determinantes de la salud el rol de la inequidad en salud

7/26/2019 Determinantes de La Salud El Rol de La Inequidad en Salud

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ARTCULO ORIGINAL

Determinantes de la salud: el rol de la inequidad en salud

Lic. Yamilia Garriga (I). Lic. Juana Navarro (II), Lic. Ada Saumell (III), Lic.Thelma Serviat (IV), Lic Jorge Len de la Hoz (V), Dr. Samuel Garca (VI)

I. Lic en Bioqumica, Direccin Nacional de Medicamentos MINSAPII. Lic en Economa de la Industria, Direccin Divisas MINSAPIII. Lic en tecnologa de la Salud, direccion de Planificacion MINSAPIV. Lic en Bioqumica, Instituto de Medicina Deportiva, MINSAPV. Lic en Economa, Consejo Nacional de Sociedades Cientficas de la Salud, MINSAPVI. MGI, Servicios Mdicos MININT

RESUMEN

Introduccin: El anlisis de los problemas de salud con el denominado enfoque de losdeterminantes sociales y econmicos es un tema central en la agenda de laOrganizacin Mundial de la Salud y de algunos ministerios desalud. Objetivos: Actualizar los aspectos tericos respecto al rol de lasinequidades como determinante de la salud y las corrientes tericas queexplican cmo estas se originan y dan lugar a la enfermedad. Mtodo: Revisinbibliogrfica narrativa. Se utilizaron los descriptores: determinantes sociales,desigualdades, factores de riesgo, equidad, medio social, calidad de vida, saludpblica, disparidades. Se revisaron las bases Hinari, PubMed, Google acadmico,Scielo. Resultados: La desigualdad en salud constituye un tema de justicia socialurgente. Inequidad lleva implcito la idea de injusticia y de no haber actuado paraevitar diferencias prevenibles. El aumento de las desigualdades sociales tiene su

expresin en las condiciones de salud, casi siempre en perjuicio de los pobres y mspronunciadas con los indicadores de mala salud. La explicacin del origen de lasinequidades en salud usualmente se fundamenta en tres perspectivas tericas queproponen acercamientos divergentes por no mutuamenteexcluyentes. Conclusiones: La inequidad en salud est anclada en la realidad polticay social. Su origen est en la estratificacin y las relaciones de poder. Para hacerlesfrente se requiere adems de intervenciones focalizadas, cambios profundos a nivelestructural.


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Palabras clave: economa de la salud, determinantes sociales de la salud,desigualdades en la salud, factores de riesgo, equidad en salud, medio social, calidadde vida, salud pblica.

INTRODUCCIN

La relacin entre las condiciones de vida de las personas y su estado de salud seestableci desde las primeras dcadas del siglo XIX, cuando se evidenci que lasenfermedades estaban asociadas con las inadecuadas condiciones econmicas,ambientales y de alimentacin de los pobres que trabajaban en las grandes fbricasurbanas europeas. En este periodo surgieron la salud pblica y la epidemiologa,

impulsadas por la necesidad de controlar las enfermedades infecciosas causantes dealtas tasas de mortalidad entre la clase obrera.1

A pesar de la clara asociacin entre la calidad de vida y las enfermedades, en el sigloXIX se implant en Europa y en Estados Unidos el llamado modelo higienista, quepromovi una visin unicausal con nfasis en los aspectos biolgicos tanto de lasenfermedades como de las estrategias curativas. El higienismo, una vez fue importadoa Latinoamrica, influy en la formacin de los profesionales de salud y en las polticassanitarias latinoamericanas prcticamente durante todo el siglo XX. El modelohigienista tuvo como punta de lanza su efectividad en el control de enfermedadesinfecciosas de alta prevalencia en el siglo XIX y comienzos del XX como la fiebreamarilla, el sarampin y la viruela. Su xito se fundament en la investigacin sobrevacunas y en la implementacin de medidas higinicas para controlar la propagacinde infecciones.2A pesar de su hegemona, el higienismo y su fundamentacin biolgicaagotaron su capacidad para explicar la gnesis de las enfermedades y su eficacia paraprevenirlas y tratarlas. Esta derrota se debi en parte al destacado lugar que en estemomento ocuparon en el perfil epidemiolgico de los pases desarrollados y los pasesen desarrollo las enfermedades crnicas de origen multicausal.3

Sin embargo, en las ltimas dcadas del siglo XX, el modelo unicausal se reforz aconsecuencia con la hegemona del mercado en la prestacin de los servicios de salud,derivada de las reformas neoliberales. Pases en todos los continentes aplicaronreformas a sus sistemas de salud que privilegiaron la rentabilidad econmica de losnuevos actores de los sistemas provenientes del sector financiero, por encima de lasolucin de los problemas de la poblacin. La hegemona neoliberal releg a un

segundo lugar las directrices de la OMS fijadas en la declaracin de Alma Ata, enrelacin con la necesidad de aplicar estrategias de salud intersectoriales con fuertecomponente de participacin ciudadana, basadas en la mejora de la calidad de vida,especialmente de los ms pobres. En su lugar, bajo el modelo neoliberal se instauraronsistemas de salud que tuvieron como ncleo el aseguramiento individual, la atencin ala enfermedad ms que la prevencin y la promocin de la salud, privilegiando a lossectores de la poblacin de mayores ingresos con acceso a plizas de seguro mscostosas y priorizando la rentabilidad de las instituciones financieras participantes delos nuevos sistemas. Bajo esta corriente filosfica (neoliberalismo) tambin se desde


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la evidencia cientfica que demuestra la influencia crucial que el mejoramiento de laalimentacin, la provisin de agua potable, el manejo adecuado de sistemas deeliminacin de excretas y el uso de mejores materiales en la fabricacin de lasviviendas tuvieron sobre el aumento en la esperanza de vida y en la disminucin de lamortalidad infantil y la mortalidad materna en los pases europeos; influencia quesupera el aporte realizado por el desarrollo y la expansin de los servicios e

instituciones de salud. Como era de esperar la crisis del ensayo neoliberal no se hizoesperar. En respuesta la OMS, en su asamblea de 2004, lanz la directriz de trabajarsobre los determinantes sociales y econmicos de la salud.4

Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personasnacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esascircunstancias son el resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos anivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las polticas adoptadas. Losdeterminantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidadessanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre lospases en lo que respecta a la situacin sanitaria.5Son definidos como "aquellascaractersticas especficas del contexto social que afectan la salud y las formas en quelas condiciones sociales se traducen en impactos en la salud".2

Con esta estrategia se busc aplicar el conocimiento cientfico en relacin con lascausas ltimas o estructurales de los problemas de salud; igualmente, fue un intentode recuperar las estrategias de Salud para Todos y de Atencin Primaria en Salud. Laperspectiva de los determinantes sociales se deslind claramente de las reformasneoliberales y al mismo tiempo denunci su estrepitoso fracaso e incapacidad pararesolver los complejos problemas de salud contemporneos.

La directriz de la OMS de 2004 divulg un sinnmero de investigaciones y artculosacadmicos alrededor del mundo sobre los determinantes sociales de la salud, estudiosque, infortunadamente, en ocasiones, contribuyeron a generar confusin al utilizar elconcepto sin especificar sus alcances e implicaciones. Como lo observa Graham el

concepto ha adquirido un significado dual refirindose por una parte a los factoressociales que promueven o deterioran la salud de los individuos y los grupos sociales y,por otra, a los procesos que subyacen a la distribucin inequitativa de esos factoresentre grupos que ocupan posiciones desiguales en la sociedad. Algunas veces elconcepto es tratado de manera ambigua como los determinantes de la salud y losdeterminantes de las inequidades en salud.6

El tema de las inequidades y su relacin con la salud ha sido insuficiente tratado enespecial en Cuba. En aras de fomentar el desarrollo de esta temtica se llev a caboesta investigacin que, a partir de la bibliografa existente, persigue aportar a loslectores elementos que les permitan responder las siguientes preguntas deinvestigacin Cul es el vnculo de la inequidad con la prdida de la salud? Cmo se

origina la inequidad? Cmo la inequidad se convierte en enfermedad.

La presente entrega tiene como objetivo brindar al lector una actualizacin del tema delas inequidad, sus orgenes y su relacin con la salud, sobre la base de documentospublicados.


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MTODO

Para la localizacin de los documentos bibliogrficos se utilizaron varias fuentesdocumentales. Se realiz una bsqueda bibliogrfica en marzo - abril 2012 en Googel,Googel acadmico, Scielo, Hinari, PudMed. Se utilizaron los descriptores: salud,determinantes sociales, desigualdades, factores de riesgo, equidad, medio social,

calidad de vida, salud pblica, disparidades, teoras.

Los registros obtenidos oscilaron entre 194 000 y 125 registros tras la combinacin delas diferentes palabras clave. Se seleccionaron aquellos documentos que informasensobre la inequidad y su rol como determinante social en salud en los pases de AmricaLatina, Centro Amrica y el Caribe.

DESARROLLO

Desigualdad, inequidad y salud

La desigualdad en salud constituye un tema de justicia social urgente. Estasdesigualdades en salud son el resultado de las diferencias en las condiciones de vida,el entorno en el que nace, crece, vive, trabaja, envejece y muere una persona.

Inequidad no es sinnimo de desigualdades en salud, porque algunas diferencias, porejemplo las brechas en expectativa de vida entre mujeres y hombres, no sonnecesariamente injustas o evitables. Inequidad, en cambio, lleva implcita la idea dedesigualdad injusta, o sea, de no haber actuado para evitar diferencias prevenibles. Sepuede definir como, la ausencia de diferencias injustas e evitables o remediables ensalud entre grupos o poblaciones definidos socialmente, econmicamente,demogrficamente o geogrficamente.

Autores como Alvarez Castano 7 han planteado que dos aspectos han contribuido aacrecentar la preocupacin por las inequidades en salud: el aumento en lasdesigualdades sociales entre pases, regiones y al interior de los pases, entre grupos yestratos sociales y la persistencia del gradiente de salud.

Con relacin al aumento en las desigualdades sociales vale sealar lo el Informe sobreel Desarrollo Humano de las Naciones Unidas donde se plantea que "la diferencia de larenta de la quinta parte ms rica de la poblacin mundial respecto al quinto ms pobrepas de ser de 30 a 1 en 1960, a ser 60 a 1 en 1990 y 74 a 1 en 1997. Para el ao2006 seala que el 10% ms rico tiene el 85% del capital mundial, y la mitad de todala poblacin del planeta tiene slo el 1%".1De modo que la equidad en salud es un

valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia social.

Consistente con el nfasis del mensaje, que destaca la importancia de la salud para eldesarrollo de una vida productiva y autnoma, pensadores como Arnand, han elevadola salud a la categora de bien especial, porque es un prerrequisito al funcionamientopleno de un individuo; de manera que desigualdades en el nivel de salud constituyendesigualdades en la capacidad de funcionar y as una negacin de la igualdad deoportunidades. Incluso se ha postulado que una sociedad justa en el sentido de justaigualdad de oportunidades es buena para la salud. El correlato parece ser que malos


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indicadores de salud revelan una sociedad injusta. Este enfoque considera que ladistribucin de salud entre los grupos sociales debe ser equitativa.

El aumento de las desigualdades sociales entre regiones, pases y estratos tiene suexpresin en las condiciones de salud. Por ejemplo, la expectativa de vida al nacer enHait es de 62 aos, y en Cuba es de 79.2; la probabilidad de que una persona muera

entre las edades de 0 y 5 aos es de 4.5 por 1000 nacidos vivos en Cuba, 27.8 enRepblica Dominicana y 50,2 en Bolivia, y la expectativa de vida en los pasesdesarrollados vara entre cinco y diez aos dependiendo de las diferencias en salario,educacin y condiciones de trabajo.

Uno de las categoras ms empleadas para estudiar las inequidades ha sido el estatussocioeconmico. La mayora de estudios sobre determinantes de la salud utiliza comoindicadores de estatus socio econmico, el ingreso, el nivel educativo o la ocupacin, yen los ltimos aos ha aumentado el inters por la unidad de anlisis vecindario(neighborhood) que podra ser el barrio, la comuna o la localidad. Generalmente sereconoce que el ingreso est mediado por la ocupacin que desempean las personasy que sta a su vez est condicionada por el nivel educativo. Esta ecuacin vlidatodava para muchos pases y tiende cada vez a cumplirse menos. En los pases deAmrica debido a la implantacin de un modelo de desarrollo excluyente, o problemasrelacionados con las crisis econmicas que emergen producto de la debilidad de laeconoma mundial actual, es cada vez ms frecuente que algunos grupos socialespierdan su estatus como consecuencia de la prdida de sus empleos, o que personascon un alto nivel educativo no tengan una ocupacin relacionada con sus antecedentesacadmicos y por lo tanto su ingreso no se corresponda con su formacin, o que hayapersonas que tienen un empleo acorde a su nivel educativo, pero que no se vereflejado en sus ingresos; problemas todos que golpean con especial fuerza a lossectores medios de la poblacin.

No obstante, vale la pena destacar algunos hallazgos clave de la literatura quedemuestran a partir de los datos empricos el efecto de la desigualdad socioeconmica

sobre la salud. Primero, las desigualdades sanitarias son casi siempre en perjuicio delos pobres. Los pobres tienden a morir antes y a presentar mayores niveles demorbilidad que aquellos que quienes tienen ms dinero 8. Segundo, las desigualdadestienden a ser ms pronunciadas con los indicadores objetivos de mala salud, como lasmedidas antropomtricas de malnutricin y la mortalidad, que con los indicadoressubjetivos. A menudo se observa que en los pases en desarrollo estos ltimosproducen a veces gradientes perversos, de modo que los pudientes dicen tener peorsalud que los pobres. Pero esto tiende a ocurrir con los indicadores que dependenmucho de la influencia de factores transitorios, como es si el encuestado ha estadoenfermo en las dos semanas anteriores. En los pases industrializados se observa uncomportamiento similar de estos indicadores. Tanto en el mundo en desarrollo comoen el mundo industrializado, los indicadores de enfermedad a ms largo plazo, como

las enfermedades de larga duracin, la limitacin de actividades importantes o laautoevaluacin de la salud, tienden a presentar desigualdades que son desventajosaspara los pobres. Tercero, hay grandes variaciones entre los pases con respecto a lamagnitud de las desigualdades sanitarias, aunque estas variaciones en s mismastambin varan segn los indicadores sanitarios y socioeconmicos utilizados. Porejemplo, en Amrica Latina las desigualdades entre los pobres y los no pobres conrespecto a la salud de los nios parecen ser mayores que en otras partes del mundo endesarrollo, cualquiera que sea el indicador sanitario utilizado. En cambio, lasdesigualdades en la mortalidad post infantil (1 a 4 aos) y la desnutricin son menospronunciadas en el frica Subsahariana que en el Norte de frica, Asia y el Cercano


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Oriente, pero con la diarrea y las infecciones respiratorias agudas ocurre lo contrario.Cuarto, las desigualdades socioeconmicas en el campo de la salud parecen estaraumentando, en vez de disminuir, y esto es cierto tanto para el mundo en desarrollocomo para el mundo industrializado.

La persistencia del gradiente de salud es el segundo elemento, que a opinin de

Alvarez Castano7

, marca el reciente incremento en el inters por los determinantessociales de la salud. El gradiente de salud se refiere a la constatacin de que lascondiciones de salud no slo son diferentes entre los grupos ms pobres y el resto dela sociedad; sino que, adems, en todas las sociedades la prevalencia de lasenfermedades tienen la misma forma que la estructura social, es decir, a medida quese baja un peldao en la escalera social aumenta la prevalencia de casi todas lasenfermedades y problemas de salud: la inequidad nos afecta a todos.

No obstante, no debe olvidarse que los resultados de los estudios que analizan losfactores condicionantes de la situacin de salud difieren en dependencia de laperspectiva del anlisis: individual o social. Lo que hace diferente el estado de salud deun individuo a otro no es necesariamente lo que explica las diferencias entre los grupossociales o entre sociedades enteras. En la prctica, en algunas ocasiones, lo queaparece como un determinante de la salud de una sociedad o un grupo social no seconfirma como un factor de riesgo en estudios de nivel individual, siendo los resultadosvlidos y verificables en ambos casos. En ocasiones, lo que realmente adiciona osustrae salud a los grupos sociales cuenta muy poco en la variacin de un individuo aotro y escapa a su deteccin. Igualmente, factores asociados a las mayores diferenciasde salud entre dos sociedades pueden no variar al interior de cada una de ellas.

Las inequidades en salud, sus orgenes y su rol como generador deenfermedad: las diversas corrientes de pensamiento

Dos grandes preguntas rondan al gradiente de salud: Qu origina las inequidades ensalud y cules son las vas por las cuales el contexto social y econmico se convierte

en enfermedad?

La explicacin del origen de las inequidades en salud entre los grupos sociales ha sidoreportada sobre la base de tres perspectivas tericas que constituyen acercamientosdivergentes, que no por ello mutuamente excluyentes 6.

- La teora psico-social.

Propone que la autopercepcin de las personas del lugar que ocupan en la jerarqua,en sociedades profundamente desiguales, causa serios daos a la salud. Ladiscriminacin sentida por aquellos ubicados en los lugares menos privilegiados de laestructura causa estrs y ste lleva a respuestas fisiolgicas de larga duracin que

hacen a las personas susceptibles a las enfermedades. De acuerdo con esta teora, laexperiencia de vivir en sociedades altamente desiguales fuerza a las personas acomparar su estatus, posesiones y otros bienes, generando en algunos grupos socialessentimientos de minusvala y autodepresin que tienen consecuencias en su sistemaneuroendocrino. Al mismo tiempo, estas sociedades desiguales rompen los vnculos yredes sociales, lo que conlleva un factor ms de deterioro para la salud. Aportes a laevidencia emprica de esta teora lo constituyen la menor esperanza de vida y lasmayores tasas de mortalidad en grupos que tienen satisfechas sus necesidades bsicasy que incluso cuentan con ingresos superiores al promedio nacional en sus pases, pero


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que viven en sociedades altamente desiguales como, por ejemplo, la poblacinafrodescendiente de los Estados Unidos y las poblaciones indgenas de cualquier pascentro sur americano.

La cohesin social, la presencia de redes de apoyo, la participacin social y poltica sonbienes sociales cuya relacin con el estado de salud de las personas hoy se plantea

como incuestionable. La realidad de los pueblos de las Amricas presenta unos retosenormes para el anlisis de este aspecto, por la ruptura de redes sociales y lamovilidad entre regiones, inter e intraurbana, provocada por el destierro y eldesplazamiento forzado, o por la situacin econmica de alguna regin en particular.Por ejemplo en Cuba si bien no tiene esas dificultades si tiene una marcada migracina la capital o a las ciudades cabeceras.

En resumen los defensores de la perspectiva terica psico-social plantean que elproblema se origina en la distribucin desigual de los factores psicosociales, enparticular de la falta de redes de apoyo y los eventos traumticos en la vida, en amboscasos en detrimento de los grupos ms pobres. Apoyan su tesis en el hecho que lassociedades ms cohesionadas socialmente, con mayores niveles de participacin socialy poltica, con estructuras estatales y redes sociales de apoyo presentan unos mejoresniveles de salud, independiente de su ingreso per cpita.

-La teora de la produccin social de la enfermedad

Fundamentada en el materialismo-estructuralista, sostiene que el escaso ingreso dealgunas personas y grupos sociales las lleva a la falta de recursos para superar losfactores que afectan su salud y producen enfermedad. Afirma que las prioridades delcapitalismo: la acumulacin de prestigio, riqueza y poder se logran sacrificando elbienestar y estado de salud de los menos aventajados de la sociedad. Esta perspectivano niega que los factores psicosociales operen en sociedades desiguales, perodemanda un anlisis ms estructural de las condiciones materiales.

Los que parten de la perspectiva material estructuralista sostienen que las condicionesmateriales precarias: alimentacin insuficiente, vivienda precaria, ambiente laboralinseguro, generan riesgos diferenciales para los diferentes estratos sociales y estosriesgos se expresan en forma de inequidades en salud. Igualmente, sostienen que laspersonas con mejores condiciones materiales de vida tienden a tener mayores recursoseconmicos y cognitivos para prevenir daos en su salud y a utilizar de manera mseficiente la informacin disponible sobre prevencin de las enfermedades.

- La perspectiva ecosocial

Rene elementos de las dos teoras antes mencionadas, para construir una plataformaterica multinivel donde se entiende que cada nivel de la organizacin social y

biolgica, desde las clulas hasta las organizaciones sociales complejas, constituye uneco-sistema que acta como un todo y condiciona la situacin de salud. Estaperspectiva analiza cmo el contexto, no slo el social, sino tambin el medio ambientefsico, interacta con la biologa y cmo los individuos encarnan, es decir, expresanen su cuerpo aspectos del contexto en que viven y trabajan. Ese proceso configura losestilos de vida colectivos, entendiendo que los estilos de vida no son decisionesindividuales, sino conductas influenciadas por las oportunidades definidas por el mediosocial en que las personas viven.


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Con relacin a las vas a travs de las cuales las inequidades sociales producen lasenfermedades puede afirmarse que los investigadores han hecho un esfuerzoconsiderable para tratar de explicar cmo las desigualdades sociales se convierten enenfermedades y problemas de salud. Este intento es quizs el de mayores retos para laciencia, pues se trata de establecer los mecanismos a travs de los cuales losindividuos encarnan las desigualdades de la sociedad que habitan.

Con el estudio de las inequidades como determinantes sociales en salud, como loplantean Solar & Irwin, opinin con la que los autores concuerdan, lo que se busca esestablecer aquellos elementos de la estructura social que condicionan la posicin quelas personas alcanzan en la sociedad y que tienen un efecto directo en la distribucinde los problemas o de los factores protectores de la salud, lo cual impone el manejo dela determinacin de la salud desde un enfoque esencialmente diferente a la tradicionalperspectiva de factores de riesgo. 9

En general hay acuerdo entre los investigadores en que el contexto social y econmicocumple un rol central en el estado de salud de las personas, aunque lo hace a travsde factores intermediarios. Los estudios longitudinales 9muestran que cuando se mideel estatus socioeconmico de un grupo de personas y se hace seguimiento paraevaluar la aparicin de problemas de salud, las enfermedades se presentan en mayornmero en aquellas personas ubicadas en los estratos ms bajos. Pero esas causassociales actan de manera indirecta, a travs de determinantes especficosintermediarios que son distribuidos de manera desigual en la sociedad. Se hanidentificado como factores intermediarios los bienes materiales, el comportamiento ensalud, o sea los hbitos de vida, los factores psicosociales y los biolgicos.

Otro de los factores que media es el sistema de salud de cualquier pas, pues endependencia de sus principios y diseo se condiciona el acceso a los servicios yprogramas de los diferentes grupos sociales y cumple (o deja de cumplir) variasfunciones como: la prevencin de las enfermedades o la curacin y rehabilitacin encasos en que la enfermedad se presenta. Este papel hace que cualquier sistema de

salud sea un determinante del lugar que las personas alcanzan en la estructura social.Es importante precisar que la dimensin de equidad generalmente se centra en elacceso, financiamiento y/o la distribucin equitativa de servicios de salud segnnecesidad. Estudiar el rol de factor intermediario de los servios de salud impone a suvez la necesidad de abordar atributos de los servicios de salud como: el acceso, lacobertura, la fragmentacin de la atencin, entre otros.

Otros investigadores sostienen que laproduccindesigual de la enfermedad se debe ala manera desigual en que distribuyen los hbitos de vida que atentan contra la salud,y que stos son ms prevalentes a medida que decrece en el estatus socioeconmico.Esta perspectiva, aunque con amplias evidencias, tiene mltiples contrarios. Loshbitos de vida no saludables como la mala calidad de la dieta, fumar y el

sedentarismo explican menos del 50% de las diferencias entre estratos y por lo tanto,como algunos sostienen, debe haber factores que inducen a una susceptibilidad msgeneral a las enfermedades.

Por ltimo est, la teora del curso de la vida que destaca la importancia de considerarel factor tiempo para entender los vnculos causales entre la exposicin a un riesgocomo la pobreza o la desnutricin y los resultados en materia de salud, ya sea en lavida de una persona, a travs de varias generaciones o en tendencias de lasenfermedades en las poblaciones. Esta teora enfatiza que los determinantes sociales


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operan de manera diferenciada en las diferentes etapas de la vida de las personas:infancia, adolescencia y adultez, y pueden llegar a afectar la salud inmediatamente oen momentos posteriores. Un ejemplo de aplicacin de esta teora es la conocidahiptesis de Barker sobre la asociacin entre carencia de nutrientes en la etapa fetal yel padecimiento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta.

Para Cuba constituye un reto conocer las particularidades del comportamiento de lasinequidades en salud propias y su rol como determinantes de la salud, que cabeesperar se comportaran de manera distinta y tendran efectos diferentes a las de otrospases. Para ello se requerir de utilizar herramientas tericas y metodolgicascuantitativas y cualitativas para indagar cmo la estructura de la sociedad cubanagenera patrones de enfermedad y mortalidad desigual. Desarrollar este campo delsaber impone un desafo intersectorial, como bien Amartya Sen, miembro de laComisin sobre Determinantes Sociales de la Salud, seal "la equidad en salud noconcierne nicamente a salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde elmbito ms amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida ladistribucin econmica, prestando la debida atencin al papel de salud en la vida y lalibertad humana. Ciertamente la equidad en salud no trata slo de la distribucin de lasalud, por no hablar del campo todava ms limitado de la distribucin de la asistenciasanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevanciaenormemente amplios.1

Para asegurar equidad en salud se necesita una accin social amplia que estrespaldada a travs de polticas de equidad que deben preocuparse del mejoramientode las condiciones de vida y trabajo, deber dirigirse a facilitar estilos de vida mssaludables. Asegurar la equidad requiere un compromiso real con la descentralizacindel poder y la toma de decisiones que se fundamente en el principio de aseguraracceso para todos a servicios de calidad y que deben basarse en investigacinadecuada, monitoreo y evaluacin. Las intervenciones necesarias para reducirdiferencias en los niveles de salud debern ir ms all del fortalecimiento de losservicios de atencin de salud, hasta abarcar los determinantes

sociales de la salud.

CONCLUSIONES

La inequidad en salud es una problemtica profundamente anclada en la realidadpoltica y social, cuyo origen est en la estratificacin y las relaciones de poder quetienen lugar en el contexto de las sociedades. Para hacerle frente se requiere deintervenciones focalizadas y de cambios profundos a nivel estructural.

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determinantes de la salud el rol de la inequidad en salud

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