Chamada Nº 57/2013 MCTI/CNPq/MS - SCTIE - DECIT - Rede Brasileira de Avaliação de

Tecnologias em Saúde: Pesquisa de Efetividade Comparativa (PEC-REBRATS)

Reavaliações de Tecnologias em Saúde

• A avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) é um processo de investigação das consequências clínicas, econômicas e sociais da utilização das tecnologias em saúde.

• Se inicia com revisão sistemática da efetividade e segurança da tecnologia

• Tradicionalmente utilizada para avaliação de novas tecnologias

• Novas tecnologias estão em constante movimento de incorporação, e antigas tecnologias podem ter se tornado obsoletas

• Existem também tecnologias já incorporadas que não foram devidamente avaliadas

DESINVESTIMENTO

• Avaliar quais tecnologias devem ser abandonadas pelo surgimento de nova tecnologia mais adequada

• Identificar tecnologias em uso que as evidências provaram ser ineficazes ou nocivas

• Identificar tecnologias que apresentam uso excessivo e/ou desnecessário

Desinvestimento

Desinvestimento

• Revisão sistemática da efetividade e segurança

– Cirurgia para apneia do sono

• P- Pacientes com Síndrome da Apneia Obstrutiva do

Sono.

• I – Cirurgia

• C- Tratamento clínico conservador

• O- Melhora clínica

Cirurgia para apneia do sono• Do total de 19 estudos incluídos, apenas três ensaios clínicos

permitiram a realização de metanálise. Para a cirurgia de implante palatal, existe alguma evidência de baixa qualidade que esses podem melhorar moderada, DM= -7,54 (IC 95%: -9,81 a -5,27; p<0,0001; três estudos; 172 participantes), no entanto não há evidência de efetividade na melhora dos sintomas.

• Os outros 16 estudos avaliaram procedimentos cirúrgicos diferentes com diferentes tipos de controle.

• Não há evidência consistente de efetividade dos procedimentos cirúrgicos para o tratamento da AOS.

• A resposta ao tratamento cirúrgico pode variar, dependendo da natureza de obstrução das vias aéreas em pacientes individuais e da técnica cirúrgica utilizada.

Cirurgia para apneia do sono

• Conclusão: • As evidências disponíveis atualmente não

suportam a utilização generalizada de intervenções cirúrgicas no tratamento de pacientes com apneia obstrutiva do sono.

• Rastreamento de câncer de ovário com

ultrassom transvaginal na menopausa

– P- Mulheres na pós-menopausa.

– I – Rastreamento periódico de câncer de ovário

com ultrassom transvaginal

– C- Não rastreamento

– O- Sobrevida

Rastreamento de câncer de ovário com ultrassom transvaginal na menopausa

• Dos 907 registros obtidos na busca inicial, apenas um deles (United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening - UKCTOCS trial) preencheu os critérios de inclusão desta revisão.

• UKCTOCS trial recrutou 202.638 mulheres com 50 anos ou mais em 13 centros na Inglaterra, País de Gales e Irlanda entre 2001 and 2005

• Os resultados finais ainda não foram publicados

Rastreamento de câncer de ovário com ultrassom transvaginal na menopausa

• Conclusão• Não é possível determinar, com base em

ensaios clínicos de qualidade, os benefícios e os risco do rastreamento de rotina para o câncer de ovário entre mulheres na pós-menopausa e assintomáticas.

• Rastreamento de câncer de endométrio com

ultrassom transvaginal na menopausa

– P- Mulheres na pós-menopausa.

– I – Rastreamento periódico de câncer de

endométrio com ultrassom transvaginal

– C- Não rastreamento

– O- Sobrevida

Rastreamento de câncer de endométrio com

ultrassom transvaginal na menopausa

• Dos 337 registros obtidos na busca inicial, nenhum preencheu os critérios de inclusão desta revisão.

• Conclusão:

• Esta revisão não encontrou evidências (relacionadas à efetividade clínica) para sustentar o uso rotineiro da ultrassonografia transvaginal como parte do rastreamento do câncer de endométrio entre mulheres na pós-menopausa e assintomáticas

• Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra

por osteoporose

• P- Pacientes com fratura vertebral por osteoporose

• I -Tratamento cirúrgico - vertebroplastia

• C- Tratamento clínico ou placebo

• O – melhora clínica e qualidade de vida

Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra por osteoporose

• Foram incluídos 10 artigos que relatam resultados de sete estudos.

• Dois estudos de maior qualidade metodológica, duplos cegos e placebo controlado não observaram diferenças significantes entre a VP e o procedimento placebo.

• A metanálise dos resultados de cinco estudos de menor qualidade metodológica, estudos abertos, demonstram efetividade da VP para alívio da dor e da capacidade funcional. Todas as análises apresentaram heterogeneidade.

• Não há evidências de benefício da VP na qualidade de vida. • Os efeitos adversos relatados apesar de raros são graves e

devem ser considerados na decisão clínica.

Vertebroplastia percutânea para fratura de vertebra por osteoporose

• Conclusão• Frente aos resultados controversos, ausência

de evidência de melhora de qualidade de vida e aos riscos de eventos adversos raros mas graves, a VP não deve ser indicada de maneira geral, somente em casos altamente selecionados.

• Cirurgia com tubo de ventilação para otite

média com efusão

– P- Crianças com otite média com efusão

– I – Cirurgia de inserção de tubo de ventilação

– C- Tratamento clínico

– O- Melhora clínica

Cirurgia com tubo de ventilação para otite média com efusão

• 12 artigos relatando seis estudos foram incluídos. O nível auditivo apresentar melhora significante aos 6 a 9 meses de seguimento nas crianças que receberam a intervenção, mas essa diferença não é mais observada aos 12 a 18 meses de seguimento quando comparadas ao grupo controle de conduta expectante.

• Para desfechos clínicos importantes com alteração no desenvolvimento da linguagem e fala, atraso cognitivo, alteração de comportamento e qualidade de vida não foi verificada diferença significante entre o grupo intervenção e controle.

Cirurgia com tubo de ventilação para otite média com efusão

• Conclusão• Existem evidências que a CTV pode trazer benefícios nos

níveis auditivos em crianças com OME em 6 a 9 meses após a intervenção. No entanto esse benefício no nível auditivo não é mais observado após 12 a 18 meses.

• Existem evidências que a CTV não apresenta benefícios no desfecho clínico como desenvolvimento da linguagem e fala.

• Existem evidências de baixa qualidade de estudos limitados que a CTV não apresenta benefícios no desenvolvimento cognitivo, comportamental e qualidade de vida.

• Cirurgia de retirada de adenoide para otite

média com efusão

– P- Crianças com otite média com efusão

– I – Cirurgia de adenoidectomia e/ou tonsilectomia

– C- Tratamento clínico

– O- Melhora clínica

Cirurgia de retirada de adenoide para otite média com efusão

• A cirurgia de retirada de adenoide favoreceu significantemente o nível auditivo comparado ao estado inicial, DM= 6,22 dB (IC 95%: 0,90 a 11,54; p=0,02; I2=67%, 2 estudos, 251 participantes).

• Apenas um estudo avaliou alterações da timpanometria e otoscopia em 6 e 12 meses e não verificou diferenças significantes na comparação entre os grupos cirurgia e conduta expectante.

• Essa evidência é de muita baixa qualidade devido ao pequeno número de estudos de moderada a baixa qualidade metodológica incluídos e devido a heterogeneidade verificada na análise

Cirurgia de retirada de adenoide para otite média com efusão

• Conclusão• Existem evidências que a adenoidectomia pode trazer

benefícios nos níveis auditivos em crianças com OME em 6 a 12 meses .

• Não existem evidências que a adenoidectomia apresente benefícios nos desfechos clínicos como desenvolvimento da linguagem, fala, cognitivo, comportamental e qualidade de vida.

• Existem evidências principalmente de estudos observacionais que a adenoidectomia pode causar efeitos adversos, principalmente hemorragias.

•

• Rastreamento de lesão hepática ou muscular

para pacientes em uso de estatinas

– P- Paciente em uso de estatinas

– I – Controle periódico de função hepática e

creatina quinase

– C- Observação clínica

– O- Diagnostico precoce de efeitos adversos

Rastreamento de lesão hepática ou muscular para pacientes em uso de estatinas

• Conclusão• Contrariando a prática clínica frequentemente

observada, esta revisão sistemática não encontrou evidências para sustentar o rastreamento periódico de lesões hepáticas e/ou musculares entre pacientes em uso de estatinas e assintomáticos

• Não há estudos que avaliem a efetividade clínica (benefícios) e a segurança (riscos) da dosagem periódica de enzimas musculares e hepáticas entre pacientes em uso de estatinas com o objetivo de rastrear prováveis lesões e controlar suas consequências.

• Exames de imagem para dor lombar

inespecífica aguda

– P- Paciente com dor lombar aguda

– I – Exame de imagem (Rx, tomografia e

ressonância magnética)

– C- Não inclusão do exame subsidiário

– Evolução clínica

Exames de imagem para dor lombar inespecífica aguda

• Três estudos preencheram os critérios de elegibilidade desta revisão e compararm a radiografia precoce com o acompanhamento habitual do paciente , com a realização de radiografia posterior se necessário ou com orientações educacionais seguidas de radiografia posterior se necessário.

• Os estudos eram heterogêneos e não puderam ser sumariados em metanálises. A radiografia precoce não mostrou benefícios na melhora da dor, na qualidade de vida e na capacidade física ou função quando comparada ás outras intervenções.

Exames de imagem para dor lombar inespecífica aguda

• Conclusão• A radiografia precoce em pacientes com dor lombar

aguda não específica (recorrente ou primeiro episódio) não mostrou benefícios em nenhum dos desfechos clínicos avaliados quando comparada com a não realização, ou com a realização posterior sob indicação (associada ou não a orientações educacionais).

• Rx seios da face para diagnostico de sinusite

aguda em crianças

– P- Crianças com suspeita de sinusite aguda

– I – Exames de imagem

– C- Não inclusão do exame subsidiário

– O- Acurácia diagnóstica

Rx seios da face para diagnostico de sinusite aguda em crianças

• A busca da literatura localizou um total de 1.105 referências.

• Após avaliação dos resumos de todos os estudos 16 foram obtidos na íntegra para avaliação frente aos critérios de inclusão.

• Destes apenas um estudo preenche os critérios de inclusão e 15 foram excluídos. No único estudo incluído nesta revisão o RSF e a US de seios da face apresentam baixa concordância entre si e ambos os exames apresentam baixa acurácia (51,6% e 61,1% respectivamente).

Rx seios da face para diagnostico de sinusite aguda em crianças

• Conclusão• Não existe evidência adequada de acurácia e efetividade

dos exames de imagem para o diagnóstico de SBA não complicada em crianças.

• As evidências disponíveis sugerem fortemente que os exames de imagem não são acurados para o diagnóstico diferencial entre SBA e IVAS viral sem complicações.

• Existe evidência de que o diagnóstico da SBA não complicada em crianças deve ser baseado apenas na clínica.

Efetividade comparativa de tecnologias

• Braquiterapia vs Prostatectomia radical

– P- Pacientes com câncer de próstata

– I – Braquiterapia

– C- Prostatectomia radical

– O- Sobrevida

Braquiterapia vs Prostatectomia radical

• Apenas um artigo incluído. Não foi observada diferença significativa entre o grupo que recebeu PR (n=100) e BBD (n=100) para sobrevida livre de progressão bioquímica em cinco anos, RR= 1,01 (IC 95 %: 0,92 a 1,10; p = 0,86).

• Eventos adversos foram relatados apenas em curto prazo (6 meses). Para incontinência urinária, significativamente menos homens no braço BBD apresentaram incontinência

• Para irritação urinária o grupo BBD apresentou significativamente mais eventos

• Não houve diferença significativa para a estenose urinária e a qualidade de vida relatada pelos pacientes os dois grupos

Braquiterapia vs Prostatectomia radical

• Conclusão• Existe evidência de muita baixa qualidade que a BBD

apresenta efetividade semelhante a PR para a sobrevida livre de progressão bioquímica em cinco anos do câncer de próstata localizado de baixo risco.

• Para os eventos adversos em curto prazo, a BBD provoca significantemente menos incontinência urinária, mas por outro lado mais irritação urinária do que a PR.

• Não existem dados comparativos entre BBD e PR confiáveis para a sobrevida geral e mortalidade específica por CaP.

Efetividade comparativa de tecnologias• Radioterapia conformacional tridimensional

(3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) em cabeça e pescoço– P- Pacientes com câncer de cabeça e pescoço

– I – Radioterapia conformacional tridimensional

– C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) – O- Sobrevida

3D-RCT vs IMRT em câncer de cabeça e pescoço

• 2 estudos foram incluídos nesta revisão com risco de viés incerto e pequeno tamanho de amostra. Não foi observado diferenças significativas para os desfechos sobrevida global, controle loco-regional, mortalidade, xerostomia aguda e qualidade de vida global.

• Houve diferenças significativas a favor do IMRT para xerostomia tardia grau ≥2 e em domínios relacionados a função salivar da qualidade de vida.

3D-RCT vs IMRT em câncer de cabeça e pescoço

• Conclusão• As evidencias são limitadas. Os estudos tem qualidade

metodológica baixa. Até o momento, não se observa diferenças a favor do IMRT ou 3D-RCT para os desfechos sobrevida global, controle loco-regional, mortalidade, xerostomia aguda e qualidade de vida global.

• Existe fraca evidencia a favor do IMRT para prevenir xerostomia tardia e provavelmente para melhorar a qualidade de vida em relação a função salivar.

• Novos estudos são necessários para estabelecer a efetividade e segurança do IMRT comparado ao 3D-RCT.

Efetividade comparativa de tecnologias• Radioterapia conformacional tridimensional

(3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) em câncer ginecológico– P- Pacientes com câncer ginecológico– I – Radioterapia conformacional tridimensional

– C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) – O- Sobrevida

3D-RCT vs IMRT câncer ginecológico

• Dois estudos foram incluídos, com pequeno tamanho de amostra e risco de viés

• A metanálise não mostrou diferenças significativas para os desfechos sobrevida global e sobrevida livre da doença em 36 meses após o tratamento.

• Os dados individuais dos estudos não mostraram diferenças para os desfechos relacionados a toxicidade hematológica e geniturinária

• No entanto, para os desfechos relacionados a toxicidade gastrointestinal crônica e aguda grau ≥2 houve diferenças significativas entre os grupos a favor do IMRT.

3D-RCT vs IMRT em câncer ginecológico

• Conclusão

• As evidencias disponíveis são limitadas, a qualidade metodológica dos estudos é baixa.

• A diferença observada até o momento refere-se a menores taxas de toxicidade gastrointestinal a favor do grupo IMRT.

• No entanto, não se observa diferenças entre os grupos para os desfechos relacionados a sobrevida e qualidade de vida.

Efetividade comparativa de tecnologias• Radioterapia conformacional tridimensional

(3D-RCT) vs Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) em câncer de mama– P- Pacientes com câncer de mama– I – Radioterapia conformacional tridimensional

– C- Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT) – O- Sobrevida

3D-RCT vs IMRT em cabeça e pescoço

• Conclusão

• As evidências são insuficientes para indicar a técnica IMRT em detrimento da 3D-RCT para o tratamento do câncer de mama.

• Não foi possível determinar a efetividade dos tratamentos devido ausência de estudos clínicos randomizados que avaliam desfechos clínicos importantes tais como sobrevida global, sobrevida livre da doença, controle loco-regional, qualidade de vida, efeitos adversos e mortalidade.