diabetes y embarazo
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Diabetes y Embarazo
Dr. Guillermo L. Carpio PertierraGinecología-Obstetricia-Reproducción Humana
Diabetes MellitusConcepto
• Grupo de trastornos del metabolismo intermedio de los hidratos de carbono que tienen en común una intolerancia a la glucosa.
• Este estado guarda relación con una menor producción de insulina y/o una acción ineficaz de la misma.
Diabetes y Embarazo
• Diabetes Gestacional.
• Mujer diabética y embarazo.
Efecto Diabetogénico del Embarazo.
Sustancias Antiinsulínicas:
-Cortisol
-Lactógeno placentario
-Estrógenos
Insulinasas
Placenta
Resistencia periférica a la insulina
Utilización periférica de la glucosa
Hiperglucemia
Clasificación Mundial de la Diabetes
• Tipo I (Insulino-dependiente, diabetes juvenil o lábil): Tendencia a la cetósis, deficiencia de insulina por pérdida de células de los islotes, común en la juventud.
• Tipo II (No insulino-dependiente, diabetes del adulto o estable): Cetósis-resistente, común en adultos, obesidad, requiere de insulina en la hiperglucemia de stress, siempre insulina durante el embarazo.
• Diabetes Gestacional: Comienza o se reconoce en el embarazo, aumento de complicaciones perinatales.
Organización Mundial de la DiabetesClasificación
TIPO DENOMINACION DIAGNOSTICO
I
II
III
IV
Diabetes I-D
Diabetes No I-D
PTG alterada
Diabetes Gestacional
Glucosa ayunas < 140 mg/dl ó Post-prandial >200 mg/dl
C.T.G. Oral (75 g) > 200 mg/dl a la hora y a las 2 horas.
Glucosa ayunas < 140 mg/dl.
C.T.G. > 200 mg/dl a la hora y entre 140 y 200 mg/dl a las 2 horas.
C.T.O. Oral (100 g): 2 ó más parámetros en ó por encima de:
Ayunas: 105 y a las 2 horas 165
1 hora: 190 y a las 3 horas 145
CLASIFICACIÓN DE WHITE
• Diabetes gestacional:
– A1: pacientes con DM que se controlan con dieta
– A2: pacientes con Dm que necesitan insulina.
CLASIFICACIÓN DE WHITE
• Diabetes pregestacional:
– B: inicio de DM >20 a., <10 a. de duración, sin enf. vascular y con insulina para control.
– C: inicio de Dm entre los 10 y 19 a., duración de Dm de 10 a 19 años, sin enf. Vascular y con insulina para control.
– D: inicio de Dm < 10 a., > de 20 a. duración., con enf. vascular y uso de insulina y retinopatía benigna.
– F: no importa la edad de inicio ni de evolución, son pacientes con enf. Renal con depuración de cratinina en 24 hrs. > 400 mg.
CLASIFICACIÓN DE WHITE
• Diabetes pregestacional:
– R: no importa la edad de inicio ni de evolución, paciente con retinopatía proliferativa.
– T: no importa la edad de inicio ni de evolución, son pacientes con transplante renal previo.
– H: no importa la edad de inicio ni de evolución, son pacientes con enf. del miocardio
DIAGNÓSTICOSospecha
• Glucosuria de repetición.• Historia familiar de diabetes. (sobre todo si es
por ambas ramas: paterna y materna)• Sobrepeso.• Antecedentes de macrosomia, pérdida repetida
de embarazos (abortos, óbitos), muertes neonatales, malformaciones congénitas, polihidramnios y moniliásis recurrentes)
DIAGNÓSTICO
• Glucosa en ayunas > 140 mg/dl en 2 o más
ocasiones fuera del embarazo.
• Más de 120 mg/dl al principio del embarazo.
• Si hay duda, se realiza una prueba de tamiz
de glucosa. (Test de Sullivan)
Tamiz ó Screening(Prueba de Sullivan)
• < 150 mg/dl posterior a 1 hr.; prueba negativa.
• > 150 pero < 180 mg/dl; Curva de Tolerancia a la Glucosa.
• > 180 mg/dl diagnóstico de DG.
Curva de tolerancia a la glucosa oral
Se administran 100 gr de glucosa.
HORA VALORES Ayuno 105 mg/dl de glucosa
1 190 mg/dl de glucosa
2 165 mg/dl de glucosa
3 145 mg/dl de glucosa
INTERPRETACION: Una curva se considera alterada cuando hay 2 o más parámetros en ó por encima de los valores normales.
Carga, 50 g glucosa; glucemia, 1 h
150 < mg/dl 150-180 mg/dl
Control convencional Curva de tolerancia oral, 100 gr
Normal
Dos o más por arriba del límite
DIABETES GESTACIONALDieta-ejercicio
Glucemia, ayuno < 105 mg/dl
Proceder en consecuencia
Glucemia, ayuno >105 mg/dlo posprandial >120 mg/dl en dos ocasiones
Vigilancia de la salud fetal
INSULINA
Ayuno 1h 2h 3h105 190 165 145 mg/dl
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO
• Adecuado control metabólico antes del embarazo: disminuye la frecuencia de malformaciones congénitas, aborto y óbito.
• Mejores resultados con:
- Glucosa preprandial < 100 mg/dl
- Glucosa postprandial < 120 mg/dl
- Evitar hipoglucemia y cetoacidosis
• Adecuado control metabólico durante el embarazo:
- Dieta é insulina.
• Interrupción del embarazo en el momento óptimo.
• Adecuada atención neonatal.
DIETA
• Cálculo del peso ideal incluyendo el aumento correspondiente a la gestación.
• Dar 30 a 36 kilocalorías por kilogramo de peso ideal.• Dar como mínimo 10% del total de kilocalorías en gramos de
hidratos de carbono.• Dar 1 a 2 gr de proteína por kilo de peso ideal.• Dar el resto de kilocalorías en grasas.• Agregar en el primer trimestre 10 gr de COH, en el segundo
trimestre 20 gr de COH y en el tercer trimestre 60 gr de COH.• Endulzar los alimentos con substitutos del azúcar (edulcorantes)• Administrar la dieta diaria en tercios.
DIETA
• DIETA EN TERCIOS: La cantidad de
carbohidratos se divide en 3 partes iguales
(tercios) y se prescribe cada tercio en el
desayuno, comida y cena.
• Indicada cuando el control es solo con dieta
ó con insulina rápida.
DIETA
• DIETA EN CUARTOS: La cantidad total de carbohidratos se divide en 4 partes iguales (cuartos) y se prescribe un cuarto en la cena:
1/4 2/4 1/4
• Indicada cuando el control es con insulina de acción intermedia.
TRATAMIENTOInsulina
• Insulina intermedia (NPH) y rápida.• Se administran 2/3 de la dósis por la mañana y
1/3 por la tarde.• Objetivo: Mantener glucosa en ayunas < 100
mg/dl y la postprandial de 2 horas < 120 mg/dl.• En el pre, trans y post-parto ó cirugía, se
administra insulina de acción rápida según controles con glucemias. (Glucómetro)
Requerimientos de insulina en diabéticas embarazadas
• PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: Disminuyen requerimientos por consumo de glucosa por el feto, nula influencia de antagonistas de la insulina y quizá por la menor ingesta por la náusea y vómito.
• SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Aumentan los requerimientos por el aumento de las hormonas gestacionales con efecto diabetogénico.
• POST-PARTO: Similar a la primera mitad del embarazo, hay caída brusca de hormonas gestacionales. (Disminuye efecto diabetogénico)
Tratamiento
• Prevenir cetoacidosis y tratarla si se presenta.• Diagnóstico diferencial de cetósis por ayuno y
cetósis por descontrol metabólico:
- Por ayuno: Cetonuria con glicemia < 100 mg/dl. Tratamiento: glucosa.
- Por descontrol metabólico: Cetonuria con glicemia > 200 mg/dl. Tratamiento: Específico.
Programa Terapéutico
DIETA• 30 kcal x kg ideal.• Fraccionada en cinco tomas.• 40% carbohidratos, 40%
grasas y 20% proteínas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Insulina en el 10% de casos de DG.
• En diabetes franca, insulina intermedia y rápida en combinación.
• No utilizar medicación hipoglucemiante.
EJERCICIO• Regulado con
recomendaciones.• Respetar contraindicaciones.
AUTOMEDICACIÓN
• Enseñar a la paciente la auto-medición de niveles de glucosa.
• Enfatizar programa de dieta y
ejercicio.
Metabolismo de Carbohidratos durante el embarazo.
• Aumenta la resistencia a la insulina (Lactógeno Placentario Humano).
• Incremento de la lipólisis.
• Alteraciones en gluconeogénesis.
CETOACIDOSIS DIABETICA
DIABETES MELLITUS (Enf. Aguda precipitante)
Deficiencia de insulina Catecolaminas (STRESS)
Aumento producción de glucosa hepática
Disminución del consumo de glucosa tisular
Hiperglucemia
Excreción deficiente de glucosa
Depleción del volúmen
intravascularPérdida de electrolitos, pérdida de agua
Diurésis osmótica
Hiperosmolaridad
CETOACIDOSIS DIABETICA
Deficiencia de insulina
Disminución de la captación tisular de cuerpos cetónicos
Aumento producción hepática de cuerpos
cetónicos
Aumento de catecolaminasLipólisis
Cetonuria
Depleción del volúmen intravascular
Excreción insuficiente de cuerpos cetónicos
MANEJO OBSTETRICO• CONTROL PRENATAL:- Primer trimestre: Cada 2 ó 3 semanas.- Segundo trimeste: Cada 2 semanas.- Tercer trimestre: Cada semana.• HOSPITALIZACION: Si hay descontrol
metabólico ó complicaciones médicas ú obstétricas.
• TERMINACION DEL EMBARAZO: Todas se hospitalizan un mes antes del parto y egresan 3 a 6 días post-parto.
• CITA AL TERMINO DEL PUERPERIO: Reclasificación de la diabetes.
CONTROLVIGILANCIA MATERNA
• Glucemia postprandial semanal.
• Glucosurias cuantitativas en muestras de
orina fraccionadas de las 24 horas.
• Determinaciones de hemoglobina
glucosilada. (HbA1c)
MANEJO OBSTETRICOVIGILANCIA FETAL
• CLINICA.• ULTRASONIDO: fetometría, cantidad de líquido
amniótico, movimientos corporales y respiratorios fetales.
• CARDIOTOCOGRAFIA: Prueba sin stress (PSS) y Prueba de tolerancia a la occitocina (PTO).
• AMNIOSCENTESIS: Pruebas de madurez pulmonar fetal.
MOMENTO DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
MORTALIDAD
SEMANAS DE EMBARAZO
37 40
Obito
Prematurez
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
• Idealmente debe haber diagnóstico de madurez pulmonar fetal por amniocentésis, especialmente fosfatidil-glicerol positivo.
• Si hay deterioro fetal demostrado por pruebas, puede haber necesidad de interrupción.
VIA DE INTERRUPCION
• Inducción y conducción de trabajo de parto monitorizado por cardiotocografía.
• Cesárea.
• La elección de la vía depende de las condiciones obstétricas y del estado del feto y su tolerancia a las contracciones.
Día previo. Dieta e insulina habitual
Internamiento en ayuno. No aplicar insulina
Solución mixta, 1000 ml; 125 ml/hAporta 3.5 g de glucosa
Glucemia cada hora
<110 y >60 mg/dl>110 mg/dl
<60 mg/dl
10 UI de insulina rápida
en solución mixta ; 1000 ml;125 ml/h
Glucemia cada hora
<110 y >60 mg/dl >110 mg/dlInsulina rápida subcutánea
2 UI, 150 a 200 mg/dl4 UI, 201 a 250 mg/dl6 UI, 251 a 300 mg/dl8 UI, 301 mg/dl o >
>Carga horaria
de glucosa
MANEJO DEL RECIEN NACIDO
• Hipoxia.• Hipoglucemia.• Hipocalcemia.• Hiperbilirrubinemia.• Cardiopatía. (Insuficiencia cardiaca)• Policitemia.• Hiperosmolaridad.• Síndrome de dificultad respiratoria.
Efectos de la Diabetes sobre el producto
• Muerte fetal.• Macrosomía fetal.• Transposición de grandes vasos.• Síndrome de membrana hialina.• Parto traumático.• Anencefalia.• Agenesia sacra.• Hipoglicemia.
Malformaciones Congénitas Asociadas
Nervioso central
• Anencefalia.• Encefalocele.• Mielomeningocele.• Espina bífida.• Holoprosencefalia.
Cardiovascular
• Transposición de grandes vasos.
• Defectos septales.
• Situs inversus.
• Coartación de aorta.
• Hipoplasia de ventrículo izquierdo.
Pulmonar• Hipoplasia pulmonar.
Esquelético• Hipoplasia y agenesia sacra.• Hipoplasia femoral.• Luxación de cadera. • Pie equinovaro.
Renal
• Agenesia renal.
• Riñón policístico.
• Hidronefrosis.
Gastrointestinal
• Atresia anorectal.• Colon izquierdo
pequeño.• Fístula
traqueoesofágica.• Atresia duodenal.
• La arteria umbilical única ocurre en aproximadamente 6.4% y se asocia con anormalidades estructurales:
• Polidactilia.
• Anormalidades vertebrales.
• Múltiples malformaciones cardiacas y de grandes vasos.
• Mecanismo de acción no dilucidado.• Factores genéticos.• Factores ambientales.• Mixtos.
• Control metabólico en 1er trimestre.• Hemoglobina glucosilada.
Hemoglobina glucosilada
• Es una prueba que mide la glucosa que se fija a la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos.
• Indica el nivel promedio de glucosa que ha existido durante las últimas seis u ocho semanas.
• La proporción de la hemoglobina que se une a la glucosa depende del nivel promedio de glucosa en la sangre durante todo ese tiempo.
• Es la información más importante sobre el grado de control glucémico.
• Su valor normal es por debajo de 6% de la hemoglobina total.
• Para saber a qué nivel de glucosa corresponde se utiliza el siguiente método:Nivel de glucosa promedio = 33.3 x hemoglobina glucosilada en % - 86
• P.ej.
NGP = 33.3 x 8.9 % - 86 = 210mg/dl
Efectos de la Diabetes sobre el embarazo
• Aumento de la morbi-mortalidad materno-fetal.
• Preeclampsia en 10 al 25%.
• Infecciones; corioamnionitis y endometritis posparto.
• Hemorragia Posparto.
Efectos del embarazo sobre la Diabetes
• Inestabilidad metabólica.
• Tratamiento estricto.
• Ritmo de vida controlado.
• Acelera el proceso de lesiones orgánicas.
• Asesoramiento antes del embarazo.
Asesoramiento preconcepcional en mujeres con Diabetes Mellitus.
• Control de glucemia.
• Automonitorización.
• Control fetal durante el embarazo.
• Costo del embarazo.
Diabetes Gestacional
• Intolerancia a la glucosa que se detecta durante el embarazo.
• Factores de alto riesgo:– Obesidad.– > 25 años.– Historia familiar en primer grado de DM.– Historia de intolerancia a la glucosa.– Antecedentes de productos con macrosomía,
óbitos, abortos e hijos con malformaciones.
Diabetes Mellitus Gestacional
• Factores de bajo riesgo.– Edad menor a 25 años.– Grupo o raza de bajo riesgo (latina).– Inexistencia de familiar en primer grado con
DM.– Peso Pre-embarazo y ganancia de peso
adecuados.– No exista historia de concentraciones
anormales de glucosa.– Embarazos anteriores sin complicaciones.