anestesia, embarazo y diabetes
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Diabetes, embarazo y anestesia
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETES
DEFINICION
“Enfermedad metabólica caracterizada por la intolerancia a los carbohidratos que se presenta como resultado de una inadecuada secreción de insulina o de una ineficiencia en su acción”
“Complica 1 – 3 % de los embarazos : La paciente
tiene incapacidad para compensar adecuadamente los efectos diabetógenos del embarazo.”
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETESHOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
ALIMENTACION Higado : Glucógeno Trigliceridos AYUNO Liberación de Glucosa : Glucogenolisis Lipólisis Liberación de Cuerpos Cetónicos
Niveles de Glucosa normal dependerán del buen funcionamiento sistema endocrino.
( M.T. Peralta. Texto Ginecologia y Obstetricia .SCGO. 2004.)( M.T. Peralta. Texto Ginecologia y Obstetricia .SCGO. 2004.)
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETES
CAMBIOS ANABOLICOS DEL EMBARAZO Primera mitad del embarazo Aumento secreción de Insulina Descenso producción hepática de glucosa Hipoglucemia ayunas
CAMBIOS CATABOLICOS DEL EMBARAZO Segunda mitad del embarazo Aumento secreciones hormonales Resistencia periférica a insulina Aumento producción hepática de glucosa Hiperglucemia
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETES CLASIFICACION
TIPO 1 : Deficiencia absoluta insulina Causa autoinmune o idiopática
TIPO 2 : Resistencia a la insulina Deficiencia relativa de insulina
TIPO 3 : Tipos específicos por defectos genéticos
TIPO 4 : Diabetes Gestacional
( Greenspan FS .Basic and clinical endocrinology 6ª ( Greenspan FS .Basic and clinical endocrinology 6ª Ed. 2001 )Ed. 2001 )
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETES
CLASIFICACION
DIABETES PRE – GESTACIONAL Tipo 1 : Insulino dependiente Tipo 2 : Estable del adulto
DIABETES GESTACIONAL Propiamente Dicha * Aparición en 2º y 3º trimestre. * Metabólicamente estable * Mejor pronóstico perinatal Pre-gestacional no diagnosticada previamente * Aparición en 1º y 2º trimestre. * Metabólicamente inestable * Mayor riesgo perinatal
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL
Definición : DM de inicio en el embarazo.
Epidemiología Prevalencia 3 – 5 % ( hasta 10 – 14 % ). Factores de Riesgo : * Antecedentes familiares 1º grado * Edad materna >= 30 Años * Obesidad * Diabetes gestacional en embarazos anteriores * Mortalidad perinatal inexplicada * Macrosomía fetal actual o hijo con peso al nacer >4000
gr * Malformaciones congénitas * Polihidramnios en embarazo actual.
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETESDIABETES PRE-GESTACIONAL
Definición : DM 1 o 2 + Embarazo. Prevalencia baja : 1/1000 embarazos Problemas asociados * Descompensaciones frecuentes * Insulinoterapia * Pre-eclampsia e HTA crónica en 20-30% casos. * Retinopatía y Nefropatía * Abortos en 15-30% ptes. No controladas. * Mayor frecuencia de Cesáreas. * Prematurez , Distress respiratorio * RCIU - Muerte
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
ANESTESIA, EMBARAZO Y DIABETES
Clase Edad comienzo
Duración Enfermedad vascular
A Gestacional
B > 20 años < 10 años No
C 10 – 19 años 10 – 19 años No
D < 10 años > 20 años Retinopatía basal
F Cualquiera Nefropatía
R Cualquiera Retinopatía proliferativa
F – R Cualquiera Nefropatía y Retinopatía proliferativa
H Cualquiera Coronariopatía
T Transplante renal
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO
Mayor riesgo de infecciones Mayor riesgo de Pre-eclampsia Mayor riesgo de Parto pretérmino Mayor incidencia de cesáreas Mayor riesgo de sangrado post-parto.
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
DIABETES GESTACIONAL
EFECTOS SOBRE LA MADRE CETOACIDOSIS DIABETICA
DM 1 Infección : Principal agente causal. Aumento Aceto-Acetato y B-Hidroxibutirato Acidosis Metabólica
RETINOPATIA DIABETICA Hemorragia intra-retiniana Neovascularización progresiva y severa del N. óptico.
NEFROPATIA DIABETICA Glomerulo-esclerosis : Lesión nodular intercapilar Mayor riesgo de RCIU , P.P. Y muerte perinatal
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
DIABETES GESTACIONAL
EFECTOS SOBRE EL FETO
Macrosomía : Trauma obstétrico Hipoglucemia , Hipocalcemia Anormalidades congénitas Hiperbilirrubinemia Enfermedad de Membrana hialina
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
DIABETES GESTACIONAL
DIAGNOSTICO Glucemia Ayunas >= 120 mg% : DX. DIABETES G. >105 : Repetir >105 : Test O’Sullivan TEST DE O’ Sullivan
Debe realizarse en la semanas 24 y 30. Si Glucemia <140mg% : Test Negativo. Si Glucemia >=180mg% : DIABETES GESTACIONAL Si Glucemia >140 y < 180 mg% : Hacer PTGO.
PRUEBA DE TOLERANCIA ( PTGO) Dos o más valores anormales : DX. DIABETES G. Un solo valor anormal : Intolerancia Carbohidratos.
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
DIABETES GESTACIONAL
( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)( L.F. Botero. Teoria y normas de manejo en obstetricia 1998.)
Si glucemia ayunas < 105: Repetir e las semanas 24 y 30.Si glucemia ayunas > 105: Realizar PTGO.Si glucemia PTGO 140-199 mg% : Intolerancia a Hidratos de CarbonoSi glucemia PTGO >= 200 mg% : Diabetes Gestacional
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO Bases Generales
Alimentación - Control de peso - Insulina Autocontrol y educación - Actividad física Objetivos Obstétricos
Disminuir macrosomía fetal Llevar embarazo hasta el término Evitar el trauma obstétrico Disminuir las complicaciones metabólicas del RN. Objetivos Metabólicos Glucemia Ayunas : 70 – 90 mg% Glucemia PTGO : 90 -120 mg% Glucosuria y Cetonuria negativas
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL
INSULINOTERAPIA
Indicaciones : Glucemia Ayunas >105mg% Glucemia Postprandial Glucemia PTGO > 200 mg% Pacientes en tto. Previo con Hipoglucemiantes.
Tipo y Dosis Insulina NPH 10 U AM / 5 U PM Insulina Cristalina + NPH ( 2:1 )
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL VALORACION PRE – OPERATORIA
Via Aérea difícil Evaluar presencia neuropatía autonómica Evaluar presencia de signos y sintomas Cardiovasculares, Renales y Oculares. Evaluar y corregir niveles glucosa Hemoglobina glicosilada ( HbA1c ) Antiacido y Metoclopramida Suspender hipoglucemiante oral noche anterior Solicitar programación a 1ª hora
DIABETES GESTACIONAL
MANEJO DEL PARTO PROGRAMADO * Glucemia ayunas * No dar la dosis de insulina AM * Técnica : Analgesia Epidural * D5%AD 125 cc/h ( 1 – 1.5 cc/k/h) * Insulina 5- 7.5 U en 500cc SSN 1 Unidad/hora ( 1-1.5 cc/k/h )
* Glucemias control c/ 2hs * Post –parto : Suspender insulina y continuar D5%AD
por 24 horas.
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
U/h = Glucosa plasmática /150.U/h = Glucosa plasmática /150.
DIABETES GESTACIONAL
Glicemiamg / dl
InsulinaU / h
Velocidad de infusióncc / h
< 90 Suspender goteo
90 – 110 0,5 50
111 – 140 1,0 100
141 – 170 1,5 150
171 – 200 2,0 200
> 200 2,5 250
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL
MANEJO DE CESAREA ELECTIVA
* Programación a primera hora.
* No administrar dosis insulina AM
* Técnica : Anestesia Regional
* Infusión de Insulina 1 U/h .
* Mantener glucemia 70-120 mg%
* Post-parto: Suspender insulina y
continuar D5%AD 125 cc/hora
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
DIABETES GESTACIONAL CONTROL POST - PARTO
* Glucemia ayunas 1º,2º y 3º día.
* Si glucemia alta : DM
* PTGO control a las 6-8 semanas
( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )( G.Lopez .Normas Técnicas Diabetes y Embarazo . M.S. Chile 1999 )
CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PRE- OPERATORIAS Enfasis E.Físico ATM/ Resp./CV/ Renal EKG Hb – Hto / Hb. Glicosilada BUN – Creatinina – Electrolitos Insulina / H G O Premedicación : Benzodiacepinas Anti – H2 Metoclopramida
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRANS- OPERATORIAS
Objetivo : Evitar Hipoglucemia: D5% AD 1,5 cc/kg/h Glucemia Trans - operatoria DM1 : Cada hora. DM2 : Cada 2 – horas KCl : 30 cc por cada 1000cc D5%
Insulina
BOLOBOLO INFUSION CONTINUAINFUSION CONTINUA
D5%AD,5cc/kg/hD5%AD,5cc/kg/h
Insulina NPH la Insulina NPH la mitadmitad
D5%AD 1,5cc/kg/hD5%AD 1,5cc/kg/h
Insulina CristalinaInsulina Cristalina
a)a) 5 – 7 U /500cc D5% : 5 – 7 U /500cc D5% : 1-1,5cc/kg/h 1-1,5cc/kg/h
b)b) 50 U en 250cc SSN 50 U en 250cc SSN
U / h = Glucemia / 150U / h = Glucemia / 150
DIABETES GESTACIONALCONSIDERACIONES ANESTESICAS
POST – OPERATORIAS Glucemias de control
Manejo del Stress Post-Qx Manejo de las Nauseas y Vómitos
GRACIAS