hoja o un cabestrillo para cerrar el espacio pélvico y el taponamiento de sangrado activo (Figura 18.44).


2. Tratar con un cabestrillo pélvico y/o tracción en la pierna para reducir el componente de corte vertical de la fractura (figura 18.45).

3. Mantener la tracción hasta que la fractura se ha consolidado. Esto toma generalmente 8-12 semanas.

Fracturas Acetabulares • La fractura rompe la congruencia de la

cabeza femoral con el acetábulo y causa daños a la superficie articular. Un pequeño número de fracturas se combinarán las lesiones del anillo acetabular y la pelvis.

• Las fracturas acetabulares resultan de las lesiones pélvicas de alta energía

• El tratamiento tiene como objetivo restablecer la congruencia de la cabeza femoral con el acetábulo por tracción o mediante cirugía si esta disponible

• Las complicaciones incluyen la trombosis venosa profunda, lesión del nervio ciático y artritis degenerativa tardía de la cadera.

Evaluación

La valoración y los hallazgos físicos son similares a las de las fracturas del anillo pélvico. • Evaluar y tratar el choque hipovolémico y daño a órganos viscerales como una emergencia (ver

página 13-8). • Evaluar la función del nervio ciático y buscar una fractura asociada con la diáfisis femoral. • Obtener rayos X anterior-posterior iniciales de la pelvis. Si la fractura es evidente, las vistas oblicuas

muestran las superficies articulares con mayor claridad. Hacer rayos X de la diáfisis femoral.

Tratamiento

1. Fracturas mínimamente desplazadas Tratar las fracturas con desplazamiento mínimo con reposo en cama y la movilización gradual. Cuando sea cómodo, comience una carga parcial hasta que la curación de la fractura se ha producido. Esto generalmente toma alrededor de 12 semanas.

2. Fracturas desplazadas e inestables

• Tratar las fracturas desplazadas e inestables con tracción para mantener la congruencia de la cabeza femoral con el peso que soportan parte del acetábulo. Si una posición satisfactoria no se puede mantener, o si hay fragmentos de hueso dentro de la articulación de la cadera, se indica una estabilización quirúrgica.

• No enviar al paciente a otro hospital, a menos que esté seguro de que esta cirugía complicada se encuentre disponible allí.


Fracturas del Fémur Proximal (fracturas de cadera)

Las fracturas de cadera en personas ancianas con osteoporosis (debilidad) de hueso con frecuencia ocurren tras una caída simple. En personas más jóvenes, un trauma moderadamente grave se requiere para producir una fractura en esta región.

Clasificar las fracturas por su localización anatómica (Figura 18.46): - Intra-capsular (fracturas del cuello femoral) - Extra-capsular: intertrocantérea - Extra-capsular: subtrocantérea.

En las fracturas intra-capsulares, el suministro de sangre a la cabeza del fémur se reduce. Esto puede conducir a la complicación secundaria de la necrosis avascular de la cabeza femoral.

Evaluación Hacer el diagnóstico de una historia de una caída, el dolor sobre la cadera y la incapacidad para soportar el peso en la extremidad. El examen físico revela una pierna que se acorta y rotación externa. El dolor se agrava por el intento de movimiento de la cadera, especialmente con la rotación. Confirmar el diagnóstico por rayos-X.

Tratamiento

Fractura intra-capsular

Tratar con fijación interna o la sustitución protésica de la cabeza femoral. Si esto no se puede hacer: • Trate fracturas no desplazadas o fracturas impactadas con la tracción ligera de la piel y una gama de

movimiento suave hasta que la fractura se ha curado; que deberá quedar en alrededor de 8-12 semanas

• Tratar a las fracturas desplazadas inicialmente con tracción ligera durante unas semanas para controlar el dolor, y luego comenzar a sentarse y caminar con muletas.

Fracturas extra-capsular

Tratar con tracción de Perkin o la fijación quirúrgica. La tracción de Perkin mantendrá la posición de la fractura al tiempo que permite al paciente a sentarse para mover la rodilla y la articulación de la cadera, la prevención de úlceras de decúbito y neumonía.


Tracción Dunlaps Tracción Olécranon

Tracción de Perkins Tracción de Russels

90/90 Balanza de Suspensión


Luxaciones de Cadera Las dislocaciones de la articulación de la cadera resultan de un traumatismo de alta energía y están asociadas con lesiones del acetábulo, eje del fémur y la rótula. Las luxaciones posteriores son más comunes. Hacer el diagnóstico de la historia y de los hallazgos clínicos; utilizar rayos X para confirmar fracturas asociadas • Para evitar las complicaciones vasculares de la necrosis y pérdida de

movimiento articular, reducir la luxación lo más pronto posible • La reducción cerrada suele tener éxito si se lleva a cabo con

prontitud. Evaluación

Hacer el diagnóstico de la historia de la lesión y los hallazgos físicos de una flexión, aducción, rotación interna de la cadera que es dolorosa para moverse. El examen clínico es suficiente para hacer el diagnóstico, pero los rayos X son necesarios para identificar las fracturas asociadas. • Examinar la función del nervio ciático por las pruebas de pie y tobillo, la fuerza y la sensación.

Tratamiento

Reducir la luxación tan pronto como sea posible: - Con el paciente en decúbito supino, aplicar tracción a la cadera

flexionada, mientras que un ayudante sujeta la pelvis hacia abajo para contrarrestar la tracción (Figura 18.47); la relajación muscular general, es necesaria

- Si usted no tiene asistente, utilice un método alternativo con el paciente en decúbito prono:

- Aplicar la tracción hacia abajo con las piernas flexionadas sobre el borde de la mesa

- Girar suavemente la cadera, mientras que la aplicación de presión en la cabeza femoral en la región de los glúteos (Figura 18.48).

1. Coloque al paciente en post-reducción de la tracción de la piel durante unos días y luego comenzar la deambulación sin carga de peso y con muletas. Permitir la carga de peso después de 12 semanas. Si hay una gran fractura del borde posterior, tratar al paciente en tracción por 8-12 semanas, mientras que la fractura se une.

Fracturas Femoral Diafisiarias

Evaluación

- Hacer que el diagnóstico basado en una historia de un traumatismo grave y los hallazgos clínicos de inflamación, dolor, deformidad angular o rotacional o movimiento anormal en el sitio de la fractura. Examine la piel y tejidos blandos en todos los lados de la extremidad para comprobar posibles fracturas abiertas.

- Evaluar el estado neurológico y vascular de la lesión al nervio ciático y la arteria femoral. Confirmar el diagnóstico con rayos X del fémur completo, incluyendo el cuello femoral.

- Las fracturas del eje de la cabeza femoral resultan de un trauma de alta energía y se asocian a menudo con otras lesiones importantes

- Desbride y lave las fracturas abiertas en condiciones estériles, tan pronto como sea posible - Tratar en tracción y controlar la posición de la fractura, con o sin rayos X


- La fractura del cuello del fémur es la más común de lesiones óseas asociadas y con frecuencia se pasa por alto.

- Las fracturas distales del fémur se producen como fracturas supracondílea o se extienden en la articulación de la rodilla como fracturas intercondíleas

- Trate las fracturas no desplazadas en una férula de yeso - Tratar las fracturas desplazadas en tracción.

Tratamiento

1. Inmediatamente desbride y lave las fracturas abiertas en la sala de operaciones. Exponer los extremos del hueso y limpie de todo material extraño.

2. Aplicar tracción para controlar la alineación, la duración y las molestias: • Para los niños menores de seis años, el uso de tracción de la piel de Russell. • Los niños mayores y los adultos requieren tracción esquelética para acomodar el peso necesario

para controlar la posición de la fractura; suspensión equilibrada y la tracción de Perkin funcionan bien

• En las fracturas del tercio superior del fémur, el fragmento proximal se deslizara a una flexión y abducción - Ajustar la tracción para mantener la alineación con el fragmento proximal - Utilice 90/90 de tracción en los niños mayores

• Utilice rayos X portátiles para monitorear la posición de la fractura y la curación en la tracción; si no es posible, medir la longitud de las piernas y visualmente estimar la angulación y la rotación como una guía para los ajustes de tracción

• La tracción de Perkin permite al paciente que flexione sus rodillas y caderas a 90 grados. En esta posición, la rotación de la extremidad a través de la fractura se mantendrá en una posición aceptable

3. La curación de las fracturas en adultos toma alrededor de 10-12 semanas. A las 6-8 semanas, la fractura muestra los primeros signos de consolidación y puede ser posible colocar al paciente en un yeso en espiga de la cadera y comenzar la deambulación sin carga de peso. Trate las fracturas en el medio y tercio distal del fémur sujetando con un yeso y bisagras de la rodilla en vez de una espiga.

4. La fijación externa no es suficiente para controlar la posición de la fractura en pacientes con grande masa muscular o en pacientes con patrones de fractura inestable. Es un método útil para la estabilización temporal de las fracturas femorales en pacientes con trauma múltiple. Coloque el marco en el lado lateral del muslo.

5. Si la posición de la fractura no se puede obtener o mantener, considere la posibilidad de fijación interna.

Fracturas Femorales Distales • Las lesiones de la arteria poplítea requieren corrección quirúrgica inmediata

si el miembro se quiere salvar. • Las fracturas distales del fémur se producen como fracturas supracondílea o

se extienden en la articulación de la rodilla como fracturas intercondílea. • Trate las fracturas no desplazadas en un yeso • Tratar a las fracturas desplazadas en tracción. • Las fracturas supracondileas ocurren justo por encima de la articulación de la

rodilla. El fragmento distal se angula posteriormente, debido al fuerza del músculo gastrocnemio en su inserción en la cara posterior del fémur distal (Figura 18.49).


• Las fracturas intra-articulares se producen bien como una sola fractura del cóndilo femoral (Figura 18.50) o como una fractura supracondílea con la extensión en la articulación distal (Figura 18.51).

Evaluación

Hay una historia de un traumatismo de alta energía y la inflamación y deformidad justo encima de la rodilla. Los rayos X son necesarios para confirmar el diagnóstico y la evaluación de la superficie articular de la lesión. Comprobar cuidadosamente la sensibilidad, la potencia del motor y el estado vascular de la pierna y el pie.

Tratamiento

Fracturas sin desplazamiento Trate las fracturas sin desplazamiento en un yeso largo de la pierna larga, sin carga de peso.

Fracturas desplazadas

1. Trate las fracturas desplazadas en tracción esquelética con un perno tibial. Flexionar la rodilla le ayudará a reducir la deformidad angular de la extremidad distal del fémur. Esto se hace con almohadas debajo de la rodilla, suspensión equilibrada o el uso de la tracción de Perkin.

2. Alinear las superficies articulares a pocos milímetros utilizando la tracción, manipulación cerrada o reducción quirúrgica abierta.

3. Comenzar a fortalecer los músculos cuádriceps en tracción cuando el dolor lo permite.

4. Cuando la fractura está unida (a las 4-6 semanas), aplique al paciente un yeso largo en la pierna u ortesis de yeso con las bisagras de rodilla.

5. Comienza la carga de peso en 3 meses cuando la fractura está sólidamente sanada.

6. Lesiones de la arteria poplítea requieren corrección quirúrgica inmediata si el miembro se salvará.

Lesiones de Patela • Las lesiones de rótula son causadas por trauma directo al anterior de la rodilla • Las fracturas desplazadas están asociadas con la ruptura del tendón de los cuádriceps; que necesitan

una reparación quirúrgica para restablecer la función del extensor de la rodilla fractura. La fractura se desplazará si el tendón de los cuádriceps se rompe y el músculo cuadriceps separa los fragmentos.

• Las dislocaciones laterales de la rótula siguen una fuerza directa a la cara medial del hueso o de una torcedura en una rótula de desarrollo inestable. Para reducir la luxación, ponga la rodilla en extensión y empuje la rótula medialmente.

Evaluación Sospecha de una fractura de la historia de la lesión y de la hinchazón y el dolor directamente sobre la parte anterior de la rodilla. Si se desplaza la fractura, el paciente es incapaz de extender la pierna y un hueco a menudo es palpable entre los fragmentos desplazados. Una rotura del tendón del cuadriceps proximal a la rótula, o en el tendón rotuliano distal a la misma, tiene similares resultados físicos. Los rayos X confirman el diagnóstico.


Tratamiento

Fracturas sin desplazamiento Trate las fracturas sin desplazamiento en una férula o yeso cilíndrico por 4-6 semanas. Permita carga de peso completo en el yeso. Fracturas desplazadas Trate las fracturas desplazadas por reparación quirúrgica de la fractura, o por la sutura del mecanismo del tendón de los cuádriceps (Figura 18.52). Extraer los fragmentos pulverizados y, si es necesario, remover una parte de la rótula. Colocar en una tablilla o el yeso como para las fracturas sin desplazamiento. Fracturas de la Meseta Tibial Fracturas de la meseta tibial son las lesiones intra-articulares de la parte de carga de peso de la articulación de la rodilla • Trate las fracturas no desplazadas con una férula o yeso • Tratar a las fracturas inestables o desplazadas con tracción o estabilización

quirúrgica • Evaluar los daños a los vasos poplíteos. • Las fracturas de la meseta tibial resultan de una fuerza vertical o lateral de

conducción de los cóndilos femorales en la superficie articular tibial de la rodilla. • La mayoría de las fracturas inestables implican tanto a las mesetas y cruzan la diáfisis de la tibia (Figura 18.53).

Evaluación La rodilla está hinchada, dolorosa y muestra una deformidad en la ubicación de la lesión. Los rayos X determinan la ubicación de la fractura e indican el tratamiento. Realizar un examen cuidadoso de las funciones neurológicas y vasculares en el pie y el tobillo. La lesión de la arteria poplítea requiere reparación inmediata si la pierna se quiere salvar. Tratamiento

Fracturas sin desplazamiento

Trate las fracturas no desplazadas, y las fracturas con menos de 5 mm de depresión superficie articular, con una férula inicialmente. En 1-2 semanas, comenzar un rango de movimiento fuera de la férula. Mantenga el paciente sin carga de peso durante 6 semanas y una carga parcial con muletas o un bastón durante 6 semanas.

Fracturas desplazadas

Trate las fracturas inestables o desplazadas por reducción cerrada seguida de un yeso, la tracción del calcáneo o la reducción quirúrgica y fijación interna. Fracturas Tibiales Diafisiarias

• La respuesta de curación y el ritmo de complicaciones están relacionadas con la extensión de la lesión de tejidos blandos

• Las fracturas abiertas son comunes y que requieren un desbridamiento inmediato

• La reducción cerrada y la aplicación del yeso es apropiado para la mayoría de las fracturas


• La fijación externa es útil para las fracturas asociadas con heridas abiertas o conminución grave y la inestabilidad

• Las complicaciones incluyen el síndrome de compartimiento, la no unión y la infección. • Fracturas en esta región se abren comúnmente debido a la proximidad de la tibia anterior a la

superficie de la piel. • La cantidad del daño del tejido blando (piel, músculo, nervio y arteria) influye en el ritmo de curación

y de la probabilidad de infección posterior. • Los patrones de fractura son: (Figura 18.54)

- Fracturas espirales, de lesiones de baja energía (A) - Fracturas cortas oblicuas (B) - Fracturas transversales (C).

Evaluación

• Inspeccione la piel de cerca para heridas. Rupturas del espesor en la piel indican una fractura abierta y usted debe prepararse para el desbridamiento y el lavado de la fractura.

• Durante el examen inicial, verificar la función neurológica y vascular en el pie. • Signos de un síndrome compartimental en desarrollo incluyen:

- Aumento del dolor - Frialdad y palidez del pie y los dedos del pie - Dolor con la extensión pasiva o de la flexión de los dedos del pie o el tobillo - Sensación de tensión creciente en los compartimientos de la pantorrilla.

• Tratar con liberación quirúrgica de los cuatro compartimientos de la pierna tan pronto como sea posible

Tratamiento

1. Inmediatamente desbridar fracturas abiertas. 2. Reducir las fracturas de tibia colgando la pierna sobre el final de la mesa de exploración y aplicar la

tracción longitudinal. 3. Coloque la extremidad en una férula larga de tres vías de la rodilla en 10-20 grados de flexión. 4. De 2 a 3 semanas, quite la férula y aplicar un yeso largo en la pierna. 5. Volver a revisar al paciente cada tres semanas. Los rayos X son útiles para comprobar la posición de la

fractura y el grado de curación. 6. Cuando la posición de la fractura es estable, colocar al paciente en un yeso que sujete el tendón de la

rótula y comenzar el movimiento de la rodilla y la carga de peso. El tiempo de curación de fracturas de la tibia sin complicaciones es de aproximadamente seis meses.

7. Las fracturas abiertas que requieren cambios de apósito o injertos de piel y de las fracturas inestables trituradas se manejan mejor mediante un marco de fijación externa.

8. Utilice un marco ya sea unilateral o bilateral. Cuando la piel se ha cerrado y la fractura es estable, quitar el marco y aplicar un yeso durante el resto del período de tratamiento.

Fracturas del Tobillo • Las fracturas de tobillo resultan de la inversión, eversión/rotación externa y vertical de las fuerzas • Las estructuras anatómicas involucradas incluyen la tibia, peroné y el astrágalo y tres grupos de

ligamentos • Las fracturas aisladas del peroné son estables. La mayoría de otras lesiones involucran dos o más de

las estructuras superiores y requieren de la reducción cerrada o estabilización quirúrgica. La fijación externa se puede utilizar en la carga vertical de las fracturas.

• Las fracturas aisladas del peroné distal son causados por una eversión/rotación externa a través de la fuerza del tobillo. Con sólo un componente del anillo de articular alterado, estas son lesiones estables (figura 18.55).


• Una lesión similar combinado con una fractura del maléolo medial o rotura del ligamento deltoide (Figura 18.56) no es estable y causa de la subluxación de la articulación del tobillo.

• Las lesiones de inversión resultan de la subluxación medial de la articulación y fracturas de ambos maléolos (figura 18.57).

Una carga vertical hace que la articular de la tibia distal emerja a la fractura (Figura 18.58), resultando en una lesión por compresión en el hueso esponjoso y la alteración significativa del cartílago articular del tobillo

Evaluación

• Las fracturas de tobillo resultan de las lesiones de baja energía, como una caída de un paso bajo. • Inspeccionar si hay la deformidad y la palpación de la zona de máxima sensibilidad le permitirá hacer

un diagnóstico preciso. Los rayos X son más útiles para evaluar la posición de la articulación del tobillo después de la reducción cerrada.

• La reducción es satisfactoria si los rayos X muestran el espacio claro de cartílago tiene un espesor uniforme en los tres lados de la articulación cuando se ve en la vista anterior mortaja vista posterior con el tobillo (en 15 grados de rotación interna) y no es normal la relación de la superficie distal de la tibia al astrágalo.

Tratamiento • Tratar las fracturas aisladas del peroné en una férula de 3 lados, seguido después de 7-10 días por un

yeso corto de carga de peso en la pierna.

Fracturas inestables

• Reducir las fracturas inestables, con una suave tracción longitudinal seguido por la manipulación en la dirección opuesta a la deformidad: - Posicione las fracturas de eversión/rotación externa, con el talón en inversión, el pie internamente

rotado y el tobillo en flexión de 90 grados, mantener esta posición deteniendo el dedo gordo del pie para soportar el peso de la pierna, mientras que un ayudante aplica la férula

- Posicione las fracturas de tipo de inversión con el talón ligeramente saliente, el pie en posición neutra y el tobillo a 90 grados de flexión.

• Las fracturas de carga vertical (Figura 18.58), son difíciles de tratar por reducción cerrada. Si una suave tracción y manipulación de los fragmentos no se traduce en una reducción satisfactoria, considere la posibilidad de tracción del calcáneo o en el marco de fijación externa.


Lesiones del Pie Fracturas del astrágalo

• El examen clínico sugiere que esta fractura, pero los rayos X son necesarios para confirmar el diagnóstico y orientar el tratamiento

• Tratar con reducción cerrada e inmovilización • Las fracturas de dislocaciones pueden requerir una reducción abierta. • Las fracturas del cuello del astrágalo resultan de una carga axial que

obliga a la flexión dorsal del pie. El cuello del astrágalo es empujado contra la tibia anterior, fractura del cuello (Figura 18.59). La continuación de esta fuerza produce una dislocación de la articulación subastragalina como el cuerpo del astrágalo expulsa posterior medial de la articulación del tobillo.

Evaluación

El diagnóstico se basa en una historia de una lesión en la flexión dorsal, con hinchazón y dolor en el tobillo y el pie trasero. Obtener rayos X del tobillo y pie para confirmar la localización y extensión de la fractura.

Tratamiento • Tratar las fracturas de desplazamiento mínimo en una férula seguida por un yeso corto de pierna sin

peso de 6 a 8 semanas. • Reducir las fracturas desplazadas con una suave tracción longitudinal, tirando el talón hacia adelante y

flexionando el dorsal del pie. A continuación, darle la vuelta con el pie y ponerlo en la flexión plantar para alinear los fragmentos más importantes. Aplicar un yeso corto en la pierna. Si se encuentra el astrágalo, aplique presión directa sobre el fragmento de extrusión durante la maniobra de reducción.

Fracturas del Calcáneo • Las fracturas del calcáneo ocurren ya sea a través del cuerpo del calcáneo y en la articulación

subastragalina, o como fracturas por avulsión de la porción posterior de la tuberosidad • El mecanismo de la lesión es una carga vertical que también puede causar fracturas de cuerpo

vertebral por compresión • Tratar con compresión, elevación, inmovilización y la reanudación gradual de la carga de peso. • Las fracturas del calcáneo resultan de una fuerza de carga vertical de conducción del astrágalo a la

baja en la articulación subastragalina y el cuerpo del calcáneo (Figura 18.60). • Las fracturas por avulsión de la tuberosidad del calcáneo son producidos por la contracción del tendón

de Aquiles (Figura 18.61). Estas fracturas no suelen entrar en la articulación subastragalina y tienen un mejor pronóstico.


Evaluación

El examen físico revela la hinchazón y sensibilidad sobre la parte posterior del pie. Los rayos X confirmarán el diagnóstico. Pregunte acerca del dolor bajo o medio de la espalda y palpar la columna vertebral para evaluar de una fractura vertebral. Tratamiento

• Tratar las fracturas del calcáneo con un vendaje compresivo, férula corta de pierna y la elevación. • Cuide al paciente de la carga de peso sobre la extremidad afectada. Alentar el movimiento de los pies

y de la rodilla, mientras que la extremidad esta elevada. Comenzar una carga parcial de 6-8 semanas después de la lesión y la carga completa, según la tolerancia, por 3 meses.

Fractura luxación de la articulación del tarso-metatarso (Lesiones de Lisfranc) • La lesión es consecuencia de la flexión plantar forzada de la parte delantera del pie • El diagnóstico por rayos X que muestra las fracturas de la base de los

metatarsianos con subluxación o luxación de la tarso-metatarsiana. • Tratar con reducción cerrada e inmovilización • Inmovilización por fijación puede ser necesaria para asegurar la posición • El dolor a largo plazo del pie medio es común. La lesión causa la dislocación del

tarso-metatarso y las fracturas de los metatarsianos y huesos del tarso (Figura 18.62).

Evaluación Deformidad a menudo no es evidente debido a la gran cantidad de inflamación presente. En los rayos X, los bordes mediales de los metatarsianos segundo y cuarto, debe estar alineado con el borde medial de la cuña y el cuboides segundo, respectivamente. Tratamiento

1. Realizar una reducción cerrada para regresar el pie medio a la posición anatómica. 2. Aplicar una férula corta de pierna y pedir al paciente que mantenga la extremidad elevada. Si la

reducción no puede ser alcanzado o mantenido, considere la posibilidad de estabilización con clavos o tornillos.

Fracturas de los metatarsianos y dedos del pie 1. Las fracturas de los metatarsianos y los dedos del pie son lesiones comunes resultantes de

traumatismos menores 2. Trate las fracturas y dislocaciones en este ámbito por reducción cerrada e inmovilización. Evaluación - Los resultados clínicos son la blandura y la hinchazón. La deformidad no siempre es evidente. Los

rayos X confirman el diagnóstico. - El uso excesivo de fracturas (fracturas por estrés) se producen en los huesos del metatarso. El paciente

tiene el dolor y la blandura, pero sin antecedentes de traumatismo agudo. Tratamiento

1. Trate las dislocaciones y fracturas anguladas con reducción cerrada. 2. Inmovilizar las fracturas del metatarso en un zapato de suela firme o un

yeso corto en la pierna. 3. Tratar las fracturas y dislocaciones de los dedos del pie por pegar con

cinta el dedo a un dedo del pie normal adyacente (Figura 18.63). 4. El tratamiento de las fracturas por estrés, al limitar la cantidad de tiempo

que el paciente está en sus pies. Si es necesario, utilice un zapato firme o ponga un yeso hasta que no haya dolor


Lesiones de la Columna

• Evalúe la columna vertebral basada en una historia de la lesión, la exploración física, un examen neurológico completo y rayos-X

• Las lesiones de la columna vertebral son estables o inestables, basados en el daño en los huesos y ligamentos

• La función neurológica puede ser normal, mostrar lesión incompleta o completa interrupción de la médula espinal

• Base su tratamiento sobre la extensión de la lesión. 1. Las fracturas son estables si una mayor deformidad es improbable. 2. Son inestables si un cambio en la posición de la fractura se espera con la movilización. 3. La lesión medular es completa si no hay ninguna función nerviosa por debajo del nivel de la lesión y si

la mejora o recuperación de la función es poco probable. 4. Lesiones incompletas tienen alguna función nerviosa por debajo del nivel de la lesión y pueden

mostrar mejoría con el tratamiento.

Evaluación 1. Pregúntele al paciente si él/ella tiene dolor en el cuello o espalda o ha perdido la sensibilidad en los

brazos o las piernas. Suponga que un paciente inconsciente tiene una lesión de la columna hasta que él/ella se despierte lo suficiente como para responder a estas preguntas adecuadas o hasta que los rayos X muestren que la columna vertebral es normal.

2. Inspeccione toda la columna girando al paciente suavemente a su lado. Busque signos de hinchazón y hematoma. Palpar la columna vertebral para las áreas blandas y verifique espacios o los cambios en la alineación de las apófisis espinosas.

3. Realizar una exploración neurológica completa y cuidadosa como se indica en la Tabla 18.1 y registrar sus resultados. Si hay un déficit neurológico, determinar el nivel de un motor y un examen sensorial. La lesión es completa si no hay función neurológica por debajo de ese nivel de la médula espinal.

4. En las lesiones incompletas, las raíces nerviosas sacras a menudo funcionan. 5. Durante el período de choque medular (por lo general las primeras 48 horas después de la lesión) no

puede haber función de la médula espinal. Según desaparece el choque, cierta recuperación neurológica puede ocurrir con lesiones incompletas. El pronóstico final no puede determinarse con precisión durante los primeros días.

Examen neurológico de un paciente con lesión medular

• Sensación - Pruebe la sensación con un pinchazo en las extremidades y el tronco - Examine la sensación perianal para evaluar las raíces sacras

• Función de motor - Evaluar el movimiento y la fuerza de los grupos principales de los músculos - Determinar si el tono del esfínter rectal es normal

• Reflejos - Los reflejos tendinosos profundos en las extremidades superiores e inferiores - Reflejo bulbocavernoso: apretar el glande del pene - el músculo bulbocavernoso se contrae en una

prueba positiva - Guiño anal: arañar la piel al lado del ano - el ano se contrae en una prueba positiva - Reflejo de Babinsky: golpee la parte inferior del pie - los dedos del pie se flexionan normalmente y

se extienden con una lesión en la parte superior del nervio motor


Examen de rayos X

• Tome rayos X de toda la columna en pacientes que no responden mentalmente lo suficiente para cooperar con el examen clínico.

• En los pacientes que están despiertos: - Tome rayos X de las zonas sintomáticas de la columna cervical, torácica y lumbar - Tome rayos X de la columna cervical en todos los pacientes que participan en traumas

múltiples de alta energía. • Evaluar la columna vertical:

- Con placas laterales y AP - Asegúrese de incluir todas las siete vértebras cervicales - Obtener una vista con la boca abierta del odontoides.

• Tome las vistas AP y lateral de la columna torácica y lumbar. Las áreas más comunes de lesiones son C2, C5-6 y T12-L1. En los pacientes con dolor, pero con radiografías normales, tomar rayos X de flexión y extensión lateral de la columna cervical.

Interpretación de los rayos X La columna ósea esta anatómicamente divida en tres secciones o columnas (Figure18.64). Las lesiones son inestables si hay:

- Lesiones a dos o más columnas - Mala alineación rotacional - La subluxación o dislocación de una vértebra sobre otra - Fractura del odontoides - Hasta el 50% de compresión de cuerpo vertebral en la columna

dorsolumbar - Aumento del ancho de entre los pedículos en la proyección AP.

Tratamiento

Columna vertebral • C1: La primera vértebra cervical tiene un amplio espacio para la médula

espinal y las lesiones neurológicas es inusual: - Inicialmente, ponga a los pacientes en tracción de cráneo para

mantener la posición de la fractura y para controlar el malestar - Cuando estable, cambie a un yeso de Minerva o a un collar cervical

rígido - La recuperación dura aproximadamente 3 meses

• C2: Fracturas del odontoides en la unión del cuerpo vertebral son inestables (Figura 18.65): - Para reducir la fractura, colocar al paciente en tracción de cráneo con

ligera hiperextensión de la cabeza - A las 4-6 semanas, cambie a un yeso de Minerva o un halo-chaleco

• C2: Cuerpo vertebral:

- Reducir la fractura colocando el cuello en posición neutra y aplicar un yeso Minerva o un collarín rígido

- Evitar la tracción porque va a distraer a este tipo de fractura • C3–7: tratar las fracturas, dislocaciones y fracturas-luxaciones (Figura 18.66)

en la tracción de cráneo seguido, después de 4-6 semanas, por un yeso de Minerva o halo-chaleco. El tiempo de curación es de 3-4 meses, generalmente con una fusión espontánea.


Faceta dislocaciones o subluxaciones

Aumentar gradualmente el peso de tracción (5 Kg./hora hasta 20 Kg.) durante el seguimiento de los signos neurológicos y teniendo rayos X laterales frecuentes. Cuando las articulaciones están desbloqueadas, intentar reducir la luxación rotando suavemente y extender el cuello. Si esta tiene éxito, permitirle seguir estando desplazada y tratar como se cita anteriormente. Daño Neurológico

Una lesión de la médula espinal por encima de C5 causa parálisis de los músculos respiratorios y los pacientes suelen morir antes de llegar a un centro de atención médica. En o por debajo de este nivel, tratar de manera similar a los pacientes sin déficit neurológico. Sin embargo, comenzar el cuidado de la piel, intestino y la vejiga inmediatamente.

Columna Dorsolumbar

1. Coloque al paciente en reposo en cama en un cojín suave y moverlo sólo por rotación ligera. El íleo paralítico es común después de una fractura lumbar. No darle nada por la boca al paciente hasta que los ruidos intestinales estén presentes. Dar seguimiento y registrar el estado neurológico.

2. Si no hay daño neurológico, comenzar la deambulación, cuando sea cómodo, con un aparato ortopédico o yeso en el cuerpo (Figura 18.67). Una radiografía lateral sentado confirmara la estabilidad de la fractura. El paciente no debe doblarse o levantarse por lo menos 3 meses. Para una lesión neurológica incompleta, tratar como se cita anteriormente pero vigilar el estado neurológico de cerca hasta que la recuperación se ha estabilizado. Con la interrupción neurológica completa, comience el programa de rehabilitación de inmediato para evitar complicaciones potenciales.

Fracturas en Niños

1. Los cartílagos de crecimiento abiertos y la membrana perióstica espesa hacen que las fracturas en los niños sean diferentes de los de los adultos

2. Tratar las fracturas por reducción cerrada; algunas fracturas de las epífisis desplazadas pueden necesitar la reducción quirúrgica

3. El crecimiento futuro remodelara algún tipo de deformidad residual en la longitud, la angulación y el desplazamiento, pero no en la rotación.

4. El crecimiento en longitud se produce a través de las placas de cartílago de crecimiento epifisario y el crecimiento en ancho a través de la membrana de periostio. Esta última es una capa fibrosa gruesa que cubre el hueso y proporciona estabilidad al rodete (Figura 18.68) y fracturas en tallo verde (Figura 18.69).

5. Las fracturas de placa de crecimiento están clasificadas por ubicación y por el camino de la línea de fractura a través de la placa de crecimiento (Figura 18.70).

6. Si se daña el potencial de crecimiento del cartílago epifisario, el patrón de crecimiento se verá alterado y la deformidad de la extremidad es muy probable.


Evaluación Identificar la fractura por los resultados de sensibilidad, hinchazón, hematoma y deformidad. Obtener los rayos X, si están disponibles. Si usted no puede identificar una fractura, considere la posibilidad de infección. La inestabilidad articular en niños se debe a ligamentos y a fracturas de las epífisis. Tome una radiografía mientras se aplica estrés a través de la articulación para mostrar la ubicación de la inestabilidad. Tratamiento

• Tratar las fracturas epifisarias con reducción cerrada suave. Hacer sólo uno o dos intentos, ya que la manipulación repetida puede dañar aún más el potencial de crecimiento.

• Una deformidad menor residual en las fracturas de tipo I y II se remodelaran. Las fracturas tipo III y IV afectan al cartílago de la articulación, así como la placa de crecimiento. Si el desplazamiento es de más de unos pocos milímetros permanece en esas estructuras después de la reducción cerrada, considerar la reducción abierta.

• En general, las fracturas que no impliquen la placa de crecimiento se curan en una posición aceptable, siempre que la alineación general de la extremidad se mantiene. El potencial de remodelación disminuye con la edad, y los niños más pequeños son capaces de corregir las deformidades mayores.

Corrección esperada siguiendo la fractura de un hueso largo en niños ----------------------------------------------------------------------- Largo: 1.5 – 2 cm Angulación: 30 grados Rotación: Ninguna Desplazamiento: 100 % --------------------------------------------------------------------------

Tipos Específicos de Fracturas Fractura Supracondílea del Húmero 1. Edad más común de 18 meses a 5 años 2. Mecanismo: caída con el brazo extendido 3. Evaluación del dolor, inflamación y deformidad justo por encima del

codo 4. Examinar la función vascular y del nervio en el antebrazo y la mano 5. Los rayos X son útiles pero no esenciales. No se demore el tratamiento si

los rayos X no están disponibles (Figura 18.71).


Tratamiento

1. Con el paciente acostado boca arriba, aplique tracción en el antebrazo con el codo cerca de la extensión completa.

2. Mientras se mantiene la tracción, agarre el fragmento distal del húmero y corrija el desplazamiento medial y lateral y rotación (Figura 18.72).

3. A continuación, flexione el codo lentamente mientras empuja el fragmento distal hacia adelante a la posición reducida (Figura 18.73).

4. Revise el pulso radial antes y después de la reducción. Si se disminuye a medida que se flexiona el codo, extender el antebrazo hasta el retorno del pulso. Inmovilizar el brazo en una férula posterior a 120 grados de flexión o en la posición donde el pulso se mantiene intacto.

5. Si la circulación está en cuestión, o si no es posible obtener una reducción satisfactoria, tratar al paciente el olécranon o tracción de Dunlap. Las fracturas triplanas de la tibia distal (Figura 18.74)

Edad 12–15 años, en el momento del cierre de la epífisis tibial distal 1. Mecanismo de abducción, fuerza de rotación externa de la articulación del tobillo 2. Evaluación dolorosa, tobillo hinchado, con o sin otras deformidades 3. Se necesitan radiografías para hacer el diagnóstico pero, en su defecto, comenzar el tratamiento

Tratamiento

1. Aplicar la tracción longitudinal al pie deteniendo de la mitad de pie y el talón. 2. Invertir el talón, llevar el tobillo de la flexión

plantar a la posición neutra (90 grados) y rotar internamente el pie.

3. Mantener la reducción agarrando el dedo gordo del pie, permitiendo el pie colgar, mientras se aplica una férula de tres lados.

4. Moldee el yeso mientras se seca. 5. Obtener rayos X después de la reducción

cuando sea posible.

Síndrome Compartimental

• El síndrome compartimental es causado por la inflamación dentro de los espacios cerrados de la fascia; ya que la presión intra-compartimental aumenta, el suministro de sangre a los músculos se pierde

• Tratar con la liberación quirúrgica inmediata de la piel y la fascia del compartimento afectado. • El aumento de presión en el compartimento suele estar causado por:

- Yesos o vendajes apretados - Compresión en las extremidades exteriores - Escaras por quemaduras


- Fracturas - Las lesiones por aplastamiento de partes blandas - Lesión arterial.

• Las áreas más comunes en cuestión son el compartimento anterior y posterior profundo de la pierna y el compartimiento de volar del antebrazo. Otras áreas incluyen el muslo, el antebrazo dorsal del pie, el dorso de la mano y, en raras ocasiones, los glúteos.

• Los hallazgos de los diagnósticos físicos incluyen: - El dolor fuera de proporción a la lesión - Compartimientos de músculo tenso a la palpación - Dolor con el estiramiento pasivo del músculo afectado - Disminución de la sensibilidad - La debilidad de los grupos musculares implicados - Palidez y disminución del llenado capilar (hallazgo tardío) - Elevada presión en el compartimento (si la medición es posible).

Tratamiento

• Dividir el yeso y vendajes, si están presentes. • No elevar la extremidad, pero observar cuidadosamente para la mejora. • Si los signos y los síntomas persisten, el tratamiento del síndrome compartimental agudo con la

descompresión quirúrgica son inmediatos. • Aunque los retrasos cortos aumentarán la extensión de la necrosis muscular irreversible, así que si

usted sospecha un síndrome compartimental, proceder a la descompresión de inmediato.

Síndrome de Embolia Grasa

• El síndrome de embolia grasa sigue los principales traumas de huesos largos. • La etiología sigue siendo difícil, pero parece implicar un aumento de contenidos de la médula ósea

al torrente sanguíneo. Estos se alojan en los pulmones, cerebro y otros órganos. • El síndrome se vuelve clínicamente evidente en el segundo o tercer día posterior a la lesión. • La participación de pulmón causa de dificultad respiratoria, que es mortal en un pequeño

porcentaje de los pacientes. • Los signos incluyen:

- La confusión y la ansiedad - Aumento del pulso y frecuencia respiratoria - Petequias situadas en la axila, la conjuntiva, paladar y el cuello - Una radiografía de tórax muestra zonas infiltradas - Bajo contenido de oxígeno arterial (si la prueba está disponible).

• Administración de oxígeno y ayudar a la respiración, si el esfuerzo de la respiración se vuelve grande.

• El síndrome es autolimitado, suele durar unos pocos días. • Los efectos permanentes son raros, pero incluyen alteraciones de la visión, anomalías renales y

alteraciones mentales.

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