Dr. Pablo Potthoff NResidente Medicina Interna

• Cardiopatía Coronaria

• Principal causa de Morbilidad

• Principal causa de Mortalidad

• Principal causa de aumento en gasto.

• Consenso previo Febrero 1998

– Convocó grupo de expertos para unificar criterios en diversos tópicos relacionados con CAD y DM.

– Valor diagnóstico precoz– Tipos y frecuencia de Test a realizar.– En que pacientes realizar screening.

• Consenso previo Febrero 1998– Estudiar paciente ALTO RIESGO• Factores de Riesgo (número no severidad)

• ECG basal» Isquemia Silente.

» IAM silente.

• Evidencia Clínica de Enf. Vascular en otros sitios.

• Consenso previo Febrero 1998

– Recomendaciones fueron basadas en opiniones de expertos en ausencia de evidencia sólida.

– Se sugirió que era indispensable la realización de estudios clínicos controlados para formular opiniones mejor fundadas en los distintos tópicos tratados

• ULTIMOS 10 AÑOS– Considerable aumento en prevalencia e impacto de

CAD en pacientes DM2.

• Nuevo escenario clínico y avances tecnológicos en medicina han obligado a replantear la terapéutica y formular nuevas guías de enfrentamiento a DM c/ riesgo CV.

• Estudios en DM 2 asintomáticos CV que han intentado predecir isquemia según FR no apoyan las recomendaciónes de 1998.

• Por otro lado, nuevos métodos de Laboratorio apoyados por la evidencia han sido implementados para dg isquemia miocárdica:

• CT SCAN

• RNM

• SCORE Ca EN ART. CORONARIA.

• No hay correlación entre FR CV con isquemia en imágenes de Med. Nuclear o Ecografía

• Nuevo consenso 2007– Objetivo Principal:

• Entregar protocolos, algoritmos e información del rol específico de cada Test en pacientes DM 2 asintomáticos.

• Algunos puntos discutidos:– Disparidad de acceso a la salud.– Necesidad de campañas de educación que causen

impacto en la población.– Recomendaciones se pueden aplicar a DM 1

• Nuevo consenso 2007• Panel de expertos / repaso indicaciones

screening CAD en DM 2.

– Que pacientes son de mayor riesgo?

– Para qué el dg precoz?

– Que exámenes pedir y con que frecuencia?

– Que nuevos estudios se deben realizar para evaluar efectividad de recomendaciones?

1) Que pacientes son de mayor riesgo?

• OBJETIVO– IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO

CV (Enfermedad coronaria avanzada, asintomática), CUYO PRONÓSTICO PUDIERA SER MEJO- RADO C/ MANEJO AGRESIVO DE FR, TTO FARMACOLÓGICO O REVASCULARIZACIÓN PRECOZ

1) Que pacientes son de mayor riesgo?

• Elementos Clínicos a considerar:– FR que confieren mayor riesgo CV no siempre

predicen que pacientes tendrán screening (+).

– Screening (-) no siempre va a significar pronóstico CV benigno. (placas vulnerables)

• Screening (+)– Paciente presenta Enf. Coronaria.

• Bajo Riesgo Mortalidad a 1 año < 1%

• Riesgo Intermedio Mortalidad a 1 año 1-3%

• Alto riesgo Mortalidad a 1 año > 3%

• Que elementos entonces se recomienda considerar en DM 2 para identificar precozmente (en pacientes asintomáticos) individuos con riesgo aumentado de IAM o Muerte de origen Cardiaco y someterlos a screening?

1. OTRA ENF. VASCULAR ATE

EEII, AVE, Angina Mesentérica.

• Pacientes con claudicación 90% muere por CAD

• Indice tobillo-brazo sensible para eventos CV.

2. MICROALBUMINURIA e IRC

• Microalbuminuria conocido predictor de progresión dañorenal en DM 2

• Predice riesgo aumentado de complicaciones CV• 40 % IRC por Nefropatía DM 2 presentarán IAM o

muerte Cardiaca a 5 años.• Ha resultado predictor de isquemia miocárdica en algunos

estudios en DM 2 asintomáticos

3. ECG REPOSO ANORMAL

• Evidencia ECG de IAM previo Asintomático.Ondas Q o Inversion de ondas T.

• BCRI

• Se recomienda considerar “alteraciones inéspecificas de segmento ST o cambios de onda T” como predictor de isquemia inducible en pacientes asintomáticos.

4. NEUROPATIA y RETINOPATIA DIABETICA

• Deben ser buscadas dirigidamente en todo paciente recientemente diagnósticado.

• Asociadas a mal pronóstico global en DM 2.• Estudio DIAD (Detection of Isquemia in

Asymptomatic Diabetics) logró correlacionar positivamente Neuropatía con Isquemia inducible.

• Retinopatía, a pesar de ser enf. microvascular, es tb un indicador de riesgo CV en DM 1 y 2.

5. EDAD Y SEXO

- Riesgo relativo de Enf CV mayor en mujeres que Hombres.- Riesgo Absoluto sigue siendo mayor en

Hombres.

- Edad: Mayor de 65 años.

6. MULTIPLES FACTORES DE RIESGO CV

- HTA (50-60%), Dislipidemia, Sedentarismo, Tabaquismo, obesidad abdominal.

- Múltiples FR aumentan Riesgo CV.

- Intervención agresiva en FR mejora prónostico CV.

- No se ha logrado relacionar ni determinar cuantos FR inducirían isquemia.

• Aún es necesario mejorar nuestra habilidad de, a partir de un grupo de FR CV, identificar pacientes DM con Enf. Coronaria asintomática de alto riesgo que requerirán prioridad de tratamiento.

– Framingham Risk Score.– UKPDS. (UK Prospective Diabetes Study)– Archimedes (ADA).

• Tablas útiles pero aún insuficientes.

• Que exámenes o secuencia de exámenes deberán ser considerados en estos pacientes?

• Consenso Febrero 1998

– Test de esfuerzo inicial en pacientes de alto riesgo o con presencia de Enf. ATE en otros lugares.

– Imágenes se recomendaba como estrategia de screening inicial en pacientes con ECG de reposo anormales

• Consenso Actual 2007

– Razonable comenzar screening con CT SCAN para detectar Calcificación de Arterias Coronarias.

– CT SCAN Multicorte + “electron beam”– Score de Ca Coronario se describe como excelente marcador

de ATE coronaria. – Permite identificar pacientes asintomáticos de alto riesgo

para isquemia inducida. (Ca > 400)– Validado por AHA no ACC para pacientes con Framingham

Risk Score intermedio.

• Consenso Actual 2007

– Si se realizó Score Ca intracoronario por CT SCAN y resultó > 400. (En DM asintomático)

– ECO STRESS (anormalidades en motilidad)– ESTUDIO PERFUSION MIOCARDICA (MIBI)

– Tambien disponible RNM que permite valorar perfusión, motilidad o ambos tanto en reposo como al stress farmacológico.

• Consenso Actual 2007

– Cada Cuánto tiempo?

• No claro.• Estudios han mostrado que pacientes asintomáticos

iniciales sometidos a estudio de screening con ECO o MIBI con resultado (-) persisten asintomáticos en gran % a los 2 años.

• Cualés es la real importancia de diagnósticar precozmente Enfermedad Coronaria en DM Asintomáticos?

• Paciente 45 años DM 2 sin otro factor de riesgo asociado, asintomático CV.– Screening?– Me quedo tranquilo?

• Paciente 68 años DM 2 + 3 factores de riesgo asociados, antecedentes de CC familiar joven, asintomático CV.

– Screening?– Me quedo tranquilo?

• Mismo Paciente Anterior, Screening (+) para enfermedad coronaria severa.– Revascularización.