ANESTESICOS LOCALES

NeurofisiologaLa anestesia es causada por depresin de la excitacin de las terminaciones nerviosas o la inhibicin del proceso de conduccin de los nervios perifricos.

Cmo actan los anestsicos?El sitio de accin primario de los anestsicos locales en la produccin del bloqueo nervioso es:

Disminuyendo la permeabilidad de los canales de iones sodio.

Evitan la DESPOLARIZACIN

Anestsicos localesClasificacinAMINOESTERESBenzocainaProcainaTetracainaClorprocainaAMINOAMIDASLidocainaBupivacainaPrilocainaMepivacainaEtidocainaRopivacaina

Anestsicos localesFarmacocinticaDependientes del paciente:EdadEstado cardiovascularFuncin hepticaEmbarazo

En el cuadro de la anatoma quirrgica, se a logrado nuevos alcances con el uso de drogas de poca toxicidad para y su aplicacin en los troncos nerviosos:

El territorio del cirujano oral se ve limitado en los 2 maxilares: superior e inferior, al sistema dentario y a las paredes de la cavidad bucal y a regiones vecinas ( fosas nasales, senos maxilares y regin paraamigdailna)

EN ESTOS CASOS SE INTEVIENEN LOS MAXILARES CON EXCEPCION DE LA APOFISIS PALATINA, LA CRESTA CIGOMATOALVEOLAR Y PARTE DE LA TUBEROSIDAD, APARTE DE TOMAR EN CUENTA LOS AGUJEROS NUTRICIOS DE LOS MAXILARES TAMBIEN LLAMADOS AREAS CRIBIFORMES.

AGUJEROS COMO EL PALATINO ANTERIOR E INFRAORBITARIO FACILITAN GRACIAS A SUS DELGADAS Y POROSAS PAREDES LA DIFUSION DEL LIQUITO ANESTESICO.

DISTRIBUCION DE AREAS CRIBIFORMES:

MAXILAR SUPERIOR: AREA DE LA FOSA MIRTIFORME AREA DE LA FOSA CANINA AREA DE LA TUBEROSIDAD BOVEDA PALATINA : AREA ANTERIOR ( AG. PALATINO ANTERIOR Y AREA POSTERIOR AGUJ. PALATINO POSTERIOR)

MANDIBULA:AREA DE LA FOSA MENTONIANAAREA DE LAS APOFISIS GENI

EN EL MAXILAR SUPERIOR ES MAS FACIL LA DISOLUCION DEL LIQUIDO ANESTESICO EN LAS CORTICALES ALVEOLARES:

INFILTRACIONES PALATINASEN LA REGION DE PREMOLARES Y MOLARESE INSICIVOS POR LA DELGADEZ DE LAS TABLAS ALVEOLARES

EN EL MAXILAR INFERIOR ES CASI IMPOSIBLE LA COLOCAICON DE ANESTESICO A TRAVES DE SUS ESPESAS CORTICALES EXCEPTO

ALREDEDOR DE LAS APOFISIS GENI LA FOSA MENTONIANA

EN EL MAXILAR SUPERIOR LA MAYOR TABLA OSEA SE DA EN PALATINO POR DETRS DE LOS INCISIVOS, Y VESTIBULAR PARA LOS POSTERIORES.

SUS OBSTACULOS SON : CRESTA CIGOMATOALVEOLAREN LA MANDIBULA LA TABLA ALVEOLAR MAS DELGADA EN LOS INCISIVOS AUMENTA SU GROSOR SIGUIENDO LA LINEA OBLICUA EXTERNA A ALTURA DEL 1ER MOLARPASANDO DEL CUERPO A LA RAMA MAXILAR.

LOS DESCONOCIMIENTOS ANATOMICOS SON EL MAYOR PROBLEMA DEL XITO O FRACASO DE LA ANESTESIA LOCAL:

AL PONER LA ANESTESIA EN EL INTERIOR DE LOS TEJIDOS Y PLEXOS NERVIOSOS SE PRACTICA UN METODO INFILTRATIVO.

CUANDO LA SECCION FISIOLOGICA ACAE A UN PUNTO ENTRE EL ORIGEN APARENTE Y FINALIZACION DEL PLEXO NERVIOSO LA ANESTESIA SE LLAMARA TRONCULAR.

MIENTRAS SI SE PARALIZAN SUS RAMIFICASIONES TERMINALES SE HA PRACTICADO UNA ANESTESIA PERIFERICA.

EN LA ESTOMATOLOGIA LAS ANESTECIAS TRONCULARES DE LAS COLATERALES PROVIENEN DE LA SEGUNDA Y TERCERA RAMA DEL QUINTO PAR CRANEAL:

SON PRACTICABLES POR VIA ORAL

EN EL MAXILAR SUPERIOR PUEDEN PRACTICARSE LOS SIGUIENTES BLOQUEOS:NERVIO MAXIALR DEL TRIGEMINO Y GANGLIO ESFENOPALATINODENTARIOS POSTERIORES E ANTERIORNERVIO INFRAORBITARIO Y PALATINO ANTERIOR

MAXILAR INFERIOR:INFILTRACIONES TRONCULARES EN: NERVIOSLINGUALBUCALMENTONIANO

LA ANESTECIA TERMINAL NOS AYUDA A ABARCAR ZONAS ADYACENTES A LA PERIFERIA SE EPLEA MAS PARA EXODONCIAS, CURETAJES ALVEOLARES, PREARACION DE CAVIDADES ( ENDODONCIA)PARADONTITIS.

LA ANESTESIA TRONCULAR SUPERA A LA TERMINAL POR SU ALCANCE DE RADIO DE ACCION MAYOR.

BLOQUEOS ELECTIVOS EN EL MAXILAR SUPERIOR:

EL METODO MAS UTILIZADO ES EL SUBMUCOSO PERIAPICAL COMPLEMENTADA CON OTRA INYECCION EN EL LADO PALATINO.

LOS MOLARES RECIVIRAN 2 PUNCIONES AMS EN MESIAL Y DISTAL.

AREAS DESFAVORABLES DEL MAXILAR SUPERIOR SON : CRSTA CIGOMATOALVEOLARPILAR CANINO

AL INFILTRAR EL ANESTESICO LOCAL EN EL AGUJERO PALATINO ANTERIOR SE VE ANESTESIADO:

PARPADO INFERIORALA DE LA NARIZLABIO SUPERIORREGION SUPERIOR DEL CARRILLOAPOFISIS ALVEOLAR CON LA ENCIA E INCISIVOS Y CANINO DEL HEMIMAXILAR CORRESPONDIENTE.

LA EXTRACCION DE LOS SIMULTANEA DE LOS MOLARES REQUIERE ANESTESIA TRONCULAR:

DE LOS NERVIOS : DENTARIOS ANTERIOR Y POSTERIORINFILTRACION SOBRE LA RAIZ MESIOVESTIBULAR DEL 1ER MOLAR PARA NERVIOS DEL DENTARIO MEDIO.

DENT POST. ES NECESARIO UNA INYECCION EN LOS ORIFICIOS HOMONIMOS DE LA TUBEROSIDAD SE PUNZA A LA ALTURA DEL 1ER MOLAR A UN ANGULO DE 45 POR DETRS DE LA CRESTA CIGOMATOALVEAOLAR Y SE DIRIGE LA AGUJA HACIA ARRIBA Y ABAJO.

CORRECTAMENTE INFILTRADA INCLUYE ANESTECIA EN : APOFISIS ALVEOLARES DESDE LA TUBEROSIDAD HASTA EL 1ER Y 2DO PREMOLAR.

ENCIA MUCOSA YUGAL Y LOS 3 MOLARES SUPERIORES.SIMILARES RESULTADOS LOGRAMOS ANESTECIANDO EL CONDUCTO PALATINO POSTERIOR.

LA AGUJA DE 20 MM CAE SOBRE LA FOSA PTERIGOMAXILAR INFILTRANDO LOS PALATINOS POSTERIORES Y ANTERIOR.

DE TODAS ELLAS LA S MAS INDICADAS PARA ALCANZAR LOS OBJETIVOS PROPUESTOS ,ESTO ES ALCANZAR EL TRONCO DEL NERVO MAXILAR SUERIOR A NIVEL DEL ORIFICIO REDONDO MAYOR ,ES LA VIA DEL CONDUCTO PALATINOPOSTERIOR .LA AGUJA , UNA VEZ INTRODUCIDA EN EL INTERIOR DEL CONDUCTO, A NIVEL DEBEEF INFERIOR FORMAR CON EL PLANO OCLUSAL UN ANGULO DE 60 A 70 GRADOS DIRIGIDA HACIA ARRIBA , ATRS Y AFUERA, RRECORRERA UNA DISTANCIA APROXIMADA A LOS 35MM PARA ARRIBAR A LA META FIJADA. CUANDO LOS MAXILARES ESTEN SEPARADOS`POR DOS TRAVESES DEDE DEDOS A NIVEL DE LOS INCISIVOS , EL EJE DEL CONDUCTO PASA POR FUERA DEL CANINO INFERIOR DEL MISMO LADO.BLOQUEOS ANESTESICOS EFECTIVOS EN EL MAXILAR INFRIORLA ANESTECIA REGIONAL DEL DENTARIO INFERIOR. NERVIO DESTINADO A DICHAS ESTRUCTURAS. SE EJECUTARA ENLA CARA INTERNA DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA ESPINA DE SPIX .

BLOQUEOS ANESTESICOS EFECTIVOS EN EL MAXILAR INFERIOR:

LA ANESTECIA REGIONAL DEL DENTARIO INFERIOR. NERVIO DESTINADO A DICHAS ESTRUCTURAS. SE EJECUTARA ENLA CARA INTERNA DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA ESPINA DE SPIX .EL PLANO SAGITALDEL HUESO FORMA CON EL ANTEROPOSTERIOR DQUE MIDE APROXIMADAMENTE 35 GRADOS EN ELCENTRODE LA RAMA ASCENDENTE Y EN LA PROLONGACION O UN POCO POR ENCIMA 1CM O 1.5 CM DE LA SUPERFICIE DE LOS MOLARES INF.EN NERV. DENTARIO INFERIOR ESTA JUNTO AL LINGUAL EN EL PETERIGOMANDIBULAR.PORQUE EL NERV. LINGUAL INTERVIENE DE LA INVERVACION DE LA MUCUSO GINGIVAL QUE VA A TAPIZAR LA AP. ALVELOLAR SE INFILTRA CON UNA OPERACIN EN CONJUNTO CON EL DENT. INFERIOR APROVECHANDO SU PROXIMIDAD EN EL ESPACIO PETERIGO MANDIBULAR.LA ANESTECIA TRONCULAR SE EJECUTA EN LOS CASOS DE CIRUGIA MAYOR ( HEMIRRESECCION DEL MAXILAR) AUNQUE SE SUGIERE LA NARCOSIS.

VASOCONSTRICTORESLa efectividad clnica de los diversos A.L. depende de la vasodilatacin.La vasodilatacin causa mayor perfusin:Incremento en el grado de absorcin Mayor nivel plasmtico (+ toxico)Disminucin de la duracin y profundidadAumento del sangrado

Ventaja de uso de vasoconstrictores:

Disminuye la absorcin del anestsico local

Permite aumentar la dosis administrada

Mejora la calidad de la analgesia o anestesia

Incrementa la duracin del efecto

Disminuye la hemorragia

Mejora la calidad de la anestesia, ya que hay un sistema regular desendente del control del dolor que los simpaticomimticos estimulan

Desventaja de uso de vasoconstrictores:

La vasoconstriccin intensa como la producida por la adrenalina puede causar necrosis, por ese motivo debe evitarse la adrenalina por va intracutneaComo se absorbe tambin en la circulacin debe evitarse su uso en quienes no se desea la estimulacin adrenergica

Armamentario

El cartucho dental

El cartucho dentalEl cartucho prellenado consta de 4 partes:Tubo cilndrico de vidrioCubierta de aluminioDiafragmaStopper (freno de goma)

El cartucho dentalEl cartucho dental es conocido popularmente como: CARPULE

Es una marca registrada para el cartucho dental preparado por laboratorios Cook -Waite

Contenido del cartucho dentalDroga anestsicaDroga vasopresoraPreservanteCloruro de sodioAgua destilada

Droga vasopresoraSe incluye en algunos cartuchos para incrementar la seguridad y duracin de la accin del anestsico local.

Antioxidantes Bisulfito de sodio Previene la degradacin del vasopresor por el O2

Cloruro de sodioSe adhiere al contenido de la solucin para hacerla ms isotnica con los tejidos del cuerpoEn el pasado cuando las soluciones eran hipertnicas reportaban: parestesias, edema

Agua destiladaEs el diluyente que provee volumen de solucin al cartucho.

Metilparaben bacteriosttico.

JERINGAEs uno de los 3 componentes esenciales del armamentario.Es el vehiculo mediante el cual el contenido del cartucho ser depositado

TIPOS DE JERINGANo desechableMetlica de aspiracin, tipo carpulePlstica de aspiracin, tipo carpuleNo aspirativa

Desechable

VentajasDesventajasCartucho visibleAspiracin con una manoAutoclavableMs resistenteDe larga duracin con el adecuado cuidadPeso

Tamao

Posibilidad de infeccin

JERINGA PLSTICA

Jeringas no aspirantes

Agujas

AGUJASLa aguja permite a la solucin anestsica transitar desde el cartucho dental a los tejidos

Acero inoxidable - descartables

PartesBisel

Hueco

Rancor

Adaptador plstico

Extremo penetrante

CalibreSe refiere al dimetro del lumen de la aguja.Mientras menor es el nmero mayor es el dimetro.Las mas usadas en odontologa son:25 G 27G - 30G La 25G provee mejor accin de aspiracin

LONGITUDLas agujas dentales estn disponibles en 2 tamaos:Largas: 40 mmCortas: 25 mm

Las agujas nunca deben ser introducidas hasta el rancorXq es el punto mas dbil de la aguja

Cuidado y manejoNunca reutilizar

Cambiarse despus de 2 3 infiltraciones

Siempre con su cubierta protectora

Desechar adecuadamente

NERVIO TRIGEMINO

NERVIO TRIGEMINOEmerge de la protuberancia por 2 races

Las fibras sensitivas nacen del ganglio de Gasser

Las fibras motoras nacen de clulas de 2 ncleos masticadores: - 1 en la Sust. Gris de la protub. - 1 en el mesencefalo

Las fibras motoras inervan:Msculos masticatorios:MaseteroTemporalPterigoideo medialPterigoideo lateralMilohioideoVientre anterior del digstricoTensor del tmpanoTensor del velo del paladar

RAMA SENSITIVAV1 OftlmicaViaja anteriormente en la pared lateral del seno cavernoso a la parte medial de la fisura orbitaria superior.

NERVIO MAXILAR SUPERIORSensitivoAntero externa G. GasserAtraviesa A. Redondo mayor y penetra fosa pterigomaxilar

6 ramas colaterales

NERVIO MAXILAR SUPERIORRamo menngeo medio:Se desprende antes de salir del crneo y se distribuye en la duramadre vecina

Ramo orbitarionace inmediatamente por delante del redondo mayor, se anastomosa con lagrimal Filetes lagrimalesDel asa anastomotica Nervio temporomalar

NERVIO MAXILAR SUPERIORNervio EsfenopalatinoSe desprende en el trasfondo fosa PtM, le da ramos anastomticos al ganglio esfenopalatino.Por debajo de este ganglio de divide en:-Ramos orbitarios-Ramos nasales superiores-Nervio nasopalatino-Nervio pterigopalatino-Nervio palatino y post.

NERVIO MAXILAR SUPERIORRamos dentarios posterioresSe desprenden antes de la entrada a la cavidad orbitaria, descienden por la tuberosidad.Ramos:- races de molares sup.- hueso maxilar- mucosa del seno maxilar

NERVIO MAXILAR SUPERIORNervio Dentario medioNace del nervio infraorbitario, en la extremidad post del conducto.Desciende a la pared externa del seno maxilarNervio inconstante

Nervio Dentario anteriorNace del IO en el canal IO. Se introduce en el conducto dent. ant.- races incisivos y canino- Mucosa anterior meato medio

NERVIO MAXILAR SUPERIORRAMAS TERMINALES

ascendentes o palpebralesDescendentes o labialesInternas o nasales

Territorio Funcional del MaxilarRecibe y conduce por sus fibras la sensibilidad de la piel de la mejilla, del prpado inferior, del ala de la nariz y del labio superior.

Sus ramas profundas: Mucosa parte inf del seno maxilar

Ramas intracraneales: duramadre temporal y parietal

NERVIO MAXILAR INFERIORNervio mixtoLas ramas sensitivas y motoras se introducen - agujero oval

Debajo de este agujero se divide en dos troncos, uno anterior y otro posterior

Por su parte interna se relaciona con el ganglio tico.

Tronco terminal anteriorNervio TemporobucalEl nervio se dirige hacia fuera, abajo entre los haces del pterig. Ext. Ramo ascendente: Temporal profundo anterior.

Motor parte ant. temporal

Ramo descendente: N. Bucal Sensitivo

Piel y mucosas carrillo

Temporal profundo medioSe dirige afuera entre el pterigoideo y el ala mayor del esfenoides, se refleja hacia arriba sobre la cresta esfenotemporal y termina en la parte media del msculo temporal

NERVIO TEMPOROMASETERINORama maseterina: atraviesa la escotadura Sigm. y termina en el masetero, al cual aborda por su cara profunda.

Rama temporal (Temporal profundo posterior)da ramos tambin a la ATM.

Tronco terminal posteriorTronco comn de los nervios pterigoideo interno, peristafilino externo y msculo del martillo.Nervio AuriculotemporalNervio Dentario InferiorNervio Lingual.

AURICULOTEMPORALAtraviesa el ojal retrocondleo por encima de la vena maxilar interna.Penetra la partidaPasa por los vasos temporales superficialesTermina en los tegumentos de la parte lateral del crneo

AuriculotemporalConduce a la partida en su inervacin secretoria, que es provista por el petroso profundo menor y a travs del ganglio Otico.Se anastomosa con:Ganglio oticoDentario inferiorRamo temporofacialNervio infraorbitario

Dentario InferiorSe dirige hacia abajo, por delante de la arteria dentaria, Entre la aponeurosis interpterigoidea y el pterigoideo interno y la rama ascendente del maxilar.Ramas terminales:Ramo MentonianoRamo incisivo

Colaterales:Ramo lingual (inconstante)Ramo milohioideoRamos dentarios

Nervio LingualDesciende por delante del dentario inferior y describe una curva hacia adentro y adelante.Recibe al cuerda del tmpano rama del facialDiscurre primero bajo la mucosa del surco gingivolingual, por encima de la glndula submaxilarInerva la mucosa de la lengua por delante de la V lingual.En su trayecto da algunas ramas destinadas a la mucosa del pilar anterior del velo del paladar y la amgdala.Ramos a la glndula submaxilar y sublingual

Territorio Funcional del MandibularConduce la sensibilidad de la piel de la regin temporal, mejilla y mentn.Sus ramas profundas aseguran la sensibilidad de la mucosa bucal, carrillos, encas, labio inferior, regin anterior de la lengua, dientes inferiores.Msculos masticadores, contraccin del peristafilino externo, msculo del martillo, milohioideo, vientre posterior del digstricoFibras vegetativas para las glndulas salivales mayores.

Sensibilidad de la cara.Los territorios cutneos de la cara estn inervados en su totalidad por el trigminoOFTALMICOFrente, mitad anterior del cuero cabelludo, parpado superior, dorso de nariz hasta el lbulo.

Inerva en profundidad la parte anterior de las fosas nasales, senos paranasales y Globo ocular.

Sensibilidad de la cara.MAXILAR SUPERIORConduce las sensibilidades percibidas a nivel de la Sien, de la regin Cigomtica, parte del prpado inferior, ala de la nariz, labio superior hasta comisura labial.

MAXILAR INFERIORRegin temporal, preauricular, mejillas, cuerpo mandibular, mentn.

TECNICAS DE ANESTESIA LOCALTECNICAS MAXILARES

Tcnicas de anestesia maxilarInfiltracin supraperistica (Tx cortos)Intraligamentaria (para protocolos pequeos en combinacin)Inyeccin intraseptal (tcnicas periodontales)Inyeccin intraosea (recomendada para dientes nicos cuando otras tcnicas han fallado)Bloqueo nervio alveolar superior post (varios dientes molares en un cuadrante)

Tcnicas de anestesia maxilarBloqueo del nervio alveolar sup. Bloqueo del nervio alveolar anteriorBloqueo nervio maxilarBloqueo nervio palatino mayorBloqueo nasopalatino

Infiltracin supraperisticaNervio anestesiado: ramos terminales plexo dentalrea anestesiada: Pulpa, raz, periostio, tejido conectivo, membrana mucosaIndicaciones: Anestesia pulpar de dientes maxilares (TX 1 2 dientes)Anestesia tejidos blandos (Qx rea circunscrita)

Bloqueo dentario posteriorArea anestesiada:Pulpa de 8 7 y 6Periodonto bucal

Indicaciones:TX en molares sup.Cuando esta contraindicada supraperistica

Bloqueo nervio infraorbitario

InfraorbitarioNervios:Alveolar anteriorAlveolar medioNervio infraorbitario

Areas anestesiadas:Pulpa de los incisivos hasta caninoPrpado inferior, ala nasal, labio superior

TECNICAS DE ANESTESIA LOCALTECNICAS MANDIBULARES

TECNICAS DE ANESTESIABLOQUEO DEL NERVIO INFERIOR OTROS NOMBRES COMUNESBloqueo mandibularNERVIOS ANESTESIADOSN. ALVEOLAR INFERIOR, UNA RAMA DE LA DIVISIN POSTERIOR DEL N. MANDIBULARINCISIVO Y MENTONIANO (RAMAS TERMINALES DEL ALVEOLAR INFERIOR)LINGUAL

MentonianoEl bloqueo mentoniano logra la anestesia de las ramas terminales del nervio alveolar inferior en un punto perifrico al surco mandibular.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

LOCALESRUPTURA DE LA AGUJA

CAUSA:

MOVIMIENTOS INESPERADOSAGUJAS PREVIAMENTE DOBLADASAGUJAS PEQUEAS

RUPTURA DE LA AGUJAPREVENCION * USAR AGUJAS LARGAS (CALIBRE GRUESO) *INTRODUCIRLAS EN EL LUGAR A TRABAJAR *NO REDIRIGIR LA AGUJA *NO INTRODUCIR HASTA EL RANCOR

DOLOR EN LA INYECCIONTcnica sin cuidadoAguja roma por mltiples infiltracionesDepositacin rpida de la solucin anestsicaLa inyeccin lenta es definida como la depositacin de 1 ml en no menos de 60 segundos.

Problema:El dolor durante la inyeccin aumenta la ansiedad del paciente, conllevando el riesgo de movimientos sbitos.

TRISMUSProlongado espasmo tetnico de los msculos mandibulares

Causa:Trauma a los msculos o vasos sanguneos en la fosa infratemporal.

TRISMUSMANEJO

*TERAPIA DE CALOR ( 20 MINPOR HORA

*RELAJANTES MUSCULARES

*FISIOTERAPIA ( 5 MIN CADA3 O 4 HRS)

COMPLICACIONES LOCALES6.HEMATOMAEfusion de sangre dentro de los espacios extravasculares *CAUSA: INFILTRACION EN VASOS SANGUINEOS * PREVENCION: ANATOMIA,TECNICA * MANEJO : PRESION,FRIO INMEDIATO,CALOR DESPUES DE 4 HRS 20 MIN CADA HORA

COMPLICACIONES SISTEMICASSOBREDOSIS

ALERGIAS

******Fig 181*Fig 173