diagnóstico y tratamiento de la asfixia neonatal
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Gua de Referencia
Rpida
Diagnstico y Tratamiento de
la Asfixia Neonatal
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica:IMSS 632 13
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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
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P21.0 Asfixia del nacimiento, severaP21.1 Asfixia del nacimiento, leve y moderada
P21.9 Asfixia del nacimiento, no especificadaP21X Asfixia del nacimiento
GPCDiagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
ISBN en trmite
DEFINICIN
La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos establecieron desde1996 que para considerar el diagnstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las siguientes condiciones:acidosis metablica con pH menor a 7. 00 en sangre de cordn umbilical, puntaje de Apgar menor o igual de3 a los 5 minutos y alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica mltiple.
La incidencia de la asfixia neonatal vara entre los diferentes centros en donde se atiende el nacimiento,tambin influye en esta variacin que los criterios para considerar el diagnstico de asfixia neonatal sondiferentes entre los diferentes centros, sin embargo se ha estimado que a nivel mundial entre el 0.2 y 0.4%de los recin nacidos presenta algn grado de asfixia.
En Mxico en el 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos y 20 806 defunciones neonatales; la principalcausa de muerte en el periodo neonatal fue asfixia con 10 277 decesos, lo que representa el 49.4% del totalde las defunciones.
Para lograr disminuir la mortalidad infantil es indispensable crear estrategias para prevenir la asfixia en elperiodo perinatal, mediante la identificacin y tratamiento oportuno de las condiciones que afectan elbienestar fetal.
La asfixia representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal, la Organizacin Mundialde la Salud ha estimado que ms de un milln de recin nacidos sobreviven a la asfixia, mismos quepresentan secuelas como: parlisis cerebral infantil, problemas de aprendizaje y problemas del desarrollofsico y mental.
En la mayora de los pases no existen estadsticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixianeonatal, aunque sta representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal,estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sealan que ms de un milln de
recin nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parlisis cerebral, problemas de aprendizaje y deldesarrollo.
La mayora de los eventos de hipoxia se presentan en la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre antesdel inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el perodo neonatal.
DIAGNSTICO
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Factores de riesgo
Maternos
Hemorragia en el tercer trimestre Infecciones (urinaria, corioamnionitis, spsis,
etc.) Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Anemia Colagenopatas Intoxicacin por drogas Comorbilidad obsttrica
tero-placentarios
Anormalidades de cordn
-Circular de cordn irreductible
-Procbito-Prolapso de cordn umbilical
Anormalidades placentarias-Placenta previa-Desprendimiento prematuro de placenta
Alteracin de la contractilidad uterina-Hipotona uterina-Hipertona uterina
Anormalidades uterinas anatmicas-tero bicorne
Obsttricos
Lquido amnitico meconial
Incompatibilidad cfalo-plvica Uso de medicamentos: Oxitocina Presentacin fetal anormal Trabajo de parto prolongado o precipitado Parto instrumentado o cesrea Ruptura prematura de membranas Oligoamnios o polihidramnios
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal:
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Bradicardia-Taquicardia-Arritmia
Percepcin de disminucin de movimientos
fetales por la madre Retardo del crecimiento intrauterino Prematuridad Bajo peso Macrosoma fetal Postmadurez Malformaciones congnitas
Eritroblastosis fetal Fetos mltiples Retraso en el crecimiento intrauterino
Identificar a travs de la historia clnica materna los factores de riesgo al momento del ingreso al rea deatencin obsttrica; y consignarlos en el apartado correspondiente del expediente clnico del recin nacido.
Valoraciones Prenatales de la Condicin Fetal
El ultrasonido Doppler es til en la evaluacin de los embarazos de alto riesgo como: preeclampsia,restriccin del crecimiento intrauterino, anemia fetal y presencia de anomalas del cordn umbilical.
Su uso es un pilar en la evaluacin de la arteria uterina, arteria umbilical y arteria cerebral media del feto.
Es recomendable que el mdico que atender el nacimiento del al recin nacido investigue si existe reportede ecografa doppler y consignarlo en los antecedentes prenatales del recin nacido
La cardiotocografa es un monitoreo electrnico que registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal ysu relacin temporal con las contracciones uterinas; se realiza durante el trabajo de parto y elalumbramiento. Se reporta como: I- normal, II- indeterminado y III - anormal.
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Se requieren ms estudios clnicos aleatorizados que evalen la utilidad del monitoreo cardiotocogrficocomo factor predictivo de asfixia neonatal
Por lo que un reporte anormal del monitoreo cardiotocogrfico deber ser considerado por el mdico queatiende al recin nacido con cautela y deber consignarse en el expediente del recin nacido
El perfil biofsico lo usan los obstetras para identificar a los recin nacidos de alto riesgo y determinar lava de nacimiento ms segura. O2
Una puntuacin de 8/10 es considerada normal y puede ser una medida confiable de oxigenacinUna puntuacin de 6/10 o menos se considera anormal.
Por el momento el perfil biofsico no puede ser considerado una prueba diagnstica til para predecir asfixianeonatal.
En caso de un puntaje bajo de perfil biofsico, slo ser considerado como una condicin que alerte al mdico
que atiende al recin nacido sobre la presencia de condiciones adversas del recin nacido antes delnacimiento.
En presencia de factores de riesgo positivos para asfixia neonatal se deber verificar que la unidad cuentecon recursos humanos y materiales adecuados para la atencin de un recin nacido asfixiado y posiblementegrave
Si no se dispone de recursos humanos y materiales para la atencin de un recin nacido asfixiado grave, sedeber solicitar con oportunidad el traslado de la madre a una unidad que cuente con los recursos necesariospara la atencin de ella y el recin nacidoLa unidad donde se atender al recin nacido con factores de riesgo para asfixia deber contar como mnimocon:
Personal mdico capacitado en reanimacin neonatal Carro rojo para atencin especfica de recin nacidos Cuna radiante Fuente de oxgeno y aire
*Verificar que todo est en buen estado y funcional
CUADRO CLNICO
Los datos clnicos que sugieren que un recin nacido estuvo expuesto a uno o varios eventos de asfixia son:
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin Depresin del tono muscular y/o reflejos Alteracin del estado de alerta Crisis convulsivas Intolerancia a la va oral Sangrado de tubo digestivo Sangrado pulmonar Hipotensin
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Alteraciones del ritmo cardiaco Alteraciones de la perfusin Retraso en la primera miccin Oliguria, anuria y/o poliuria
*Lo anterior siempre y cuando no exista otra causa justificable evidente
Las manifestaciones clnicas de asfixia en el recin nacido pueden presentarse de forma temprana o tarda,segn la gravedad del evento asfctico
Aparicin temprana Dificultad para iniciar y mantener la respiracin Depresin del tono muscular y/o reflejos Alteraciones de la perfusin
Aparicin temprana o tarda Alteracin del estado de alerta
Crisis convulsivas Intolerancia a la va oral Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco
Aparicin tarda Sangrado de tubo digestivo Sangrado pulmonar Retraso en la primera miccin, oligoanuria y poliuria.
Se recomienda que en todo momento despus del nacimiento el mdico tratante del recin nacidoidentifique en forma temprana los datos clnicos sugestivos de asfixia.
EL DIAGNSTICO DE ASFIXIA EN EL RECIN NACIDO SE ESTABLECE AL TENER
LOS SIGUIENTES COMPONENTES:
Acidosis metablica:
- pH igual o menor a 7.00- Exceso de base inferior a -10
Puntaje de Apgar 0-3 despus de los 5 minutos Alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica multisistmica (Sistema nervioso central, Renal,
Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal, Heptico y Hematolgico)
Para documentar el diagnstico de asfixia se requiere: Medir niveles de pH al nacimiento, preferentemente de sangre del cordn umbilical, por medio de
gasometra Realizar evaluacin del Apgar en forma correcta Identificar los signos de dao neurolgico en forma temprana Identificar la presencia de falla orgnica mltiple
(Cuadro 1 y Cuadro 2)
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ACIDOSIS METABLICA
La acidosis metablica en el recin nacido se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en el periodoneonatal.
La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos devida.
La gasometra deber reportar los siguientes valores para considerar acidosis metablica:
pH menor de 7 Exceso de base igual o menor de 10 mmol/L
La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos devida.El equilibrio acido-base se estabiliza al redistribuir la perfusin tisular.
En el recin nacido la presencia de acidosis metablica en sangre arterial durante la primera hora de vida seha relacionado con encefalopata hipxico-isquemica
Para sustentar el diagnstico de asfixia neonatal, la gasometra debe cumplir los siguientes requisitos:
Que la muestra sea tomada:
- De cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento- Muestra arterial o capilar dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento.
Reporte lo siguiente:
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pH menor de 7.00- Exceso de base menor de -10
El lactato srico medido en muestra de cordn umbilical es tan buen indicador, como el pH y el exceso debase, para el diagnstico de asfixia neonatal y es mejor si se ajustan los valores a la edad gestacional, ellactato puede remplazar al dficit de base como parmetro para diagnosticar asfixia neonatal.El lactato es un indicador de hipoxia tisular en el periodo neonatal temprano. Particularmente si se relacionacon el pH srico.Se recomienda que en los recin nacidos en quienes se sospecha asfixia, se mida tambin adems de pH y eldficit de base, el lactato srico; esto dar mayor fuerza al diagnstico asfixia neonatal por gasometra.
APGAR
En 1952, la Dra. Virginia Apgar dise un mtodo para evaluar de forma rpida el estado clnico del recinnacido, por medio de la evaluacin simultanea de algunos signos al minuto de vida, con la finalidad de valorarla necesidad de una pronta intervencin para restablecer la respiracin.
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El Apgar mide cinco variables:
Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular
Irritabilidad refleja Coloracin de la piel
(Cuadro 3)
La Academia Americana de Pediatra (AAP y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)refieren que:
La puntuacin de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente despus del nacimiento Correctamente aplicado sirve como herramienta estandarizada para evaluacin del recin nacido en los
minutos posteriores al nacimiento
Sirve para conocer como fue la transicin de la etapa fetal a la neonatal. Una puntuacin de Apgar entre 0 y 3 a los 5 minutos se relaciona mayor mortalidad neonatal La puntuacin de Apgar sola no predice dao neurolgico tardo. La puntuacin de Apgar se ve afectada por:
- Edad gestacional- Uso de medicamentos por la madre- Por la reanimacin- Por la condicin cardiorrespiratoria y neurolgica
Puntuaciones bajas de Apgar al minuto y a los cinco minutos por s solas no son concluyentesde evento hipxico agudo intraparto.
Las intervenciones de resucitacin modifican los componentes del Apgar. En los recin nacidos prematuros el puntaje de Apgar no tiene valor diagnstico ya que este se veafectado por la condiciones propias del prematuro especficamente por: el tono muscular, la coloraciny la irritabilidad refleja
La Academia Americana de Pediatra (AAP) y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)recomiendan ante la presencia de un puntaje bajo de Apgar, investigar y consignar si es el caso los siguientesantecedentes:
Madre con depresin anestsica Uso de drogas maternas Trauma obsttrico Sepsis materna
Prematurez Anomalas congnitas (cardiopatas, malformaciones neurolgicas, etc)
No se deben usar los trminos de Apgar bajo recuperado o Apgar bajo no recuperado como sinnimo deasfixia neonatal o como diagnstico ya que estos nombres no se encuentran en la Clasificacin Internacionalde Enfermedades (CIE-10).
Slo la persistencia de un puntaje de Apgar igual o menor de 3 a los cinco minutos de vida ser consideradocomo factor de riesgo para asfixia independientemente de los factores agregados.
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No se debe usar el puntaje de Apgar como evidencia para establecer el diagnstico de asfixia neonatal.El Apgar por s slo no se debe usar para pronosticar dao neurolgico a largo plazo.
FALLA ORGNICA MLTIPLE
Se considera falla orgnica mltiple cuando dos o ms rganos y sistemas incluyendo el sistema nerviosopresentan alteraciones secundarias a la respuesta inflamatoria sistmica producida por asfixia, generalmentese presenta en los primeros cinco das de vidaLos aparatos y sistemas que son afectados ms frecuentemente por la asfixia son:
Neurolgico
El dao se presenta como encefalopata hipxico -isqumica, comprenden un sndrome caracterizadogeneralmente por dificultad para iniciar y mantener la respiracin, depresin del tono muscular y reflejos,alteracin del estado de alerta y crisis convulsivas, la presentacin clnica depende de la gravedad de la
hipoxia.
Digestivo
Generalmente se presenta con intolerancia digestiva transitoria, enterocolitis necrosante, hemorragiadigestiva.
Heptico
Las alteraciones que se encuentran en las pruebas de la funcin heptica son: elevacin de aspartato-transaminasa (TGO), alanina transaminasa (TGP), o deshidrogenasa lctica 50% por arriba de lo normal;generalmente regresan a valores normales.
Respiratorio
El dao se puede manifestar de varias formas: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome deAspiracin de Meconio, Sndrome de escape de aire extra-alveolar.
Cardiaco
Se puede presentar con: Hipotensin, alteraciones del ritmo cardaco, insuficiencia tricuspdea transitoria,insuficiencia miocrdica transitoria, shock cardiognico y/o hipovolmico. Habitualmente se requiere deagentes presores durante las dos primeras horas de vida, as como el uso de volumen o medicamentos con
efecto presor para la resucitacin. Las pruebas de laboratorio muestran elevacin de isoenzimacreatinincinasa fraccin MB.
Hematolgico
Se manifiesta principalmente con trombocitopenia; en ausencia de infeccin o de problemas de origenaloinmune o isoinmune; de aparicin en los dos primeros das de vida, generalmente la cuenta normal deplaquetas se restablece a los diez das de vida. Tambin se presenta con menor frecuencia poliglobulia por
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incremento en la produccin eritropoyetina y en algunas ocasiones desde el primer da de vida anemiasecundaria al efecto oxidativo por la hemorragia, as como tambin leucocitosis en los primeros cuatro dasde vida.
Rin
Generalmente se presenta retraso en la primera miccin, oligoanuria o poliuria, la oliguria que persiste porms de 24 horas, hematuria persistente, proteinuria llegando a la insuficiencia renal. Como signo mstemprano se encuentran alteraciones tubulares, que se reflejan en el aumento de la beta2-microglobulina yde la N-acetil-glucosaminidasa, los electrolitos urinarios se alteran en forma secundaria, la creatinina sricaincrementa por arriba de 1.0mg con subsecuente retorno a la normalidad.
Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal
La asfixia aguda grave es un estmulo potente a del eje Hipotlamo-Hipfisis-SuprarrenalLa hipoxia intrauterina se refleja en la elevacin sostenida de cortisol en plasma.Hasta el momento se desconoce con exactitud el efecto a largo plazo de la sobreexposicin a los
glucocorticoides endgenos sobre el desarrollo del sistema nervioso y metablico, as como lasconsecuencias de las intervenciones usadas durante la reanimacin (medicamentos potentes resucitacin).Esperamos los resultados de estudios clnicos a corto y largo plazo
Con la finalidad de identificar a los recin nacidos con falla orgnica mltiple, se recomienda que en todorecin nacido en quien se sospeche que estuvo expuesto a hipoxia, se debern Identificar y documentar enforma temprana los signos y sntomas sugestivos de asfixia por rganos y sistemas, as como se debernrealizar los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para sustentar la falla del rgano que se trate.La falla orgnica mltiple generalmente se presentan en la primera semana de vida.
TRATAMIENTO
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar almomento de nacer, de estos el 1% requieren reanimacin avanzada.
El objetivo de la reanimacin neonatal no solo es evitar la muerte del recin nacido, sino tambin evitar lassecuelas neurolgicas secundarias a la asfixia al momento del nacimiento.
La reanimacin neonatal bsica evita hasta el 30% de las muertes de recin nacidos.
La reanimacin no debe ser prioridad exclusiva de una unidad de cuidados intensivos; varios ensayos clnicoshan demostrado que una amplia gama de trabajadores de la salud pueden realizar maniobras de reanimacin
neonatal con un efecto estimado del 20% de reduccin de la mortalidad neonatal durante el parto.
Las directrices para la reanimacin neonatal han sido revisadas por Organizaciones con reconocimientoInternacional: The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), The American Academyof Pediatrics (AAP), The American Heart Association (AHA), y por The European ResuscitationCouncil (ERC).Las conclusiones de la revisin dieron como resultado un algoritmo de reanimacin simplificado, queenfatiza lo siguiente:
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El papel central de la asistencia respiratoria El aumento en la frecuencia cardaca como el mejor indicador de que, la ventilacin fue xitosa. La aspiracin endotraqueal se limita al neonato con depresin grave Las nuevas directrices mencionan el uso de la mascarilla larngea (LMA) y detectores de CO2. El uso de oxgeno al 100% en la reanimacin neonatal es cada vez ms cuestionado. En caso de requerir reanimacin avanzada se hace referencia a las compresiones torcicas con la tcnica
de dos dedos y uso de adrenalina. Hace referencia al posible efecto neuroprotector de la hipotermia teraputica despus de la asfixia, pero
finalmente slo se recomienda que la hipertermia se debe evitar.
Los puntos clave de la reanimacin Neonatal son:
Evaluacin Cardio-Respiratoria Inicial Evaluacin Cardio-Respiratoria Inicial Ventilacin de la Va Area Masaje Cardiaco Epinefrina
Asistencia Ventilatoria del Recin Nacido Asfixiado Nutricin Neuroproteccin Equilibrio metablico Aporte de lquidos Tensin arterial
EVALUACIN CARDIO-RESPIRATORIA INICIAL
La progresin de la evaluacin inicial a etapas subsecuentes de la reanimacin se define por la valoracinsimultnea de la frecuencia cardiaca y la respiracin.
Un aumento rpido de la frecuencia cardaca sigue siendo el indicador ms sensible de la eficacia de lareanimacin.
La frecuencia cardaca es el principal signo por el cual se juzgara la necesidad y la eficacia de la reanimacin.La auscultacin de la regin precordial es el principal medio para evaluar la frecuencia cardiaca; se prefierems que la palpacin del pulso umbilical o de otra regin.
Se debe utilizar oximetra de pulso en los recin nacidos que requieren reanimacin continua y/o
ventilacin asistida. El oxmetro debe ser colocado en la mueca o mano derecha antes de ser conectado al monitor.
La oximetra de pulso no debe sustituir a la evaluacin clnica de la frecuencia cardaca durante lareanimacin del recin nacido.
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VENTILACIN DE LA VA AREA
No se recomienda la aspiracin de nasofarngea y orofarngea de rutina en la reanimacin neonatal enpresencia de lquido amnitico claro o manchado de meconio.
En el recin nacido de trmino que requiere ventilacin intermitente con presin positiva, el uso de oxgenoal 100% no confiere ventaja sobre la reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
Existen un metaanlisis que muestran disminucin de la mortalidad en los recin nacidos que recibenreanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
En los recin nacidos de termino, lo mejor es iniciar la reanimacin con aire ambiente (O221%), en lugar deoxgeno al 100%.
La administracin de oxgeno suplementario debe ser regulada por mezclador (blender); y laconcentracin de oxgeno a ser administrada debe guiarse por oximetra de pulso.
En los recin nacidos de trmino que requieran asistencia mecnica a la ventilacin con presin
positiva, se recomienda iniciar con oxgeno a concentracin ambiente (21%). Slo en caso de no existir mejora de la frecuencia cardiaca y/u oxemia (guiado por oximetra de
pulso), a pesar de una ventilacin eficaz, se considerara el uso de mayor concentracin de oxgeno.
Para iniciar la insuflacin pulmonar en el recin nacido en apnea, se usa ventilacin intermitente conpresin positiva, con tiempo inspiratorio corto o largo inicia con ventilacin intermitente con presinpositiva, se puede usar tiempo inspiratorio corto o largo.
El pico de presin inspiratoria necesaria para lograr aumento de la frecuencia cardiaca y movimientovisible del trax es variable en cada recin nacido, por lo que este debe ser individualizado con cadainsuflacin
Los recin nacidos prematuros una presin inicial de 20cm de H2O puede ser eficaz.
Los recin nacidos de termino pueden requerir de una presin entre 30 y 40 cm H2O,. Es preferible disponer de dispositivo de seguridad para no rebasar estas presiones, pero si no se
dispone de este recurso se deber utilizar la presin mnima necesaria para lograr aumento de lafrecuencia cardiaca, evitando la excesiva expansin de la caja torcica.
La ventilacin en el recin nacido puede ser realizada de manera efectiva con bolsa autoinflable,bolsa inflable por flujo (anestesia) o pieza en T de presin limitada.
Durante la reanimacin se prefiere la ventilacin con bolsa y mascarilla, ms que la ventilacin bocaa mascarilla o tubo a mascarilla, sin embargo ante la falta de bolsa-mascarilla, se puede emplearcualquiera de los otros mtodos. Se deben seguir las medidas de asepsia y antisepsia para evitarinfecciones en el recin nacido y en el reanimador
MASAJE CARDIACO
En base a modelos matemticos se sugiere que entre 3 y 5 compresiones por una ventilacin debe ser mseficiente para reanimar a los recin nacidos, el uso de otras proporciones entre compresiones torcicas yventilaciones dara lugar a hipoventilacin
La evidencia de estudios aleatorizados apoya la tcnica que se usa en la actualidad para la compresin
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Sin embargo la decisin de iniciar y el momento de detener la reanimacin en el recin nacido concompromiso grave de salud, tiene una gran carga tica que el medico deber conocer.
ASISTENCIA VENTILATORIA DEL RECIN NACIDO ASFIXIADO
Los recin nacidos que requieren asistencia ventilatoria despus de la reanimacin generalmente sonlos que desarrollan hipertensin arterial pulmonar, patologa pulmonar o presentan convulsiones dedifcil control
La hiperoxia promueve la liberacin de radicales libres involucrados en la progresin de la lesincerebral.
Mantener oxemia normal. Evitar oxemia del 95% o mayor. La hipocapnia es un potente vasoconstrictor y se asocia con incremento en la lesin en la sustancia
blanca peri-ventricular en recin nacidos prematuros. En los recin nacidos con asistencia a la ventilacin debe mantenerse la PaCO2 en rangos de
normalidad para su edad (35 45 mm Hg). Evitar hipocarbia.
NUTRICIN
En el recin nacido prematuro la relacin existente entre asfixia, bajo flujo sanguneo mesentrico yenterocolitis necrozante en dbil.
Se ha demostrado que la alimentacin enteral incrementa el flujo de sangre al intestino. Existe evidencia de que el ayuno no reduce el riesgo de enterocolitis necrozante. La nutricin parenteral total lleva a atrofia de la mucosa intestinal, predisponen a sepsis nosocomial
e incrementa la probabilidad de desarrollar Enterocolitis necrozante al iniciar el estmulo enteral.
En el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica, la motilidad intestinal se encuentrafrecuentemente disminuida y se puede presentar incoordinacin en el mecanismo de succin-deglucin.
Se recomienda iniciar de la va oral lo ms pronto posible, con la tcnica y forma necesarias segn lascondiciones del recin nacido (prematurez, estado ventilatorio, malformaciones, etc) Con vigilancia
continua de la tolerancia y condiciones digestivas. Considerar el apoyo de alimentacin parenteral segn lasnecesidades de cada recin nacido.
NEUROPROTECCIN
El concepto de neuroproteccin se refiere al tratamiento dirigido a prevenir la lesin neuronal en casos deencefalopatas agudas, incluyendo la de tipo hipxico isqumico.
Se han investigado diferentes estrategias neuroprotectoras que acten sobre las diferentes vas queconducen a la muerte neuronal despus de la exposicin a hipoxia/isquemia:
- Hipotermia - Eritropoyetina- Iminobiotina - Deferioxamine- Magnesio - Alopurinol- Xenn - Melatonina- Estatinas
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La hipotermia actualmente es el nico procedimiento del que se tiene evidencia sobre los beneficios comonueroprotector. Sin embargo, muchos recin nacidos desarrollar efectos adversos importantes.
Se encuentra en investigacin la asociacin de hipotermia moderada con frmacos neuroprotectores, soloo como terapia adyuvante, para reducir la lesin cerebral y las secuelas a largo plazo.
Por el momento no es posible recomendar ninguno de los frmacos arriba mencionados ya que sonnecesarios ms estudios clnicos para aclarar el papel de estos como neuroprotectores potenciales yseguros.
La hipotermia teraputica puede ser considerada en todo recin nacido de trmino o prematuro tardo queevolucione con encefalopata hipxico-isqumica de moderada a severa
Se valorara su uso en unidades que cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios para suaplicacin y seguimiento, ajustndose en todo momento al protocolo establecido como seguro en laliteratura.
Se recomienda para obtener mayor informacin respecto a las medidas de neuroproteccin revisar la Guade Prctica Clnica de Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en elRecin Nacido, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010
EQUILIBRIO METABLICO
Glucosa
Durante y despus del episodio hipxico los niveles de glucosa en sangre suelen alterarse, se conoce que losniveles de glucosa bajos, as como elevados incrementan el riesgo de lesin cerebral. Mantener niveles normales de glucosa de acuerdo a los das de vida. Se recomienda vigilancia continua de los niveles de glucosa en sangre.
Los recin nacidos asfixiados con acidosis metablica tienen peor pronstico si la lesin se asocia conhipoglucemia.
Se debe mantener equilibrio cido base en todo momento, en caso de presentarse alteracionesdebern ser atendidas en forma inmediata
OTRAS MEDIDAS INDISPENSABLES
Aporte de lquidos
La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la fisiopatogenia, evolucin y pronstico en la lesinenceflica secundaria a hipoxia isquemia.
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No se deber realizar restriccin de lquidos en los recin nacidos asfixiados.
El aporte de lquidos ser el necesario para cubrir los requerimientos por edad, peso y patologasasociadas.
Tensin Arterial
Mantener la tensin arterial sistmica en lmites adecuados para la edad, mantiene la presin de perfusincerebral en lmites normales.
La hipotensin sistmica se asocia a un riesgo mayor de lesin cerebral, por disminucin en lapresin de perfusin cerebral.
En todos los recin nacidos asfixiados debe vigilarse la tensin arterial en forma continua, preferentementecon mtodos no invasivosSe debe mantener una presin arterial media en lmites normales para la edad
PRONSTICO Y SEGUIMIENTO
La asfixia es considerada una causa importante de parlisis cerebral y otras discapacidades en el nio y esuna de las discapacidades neurolgicas ms costosas debido a su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a sucronicidad durante la vida. Se ha demostrado hasta un 25% de morbilidad neurolgica en neonatos detrmino con pH < 7 en sangre de cordn. La evaluacin pronstica es indispensable para la informacin a lospadres y para adoptar medidas de manejo.
Los recin nacidos con alteraciones graves en el examen neurolgico al nacer y perfil evolutivo esttico,presentan alteraciones neurolgicas graves a los 18 meses
A mayor gravedad y duracin de la asfixia la presencia de disfunciones orgnicas mayores, principalmente eldao neurolgico a corto, mediano y largo plazo.
Existen mecanismos para establecer el pronstico neurolgico precoz en la lesin por hipoxia:
Exploracin neurolgica Marcadores bioqumicos [enolasa especfica neuronal, GFAP, lactato- EEG], Monitor de funcin cerebral (aEEG) Potenciales evocados visuales y somatosensoriales Ecografa Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica
Se atribuye a las tcnicas de imagen la mayor informacin pronostica, dado que permiten reconocerprecozmente la existencia de lesiones caractersticas de encefalopata, con patrones bien diferenciados enfuncin de la extensin y gravedad de la asfixia.
Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben recibir terapia fsica y de rehabilitacin individualizadasegn el dao que presenten con la finalidad de limitar, en lo posible el dao.
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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
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Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal previo a su egreso debe de recibir:Adiestramiento dirigido a los padres o familiares responsables para el manejo del neonato de acuerdo a losprogramas de la institucin correspondiente.Cita para valoracin por servicio de psicologa para integracin de ncleo familiar y seguimiento deldesarrollo.
Los recin nacido que presentaron asfixia debern recibir la siguientes valoraciones y seguimiento: Medicina Fsica y rehabilitacin
Neurologa peditrica Gastroenterologa /Nutricin Oftalmologa Otorrinolaringologa y/o audiologa Realizacin de Potenciales auditivos, visuales y somatosensoriales.
Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal, y ms an aquellos que presentaron alteraciones enestudios de gabinete (EEG, potenciales auditivos, visuales y sensoriales) y/o de imagen; deber continuar
en seguimiento por pediatra por lo menos hasta la edad de 5-7 aos.
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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
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ALGORITMOS
Evaluacin de la Condicin Fetal Previa al Nacimiento
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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
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Reanimacin Neonatal
(Perlman JM, 2010)
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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
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Diagnstico y Tratamiento del Recin Nacido con Asfixia
Elmdicotratantedelrecinnacido identificara
enformatempranalosdatosclnicossugestivosde
asfixia
D if ic ul ta d p ar a i ni ci ar y m an te ne r l a
re sp i ra ci n
De p re si nd e l to n o m uscu l a ry/o re fl ej o s
Al te ra ci n d e l e sta d o d e a l e rta
Cri si sco n vu l si va s In to l e ra n ci a a l a v a o ra l
Sangradodetubodigestivo
Sangradopulmonar
Hipotensin
Al te ra ci o n e sd e l ri tm o ca rd i a co
Al te ra ci o n e sd e l a p e rfu si n
Re tra so e n l a p ri m e ra m i cci n
Ol i g u ri a ,a n u ri a y/o p o l i u ri a
* L o a n te rio rsi e m p re ycu an d o n o e xi stao tra
ca u sa j u sti fi ca b l e e vi d e n te
Lasmanifestacionesclnicasdeasfixiaenelrecin
nacidopuedenpresentarsedeformatempranao
tarda,segnlagravedaddeleventoasfctico
Ap a ri ci n te mp ra n a
Di fi cu l ta dp a ra i n i ci a ryma n te n e rl a resp i ra ci n
De p re si nd e l to n o m uscu l a ry/o re fl ej o s Al te ra ci o n e sd e l a p e rfu si n
Ap a ri ci n te mp ra n a o ta rd a
Al te ra ci n d e l e sta d o d e a l e rta
Cri si sco n vu l si va s
In to l e ra n ci a a l a v a o ra l
Hi p o te n si n ,a l te ra ci on e sd e l ri tm oca rd i a co
Ap a ri ci n ta rd a
Sangradodetubodigestivo
Sangradopulmonar
R e t ra s o e n l a p r i me r a m i c c i n , o l i go a n ur i a y
p o l i u ri a .
Eldiagnsticodeasfixiaenelrecinnacidoseestablececon:
PuntajedeApgar0-3despusdelos5minutos Acidosismetablica(pHigualomenora7.00) Excesodebaseinferiora-10
A l te r ac i on e s n e ur o l g ic a s y / o F a ll a o r g n ic a m u lt i si s t m ic a ( S is t em a
nervioso ccccccc e n t r al , R e n a l, P u l mo n a r , C a r d io v a s c ul a r , G a s tr o i n te s t i na l ,
HepticoyHHHHHematolgico).
Recinnacidocon
Factoresderiesgopositivospara
Asfixia
Paradocumentareldiagnsticodeasfixiaserequiere:
Medir niveles de pH al nacimiento po r medio de
gasometra.
RealizarevaluacindelApgarenformacorrecta
I d en ti fi ca r l os s ig no s d e d a o n eu ro l gi co e n f or ma temprana
Identificarlapresenciadefallaorgnicamltiple
Elmedicotratantedebersolicitarlaspruebasdiagnsticasqueconsidere
necesariasparadeterminarlapresenciafallaorgnica,conbaseenlos
hallazgosclnicos,
Elrecinnacidoconasfixiadeberrecibireltratamientosegnelrgano
afectado,basadoenlamejorevidenciacientficadisponible
Sedebernponerespecialatencineneltratamientodelossiguientes
apartados,portenergranrelevanciaenlaevolucindelrecinnacidoasfixiado:
Asistenciaventilatoria Neuroproteccin
I n i ci o d e n u tr i ci n A p or t e d e l q u id o s Controlmetablico Tensinarterial
Solicitarvaloracinporlossub-especialistassegnelrganoafectado
Elrecinnacidoasfixiadosaldrdelhospitalcuando
lasfallasorgnicasseencuentrenencontrol
Deberrecibiratencinyseguimientopor:
Medicinafsicayrehabilitacin
Neurologapeditrica
Gastroenterologaynutricin Oftalmologa
Otorringologay/oaudiologa Peditraporlomenoshastalos7 aosdeedad
paradeteccinycontroldesecuelasporasfixia.
Soiicitarlarealizacindepotenciales:- A u d i ti v o s
- V i s u al e s
- S o m a to s e n s or i a l es
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Cuadro 1 Valoracin de Apgar
Valoracin Apgar
Parmetros
Primer minuto Quinto minuto
Cero Uno Dos Cero Uno Dos
Frecuencia
cardiaca
Ausente < 100 > 100 Ausente < 100 > 100
Esfuerzo
respiratorio
AusenteLlanto
irregularLlantoregular
AusenteLlanto
irregularLlantoregular
Irritabilidad
refleja
Ausente GesticulacinEstornudo o
tosAusente Gesticulacin
Estornudo o
tos
Tono
muscular
Flaccidez Ligera flexinFlexin
generalizadaFlaccidez Ligera flexin
Flexingeneralizada
Coloracin
Cianosis opalidez
Acrocianosis RosadaCianosis o
palidezAcrocianosis Rosada
Puntaje Total Total
Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg.1953 Jul-
Aug;32(4):260-7.
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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
Cuadro 2 Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica
Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica
Estadio Condicin a evaluar
Manifestaciones clnicas
A < 3 das B > 3 das
Leve
Estado de alerta Normal
Tono muscularHipotona global > distribucinproximal superior
Respuestas motorasNormales o ligeramentedisminuidas
ReactividadNormal o hiperexcitabilidad, ROTaumentados, temblores ymioclonas
Moderado
Estado de alerta Letargia o estupor moderado.
Convulsiones aisladasConvulsiones repetitivas
Tono muscularHipotona global > distribucinproximal superior
Respuestas motorasDisminuidas pero de calidadnormal.
ReactividadROT disminuidos, reflejosprimitivos dbiles.
Grave
Estado de alerta Coma o estupor severo.
Signos de disfuncindel tallo cerebral
Tono muscular Hipotona global.
Respuestas motorasAusentes o estereotipadas,Convulsiones o estado epilptico.
Reactividad Reflejos primitivos ausentes.
Fuente: Modificada de Garca Alix A. Asfixia intraparto y Encefalopatia hipoxico isqumica. 2008