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IMAGEN ONCOLÓGICA con PET/TC DIAGNÓSTICA

PETTC

RADIOLOGÍA • ONCOLOGÍA

Cubierta BLODGETT - ESPEC. EN IMAGEN - PET/CT - España_Maquetación 1 16/01/12 09:27 Página 1

vi

SECCIÓN 1Introducción a la PET/TC

Introducción y sinopsis

Introducción a la PET/TC 1-2Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Ventajas añadidas de la PET/TC 1-6Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Artefactos de la PET/TC 1-18Todd M. Blodgett, MD y Ashok Muthukrishnan, MD

Hallazgos en la TC de urgencia 1-28Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Introducción a la PET/TC

Fisiología normal de los patrones de captación de FDG 1-40Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Barry McCook, MD

SECCIÓN 2Aplicaciones clínicas de la PET/TC

Neoplasias encefálicas primarias 2-2Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Metástasis encefálicas 2-14Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Cáncer epidermoide de cabeza y cuello 2-22Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Cáncer no epidermoide de cabeza y cuello 2-42Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Cáncer tiroideo 2-50Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Marios Papachristou, MD

Nódulos pulmonares solitarios 2-64Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Carl Fuhrman, MD

Cáncer de pulmón 2-74Todd M. Blodgett, MDCarl Fuhrman, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Cáncer de mama 2-98Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Cáncer esofágico 2-118Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Cáncer colorrectal 2-138Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Linfoma de Hodgkin 2-160Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Barry McCook, MD

Linfoma no hodgkiniano 2-172Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Melanoma 2-194Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma de cuello uterino 2-206Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

ÍNDICE

vii

SECCIÓN 3Aplicaciones clínicas emergentes

de la PET/TC

Tumores neuroendocrinos 3-2Todd M. Blodgett, MDHesham Amr, MD y Omar Almusa, MD

Neoplasias óseas primarias 3-12Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Joanna Costello, MD

Lesiones metastásicas de los huesos 3-20Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Mieloma múltiple 3-28Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Joanna Costello, MD

Sarcomas de partes blandas 3-36Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Mesotelioma 3-50Todd M. Blodgett, MDJanet Durick, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Procesos tímicos 3-58Todd M. Blodgett, MDJanet Durick, MD y Carl Fuhrman, MD

Colangiocarcinoma 3-70Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma de vesícula biliar 3-78Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma hepatocelular 3-86Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma gástrico 3-96Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma pancreático 3-106Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoide 3-118Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Tumor estromal digestivo 3-126Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma anal 3-136Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma de células renales 3-144Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma de vejiga urinaria 3-156Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Omar Almusa, MD

Carcinoma testicular 3-166Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Carl Fuhrman, MD

Carcinoma ovárico 3-174Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma uterino 3-190Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Sanjay Paidisetty, BS

Carcinoma prostático 3-196Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

Carcinoma de origen desconocido 3-204Todd M. Blodgett, MDAlex Ryan, MD y Hesham Amr, MD

SECCIÓN 4Dificultades y limitaciones

Causas benignas de actividad de la fluorodesoxiglucosa (FDG) 4-2Todd M. Blodgett, MD y Alex Ryan, MD

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TERMINOLOGÍA

Sinónimos• Cáncer o carcinoma esofágico

Definiciones• Carcinoma epidermoide (CE): transformación maligna

de epitelio escamoso• Adenocarcinoma (AC): displasia maligna en metaplasia

columnar (mucosa de Barrett)

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Características generales• Mejor indicio diagnóstico

Engrosamiento e irregularidad de la luz esofágica en la TCCaptación de FDG en lesión esofágica primaria, ganglios linfáticos y metástasis

• LocalizaciónSurge de la mucosa del esófagoSuele invadir la submucosa y la muscular de la mucosa con extensión al árbol traqueobronquial, la aorta y el nervio laríngeo recurrenteMetástasis frecuentes en ganglios linfáticos (GL) periesofágicos Metástasis al hígado y los pulmonesLocalización primaria: tercio medio (50%), tercio inferior (30%), tercio superior (20%) del esófago

• TamañoVariable: el criterio del tamaño en el cáncer esofágico avanzado es el de lesión > 3,5 cmNo hay una correlación significativa entre el tamaño del ganglio linfático y la frecuencia de metástasis ganglionares

■ Tamaño medio de ganglio linfático no maligno similar a tamaño medio de ganglio linfático metastásico

■ Solo el 12% de los ganglios metastásicos en un estudio eran mayores del límite de corte frecuente de 10 mm

PET frontal (A) y TC (B) y PET/TC (C) axiales que muestran una masa en la región distal del esófago con una intensa actividad de la FDG , compatible con un tumor maligno.

Ilustración que muestra una masa en la región distal del esófago que causa un estrechamiento de la luz esofágica, compatible con un cáncer esofágico.

CáNCEr ESofágICo

Diagnóstico diferencial: actividad de la FDG en el esófago o región proximal del estómago

Hernia de hiato Esofagitis por reflujo Esofagitis por radiación

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Hallazgos radiológicos•Lafaltadeunplanograsoentrelavíarespiratoria

ylamasaesofágicanopuedeutilizarsecomounaindicacióndeinvasión

•PETFDG:masaesofágicahipermetabólica,linfoadenopatía,metástasisadistancia

•Ecografíaendoscópica(ECE)paralamayoríadeloscasosdeestadificaciónTyN

•LaPETestáindicadaparalaestadificacióninicialyparaidentificarcandidatosquirúrgicos

•PET/TCusadaparaDeterminarlalocalizaciónprecisadelacaptaciónpatológicacercadeltumorprimarioIdentificarmetástasisadistancia

Evitarunaintervenciónquirúrgicainnecesariaenhastael38%delospacientesconsideradosenprincipioadecuadosparaunareseccióncurativaconmétodostradicionalesLaPET/TCesmuysensibleyprecisaparadetectarelcarcinomaepidermoideesofágicorecurrente(93-96%)

Principales diagnósticos diferenciales•Esofagitisinflamatoria•Tumoresofágicoprimariointramural•Otrasneoplasiastorácicasmalignas•Variantesnormales(PETFDG)

Comprobación diagnóstica•Solapamientodehallazgosradiológicosconcausas

inflamatoriasdelesionesesofágicashipermetabólicas

Datos clave

•MorfologíaEltumorprimariopuedetenerunaformainfiltrante,polipoidea,ulceradaovaricoideLaformaesimpredecibledespuésdeltratamiento,yaqueeltejidoseveamenudodistorsionadoporeledema,lafibrosisylaformacióndecicatricesLaformaalargadaconafectacióndeseccionesdelesófago>3,5cmconllevaunpeorpronóstico

Recomendaciones radiológicas•Mejorherramientaradiológica

LaestadificaciónprecisaTyNseconsiguemejorconlaecografíaendoscópica(ECE)

■ Ineficazenlaenfermedadnoregional■ Laestenosisesofágicapuedeimposibilitarelpasodelendoscopio

■ LacombinaciónconlaTCaportaunaprecisiónalaestadificacióndel50-70%

LaTCesútilparadetectarmetástasisenGLlocorregionalesPET/TC usada para

■ Determinarlalocalizaciónprecisadelacaptaciónpatológicacercadeltumorprimario

■ Identificarmetástasisadistancia■ Excluirneoplasiasmalignasenlugaresdecaptaciónfisiológicaobenignadelmarcador

■ Evitarintervencionesquirúrgicasinnecesariasenhastael38%delospacientesconsideradosenunprincipioadecuadosparalareseccióncurativaconmétodostradicionales

■ Caracterizarlesioneshepáticasconunaformadudosa

■ ReducirlosfalsospositivosenlaTC/ECEenalrededordeun50%

•ConsejosparaelprotocoloLaPET/TCdebeprogramarseuntiemposuficientedespuésdeltratamientoparaminimizarlosfalsospositivos

■ PuedeobservarsecaptacióndeFDGtrasprocedimientoscruentoscomoladilataciónesofágica

Hallazgos de TC•Generales

Engrosamientomural>5mm(excéntricoocircunferencial)

PuedendemostrarsebandasdegrasaypartesblandasenlazonaperiesofágicaLadilataciónesofágicaconlíquidoyrestosrevelaráunalesióndistalobstructiva

•Afectación de ganglios linfáticosElcriteriodeltamañoparaneoplasiasmalignaseseldiámetrocorto(>1cm)Losgangliossubcarinalessonanómalossi>1,4cmLasensibilidadrespectoametástasisdeGLesdel60-80%ylaespecificidaddel90%Elaumentodetamañodelosganglioslinfáticospuededeberseainflamaciónuotrascausasbenignas

•Hallazgos traqueobronquialesLavíarespiratoriapuedeversedesplazadaocomprimidaporlamasaesofágica

■ Elarqueadotraquealposteriorpuededeberseaunacompresióntumoral

■ Laparedposteriordelatráqueapuedearquearsenormalmenteensentidoanterioryalfinaldelaespiración;porellosonesencialeslasimágenesdeTCadquiridasainspiracióncompleta

Planograso■ Lainvasiónnolaindicanecesariamentelafaltadeplanograsoentrelavíarespiratoriaylamasaesofágica

■ Enpacientessinenfermedad,elplanograsoentreelesófagoyelbronquioprincipalizquierdonosueleserevidente

•Otros órganosAorta

■ MétododePicus:eltumorquecontactaconlaaorta<45ºinduceapensarquenohayinvasión;elcontacto>90ºpredicelainvasióndelapareddelaaorta

■ Alternativamente,laobliteracióndelespaciograsotriangularenquesesitúanlaaorta,elesófagoylacolumnaseñalalainvasiónaórtica

Órganossólidos■ LalesiónidentificadaenlaTCexigegeneralmenteunabiopsiaparadeterminarlamalignidad

•Pautas para la estadificación con TCEstadio I:engrosamientomurallocalizadode3-5mmotumorintraluminal

■ LaTCesmenosprecisaquelaECE■ LATCnoesunindicadorfiabledelaresecabilidad


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Estadio II: engrosamiento localizado de la pared > 5 mm sin extensión mediastínicaEstadio III: invasión a través del esófago hasta el mediastino

■ Invasión del árbol traqueobronquial: muesca en la pared posterior, compresión o desplazamiento de la tráquea o del bronquio, colapso lobular

■ Invasión de la aorta: rara (prevalencia del 2%) ■ Invasión del pericardio: el efecto de masa o la obliteración del plano graso son observaciones típicas

■ Adenopatía: los ganglios linfáticos mediastínicos afectados pueden estar separados del tumor primario o formar un continuo con él

Estadio IV: afectación del mediastino y lugares alejados

■ Los lugares frecuentes son el hígado, los pulmones, la pleura, las suprarrenales, los riñones y los ganglios linfáticos

■ La adenopatía que afecta a la región subdiafragmática es frecuente, y se da en > 2/3 de los cánceres distales

Hallazgos de medicina nuclear• Generales

El 67% de falsos negativos y el 37,5% de falsos positivos en la PET FDG se han corregido con la PET/FDG dualLa captación de FDG se ve afectada por numerosas variables

■ Grasa corporal y área superficial ■ Glucosa sérica ■ Aporte de sangre al órgano diana ■ Método usado para perfilar la región de interés

• Diagnóstico inicialEl adenocarcinoma y el CE muestran una avidez alta parecida por la FDGLa PET/FDG dual no ofrece ninguna ventaja en la detección del tumor primario respecto a la PET FDG sola, que es muy sensibleLa intensidad de la captación de FDG se correlaciona con

■ Profundidad de la invasión tumoral ■ Probabilidad de metástasis linfáticas ■ Invasión linfática ■ Pronóstico general

• EstadificaciónPermite una estadificación precisa para determinar la idoneidad quirúrgicaComparada con la PET FDG sola, las metástasis linfáticas locorregionales se evalúan mejor con la TC y la ECE

■ La captación de la lesión primaria es a menudo lo suficientemente intensa para oscurecer la afectación ganglionar local

■ La PET FDG se ve limitada por una resolución mínima de 6-8 mm

■ La PET/TC es muy útil para dibujar la anatomía local

La detección de la afectación ganglionar locorregional depende de

■ Grado de infiltración ganglionar y actividad de fondo

La enfermedad en estadio IV se evalúa mejor con PET FDG (sensibilidad del 69%, especificidad del 93%)

• ReestadificaciónPET/TC

■ Muy sensible y precisa en la detección del carcinoma epidermoide esofágico recurrente (93-96%)

■ La incidencia elevada de falsos positivos reduce la especificidad a los lugares locales a ∼ 50%

■ Los datos morfológicos precisos de las dos técnicas permiten una evaluación mejor de las zonas cervical y abdominopélvica y de las características anatómicas distorsionadas por los procedimientos quirúrgicos

• Respuesta al tratamientoLa PET/TC es eficaz para evaluar la respuesta al tratamientoHay que tener cuidado al interpretar las lesiones irradiadas

■ Es frecuente la reducción de la actividad metabólica

■ Los focos de enfermedad irradiados son todavía una amenaza en lo que se refiere a la recidiva

Puede encontrarse una discordancia sustancial en el volumen macroscópico del tumor entre la TC/ECE estándar y la PET FDG

■ La respuesta metabólica es más sensible para la evaluación de la respuesta temprana pero más tendente a los falsos positivos

■ Los criterios del tamaño son menos sensibles pero más útiles para evitar falsos positivos

■ Relevante para la planificación de la radioterapia

• Falsos positivosEsofagitis infecciosaEsofagitis por reflujoBarrett sin tumor malignoCambios inflamatorios reactivos después del procedimiento por

■ Dilatación con balón de estenosis anastomótica ■ Anastomosis esofagogástrica ■ Lugar de elevación gástrica

Ganglios linfáticos en las siguientes regiones ■ Supraclavicular ■ Hiliar (p. ej., enfermedad respiratoria crónica, consumo elevado de tabaco, neumonitis inducida por la radiación)

■ Subcarinal ■ Paraesofágica

Los falsos positivos pueden minimizarse mediante

■ Una anamnesis exhaustiva ■ Una exploración física cuidadosa ■ La revisión repetida de los resultados radiológicos

■ Una estrecha comunicación entre médicos y radiólogos y especialistas de medicina nuclear

• Falsos negativosEl movimiento digestivo y la captación fisiológica alrededor del estómago y la unión GE pueden oscurecer la verdadera lesiónLa complejidad anatómica del cuello y la cabeza puede dificultar la determinación de la lesiónLos ganglios linfáticos pequeños en los órganos móviles tienden a producir imágenes borrosas → falsa lectura negativa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esofagitis inflamatoria• Inducida por radiación

Los cuerpos vertebrales en el puerto de radiación pueden ser fotopénicos


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• Relacionada con el reflujo• Infecciosa

Entre las causas frecuentes se encuentran los hongos (cándida) y los virus (herpes, CMV, VIH)

Otros tumores esofágicos primarios intramurales • Leiomioma• Pólipo fibrovascular• Puede mostrar una captación variable de FDG

Otras neoplasias torácicas malignas• Pueden comprimir el esófago desde el exterior• Linfoadenopatía mediastínica con captación

variable de FDG (baja en el carcinoma broncoalveolar)

• El cáncer de pulmón es el más frecuente

Variantes normales• Hernia de hiato• Actividad esofágica difusa normal

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Características generales• Comentarios generales

Cánceres menos frecuentes del esófago ■ Sarcoma ■ Melanoma primario ■ Carcinoma de célula de avena, también conocido como APUDoma

La actividad hipermetabólica en los depósitos tumorales se relaciona con la captación de la célula cancerosa así como con los macrófagos intratumorales y el tejido de granulación

• Genética: se han aislado mutaciones en oncogenes como posibles factores génicos en el desarrollo del cáncer del esófago de Barrett

• EtiologíaCE

■ Externos: tabaco, alcohol, radiación, estenosis por lejía, VPH (China y Sudáfrica)

■ Enfermedades: acalasia, enfermedad celíaca, síndrome de Plummer-Vinson, cáncer de cabeza y cuello

AC ■ La metaplasia de Barrett confiere un aumento del riesgo de 30-60 veces respecto a la población general de aparición del adenocarcinoma

■ La ERGE, la esofagitis por reflujo y los trastornos de la motilidad predisponen a la metaplasia de Barrett

• EpidemiologíaTumor más frecuente en el esófago

■ 4% de todos los cánceres digestivos ■ CE > adenocarcinoma en prevalencia mundial ■ Mayor incidencia en Oriente Medio y Asia

Séptima causa más frecuente de muerte por cáncer en los países desarrolladosEl adenocarcinoma relacionado con el Barrett está aumentando su incidencia más deprisa que todos los cánceres digestivos

■ El aspecto histológico del Barrett es causal en el 90-100% de los casos de adenocarcinoma de esófago

Características macroscópicas anatomopatológicas y quirúrgicas• Lesiones infiltrantes, polipoideas, ulcerosas o

varicoides

Características microscópicas• Atipia de célula escamosa• Glándulas columnares• Componentes de AC y CE

Estadificación, gradación y clasificación• Estadificación TNM

Estadio 0: carcinoma in situEstadio I: lámina propia o submucosaEstadio IIA: muscular propia y adventiciaEstadio IIB: lámina propia, submucosa, muscular propia y GL regionalesEstadio III: adventicia, estructuras adyacentes, GL regionales y otros GLEstadio IV: todas las capas, estructuras adyacentes, GL regionales, cualquier otro GL y metástasis a distancia

INFORMACIÓN CLÍNICA

Presentación• Signos y síntomas más frecuentes

Disfagia que progresa de sólidos a líquidosLa pérdida de peso es el segundo síntoma más frecuente, presente en el 50% de los pacientesDolor con la deglución o la palpación

■ El dolor óseo es un indicador de metástasisLa ronquera indica invasión del nervio laríngeo recurrente y en consecuencia su irresecabilidadHematemesis

• Perfil clínico: hombre anciano con antecedentes de reflujo que acude con disfagia y pérdida de peso

• Datos de laboratorioAnemia microcítica hipocrómica secundaria a déficit de hierro o enfermedad crónicaSangre oculta en hecesReducción de la función sintética del hígadoHipercalcemia con CE

Demografía• Edad: más frecuente en 6.ª y 7.ª década• Sexo: H:M = 4-7:1• Etnia: afroamericanos > caucásicos (2:1)

Evolución natural y pronóstico• La mayoría de los pacientes acuden con una

enfermedad metastásica avanzada• Mal pronóstico atribuido a una elevada frecuencia de

recidivaSurge a menudo en campos quirúrgicos, dianas radioterapéuticas y ganglios linfáticos regionales

• 2/3 de recidivas en el primer año; casi todas en los primeros 2 años del tratamiento inicial

• Entre las complicaciones están la formación de fístulas con el árbol traqueobronquial y el pericardio

• SupervivenciaPresentación temprana: supervivencia a los 5 años de alrededor del 90%Avanzado: supervivencia a los 5 años < 10%Supervivencia global a los 5 años con tratamiento del 15-40%La afectación linfática reduce mucho la cifra de curación


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Tratamiento• Curativo

Cirugía ■ El resultado más frecuente es la resección incompleta

■ La intervención quirúrgica radical es el único tratamiento que proporciona la oportunidad de cura

Radiación (preoperatoria y postoperatoria) ■ La radiación por sí sola raramente consigue la cura

■ Es vital perfilar de forma precisa la longitud del tumor para el éxito de la radioterapia

• PaliativoEntre los esfuerzos por reducir el tamaño del tumor se encuentran la cirugía, la radioterapia y la quimioterapiaTratamiento con láserEndoprótesis esofágica

• Es vital evaluar el estado de los ganglios locorregionales para seleccionar el tratamiento adecuado y anticiparse a la progresión de la enfermedad

COMPROBACIÓN DIAGNÓSTICA

Aspectos a considerar• Múltiples causas de actividad metabólica esofágica no

malignaA menudo es necesaria la biopsia endoscópica

LECTURAS RECOMENDADAS

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35. Ott K et al: Metabolic imaging predicts response, survival, and recurrence in adenocarcinomas of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 24(29):4692-8, 2006


2

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CáNCEr ESofágICoCáNCEr ESofágICo

Hallazgos de TC: metástasis

(Izquierda) TC + C axial que muestra una lesión de atenuación baja con un anillo que muestra un realce anular sutil , compatible con metástasis, en este paciente con un diagnóstico reciente de carcinoma esofágico. (Derecha) TC + C axial que muestra una lesión expansible de atenuación de partes blandas que afecta a la pared lateral del tórax , compatible con metástasis.

(Izquierda) TC + C axial que muestra un engrosamiento focal de tipo masa que afecta a la región distal del esófago , compatible con un carcinoma esofágico. Obsérvese que la luz del esófago está a la izquierda de la masa. (Derecha) TC + C axial que muestra un engrosamiento sólido en forma de masa de la región distal del esófago , compatible con un carcinoma esofágico.

Hallazgos de TC: tumor primario

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