Caso clínico: Ictus en paciente con diabetes tipo 2!

Gabriel Coll de Tuero Girona

Francisco, de 72 años, consulta por un episodio de pérdida de visión bilateral que se recupera espontáneamente después de 5 minutos. No refiere ningún otro síntoma como disartria, disfagia, vértigo, paresias o parestesias. Ha sucedido esta mañana, hace unas cuatro horas. Tiene antecedentes de HTA desde hace 10 años y desde

hace 4 años tiene una DM2. Además presenta dislipemia.

La prescripción farmacológica además de las modificaciones del estilo de vida es: lisinopril 20 mg por la mañana y por la noche, indapamida retard por la mañana, metformina 1700 mg al dia en dos tomas, simvastatina 20 mg por la noche y AAS 100 mg por la noche.

La adherencia al tratamiento (AAS) no es buena según refiere el paciente al aplicar el test de Haynes. No tiene antecedentes familiares ni personales de trombosis venosa profunda.

PA: 124/78 mmHg Fc: 78 x’ IMC: 28,4 Kg/m2 Perímetro abdominal: 103 cm. A la exploración física destaca un soplo carotídeo izquierdo. La auscultación cardíaca es normal Pulsos periféricos palpables Sensibilidad profunda conservada!

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Síntomas neurológicos de territorio carotídeo o vertebro basilar de <24 horas de

duración

Con exploración de neuroimagen normal

Sander!D,!et!al.!Br!!J!of!DiABETES!&!Vasc!Dis.!2008;!222!

!!Estudio!ambulatorio!o!ingreso?!!!Pregunta!1!!Qué!exploraciones!prac9car?!!!!!!!Pregunta!2!!Tratamiento!médico!!!<!control!de!los!factores!de!riesgo!!<!trombólisis!!<!an9agregación!!!¿Tratamiento!intervencionista?!

ABCD Score

Rothwell PM. Lancet 2005:366:29-36

A (Age) ≥ 60 a. 1 punto

B (Blood Pressure) > 140 mmHg ó

≥ 90 mmHg 1 punto

C (Clinical Features) Paresia unilateral 2 puntos

Transtorno habla 1 punto

Otros 0 puntos

D (Duration) ≥ 60� 2 puntos

10� a 59� 1 punto

< 10� 0 puntos

ABCD Score

Sciolla R. Stroke. 2008;39:!

!

Cómo!valorar!el!ABCD!Score!?!

a)  Si la puntuación ABCD és > 3, se debe ingresar al paciente

b) Si la puntuación ABCD és de 0 a 2, se debe

garantizar la realización de las exploraciones complementarias de forma ambulatoria antes de 48 horas. Si no se pueden garantizar en este plazo de tiempo, se recomienda ingresar al paciente

c) Si la puntuación ABCD es de 0 a 2, y existen otras

evidencias que indiquen que los síntomas son causados por isquemia focal, también debe considerarse el ingreso.

Easton!D,!et!al.!Stroke.!2009;40:2276H2293!

!!

!!

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO ESTUDIO

1.- Analítica completa incluyendo serología luética, T de protrombina y TTPA. Ac anti-cardiolipina, prot C y S,AT-III y ANA en pacientes jóvenes o con història personal o familiar de trombosis venosa profunda.

2.- ECG.

3.- TAC craneal o RMN. Lesiones no vasculares en un 1%. Lesiones isquémicas en el 20%.

4.- Eco-Doppler de troncos supraórticos especialmente en art. carótidas.

5.- Angio-RM o angio-TC helicoidal si la eco-doppler NO es definitoria, especialmente en el territorio vertebro-basilar.

Am Heart Association. Guideliness for the management of transient ischemic attacks.Stroke 1994; 25:1320-1335.

Se solicita analítica incluyendo t. protrombina, TTP y RPR Eco-doppler de troncos supraórticos con medición de GIM en carótida primitiva RM cerebral sin contraste. !

CASO CLÍNICO RESULTADOS DOPPLER

El GIM es de 1,2 y 1,1 en carótida primitiva derecha e izquierda

respectivamente.

CUANTIFICACIÓN DE LA ESTENOSIS

05/01/02 www.studentbmj.com/back_issues/0800/education/270.html

CASO CLINICO RESULTADOS ECO-DOPPLER COLOR

CAS CLINIC RESULTATS ANGIO-TC

CLAU:&&

El##GIM#de#caró-da#primi-va#o#la#placa#a#la#bifurcación#aór-ca#traducen##más#una#arteriosclerosis##(hipertrofia,#rigidez)##y#se#asocia#a#AVC#######La#placa#en#la#caró-da#interna#traduce#más#una#aterosclerosis#(ateromatosis)#y#se#asocia#preferentmente##a#enfermedad#coronaria##

CASO CLÍNICO RESULTADOS

Analítica: Glucemia: 128 mg/dL HbA1c: 7,2% CT: 207 mg/dL TGC: 117, HDL: 48, LDL: 136 Creat: 1 mg/dL Na: 139 / K: 3,5 RPR: Negativo Quick: 95% TTPa: Normal ECG: ÂQRS: 0º No arrítmias Cornell: 17 mm.

TROMBÓLISIS!

ANTIAGREGANTES!

!

Pregunta:!!

Sin embargo… los últimos datos van a favor de doble terapia en los tres primeros meses

Wong KSL, et al. Circulation 2013:128:1656-1666

&&&&&&&An(platelet&Agent&Recommenda(ons&

(AHA7ASA&Guidelines&2014.&Stroke&2014;&45)&&

1.  For&pa(ents&with&noncardioembolic&ischemic&stroke&or&TIA,&the&use&of&an(platelet&

agents&rather&than&oral&an(coagula(on&is&recommended&to&reduce&the&risk&of&

recurrent&stroke&and&other&cardiovascular&events&(Class#I;#Level#of#Evidence#A).##2.&Aspirin&(50–325&mg/d)&monotherapy&(Class#I;#Level#of#Evidence#A)#or#the####combina-on#of#aspirin#125#mg#and&extended7release&dipyridamole&200&mg&twice&

daily&(Class#I;#Level#of#Evidence#B)#is#indicated#as#ini-al#therapy&aTer&TIA&or&ischemic&

stroke&for&preven(on&of&future&stroke.&(Revised&recommenda(on)&

&

3.&Clopidogrel&(75&mg)&monotherapy&is&a&reasonable&op(on&for&secondary&preven(on&

of&stroke&in&place&of&aspirin&or&combina(on&aspirin/dipyridamole&(Class#IIa;#Level#of#Evidence#B).#This#recommenda-on#also#applies&to&pa(ents&who&are&allergic&to&aspirin.&

&

4.&The&selec(on&of&an&an(platelet&agent&should&be&individualized&on&the&basis&of&

pa(ent&risk&factor&profiles,&cost,&tolerance,&rela(ve&known&efficacy&of&the&agents,&and&

other&clinical&characteris(cs&(Class#I;#Level#of#Evidence#C).##

&

&

&

&

6.&The&combina(on&of&aspirin&and&clopidogrel,&when&ini(ated&days&to&years&aTer&

a&minor&stroke&or&TIA&and&con(nued&for&2&to&3&years,&increases&the&risk&of&

hemorrhage&rela(ve&to&either&agent&alone&and&is&not&recommended&for&rou(ne&

long7term&secondary&preven(on&aTer&ischemic&stroke&or&TIA&(Class#III;#Level#of#Evidence#A).##7.&For&pa(ents&who&have&an&ischemic&stroke&or&TIA&while&taking&aspirin,&there&is&

no&evidence&that&increasing&the&dose&of&aspirin&provides&addi(onal&benefit.&

Although&alterna(ve&an(platelet&agents&are&oTen&considered,&no&single&agent&or&

combina(on&has&been&adequately&studied&in&pa(ents&who&have&had&an&event&

while&receiving&aspirin&(Class#IIb;#Level#of#Evidence#C).!

5.&The&combina(on&of&aspirin&and&clopidogrel&might&be&considered&for&

ini(a(on&within&24&hours&of&a&minor&ischemic&stroke&or&TIA&and&for&

con(nua(on&for&90&days&(Class#IIb;#Level#of#Evidence#B).#(New#recommendaUon)!

!

TRATAMIENTO!:!ENDARTERECTOMIA!

VERSUS!ANGIOPLASTIA!

!

Pregunta!

Indicaciones de endarterectomia en estenosis sintomáticas

Estenosis > 70% y riesgo quirúrgico <6% (antes de 6 meses, mejor a las 2 semanas)

Estenosis 50-69% y riesgo quirúrgico <3% (sólo en hombre)

Kernan WN, et al. ASA-AHA Guidelines. Stroke,2014 Brott TG, et al. Circulation. 2011;124:489-532 Wolff T. Ann Intern Med. 2007;147:860-870 !!

La!úlUma!Guia!ASAHAHA!2014!!sólo!valora!la!intervención!si!estenosis!>!

70%!per!métodos!no!invasivos!!ó!>!50%!per!métodos!invasivos!(angioH

RM!o!angioH!TC).!Elimina!el!criterio!del!género!y!el!riesgo!quirúrgico<!3%!

Indicaciones!de!endarterectomia!en!

estenosis!asintomáUcas!!

Estenosis!>!70%!(!>!60%!per!angioHTAC!o!angioHRM)!

!

Pacientes!!de!edad!<!75!años!(?)!

!

Supervivencia!esUmada!superior!a!5!años!

!

Riesgo!quirúrgico!periprocedimental!!<!3%!

Brof!TG,!et!al.!!Circula9on.!2011;124:489H532!!!

Endarterectomia!

o!angioplasUa?!

Brott TG et al. NEJM 2010; 10.1056/NEJM0912321

Endarterectomia!en!pacientes!con!

DM2!(asimtomáUca)!

Ballota E, et al. Surgery 2008; 143:519-25

Endarterectomia!o!angioplàsUa!en!DM2?!

Parlani G, et al. J Vasc Surg. 2012;55:79-89

Francisco ha padecido un AIT y la exploraci�n de neuroimagen muestra

la presencia de infartos lacunares. Las recomendaciones efectuadas son

las siguientes:

canviar simvastatina por atorvastatina 40 mg (objetivo LDL <

100 mg/dL),

incrementar la dosis de AAS a 300 mg (otras opciones podr�an ser

asociar AAS con dipiridamol de liberaci�n retardada

de forma indefinida o asociar clopidrogel durante tres meses),

desarrollar una estrategia para mejorar el cumplimiento y

valorar la endarterectom�a de car�tida (edad > 70 a.)

¡Gracias!por!las!dudas!!

CLASIFICACIÓ DE LA ECV SEGONS LA SEVA NATURALESA

E. Diez Tejedor et al. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Prous science,1999. Barcelona

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO A.- Territorio carotídeo:

•  Amaurosi fugaz. Pérdida de visión de pocos minutos. También la ceguera monocular transitoria por exposición a la luz brillante.

•  Ataque hemisférico transitorio por afectación del territorio de la art. cerebral media. Déficit focal motor y/o sensitivo con alteración del lenguaje. La presencia de transtorno del lenguaje se asocia con estenosis carotídea moderada-severa en el 67% de los casos.

•  Sacudidas involuntarias de una extremidad.

•  Paraparesia transitoria por isquemia de la art. cerebral anterior.

B.- Territorio vertebro-basilar:

•  Asociación de dipoplía, disartria, ataxia, hemiparesia hemihipoestesia uni o bilateral.

•  Hemianopsia con fotopsias, cefalea y parestesies por afectación de la art. cerebral posterior.

•  Ceguera bilateral aislada e inversión de la imagen visual.

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO

ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Síntomas y signos de déficit focal isquémico de menos de 1 hora de duración

Se considera una emergencia neurológica. Ingresar si no se

puede realizar TAC/RMN + Eco-doppler en < 48 h. El riesgo de un AVC post-AIT es del

- 10 % als 7 dies - 24-35% a 5 a. si estenosis de carótida < 70% - 17- 40% a 2 a. si estenosis de carótida > 70%

El riesgo de muerte a 1 año es del 25%

Ovbiagele B. J Emerg Med 2008; 17.01. Johnston DC.CMAJ 2004;170:1134-1137 Albers GW.TIA Working Group. NEJM 2002;347:1713-1716 Nguyen-Huynh MN. Curr Neurol Neuroscience reports 2005;5:13-20

Arboix!A.,!et!al.!!BMC!Neurology!2005!!

Arboix!A.!et!al.!SEN.!

HIPERTENSIÓN!

PROGRESS!TRIAL.!

hiperglucemia!

Metabolismo de la glucosa y riesgo cardiovascular

Boden-Albala B, et al. Diabetes care 2008; 31:1132-7

Menor evidencia existe respecto al control de la glucemia en la fase

aguda del ictus. Las principales Guias (European Society,

American Heart Association y American Stroke Society)

coinciden en sus recomendaciones de administrar

insulina endovenosa si la glucemia supera los 180 mg/dL y

mantenerla entre 140-180 mg/dL. Un control gluc�mico m�s all�

de lo indicado anteriormente en la fase aguda no ha mostrado

ning�n beneficio adicional.

DISLIPEMIA!

Dyslipidemia&Recommenda(ons&

&

1.&Sta(n&therapy&with&intensive&lipid7lowering&effects&is&recommended&to&reduce&

risk&of&stroke&and&cardiovascular&events&among&pa(ents&with&ischemic&stroke&or&

TIA&presumed&to&be&of&atherosclero(c&origin&and&an&LDL7C&level&≥100&mg/dL&with&

or&without&evidence&for&other&clinical&ASCVD&(Class#I;#Level#of#Evidence#B).#(Revised#recommenda-on)##2.&Sta(n&therapy&with&intensive&lipid7lowering&effects&is&recommended&to&reduce&

risk&of&stroke&and&cardiovascular&events&among&pa(ents&with&ischemic&stroke&or&

TIA&presumed&to&be&of&atherosclero(c&origin,&an&LDL7C&level&<100&mg/dL,&and&no&

evidence&for&other&clinical&ASCVD&(Class#I;#Level#of#Evidence#C).#(New#recommendaUon)!

!

3.&Pa(ents&with&ischemic&stroke&or&TIA&and&other&comorbid&ASCVD&should&be&

otherwise&managed&according&to&the&2013&ACC/AHA&cholesterol&guidelines,16&

which&include&lifestyle&modifica(on,&dietary&recommenda(ons,&and&medica(on&

recommenda(ons&(Class#I;#Level#of#Evidence#A).#(Revised#recommenda-on)!

ACC/AHA!2014.!

Walters!M.!Glasgow!

Endarterectomia!o!angioplasUa!?!

Metanàlisis!

Touzé E, et al. Stroke 2013; 44:3394-400

CLASIFICACIÓ DE MALALTÍA CEREBROVASCULAR NINCDS 1990 (modificada)

•  Assimtomática

•  Disfunció cerebral focal:

•  AIT

•  Ictus:

•  infart cerebral

•  hemorràgia cerebral

•  Demència vascular

•  Encefalopatía hipertensiva NINCDS. Stroke 1990;21:637-741

CLASIFICACIÓN: SUBTIPUS ETIOLÓGICOS (Comité ad-hoc del Grupo de estudio de ECV 1998)

•  ATEROTROMBÓTICO

•  CARDIOEMBOLIA

•  LACUNAR

•  INDETERMINADA

•  OTRAS ETIOLOGÍAS DE CAUSA INHABITUAL

Arboix J. Neurologia 1998;13 (Suppl.3):3-10

Arboix!a.!et!al.!!BMC!Neurology!!2005!

Kurokawa!Y.!et!al.!J!Apl!Res.!2004;!4!

Factores!de!riesgo!y!subUpos!de!ictus!

Pinto A, et al. Sem Vasc Med. 2004; 4: 287-303

Lorenz!MW.!Et!al.!CirculaUon!2007;115:!459H467!!

EXPLORACIONS A L’ AVC

Castillo J. Manual de enfermedades vasculares cerebrales.Prous Science 1999. Barcelona

cm cm

Angioplàstia o endarterectoia en pacients amb DM2 ?

Parlani G, et al. J Vasc Surg. 2012;55:79-89

INFARTO LACUNAR

•  Hemiparèsia motora pura

•  Sdrme sensitivo puro

•  Hemiparèsia ataxia

•  Disàrtria mano torpe

•  Sdrme sensitivo motor.

•  Atípicas: hemicorea,hemibalismo,distonía,temblor, transtorno del lenguaje,paràlisis central aislada, disàrtria aislada,hemiataxia aislada, sdrme pseudobulbar

Castillo J. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. Prous Science,1999