Herrera, Vigil De Gracia

DINOPROSTONE VERSUS MISOPROSTOL EN LA INDUCCiÓN DEL TRABAJO DE PARTO

DINOPROSTONE VERSUS MISOPROSTOL IN LABOR INDUCTION

Dra. Mónica Herrera, Dr. Paulino Vigil De Gracia, FACOG. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Complejo Hospitalario ''Dr. Arnulfo Arias Madrid"Caja de Seguro Socia!.

RESUMEN

Objetivo: Comparar los resultados maternos y perinatales con el uso de misoprostol y dinoprostone en la inducción de la labor de parto.

Metodología: Estudio prospectivo, comparativo y experimental.

Se escogieron todas las pacientes a las cuales se les administró misoprostol o dinoprostone que cumplían con los criterios de inclusión: embarazo de 41 semanas, trastornos hipertensivos del embarazo, hipomotilidad fetal, restricción del crecimiento fetal.

Resultados: El total de pacientes estudiadas fue de 88. Se utilizó misoprostol (Prostaglandina E1) en 40 pacientes y dinoprostone (Prostaglandina E2) en 48 pacientes. Los trastornos hipertensivos del embarazo (42%) constituyeron la indicación más frecuente para la inducción de la labor de parto. !'Jo se encontró diferencia significativa en cuanto al modo de terminación del parto entre uno y otro tipo de prostaglandina (p=0.6). No hubo diferencia significativa en relación con el tiempo de inicio de la inducción de la labor y el parto (p=O.22), aunque sí una tendencia de más horas con el dinoprostone. Tampoco se encontró diferencia estadística en relación con el uso de oxitocina. ni en el número de dosis utilizadas. En cuanto a las complicaciones maternas no se encontró diferencia significativa. Significativamente (p=0.01), hubo más alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el grupo con misoprostol.

Conclusiones: Se encontró que ambas prostaglandinas son efectivas para la inducción del trabajo de parto, desde el punto de vista de tiempo para la terminación del embarazo, parto, cesárea y uso de oxitocina. Por otro lado se encontró mayor incidencia de alteraciones en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal con misoprostol, sin embargo no hubo diferencia en el resultado neonatal.

Palabras clave: prostaglandinas, dinoprostone, misoprostol, labor de parto.

ABSTRACT

Objective: To compare the maternal and perinatal outcome using misoprostol and dinoprostone for labor induction.

Material and methods: Prospective, comparative and experimental study.

Were studied all women using misoprostol or dinoprostone, with the following inclusion criteria: pregnancy 41 weeks, hypertensive disorders of pregnancy, decreased fetal movements, fetal growth restrictlon.

Results: The patients studied were 88; 40 with misoprostol (PGE1) and 48 in the dinoprostone (PGE2) group. The hypertensive disorders of pregnancy (42%) were the most frequent indication for labor induction. There was no significant difference between groups in via of delivery (p= 0.6) ortime from beginning labor and delivery ( p=0.22). Furthermore, there was not difference with the use 01 oxitocin and prostagiandin dose used. There was not found significant difference in maternal complications. There was a significant difference (p=0.01) for abnormal fetal tests in the misoprostol group.

Conclusion: We found that both prostaglandins were effective for labor induction without difference in via of delivery, time for beginning of labor and oxitocin use. However, there were more disorders of fetal tests (fetal heart monitoring) in the misoprostol group, but without difference in perinatal outcome.

Key words: prostaglandin, misoprostol, dinoprostone, labor.

INTRODUCCiÓN

L a inducción del trabajo de parto, ya sea por indicación materna o fetal, es una de las intervenciones obstétricas más comunes, ocurriendo en aproximadamente un 13 a 16%

de los partos en los Estados Unidos de AméricaY

La oxitocina por mucho tiempo ha sido utilizada como la droga de elección para la inducción de la labor de parto cuando se presenta un cérvix favorable. 2 Sin embargo, el método ideal para producir la inducción aún es controversia!.' Por esta razón, en pacientes con índice de Bishop desfavorable, el uso de análogos

de las prostaglandinas puede ser beneficioso en la inducción de la labor de parto. Entre estas prosta­glandinas, el misoprostol, un análogo de la prostaglan­dina E1 (PGE1) manufacturada para la prevención y tratamiento de la úlcera péptica, ha demostrado a través de múltiples estudios ser un agente efectivo y barato en la maduración cervical; sin embargo, ha sido asociado con incremento en la presencia de líquido amniótico con meconio, aumento en la incidencia de cesáreas y taquisistolia. '-6

Por otro lado, el dinoprostone, una prostaglandina E2 (PGE2) aprobada por "The Food and Drug Adminis­tration" de los Estados Unidos de América para la

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TRABAJO DE INVESTIGACiÓN

maduración cervical y la inducción de la labor, ha sido menos relacionada con alteraciones en la contractibilidad uterina y presencia de meconio, pero es una preparación costosa y necesita refrigeración para su almacena­miento. Algunos estudios han demostrado la necesidad de un mayor número de dosis administradas para lograr la maduración cervical y requerimiento de dosis mayores de oxitocina con el uso de este medicamento. 1,2,5

Por otro lado, hay reportes que han demostrado que no hay diferencia en cuanto a las alteraciones de la contractibilidad, presencia de meconio o aumento de cesáreas al utilizar dosis más bajas de misoprostol y compararla con el dinoprostoneY

El propósito de este estudio es comparar los resultados maternos y perinatales del uso de misoprostol y dinoprostone en la inducción de la labor de parto.

METODOLOGíA Este estudio se realizó en el Departamento de Gineco­logía y Obstetricia del Complejo Hospitalario Metropolitano "Dr. OArnulfo Arias Madrid" de la Caja del Seguro Social de Panamá en el período comprendido entre mayo y agosto de 2000 en la Sala de Patología Obstétrica y Cuidados Especiales de Ginecología y Obstetricia.

Los criterios de inclusión fueron todas las pacientes en las que estaba indicado el uso de prostaglandinas: embarazo de 41 semanas, trastornos hipertensivos del embarazo, hipomotilidad fetal, restricción del crecimiento fetal; se excluyeron pacientes con óbito, ruptura prematura de membranas y aquellas donde se utilizó las dos prostaglandinas en diferentes tiempos.

A cada paciente se le tomaron los siguientes datos: edad, paridad, semanas de gestación, indicación de la inducción, índice de Bishop al iniciar la maduración, vía de terminación del embarazo, tiempo transcurrido entre la aplicación de la prostaglandina y el parto, uso de oxitocina, complicaciones de la labor y complicaciones maternas y fetales. En nuestro hospital existen dos tipos de prostaglandinas aceptadas para la inducción de la labor de parto: dinoprostone (PGE2), misoprostol (PGE1).

Las pacientes fueron asignadas a cada grupo por azar, según orden de llegada. En las pacientes a las que se administró misoprostol se utilizó una dosis de 50 mg en fondo de saco vaginal cada sejs horas y al grupo de dinoprostone se le administró 1 mg intracervical cada seis horas. Se le realizó un monitoreo fetal una hora posterior a la colocación de la prostaglandina para verificar bienestar fetal. Antes de administrar la siguiente dosis se verificaba el índice de Bishop y actividad uterina. Posteriormente, al lograr un índice de Bishop favorable, se valoraba el uso de oxitocina dependiendo de la actividad uterina de la paciente al momento de la evaluación.

El análisis se realizó usando el programa Epi-info 6-0, se usó X2 para comparar variables paramétricas y Test de Fisher cuando era apropiado y se consideró significativo una p<0.05.

RESULTADOS

El total de pacientes estudiadas fue de 88. Se utilizó misoprostol (PGE1) en 40 pacientes y dinoprostone (PGE2) en 48 pacientes.

Las características de la población estudiada se muestran en la Tabla 1.

TABLA 1. Características de la Población Estudiada

PGE1 (40) PGE2 (48) P

EDAD (años) 28,3±5,4 27,1±6,4 0,34

NULlPARA n(%) 20 (50) 26 (54) 0,64

MULTIPARA n(%) 20 (50) 22 (46) 0,69

EDAD GESTACIONAL (s) 39,7±2,0 39,1±2,3 0.20

BISHOP (n) 1,1 ±1,1 1,3±1,4 0,45

n:= número de pacientes, PGE1 := Misoprostol, PGE2:= Dinoprostone s:= semanas

Los trastornos hipertensivos del embarazo (42%) constituyen la indicación más frecuente para la inducción de la labor, seguida por el embarazo de 41 semanas (37,5%) y luego hipomotilidad fetal (9,1%).

No se encontró diferencia significativa en cuanto al modo de terminación del parto entre uno y otro tipo de prostaglandina (p= 0.6). No hubo diferencia significativa en relación al tiempo de inicio de la inducción de la labor y el parto (p=0.22), aunque sí una tendencia de más horas con el dinoprostone. Tampoco se encontró diferencia estadística en relación con el uso de oxitocina, ni en el número de dosis utilizadas (Tabla 2).

En cuanto a las complicaciones maternas no se encontró diferencia significativa. Con relación a las complicaciones perinatales, el grupo de misoprostol presentó mayor anormalidades en el monitoreo con una diferencia estadística de p=0,01 (Tabla 3). No se presentó diferencia estadística en los otros parámetros como: la presencia de meconio y Apgar bajo, al comparar ambos grupos de estudios.

COMENTARIOS El misoprostol es una prostaglandina que a través de múltiples estudios se ha comprobado su efectividad para la inducción de la labor de partos. 1,3 Sin embargo, el misoprostol también se ha visto relacionado con una

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serie de resultados adversos maternos entre ellos: aumento en el número de cesáreas, efectos gastrointes­tinales y fiebre materna. 1

,3 En este estudio no se encontró diferencia estadística de estos efectos al compararlo con el dinoprostone. En relación con el tiempo de inducción de la labor y el parto, se observó una tendencia de más horas con el dinoprostone, pero no hubo una diferencia significativa. Se observó una tendencia en cuanto a mayor número de dosis utilizadas y uso de oxitocina con el dinoprostone, pero no resultó estadísticamente significativa (Tabla 2).

TABLA 2. Características de la Labor de Pacientes con Parto Vaginal y Modo de Terminación del Embarazo

PGE1 PGE2 P

TIEMPO INDUCCiÓN (h) 20,5±11,68 26,4±18,91 0,22

USO OXITOCINA n(%) 12 (43%) 21 (50%) 0,21

No. DE DOSIS (N) 1,71±0,854 2, 194±1 ,283 0,18

,'CESÁREA N(%) 12 (30) 12 (25) 0,6

PARTO n(%) 28 (70) 36 (75) 0.3

N= número de dosis, n= número de pacientes.

Es importante destacar que estos resultados adversos están íntimamente relacionados con el intervalo y dosis de misoprostol utilizada, 4,5 pero el régimen óptimo para el uso de este medicamento no ha sido establecido. En nuestra institución, el régimen de 50 mg cada seis horas demostró diferencia significativa (p=0,01) en relación a las alteraciones del monitoreo al ser comparado con el dinoprostone (Tabla 3). A pesar de este hallazgo, no se evidenció diferencia estadística en cuanto a los resultados perinatales como lo fueron la presencia de meconio o Apgar bajo al comparar ambos grupos de prostaglandinas.

TABLA 3. Complicaciones Perinatales Intraparto

PGE1 PGE2 P

PRESENCIA DE MECONIO n (%) 5 (12,5%) 6 (12,5%) 1,00

ANORMALIDADES EN EL MONITOREO 7 (17,5%) (2,1%) 0,01

APGAR<7 AL MINUTOn(%) 1 (2,5%) ° 0,27

n= número de pacientes.

Esta es la tercera investigación que realizamos en nuestra institución sobre ambas prostaglandinas. 7 ,8

Nuestra primera investigación demostró la efectividad de la dinoprostrone en embarazos de alto riesgo 7 y en la segunda investigación por medio de un estudio retrospectivo corroboramos los buenos resultados del misoprostol. 8 Luego de esas dos investigaciones

decidimos comparar ambos medicamentos y probar cuál es más beneficioso en pacientes con indicaciones para la maduración cervical y embarazos de término. Al terminar esta investigación hemos encontrado que ambas prostaglandinas son efectivas para la inducción de la labor. Incluso podemos afirmar que tanto misoprostol como el dinoprostone, no sólo son efectivas, sino ciertamente seguras porque no observamos complicaciones maternas y no se evidenció mayores complicaciones perinatales con relación a la expulsión de meconio y Apgar bajo. También debemos aceptar la existencia de mayor alteración en los registros electrónicos de la frecuencia cardiaca fetal y contractilidad uterina en pacientes que usaron el misoprostol, lo cual puede ser inquietante tanto para médicos como para pacientes; sin embargo, como ya señalamos, no hubo diferencias en las complicaciones perinatales. A pesar de estos resultados, no podemos ser categóricos en cuanto a la seguridad y efectividad de ambas drogas y probablemente se requieran de un mayor número de pacientes para corroborar nuestros resultados por la posible existencia de un error tipo 2.

Resultaría interesante realizar un estudio con dosis más bajas de misoprostol (25 mg) y tal vez usar un intervalo más corto de aplicación. Probablemente, con este esquema se eliminen los posibles efectos secundarios ya descritos y encontrados en esta investigación.

En resumen, el misoprostol a razón de 50 mg cada 6 horas y el dinoprostone a razón de 1 mg intracervical cada 6 horas son efectivas y seguras para la maduración cervical en pacientes con embarazo de término pero se requiere de una estricta monitorización materna y fetal.

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