69 ESTADO DE LA CUESTINDESIGUALDADES DE CLASE, AMBIENTE PSICOSOCIALEN EL TRABAJO Y SALUDJeffrey V. Johnson(jjohnson@son.umaryland.edu) Ph.D., profesor ydirector adjuntodel CentrodeInvestigacinsobreSaludy Trabajo, University of Maryland Baltimore, USAINTRODUCCIN: POR QU SON TAN IMPORTANTES LAS CLASES SOCIALES?La posicin en la escala social es un potente indicador de enfermedades y mortalidad de las muchas for-mas de enfermedades tanto crnicas como infecciosas. Aquellas personas de las clases ms pudientes vivenms y gozan de mejor salud, mientras que los que se encuentran en las clases ms desfavorecidas mueren an-tes y son considerablemente menos saludables en el transcurso de su vida. Adems, numerosos estudios handemostrado que existe un gradiente dentro de la dimensin de las clases sociales con el ascenso en la clasesocial, la salud mejora; con el descenso en la clase social, la salud se deteriora. Aunque contina existiendoun amplio debate acerca de lo que ese gradiente de clase expresa, hay un consenso de que las clases socia-les constituyen un elemento fundamental en la salud de la poblacin. Algunas de las vas que vinculan lapertenencia a clases sociales ms bajas con una salud deficiente son las privaciones econmicas, la falta deoportunidades para la educacin y exposiciones nocivas asociadas a las diferencias de las caractersticas delentorno geogrfico y comunitario como la exposicin a la violencia y a sustancias txicas como el plomo y elmonxido de carbono. Otras vas incluyen las diferencias de los patrones de consumo atendiendo a la clasesocial, lo cual abarca el consumo de alimentos poco saludables, el consumo de cigarrillos y alcohol o el con-sumo de estupefacientes. La posicin en una clase social tambin se asocia en gran medida con el acceso (ola falta de acceso) a recursos sociales y pblicos, la calidad del sistema sanitario, las redes sociales informalesy los recursos institucionales e intergeneracionales. Otra va se centra en las diferencias en la naturaleza delentorno social y laboral e incluye las diferencias de clase en cuanto al estrs debido a experiencias negativasen el mercado laboral, como el desempleo, el subempleo y la exposicin crnica a una organizacin del tra-bajo adversa.Estas vas especficas que vinculan las clases sociales a la salud pueden variar con el tiempo. Pueden apare-cer nuevas vas causales y eliminarse otras, pero mientras la sociedad tenga una estructura clasista, es casi se-guro que continuarn existiendo desigualdades de salud entre las clases esto es lo que queremos decir al ex-presar que la clase social es una de las causas fundamentales de salud y enfermedad.La clase social va ms all de las propiedades de los individuos es una expresin de las fuerzas macrosocia-les que producen jerarquas estratificadas dentro de la sociedad moderna. Junto a la raza y el gnero, la clasesocial constituye una estructura social bsica y est asociada a enormes desigualdades en casi todos los aspec-tos de la existencia humana a lo largo de la vida. La clase social est adems estrechamente vinculada con el tra-bajo y el proceso laboral. Es a travs de nuestro trabajo y el de nuestros padres que accedemos a las oportuni-dades de vida y las circunstancias de una clase social especfica. En esta ponencia presentaremos y analizaremosalgunos temas crticos que han surgido de la investigacin de las relaciones entre clase social, trabajo y salud.Comenzaremos por identificar los diferentes y en algunos casos contradictorios conceptos de qu es una clasesocial.Luego analizaremos cmo vara la exposicin en la organizacin del trabajo segn la clase social y trataremosel tema de: En qu medida el entorno psicosocial del trabajo, en especial las tensiones en el trabajo y los mo-delos de desequilibrio de esfuerzo-recompensa, sirven de vnculo entre clase social e indicadores de salud nega-tivos? Finalmente examinaremos la globalizacin y el desequilibrio creciente de riqueza y poder y por qu la des-igualdad social entre clases est aumentando en muchos pases del mundo.70 ESTADO DE LA CUESTINQU ES UNA CLASE SOCIAL Y CMO FUNCIONA?Existen dos formas fundamentales de entender y analizar el concepto de clase social: las medidas posiciona-les de clase se basan en los incrementos de las habilidades, los ingresos o el prestigio a travs de un conjuntosocial y reflejan la posicin del individuo en la divisin del trabajo. Las medidas relacionales se basan en la es-tructura social, la propiedad fundamental y las relaciones de poder entre las clases sociales como la propiedady el control del capital.Las mediciones posicionales continan siendo las ms amplias en la epidemiologa social. Hasta hace muy pocola perspectiva relacional raramente se utilizaba para medir la variable de clase social. Esto significa el comienzodel cambio, por ejemplo Muntaner y sus colegas han aplicado la teora relacional de clase desarrollada por E.O.Wright, en una serie de estudios recientes. Utilizaremos las mediciones posicionales de clase en la primera partede este documento y las mediciones relacionales en la parte final.LA CLASE SOCIAL Y LA EXPOSICIN AL TRABAJO: TIENEN LOS TRABAJADORES DE LAS CLASES SOCIALESMS BAJAS EXPOSICIONES LABORALES MS ADVERSAS QUE AQUELLOS DE LAS CLASES MS ALTAS?Las investigaciones han demostrado que la exposicin a una organizacin del trabajo peligrosa para la saludque implica factores como los sistemas de pago a destajo, el trabajo montono y repetitivo, las largas jornadasde trabajo y los bajos niveles de control factores que tambin pueden aumentar el riesgo de enfermedad estndistribuidos diferencialmente a lo largo de las diferentes clases. Los individuos con una posicin socioeconmicainferior, en especial los trabajadores manuales no cualificados y los empleos de ms bajo nivel en el sector de losservicios, son ms propensos a verse expuestos a este tipo de factores de riesgo que aquellos con empleos en elmbito profesional o de direccin. Esta exposicin laboral diferencial puede ser parte importante de la explica-cin del gradiente de clase en riesgo CVD. Investigaciones recientes han demostrado que existen marcadas di-ferencias en una serie de caractersticas de la organizacin del trabajo a travs de los diferentes grupos de cla-ses sociales. Por ejemplo, las distribuciones proporcionales de control sobre trabajo, falta de variedad y falta deapoyo social entre hombres y mujeres en el Reino Unido aparecen en la tabla 1. Est claro que existen diferen-cias pronunciadas en la escala de clases. Las diferencias ms marcadas se pueden observar al comparar la pro-porcin de trabajadores con la proporcin de trabajadoras que dicen tener poco control sobre su trabajo: los pro-fesionalesydirectivostienenun6%encomparacinal bajocontrol delostrabajadoresmanuales, pococualificados o no cualificados que alcanzan un 40% o ms. Los oficinistas, los trabajadores menos cualificadosy los empleados del sector servicios tienen niveles intermedios de control. En lugar de observar un descenso es-calonado en la calidad del trabajo segn la clase, estos datos indican que dos caractersticas del trabajo son si-Tabla 1. Bajo control, variedad en el trabajo y falta de apoyo social grave en relacin con el gnero y la clasesocial. Los valores corresponden a porcentajes de todos los britnicos (de ambos sexos) en cada clasesocial (British Surgeon Generals system) a partir de los 16 aos de edad (de Marmot & Wilkinson)Hombres Profesionales Profesionales Trabajo Trabajo Trabajo Trabajode nivel de nivel manual manual manual parcialmente manualsuperior intermedio cualificado cualificado no cualificadoBajo control 6% 6% 21% 22% 40% 47%Baja variedad 9% 18% 35% 35% 62% 66%Bajo apoyo 10% 12% 16% 18% 21% 26%MujeresBajo control 14% 10% 36% 31% 50% 46%Baja variedad 8% 22% 56% 52% 74% 92%Bajo apoyo 6% 9% 12% 13% 14% 15%milares en tres amplias categoras sociales: directivos y profesionales, trabajadores cualificados manuales y de ser-vicios, y trabajadores manuales menos cualificados.En contraste, la falta de apoyo social ms seria parece seguir un descenso escalonado segn desciende la po-sicin en la clase social. Una tendencia bsicamente similar se puede observar en las mujeres, aunque sus tra-bajos parecen ser sustancialmente peores en algunos aspectos (ms del 92% de las trabajadoras manuales nocualificadas tienen poca variedad en el trabajo, por ejemplo).En investigaciones de grandes muestras representativas de la masa trabajadora en Suecia, observamos queel grado de control sobre el trabajo est fuertemente vinculado a la posicin en la clase social (ver tabla 2). Elapoyo social en el trabajo, por el contrario, slo se asocia muy dbilmente (aunque de manera positiva) con laclase social. Observamos que existen otras exposiciones que tienden a estar ms presentes en algunos gruposque en otros. Las exposiciones laborales peligrosas y las tareas fsicas pesadas se presentan con mayor frecuen-cia en el nivel inferior del sector manual y de servicios, mientras que son casi inexistentes en los grupos de clasede profesionales y directivos.71 ESTADO DE LA CUESTINTabla 2. Medias del entorno laboral ajustadas a la edad. (0-10) para los hombres suecos por clase social, deuna muestra aleatoria de la poblacin laboral sueca. Estadsticas de poblacin de SueciaClase Control Apoyo Psico. Fsico Riesgo NDirectivos y profesionales 6,93 9,25 6,29 1,43 1,34 535Oficinistas nivel medio 6,43 9,40 5,89 2,03 2,09 707Oficinistas nivel bajo 5,76 9,02 4,99 2,61 2,10 347Manual cualificado 4,60 8,97 3,66 5,78 4,72 901Manual no cualificado 3,83 8,24 3,87 5,19 4,06 913Total 3.403Al examinar los patrones de exposiciones mltiples a travs de los grupos de clase social se hace evidente quelos oficinistas y los empleados de servicio de nivel bajo se parecen ms a los trabajadores manuales que a los pro-fesionales. La clase profesional y directiva tiende a tener trabajos con una alta demanda psicolgica, altos nive-les de control, y muy bajo nivel de exigencias fsicas y de exposiciones peligrosas.Otra investigacin demostr que trabajan ms horas y sus trabajos requieren una considerable flexibilidad.Por el contrario los oficinistas, trabajadores manuales y de servicios de bajo nivel (clase obrera) tienen mucho menoscontrol, tienenuntrabajomsrutinario, menosexigenciaspsicolgicasyunnivel considerabledetrabajomontono. La clase trabajadora presenta mayores exigencias fsicas y exposiciones ms peligrosas.CMO VARAN SEGN LA CLASE SOCIAL LOS DOS MODELOS CONCEPTUALES DE ALTA TENSIN LABORALMS UTILIZADOS (DEMANDA Y CONTROL Y DESEQUILIBRIO ENTRE ESFUERZO Y RECOMPENSA)?Algunos autores han planteado que la dimensin de la tensin laboral en el modelo demanda-control es or-togonal y no est vinculada a la clase social. Esto se debe a que, como hemos sealado anteriormente, las de-mandas psicolgicas en el trabajo tienden a estar presentes en los grupos de clases sociales altas (profesionalesy directivos), un resultado que se ha podido apreciar tambin en otros estudios. El patrn para la influencia enel trabajo (control del trabajo) es inverso los ms bajos niveles se encuentran en el grupo de clases sociales msbajas. Y qu sucede con la combinacin de altas demandas y bajo control, la tensin laboral propiamente di-cha? Choi y otros han presentado recientemente los resultados de un estudio multicentros de JACE realizado enEuropa que demuestra que la diagonal de la tensin laboral (la combinacin de altas demandas y bajo control)no aumenta o disminuye con respecto al gradiente de clase social (los resultados de este estudio aparecen en latabla 3).Los investigadores han utilizado un indicador de nivel de clase simplificado que consiste en trabajadores pro-fesionales y directivos; tcnicos, servicios y ventas, y trabajadores manuales. Como sugieren los investigadores,estos resultados no aportan evidencias decisivas del gradiente de clase (aunque existe cierta indicacin de quela proporcin del alto nivel de estrs vara segn la clase en las mujeres en la tabla 3). Pues es mucho menosprobable que los profesionales y directivos, tanto hombres como mujeres, tengan un alto nivel de estrs comolo tienen los trabajadores de oficinas, los de servicio y los trabajadores manuales. Slo un 8% de los hombresdentro de la categora de profesionales y directivos afirmaron tener un alto nivel de estrs, frente a un 20% delos tcnicos y trabajadores de servicio. Esta diferencia es an mayor en las mujeres con el 37,6% de las traba-jadoras manuales y el 25% de las oficinistas y trabajadoras de servicio, comparados a solo un 10,6%de las pro-fesionales y directoras. Estos patrones son ms indicativos de una polarizacin de las caractersticas de clase en-tre la clase profesional/directivos y una clase trabajadora de un nivel inferior de servicios, oficinistas, comercialesy trabajadores manuales. Tambin es importante llamar la atencin sobre el hecho de que el gradiente no existepara hombres ni mujeres. En la otra dimensin del modelo demanda-control, la diagonal de actividad-pasividad,el patrn de la tabla 3 sugiere que con el ascenso en la posicin de clase la proporcin de trabajadores activosaumenta y la de trabajadores pasivos disminuye. Aunque la intencin inicial de Karasek al formular el modelode demanda-control era examinar el estrs y las dimensiones de la actividad, el trabajo pasivo no se ha consi-derado generalmente como un factor de riesgo, al menos conceptualmente, sin embargo es razonable sugerirque los trabajos pasivos pueden tambin estar asociados con riesgo de malestar y con una conducta adversa parala salud. Se hace necesario pues un indicador ms exacto de la carga relativa de clase para analizar la pro-porcin de individuos en cada estrato de clase que est expuesta a un alto nivel de estrs o a condiciones de tra-bajo pasivas. Los resultados de este anlisis del estudio JACE aparecen en la tabla 4.72 ESTADO DE LA CUESTINTabla 3. Porcentajedehombresymujeresdentrodecadacuadrantedel modelodemanda-controldel estudio JACEClase social (Hombres) Bajo nivel de tensin Activo Pasivo Alta tensinDireccin y profesionales 27,6% 57,5% 6,9% 8,0%Oficinas, ventas y servicios 27,5% 28,7% 25,8% 18,1%Trabajadores manuales 29,9% 16,8% 33,8% 19,5%Clase social (Mujeres) Bajo nivel de tensin Activo Pasivo Alta tensinDireccin y profesionales 37,0% 39,2% 13,1% 10,6%Oficinas, ventas y servicios 22,2% 21,7% 30,8% 25,3%Trabajadoras manuales 8,3% 7,3% 46,7% 37,6%Tabla 4. Porcentaje de hombres y hombres y mujeres del estudio JACE que sufren altos niveles de tensino tienen trabajos pasivosClase social % de hombres con alto nivel % de mujeres con alto nivelde tensin o trabajos pasivos de tensin o trabajos pasivosDirectivos y profesionales 14,9 23,7Oficinistas, comerciales y servicio 43,9 56,1Trabajadores manuales 53,3 84,3Tanto para hombres como para mujeres, hay un claro aumento de la proporcin de trabajadores expuestosa caractersticas de una organizacin del trabajo adversa (por ej.: tensin y pasividad) a medida que la posicinen la clase social desciende.El patrn de los resultados de la tabla 4 tambin sugiere que puede existir una importante interaccin entregnero, posicin de clase y exposicin a una organizacin del trabajo adversa.Las mujeres tienen ms probabilidades sustanciales de encontrarse en una situacin de exposicin adversaen cada uno de los niveles de clase laboral en comparacin con los hombres y tambin muestran un gradientems marcado dentro de la divisin de clases. Es particularmente significativo que ms del 80% de las mujerescon ocupaciones manuales estn sometidas a una alta tensin laboral o tienen trabajos pasivos. Tanto en mu-jeres como en hombres aquellos que trabajan en la oficina, en ventas, servicios o son trabajadores manualestienen mayor probabilidad de estar expuestos a condiciones adversas que los directivos y profesionales. Estosresultados sugieren que si nos centramos en la dimensin de la tensin en el modelo demanda-control, pode-mos estar subestimando el grado en que vara la exposicin a una organizacin del trabajo adversa segn laclase social.El otro modelo principal de estrs laboral, el de desequilibrio entre esfuerzo y recompensa, tambin tiene unarelacin de alguna manera inconsistente con la clase social. Esto se debe probablemente a que el componenteesfuerzodeestemodeloaumentaenlaclasessocialesaltas, mientrasquelarecompensadisminuye.Resultados recientes del estudio Whitehall con funcionarios britnicos indican que aquellos en categoras labo-rales ms altas tienen una mayor probabilidad de reducir con el tiempo su desequilibrio esfuerzo-recompensaen comparacin con los trabajadores de categoras inferiores.CMO VARA EL IMPACTO DE LA EXPOSICIN A LA ORGANIZACIN DEL TRABAJO SEGN LA CLASESOCIAL?El impacto de la exposicin a una organizacin del trabajo adversa tambin vara marcadamente con la clasesocial. Datos recientes de un estudio de la European Science Foundation sobre variaciones en los pronsticos desalud sugieren de manera sustancial que los trabajadores en las clases sociales ms bajas son ms vulnerablesal impacto de la tensin laboral y al desequilibrio esfuerzo/recompensa. Una serie de estudios ha demostradoqueel impacto de la tensin laboral y la isotensin (alta demanda, bajo control y bajo apoyo social) es significativa-mente mayor para los individuos con ocupaciones manuales comparados a los que tienen trabajos no manua-les. Hallqvist et al., por ejemplo, han demostrado que los hombres suecos que realizan trabajos manuales ex-puestos a altos niveles de tensin pueden tener un riesgo relativo de 10,00 (95% CI 2,6-38,4) de infarto demiocardio no mortal. Por el contrario los trabajadores no manuales con altos niveles de tensin tenan general-mente un menor riesgo relativo de 1,5 (0,6-3,5). Johnson y Hall, han detectado un patrn similar de resultadosen otro estudio sueco. Cuando se aade el apoyo social al modelo demanda-control, los trabajadores manualescon alta isotensin (alta demanda, bajo control y bajo apoyo social) tienen un ratio de probabilidad de 7,22 (95%CI 1,60-7,39) de prevalencia de enfermedad cardiovascular comparados con los trabajadores no manuales conalto nivel de isotensin, que tienen una ratio de probabilidad de 2,44 (95% CI 0,95-6,28). Landsbergis y equipotambin ha detectado profundas diferencias de clase en el impacto de la tensin laboral. Ellos estudiaron cmoel impacto de las mejoras de la tensin laboral variaba con el tiempo en grupos de alto y bajo nivel de ingresos.Los trabajadores con alto nivel de ingresos no presentaban mejoras significativas en la tensin arterial cuandomejoraban sus condiciones de trabajo (alta tensin en el periodo 1, pero no en el perodo 2). Los trabajadorescon ingresos ms bajos, sin embargo, mostraban un descenso significativode 5,5 mm Hg en la tensin arterialambulatoria entre el perodo uno y el dos cuando sus condiciones de trabajo mejoraban.Kupper et al han analizado el impacto del ratio de desequilibrio del esfuerzo-recompensa entre las diferen-tes categoras laborales en el estudio Whitehall de funcionarios britnicos y detectaron mayor vulnerabilidad enlas categoras inferiores.Los trabajadores de las categoras ms bajas, los de oficina, con un alto nivel de esfuerzo recompensa tenanestadsticamente un riesgo relativo significativo de 1,56 en comparacin con los oficinistas con un bajo nivelesfuerzo/recompensa. Por el contrario, ni los directores ni los profesionales con alto desequilibrio esfuerzo/re-compensa tenan estadsticamente un exceso de riesgo relativo, aunque los ratios de probabilidad estaban porencima de 1,00 para ambos grupos.73 ESTADO DE LA CUESTINAYUDA LA EXPOSICIN LABORAL A EXPLICAR EL GRADIENTE DE CLASE SOCIAL EN LA SALUD?Un nmero creciente de resultados sugiere que la diferencia de clases en la exposicin a una organizacindel trabajo adversa (en especial en lo que respecta al control o falta de control) puede ser una causa impor-tante de la proporcin de la relacin entre clase social y salud. La investigacin ms detallada de esta rela-cin ha sido el estudio Whitehall de los funcionarios britnicos realizado por Marmot y sus colegas, quieneshan detectado que una buena parte del gradiente social inversoen las enfermedades coronarias se puede ex-plicar por las diferencias en el entorno psicosocial del trabajo. Ellos afirman que la mayor contribucin al gra-diente de clase en las enfermedades cardiovasculares puede atribuirse a las diferencias de control en el tra-bajo. Ms recientemente la investigacin del cohorte de Whitehall ha demostrado que el gradiente social enlaanginadepechoseexplicaparcialmenteporloscambioslongitudinalesenel desequilibrioesfuerzo/re-compensa. Los hombres que redujeron este desequilibrio con el tiempo, tuvieron menos riesgo de padecerangina de pecho y fueron aquellos de categoras superiores los que tenan mayores probabilidades de redu-cirlo en comparacin con los de categoras inferiores. Un nmero creciente de estudios ha aportado resulta-dos similares:En Dinamarca, un amplio estudio potencial detect que alrededor de dos tercios del gradiente social en laautopercepcin de la saludpuede explicarse por una combinacin de factores de entorno laboral y posible es-tilo de vida, cuya mayor contribucin pertenece a factores de origen laboral.Otro estudio dans de Anderson analiz el efecto de la autonoma y las exigencias en el gradiente de clasesocial del infarto del miocardio y detect que slo la autonoma tenia un claro efecto.En Holanda, las caractersticas del entorno laboral tambin explicaban una proporcin sustancial del gra-diente de clase social que se atribua a la diferencia de distribucin de bajo control y condiciones de trabajo pe-ligrosas a travs de las clases laborales.En Suecia, aproximadamente el 25% del gradiente de ingresos en la autopercepcin de la salud en hom-bres y el 29% en mujeres puede explicarse por una combinacin de exposicin ergonmica, as como por dife-rencias en la influencia y la autonoma. Los autores destacan que las exigencias psicolgicas en el trabajo no con-tribuyeron a explicar las desigualdades, ya que eran ms comunes en empleos con altos ingresos.En Canad, los investigadores utilizaron la Encuesta Nacional sobre Salud de la Poblacin para analizar elgradiente de clase social en el cambio de la autopercepcin de la salud en un perodo de tiempo y detectaronque la disminucin en el estado de salud se reduca moderadamente despus del ajuste de los hbitos de viday de los factores psicosociales en el trabajo.En los EEUU, resultados intersectoriales recientes tambin sugieren que el entorno fsico y psicosocial en eltrabajo juegan un importante papel regulador en la relacin entre salud y estatus socioeconmico y explican al-gunos, aunque no todos los gradientes.En Francia, los resultados de las investigaciones del estudio Gazel indican que aproximadamente el 20%del gradiente de clase en las ausencias por enfermedad puede atribuirse a la exposicin tanto fsica como psi-colgica. Exista una caracterstica especfica del efecto de la exposicin psicolgica que explica la porcin delgradiente para las ausencias relacionadas con factores psiquitricos y musculoesquelticos, mientras que la ex-posicin fsica explicaba las ausencias relacionadas con las lesiones.En Finlandia, las investigaciones del Instituto de Salud de Helsinki demostraron que una proporcin sustancialdel gradiente de clase en la salud sexual y reproductiva puede atribuirse al control sobre el trabajo. Los investi-gadores tambin detectaron que cuando las exigencias psicolgicas en el trabajo eran controladas, la relacinentre la salud sexual y reproductiva y la clase social se reforzaba.Aunque existen evidencias considerables y crecientes de que las caractersticas del entorno psicosocial en eltrabajo explican una proporcin significativa aunque no la totalidad del gradiente de clase en la salud, conti-na existiendo cierto debate sobre la interpretacin de estos resultados.Una explicacin alternativa es que es la desventaja material y no los factores psicosociales, lo que proba-blemente explica el gradiente de clase en la salud. Segn esta perspectiva, como los factores psicosocialesadversos y las desventajas materiales estn tan estrechamente relacionados, es difcil discernir qu grupo defactores es el que tiene una verdadera relacin causal con las diferencias de clase en la salud. La conclusin es74 ESTADO DE LA CUESTINen estos autores que el estrs no es una explicacin plausible del gradiente de clase y las asociaciones observa-das son probablemente artificiales y se deben ms a confusiones en la medicin o a informes sesgados. Aun-que estos autores aportan un correccin vlida a la tendencia de psicologizar la realidad social, en su crticasugieren que el entorno psicosocial en el trabajo puede reducirse exclusivamente a una cuestin de sentimien-tos que uno pueda tener acerca de, por ejemplo, el control o la falta de control en el trabajo. Esto nos hace plan-tearnos la pregunta: Por qu es verdaderamente importante la salud? Se trata de nuestros sentimientos o sen-tido de control sobre el proceso de trabajo o de nuestra capacidad real de controlar nuestro ritmo y mtodosde trabajo? Consideramos que el hecho de controlar o no nuestra vida laboral cotidiana constituye una reali-dad material. Como vamos a explicar en la prxima seccin, el control sobre el trabajo ha sido un campo muydisputado histricamente entre la lite econmica y la clase trabajadora. En este sentido, el poder de controlarel proceso de trabajo es muy real y constituye el eje central de las estrategias de gestin para intensificar la pro-duccin, que se han integrado a los principios de gestin cientfica y produccin eficiente.LA DESIGUALDAD CRECIENTE Y EL CAMBIO DEL EQUILIBRIO DE FUERZAS ENTRE LAS CLASESAunque los sistemas de clase sociales y laborales basados en el acceso a los recursos sociales y/o niveles dehabilidad o prestigio son tiles para describir la distribucin y el impacto de la exposicin a una organizacin deltrabajo adversa, nos dicen poco sobre por qu los sistemas de clase existen o si la correlacin de fuerzas entreclases afecta la salud. En esta seccin de conclusiones utilizamos la perspectiva relacional de clase social que in-trodujimos anteriormente para analizar los cambios recientes en el proceso de trabajo y en el nivel creciente dedesigualdad entre clases sociales.La teora relacional de clase comienza con la identificacin de la clase lite cuyos intereses predominan en lasociedad y cuyo bienestar continuo implica la continua explotacin de una clase subordinada o trabajadora. Exis-ten claramente grandes diferencias estructurales entre las clases en cuestin de propiedad de bienes y controlsobre los lugares de trabajo. La estructura de clase de la sociedad moderna es una expresin de las fuerzas di-nmicas, polticas y econmicas que operan de manera creciente a nivel macrosocial y global. Aunque las cla-ses sociales han estado presentes desde la revolucin agrcola y los primeros asentamientos urbanos, su formaactual surgi con la revolucin industrial y el crecimiento del capitalismo centralizado y el mercado como prin-cipales factores determinantes de la estructura de clase. En las economas capitalistas la clase ms poderosa estcompuesta por aquellos que poseen y controlan los medios de produccin de la sociedad las empresas. Comose ha mencionado anteriormente en este documento, Clement y Myles se refieren a este grupo lite como a laclase ejecutiva-capitalista que definen por su propiedad econmica sobre las empresas corporativas y su capaci-dad de decisin estratgica sobre la sociedad en general. Esta clase constituye lo que Coburn llama la clase em-presarial, lo que Wright describe como capitalistas, y lo que Harvey sugiere que es una clase dominantefor-mada por una lite cuyos intereses implican la liberacin del poder empresarial y corporativo y el restablecimientode la libertad de mercado.En una sociedad capitalista, los intereses de esta clase lite y la forma que estos intereses toman en relacincon otras clases, en especial la clase trabajadora, estn irrevocablemente a su propiedad y control sobre las gran-des corporaciones. Para poder sobrevivir en el entorno competitivo del capitalismo, las corporaciones tienen quecontinuar invirtiendo para mejorar la eficiencia y reducir los costes al mismo tiempo que aumentan el ritmo alque se generan los beneficios. La competencia entre corporaciones ha llevado histricamente al aumento del ta-mao de las empresas a medida que stas luchan para conseguir una mayor cuota de mercado y realizan a lavez inversiones capitales para reducir costes y mejorar la eficiencia. Al aumentar el tamao de las empresas, sehace ms exigente el aumento de ritmo de retorno del capital invertido. En diferentes perodos histricos las li-tes corporativas han perseguido estrategias marcadamente diferentes para la acumulacin de capital.La estrategia del presente perodo, que Harvey sugiere que comenz en 1980, hace nfasis, segn este au-tor, en la flexibilidad global y el movimiento del capital financiero, as como en la estrategia neoliberal de acu-mulacin por desposesin.A lo largo de una buena parte del siglo XX, la estrategia predominante de acumulacin del capital se cen-tr en la mejora de la eficiencia productiva transformando el proceso de trabajo a travs de innovaciones tec-75 ESTADO DE LA CUESTINESTADO DE LA CUESTIN 76nolgicas y de gestin. Histricamente, una forma importante en la que esto ocurra, era con el aumento de laproductividad a menudo por cambios en la organizacin destinados a reducir los costes laborales. La gestincientfica o taylorismo es tal vez el ejemplo ms conocido de cmo este proceso puede llegar a transformarla organizacin del trabajo.Al fragmentar el proceso productivo en sus componentes ms simples posibles, los que propusieron la ges-tin cientfica esperaban reducir los costes laborales empleando menos trabajadores cualificados y aumentar laproductividad a travs del control recin ganado sobre el ritmo, la velocidad y la intensidad del proceso produc-tivo en s. Los entornos laborales diseados bajo este principio conllevan implcitamente relaciones de clase. Enla manera en que el trabajo se fragmenta y se divide en fases menos especializadas para los trabajadores, se con-vierte en un proceso ms gestionable por parte de la lite econmica y las clases dominantes. El control sobreel ritmo y la intensidad del trabajo se ha transferido histricamente de trabajadores a empresarios y directivoscon el propsito de aumentar la rentabilidad de la empresa. Los aspectos tcnicos de esta transformacin del tra-bajo han sido en realidad puestos en prctica por la clase directiva/profesional, las tcnicas de gestin cientficase han convertido en la piedra angular de la ingeniera industrial y an hoy continan dominando la forma enque se disean muchos trabajos. Los esquemas de organizacin del trabajo creados por la gestin cientficaimplican un alto nivel de estrs. Estos lugares de trabajo producen altos niveles de tensin porque tienen exigenciasmuy altas de desempeo y productividad, y al mismo tiempo bajos niveles de control sobre las decisiones im-portantes acerca de cmo se debe realizar el trabajo. Ms recientemente los mtodos de produccin eficientehan llevado a una forma ms intensificada de gestin cientfica, a la que algunos observadores se refieren comogestin por estrs.En las ltimas dos dcadas del siglo XX esta estrategia primaria de acumulacin, aunque nunca fue abando-nada, ha sido desplazada con fuerza por lo que David Harvey ha llamado: acumulacin por desposesin. Se-gn Harvey: La acumulacin por desposesin a travs de la expansin abarca una serie de prcticas diferentes,desde la acumulacin hasta la expansin del trabajo asalariado en la industria y en la agricultura. Si las estra-tegias primarias de acumulacin ponan el nfasis en llevar al mximo las fuerzas productivas dentro de una eco-noma industrial, la acumulacin por desposesin implica incrementar la importancia del capital financiero glo-balizado y el papel decisivo que juegan las prcticas especulativas ya sea en el mercado de valores y a travs dela compraventa global de dinero, o por medio del uso masivo de la financiacin de la deuda para impulsar el con-sumo constante. Esta transicin fue impulsada por la prolongada crisis econmica de los aos 70 y el fracasode las estrategias primarias de acumulacin de capital para mantener y generar un crecimiento econmico con-tinuo.Coburn describe el carcter poltico de esta transicin en lo que se ha convertido en una forma creciente decapitalismo global: la globalizacin econmica, como fuerza real, y como ideologa, ha provocado el resurgirde las empresas a nivel nacional e internacional hacia una posicin de clase dominante de una fase anterior delcapitalismo monopolista de estado en la que el capital y el trabajo haban alcanzado varias formas de asenta-miento.En los ltimos 25 aos, la fuerza relativa de la clase obrera ha ido disminuyendo comparada con la de lalite econmica. Adems del alza en el poder del capital financiero, esto ha sido provocado por la crecientecompetencia global entre las corporaciones trasnacionales y por el xito poltico a nivel nacional e interna-cional del fundamentalismo de mercado (p.e.: el neoliberalismo) promulgado por la lite econmica, lo queha resultado en el debilitamiento de la proteccin social y del movimiento obrero. Otro aspecto significativode la acumulacin por desposesin es la destruccin del estado de bienestar y la privatizacin y comercializa-cin de los servicios pblicos y la sanidad. Liberado de las polticas regulatorias y de redistribucin del estadode derecho, el proceso productivo moderno se caracteriza por la flexibilizacin del lugar de trabajo (produc-cin eficiente) y la flexibilidad numrica de la mano de obra (empleo precario). Adems est surgiendo unaarquitectura de la produccin polarizada y segmentada, con un nmero reducido de trabajadores cualificadosflexibles y un nmero creciente de trabajadores ni cualificados flexibles que realizan las operaciones ms pe-ligrosas e intensas. Segn Robinson, esta arquitectura global comienza a unificar el mundo en un solo modode produccin con cadenas de produccin dispersas globalmente, pero funcionalmente integradas acompa-adas de un mando y control centralizado de la economa global en el capital trasnacional. Otros autoreshan desafiado esta perspectiva y sealan que el comercio contina teniendo lugar dentro de y entre socieda-des industriales avanzadas del norte globalizado. Aunque sea as, existen muy pocas dudas sobre si el impactodirecto e indirecto del comercio ha sido la intensificacin de la competitividad entre empresas, lo que, segnGreen, sita a las empresas y a sus directivos bajo una presin continua para defender los mercados existentesa travs de una reduccin agresiva de los costes y de la innovacin de las polticas expansivas. Esto ha lle-vado a muchas empresas a aceptar que no tienen otra alternativa que reestructurarse en respuesta a lo quese entiende, correctamente o no, como una economa global amenazante y de corte Neo-Darwinista. Tantola percepcin como la realidad de estos desafos competitivos dieron lugar en los aos 90 a lo que Kunda yAilon -Souday han denominado ideologa empresarial del racionalismo de mercado, en la que el mercadomismo se convierte en modelo para lo que debe aceptar la empresa: Las empresas deben asumir plenamentelos nuevos dictados del mercado, ajustarse tan completamente a sus exigencias y fluir tan ligeramente en suscorrientes, que deben literalmente asumir su forma. Las empresas deben reinventar y reorientar su estrate-gia de mercado (segn las palabras de un conocido escritor empresarial) haciendo estallar los violentos vien-tos del mercado en cada rincn de la empresa. La ideologa y prctica del racionalismo de mercado ha lle-vado a la reestructuracin y reduccin, con un aumento de la intensidad del trabajo y de la precariedad en elempleo para los que se quedan. Una forma ms suave de ideologa y prctica empresarial, importada enprincipio de Japn en forma de crculos de calidad o TQM, hace nfasis en las polticas de gestin de recur-sos humanos diseadas para crear un compromiso de los trabajadores, aumentando su participacin en la tomade decisiones, as como su participacin social en los procesos de grupo o de equipo. Sin embargo, Green yotros sugieren que estas prcticas empresariales ms suaves han sido desplazadas por formas de racionalismode mercado ms eficientes y agresivas, que liberan a las empresas de cualquier compromiso a largo plazocon los trabajadores y preservan la mxima flexibilidad para que la empresa contine reducindose y rees-tructurndose.Estos cambios en la naturaleza del trabajo y el proceso productivo han hecho que muchos observadores bus-quen una nueva conceptualizacin del impacto de la vida laboral en la salud. Por ejemplo, Scott manifiesta quetres dcadas de reestructuracin econmica en la era de la globalizacin coincidiendo con el alza de la NuevaEconoma han dado como resultado un cambio fundamental y complementario de las relaciones industriales.Ella plantea que las carreras ya no se despliegan en una progresin lineal predecible y que la inseguridad en elempleo se ha convertido en una nueva norma y en una caracterstica permanente del proceso de trabajo, inclusopara aquellos con empleos relativamente estables. En una revisin de ms de 90 estudios, Quinlan, Mayhew yBohle demuestran que ha habido una disminucin global del empleo a jornada completa y en la media de per-manencia en el empleo (para los hombres) y un crecimiento en el trabajo a turnos y la nocturnidad, el trabajoautnomo, el teletrabajo, el trabajo en casa, el pluriempleo y el empleo temporal (incluidas las ETT). Estos au-tores sugieren que el empleo precario es en s una de las formas ms importantes de alta demanda y margen li-mitado de decisin.Existe claramente una gran necesidad de expandir el marco terico que hemos utilizado en el campo de laorganizacin psicosocial del trabajo para incluir los aspectos ms destacados de la globalizacin y la flexibiliza-cin.Es especialmente importante comprender cmo la globalizacin est alterando las relaciones de clase entretrabajadores y empresarios y cmo estos cambios pueden variar segn el pas o la regin. Tambin es necesa-rio analizar el impacto de la poltica de movilizacin y los movimientos sociales que han surgido en respuesta ala globalizacin. En otras palabras: Cmo influyen las relaciones de poder asimtricas dentro de la sociedady de las empresas sobre la naturaleza del entorno psicosocial en el trabajo y sobre la experiencia que se vive enel trabajo? Por ejemplo, necesitamos preguntarnos si: Son menos estresantes las condiciones de trabajo en lassociedades en las que el movimiento sindical o los nuevos movimientos por la justicia social han logrado man-tener o expandir su influencia, en comparacin con aquellas sociedades donde se ha observado un deterioro delmovimiento social y sindical? Otra cuestin importante a analizar es cmo han respondido los trabajadores a lasprcticas duras y suaves de gestin. Por ejemplo, si existe algn indiciode que las prcticas de gestin queincluyen la participacin de los trabajadores se perciben como menos estresantes o incluso beneficiosas para lasalud.77 ESTADO DE LA CUESTINEn muchos pases, la globalizacin y los cambios en la organizacin del trabajo y del proceso productivo hanvenido acompaados de un incremento en la polarizacin de los ingresos y de la riqueza en el que las mayo-res ganancias han sido obtenidas por una lite que constituye un 0,1% de la poblacin. Estos cambios tambinhan adquirido un marcado carcter clasista. La transferencia de empleos a pases de bajo nivel salarial y la ame-naza de que esto pueda ocurrir han roto el contrato social que exista entre las clases en el perodo de posguerra.En muchos aspectos hemos retrocedido a las horribles realidades del paisaje social del siglo XIX con el aumentode la polarizacin de la sociedad entre ganadores y perdedores. Los trabajadores del Tercer Mundo se hanconvertido tambin en vctimas de este proceso destructivo un hundimiento acelerado en el que vemos quelas condiciones de trabajo de la mayora de la clase obrera han empeorado en direccin hacia las clases ms des-esperadas y desposedas. Estos cambios han trado consigo un aumento considerable de la desigualdad de cla-ses y de regiones, tanto dentro de los pases como entre pases a nivel global.El aumento de la desigualdad es la consecuencia directa de las polticas neoliberales aplicadas por gobier-nos apoyados por la lite econmica y favorables a sus intereses. Existe una marcada variacin en la desigual-dad y la pobreza en los pases desarrollados. Esto se debe a la existencia continuada de polticas de bienestarsocial, como por ejemplo las que existen en los pases nrdicos, que siguen promoviendo programas sociales quealivian el impacto de la pobreza y acortan dramticamente su duracin. El marcado contraste de la proteccinsocial segn el pas es, en opinin de Huber y Stephens, una consecuencia directa de hasta qu grado la clasetrabajadora tiene capacidad de movilizarse y mantener el poder poltico: La lucha por el estado de bienestar esuna lucha por la distribucin, y por lo tanto por el poder de organizacin de los que quieren beneficiarse de di-cha redistribucin (la clase trabajadora y la clase media baja), que es crucial. Navarro y Shi tambin han de-mostrado que aquellas sociedades con una mayor proporcin de trabajadores afiliados a los sindicatos, y dondelos partidos socialdemcratas han mantenido el poder poltico, continan teniendo un estado de bienestar msslido y los niveles ms bajos de pobreza y desigualdad.CONCLUSINAunque utilicemos la medida posicional o relacional, est claro que las clases sociales tienen una enorme in-fluencia en la relacin entre el entorno laboral y la salud. Hemos analizado dos maneras diferentes de entenderlas clases. La posicin socioeconmica y laboral es til para describir las diferencias en las caractersticas de la ex-posicin y para identificar qu estratos son ms vulnerables a los factores de riesgo psicosocial como el bajo con-trol sobre el trabajo. Adems, como hemos observado, las diferencias en las exposiciones en el entorno psi-cosocial en el trabajo tambin sirven para explicar una proporcin significativa del gradiente de clase social enla salud de diferentes sociedades. En contraste, la perspectiva relacional hace nfasis en la transferencia de po-der, histrica entre las clases, en especial el ascenso actual de la lite econmica. Las polticas econmicas delneoliberalismo han beneficiado a la lite econmica y han dado como resultado profundas modificaciones en ellugar de trabajo y grandes desigualdades en materia de salud y bienestar en muchos pases. Esperamos que lainvestigacin de los determinantes de clase en las desigualdades en materia de salud puedan servir para dispu-tar la legitimidad de quienes se han beneficiado materialmente y continan dominando el discurso pblico so-bre lo que representa lo posible. I78 ESTADO DE LA CUESTIN