diagnóstico en mama - us y rm

Diagnóstico en mamaMétodos de Diagnóstico 2 – US y RM

Silvana F. CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

[email protected]

Diagnóstico en Mama. Métodos de Diagnóstico 2 – US y RM

Temario

Objetivos

Otros métodos de Diagnóstico por imágenes:Ecografía

Resonancia Magnética (RM)

El informe mamográfico

Conclusiones

Cuestionario

Bibliografía


Objetivos

Indicar métodos de diagnóstico complementarios para la caracterización de lesiones mamarias clínicas o mamográficas.

Conocer las indicaciones de la ecografía mamaria.

Conocer las indicaciones de la RM Mamaria.

Identificar los hallazgos que indican malignidad en ambos métodos.

OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

Ecografía (US) y Resonancia Magnética (RM)


Ecografía

Es una técnica auxiliar de la mamografía y resulta ser un complemento útil en el diagnóstico y manejo de la patología mamaria.

Se puede usar con relativa frecuencia siendo un examen inocuo, fácilmente reproducible y de bajo costo.

Por la posibilidad de ser utilizada en tiempo real se convierte en una herramienta muy práctica para dirigir la aguja de biopsia.

Su principal desventaja es ser operador y equipo dependiente.


Lexicón o Léxico US

A. Ecoestructura mamaria

B. Masas

C. Calcificaciones

D. Casos especiales

E. Vascularización


Masas For-Ma-De

1. Forma

2. Orientación (respecto de la piel)

3. Margen (contorno o borde)

4. Ecogenicidad

respecto al tejido adiposo

Oval 2 o 3 lobulaciones Redonda Irregular

Circunscripto

No circunscripto

Anecoico Hiperecoico Mixto Hipoecoico Isoecoico

Indistinto Angular Microlobulado Espiculado


BIR

AD

S 2

-3B

IRA

DS

4-5

Márgenes

Definidos

Imprecisos

Transmisiónposterior

Refuerzo

Atenuación

Eje mayor

Paralelo

Perpendicular

Ecos internos

Homogéneas

Heterogéneas

Compresión

Modifica

No modifica

Román Rostagno

Nódulos - Características ecográficas


BIRADS - Categorías

Categoría 0: Insuficiente.

Categoría 1: Negativo.

Categoría 2: Hallazgos benignos.

Categoría 3: Probablemente benigno.

Categoría 4: Sugestivo de Malignidad

4A: Baja sospecha

4B: Intermedia sospecha

4C: Alta sospecha

Categoría 5: Altamente sospechoso de Malignidad

Categoría 6: Carcinoma confirmado


BI-RADS 0 - Insuficiente

El estudio es insuficiente.

Son necesarios otros procedimientos y/o

comparar con estudios previos para llegar a un

diagnóstico.


BI-RADS 1 - Negativo

No hay nada para comentar

Mamografía y/o Ultrasonido normal


BI-RADS 2 - Hallazgos Benignos

El estudio es negativo, pero se pueden describir

algunos hallazgos, en general típicamente

benignos.

Seguimiento habitual (anual)


BI-RADS 2 US - Lesiones típicamente benignas

1. Quiste simple: Forma: redonda u oval Margen: circunscripto Ecogenicidad: anecoico Hallazgos acústicos

posteriores: refuerzo.

2. Ganglios intramamario

3. Cicatriz quirúrgica estable


BI-RADS 3 - Sugestivo de Benignidad

El estudio nos muestra lesiones probablemente

benignas.El imagenólogo sugiere establecer estabilidad.

Seguimiento estricto6-12-24-36 meses

< 2% de probabilidad de malignidad


BI-RADS 3 US - Lesiones sugestivas de benignidad

2. Quiste con ecos internos homogéneos.

3. Área de grupo de microquistes.

4. Cicatriz quirúrgica (al inicio)

1. Probable fibroadenoma: Forma: oval, macrolobulado

Margen: neto

Orientación Diametro L > AP

Ecogenicidad: hipo/isoecoico con ecos homogéneos

Hallazgos acústicos posteriores: sin atenuación.


Conducta

BR 4: Quiste ComplejoBR 2: Quiste Complicado

Resección QuirúrgicaPunción cito o histológica

http://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf



a. La avascularidad de una lesión mamaria sólo representa signo de benignidad en nódulos de aspecto morfológico benigno/probablemente benigno (BI-RADS US 3 ó 4ª), por ejemplo fibroadenomas y quistes con contenido espeso. b. En algunos nódulos sospechosos (BI-RADS US 5), con la tecnología actual no se logra demostrar vasos intralesionares. Esta aparente "avascularidad" no se debe interpretar como signo de benignidad.

Signo de "arteria y vena juntas": poco frecuente de alto valor predictivo para benignidad; se observa en fibroadenomas, papilomas, ganglios intramamarios, adenomas lactantes, etc.

Ecografía Doppler – Nódulos Benignos

Revista Chilena de Radiología. Vol. 17 N° 1, año 2011; 19-27

La presencia de vasos capsulares de calibre regular, de trayecto recto-curvilíneo y de distribución armoniosa es un hallazgo frecuente en las lesiones benignas, tales como fibroadenomas.

a b


Criterios Ecográficos de Malignidad Bordes espiculados

Forma y márgenes irregulares

Marcada hipoecogenicidad.

Halo hiperecoico.

Sombra acústica posterior.

Microcalcificaciones

Extensión ductal

Microlobulación.

El eje mayor de la lesión es perpendicular al eje de la piel.


BI-RADS 4 - Anormalidad sospechosa

Son lesiones que no tienen todas las características

morfológicas del cáncer de mama, pero tienen alguna probabilidad de

serlo.

Deberá considerarse tomar material

histológico de la lesión mediante algún método

de BIOPSIA.

3 a 94% de probabilidad de malignidad

Se “tiende” a subdividir en A-B-C-D


BI-RADS 4

Ca. Ductal Infiltrante


BI-RADS 5 - Muy Alta Sospecha de Malignidad

Estas lesiones tienen muy alta probabilidad de ser malignas, por lo

cual es necesario su confirmación histológica.

BIOPSIA

Nódulos con hallazgos clásicos de Carcinoma

> 95% de probabilidad de Malignidad


BI-RADS 5

Ca. Ductal Infiltrante


BI-RADS 6 - Lesión Maligna

Paciente con lesión imagenológica, ya

biopsiada, con resultado maligno, previo a su

terapia definitiva (incluyendo quimioterapia

neoadyuvante, cirugía conservadora, radioterapia

o mastectomía)

Terapia definitivade la lesión maligna.


Presencia de vasos centrales en ausencia de vasos capsulares.

Las arterias aferentes o intranodulares tortuosas, de distribución anárquica y calibre variable por ramificaciones irregulares.

Los vasos aferentes que penetran perpendicular-mente al nódulo, sin pasar por vasos capsulares.

El gran número de pedículos vasculares aferentes, junto a la alta densidad vascular intranodular, se correlaciona con la agresividad tumoral y con el riesgo metastático.

Ecografía Doppler – Sospechoso/Maligno

Revista Chilena de Radiología. Vol. 17 N° 1, año 2011; 19-27

R Rostagno, M Castro Barba - Avances en Diagnóstico por Imágenes CIR. Mama


Resonancia Magnética

El estudio de un nódulo debe hacerse con administración de contraste (gadolinio) EV

Si el estudio se realizara sin contraste, deberá categorizarse como BIRADS 0.

IMPORTANTE


Postquirúrgico

1. Axial T1 sin contraste

4. Sustracción grasa3. Axial T1 con contraste

2. Axial T2


Resonancia Magnética

Alta especificidad:Alto VPN (99,8%) en CDI

La RM puede detectar focos adicionales de cáncer no visibles por mamografía o ecografía

Baja sensibilidad:No distingue las

microcalcificaciones.

No detecta nódulos menores de 0,8 cm (CDIS) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033833809001167

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033833809001167


Cuando Indicarla

Factores Hormonales:

Días 6-16 del ciclo menstrual

Se recomienda la suspensión de los tratamientos hormonales.

Tratamientos

Cirugía: 6 meses

Radioterapia: 12 meses

Cirugía + radioterapia: 15 meses

Punciones:

La PAAF no interfiere en los resultados

La BAG puede producir hematomas pero no interfiere en la estadificación.


Evaluación Morfológica

MASA FOCAL: lesión ocupante de espacioForma

Margen

Realce interno

ÁREA DE REALCE SIN EFECTO DE MASA:Distribución

Realce interno

Simetría



MASA FOCAL: lesión ocupante de espacioCáncer invasivo

Tumor benigno (Fibroadenoma)

ÁREA DE REALCE SIN EFECTO DE MASA:Carcinoma intraductal o difuso (DCIS y

Lobulillar)

Cambios mastopáticos

Estimulación hormonal

Cambios inflamatorios


Información Cinética


Caso Clínico

BI-RADS 3



Axial T1

Axial T2

Sagital T2


Evaluación Cinética


Criterios de Malignidad

Morfológicos:

Refuerzo irregular.

Refuerzo en halo

Refuerzo ductal.

Patrón de captación centrípeto

Farmacocinéticos Refuerzo intenso:

Incremento relativo de la señal mayor del 80% en el primer min.

Refuerzo precoz:

Pico de captación antes de los tres minutos.

Lavado temprano:

Pérdida de la señal superior al 10% luego del pico.


Indicaciones

Mama operada e irradiada

Mamas densas (implantes mamarios, cicatriz, enfermedad fibroquística)

Evaluación preoperatoria del cáncer de mama (multifocal, multicéntrico)

Carcinoma oculto por imagenología convencional

Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico

Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo (contexto genético)

Estudio de prótesis mamariashttp://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf



Postquirúrgico Ca Lobulillar

4 años 5 años

Paciente de 67 años, refiere dolor torácico


RM de mama con contraste

Sustracción grasa

Axial T1 sin contraste

Anatomía Patológica:Recidiva de Ca Lobulillar Invasor


Ventajas y desventajas

VENTAJAS Vista tridimensional

del parénquima mamario,

Alta sensibilidad en mamas densas.

No utiliza radiación ionizante.

DESVENTAJAS Alto costo Variabilidad en la

realización de los estudios (protocolos)

Moderada especificidad

No detecta eficientemente las microcalcificaciones.

EL INFORME MAMOGRÁFICO


Evaluación Conjunta

El nuevo BI-RADS recomienda valorar de

forma conjunta todos los estudios

dentro del contexto clínico de la

paciente asignando una única categoría

final con una recomendación.


Asimetría Focal

Zona de densificación no visible en el mismo sector de la mama contralateral.

La utilización de técnicas de compresión focalizada, magnificadas y ecografía son necesarias para dispersar el tejido y clarificar la imagen.


Asimetría Focal

Producidas por:

Parénquima (tejido mamario normal).Tejido accesorio

Involución asimétrica

Efectos hormonales

Fibrosis – cicatrizpost-traumático

post-inflamatorio

Lesión patológica (ovaladas, estelares, etc)


Asimetría Focal

Son significativas cuando:

Persisten en compresión localizada y/o

Se asocian a hallazgos ecográficos y/o

Tienen representación clínica.


Algoritmo en Asimetría Focal

Avances en Diagnóstico por Imágenes. MamaR Rostagno, M Castro Barba


Asimetría Focal

2004CV 44 a

MC: Control

http://www.docstoc.com/docs/112287765/Presentaci%EF%BF%BDn-de-PowerPoint



Exámenes Complementarios

COMPRESIÓN ECOGRAFÍA



Mx - US

BR 3

Control 6 meses

Control periódico habitual

Antecedentes Ca

Ansiedad

BR 4

Punción Diagnóstica

Benigno

Control 6 meses

Maligno

Cirugía

HDA-CLISMat insuf

Discordancia

Cirugía

BR 5

Cirugía

Algoritmo


Informe

El informe debe ser conciso, entendible y contener:

Breve reseña del motivo de consulta.

Descripción de la composición del tejido mamario.

Descripción de los hallazgos patológicos.

Comparación con exámenes anteriores.

Conclusión y una recomendación.

Debe incluir el BI-RADS

Agregar la evaluación conjunta post ecografía.


Conclusiones

El método de screening en cáncer de mama es la mamografía.

La ecografía como complemento de la mamografía, permite una aproximación diagnóstica y la categorización o recategorización de una lesión radiológica, y le elección de la conducta más adecuada.

La RM tiene indicaciones precisas, basadas fundamentalmente en su alto valor predictivo negativo.

El informe mamográfico debe expresar la evaluación conjunta de la historia clínica y los hallazgos en imágenes para definir la conducta a seguir en cada paciente en particular.


Cuestionario

1. Cuáles son las características ecográficas típicas de un fibroadenoma?

2. Enumere las características sospechosas de malignidad en un nódulo ecográfico.

3. Describa las diferencias entre nódulo complicado y nódulo complejo.

4. Describa las características de refuerzo en la RM con gadolinio de una lesión maligna.

5. Mencione al menos tres indicaciones de RM de mama.


Bibliografía

BI-RADS Atlas (excerpted text) http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/BIRADSAtlas/BIRADSAtlasexcerptedtext.aspx

Oswald Graf, MD, Thomas H. Helbich, MD, Michael H. Fuchsjaeger, MD. Follow-up of Palpable Circumscribed Noncalcified Solid Breast Masses at Mammography and US: Can Biopsy Be Averted? Radiology 2004; 233:850–856

Avances en Diagnóstico por Imágenes CIR. Mama. R Rostagno, M Castro Barba. Ediciones Journal. 2010. Argentina.

Consenso Nacional Inter-sociedades sobre Cáncer de Mama: pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones Mamarias Subclínicas. http://www.samas.org.ar/archivos/consensoacordado.pdf

Guerzovich F. Mamografía. Nódulos y asimetrías mamarias. http://www.docstoc.com/docs/112287765/Presentaci%EF%BF%BDn-de-PowerPoint

Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an anlysis of 27 825 patient evaluations. Radiology 2002; 225: 165-175

http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/BIRADSAtlas/BIRADSAtlasexcerptedtext.aspx

http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/BIRADSAtlas/BIRADSAtlasexcerptedtext.aspx




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