desafio a la falta de equidad en salud

Desafío a la falta de equidad en la salud

Editado por

TIMOTHY EVANS

MARGARET WHITEHEAD

FINN DIDERICHSEN

ABBAS BHUIYA

MEG WIRTH

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DESAFÍO A LA

FALTA DE EQUIDAD

EN LA SALUD

de la ética a la acción

2002

Publicación Científica y Técnica No. 585

Fundación RockefellerOrganización Panamericana de la SaludOficina Sanitaria PanamericanaOficina Regional de laOrganización Mundial de la Salud525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C. 20037, E.U.A.2002

Publicado originalmente en inglés con el título:Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action

© 2001 The Rockefeller Foundation

All rights reservedISBN 0-19-513740-X

La traducción, edición y publicación de la versión en español estuvo a cargo del Programa dePublicaciones de la Organización Panamericana de la Salud, con la autorización y el apoyo

de la Fundación Rockefeller.

Catalogación por la Biblioteca de la OPS

Organización Panamericana de la SaludDesafío a la falta de equidad en la salud: de la ética a la acción

Washington, D.C.: OPS, 2002.(Publicación Científica y Técnica No. 585)

ISBN 92 75 31585 X

I. Título II. Fundación RockefellerIII. Series

1. EQUIDAD EN EL ESTADO DE SALUD2. JUSTICIA SOCIAL

3. DESARROLLO HUMANO4. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN SALUD

5. INEQUIDADES EN SALUD6. PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS PREVALENTES

LC RA395.O68d 2001

© 2002 The Rockefeller FoundationTodos los derechos reservados

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datosque contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio

alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos noimplica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otrosanálogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones

de la OPS letra inicial mayúscula.

Las opiniones expresadas por los autores en esta publicación son de su exclusiva responsabilidad.

La salud del pueblo constituye realmente la base sobre la quedescansa su felicidad y su poderío como Estado.

—Benjamin Disraeli

Contenido

Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español, ixGeorge A.O. Alleyne

Prólogo, xiSheikh Hasina, Primer Ministro de Bangladesh

Prefacio, xiii

Agradecimiento, xvii

Parte IEstablecimiento de los valores, 1

1. Introducción, 2Timothy Evans, Margaret Whitehead, Finn Diderichsen, Abbas Bhuiya y Meg Wirth

2. Bases sociales de las disparidades en salud, 12Finn Diderichsen, Timothy Evans y Margaret Whitehead

3. Dimensiones éticas de la equidad en salud, 26Fabienne Peter y Timothy Evans

4. Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización, 36Lincoln C. Chen y Giovanni Berlinguer

Parte IIEvaluación y análisis de la divisoria de salud, 49

Introducción a la Parte II, 50

5. Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores, 52Sudhir Anand, Finn Diderichsen, Timothy Evans, Vladimir M. Shkolnikov y Meg Wirth

6. Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios, 74Amartya Sen

7. China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición, 82Yuanli Liu, Keqin Rao, Timothy Evans, Yude Chen y William C. Hsiao

8. Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud, 98Toshihiko Hasegawa

9. Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud, 114Laura D. Kubzansky, Nancy Krieger, Ichiro Kawachi, Beverly Rockhill, Gillian K. Steel y Lisa F. Berkman

10. Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio, 132Jeanette Vega, Rolf Dieter Hollstein, Iris Delgado, Juan C. Pérez, Sebastián Carrasco,

Guillermo Marshall y Derek Yach

11. Rusia: dimensiones socioeconómicas de la diferencia de mortalidad entre los géneros, 148Vladimir M. Shkolnikov, Mark G. Field y Evgueniy M. Andreev

vii

12. Tanzanía: una visión de la vida y medios de vida de los adolescentes, 168Vinand M. Nantulya, Ave Maria Semakafu, Florence Muli-Musiime,

Augustine Massawe y Lawrence Munyetti

Parte IIIAtacar las causas profundas, 185

Introducción a la Parte III, 186

13. Género, salud y equidad: las intersecciones, 188Piroska Östlin, Asha George y Gita Sen

14. Sudáfrica: enfrentar las secuelas del apartheid, 206Lucy Gilson y Di McIntyre

15. Kenya: identificación de los determinantes sociales de los accidentes de tránsito, 228Vinand M. Nantulya y Florence Muli-Musiime

16. Bangladesh: estudio de intervención de los factores subyacentes al aumento de la equidad en la supervivencia infantil, 246

Abbas Bhuiya, Mushtaque Chowdhury, Faruque Ahmed y Alayne M. Adams

17. Gran Bretaña y Suecia: la influencia del contexto político en la falta de equidad en la salud, 260Finn Diderichsen, Margaret Whitehead, Bo Burström, Monica Åberg y Piroska Östlin

Parte IVConstrucción de sistemas de asistencia sanitaria

eficientes y equitativos, 277

18. Financiación de la asistencia sanitaria: valoración de sus relaciones con la equidad en la salud, 282William C. Hsiao y Yuanli Liu

19. México: marginalidad, necesidades y asignación de recursos en el ámbito municipal, 300Rafael Lozano, Beatriz Zurita, Francisco Franco, Teresita Ramírez,

Patricia Hernández y José Luis Torres

20. Viet Nam: estrategias económicas eficientes orientadas hacia la equidad en la salud, 320Pham Manh Hung, Truong Viet Dzung, Göran Dahlgren y Tran Tuan

Parte VConclusión, 333

21. Construcción de una respuesta política a la falta de equidad en la salud: una perspectiva mundial, 334Margaret Whitehead, Göran Dahlgren y Lucy Gilson

Colaboradores, 353

Lista de revisores, 362

Glosario, 365

Índice, 371

viii CONTENIDO

América Latina y el Caribe es la región más ine-quitativa del mundo en lo que se refiere a dis-tribución de la riqueza; en consecuencia, no sor-

prende que también prevalezcan las desigualdades enmateria de salud. Esta falta de igualdad y equidad enla salud constituye un grave problema de justicia, y enello radica su importancia. Es este reclamo lo que hadado origen al libro Desafío a la falta de equidad enla salud: de la ética a la acción, publicado en ingléspor la Fundación Rockefeller y traducido al español porla Organización Panamericana de la Salud.

Aunque se sabe desde hace mucho tiempo que elgrado de salud está determinado socialmente, es nece-sario desentrañar los mecanismos mediante los cualeslas condiciones sociales afectan a la salud, ya que soloeste conocimiento permitirá disminuir las inequidades.En el capítulo 2 (Bases sociales de las disparidades ensalud), Finn Diderichsen, Timothy Evans y MargaretWhitehead sostienen que si se pretende entender lasinequidades sociales en el campo de la salud e inter-venir para corregirlas se debe mirar tanto hacia los con-dicionamientos biológicos como hacia los mecanismosde la sociedad.

Como señalan los autores mencionados, esto no esnovedoso, puesto que ya en el siglo XIX se elaboró unconjunto organizado de datos sobre la salud y la en-fermedad, y se puso de relieve el interés por conocerlas causas sociales, físicas y biológicas de las epidemias.Lo que sí resulta novedoso en nuestros días es la preo-cupación manifiesta por combatir las inequidades desalud, explicar los mecanismos que las favorecen y re-copilar las investigaciones correspondientes en volú-menes como este, que merece ser destacado por su ar-diente defensa de la equidad en la salud.

La Organización Panamericana de la Salud adhierea las cinco iniciativas que recoge este libro en su pre-facio: 1) articular los conceptos y valores básicos de laequidad en la salud; 2) desarrollar instrumentos de me-dición y métodos para la investigación sobre salud ypara el diseño de políticas que ayuden a corregir lasinequidades en este campo; 3) impulsar la investiga-ción científica sobre las inequidades en la salud sani-tarias en el mundo en desarrollo; 4) establecer los fun-damentos científicos que sirvan de base a una toma deconciencia proactiva, así como a los programas y a laspolíticas, y 5) promover acciones que disminuyan lasinequidades en la salud en todos los niveles de la so-ciedad, proporcionando información concreta a las es-feras de decisión.

Mediante la difusión de este libro, que constituye unverdadero hito en el desarrollo del pensamiento de lasalud pública de los últimos años, la Organización Pa-namericana de la Salud ratifica su compromiso histó-rico con los pueblos de la Región de combatir uno delos principales problemas de salud que se han de en-frentar en los inicios del siglo XXI: la persistencia dedesigualdades injustas, evitables e innecesarias. Espe-ramos que el libro resulte de utilidad para quienes pue-den y deben orientar las políticas públicas que afectana la salud y al bienestar de los pueblos de las Améri-cas hacia la consecución de una mayor equidad.

George A. O. AlleyneDirector

Prólogo de la Organización Panamericana de la Salud a la edición en español

ix

Me complace mucho que se publique un libro tannecesario como Desafío a la falta de equidaden la salud: de la ética a la acción. Es el re-

sultado de una investigación esmerada y vanguardistarealizada durante los tres últimos años en Bangladesh yen muchas otras partes del mundo. Me siento orgullosode que el congreso en el que se presentaron por primeravez las conclusiones de estos estudios tuviera lugar enDhaka, y de haber tenido la fortuna de poder hablar allítambién. Es verdaderamente un gran placer y honor paramí escribir este prólogo.

La cuestión de la inequidad en distintos aspectos dela vida constituye un problema mundial. La desigualdad,o lo que es más importante, la inequidad, es un temaque nos preocupa a todos. Nos deja anonadados vercómo se perpetúa la falta de equidad entre varones ymujeres, entre las zonas urbanas y rurales y entre los ri-cos y los pobres. Al comienzo del tercer milenio, las gran-des diferencias entre las condiciones de salud de los di-versos subgrupos de población son, sencillamente,inaceptables para nosotros. Bangladesh es uno de los trespaíses del mundo donde la vida de las mujeres es máscorta que la de los varones. Es una desgracia, pero tam-bién es un hecho, y es necesario cambiarlo.

Es esencial garantizar iguales derechos a las mujeres ylos varones en todas las esferas de la vida. La Constitu-ción de Bangladesh así lo prevé. Creo que para el desa-rrollo de cualquier sociedad o nación, tanto los derechosde las mujeres como de los varones deben estar igual-mente desarrollados. Una sociedad nunca podrá evolu-cionar por completo si las mujeres ocupan un segundoplano y solo los varones reciben educación, cultura y asis-tencia sanitaria. Esto es especialmente cierto en países endesarrollo como Bangladesh que han de tomar medidasenérgicas para mejorar sus condiciones socioeconómicas.Índices de alfabetización bajos, malnutrición y malas con-diciones sanitarias, sobre todo de las mujeres y los niños,pobreza rampante, mortalidad infantil prematura y nivelgeneral de vida muy por debajo del umbral de la pobrezason solo algunas de las situaciones comunes a estos paí-ses. Las naciones ricas y desarrolladas deben extendersus manos generosas a este respecto. La igualdad de de-rechos entre varones y mujeres puede ayudar a asegurarel desarrollo equilibrado de una sociedad y también de

un país. El cuerpo completo no puede permanecer activosin uno de sus miembros. De la misma forma, la socie-dad resulta mutilada y no puede desarrollarse sin el pro-greso de su población femenina.

La salud es la base de toda felicidad. Las posibilida-des de construir un mundo desarrollado en el nuevo si-glo dependen de manera crucial de que el acceso a losrequisitos indispensables para la salud sea igual para to-dos los miembros de la sociedad.

Por suerte, estamos trabajando junto con el resto delmundo con objeto de erradicar la inequidad en salud delentramado de la sociedad en que vivimos. En uno de loscapítulos que integran este volumen se documenta el im-pacto positivo y el éxito de un programa de alivio de lapobreza centrado en la eliminación de las inequidadesen los resultados finales de salud de los ricos y pobresde Bangladesh. El mundo presta cada vez más impor-tancia al desarrollo humano. En nuestro país, pudimoseliminar la disparidad en el acceso a la educación pri-maria de niños y niñas. Tenemos programas pragmáti-cos para la potenciación de la mujer, de modo que puedaparticipar en la toma de decisiones junto al varón. Es-tos pocos ejemplos demuestran que existe una luz al fi-nal del túnel y que estamos dispuestos a avanzar con elresto del mundo hacia un futuro en el que la disparidadentre los distintos grupos de la población no sea másque una extraña reliquia del pasado. En esta ardua ta-rea, las acciones conjuntas de la gente y los gobiernosdel Norte y el Sur, tal como lo refleja de manera tan sa-tisfactoria la Iniciativa Mundial para la Equidad en Sa-lud (Global Health Equity Initiative, GHEI), tendrán unaenorme importancia.

Por último, felicito a los editores y a los autores delos distintos capítulos por sus originales trabajos que,estoy seguro, tendrán una profunda repercusión en laconcepción de la equidad y la inequidad en el mundofuturo. También agradezco a la Fundación Rockefellery al Organismo Sueco para el Desarrollo Internacionalsu apoyo a esta Iniciativa.

Sheikh HasinaPrimer Ministro de BangladeshGobierno de la República Popular de BangladeshDhaka, 12 de enero de 2000

Prólogo

xi

Motivado por una preocupación común sobrelas diferencias inaceptables en materia de sa-lud, lo que comenzó como una pequeña cola-

boración internacional en 1996 evolucionó a la Inicia-tiva Mundial para la Equidad en Salud (GHEI). Estared abarca a más de 100 investigadores de más de 15países, unidos por su deseo de encontrar vías que per-mitan corregir las inequidades en salud. Este volumen,que representa los esfuerzos combinados de este grupodiverso y multidisciplinario, presenta por primera vezlos resultados de la GHEI.

En paralelo con el desarrollo de la GHEI, aumentóel interés por las desigualdades sanitarias tanto en laliteratura como entre los responsables políticos. En1998, se publicó en Gran Bretaña el Informe Achesonsobre la Falta de Equidad en la Salud. En los EstadosUnidos, tanto los Institutos Nacionales de Salud comoel Director de Salud Pública (Surgeon General) decla-raron que la equidad en salud constituía una prioridadfundamental. El Ministro de Sanidad vietnamita esta-bleció de manera explícita la equidad y la eficienciacomo doble objetivo del sistema sanitario. En el ám-bito mundial, el Banco Mundial, el UNICEF, la Orga-nización Panamericana de la Salud y la OrganizaciónMundial de la Salud definieron la erradicación de lasinequidades en salud como una meta importante y co-menzaron a poner en marcha programas destinados aeste fin. Se dedicó un número especial del Boletín dela Organización Mundial de la Salud (78[1]2000) alas inequidades en salud y el Informe sobre la SaludMundial de 1999 incluyó un análisis del exceso deriesgo para la salud soportado por los pobres de todoslos países. Además, en el verano de 2000 se creó enCuba una nueva organización, la Sociedad Internacio-nal para la Equidad en Salud. Así, Desafío a la faltade equidad en la salud: de la ética a la acción es unaprueba de que el centro de atención mundial ha cam-biado para dirigirse hacia las inequidades en salud.

La GHEI está financiada por la Fundación Rockefe-ller y el Organismo Sueco para el Desarrollo Interna-cional (OSDI) y su financiación refleja sus orígenes. La

Iniciativa fue concebida en septiembre de 1995, cuandoinvestigadores y analistas políticos estadounidenses ysuecos reunidos en el Centro de Estudios sobre Pobla-ción y Desarrollo de Harvard comenzaron a analizar lapolítica sueca encaminada a reducir la inequidad. Estocondujo a discusiones más amplias, que abarcaron aotros países, en relación con el importante desafío queactualmente suponen para la salud pública las inequi-dades en salud. Al mismo tiempo, se hizo evidente quela respuesta política convencional era insuficiente o in-cluso contraproducente. Se necesitaba mucho más paradespertar la conciencia mundial, aumentar la capaci-dad, tanto en los países del Sur como del Norte, dediagnosticar sus propios problemas, y motivar y esti-mular las acciones adecuadas. La GHEI representa untrabajo concertado para asegurar que la investigaciónsobre la equidad en salud la realicen los investigadoresde los países más afectados por las inequidades sani-tarias. La primera fase de este trabajo, una Iniciativade tres años, fue diseñada por un grupo internacionale incluye cinco objetivos:

1. Articular los conceptos y valores sobre los que sesustenta la equidad en salud.

2. Desarrollar medidas y métodos para la investigaciónen salud y para el diseño de políticas que ayuden aanalizar la equidad y la inequidad en salud.

3. Estimular la investigación empírica sobre inequida-des en salud en los países en desarrollo.

4. Fundamentar científicamente la promoción de laspolíticas y los programas proactivos.

5. Potenciar las acciones destinadas a reducir las ine-quidades en salud en todos los estratos de la socie-dad, proporcionando a los responsables políticos co-nocimientos y sugerencias concretas para lograr elcambio.

De 1996 a 2000, la primera fase de la GHEI desarro-lló agendas de investigación tanto conceptuales comoprácticas. En esta fase, seis grupos de trabajo interna-cionales e interdisciplinarios abordaron desde una

Prefacio

xiii

óptica de equidad el estudio de varios aspectos con-ceptuales importantes: ética, determinantes sociales,género, mediciones, financiación de la atención de sa-lud, globalización y política. Estos grupos conceptua-les convocaron seminarios temáticos y reunieron a loslíderes de sus campos respectivos para tratar de los ci-mientos conceptuales de la equidad sanitaria. De esosseminarios surgieron otras publicaciones, entre las quese encuentran volúmenes editados sobre ética y desi-gualdades de género. Las próximas publicaciones in-cluyen Public Health, Ethics and Equity (Oxford: Ox-ford University Press) y Engendering InternationalHealth: the Challenge of Equity (Cambridge: MITPress).

Junto a este trabajo conceptual, 12 equipos, repre-sentativos de varios países del Sur y del Norte, em-prendieron análisis minuciosos de países. El centro deatención de estos estudios fue establecido por los pro-pios equipos, con reuniones periódicas del grupo ma-yor que permitieron compartir ideas, métodos y resul-tados. La composición de los equipos fue tambiénheterogénea, abarcando desde investigadores de dis-tintas disciplinas hasta responsables políticos y volun-tarios de organizaciones no gubernamentales. En Asia,se estudiaron los casos de Bangladesh, China, Japón yViet Nam; en África, los de Kenya, Tanzanía y Sudá-frica. México, Chile y Estados Unidos, este último condos estudios, representan a las Américas, mientras queEuropa está representada por un capítulo sobre Rusiay una comparación sueco-británica. Es bastante raroencontrar investigaciones sobre las inequidades en sa-lud en el mundo en desarrollo. Sin embargo, en estevolumen se presenta una investigación original de este tipo, yuxtapuesta a las inequidades observadas enlos países industrializados y de ingreso medio. Existenal menos tres características fundamentales que hacenúnica a la GHEI, además de la amplia gama de paísesestudiados y de la gran cantidad de investigadores in-ternacionales involucrados:

• Los participantes en la Iniciativa comparten los valores ylas preocupaciones comunes sobre equidad, un interés que,para empezar, atrajo a muchos de ellos hacia la Iniciativa.

• Los análisis de los distintos países fueron realizados porequipos de estudiosos de cada país y no por “expertos” delnorte venidos del exterior. Este aspecto es importante parala generación de un sentido de propiedad y para asegurarresultados pertinentes y nutrir el interés y la capacidad enel análisis de la equidad en salud.

• Los participantes en esta Iniciativa, mediante una estruc-tura de soporte mutuo, pudieron establecer un diálogo con-tinuo sobre las múltiples y complejas dimensiones del aná-lisis de la equidad en salud. Las reuniones realizadas parafacilitar los intercambios, mantenidas en diversas localida-

des de todo el mundo, brindaron oportunidades extraordi-narias para que los diversos grupos pusieran a prueba susideas, y las de todos los demás, sobre la equidad en salud.Aunque todos los participantes se beneficiaron del inter-cambio, este fue especialmente importante para los quetrabajaban en países donde la experiencia sobre el análisisde la equidad sanitaria era escasa o nula.

Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticaa la acción ha sido diseñado para llevar el análisis po-lítico y de investigación de la GHEI a un público lec-tor más amplio, no especializado, formado por estu-diantes, profesionales y responsables políticos. Es elprimer libro que proporciona una perspectiva globalsobre la equidad en salud, con aportaciones del másalto nivel procedentes de cada país. Como reflejo delpropósito de la propia GHEI, el libro pretende contri-buir a la producción de una capacidad global para me-dir, controlar e interpretar los progresos de la equidadsanitaria en los ámbitos nacional e internacional, parasostener la acción.

El libro está organizado en torno a cuatro elementosclaves que estructuran una respuesta sistemática a lasinequidades en salud: establecimiento y refuerzo de losvalores compartidos (parte I), descripción de la divi-soria sanitaria y análisis de sus causas (parte II), co-rrección de las causas profundas de las inequidades ensalud (parte III) y reducción de las consecuencias ne-gativas de la mala salud y construcción de sistemas deasistencia sanitaria más equitativos (parte IV).

Este volumen aborda cada uno de estos elementospor separado. En la primera parte se identifican las ba-ses fundamentales de una respuesta sistemática, referi-das al establecimiento de conceptos y principios com-partidos para la acción. El capítulo 2 trata de losconceptos y teorías sociales. Plantea la cuestión funda-mental de la forma en que las sociedades generan ymantienen las inequidades sociales y sanitarias, y pre-senta una estructura unificadora para el diseño de lainvestigación y el desarrollo de políticas al respecto. Enel capítulo 3 se dilucidan conceptos éticos: ¿Qué es laequidad en salud? ¿Cómo se relaciona con la justiciasocial? ¿Por qué debemos preocuparnos por las ine-quidades en salud? El concepto de globalización se ex-plora en el capítulo 4, que hace una valoración de suposible influencia en la equidad. ¿Cómo, entonces, pue-den confrontarse y utilizarse los actuales procesos deglobalización para que favorezcan la equidad en salud,en lugar de empeorarla?

La segunda parte está dedicada a la valoración de ladivisoria sanitaria y al análisis de sus causas. Se iniciacon un resumen de las consideraciones fundamentalessobre la medición en el capítulo 5, donde se esbozan

xiv PREFACIO

los métodos e indicadores útiles para llevar a cabo lasvaloraciones, tanto en los países que cuentan con mu-chos datos como en los que disponen de pocos. En elcapítulo 6, Amartya Sen, premio Nobel de Economía,continúa la exposición sobre las mediciones, conside-rando algunos de los retos más importantes que plan-tea la medición de las inequidades en salud. Siguen des-pués seis estudios de caso de distintos países, quedescriben cómo hicieron los investigadores para exa-minar la magnitud y la naturaleza de las inequidadesen salud en sus países o cómo se analizaron sus cau-sas, demostrando la forma de hacer un mejor uso delos datos disponibles. Estos casos comenzaron con lospaíses en los que se efectuaron estudios basados en zo-nas (China y Japón), seguidos de aquellos en los quese utilizaron datos individuales (y basados en zonas)para analizar las diferencias sanitarias según la raza, laedad, el nivel de educación y la causa (Estados Unidos,Chile y Rusia). En el último capítulo de esta parte sepresenta la experiencia de Tanzanía, que ilustra cómolos métodos cualitativos pueden contribuir a nuestroconocimiento de la naturaleza y las causas de las ine-quidades en una sociedad.

La tercera parte considera la forma de corregir losdeterminantes principales de la falta de equidad en sa-lud, comenzando con un capítulo que resume las ine-quidades entre los géneros. En el capítulo mencionadose subrayan los puntos de partida políticos más im-portantes y se citan ejemplos de cada uno de ellos enrelación con el género. Los cuatro capítulos siguientesanalizan las causas profundas de la inequidad en dis-tintos ámbitos: Sudáfrica (acción multisectorial parahacer frente al legado de la segregación racial), Kenya(sector del transporte y accidentes de tráfico), expe-riencias sobre intervenciones dirigidas en Matlab, Ban-gladesh, a partir de esquemas de microcréditos y otrasestrategias destinadas a mejorar la situación social yeconómica de las mujeres en sus comunidades (corri-giendo a la vez la mala salud relacionada con la po-breza y las inequidades de género), y la comparaciónanglo-sueca (que ilustra algunos aspectos de los secto-res del mercado de trabajo y la seguridad social).

La cuarta parte se centra en las políticas orientadasa la atención de los que ya están enfermos: 1) amorti-guando las consecuencias socioeconómicas de la en-fermedad y 2) creando sistemas de asistencia sanitariamás equitativos. Tras un resumen introductorio a estaparte, el capítulo 18 aborda el aspecto concreto decómo promover la equidad entre los géneros en la fi-nanciación de la asistencia sanitaria. Sigue el capítulo19, en el que se hace un análisis importante y originalsobre México, usando métodos para identificar las ne-cesidades adicionales de las distintas zonas geográficasy exponiendo someramente las consecuencias de la asig-nación de los recursos para la provisión de una asis-tencia sanitaria que cubra estas necesidades. El capí-tulo 20 proporciona una visión del desarrollo políticoadoptado en Viet Nam, ponderando cuidadosamentelos pros y los contras de los distintos métodos de fi-nanciación a la luz de las circunstancias socioeconó-micas prevalentes en el país.

Desafío a la falta de equidad en la salud: de la éticaa la acción concluye con un capítulo que mira hacia elfuturo y hacia un desarrollo más estructurado de la res-puesta política. En el capítulo 21 se hace una revisión,orientada hacia la política, de la totalidad del proceso,de la ética a la acción, identificando las formas de com-batir las inequidades en salud y poniendo de manifiestoalgunas aplicaciones prácticas de los enfoques propues-tos, extraídos del resto del libro. Se sugiere una formade crear conciencia sobre el tema y de estimular a losresponsables políticos de niveles distintos para que pa-sen a la acción. Dada la naturaleza global de la Inicia-tiva, se incorpora una sección importante sobre la formaen que las organizaciones internacionales podrían tra-bajar en conjunto para combatir estas inaceptables ine-quidades en salud. Este aspecto merece estar a la cabezaen la agenda de la salud pública del nuevo milenio.

T.G.E.M.M.W.

F.D.A.B.

M.E.W.

Prefacio xv

Las “semillas” de la Iniciativa Mundial para laEquidad en Salud (GHEI) se sembraron en Be-llagio, en febrero de 1996, cuando 10 personas

Sudhir Anand, Giovanni Berlinguer, Abbas Bhuiya,Lincoln Chen, Göran Dahlgren, Finn Diderichsen, Ti-mothy Evans, Max Price, Al Tarlov y Margaret White-head se reunieron para tratar el problema de la cre-ciente falta de equidad en salud entre los diversos paísesdel mundo. Los participantes en esta primera reuniónsentaron las bases de la investigación sobre la que eri-gir la Iniciativa, y de este volumen. En efecto, al cabodel tiempo, cuatro miembros del equipo original de diezpasaron a dirigir la edición y la Iniciativa creció hastaagrupar más de 100 miembros.

El espíritu especial de la GHEI surge del entusiasmo,la diversidad y el calibre de sus integrantes. Las reu-niones periódicas posibilitaron la realización de valio-sos intercambios personales y la creación de lazos entregrupos hasta entonces separados. Varias instituciones ysu personal se ofrecieron como anfitriones para estasreuniones: el Harvard Center for Population and Devel-opment Studies, el King’s Fund, en Londres, y el Cen-tro de Estudios de Bellagio, en Italia (un marco idílicopara la reunión fundacional de la GHEI y para una desus sesiones finales).

A lo largo de tres años, los participantes en la Ini-ciativa se reunieron para intercambiar ideas sobre el di-seño de los estudios, los primeros resultados y los bo-rradores finales de la publicación. Estas reuniones secelebraron en diversas partes del mundo, desde la Uni-versitá de la Sapienza, Roma, Italia; el Ministerio deSanidad en China; la Fundación Internacional Africanade Medicina e Investigaciones en Nairobi, Kenya, hastala BRAC, una organización no gubernamental para eldesarrollo rural de Bangladesh, en colaboración con elCentro Internacional para la Investigación de Enfer-medades Diarreicas de este país. La meticulosa plani-ficación y la energía desplegada por los anfitriones deestos encuentros internacionales facilitaron un inter-cambio profundo de ideas y permitieron realizar visi-tas de campo a centros de salud y comunidades con elfin de ahondar en la comprensión de la realidad local.

Se llevaron a cabo también muchas otras reunionesy trabajos de investigación centrados en los compo-nentes específicos de la GHEI, para profundizar en loscimientos conceptuales de esta: el grupo sobre Género,dirigido por Gita Sen, Piroska Östlin y Asha George;el grupo sobre Ética, dirigido por Amartya Sen, SudhirAnand y Fabienne Peter; el grupo de Mediciones, po-sibilitado por Vladimir Shkolnikov, Finn Diderichsen ySudhir Anand; las reuniones sobre Determinantes So-ciales, grupo dirigido por Ben Amick, Cynthia López yJonathan Lavis, y el grupo de Economía liderado porBill Hsiao y Yuanli Liu.

A lo largo de su ciclo vital, la GHEI evolucionó sindificultades gracias a la conducción de Alison Norris,en primer lugar, y luego de Meg Wirth. El financia-miento de la Iniciativa corrió a cargo de la FundaciónRockefeller y el Organismo Sueco para el DesarrolloInternacional (OSDI) (se agradece especialmente elapoyo temprano de Eva Wallstam a la Iniciativa).

La reunión de los estudios que constituyen la GHEIen un solo volumen es fruto del inmenso esfuerzo co-lectivo de muchos colegas. La autoría de los capítulosno abarca a todos los investigadores que contribuyerona su preparación, ya que en muchos casos participaronen la recogida de los datos, la investigación y el análisisde los resultados de equipos de hasta 10 o 15 personas.Todo este esfuerzo se considera fundamental para la ela-boración de los estudios finales aquí presentados.

Se pidió a dos miembros del panel de consultoresque revisaran cada capítulo. Su generosa aportación deexperiencia y conocimientos mejoró inconmensurable-mente la calidad del volumen.

Por su meticuloso trabajo de redacción, edición y or-ganización del glosario de este texto, tenemos unadeuda de gratitud muy especial con Paula Holland yValerie Tay. Agradecemos también a Helen Epstein porsu trabajo de revisión del manuscrito ya casi terminado.

Expresamos nuestra especial deuda de gratitud con elequipo de la biblioteca de la Fundación Rockefeller y,específicamente, con Tracey Friesen, por su notable efi-ciencia en asegurar la disponibilidad de materiales de re-ferencia procedentes de lugares lejanos. Debe mencio-

Agradecimiento

xvii

narse el arduo trabajo y la paciencia de los colegas de laFundación Rockefeller, agradeciendo en particular la co-laboración de Orneata Prawl, Henni Donnenfeld y DiEckerle. También desearíamos dar las gracias a Wini-fred Fitzgerald, Sue Carlson y Chris Cahill del HarvardCenter for Population and Development Studies y ma-nifestar nuestro agradecimiento a Terry Fischer, AlisonStrong y Megan Klose de Communications Develop-ment, Inc., por su rigurosa revisión, diseño y producciónde las figuras y cuadros contenidos en el texto.

Damos las gracias a Jeffrey House, de la Oxford Uni-versity Press, por su aportación estratégica en cuantoa la fluidez y formato de este libro y por su tarea de

hacer el contenido más accesible a los lectores no es-pecializados. Por su trabajo en las etapas cruciales dela producción del volumen, debemos reconocer la aten-ción a los detalles y al diseño prestada por Susan Han-nan, Donna Miller y Edith Barry de la Oxford Univer-sity Press. Además, queremos destacar que el refugioproporcionado bajo los auspicios del profesor AlayneAdams constituyó un espacio físico e intelectual esen-cial para el proceso de edición.

Por último, reconocemos una enorme deuda de gra-titud con nuestras familias, que nos proporcionaronapoyo y estímulo y soportaron nuestras largas ausen-cias para asegurar el desarrollo final de este producto.

xviii AGRADECIMIENTO

P A R T E

I

E S T A B L E C I M I E N T OD E L O S V A L O R E S

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C A P Í T U L O

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Niño en un campamento de trabajadoresagrícolas estacionales clausurado por noreunir las condiciones establecidas en elreglamento sanitario. San Jose, California.Fuente: Mark Ludak/Impact Visuals/PictureQuest, 1992

rurales, que tienden a ser las más pobres, y los centrosurbanos, más ricos. Por ejemplo, la proporción de ni-ños menores de 5 años con retraso del crecimiento es50% mayor en las zonas rurales de Malawi que en laszonas urbanas del país. Ejemplos aún más espectacu-lares son los de Viet Nam y China, donde las tasas deretraso del crecimiento infantil son más de tres vecessuperiores en las poblaciones rurales (UNICEF 1999).La mortalidad materna en la provincia pobre de Quing-hai del interior de China es 10 veces mayor que en laszonas costeras más prósperas, como la provincia deZhejiang (véase el capítulo 7).

En los países más ricos del mundo pueden observarsecuadros similares. Así ocurre en los Estados Unidos,pues, cuando se comparan los condados con las tasasde mortalidad más altas y más bajas, aparece una di-ferencia de 13 años entre la esperanza de vida de lasmujeres y de 16 años en la de los varones, patronesque siguen estrechamente los perfiles de la pobreza yde las minorías étnicas de la nación (Murray et al.1998). Incluso en algunos de los países más saludablesde Europa Occidental, tales como Holanda, Finlandiay Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lolargo del espectro social, de manera que los más po-bres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricos(Whitehead y Diderichsen 1997), con diferencias dehasta 13 años en la esperanza de vida sin discapacidadentre los ricos y pobres de un mismo país (van de Wa-ter et al. 1996; Valkonen et al. 1997).

Por tanto, las disparidades en salud parecen exten-derse en todo el mundo, sea entre las naciones comodentro de cada nación. Las oportunidades para gozar

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Disparidades inaceptables en el campo de la salud

En los últimos 50 años del siglo XX, muchos pa-íses lograron que las condiciones de salud mejo-raran más que en cualquier otro período de su

historia. Incluso en algunos de los países más pobresdel mundo se alcanzaron progresos notables, con au-mentos de la esperanza de vida y mejorías de la su-pervivencia infantil sin precedentes. Aunque estos éxi-tos generales podrían mover a la complacencia, cuandose profundiza en el problema aparece un cuadro muydistinto. Por ejemplo, en algunos países de África sub-sahariana, la edad media de muerte disminuyó entrecinco y dos años en el último decenio (Sen 1999). Tam-bién se observan disminuciones marcadas de la espe-ranza de vida en países de la antigua Unión Soviética,con una crisis sanitaria de proporciones nunca vistasen la Federación Rusa durante los años 1993–1996 ycaídas de la esperanza de vida a edades inferiores a los60 años en los varones y a 72 años en las mujeres (vé-ase el capítulo 11).

Al desagregar los datos nacionales para conocer eldestino de los distintos grupos que constituyen las so-ciedades, aparecen disparidades igualmente inquietan-tes. Así, en la Sudáfrica posterior al apartheid, la mor-talidad infantil es cinco veces mayor en los negros queen los blancos, e incluso dentro de cada población ra-cial/étnica existe una “divisoria de salud” entre los gru-pos pobres, los de ingreso medio y los adinerados (vé-ase el capítulo 14). En muchas economías en desarrolloexisten grandes diferenciales de salud entre las zonas

Introducción

TIMOTHY EVANS, MARGARET WHITEHEAD, FINN DIDERICHSEN, ABBAS BHUIYA Y MEG WIRTH

de buena salud son muy desiguales, tanto en los paísesricos como en los pobres y tanto si el estado sanitarioglobal de cada uno de ellos es alto o bajo.

¿Qué significa equidad en la salud?

Este volumen refleja la preocupación creciente por lasdisparidades de salud existentes dentro de las nacionesy entre ellas. Las desigualdades en salud reflejan las di-ferencias de salud entre grupos, con independencia decualquier posible valoración sobre la justicia de estas.Las inequidades se refieren al conjunto de desigualda-des que se consideran injustas. La calificación de in-justicia implica una valoración de si las desigualdadesson o no evitables, así como la aplicación de concep-tos más complejos de justicia distributiva a la salud (vé-ase el capítulo 3).

La característica común de los estudios de caso decada país incluidos en este volumen es que la atenciónde todos ellos se centra en la equidad en relación conlos resultados finales de salud. Se trata de un punto departida deliberado y basado en la premisa de que lasdesigualdades en los resultados finales de salud consti-tuyen la dimensión más importante de la equidad en sa-lud. Otras dimensiones, tales como la equidad en el ac-ceso a la asistencia sanitaria, aunque importantes por símismas, han de entenderse en relación con su impactosobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lo-grar un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, perocuando las disparidades de salud importantes persisten,la asistencia sanitaria equitativa no es condición sufi-ciente para lograr la equidad en salud. De hecho, Sen(capítulo 6) señala que la valoración de la equidad ensalud debe ampliarse y superar el marco de la asisten-cia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas demejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante laeducación) y la libertad para lograr estos resultados.

Los estudios sobre la equidad en salud utilizan no-ciones intuitivas sobre lo que es “justo” e intentan ha-cerlas más explícitas. El logro de una salud óptima nodebería verse comprometido por el grupo social, polí-tico, étnico o profesional al que uno pueda pertenecer.En la medida en que las disparidades en salud coinci-den con las distancias existentes entre esos grupos,puede evaluarse que son injustas y, por tanto, consti-tuyen inequidades. Aunque cada uno de los estudios deeste volumen enfoca un aspecto distinto de las dispa-ridades en salud (salud de los niños o de los adultos,discapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdadesentre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales yurbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos,

los autores sostienen que las desigualdades examinadasson evitables e injustas. Estas reclamaciones o juiciosde valor pueden articularse discretamente mediantedescripciones empíricas de las desigualdades socialesen salud o pueden expresarse en forma más clara. Porejemplo, en el caso del Japón, el análisis se propone va-lorar hasta qué punto el valor cultural “yokonarabi”(igual que el vecino) se refleja en la magnitud de lasinequidades en salud de tipo geográfico o laboral (vé-ase el capítulo 8). Más allá de los análisis empíricos, lacredibilidad e integridad de estos valores se refuerzacomprometiendo a los más intensamente afectados enla definición de las dimensiones de una inequidad con-creta, como sucede en los casos de Tanzanía y Kenya(véanse los capítulos 12 y 15).

Además de las demandas morales sobre la injusticiay de la consideración de que las inequidades en saludson evitables, existen otras dimensiones de las dispari-dades sanitarias que constituyen razones importantespara la movilización y la acción políticas. Entre ellas sedestacan los argumentos relacionados con el alivio deldolor y el sufrimiento de los menos sanos, el rechazoque sienten las poblaciones hacia los resultados finalesde salud desiguales en grupos particularmente vulne-rables como los niños, las amenazas que representanpara la salud de la población los reservorios residualesde infecciones epidémicas, por ejemplo, en las barria-das urbanas, y la creciente evidencia de que las enfer-medades graves conducen al empobrecimiento, limitanel crecimiento económico o producen ambos efectos.

Bajo las disparidades en salud a menudo subyacenprofundos desequilibrios generados por la discrimina-ción y las diferencias de poder. Estas discrepancias depoder tienen lugar a lo largo de un amplio arco socio-político: desde las situaciones de desorden y corrup-ción en las que algunos señores de la guerra controlanel estado y todos sus recursos, hasta el otro extremo,representado por las naciones pacíficas y democráticascon jerarquías sociales y laborales bien arraigadas. Aun-que las diferencias entre estos contextos distintos sonobvias, tienen en común el fenómeno de que el con-texto social en sentido amplio influye, sea en forma su-til o franca, en la salud de sus poblaciones.

El objetivo de este volumen no es afirmar que la co-munidad sanitaria debería combatir todos los casos dediferenciales de poder y conflicto; tampoco es nuestrameta el empeño políticamente poco realista de “apla-nar” el gradiente social. Sin embargo, en el intento deproducir una respuesta efectiva no es posible olvidar losdeterminantes sociales, económicos y políticos que sonajenos al sector sanitario, pero que afectan profunda-mente al estado de salud y a su distribución. De igual

4 ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

forma, un intento bien articulado de corregir las ine-quidades en salud deberá operar, inevitablemente, juntocon tentativas más amplias dirigidas a lograr la justiciasocial, tales como la provisión de redes de seguridad, laprotección contra el empobrecimiento por causas mé-dicas, la educación, la formación laboral, la reducciónde los riesgos ambientales y todos los esfuerzos desti-nados a garantizar la paz y la participación política ge-neral. “La mejor forma de considerar la equidad en elcampo de la salud no es como un objetivo social en símismo y aislado sino como algo inherente a la búsquedamás amplia de justicia social” (véase el capítulo 3).

Posiblemente, sería más fácil garantizar un compro-miso con la equidad en salud articulando objetivos quetuvieran en cuenta la distribución de la salud. En el úl-timo capítulo de este volumen se proporcionan ejem-plos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósitoprincipal consiste en inspirar y motivar, y prácticas,para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y me-jorar la responsabilidad en el uso de los recursos(Whitehead et al. 1998).

¿Cómo se mide la inequidad en salud?

Sin pruebas concluyentes sobre las tendencias de laequidad en salud no podemos ni exponer las dispari-dades actuales ni comprobar su disminución a lo largodel tiempo. Por tanto, en muchos países, la carencia deestadísticas vitales y de información sanitaria fidedignarepresenta la afirmación de hecho de que la salud desus pueblos no importa. “La falta de estadísticas bási-cas de morbilidad y de mortalidad de la población ne-gra [en Sudáfrica] es un signo claro de que, en el de-sarrollo de la política sanitaria, sus necesidadessencillamente no fueron tenidas en cuenta” (véase elcapítulo 14). Incluso ante datos aparentemente com-pletos, los requisitos para un análisis de la equidad sue-len abarcar los vínculos entre los conjuntos de datossociales y sanitarios, un aspecto metodológica y logís-ticamente difícil (Krieger et al. 1997).

Pese a la limitación de datos, cada uno de los estu-dios de este volumen ha tratado de describir impor-tantes disparidades sanitarias que, de otro modo, po-drían quedar ocultas en el seno de indicadores de saludagregados. Sin embargo, es importante reconocer queestas descripciones de las inequidades en salud, tantolo que se refiere a su naturaleza como a su magnitud,son sensibles a distintas consideraciones básicas (véaseel capítulo 5). La gran cantidad de expresiones de laenfermedad, tanto en sí misma como a través de la in-capacidad o la muerte, y las propiedades de su medi-

ción (lo que Sen llama “mensurabilidad”) son conside-raciones importantes para la valoración de la falta deequidad (véanse los capítulos 5 y 6). Otra considera-ción básica supone la identificación del grupo o normade referencia con la que comparar la inequidad en losresultados finales de salud. Por ejemplo, la valoraciónde la inequidad en la supervivencia según el géneropuede suponer el establecimiento de juicios sobre la di-ferencia biológica (o inevitable) de longevidad entre va-rones y mujeres (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh)o la comparación de la supervivencia nacional con elpromedio de las supervivencias de los países con gra-dos de desarrollo similares (véase el capítulo 11). Bajoel discurso en torno a si las distribuciones de la saluddeben valorarse con independencia del nivel agregadode esta, subyacen también consideraciones técnicas yrelativas a los valores. Sostenemos que ambas cosas sonnecesarias: evaluar el nivel agregado de la salud y ana-lizar las diferencias en salud, aun en contextos para losque se dispone de pocos datos.

A pesar de estos desafíos o inconvenientes, se dis-pone de una amplia variedad de medidas, muchas delas cuales se utilizan en este volumen, que van de lassimples e intuitivas a las de mayor complejidad técnica(véase el capítulo 5). Sin embargo, a pesar de las va-loraciones ya expuestas en la literatura (Wagstaff et al.1991), quizá sea prematuro hacer recomendacionesacerca de la mejor medida aislada. De hecho, la gama deaspectos implicados en el camino hacia la obtención de medidas fiables y válidas que puedan compararse enel tiempo y entre distintos contextos resulta desalenta-dora y, como concluye Amartya Sen en su capítulo,“aún falta mucho por hacer” (véase el capítulo 6).

¿Cuáles son los patrones mundiales de las inequidades en salud?

Los análisis históricos revelan que si bien los factoresrelacionados con la mala salud cambian con el tiempo,también tienden a agruparse de manera desproporcio-nada en los extremos inferiores de la jerarquía social.En otras palabras, los más ricos, educados, poderososy sanos de la sociedad tienen una capacidad muy su-perior para mejorar su propia salud en comparacióncon los más pobres, y este patrón persiste en el tiempoy en todos los lugares.

Esta observación comprobada en el tiempo se con-firma en este volumen, que presta una atención espe-cífica a la estratificación social de los resultados fina-les de salud en un contexto mundial. Se pone en telade juicio la idea de que las disparidades sanitarias solo

Introducción 5

se producen por encima de determinados niveles de ri-queza nacional o, dicho de otra forma, que algunos pa-íses son demasiado pobres para que sus resultados fi-nales de salud muestren alguna estratificación socialsignificativa (Antonovsky 1979; Wilkinson 1996), esdecir, la hipótesis de la privación material absoluta. Acomienzos del decenio de 1980 existía en Bangladesh(uno de los países más pobres del mundo) un gradientede mortalidad infantil muy abrupto, que dependía delgénero y de la posición socioeconómica: las mayorestasas de mortalidad afectaban a las niñas de las fami-lias más pobres, mientras que las probabilidades de su-pervivencia eran mayores en los niños y aumentabancon el nivel de riqueza de los hogares (véase el capí-tulo 16). Las pruebas derivadas de estos casos respal-dan el consenso creciente de que la inequidad es co-mún a todos los países, cualquiera que sea su llamadonivel de “desarrollo”, de “riqueza” o de ambos.

Un elemento unificador de los estudios de caso pre-sentados en este volumen es que intentan documentarlas diferencias de salud entre los grupos sociales. EnChile, se miden las disparidades de salud según los ni-veles educativos; el estudio relativo a los Estados Uni-dos se centra en los grupos clasificados según su razao etnia y sus niveles de ingreso; en Rusia los indicado-res son el sexo, la educación y el estado civil; y en Mé-xico y el Japón los estudios enfocan los municipios ylas prefecturas, respectivamente. En los párrafos si-guientes se extraen diversos datos de esta colección depruebas empíricas y se resumen las conclusiones mássobresalientes.

Pobreza y marginación

En muchos de los países representados en este volumen,la pobreza y la marginación son las causas “fundamen-tales” de las inequidades en salud. En México, las tasasde mortalidad más altas de cada etapa de la vida, de lainfancia a la vida adulta, afectan a los municipios másmarginados, es decir, los de ingresos más bajos, infra-estructura de viviendas más pobre, mayores índices deanalfabetismo y mayor proporción de población indí-gena (véase el capítulo 19). En Tanzanía, la pobreza fa-miliar produce un efecto dominó, con consecuencias di-rectas para la salud y el bienestar de los adolescentes,pues los niños se ven forzados a dejar la escuela y tra-bajar. Como fuerza de trabajo no calificada, recurren atrabajos del sector informal en las minas o en las calles,ocupaciones que suponen riesgos desproporcionada-mente altos para la salud (véase el capítulo 12).

Las inequidades en salud se observan en relación conuna amplia variedad de tipos y causas de enfermedad,

de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas,así como sus consecuencias negativas, se concentraninevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo delrango socioeconómico. En contradicción con la orto-doxia aceptada, las enfermedades transmisibles no sonla única carga sanitaria que han de soportar los pobres.Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igualque muchas enfermedades no transmisibles y otros fac-tores de riesgo, se concentran también de manera des-proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.

A lo largo de una vida existen efectos sanitarios ad-versos acumulativos que son consecuencia de vivir en lapobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efec-tos de la pobreza se combinan con múltiples formas su-perpuestas de discriminación o marginación. Por ejem-plo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnicodiscriminado magnifica el riesgo sanitario resultado deuna vulnerabilidad intensificada. De la misma forma,aunque la inmensa mayoría de los sudafricanos pobresson negros, quienes se hallan en mayor riesgo son losintegrantes de las familias encabezadas por mujeres, los de menor educación, los desocupados y los que ha-bitan en los antiguos territorios segregados (“bantusta-nes”) (capítulo 14). Los efectos acumulativos de la po-breza y la marginación, que se extienden a lo largo delas generaciones, son observables en el legado del apart-heid o racismo institucionalizado. Además, los más ri-cos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tec-nologías, las intervenciones y las oportunidades de salud(Mechanic 2000). El corolario de estas observaciones esque las intervenciones dedicadas a una enfermedad con-creta no reducen necesariamente la carga global de lospobres, ya que su vulnerabilidad subyacente posibilitaque el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápida-mente sustituidos por otros (véase el capítulo 2).

A menudo se equipara marginación y pobreza, peroaquella puede definirse también por la exclusión de ori-gen geográfico, étnico o racial, e incluso como la con-secuencia de la incapacidad o la enfermedad. Han detenerse en cuenta las numerosas formas adoptadas porla marginación, ya que su importancia relativa comovariables de estratificación difiere según los contextos.De igual modo, debe admitirse que la pobreza es unconcepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienes-tar e influye en múltiples facetas del modo de vida.Como se señala en los capítulos de este libro, parte dela respuesta a la corrección de las inequidades en sa-lud radica en satisfacer las necesidades básicas y eli-minar la pobreza estructural. Por tanto, las interven-ciones de salud deben responder a mucho más que ala mera necesidad expresada en el momento actual ypuesta de manifiesto por un síntoma o enfermedad


sos. En Rusia, la crisis de mortalidad que acompañó al“choque” producido por las reformas económicas se con-centró sobre todo en las zonas urbanas. Los patronesemergentes de urbanización en Kenya concentraron elriesgo de accidentes de tráfico en las zonas más pobla-das. Por último, en Sudáfrica, los peores niveles de sa-lud de todos los grupos se observaban entre los margi-nados urbanos, además de la población rural y la de losbantustanes. La creciente concentración de los pobresdel mundo en los entornos urbanos constituye un nuevocampo de estudio para la investigación e intervenciónrelacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998).

Posición social

Es habitual encontrar paralelismos entre la posición so-cial más elevada y la mejor salud. Dicho de otra forma,cada unidad de aumento del nivel educativo o de la je-rarquía profesional trae consigo el correspondiente in-cremento de los resultados finales de salud. A conti-nuación, exponemos dos expresiones fundamentales dela posición social: la educación y el empleo, y su aso-ciación con la salud y la equidad sanitaria.

Introducción 7

particulares. Es esencial avanzar mucho más y corregirlos riesgos desproporcionados vinculados con la po-breza y no solo los efectos asociados a estos riesgos.Como lo demuestra el estudio comparativo entre GranBretaña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobrezapueden modificarse mediante otras políticas sociales yredes de seguridad (véase el capítulo 17). El hecho deque la pobreza y la marginación estén tan unidas a lamala salud y que sean factores injustos y modificableshace de ellas una prioridad de la equidad en salud.

Ámbitos urbano y rural

La rápida urbanización de muchas partes del mundo creaun terreno progresivamente más complejo para el aná-lisis de las disparidades entre las poblaciones rurales yurbanas. El tradicional “sesgo urbano” trae consigo unaasignación preferente de los recursos y servicios a las po-blaciones de las ciudades, pues son las que protestanmás. Este sesgo parece haberse acentuado durante la rá-pida transición económica de China, aumentando las di-ferencias de salud entre las zonas rurales y urbanas. Sinembargo, la ventaja urbana es menos clara en otros ca-

Kaabong, Karamoja, Uganda. Mujeres del grupo étnico Karamojong descargan ladrillos de barro cocido que han preparado como parte del plan de trabajo del Programa Mundial deAlimentos. Las mujeres están construyendo locales de capacitación femenina en comercio apequeña escala y para la sede del Club de Mujeres de la comunidad.Fuente: Crispin Hughes/Panos

EducaciónEl papel de la educación como determinante de la sa-lud está bien documentado y muchos de los estudiosincluidos en este volumen aportan pruebas adicionalesy nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación. Engeneral, las probabilidades de supervivencia son ma-yores en las clases mejor educadas. En los estudios de-dicados a China y Sudáfrica se observa una fuertecorrelación entre los mayores índices de alfabetizacióno educación materna y la disminución de las tasas demortalidad infantil (véanse los capítulos 7 y 14). En elJapón moderno, con niveles educativos muy altos, si-gue existiendo una fuerte asociación entre las diferen-cias de educación de las mujeres de las distintas pre-fecturas y la esperanza de vida a los 40 años (véase elcapítulo 8). También en los análisis chileno y rusopuede apreciarse el importante papel que desempeñala educación, que parece amortiguar los efectos adver-sos para la salud de la transición económica. Vega ysus colaboradores consideran que, sin la duplicación dela inversión en educación producida durante el períodode reformas económicas en Chile, las inequidades ensalud serían mayores de lo que actualmente son (véaseel capítulo 10). De igual forma, en Rusia, las personascon mayores niveles de educación, especialmente lasmujeres, se vieron menos afectadas por la crisis de mor-talidad que aquellas cuyos niveles educativos eran másbajos (véase el capítulo 11).

El peso de estas y otras pruebas hace de la educa-ción una consideración política convincente paracorregir las inequidades en salud. En primer lugar, pa-rece que los niveles educativos más altos suponen me-nores riesgos de mala salud o muerte relacionados conuna amplia variedad de causas, incluidos los cánceres,las enfermedades cardiovasculares, los accidentes y laviolencia y el alcohol. En segundo lugar, estos benefi-cios afectan a todas las culturas y países y pueden apre-ciarse en esta época de información global (véase el ca-pítulo 4). Por último, los beneficios sanitarios de laeducación no son específicos de una edad concreta, sinoque se prolongan a lo largo de toda la vida y se ex-tienden a las generaciones futuras. Como se afirma enel resumen del análisis sobre Tanzanía, los que per-manecen en la escuela “se encuentran en el camino dela salud”, camino que conduce a una vida de oportu-nidades (véase el capítulo 12).

Trabajo o formas de ganarse la vidaEn el nivel más elemental, la relación entre empleo ysalud se basa en si las personas pueden generar los in-gresos suficientes para mantenerse. En Rusia, las ma-yores tasas de mortalidad de la población adulta afec-

tan a los desempleados. Además, la seguridad en el em-pleo influye en la esperanza de vida, y así, en Rusiaexiste una fuerte correlación entre la alta frecuencia decambio de empleo individual y la disminución de la es-peranza de vida. También es importante ver hasta quépunto el desempleo coincide con la pobreza o con unaposición socioeconómica más baja. Existen pruebas deque la provisión de empleo supone un beneficio parala salud, tal como se observa en Bangladesh, donde secomprueba una correlación entre los beneficios para lasalud de las mujeres y sus hijos y el aumento de la crea-ción de oportunidades para las mujeres de generar in-gresos a partir de microcréditos.

Dentro de la población activa empleada, la salud seestratifica por medio de factores relacionados con eltrabajo, tales como la exposición a peligros sanitariosespecíficos y el grado de regulación laboral. En Tanza-nía, los adolescentes más desposeídos se ven forzadosa ganarse la vida en ocupaciones de mayor riesgo, comoel trabajo en minas insalubres o la participación en elcomercio sexual (véase el capítulo 12). Las condicio-nes laborales no solo afectan a los trabajadores pro-piamente dichos, sino también al conjunto de la po-blación. En Kenya, la creciente carga sanitariaatribuible a los accidentes de tráfico deriva, en parte,de una industria no regulada y corrupta que controlael sector matatu (autobuses) (véase el capítulo 15). In-cluso en entornos en los que gran parte del trabajo sedesenvuelve en el sector formal, existen importantesgradaciones entre las distintas ocupaciones. En el Ja-pón, las tasas de mortalidad de los trabajadores agrí-colas y del sector de los servicios son un tercio mayo-res que las de los directivos, profesionales, oficinistasy vendedores (véase el capítulo 8). Tanto en Sueciacomo en Gran Bretaña existen gradientes llamativos ybruscos de salud según la jerarquía, desde los trabaja-dores manuales no especializados o semiespecializadoshasta los directivos y profesionales de más alto nivel(véase el capítulo 17). Estos gradientes sanitarios la-borales se demuestran también en muchos otros con-textos y constituyen una de las líneas fundamentales deestudio de los determinantes sociales de la salud.

Género

La inequidad en salud derivada de factores relaciona-dos con el género puede considerarse de dos formasdistintas. En primer lugar, los sistemas sanitarios y so-ciales pueden no adaptarse bien a las diferentes nece-sidades de salud derivadas de la especificidad biológicade los varones y las mujeres. Quizás el ejemplo más lla-mativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea


el de las diferencias internacionales de la mortalidadmaterna: en los países más pobres del mundo, las pro-babilidades de que una mujer muera al tener un hijoson de 1 por cada 16 partos, mientras que en los másricos son de 1 muerte por cada 2.000 partos. En se-gundo lugar, las diferencias de salud entre varones ymujeres pueden deberse a construcciones sociales delos géneros y no a diferencias biológicas entre los se-xos. Las diferencias en los papeles que las sociedadesadjudican a los varones y las mujeres estratifican susoportunidades para lograr una buena salud. Por ejem-plo, la asignación de los alimentos en el seno de la fa-milia suele mostrar un sesgo masculino que provoca lamayor frecuencia de desnutrición de las niñas. Esta pre-ferencia cultural por los hijos varones que se observaen algunos países de Asia se traduce en una despro-porción entre el número de varones y mujeres, fenó-meno que Amartya Sen calificó como “desaparición demujeres” (Sen 1992; Das Gupta 1998).

En la mayoría de los casos incluidos en este volumense observan diferencias en los resultados finales de sa-lud entre los sexos. Quizá los más llamativos sean losdiferenciales de mortalidad o supervivencia. En Rusia,las mujeres viven ahora, como promedio, 13 años másque los varones, lo que constituye la mayor diferenciade esperanza de vida entre géneros dentro de un paísjamás registrada (véase el capítulo 11). Por el contra-rio, en China, la diferencia entre géneros en cuanto alas tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de ma-nera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría dela TMI masculina como a la inquietante ausencia demejoría de la femenina (véase el capítulo 7). Al hacercomparaciones directas entre las tasas de mortalidadde varones y mujeres no deben perderse de vista las di-ferencias biológicas subyacentes relativas a la supervi-vencia. Al ajustar la comparación de la mortalidad in-fantil de Bangladesh según referencias masculinas yfemeninas, se comprobó la persistencia de una signifi-cativa inequidad entre los géneros, mientras que lacomparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos(véase el capítulo 16). El análisis de las diferencias desalud entre los géneros proporciona algunos datos re-veladores sobre la distinción fundamental entre equi-dad e igualdad. Así, es perfectamente concebible queexista igualdad en resultados finales que no son equi-tativos y, por el contrario, desigualdad en resultados fi-nales que son equitativos.

Los casos tratados en este volumen indican que losgradientes de salud pueden tener expresiones muydistintas en los varones y las mujeres. El capítulo so-bre género y equidad en salud proporciona ejemplos delas características de la mortalidad de las mujeres adul-

tas pobres en comparación con la de los varones adultospobres y demuestra que las ventajas relacionadas conel género varían entre los países (véase el capítulo 13).El análisis de Bangladesh revela que las inequidades so-cioeconómicas en la supervivencia de las niñas eranmás pronunciadas que las de los niños a principios deldecenio de 1980. Por el contrario, el análisis de las de-sigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife-renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, delas desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia,y de la marginalidad de los municipios en México, con-firma la observación de que los gradientes sociales ensalud son, en general, más pronunciados o abruptos enlos varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sinembargo, es importante señalar que la comparación deestos gradientes sociales entre varones y mujeres puedeverse comprometida por la insensibilidad al género delpropio sistema de clasificación utilizado y así, por ejem-plo, una comparación directa de las medidas existen-tes de las clases sociales puede no reflejar las diferen-cias laborales específicas dentro de los niveles de unajerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeresque atienden su hogar (Sacker et al. 2000).

Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan lanecesidad de diferenciar los datos de salud según elsexo. No solo son distintos los patrones de inequidaden salud, sino que es probable que también existan di-ferencias relacionadas con los géneros entre sus causassubyacentes, las vías por las que el contexto social es-tratifica la salud y las enfermedades concretas mediantelas cuales se expresan los procesos sociales. Además,ha de valorarse el papel desempeñado por las políticasexplícitas, tanto del sector sanitario como de otros sec-tores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidadentre los géneros (véanse los capítulos 12 y 13).

Contexto social y políticas sociales

Las políticas y el contexto social representan un amplioconjunto de determinantes que incluyen factores políti-cos, culturales, sociales y económicos. Como se exponeen el capítulo dedicado a Sudáfrica, la naturaleza delsistema político, sus valores y procesos de participacióndefinen las fronteras de las oportunidades para la equi-dad en salud. Los sistemas caracterizados por ausenciade democracia, corrupción generalizada, violencia, ra-cismo endémico y discriminación de género abonan elcampo para las inequidades en salud (y en otras esfe-ras sociales). Por el contrario, las oportunidades parapotenciar la equidad son mayores en las sociedadesdonde florece la democracia, se respetan los derechoshumanos, existe transparencia y los ciudadanos gozan

Introducción 9

de oportunidades para la participación cívica (altocapital social).

Como reflejo de este contexto básico, las políticasmacroeconómicas, laborales y sociales pueden limitaro facilitar las oportunidades de salud de los distintosgrupos de la población. En la era de una política ma-croeconómica liberal, las estrategias “en pro del creci-miento” tienden a proporcionar mayores oportunida-des a los que ya poseen los recursos y los niveleseducativos más altos, en tanto que es poco probableque grandes grupos de la población puedan beneficiarsede ellas e incluso es posible, tal como sucedió en Ru-sia, que la transición económica cobre sus víctimas en-tre ellos. Por desgracia, se presta menos atención a laspolíticas educativas y laborales, que no solo modificanlos efectos de las políticas macroeconómicas sino queson determinantes fundamentales de la condición hu-mana y, en último término, de la salud humana en to-dos los contextos. La regulación de la industria deltransporte, la promoción y el subsidio de sustancias ta-les como el tabaco y el alcohol, y el enfoque guberna-mental de la violencia doméstica forman parte de lagama de políticas que inciden sobre la salud y la equi-dad en salud. En la medida en que todos estos aspec-tos del contexto social se consideran determinantes fun-damentales de la salud, deben ir formando parte cadavez más importante de las estrategias de salud pública.Como reconocen Gilson y McIntyre, “los responsablesde la política sanitaria [...] cumplen una función fun-damental: señalar los aspectos en que las demás polí-ticas pueden socavar las actividades destinadas a pro-mover la equidad en salud” (véase el capítulo 14).

Un componente esencial de la política social es el sis-tema sanitario o de atención médica. Aunque se sabe yse reconoce cada vez más que la asistencia sanitaria soloes un determinante más de los resultados finales de sa-lud (Bunker et al. 1999), sigue siendo uno de los másimportantes. Pese a los notables progresos del conoci-miento y la tecnología médicos, el acceso a la asisten-cia sanitaria sigue sometido a fuertes sesgos, tanto en-tre los países como dentro de cada país. Además de lasbarreras económicas, geográficas y culturales que difi-cultan el acceso a la asistencia, las reformas generali-zadas del sector sanitario que promueven la privatiza-ción de la asistencia y los esquemas regresivos definanciación de la salud constituyen un factor sobresa-liente en la generación de inequidades en salud. EnChina, donde el sistema de asistencia sanitaria está ex-perimentando estas reformas, más de la tercera partede los pobres no pueden acceder a la atención hospita-laria porque sus costos son prohibitivos para ellos. Enlos que pueden acceder a esta atención, el costo puede

provocar un empobrecimiento que conduzca a las fa-milias a una espiral descendente de endeudamiento ymala salud progresivos. Más allá de estos dos efectosestratificadores de la asistencia sanitaria se encuentra latendencia más general de los sistemas de salud, inclusode los que ofrecen una asistencia universal y gratuita, asatisfacer de manera desproporcionada las necesidadesde los grupos más sanos y ricos. En México, los muni-cipios con mayor marginalidad, donde las necesidadessanitarias son mayores, tienen los índices más bajos denúmero de camas en hospitales públicos, de médicosper cápita y de porcentaje de partos hospitalarios.

Una respuesta mundial

En todo el mundo, de acuerdo con diversas tendenciasdesarrolladas en los últimos decenios la necesidad deenfrentarse a las inequidades en salud es una cuestiónde la mayor urgencia. En primer lugar, una cantidadcreciente de países se encuentra en un período de in-tensa transición económica. Cuando este fenómeno secombina con políticas de crecimiento económico queno prestan atención a las inversiones sociales o a laspolíticas de compensación educativas y laborales, estastransiciones exacerban la magnitud de las inequidadesen salud. Varios de los casos presentados en este vo-lumen (Rusia, Chile, China) dan testimonio de estosefectos adversos.

En segundo lugar, muchos países experimentaronuna transición de la carga de la enfermedad que no es,tal como se pensaba antes, solo un paso de las enfer-medades transmisibles a las no transmisibles a medidaque el país se desarrolla. Lo que sucede en muchos pa-íses es, más bien, que los pobres soportan ahora unadesproporcionada carga triple: las enfermedades trans-misibles, las no transmisibles y las de tipo sociocon-ductual. Así, son muchos los entornos en que la muertey la incapacidad debidas a la violencia, el abuso de sus-tancias y los accidentes de tráfico afectan más a los po-bres. Es probable que el movimiento hacia la globali-zación exacerbe las amenazas socioconductuales, conuna repercusión desproporcionada previsible en los po-bres (véase el capítulo 4).

En tercer lugar, la globalización se está generalizandocon gran rapidez como importante factor de estratifi-cación de los resultados finales de salud. Falta por versi su potencial se canaliza eficazmente o si sus amena-zas se hacen realidad. Sin embargo, la comunidad sa-nitaria mundial no puede optar por esperar y ver lo quesucede. Antes al contrario, las preocupaciones y opor-tunidades sanitarias deben ser ventiladas activamente


en debates mundiales y en escenarios institucionales(capítulo 4). Como ya previó Jonathan Mann a media-dos del decenio de 1990, no solo es mundial el riesgodel sida, sino que también lo es la respuesta (Mann2000). La prueba de fuego de una nueva era para laequidad mundial en salud será la respuesta global a laepidemia de sida.

En cuarto lugar se encuentra la evidencia de que lasituación está empeorando y son cada vez más los pa-íses que informan que las disparidades en salud entredistintos grupos de su población aumentan a medidaque lo hacen las desigualdades socioeconómicas. Unmensaje decisivo de este volumen, expuesto claramentepor Whitehead y sus colaboradores en el capítulo 21,es que no necesitamos y no debemos tolerar estos de-sarrollos adversos. Aunque en todas las sociedades exis-ten disparidades de salud entre los grupos sociales, esimprescindible insistir en que estas disparidades pue-den modificarse mediante políticas específicas: no soninevitables. Ello requiere un nuevo enfoque de los es-fuerzos para:

• sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generardisparidades a través de los sectores sanitario y social

• reconocer las inequidades en salud como un reflejo críticode la injusticia social

• promover la distribución de la salud como un aspecto esen-cial legítimo de la política sanitaria y de la investigaciónsobre la salud

• producir pruebas sobre las formas de vigilar y corregir lasinequidades

Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no essolo la producción de salud, sino también que todostengan las mismas oportunidades de alcanzarla.

Referencias

Antonovsky A. Social class, life expectancy and overall mortality.Milbank Memorial Fund Quarterly 1979;45(2):31–72.

Bunker JP, Frazier HS, Mosteller F. The role of medical care in de-termining health: creating an inventory of benefits. En: Amick C,Levine S, Tarlov AR, Walsh DC, eds. Society and Health. NewYork: Oxford University Press; 1999, pp. 304–341.

Das Gupta M. Selective discrimination against female children in ru-ral Punjab, India. Population and Development Review 1998;13:77–100.

Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in publichealth research. Annual Review of Public Health 1997;18: 341–378.

Kuh D, Ben-Shlomo Y, eds. A Life Course Approach to ChronicDisease Epidemiology. Oxford: Oxford University Press; 1997.

McIntyre S. Social inequalities and health in the contemporary world:comparative overview. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. HumanBiology and Social Inequality. 39th Symposium Volume of theSociety for the Study of Human Biology. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 1998, pp. 20–33.

Mann J. The transformative potential of the HIV/AIDS pandemic.Reproductive Health Matters 2000;7(14):164–173.

Mechanic D. Rediscovering the social determinants of health. BookReview Essay. Health Affairs 2000;(May/June):269–276.

Murray CJL, Michaud CM, McKenna MT, Marks JS. U.S. Patternsof Mortality by County and Race: 1965–1994. Cambridge: Har-vard Center for Population and Development Studies; 1998.

Sacker A, Firth D, Fitzpatrick R, Lynch K, Bartley M. Comparinghealth inequality in women and men: prospective study of mor-tality 1986–1996. British Medical Journal 2000;320:1303–1307.

Sen A. Missing women: social inequality outweighs women’s survivaladvantage in Asia and north Africa. British Medical Journal1992;304:587–588.

Sen A. Development as Freedom. New York: Alfred A. Knopf; 1999.Stephens C. The policy implications of health inequalities in develop-

ing countries. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. Human Biologyand Social Inequality. 39th Symposium Volume of the Society forthe Study of Human Biology. Cambridge: Cambridge UniversityPress; 1998, pp. 288–307.

United Nations Children’s Fund. The Progress of Nations 1999. NewYork: UNICEF; 1999.

Valkonen T, Sihvonen A-P, Lahelma E. Health expectancy by levelof education in Finland. Social Science and Medicine 1997;44:801–808.

van de Water H, Boshuizen H, Perenboom R. Health expectancy inthe Netherlands 1983–1990. European Journal of Public Health1996;6:21–28.

Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. On the measurement of in-equalities in health. Social Science and Medicine 1991;33:545–577.

Whitehead M, Diderichsen F. International evidence on social in-equalities in health. En: Drever F, Whitehead M, eds. Health In-equalities—Decennial Supplement. London: The Stationery Of-fice; 1997, pp. 45-69. (DS Series No. 15, Office for NationalStatistics).

Whitehead M, Scott Samuel A, Dahlgren G. Setting targets to ad-dress inequalities in health. Lancet 1998;351:1279–1282.

Wilkinson R. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. Lon-don: Routledge; 1996.

Introducción 11

C A P Í T U L O

2

Barriada de calles de tierra y alcantarillasabiertas.Puerto Príncipe, Haití.Fuente: Marc French/Panos

13

des sociales en relación con la salud, debemos buscartanto en las causas más profundas imbricadas en losmecanismos de la sociedad como en los mecanismosde la biología humana y en los aspectos clínicos rela-cionados con la forma en que las personas afrontan laenfermedad y la incapacidad. Este no es, de ningunamanera, un pensamiento radical. Ya en el siglo XIX,en todos los lugares en que existía la combinación depensamiento epidemiológico crítico, disponibilidad dedatos sanitarios y movimientos de salud pública bienorganizados surgió un interés creciente por las causassociales, físicas y biológicas de las enfermedades epi-démicas (Beaglehole y Bonita 1997). Nosotros propo-nemos que una combinación similar de pensamientoclaro, datos sólidos y movilización política son los com-ponentes claves para progresar en la corrección de lasactuales inequidades en salud.

La bibliografía cada vez más abundante sobre los de-terminantes sociales de la salud (Marmot y Wilkinson1999; Blane et al. 1994; Kuh et al. 1997) señala las di-ferencias sustanciales de salud entre los distintos sec-tores de población, diferencias que ponen en juegonuestro sentido de la justicia y suscitan nuestra curio-sidad científica. Aunque se trata de un campo en rá-pida evolución, existen diversas generalizaciones emer-gentes que merece la pena resaltar.

1. Los gradientes sociales de salud están presentesen todos los países del mundo y no solo en las socie-dades “ricas”. La “ubicuidad, tanto en el tiempo comoen el espacio, del patrón observado de vinculación

Ninguna variación de la salud de los estados europeos esfruto del azar; es el resultado directo de las condiciones físicasy políticas en las que viven las naciones.

William Farr, 1866

La percepción de William Farr de la naturaleza noaleatoria de las variaciones de salud entre los es-tados sigue siendo tan válida a principios del si-

glo XXI como lo era a mediados del XIX, y quizás aúnmás. Pese a la creciente capacidad de las sociedadespara aumentar la longevidad y combatir las enferme-dades, es muy preocupante la persistente omnipresen-cia de variaciones en materia de salud entre los paísesy dentro de ellos. Algunos podrían tratar de culpar alas tendencias de la asistencia sanitaria y de la investi-gación médica que prestan una atención excesiva a losindividuos y a sus riesgos de enfermedad, biológicos yde comportamiento, dejando en un abandono relativoa los segmentos de población y a las fuerzas socialesque crean las diferencias sanitarias. Este punto de vistaprovoca vivos debates entre los investigadores de la sa-lud, pues algunos consideran que debe hacerse una in-vestigación clínica más profunda acerca de las causasproximales de la enfermedad (Rothman et al. 1998),mientras que otros destacan los avances sanitarios quepodrían lograrse mejorando los conocimientos sobrelos determinantes situados en posiciones más distaleso alejadas (McKinlay 1993; Krieger 1994).

En este capítulo se adopta la posición de que, si que-remos conocer e intervenir para corregir las inequida-

Bases sociales de las disparidades en salud

FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS Y MARGARET WHITEHEAD

sistemática de una peor salud y esperanza de vida máscorta, se asocia con posiciones sucesivamente más bajasen cualquier sistema de estratificación social” (McIntyre1998). Este hecho contradice la idea, más antigua, deque la existencia de una privación material absoluta ygeneralizada en algunas sociedades significa que la ma-yor parte de su población debe sufrir una mala salud,y que, por tanto, las diferencias entre los distintos sec-tores son escasas (Antonovsky 1967). También con-tradice la idea de que la pobreza absoluta es el princi-pal determinante de las inequidades en salud, ya queexisten gradientes en todos los países y sectores, in-cluso en las zonas donde la privación material es me-nos prevalente. De hecho, las inequidades en salud nodesaparecen cuando se logra la supervivencia de todos(Stephens 1998).

2. Se conoce poco acerca de los mecanismos fisioló-gicos que vinculan los factores sociales con los resul-tados finales de salud, aunque existen algunos camposde investigación interesantes que podrían arrojar al-guna luz, como sucede con las vías socioneuroendo-crino-inmunitarias (Karasek y Theorell 1990) y laprogramación biológica (Barker 1998). ¿Qué impor-tancia tiene el “estrés biológico” en lo que concierne alos comportamientos relacionados con la salud (Brun-ner y Marmot 1999)? ¿Cuáles son los efectos precisossobre la biología humana del aislamiento social pro-longado, la ruptura social, un nivel social bajo, las ten-siones laborales y la inseguridad en el empleo? Laspruebas iniciales apoyan un mecanismo fisiológico enel que interviene la alteración funcional de las princi-pales vías neuroendocrinas del estrés e indican que lahipótesis psicosocial no es solo verosímil, sino una im-portante consideración de la política social.

3. La conceptualización de los determinantes socia-les de la salud es limitada, aunque se halla en rápidaevolución. Tradicionalmente, los determinantes socia-les se identifican como características del individuo,tales como la estructura de apoyo social que lo respalda,sus ingresos o su situación laboral. Sin embargo, laspoblaciones no son meros agregados de individuos: las causas de la mala salud se agrupan en patrones sis-temáticos y, además, los efectos en un individuo dadopueden depender de la exposición y de los resultadosfinales en otros individuos. La forma en que organiza-mos las comunidades, los lugares de trabajo y las so-ciedades en la escala nacional y mundial más ampliano podrá entenderse ni medirse si solo nos fijamos enlos individuos. Los atributos de la comunidad no es-pecíficos de los individuos, como el capital o la cohe-sión sociales, y los procesos tales como la “globaliza-ción” desafían la caracterización individual de los

factores sociales (Kawachi y Kennedy 1997; Waitzmany Smith 1998).

Estas importantes conclusiones extraídas de la lite-ratura sobre los determinantes sociales ejercen (y se-guirán ejerciendo) gran influencia en nuestro crecienteconocimiento sobre las inequidades en salud. Aumentaahora el interés por una investigación más explícita delos complejos aspectos que giran en torno a la impar-cialidad de las desigualdades en salud, con la idea dediferenciar las variaciones en salud de las inequidadesen salud (véase el capítulo 3 sobre Ética). Una partede esta distinción implica estudiar los factores que pro-ducen estas diferencias de salud. En la medida en queestas causas están relacionadas con disposiciones so-ciales modificables, tales como el acceso a la asisten-cia sanitaria o las oportunidades de trabajo, pueden serconsideradas injustas. Por tanto, un análisis exacto delos orígenes sociales de las diferenciales de salud po-dría revelar los puntos de partida políticos para una ac-ción eficaz destinada a corregir las inequidades. En estecapítulo se presenta una de estas estructuras de pen-samiento en relación con las bases sociales de las ine-quidades en salud.

Un marco para el conocimiento de los orígenes sociales

de las inequidades en salud

La generalizada orientación clínica de la epidemiologíahace que, en la mayoría de los casos, se identifiquenlos atributos “individuales” que diferencian los riesgospara la salud. Estos factores son la edad, el sexo, loshábitos alimentarios, el consumo de tabaco y alcohol,el peso y la presión arterial. La abundante literatura so-bre los determinantes sociales de la salud insiste en quemuchos de estos factores de riesgo individual se agru-pan alrededor de la posición social de la persona (o es-tán fuertemente asociados con ella) y de las caracte-rísticas de su contexto social más amplio, por ejemplo,su lugar de residencia (rural o urbana), su entorno la-boral o las políticas sociales y económicas más genera-les de la sociedad. Por ejemplo, a menudo se encuen-tra relación entre las posiciones sociales, medidas segúnlos niveles educativos, la profesión o los ingresos, y unconjunto completo de riesgos sanitarios individuales,tales como el consumo de tabaco o una dieta de malacalidad. Además, el contexto y la posición socialestambién pueden desempeñar un papel importante,compensando o predisponiendo a distintos sectores de población a las “consecuencias sociales” de las


enfermedades o las lesiones. Para resultar práctico,todo marco debe captar la idea de que las vías finalesfisiológicas que conducen a la mala salud individual seencuentran inextricablemente ligadas a las condicionessociales.

Además, la articulación de las acciones efectivas paracorregir las inequidades en salud es compatible con eldescubrimiento de las vías por las que el contexto y laposición sociales se relacionan con los resultados fina-les de salud y las consecuencias sociales de la enfer-medad. Para llegar a este fin, utilizamos una estructuradesarrollada por Diderichsen y Hallqvist (1998) y de-finida por cuatro mecanismos que desempeñan unpapel en la generación de las inequidades en salud: laestratificación social, la exposición diferencial, la sus-ceptibilidad diferencial y las consecuencias diferencia-les. Para cada uno de estos mecanismos se identificanlos puntos de partida políticos. En las secciones si-guientes, se analizará por turno cada uno de los com-ponentes, tal como se ilustra en la Figura 1.

Estratificación social(Mecanismo I)

Contexto social es una frase deliberadamente amplia eindeterminada, que se utiliza para hacer referencia atoda una gama de factores sociales que no pueden me-dirse directamente en el nivel individual. Por tanto, elcontexto comprende la estructura, la cultura y la fun-ción de un sistema social dado. Aunque no existe unadefinición sociológica o epidemiológica de contexto so-cial, hay cuatro razones para establecer sus vínculoscon la salud y su distribución.

La primera se refiere al tema de la medición: deter-minados riesgos de enfermedad no son característicosde los individuos y solo pueden medirse en grupos o ni-veles sociales. A menudo, los indicadores del contextose miden como agregados de las características de loscomponentes de una población; así ocurre, por ejem-plo, con el promedio de ingresos o las tasas de desem-pleo. En otros casos, para capturar los aspectos del con-texto social que no son simple función de la agregaciónde las características individuales, hay que utilizar me-didas integrales como la legislación, las pautas cultura-les y las disposiciones institucionales (Diez-Rouz 1998).

La segunda es la existencia de un aspecto concep-tual: no puede considerarse que una población es solouna colección de individuos independientes. Por el con-trario, hay que admitir que la población es también unsistema social en el que son importantes la distribucióny el agrupamiento tanto de las exposiciones como delos resultados finales de salud, y en el que los contac-

tos entre individuos “susceptibles” y “contagiosos” soncruciales para la transmisión de los agentes infeccioso-biológicos y de los comportamientos sociales (Koop-man y Longini 1994).

La tercera deriva de una consideración etiológica: laestructura y la cultura del contexto social (el ambientesocial) contribuirían a las causas de las enfermedadesy lesiones. Conocemos vecindarios donde las normaspermiten que la violencia prevalezca, e industrias y lu-gares de trabajo donde los reglamentos organizativosprovocan estrés, con sus consiguientes efectos fisiopa-tológicos (Syme 1994; Hallqvist et al. 1998).

La cuarta y última es que el contexto social abarca losmecanismos centrales de la sociedad que generan y dis-tribuyen el poder, la riqueza y los riesgos. Como ejem-plos pueden citarse los modelos educativos, las políticaslaborales, las normas sobre géneros y los sistemas de re-presentación política. Estos mecanismos existen en losámbitos local, regional, nacional y mundial. Muchos di-rían que los mecanismos mundiales son ahora más fuer-tes que nunca, mientras que los nacionales se debilitan(véase el capítulo 4 sobre Globalización). Los flujos delos recursos mundiales, la migración humana, los pagosde la deuda y la extensión de las empresas multinacio-nales son solo algunos ejemplos de aspectos del contextosocial que ejercen una gran influencia en las condicio-nes relacionadas con la salud de las poblaciones de mu-chos países.

Los individuos de una sociedad se definen en partepor su relación con el contexto social. Nos referimosal concepto de “posición social” para describir el“lugar” o estrato social de una persona dentro de lasociedad en la que vive. Estas posiciones (o clases) so-ciales, identificadas, por ejemplo, según el trabajo delos individuos, existen hasta cierto punto con cierta in-dependencia de las personas que las forman (Sørensen1994). En algunos países, el sexo, la raza o la religiónestablecen en forma determinante la posición socialocupada por la persona. Las posiciones sociales deri-van de un contexto social concreto o están generadaspor él, lo que significa que las clasificaciones de la po-sición social varían entre sociedades con distintas es-tructuras industriales o económicas. En las sociedadesmuy industrializadas, con un mercado de trabajo mi-nuciosamente organizado por categorías profesionales,las clasificaciones laborales detalladas pueden ser unamedida adecuada de la posición social, mientras que enlas sociedades fundamentalmente rurales y agrarias, en las que existen infinidad de actividades generadorasde ingresos, la propiedad de la tierra o el tamaño de lavivienda podrían reflejar la posición social con mayorexactitud que el tipo de trabajo. En muchos países, el

Bases sociales de las disparidades en salud 15

marcador principal de la posición social puede ser laraza, de modo que el origen étnico de una persona seael que establezca sus probabilidades de empleo, sus in-gresos y su lugar más probable de residencia. El con-cepto de “nivel socioeconómico” suele usarse como si-nónimo de “posición social”, pero tiende a no guardaruna relación explícita con las teorías de las fuerzas eco-nómicas y políticas que generan la falta de equidad (Sø-rensen 1994).

El contexto social puede conducir a la equiparaciónde las oportunidades para los individuos a través, porejemplo, de la igualdad de derechos de los ciudadanos

o el acceso universal a la asistencia sanitaria (Meca-nismo I, Figura 1), pero también puede ampliar las de-sigualdades entre los miembros de la sociedad, comosucede cuando la amplitud y la forma de los beneficiossociales dependen de la ciudadanía o del trabajo. Entodas las sociedades, los recursos más valorados se dis-tribuyen de manera desigual entre las distintas posi-ciones sociales (Grusky y Takata 1992). Es típico quelos individuos o las familias que ocupan las posicionesmás ventajosas disfruten de una parte desproporcio-nada de los recursos más valorados (por ejemplo, pro-piedad, poder o prestigio). En este sentido, el proceso


Figura 1 Marco para dilucidar las vías existentes entre el contexto social y los resultados de salud y para introducir las intervenciones políticas

INDIVIDUOSOCIEDAD

Posición social

Exposición específica

Enfermedad o lesión

Consecuencias sociales

de la mala salud

Contexto

social

Contexto

político

Estratificación social (I)

Modificar la estratificación social (A)

Reducir las exposiciones (B)

Reducir la vulnerabilidad (C)

Prevenir las consecuencias desiguales (D)

Exposición

diferencial (II)

Consecuencias

diferenciales (IV)

Mecanismos que intervienen en la estratificación de los resultados de salud.

Puertas de entrada políticas.

Vulnerabilidad

diferencial (III)

Fuente: adaptada de Diderichsen y Hallqvist 1998

Estratificación social adicional (I)

de estratificación social es una característica inevitabledel contexto social y tanto asigna el poder y la riquezaa las posiciones sociales como selecciona a los indivi-duos que han de ocupar las distintas posiciones. Ade-más, las diferentes dimensiones de las posiciones so-ciales pueden agruparse o desplazarse en la mismadirección. Así, es más probable que una persona queforma parte de un grupo étnico minoritario alcance,por término medio, un nivel educativo más bajo, tengamenores oportunidades laborales y perciba menos in-gresos que un miembro del grupo étnico mayoritario.En los Estados Unidos, este proceso dio lugar a la con-centración de estadounidenses de origen africano enbarrios urbanos con elevados índices de pobreza y es-casas oportunidades (tanto educativas como de em-pleo) (Wilson 1987).

La relación entre el contexto social y la forma en quelas personas se distribuyen en determinadas posicionessociales es un aspecto esencial de las diferenciales so-ciales de salud. La línea que separa las desigualdades delas inequidades en salud depende de si las disposicionessociales subyacentes, que determinan las oportunidadespara obtener salud (y otros resultados finales sociales),son justas o injustas (véase el capítulo 3). A su vez, lajusticia está vinculada tanto a la forma en que el podery la riqueza se distribuyen o “ajustan” a determinadasposiciones sociales, como a la forma en que los indivi-duos se adaptan a estas. Antes de examinar las asocia-ciones entre los factores de riesgo o los resultados fina-les de salud y una posición social dada, es posible valorarla imparcialidad de los contextos sociales. La estructuray la función de determinadas instituciones y disposicio-nes sociales podrían juzgarse simplemente “injustas” si,por ejemplo, coartaran la movilidad de la mujer, defen-dieran el racismo institucionalizado o limitaran el accesoa la educación primaria en función de la capacidad depago. Stephens (1998: 302) sostiene que las inequida-des estructurales en la distribución del control de los re-cursos y las oportunidades para obtener mayor controlconstituyen el núcleo central de las inequidades en sa-lud. Por ejemplo, en muchos países en desarrollo, losque tienen menos acceso al agua potable son los pobresque, además, pagan precios más altos que los ricos y ob-tienen agua de peor calidad (Stephens 1998).

Por el contrario, un contexto podrá ser juzgado“justo” si existe un salario mínimo, si los impuestos sonprogresivos y si el acceso a la asistencia sanitaria esuniversal. Pueden existir contextos sociales en los queun ordenamiento intrínseco se considera justo o tole-rable, por ejemplo, la posición en la escala laboral o ellogro educativo, pero cuya asociación con desventajasen otros resultados finales importantes tales como el

estado de salud despierta sospechas sobre su equidad.Un buen ejemplo es el que presenta el estudio sobre lasalud del funcionariado británico, el Whitehall Study(Marmot et al. 1978). El hecho de que exista una clarajerarquía laboral, con funcionarios públicos de alto ni-vel que cobran salarios más elevados que los emplea-dos de las categorías inferiores siguientes, puede noproducir, por sí solo, una gran sensación de injusticia;pero la fuerte asociación entre descenso en la escala la-boral y peor salud puede considerarse muy injusta. Es-tas inequidades en salud, fuertemente relacionadas conla posición y el contexto sociales, son ejemplos alec-cionadores de las múltiples expresiones de la injusticia.

Exposición diferencial (Mecanismo II)

Lo ideal sería que una teoría clara y sólida de la estrati-ficación social, complementada con nociones comparti-das de lo que es equitativo, informara sobre la selecciónde los indicadores adecuados del contexto y la posiciónsociales para el estudio de las inequidades en salud. Lateoría debería ampliarse y postular los mecanismos po-tenciales que vinculan el contexto y las posiciones so-ciales con los resultados finales de salud. La cuestión es“cómo las fuerzas sociales, que oscilan entre la violen-cia política y el racismo, se encarnan en la patología in-dividual” (Farmer 1999). Un resultado llamativo es quemuchas enfermedades, cada una de ellas con sus distin-tos factores de riesgo establecidos, muestran patronessociales similares, fenómeno al que se denomina hipó-tesis de la susceptibilidad generalizada (Berkman y Syme1976). Una manifestación esencial de la teoría que re-laciona las inequidades sociales con la salud es el me-canismo de la “exposición diferencial”: la idea de quecada posición social tiene sus propios patrones específi-cos de riesgos para la salud (Mecanismo II, Figura 1).

En los distintos sectores sociales, las exposiciones pue-den variar según su tipo, cantidad y duración. A igual-dad de factores, estas exposiciones diferenciales podríanexplicar el exceso de riesgo de mala salud asociado a lasposiciones sociales más bajas a través de una ampliagama de enfermedades concretas. Por ejemplo, los tra-bajadores no especializados del sector servicios suelenganar poco, y a menudo tienen un escaso control sobresus trabajos y menos libertad para elegir formas de vidasanas. Como es probable que sus padres también fueranpobres, pudieron verse expuestos incluso a condicionesadversas durante su primera infancia, por ejemplo, a unanutrición deficiente. En los Estados Unidos existen prue-bas crecientes de relación entre exposiciones ambienta-les y clase social. Los resultados relativos a una amplia


variedad de contaminantes, muestran que una posiciónsocial baja se asocia a trabajos y viviendas que suponenriesgos mayores de exposición tóxica, lo que a su vezconduce a agresiones tóxicas y a incapacidad (Schell yCzerwnyski 1998). En el mundo en desarrollo, las ex-posiciones asociadas a la vida en un ambiente empo-brecido abarcan las enfermedades que se transmiten porel aire y el agua como la difteria, la tuberculosis, el có-lera, la fiebre tifoidea, la hepatitis infecciosa, la fiebreamarilla y el paludismo.

Las conclusiones relativas a las exposiciones dife-renciales se potencian por una perspectiva emergentede “curso de la vida”, según la cual las ventajas y des-ventajas se acumulan a lo largo de la vida, lo que im-plica que no basta una única valoración instantánea delas inequidades en salud (Bartley et al. 1997). La acu-mulación de riesgos sanitarios, e incluso la transmisiónintergeneracional de riesgos para la salud generados so-cialmente (como la transferencia de la acumulación deplomo de la madre al hijo a través de la placenta), ha-cen necesaria una lente de gran angular para estudiarlas exposiciones diferenciales y captar todos los riesgosque se corren a lo largo de la vida, asociados a expo-siciones en todas las edades (Power et al. 1996; Ho-lland et al. 2000; Schell y Czerwnyski 1998).

Vulnerabilidad diferencial (Mecanismo III)

El agrupamiento de las exposiciones nocivas para la sa-lud a lo largo de los gradientes sociales guarda una es-trecha relación con el tercer mecanismo, la “vulnera-bilidad diferencial”. El impacto sanitario de unaexposición concreta dependerá de si existen o no otrascausas o factores de riesgo asociados. Como las perso-nas de posiciones sociales más bajas suelen estar ex-puestas a muchos factores de riesgo diferentes, y comoestos pueden interactuar entre sí, la vulnerabilidad alefecto de una causa específica podría ser mayor en ellasque en los miembros de los sectores sociales más pri-vilegiados (Hallqvist et al. 1998). En esencia, esta teoríapostula que aunque un factor de riesgo determinado sedistribuya en forma homogénea entre los sectores so-ciales, su repercusión en la salud puede ser desigual de-bido a las diferencias subyacentes entre ellos en cuantoa su vulnerabilidad o susceptibilidad en relación conese factor (Mecanismo III, Figura 1).

Esta vulnerabilidad podría reflejar también diferen-cias entre las defensas biológicas contra los factores quedeterioran la salud de los grupos sociales. Así, las de-fensas inmunitarias de los miembros más vulnerablesde la población (niños y ancianos) pertenecientes a cier-

tos grupos sociales podrían estar tan deterioradas, oresultar superadas en grado tal, que una exposicióndeterminada magnifique o acentúe en ellos su impactoen la salud. Un concepto similar es inherente a la ideade la programación biológica, según la cual parece quelos adultos corren mayores riesgos de enfermedad cró-nica por haber sufrido un estado de privaciones du-rante los períodos críticos del desarrollo intrauterino(Barker 1998). Las diversas teorías sobre la suscepti-bilidad ayudarían a explicar la elevación espectaculardel grado de mala salud debida a causas crónicas enlos varones del estrato socioeconómico más bajo veri-ficada en Europa central y oriental durante la crisis eco-nómica (Kristenson 1998).

El concepto de vulnerabilidad puede ampliarse desdela esfera biológica a la social. Así, se sostiene que lavulnerabilidad a la mala salud de las mujeres africanasderiva de su falta de acceso a la educación, de su ma-yor carga de trabajo, de sus mínimas posibilidades degenerar ingresos y de la probabilidad de que algunasacaben formando parte del comercio sexual (Kalipeni2000). Algunos autores señalan que, aunque se viva enla pobreza absoluta, el control psicosocial paterno so-bre los recursos, aunque sean muy escasos, ejerce unainfluencia importante en la morbilidad y la mortalidadinfantil debidas a las infecciones (Leon y Walt 2000).Estos aspectos relativos al control, al apoyo social y albienestar psicológico aparecen fuertemente ligados alas nociones de vulnerabilidad diferencial a la malasalud.

Es importante señalar que estas teorías de vincula-ción entre la posición social y las inequidades en saludno son mutuamente excluyentes. Es probable que tantola exposición diferencial como la vulnerabilidad dife-rencial contribuyan a la falta de equidad en salud ob-servada a lo largo de la escala social. Además, reflejanuna base conceptual para el conocimiento del riesgo di-ferencial y, como tales, no sustituyen a la investigaciónsobre las vías que determinan los gradientes específi-cos. Por ejemplo, en el caso de Chile tratado en el ca-pítulo 10, existe una fuerte relación entre el nivel edu-cativo y la mortalidad. Para explicar esta relación hayque conocer la forma en que la educación influye enlas condiciones de vida individuales, los comporta-mientos y el estado psicológico. Así, se planteó la hi-pótesis de que el efecto de la educación se produce me-diante una o varias de las siguientes vías: 1) el mercadode trabajo y las condiciones familiares y económicaspermiten a los individuos más educados conseguir losempleos menos peligrosos y mejor pagados; 2) las per-sonas más educadas tienen más probabilidades de evi-tar los riesgos para la salud, por ejemplo el hábito de


fumar y de participar en las conductas preventivas, ta-les como los exámenes físicos periódicos y la atenciónprenatal, y 3) la mayor educación posibilitaría un es-tado psicológico y social más elástico (sensación de con-trol o de la propia eficacia) (Levine et al. 1994).

Mala salud debida al diferencial social (y económico) (Mecanismo IV)

Lo mismo que Amartya Sen defiende la necesidad detrascender la idea del ingreso por el ingreso mismo (Sen1999), las consecuencias sociales de la enfermedadtrascienden la defensa de la salud por la mera salud.Ciertos acontecimientos, tales como los accidentes o elcomienzo de una enfermedad crónica, suelen alterar lavida de las personas de manera dramática. La pérdidade una extremidad puede impedir la realización de de-terminados trabajos manuales, mientras que una difi-cultad en el lenguaje debida a un accidente cerebro-vascular puede reducir gravemente las interaccionessociales. La mala salud puede iniciar una espiral des-cendente de gastos excesivos dedicados a la asistenciasanitaria y pérdida de ingresos procedentes del trabajo,espiral que a su vez incrementa el riesgo de empeora-miento de la salud. Por tanto, las “consecuencias so-ciales” se refieren al impacto que determinados episo-dios de enfermedad pueden ejercer en las circunstanciassocioeconómicas de las personas y sus familias.

El contexto social subyacente y la estratificación so-cial pueden conducir a una distribución no equitativade las consecuencias sociales de la mala salud. En unsistema sin redes de seguridad social, tal como la asis-tencia sanitaria universal o sin subsidios de desempleoo invalidez, los individuos y sus familias deben absor-ber los costos directos de la asistencia sanitaria y de lapérdida de ingresos debida a la imposibilidad de traba-jar. Aunque este fenómeno afecta por igual a las per-sonas de todas las posiciones sociales, la capacidad delos individuos para afrontar estos costos es extraordi-nariamente variada en función de sus circunstancias so-cioeconómicas. En general, los que pertenecen a los sec-tores más ricos pueden absorber más costos, a menudodisponen de pólizas de seguros privados, y no es pro-bable que hagan recaer los costos sobre otros miembrosde la familia ni que incurran en deudas importantes. Porotra parte, el colchón económico de los grupos más po-bres es menor, tienen menos probabilidades de pagar oinvertir en seguros privados y a menudo se ven forza-dos a encontrar nuevas fuentes de ingresos, bien a tra-vés de otros miembros de la familia, bien cargándosede deudas agobiantes (Mecanismo IV, Figura 1).

Estas cuatro diferencias en la capacidad para resistirlos choques externos provocan desviaciones de los cos-tos y de las consecuencias de la enfermedad en contrade los estratos socioeconómicos más bajos. Incluso enentornos en que el contexto social proporciona fuertesredes de seguridad tendientes a la equidad, por ejemplo,un sistema de seguro sanitario universal, la escasez delas “reservas” de los sectores más pobres en términos deingresos disponibles mínimos y escasas posesiones su-pone una mayor probabilidad de que se distancien aúnmás de los grupos privilegiados. Las consecuencias ad-versas para el bienestar superan a menudo a la personay se extienden a su familia. En concreto, cuando un pa-dre o proveedor de ingresos cae enfermo, los ingresosfamiliares destinados a la alimentación, la educación yla asistencia sanitaria de los hijos disminuyen (Pryor1989; Evans 1989). El costo de la asistencia sanitariapuede empujar a las personas hacia la pobreza si los in-dividuos con enfermedades graves o crónicas han de su-fragar por sí mismos una parte sustancial de los gastos.La importancia de los gastos sanitarios catastróficoscomo causa principal de empobrecimiento se confirmóen un estudio mundial sobre 60.000 personas pobres ti-tulado Voices of the Poor (Narayan et al. 1999).

A mayor escala, la prevalencia de las enfermedadescausantes de pobreza puede superar las posibilidadesde afrontamiento no solo de los grupos más margina-les de la población, sino también de la totalidad del sis-tema. Quizá no haya otro ejemplo más rotundo que eldel África actual, donde el sida alcanza tales propor-ciones que amenaza el desarrollo de todo el continente.Por ejemplo, en Tanzanía se calcula que, debido a laexistencia del VIH/sida, el producto interno bruto esentre 14% y 24% menor de lo que podría haber sidosin la epidemia (Banco Mundial 1993). En Zimbabwese prevé que, para el año 2005, el VIH/sida consumirá60% de los presupuestos sanitarios (UNICEF 1999).En Côte d’Ivoire se pierde cada día un maestro de es-cuela a causa del sida (Piot, comunicación personal2000). Por tanto, los efectos empobrecedores de laenfermedad son evidentes a escala mundial, con po-blaciones y naciones enteras mutiladas por los costoscatastróficos de la pandemia de sida y, como conse-cuencia, es probable que tenga lugar una mayor estra-tificación global de las naciones.

Identificación de los puntos de partida políticos

Por tanto, en resumen, hemos identificado cuatro me-canismos conceptuales que relacionan el contexto


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Niños libaneses miran tras las rejas.Fuente: Bill Foley/Stock South/ Picture Quest, 1992

el capítulo 19, se demostró que las políticas sociales ymacroeconómicas exacerbaron las desigualdades socia-les expresadas mediante la medición de la “marginación”en el ámbito municipal, con el consiguiente aumento delas inequidades en salud entre municipalidades. Lomismo establece el estudio sobre Sudáfrica, cuyos auto-res recomiendan una mayor vigilancia de las políticas deajuste macroeconómico, dada su tendencia a acentuar,más que a amortiguar, las disparidades raciales subya-centes sistemáticas (véase el capítulo 14).

Teniendo en cuenta el gran volumen de investigaciónque vincula la pobreza y la salud por medio de vías in-dividuales específicas (exposiciones específicas), puedeadoptarse una perspectiva central acerca de las opcio-nes mejor situadas para reducir las inequidades socia-les sin necesidad de hacer una amplia recogida de da-tos de salud individual para reproducir los resultadosdescritos en la literatura. Las nuevas investigacionespodrán mejorar la eficiencia de las políticas si identifi-can tipos concretos de procesos o mecanismos de es-tratificación social que favorecen las inequidades en sa-lud. Según los defensores de los enfoques de “curso dela vida”, las políticas que previenen la acumulación de riesgos en los períodos sociales y biológicos críticos,tales como el desarrollo prenatal, el paso de la escuelaprimaria a la secundaria, la entrada en el mercado detrabajo y la salida del mismo, deben proporcionar unaprotección especial a las personas más vulnerables(Bartley et al. 1997; Blane 1999).

Disminución de las exposiciones y la vulnerabilidad (punto de partida

político B y C)

Más allá de los intentos de alterar los procesos de es-tratificación social, los responsables políticos debencentrarse más específicamente en la reducción del ex-ceso de exposición a los peligros sanitarios sufrido porlos que ocupan las posiciones sociales más bajas (puntode partida B, Figura 1). En general, las políticas de sa-lud no diferencian las estrategias de reducción de la ex-posición o del riesgo según la posición social. Por ejem-plo, las intervenciones antitabaco se dirigen sobre todoal conjunto de la población fumadora y no de maneraespecífica a los fumadores pobres. Un resultado no bus-cado es que favorecen la disminución de la prevalen-cia del consumo de tabaco en los ricos y más educa-dos, sin modificar la de los pobres, lo que, de hecho,aumenta la desigualdad social relativa al consumo detabaco (Townsend et al. 1994).

Sin embargo, existe una experiencia creciente sobrepolíticas sanitarias destinadas a combatir las inequidades


social con la aparición y afianzamiento de la falta deequidad en salud: estratificación social, exposiciones di-ferenciales, vulnerabilidad diferencial y consecuenciassociales diferenciales. Este análisis tiene por objeto au-mentar el estado de concienciación sobre los inextri-cables vínculos existentes entre la jerarquía social uni-versal y las inequidades, tanto de los resultados finalesde salud como de las consecuencias de la mala salud.La justificación de esta línea de pensamiento es doble:incorporar de una manera más explícita y adecuada losfactores sociales al diseño de la investigación científicay establecer fuertes vínculos con el mundo de la polí-tica, teniendo en cuenta que las inequidades socialesson, en gran medida, evitables, prevenibles e injustas.A partir del marco antes expuesto y tal como se señalaa continuación, pueden identificarse varios puntos departida de políticas destinadas a reducir la falta de equi-dad en salud. En el capítulo 21 se hace un análisis pro-fundo de las opciones políticas destinadas a corregir lasinequidades en salud.

Cómo influir en la estratificación social(punto de partida político A)

Un importante punto de partida para las políticas diri-gidas a reducir las inequidades en salud es el recono-cimiento de la importancia del contexto social y de losefectos jerárquicos de la posición social. Aunque quizásea esta el área más importante en cuanto a la dismi-nución de las disparidades de salud, las rígidas distin-ciones entre los sectores a menudo hacen que la estra-tificación social se contemple como terreno de “otras”preocupaciones políticas y no como aspecto esencialpara los responsables de la política de salud.

Pueden considerarse dos enfoques políticos generales.El primero es la promoción de políticas que disminuyanlas desigualdades sociales (punto de partida político A,Figura 1). Así, las políticas relativas al mercado de tra-bajo, la educación y el bienestar familiar pueden influiren las oportunidades de que disponen los ciudadanospara mejorar su bienestar y, de hecho, pueden definir laseparación existente entre aquellos pertenecientes a lasdistintas posiciones sociales. De igual forma, las políti-cas encaminadas a reducir las disparidades entre los gé-neros influyen en la posición relativa de la mujer conrespecto al varón. En concreto, es probable que la pro-visión de mayores oportunidades sociales y económicasa las mujeres pobres produzca efectos positivos para laequidad (véase el capítulo 16 sobre Bangladesh). El se-gundo es una valoración del impacto de las políticas eco-nómicas y sociales para mitigar sus efectos sobre la es-tratificación social. En el caso de México estudiado en

en salud, en las que se establecen como objetivos lasexposiciones específicas de las personas en posicionesdesventajosas, tales como las que habitan en viviendasinsalubres, trabajan en condiciones peligrosas o pade-cen deficiencias nutricionales (Marmot y Wilkinson1999). En el caso del VIH/sida, las explicaciones so-bre la transmisión del VIH centradas en la producciónsocial de la enfermedad recomendarían una vigilanciacentrada en la relación entre el aumento del riesgo deinfección por el VIH y la pertenencia a sectores de po-blación definidos por la carencia económica y la dis-criminación racial (Krieger y Zierler 1999). Los éxitosde estas políticas se miden por un beneficio despro-porcionado favorable de los grupos diana o desfavore-cidos. No obstante, la magnitud de este beneficio no es

esencial en el conjunto de las demás exposiciones ni,lo que quizá sea más importante, en relación con lasfuerzas macroeconómicas y sociales (punto de partidapolítico A), todas las cuales podrían estar empeorando,es decir, desplazándose en otra dirección. Esta con-ciencia de un cuadro más amplio podría ayudar a ex-plicar por qué es tan difícil obtener documentaciónsobre cambios importantes de los perfiles de exposi-ción de las personas desfavorecidas. También trae acolación un aspecto político más amplio, como es lacuestión de si basta con intervenir sobre una solaexposición.

Otra forma de considerar esta modificación delefecto de las exposiciones es mediante la aplicación del concepto de la vulnerabilidad diferencial. La


Barriada de calles de tierra y alcantarillas abiertas. Puerto Príncipe, Haití.Fuente: Marc French/Panos

intervención sobre una exposición única puede no te-ner efecto sobre la vulnerabilidad de la población des-favorecida. Solo puede lograrse una reducción de lavulnerabilidad con la disminución de un conjunto deexposiciones o el mejoramiento significativo de las con-diciones sociales relativas. Mucho se ha publicado so-bre los beneficios de la educación femenina como unode los medios más efectivos para corregir la vulnera-bilidad diferencial de la mujer (Kalipeni 2000; Mehro-tra 1997). La disminución de una exposición clave, talcomo la falta de educación, puede disminuir la vulne-rabilidad de la mujer en relación con otros riesgos(punto de partida C, Figura 1).

Prevención de las consecuencias desigualesde la mala salud y otras desigualdades

sociales (punto de partida D)

Dadas las inequidades en salud, ¿cómo puede el sis-tema frenar los hechos diferenciales injustos en su con-secuencia de mala salud y evitar una mayor ampliaciónde las desigualdades sociales y las diferencias de los re-sultados finales de salud? Este campo de la política esel punto de intervención donde se concentran actual-mente la mayor parte de los recursos dedicados a laasistencia sanitaria. Es típico que en la literatura rela-tiva a la equidad de la atención de salud se defiendauna asistencia adaptada a las necesidades (Wagstaff yvan Doorslaer 1993). Por tanto, un aspecto esencial esla definición de la necesidad. Si esta se define sin sen-sibilidad por las necesidades específicas de las pobla-ciones desfavorecidas y se establece, por ejemplo, quetodos los afectados por un ataque al corazón deben se-guir una protocolo asistencial normalizado, es proba-ble que las inequidades se acentúen. Pese a tener elmismo diagnóstico, es posible que las dificultades delos enfermos más desfavorecidos para recuperarse o so-brevivir sean mayores, por lo que necesitarán mástiempo con los prestadores de cuidados y mayores me-didas de apoyo, por ejemplo, domiciliarias, para que surehabilitación tras el ataque sea similar a la de las per-sonas de otros sectores más favorecidos (punto de par-tida D, Figura 1). Sin esta consideración especial, pue-den ser más propensos a sufrir una incapacidadprolongada o a desarrollar más complicaciones.

Así pues, la asistencia secundaria y terciaria de lospacientes muestra una gran tendencia a seguir las le-yes asistenciales inversas, aunque se prescriban segúnun principio de equidad de la asistencia adaptado a lasnecesidades (Tudor Hart 1971). Por tanto, las opcio-nes políticas deben exigir pruebas de que las distintasintervenciones, específicas de la enfermedad y relacio-

nadas con el entorno social más amplio, reducirán laprobabilidad de producir consecuencias de mala saluddesiguales. Muchas de las opiniones recientes sobre laequidad en la asignación de los recursos van más alláe insisten en que no es solo cuestión de ajustar los re-cursos destinados a la asistencia sanitaria a las necesi-dades de esta, sino que también es cuestión de si puedenasignarse específicamente para reducir las diferencialesde los resultados finales de salud. Por ejemplo, podríanallegarse recursos adicionales para la rehabilitación, afin de reducir las consecuencias sociales de la enfer-medad. En 1998, el gobierno de Gran Bretaña esta-bleció un nuevo objetivo de asignación de los recursosde esta naturaleza para el Servicio Nacional de SaludBritánico, a fin de aplicar los fondos destinados a laasistencia sanitaria a la disminución de las inequidadesen salud (United Kingdom Department of Health1999).

El contexto social desempeña un papel importanteen la estratificación de las oportunidades sociales delas personas enfermas. Como ya se mencionó, un sis-tema rico en redes de seguridad accesibles y operativaspuede hacer mucho para evitar la diferenciación socialderivada de la mala salud. Otro componente esencial(expuesto con más detalles en el capítulo 18) es la fi-nanciación equitativa de la asistencia sanitaria. Esto su-pone una protección contra el empobrecimiento deri-vado de enfermedades catastróficas y un conocimientode las implicaciones de los distintos mecanismos de fi-nanciación pública y privada y de su uso por las per-sonas desfavorecidas. Una financiación pública equita-tiva de la asistencia sanitaria tendrá escasa significaciónsi el acceso de los pacientes pobres se limita a servi-cios de atención sanitaria privados y usurarios.

En resumen, la estructura conceptual permite iden-tificar cuatro componentes de base social que habránde considerarse si se quiere conocer y corregir lasinequidades en salud: i) factores que afectan a la es-tratificación social, ii) exposiciones diferenciales a losfactores que alteran la salud, iii) vulnerabilidades dife-renciales que conducen a resultados finales de salud de-siguales y iv) consecuencias sociales diferenciales de laenfermedad. La cuestión de cuál de estos mecanismoses importante en una sociedad concreta puede investi-garse empíricamente dentro de este marco. Estas esfe-ras conceptuales ayudan también a establecer opcionespolíticas (A-D, Figura 1) y a evaluar el impacto de es-tas opciones en la equidad en la salud, como lo ilustrael análisis europeo descrito en el capítulo 17. Es pro-bable que la investigación de cada una de estas cuatroesferas proporcione datos y directrices importantes alos responsables políticos. Dado que “el conocimiento


health and hazard exposure during adulthood. Social Science andMedicine 2000;50:1285–1295.

Kalipeni E. Health and disease in southern Africa: a comparative andvulnerability perspective. Social Science and Medicine 2000;50:965–983.

Karasek R, Theorell T. Healthy Work: Stress, Productivity, and theReconstruction of Working Life. New York: Basic Books; 1990.

Kawachi I, Kennedy B. Health and social cohesion—Why care aboutincome inequality? British Medical Journal 1997;314:1037–1040.

Koopman JS, Longini IM. The ecological effects of individual expo-sures and nonlinear disease dynamics in populations. AmericanJournal of Public Health 1994;84:836–842.

Krieger N. Epidemiology and the web of causation—Has anyone seenthe spider? Social Science and Medicine 1994;39:887–902.

Krieger N, Zierler S. What explains the public’s health? A call forepidemiologic theory. En: Beauchamp D, Steinbock B, eds. NewEthics for Public’s Health. New York: Oxford University Press;1999, pp. 45–49.

Kristenson M, Orth-Gomér K, Kucinskienë Z, Bergdahl B, Calkaus-kas H, Balinkyniene I, Olsson AG. Attenuated cortisol responseto a standardized stress test in Lithuanian vs. Swedish men: theLivicordia study. International Journal of Behavioral Medicine1998;5(1):17–30.

Kuh D, Power C, Blane D, Bartley M. Social pathways between child-hood and adult health. En: Kuh D, Ben-Shlomo Y, eds. A LifeCourse Approach to Chronic Disease Epidemiology. Oxford: Ox-ford University Press; 1997, pp. 169–198.

Leon D, Walt G. Poverty, inequality and health in international per-spective: a divided world? En: Leon D, Walt G, eds. Poverty, In-equality and Health. Oxford: Oxford University Press; 2000.

Levine RA, Levine SE, Richman A, Tapia Uribe MF, Correa CS.Schooling and survival: the impact of maternal education on healthand reproduction in the third world. En: Chen LC, Kleinman A,Ware N, eds. Health and Social Change in International Perspec-tive. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1994, pp. 303–338.

McIntyre S. Social inequalities and health in the contemporary worldcomparative overview. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. HumanBiology and Social Inequality. 39th Symposium Volume of theSociety for the Study of Human Biology. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 1998, pp. 20–35.

Marmot MG, Rose G, Shipley MJ, Hamilton PJ. Employment gradeand coronary heart disease in British civil servants. Journal ofEpidemiology and Community Health 1978;32:244–249.

Marmot MG, Wilkinson RG, eds. Social Determinants of Health. Ox-ford: Oxford University Press; 1999.

McKinlay JB. The promotion of health through planned sociopoliti-cal change: challenges for research and policy. Social Science andMedicine 1993;36(2):109–117.

Mehrotra S. Social development in high-achieving countries: commonelements and diversities. En: Mehrotra S, Jolly S, eds. Develop-ment with a Human Face: Experiences in Social Achievement andEconomic Growth. Oxford: Clarendon Press; 1997.

Mustard JF. Health and social capital. En: Blane D, Brunner E, Wilk-inson R, eds. Health and Social Organization: Towards a HealthPolicy for the 21st Century. London: Routledge; 1996, pp. 303–313.

Narayan D, Chambers R, Shah M, Petesch P. Global Synthesis: Con-sultations with the Poor. Preparado para el Global Synthesis Work-shop, September 22–23, 1999. Poverty Group, PREM, WorldBank. Washington, DC: World Bank; 1999.

Power C, Mathews S, Manor O. Inequalities in self-rated health inthe 1958 birth cohort: life time social circumstances or socialmobility? British Medical Journal 1996;313:449–4523.


de los determinantes de la salud de una sociedad ejerceuna influencia importante sobre las estrategias utiliza-das para mantener y mejorar la salud de la población”(Mustard 1996: 303), una mayor concienciación de laproducción social de mala salud e incapacidad es uncomponente esencial de la agenda sobre la equidad ensalud. El mayor desafío consiste en evaluar la gama depuntos de partida políticos a lo largo del continuo de la base social de las inequidades en salud, con el fin de identificar las sinergias efectivas y las ventajascomparativas de las políticas dentro de un contexto so-cial concreto.

Referencias

Antonovsky A. Social class, life expectancy and overall mortality. Mil-bank Quarterly 1967;45(2):31–73.

Barker DJP. Mothers and Babies, and Disease in Later Life, 2nd ed.Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998.

Bartley M, Blane D, Montgomery S. Health and the life course: whysafety nets matter. British Medical Journal 1997;314(7088):1194–1196.

Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertiren salud. Washington, DC: Banco Mundial; 1993.

Beaglehole R, Bonita R. Public Health at the Crossroads: Achievementsand Prospects. Cambridge: Cambridge University Press; 1997.

Berkman LF, Syme SL. Social networks, host resistance and mortal-ity: a nine-year follow-up of Alameda County residents. AmericanJournal of Epidemiology 1976;109:186–204.

Blane D. The life course, the social gradient and health. En: MarmotM, Wilkinson RG, eds. Social Determinants of Health. Oxford:Oxford University Press; 1999, pp. 64–80.

Brunner E, Marmot M. Social organization, stress and health. En:Marmot M, Wilkinson RG, eds. Social Determinants of Health.Oxford: Oxford University Press; 1999, pp. 17–43.

Diderichsen F, Hallqvist J. Social inequalities in health: some meth-odological considerations for the study of social position and socialcontext. En: Arve-Parès B, ed. Inequality Health—A Swedish Pers-pective. Stockholm: Swedish Council for Social Research; 1998, pp.25–39.

Diez-Rouz AV. Bringing context back into epidemiology: variablesand fallacies in multilevel analysis. American Journal of PublicHealth 1998;88(2):216–222.

Evans TG. The impact of permanent disability on rural households:river blindness in Guinea. IDS Bulletin 1989;20(2):41–48.

Farmer P. Infections and Inequalities: The Modern Plagues. Berke-ley: University of California Press; 1999.

Farr W. 1866 Report. En: Humphreys NA, ed. Vital Statistics: AMemorial Volume of Selections from the Reports and Writings ofWillard Farr. London: The Sanitary Institute of Great Britain; 1885.

Grusky DB, Takata AA. Social stratification. En: Borgatta EF, Bor-gatta ML, eds. Encyclopedia of Sociology, 1955–1970. New York:Macmillan; 1992.

Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T, Teuterwall C, Ahlbom A. Isthe effect of job strain on myocardial infarction risk due to in-teraction between high psychological demand and low decisionlatitude? Social Science and Medicine 1998;46:1405–1415.

Holland P, Berney L, Blane D, Davey Smith G, Gunnell DJ, Mont-gomery SM. Life course accumulation of disadvantage: childhood

Pryor J. When breadwinners fall ill. IDS Bulletin 1989;20:49–57.Rothman KJ, Adami HO, Trichopoulos D. Should the mission of epi-

demiology include the eradication of poverty? Lancet 1998;352:810–813.

Schell LM, Czerwnyski SA. Environmental health, social inequalityand biological differences. En: Strickland SS, Shetty PS, eds.Human Biology and Social Inequality. 39th Symposium Volumeof the Society for the Study of Human Biology. Cambridge: Cam-bridge University Press; 1998, pp. 114–131.

Sen AK. Development as Freedom. New York: Alfred A. Knopf; 1999,pp. 114–131.

Sørensen A. Women’s economic risk and the economic position of single mothers. European Sociological Review 1994;10:173–188.

Stephens C. The policy implications of health inequalities in develo-ping countries. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. Human Biologyand Social Inequality. 39th Symposium Volume of the Society forthe Study of Human Biology. Cambridge: Cambridge UniversityPress; 1998, pp. 288–307.

Syme SL. The social environment and health. Daedalus 1994;12(4):79–86.

Townsend J, Roderick P, Cooper J. Cigarette smoking by socio-economic group, sex, and age: effects of price, income and healthpublicity. British Medical Journal 1994;309(6959):923–927.

Tudor Hart J. The inverse care law. Lancet 1971i:405–412.United Kingdom, Department of Health. Saving Lives: Our Healthier

Nation. London: The Stationery Office; 1999. (Command WhitePaper 4386).

United Nations Children’s Fund. The Progress of Nations 1999. NewYork: UNICEF; 1999.

Wagstaff A, van Doorslaer E. Equity in the finance and delivery ofhealth care: concepts and definitions. En: van Doorslaer E, Wag-staff A, Rutten F, eds. Equity in the Finance and Delivery of HealthCare: An International Perspective. Oxford: Oxford UniversityPress; 1993, pp. 7–19.

Waitzman NJ, Smith KR. Separate but lethal: the effects of economicsegregation on mortality in metropolitan America. MilbankQuarterly 1998;76(3):304, 341–373.

Wilkinson R. The epidemiological transition: from material scarcityto social disadvantage? Daedalus 1999;123(4):61–77.

Wilson WJ. The Truly Disadvantaged: The Inner-City, the Underclassand Public Policy. Chicago: University of Chicago Press; 1987.


Need spanish text

C A P Í T U L O

3

Reunión de vecinos para identificar lasnecesidades sanitarias de la aldea.Fuente: Giacomo Pirozzi/Panos

27

En el examen de la literatura sobre filosofía moral opolítica apenas se encuentran escritos que afronten di-rectamente la equidad en salud. Las teorías sobre lajusticia social suelen guardar silencio en lo que a la sa-lud se refiere. Cada vez que se toca el tema de la equi-dad en salud, se tiende a considerar como aspecto fun-damental el acceso a la asistencia sanitaria (Fried 1975;Daniels 1985). De la misma forma, la bioética (uncampo de la filosofía moral aplicada) tiende a centrarseen la asistencia médica y en los derechos individualesde los pacientes, sin prestar atención a la justicia en laspoblaciones ni a los patrones sociales de la salud. Estoguarda relación con el hecho de que el campo de la me-dicina en su conjunto puede ser acusado de ignorar labase social de la salud. Farmer y Bertrand, en un aná-lisis de las más amplias fuerzas sociales y económicasque determinan la mala salud de los haitianos pobres,critican las lagunas educativas de los médicos: “estu-diamos las deficiencias vitamínicas, pero no la reformaagraria, aprendemos fisiopatología, pero nunca nos en-señan la personificación de las fuerzas sociales que po-nen en movimiento el conjunto de acontecimientos que,en último término, conducen a un proceso somáticocrítico” (Farmer y Bertrand 2000: 87).

La situación está cambiando, aunque lentamente, ylas dimensiones éticas de la equidad en salud y los te-mas con ella relacionados están comenzando a recibirmayor atención (Marchand et al. 1998; Beauchamp ySteinbock 1999). Wikler (1997) sostiene que la bioéticaestá ya preparada para pasar a una nueva fase, que

Las enormes disparidades del estado de salud, seaentre las distintas regiones del mundo, las nacio-nes, los sectores sociales o los géneros, constitu-

yen una afrenta al concepto básico de justicia. La preo-cupación por la equidad en salud surgida en los últimosaños subraya el hecho de que la salud no es un simpleproblema individual relacionado con la carga biológicay el comportamiento, sino que, ante todo, depende delas circunstancias sociales y de una amplia gama de po-líticas públicas. La conclusión de que, las más de lasveces, una posición social privilegiada va unida a unamejor salud obliga a considerar las desigualdades so-ciales y de salud como un problema distinto de otrosaspectos políticos, tales como la pobreza, las desigual-dades de ingreso o la disparidad de oportunidades, aun-que relacionado con ellos. Es en este terreno donde eldiscurso ético sobre la justicia social puede orientar alcampo de la equidad en salud.

A primera vista, parece obvio que la equidad en saluddebe considerarse como un objetivo social: la salud esuna meta importante para la mayoría de las personasy la sociedad debe garantizar a sus miembros las mis-mas oportunidades para disfrutar de buena salud. Sinembargo, debajo de esta premisa de sentido común sub-yace un laberinto de aspectos complejos relacionadoscon la multidimensionalidad del concepto de salud, suconstitución sociobiológica y la limitación de los co-nocimientos acerca de los factores que influyen en ladistribución del estado de salud en cada población yentre las diferentes poblaciones.

Dimensiones éticas de la equidad en salud

FABIENNE PETER Y TIMOTHY EVANS

abarca el análisis ético de los aspectos de la salud de lapoblación. La omnipresencia de los gradientes socialesen el estado de salud estimula la curiosidad tanto deeminentes filósofos como de profesionales de la saludpública, y trae consigo un nuevo discurso y escritos di-ferentes (Marchand et al. 1998; Beauchamp y Steinbock1999; Daniels et al. 1999; Anand et al. en preparación).De igual modo, en el contexto de la literatura relacio-nada con la nueva salud pública (Mann 1995; Kriegery Birn 1998), se descubre el actual interés por losvínculos existentes entre la búsqueda de la salud de lapoblación y la búsqueda de la justicia social.

Este capítulo es solo una contribución más a esta li-teratura en expansión, que explora el nexo entre justi-cia social y salud. En él se exponen algunos de los te-mas y desafíos principales a que nos enfrentamos alevaluar la justicia de las desigualdades sociales en ma-teria de salud. A partir de una breve exposición sobrela idea de salud propiamente dicha, se procede a laidentificación de dos tipos fundamentales de criteriosque ayudan a determinar lo que es equitativo y lo queno lo es en la distribución de la salud. Como la basepara establecer estos criterios no es clara, en la tercerasección del capítulo se hace un análisis crítico de di-versos enfoques filosóficos de la justicia que podríanorientar respecto de estas valoraciones. Aunque el ca-pítulo ofrece una visión general de estos aspectos fun-damentales, sigue también una línea argumental pro-pia. La premisa es que la equidad en salud no puedeser un concepto apolítico, acultural, “tecnocrático”, li-mitado al campo de la asistencia sanitaria y de la sa-lud pública. El capítulo señala que la mejor forma deconsiderar la equidad en el campo de la salud no escomo un objetivo social en sí mismo y aislado sinocomo algo inherente a la búsqueda más amplia de jus-ticia social. Como tal, se intenta proporcionar un so-porte para los que nos invitan a “resistir la creenciaególatra de que, como profesionales de la salud pública,tenemos todas las respuestas o podemos mejorar pornosotros mismos la salud pública sin necesidad de es-forzarnos en garantizar la justicia social o económica”(Krieger y Birn 1998: 1603).

El concepto de salud: sus causas y su distribución

Inevitablemente, el concepto de salud (su definición ymedición) es un punto de partida fundamental paracualquier análisis de la equidad en salud y en él inci-den muchos aspectos éticos esenciales. Quizás el másimportante es el reconocimiento de que, aunque inex-

tricablemente vinculada a la biología y a la naturaleza,la salud nunca puede ser un concepto puramente des-criptivo sin valor añadido (Canguilhem 1991 [1966];Toulmin 1975). Los juicios de valor son necesarios paraestablecer distinciones entre lo normal y lo anormal, losaludable y lo patológico, e incluso entre enfermedadmédica y desviaciones en relación con algunas otrasnormas sociales no médicas (Engelhardt 1975; Margo-lis 1981; Hare 1986). Por tanto, la salud no es sim-plemente una norma biológica, sino el producto decomplejas valoraciones sociales y biológicas. El des-cuido de cualquiera de estos aspectos impedirá la va-loración de la equidad en salud. Un concepto de saludcomo mero resultado de factores biomédicos tenderá areducir al mínimo la base social en que se funda y talvez ocultará los aspectos relacionados con su distribu-ción. Por ejemplo, las variaciones de los niveles séricosde colesterol pueden considerarse solo en términos deingesta alimentaria de grasas, sin prestar atención a lospatrones sociales de la dieta. Por otra parte, una visiónsocial demasiado amplia puede camuflar indebida-mente la base biológica de la salud.

Una consecuencia de considerar a la salud como elproducto de complejas valoraciones sociales y biológi-cas es que pueden surgir distintas perspectivas sobre lasalud y la enfermedad y sobre su significado en rela-ción con la vida de las personas. En este contexto, Sen(capítulo 6) considera la necesidad de combinar lasperspectivas de los observadores “externos”, como losexpertos en salud pública, con las perspectivas “inter-nas” de los afligidos por la enfermedad y la discapaci-dad con el fin de garantizar una base informativa ade-cuada sobre la que establecer las valoraciones de laequidad en salud. Un aspecto relacionado es, como lorefleja el capítulo 5, el hecho de que las diferentes for-mas de medir la salud pueden modificar de manera es-pectacular la dirección y la magnitud de las inequida-des en este campo.

La salud es un estado del ser sobre el que la personatiene solo un control parcial a lo largo de su vida: na-cemos con una herencia social y biológica que deja unahuella indeleble en las proyecciones sanitarias de nues-tras vidas (Barker 1994). En los años previos a la vidaadulta durante los cuales estamos expuestos a ambien-tes físicos y sociales que influyen en gran medida ennuestra salud actual y futura, tenemos pocas opciones.Como adultos, disponemos, en teoría, de mayor capa-cidad de elección y, por tanto, de control sobre nues-tra salud, por ejemplo, por medio del ejercicio regular,las dietas pobres en grasa y la evitación de sustanciastóxicas como el tabaco; sin embargo, también está claroque el contexto social influye fuertemente en estos


comportamientos que, por tanto, son volitivos solo enparte. Además, a medida que envejecemos surgen nues-tras susceptibilidades biológicas, muchas de las cualesno pueden ser alteradas en ese momento. Por último,aunque se ha logrado aumentar la longevidad, está claroque la esperanza de vida tiene un límite.

Aunque existen limitaciones biológicas y son muchoslos impactos sociales adversos para la salud, tambiénhay un amplio campo de acción para las políticas so-ciales dirigidas a mejorarla. Los progresos de la nutri-ción y de las condiciones de vida logrados en los tresúltimos siglos contribuyeron en gran medida a una me-jor salud de la población (McKeown 1976; Fogel1994). La educación universal, en especial la de la mu-jer, podría ser el factor que, por sí solo, contribuyó enmayor medida a mejorar la salud a lo largo del últimosiglo. El descubrimiento de los antibióticos y las vacu-nas para combatir las infecciones, las nuevas tecnolo-gías para reducir en forma espectacular los riesgos demuerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevosfármacos destinados a reducir los riesgos de enferme-dad crónica son solamente algunos de los pasos gigan-tescos dados por la asistencia médica que han contri-buido de manera significativa a incrementar el potencialsanitario en los últimos 50 años. De igual forma, el cre-ciente conocimiento de las conductas de riesgo modi-ficables, por ejemplo mediante el ejercicio físico regu-lar y el abandono del tabaco, surgido del estudio de lasalud pública es un componente en absoluto trivial delmejoramiento de los logros sanitarios. De este modo,la nutrición, las condiciones de vida, la educación, laasistencia sanitaria y la salud pública proporcionan alas sociedades un potente arsenal con el que mejorarla salud de la población.

La falta de igualdad de oportunidades de los distin-tos subgrupos de la población para participar en estosbeneficios de salud y en otros beneficios sociales sub-yace a nuestra preocupación por la equidad. Especial-mente inquietante es el peligro de los círculos viciosos:la privación absoluta o relativa como factor causantede mala salud y la mala salud como causa de empo-brecimiento. Por ejemplo, en un estudio reciente delBanco Mundial, Voices of the Poor (World Bank 2000),la mala salud y sus consecuencias constituían la razónfundamental del empobrecimiento de más de 60.000personas entrevistadas. En consecuencia, la salud esuna pieza clave o una aptitud (Sen 1980, 1985, 1993)para vivir una vida mejor y más significativa, mientrasque la mala salud es una amenaza enorme para el bie-nestar social y económico.

Al mismo tiempo, es poco probable que la salud sedistribuya por igual entre todos los individuos. La va-

riación biológica individual, determinadas exposicionesambientales, la elección libre e informada y el puro azarse encuentran entre los factores menos modificablesque diferencian los resultados finales de salud de losindividuos. Por tanto, en el ámbito individual, la dis-tribución de la salud será siempre desigual. Es necesa-rio reconocer esta variación inicial al valorar la impar-cialidad en la distribución de la salud entre losindividuos. La inevitabilidad de las variaciones de sa-lud en el ámbito individual puede ser aceptable en tantoestas se encuentren distribuidas al azar entre los gru-pos sociales, por ejemplo, según el género, la profesióno la raza o etnia, y no relacionadas con la educación,el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La com-probación de desviaciones en la distribución de la sa-lud en estos u otros estratos sociales puede plantearcuestiones fundamentales sobre la justicia social.

Distinción entre inequidad y desigualdaden el campo de la salud

¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desi-gualdades sociales en salud, debemos establecer con-clusiones sobre la equidad en salud? Según Brian Barry(1990 [1965]), la equidad es un principio comparativo,un criterio sobre la situación que la persona o grupode personas ocupan en relación con los demás. La equi-dad requiere que “los iguales sean tratados de igualforma y que los desiguales sean tratados en forma des-igual” (Barry 1990 [1965]: 152), en forma análoga alconcepto de equidad vertical y horizontal en el análi-sis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993),que garantiza la conservación del principio de igualdadal tiempo que reconoce las diversas necesidades sani-tarias de los individuos. Barry distingue dos tipos fun-damentales de criterios para definir lo que es equita-tivo. El primero consiste en acudir a las normasexistentes de distribución, que definen los criterios se-gún los cuales las personas deben ser consideradascomo iguales o no iguales, y después, analizar si estoscriterios se aplican de manera constante. El segundoimplica el desarrollo de normas allá donde estas soninexistentes.

En relación con el primer escenario, si la norma esla vacunación universal para los niños, existirá falta deequidad si determinados segmentos de la población noreciben la vacuna. De la misma forma, los criterios deequidad pueden suponer la identificación de un nivelmínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanzade vida al nacer debe alcanzar al menos los 70 años entodas las regiones de un país. Existirá equidad si todas

Dimensiones éticas de la equidad en salud 29

las regiones logran ese umbral mínimo, aunque persis-tan diferencias considerables entre las regiones por en-cima de esa cifra.

Sin embargo, muchas veces no existen criterios cla-ros para valorar la equidad. La falta de criterios ine-quívocos que permitan definir cuándo y cómo se con-sidera a las personas como iguales y cuáles de lasdesigualdades son adecuadas o necesarias es demos-trable en casi todas las comparaciones entre grupos so-ciales (rurales frente a urbanos, varones frente a mu-jeres, ricos frente a pobres, etc.); por tanto, se debendesarrollar primero los propios criterios a utilizar. Porejemplo, al comparar la salud de las mujeres y los va-rones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudola esperanza de vida de las primeras tiende ser máslarga, aunque su morbilidad es mayor? Además, aun-que el criterio exista, puede ser discutible, como cuandose argumenta que las normas de salud desarrolladaspara los varones no son aplicables a las mujeres. En lasvaloraciones de la equidad en salud de este segundotipo han de tenerse en cuenta consideraciones más am-plias de justicia social y de bien social y, por tanto, loscriterios sobre la equidad se entrelazan con los de jus-ticia social e imparcialidad.

Un razonamiento similar apuntala el objetivo de Mar-garet Whitehead (1992) de distinguir entre desigual-dades sociales e inequidades en salud. Según la autora,las desigualdades evitables e injustas constituyen faltasde equidad en salud. Whitehead (1992) elaboró unalista de siete factores determinantes de diferenciales desalud y sugirió que es más probable que los relaciona-dos con las variaciones biológicas y las elecciones librese informadas sean desigualdades inevitables o impar-ciales. Las diferencias derivadas de los determinantesen los que las personas tienen menos posibilidades deelección en cuanto a la forma de vida, las condicionesde trabajo o el acceso a la asistencia sanitaria y otrosservicios públicos es más probable que deban conside-rarse como evitables y parciales y, por tanto, como ine-quidades. Como indica la Figura 1, los criterios sobrejusticia e imparcialidad presuponen que las desigual-dades de salud son evitables, al menos en principio.Evidentemente, los criterios sobre evitabilidad puedenser muy complejos, puesto que deben entenderse en unsentido amplio y no solo en relación con el status quo.Por ejemplo, no debe interpretarse que las enfermeda-des tropicales son inevitables solo porque la industriafarmacéutica mundial no considera que constituyanprioridades de investigación y desarrollo los problemasde salud pública que causan. Sin embargo, la conclu-sión final es que cuando la muerte prematura, la en-fermedad o la discapacidad son inevitables, los crite-

rios sobre imparcialidad y justicia no son aplicables, loque, como es obvio, no significa que estas situacionesno sean tristes o trágicas. Por tanto, en la valoraciónde la equidad en salud es fundamental la cuestión decómo se decide cuáles desigualdades sociales de saludson injustas y, por tanto, constituyen inequidades.

¿Puede la filosofía moral ayudar a establecer criterios sobre la equidad

en salud?

En todos los casos, la evaluación de la imparcialidad delas desigualdades sanitarias será inevitablemente muycompleja y no se deben esperar soluciones sencillas. Noobstante, las teorías sobre justicia social existentes pro-porcionan algunas directrices (Marchand et al. 1998;Pereira 1993). A continuación, se expone la forma enque distintos enfoques filosóficos podrían considerar lajusticia de las desigualdades sociales en salud.

En la literatura sobre las desigualdades sociales ensalud y la equidad en salud suele admitirse que las pri-meras son “injustas” porque impiden a la población al-canzar su máximo potencial de salud. Existe parale-lismo entre esta idea y la doctrina filosófica utilitarista,según la cual debemos potenciar al máximo la suma debienestares individuales. Si añadimos la admisión adi-cional de que la capacidad de todas las personas paradisfrutar de salud es igual, el logro de la máxima saludde la población significará que cada uno de sus com-ponentes debe alcanzar el más alto nivel posible de sa-lud. Sin embargo, antes de llegar a este nivel, el enfo-que de alcanzar el máximo grado de salud en la


Figura 1 Valoración de la equidad de los resultados de salud

Inevitables

Aceptables Inaceptables e injustos

Diferencia de los resultados en materia de salud

Potencialmente evitables

Nota: adaptada de Whitehead 1992.

población implica que nos son indiferentes los gruposque logran estos beneficios de salud, por ejemplo, lospobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejer-zan el mismo impacto sobre la salud global de la po-blación. De hecho, una crítica frecuente al utilitarismoes su incapacidad para corregir los defectos de la jus-ticia distributiva (Williams 1973). El problema es in-cluso más agudo cuando se comparan las pérdidas desalud con la pérdida de ingresos por enfermedad o in-capacidad, lo que supone atribuir un mayor valor a lasalud de una persona rica que a la de una pobre.

Por el contrario, las teorías igualitarias se centran enconsideraciones distributivas, sin valorar la salud totalde la población y, por ello, podrían ser más idóneaspara dilucidar los aspectos relacionados con la equidaden salud. Existen muchos tipos distintos de teorías igua-litarias y la defensa que hacen de la obligación socialde garantizar la salud individual o de proporcionar asis-tencia sanitaria depende del concepto de igualitarismodefendido por cada una de ellas. El primer punto paraaclarar es, como señala Amartya Sen (1980), “¿igual-dad en relación con qué?”. Algunas teorías igualitariasinsisten en la igualdad de los resultados finales que, enel contexto de la salud, se traducirían en igualdad en el estado de salud. Una aplicación posible sería ar-gumentar si es más justo que todas las personas ten-gan una esperanza de vida de 60 años o si lo es que laesperanza de vida media sea de 70 años, pero que lamitad de la población solo pueda esperar vivir 50 añosmientras que la otra mitad pueda esperar vivir hastalos 90 años.

Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo noimplica necesariamente una igualdad estricta y, de he-cho, muchos no querrían llegar tan lejos. Así, para elbioético Robert Veatch (1991: 83) el igualitarismo enel contexto de la salud “requiere que las personas dis-fruten de la oportunidad de tener un estado de saludigual en la medida de lo posible”. Veatch y otros (Sen1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de opor-tunidades. Nótese que la igualdad de oportunidadessuele exigir esfuerzos desproporcionados en favor delos grupos desfavorecidos para que estos puedan su-perar las barreras sociales que se oponen a su salud.

La exigencia de igualdad puede considerarse tambiénsatisfecha cuando todas las personas se encuentran porencima de un umbral determinado. La idea de AmartyaSen (1985) de “capacidades básicas” es un reflejo deesta perspectiva. Además, los principios del igualita-rismo deben ser sopesados. La teoría de la justicia comoimparcialidad de John Rawls (1971) suele interpretarsecomo la exigencia de otorgar prioridad a los gruposmás desfavorecidos; en el caso de la salud, lo priorita-

rio sería mejorar la salud de los más pobres de la so-ciedad (Marchand et al. 1998).

No todas las formas de igualitarismo privilegian lasalud. En este sentido, puede citarse el enfoque deigualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981).Este autor (1993) argumenta que la justicia solo re-quiere la igualdad de los recursos generales (por ejem-plo, oportunidad de ganancia económica, acceso a laeducación). Una vez lograda la igualdad de recursos,dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos,por ejemplo, cuánto quiere invertir en su salud. Desdeeste punto de vista, en una sociedad que garantizara laigualdad de recursos no sería necesario prestar unaatención especial a la salud. Volveremos sobre este ar-gumento más adelante.

Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitariasafirmando que es erróneo tratar la igualdad como unvalor en sí mismo. Para reforzar este concepto, cita conaprobación a Joseph Raz (1986: 240):

“Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidadesno es la falta de equidad en sí, sino el problema identificadopor el principio subyacente. Es el hambre del hambriento, lanecesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.” Loimportante es que “su hambre es mayor, su necesidad másimperiosa, su sufrimiento más doloroso y, por tanto, es nues-tra preocupación por el hambriento, el necesitado, el su-friente, y no nuestra preocupación por la igualdad, lo que noshace darles prioridad”.

La llamada perspectiva de la prioridad constituye, pues,un tercer enfoque de la equidad en la salud. Puede con-siderarse como un contrapeso al principio del utilita-rismo. Así como la maximalización requiere que los be-neficios sanitarios sean asignados de manera tal queproduzcan la mayor mejoría general posible, el princi-pio de prioridad obliga a asignarlos a los más enfer-mos. Igual que el principio de la maximalización, el deprioridad impone que las diferencias de los resultadosde salud entre los grupos sociales importen solo se-cundariamente; lo importante son los resultados sani-tarios finales y la gravedad de la enfermedad y no quiénestá enfermo y a través de qué caminos adquirió la en-fermedad. Este enfoque concuerda con los argumentospropuestos por la Organización Mundial de la Saludpara la valoración interindividual de la distribución dela salud con independencia de los grupos sociales (Ga-kidou et al. 2000). Dicho de otra forma, esta perspec-tiva se centra en los que tienen peor salud y no nece-sariamente en el estado de salud de los más pobres. Poresta razón, la perspectiva de la prioridad puede tenermás importancia dentro del sistema de asistencia sani-taria, en oposición a una perspectiva más amplia de“sociedad y salud”.


funcionen sin exclusiones. Esta idea fundamental fuebien expresada por Onora O’Neill (1993: 315), quienargumentó que la organización social es injusta cuando“se basa en la victimización de algunos, destruyendo,paralizando o recortando sus capacidades para la ac-ción durante al menos cierto tiempo y de cierta forma”.El resultado de los principios de justicia de Rawls esque las desigualdades sociales son justificables en tantolas principales instituciones económicas, sociales y po-líticas no exijan sacrificios a los grupos más desfavore-cidos para el puro beneficio de los grupos más acomo-dados. Debido a su énfasis en los procesos por los quese llega a determinados resultados finales, en lugar deen los resultados finales propiamente dichos, este enfo-que de la justicia recibe el nombre de “procedimental”.

¿Cómo puede aplicarse la justicia rawlsiana a los cri-terios sobre la equidad en salud? Este enfoque insiste


Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tie-nen en común es que se centran en el patrón distribu-tivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque al-ternativo de la equidad en salud interpreta que loéticamente equivocado en la inequidad social en saludguarda relación con las causas de esta falta de equi-dad. Para responder a la cuestión de qué es lo que cons-tituye una falta de equidad en salud resulta, pues, ne-cesario ir más allá de la información sobre el estado desalud y conocer los procesos sociales subyacentes y suimparcialidad.

Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls1971, 1993a), este tipo de enfoque de la equidad en sa-lud nace de un ideal de sociedad como sistema justo decooperación. El objetivo de la justicia social consiste engarantizar que las instituciones sociales, económicas ypolíticas básicas (“la estructura básica de la sociedad”)

Familias de refugiados del Frente Democrático Estudiantil de la antigua Birmania y de la minoríaétnica karenni esperan la proyección de un video sobre el aniversario del levantamientodemocrático de Birmania. Campo de refugiados Nu Pu Ah, Tailandia.Fuente: Dean Chapman/Panos

en el peso particular de las desigualdades sanitarias cu-yas causas pueden rastrearse hasta el funcionamientode las principales instituciones políticas, sociales y eco-nómicas que funcionan en la sociedad; así, las desi-gualdades en la salud serían consecuencia de una or-ganización social que no satisface las exigencias de unsistema justo de cooperación social. En consecuencia,se identifican como injustas las desigualdades de clase,género, raza, región o de otro tipo que se originan enla estructura básica de la sociedad y que parecen ser elresultado de una división social del trabajo que bene-ficia solo a los grupos más acomodados, a expensas (dela salud) de los más desfavorecidos.

Al mismo tiempo, la investigación sobre las desi-gualdades sociales en salud y sus causas subyacentespuede aportar información sobre si la organización so-cial exige o no un sistema justo de cooperación social.El conocimiento de la influencia de las fuerzas cultu-rales, sociales y económicas en los resultados finales desalud permite complementar la información económicay sociológica relativa a los logros de las distintas for-mas de organización social y sus cambios en funcióndel tiempo, así como nuestra valoración de la justiciasocial en su conjunto. En otras palabras, las desigual-dades sociales en materia de salud pueden considerarseun barómetro sensible de la justicia del orden social so-bre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse poralto y lo habitual es preguntarse solo por la forma deaplicar a la salud las valoraciones de la justicia y nopor la manera en que los problemas de salud puedenafectar a nuestras valoraciones de la justicia. Así, porejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa poralto el hecho de que no será necesario prestar una aten-ción especial a la salud si se logra igualdad en los re-cursos, es decir, igualdad en relación con bienes comoel ingreso y la educación, pero no de salud. Debido ala complejidad de la trama de resultados finales indi-viduales de salud y a la influencia de la organizaciónsocial, no es posible valorar la justicia de dicha orga-nización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.

Existe, pues, una relación bidireccional entre los re-quisitos de la justicia rawlsiana y la preocupación porlas desigualdades sociales en salud. Por un lado, nues-tra valoración de la equidad en salud dependerá delvínculo entre las desigualdades sanitarias y las injusti-cias de la sociedad. Por otro, la información sobre loslogros sanitarios y las desigualdades sociales en saludpueden contribuir a nuestra valoración de la justicia dela organización social.

Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestrasintuiciones sobre lo que está mal en las desigualdadessociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la

investigación empírica sobre las desigualdades socialesen salud no divide a la sociedad en grupos aleatoriossino que, por el contrario, se apoya en la idea precon-cebida de las instituciones sociales como entes jerar-quizados que imponen desigualdades de distintos tipos.En esto se basa el examen de las desigualdades racia-les o entre grupos ocupacionales. El enfoque aquí pro-puesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos.La premisa fundamental es que las desigualdades so-ciales en salud son injustas porque se deben a una di-visión del trabajo en la sociedad que coloca a determi-nados grupos de personas en desventaja, no soloeconómica, social y política, sino también en lo que serefiere a sus posibilidades de conservar la salud.

El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuenciaspolíticas. Otros enfoques que solo consideran los resul-tados finales sanitarios tienden a exagerar la posibilidadde aportar remedio dentro de la esfera de la medicina yde la tradicional promoción de la salud (por ejemplo,educación sobre comportamientos saludables). Por elcontrario, si el énfasis de una concepción de la equidaden la salud se sitúa en las causas sociales más ampliasque subyacen a las desigualdades sanitarias, la búsquedade soluciones deberá ampliarse al conjunto de las polí-ticas sociales. Un ejemplo son las políticas que tratan dereforzar el poder de las mujeres y de otros grupos mar-ginados. El objetivo consiste en inducir el cambio socialde las organizaciones sociales que, en palabras de O’Neill, victimizan a determinados grupos sociales.

Es cierto que la consideración de la equidad en sa-lud como parte de la búsqueda más amplia de justiciasocial puede complicar su valoración, pues obliga acontrapesar los objetivos de salud como otros delcampo de la justicia social. En una valoración de lastrabajadoras de la confección de Bangladesh, los efec-tos adversos del trabajo para la salud deben contrape-sarse con una amplia gama de beneficios, entre los quese encuentran el retraso de la edad del matrimonio ydel embarazo, el incremento salarial y las mayores li-bertad e independencia. Cómo calificamos estos inter-cambios guarda relación, una vez más, con la cuestiónde la perspectiva de justicia de las desigualdades de sa-lud que adoptemos: la de la persona o grupos con pro-blemas de salud o la de un observador externo (véaseel capítulo 6).

Observaciones finales

La adopción de un marco teórico integral para el aná-lisis de la equidad en salud se enfrenta al desafío decombinar la moral y la filosofía política con la epide-


miología, la ciencia básica de la salud pública. Los es-tudios epidemiológicos de las desigualdades sociales ensalud y sus causas han de tomar en consideración con-ceptos e instrumentos procedentes de otras ciencias so-ciales y no pueden seleccionar las consideraciones ex-plícitas de justicia social. La aplicación de la moral y lafilosofía política al complejo tema de las desigualdadessociales de salud obliga a considerar la tensión entre lainfluencia de los factores sociales y de las relaciones bio-lógicas. Como se señala en la primera parte de este ca-pítulo, este aspecto surge con la propia idea de salud.

En el capítulo se presentan cuatro enfoques distintosde la equidad en salud. Los tres primeros, basados enel utilitarismo, el igualitarismo y la prioridad, propor-cionan perspectivas sobre la equidad en salud como unobjetivo social independiente. Por el contrario, el últimoenfoque, derivado del ideal rawlsiano de sociedad comosistema de cooperación justo, coloca el objetivo de laequidad en la esfera de la salud en el contexto de unabúsqueda más amplia de justicia social. Aunque se ar-gumenta que este último enfoque es el más atractivo,no significa que estos distintos enfoques sean mutua-mente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista,pueden encontrarse consensos sustanciales sobre el mo-mento en que una desigualdad social se convierte eninequidad. Además, los distintos tipos de criterios so-bre la justicia pueden ayudar a identificar lo que estáen juego y los aspectos que deben considerarse priori-tarios, especialmente porque es muy probable que nues-tros conocimientos sobre las causas profundas de lasdesigualdades sociales de salud sean incompletos.

En cuanto a la valoración de la importancia relativade los problemas de salud y de las prioridades para laacción, las mediciones de las desigualdades sanitariaspermitirán hacerse una idea de la magnitud de una de-sigualdad dada, que puede ser uno de los muchos cri-terios con los que ordenar la importancia o la priori-dad de las inequidades. Como afirma Sen (véase elcapítulo 6), un solo enfoque puede ser problemático ylos cuatro enfoques aquí indicados exigen ordenar laimportancia de las inequidades en salud según sus cau-sas relativas. Las inequidades derivadas de una discri-minación deliberada pueden juzgarse como las más per-niciosas y, por tanto, merecedoras de la máximaatención, en comparación con las que surgen de la ne-gligencia pasiva (aunque esta puede enmascarar un des-cuido voluntario) (véase también Pogge 1999). Otraposibilidad es que se dé preferencia a tipos específicosde inequidades sociales en salud, por ejemplo las queafectan a grupos especialmente vulnerables de niños omadres, en comparación con las que ocurren entreotros grupos de edad o sexo. De igual forma, puede su-

ceder que las desigualdades sociales en la distribuciónde ciertas enfermedades muy estigmatizadas o que su-ponen riesgos epidémicos tiendan a ser etiquetadascomo inequidades con menos frecuencia que, por ejem-plo, ciertas enfermedades crónicas o no transmisiblesque muestran una distribución similar. Como la limi-tación de los recursos es un problema general, son ne-cesarios muchos más esfuerzos para ampliar los cono-cimientos y proporcionar ciertas directrices.

En este capítulo se presta una atención insuficienteal tema de la identidad del que evalúa la equidad ensalud. Como señala Arthur Kleinman al examinar lascomplejidades del suicidio en China, el discurso éticodebe estar iluminado por la realidad local y las valora-ciones etnográficamente informadas del “conocimientolocal y de los procesos morales locales” deben ser “tansobresalientes como los temas del discurso ético gene-ral” (Kleinman 1999: 3). En un análisis antropológicode las teorías tibetanas de la medicina, Adams observael papel central de la libertad cultural en relación conla salud y plantea a la comunidad internacional la si-guiente pregunta sobre la equidad en salud: ¿cómo con-ciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicasno occidentales y no seculares? (Adams 1999: 27). Estebagaje de principios éticos podría verse facilitado pormedio de una valoración política democrática, partici-pativa, inclusiva por la toma de decisiones. En este con-texto, puede señalarse que los métodos de investiga-ción participativa y de valoración política estánadquiriendo una importancia creciente y podrían traera escena problemas que aún no han recibido atenciónsuficiente en la agenda de la equidad en salud. A esterespecto, las teorías éticas pueden proporcionar nor-mas amplias; sin embargo, los patrones de referencia ylos criterios específicos de la equidad en salud debensurgir del discurso local.

La necesidad de las evaluaciones democráticas parti-cipativas está vinculada a otro aspecto no tratado eneste capítulo y que constituye un desafío importantepara el análisis de la equidad en salud. Desde una pers-pectiva global de la equidad en salud, uno de los ma-yores inconvenientes de la literatura ética es la escasezde teorías sobre justicia internacional. Rawls (1993b)propuso la idea de ampliar un sistema de cooperaciónimparcial al contexto internacional. De la misma forma,podemos extender la idea de que las desigualdades ensalud son injustas si se deben a formas de organizaciónsocial (internacionales) injustas. Thomas Pogge (1993:3) sugiere un enfoque de este tipo cuando rechaza “elsignificado moral del ‘connacionalismo’ —pertenenciaal mismo país— en relación con la prevención y aliviode los problemas sanitarios en cuya producción parti-


Hare RM. Health. En: Hare RM, ed. Bioethics. Oxford: Clarendon;1986, pp. 31–49.

Kleinman A. Ethics and Experience: An Anthropological Approach toHealth Equity. Cambridge, MA: Harvard Center for Populationand Development Studies; 1999. (Working Paper Series).

Krieger N, Birn AE. A vision of social justice as the foundation ofpublic health: commemorating 150 years of the spirit of 1848.American Journal of Public Health 1998;88(11):1603–1606.

Mann JM. Human rights and the new public health. Health andHuman Rights 1995;1(3):229–233.

Marchand S. Wikler D, Landesman B. Class, health, and justice. Mil-bank Quarterly 1998;76:449–468.

Margolis J. The concept of disease. En: Caplan A, Engelhardt HT,McCartney J, eds. Concepts of Health and Disease. Reading, MA:Addison-Wesley; 1981.

McKeown T. The Modern Rise of Population. London: EdwardArnold; 1976.

O’Neill O. Justice, gender, and international boundaries. En: Nus-sbaum MC, Sen A, eds. Quality of Life. Oxford: Clarendon; 1993,pp. 303–323.

Parfit D. Equality or priority. Ratio 1997;10:202–221.Pereira J. What does equity in health mean? Journal of Social Policy

1993;22:19–48.Pogge T. Justice in Health Care: Reflections on the Foundations of

Health Equity. Cambridge, MA: Harvard Center for Populationand Development Studies; 1999. (Working Paper Series).

Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Harvard UniversityPress; 1971.

Rawls J. Political Liberalism. New York: Columbia University Press;1993a.

Rawls J. The law of peoples. En: Shute S, Hurly S, eds. On HumanRights: The Oxford Amnesty Lectures. New York: Basic Books;1993b, pp. 41–82.

Raz J. The Morality of Freedom. Oxford: Clarendon; 1986.Sen A. Equality of what? En: McMurrin S, ed. Tanner Lectures in

Human Values, Vol. 1. Salt Lake City: University of Utah Press;1980, pp. 195–220.

Sen A. Commodities and Capabilities. Amsterdam: North Holland;1985.

Sen A. Capability and well-being. En: Nussbaum MC, Sen A, eds.Quality of Life. Oxford: Clarendon; 1993, pp. 30–53.

Toulmin S. Concepts of function and mechanism in medicine and med-ical science. En: Engelhardt HT, Spiker S, eds. Evaluation and Ex-planation in the Biomedical Science. Dordrecht: D. Reidel; 1975.

Veatch RM. Justice and the right to health care: an egalitarian ac-count. En: Bole TJ, Bondeson WB, eds. Rights to Health Care.Dordrecht: Kluwer; 1991, pp. 83–102.

Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. In-ternational Journal of Health Services 1992;22 (3):429–445.

Wikler D. Bioethics, human rights, and the renewal of health for all: anoverview. En: Bankowski Z, Bryant JH, Gallagher J, eds. Ethics, Equityand the Renewal of WHO’s Health for All Strategy. Geneva: Councilfor International Organizations of Medical Scientists; 1997, pp. 21–30.

Williams B. A critique of utilitarianism. En: Smart JJC, Williams B,eds. Utilitarianism: For and Against. Cambridge: Cambridge Uni-versity Press; 1973, pp. 75–150.

World Bank. Voices of the Poor. Washington, DC: World Bank; 2000.


cipamos”. Además, la transnacionalización de losriesgos sanitarios (véase el capítulo 4) procedentes deamenazas ambientales, enfermedades transmisibles,cambios sociales, etc., demuestra la importancia de unaestructura ética global aplicable a la evaluación de lasdesigualdades en salud. Este marco debería tratar pri-mero el ámbito adecuado de las evaluaciones e identi-ficar a las instituciones internacionales que pueden pro-mover un discurso integrador sobre la equidad en salud.

Referencias

Adams V. Equity of the Ineffable: Cultural and Political Constraintson Ethnomedicine as a Health Problem in Contemporary Tibet.Cambridge, MA: Harvard Center for Population and DevelopmentStudies; 1999. (Working Paper Series).

Anand S, Peter F, Sen A, eds. Public Health, Ethics, and Equity. Ox-ford: Oxford University Press. En preparación.

Barker D. Mothers, Babies and Disease in Later Life. London: BMJPublishing Group; 1994.

Barry B. Political Argument. Berkeley: University of California Press;1990 [1965].

Beauchamp D, Steinbock B. New Ethics for the Public’s Health. NewYork: Oxford University Press; 1999.

Canguilhem G. On the Normal and the Pathological. New York: ZoneBooks; 1991 [1966].

Culyer A, Wagstaff A. Equity and equality in health and health care.Journal of Health Economics 1993;12:431–457.

Daniels N. Just Health Care. Cambridge: Cambridge University Press;1985.

Daniels N, Kawachi I, Kennedy B. Is social justice good for our health?Daedalus 1999;128(4):215–251.

Dworkin R. What is equality? Part 2: Equality of resources. Phi-losophy and Public Affairs 1981;10:283–345.

Dworkin R. Justice in the distribution of health care. McGill LawJournal 1993;38:883–898.

Engelhardt HT. Concepts of health and disease. En: Engelhardt HT,Spiker S, eds. Evaluation and Explanation in the BiomedicalSciences. Dordrecht: D. Reidel; 1975, pp. 125–141.

Farmer P, Bertrand D. Hypocrisies of development and the health ofthe Haitian poor. En: Kim JY, Millen JV, Irwin A, Gershman J, etal., eds. Dying for Growth. Monroe, ME: Common Courage Press;2000, pp. 65–90.

Fogel R. Economic Growth, Population Theory, and Physiology: TheBearing of Long-Term Processes on the Making of Economic Policy.Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research; 1994.

Fried C. Rights and health care: beyond equity and efficiency. NewEngland Journal of Medicine 1975;253:241–245.

Gakidou EE, Murray CJL, Frenk J. Definición y medición de las de-sigualdades en salud: una metodología basada en la distribuciónde la esperanza de salud. Boletín de la Organización Mundial dela Salud 2000;3:29-40.

C A P Í T U L O

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Gujarat, India.Fuente: Sean Sprague/Panos

37

Facilitada por una revolución científica de la infor-mación y la tecnología biológica, la globalización estáproduciendo una “conectividad” global, una espectacu-lar compresión del tiempo y la distancia en todo elmundo. Los adelantos de la tecnología digital están des-plazando las comunicaciones hacia la integración de lascomputadoras, Internet, el teléfono y la televisión. Esprobable que los progresos en la investigación sobre elgenoma alteren profundamente nuestra capacidad paracontrolar la vida y la muerte. Algunos sostienen que lanueva edad de la información producirá cambios so-ciales tan profundos como las revoluciones agrícola(hace 10.000 años) e industrial (hace 200 años) (Wris-ton 1992). La velocidad del cambio es también muy rá-pida. La “ley de Moore”, según la cual la capacidad di-gital de potencia, velocidad y miniaturización de lascomputadoras se duplicará cada 18 meses, conserva suvigencia desde su formulación en 1965 (Lucky 1998).La información virtual y las comunicaciones significanla creciente superación de las fronteras geográficas y fí-sicas (estados nacionales, comunidades y vecindarios).Acciones muy lejanas pueden afectar a personas que vi-ven en lugares distantes. Los vínculos entre lo mundialy lo local son cada vez más directos y potentes.

En este capítulo no se discutirá si la globalización esintrínsecamente buena o mala ni si debe favorecerse oimpedirse su desarrollo. No se la alabará o criticará enforma explícita. Aceptamos que la globalización es unarealidad, no una opción. Está aquí y es ineludible, ya

Al comienzo de este nuevo milenio, se habla mu-cho de “globalización”, de economía y comer-cio internacionales, de información en tiempo

real, de ciencia y tecnología, de patrones de trabajo yde seguridad ambiental. Se cree a menudo, errónea-mente, que el término globalización se refiere solo a laintegración de la economía mundial, como lo demues-tran la crisis financiera asiática o las protestas durantela conferencia de la Organización Mundial del Comer-cio en Seattle. Otro error consiste en creer que laglobalización puede ser una variante o un derivado detendencias a más largo plazo, tales como la interna-cionalización, la modernización o la interdependencia(Schoettle y Grant 1998).

En un proceso de aceleración progresiva desde losaños ochenta, la globalización en la actualidad es cuan-titativa y cualitativamente distinta de la del pasado, yaque abarca la integración multidimensional de laeconomía, la política, la cultura y los asuntos humanosdel mundo, y está cambiando de manera fundamentalla dinámica sanitaria mundial. Esta se caracteriza porriegos sin precedentes para la salud, aparición denuevas enfermedades y nuevos desafíos a las institu-ciones sanitarias del mundo. Ejemplos de estos fenó-menos de globalización de la salud son las actualesamenazas sanitarias ambientales, los agentes infeccio-sos nuevos o que reaparecen, y las formas cambiantesde producción y distribución de fármacos y otrastecnologías sanitarias.

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización

LINCOLN C. CHEN Y GIOVANNI BERLINGUER

que corresponde a la fase actual del desarrollo históricoy tiene la capacidad de colmar muchos deseos humanos.

Una cuestión más pertinente se refiere a la direcciónde la globalización. ¿Qué tipo de globalización es buenay cuál es mala para la salud humana? ¿Hacia qué metadebe dirigirse el poder de la globalización? Para res-ponder estas preguntas, comenzaremos por analizar lasdimensiones sanitarias de la globalización. Después,consideraremos las preocupaciones crecientes deriva-das del impacto de la globalización sobre la falta deequidad en el campo de la salud. Por último, sostene-mos que la globalización supone nuevos riesgos y ofreceoportunidades sin precedentes para cumplir la agendamundial de la equidad. Creemos que el desafío sanita-rio global más importante de nuestro tiempo es la formaen que esas oportunidades pueden aprovecharse.

Dinámica sanitaria mundial

La globalización en la historiaLa salud y la enfermedad han configurado la historiahumana, incluidos el comercio, las migraciones y losconflictos (McNeill 1976). Uno de los acontecimientosmás importantes de la globalización de las enfermeda-des data de 1492, con el descubrimiento del NuevoMundo. Los conquistadores europeos alteraron parasiempre las características epidemiológicas de pobla-ciones aisladas de las Américas. Antes de la llegada deColón, las poblaciones americanas no conocían la vi-ruela, el sarampión o la fiebre amarilla (igual que la sí-filis era desconocida en Eurasia y África) (Berlinguer1992). La exposición inicial de las poblaciones no in-munizadas fue tan devastadora que los indígenas ame-ricanos sufrieron, en la práctica, un “genocidio sanita-rio”. El asalto biológico, que produjo la disminuciónmasiva de estas poblaciones no preparadas inmunoló-gicamente, se vio agravado por factores sociopolíticostales como las guerras y conflictos, la esclavitud y eltrabajo forzado, la alteración de la alimentación y lanutrición, y el desmoronamiento psicológico asociadoa la pérdida de la identidad cultural, la confianza y laseguridad (Diamond 1999).

Debieron transcurrir tres siglos desde que tuvo lu-gar la unificación microbiana mundial en el siglo XVIpara que el mundo reconociera el mutualismo de losriesgos e intereses sanitarios universales. Durante la re-volución industrial del siglo XIX, los gobiernos reco-nocieron que el progreso económico dependía de mer-cados libres que no podían abarcarlo todo. La salud,la seguridad y la dignidad humanas requerían protec-ción social. A finales del siglo XIX se habían estable-

cido las tres condiciones para el control de las enfer-medades infecciosas: el conocimiento de su causa, eldesarrollo de medidas preventivas y curativas eficaces,y la movilización de la voluntad política imprescindi-ble para la acción social.

En estas tres esferas, la cooperación internacional de-sempeñó un papel esencial. La vacunación contra la vi-ruela penetró en Europa desde Turquía, donde las cu-randeras tradicionales habían desarrollado la prácticade transferir el suero de las ampollas curadas de la vi-ruela para producir una enfermedad atenuada que pro-porcionaba protección. Este mismo conocimiento em-pírico se había desarrollado en África y fue utilizado porlos afroamericanos cuando la viruela azotó a Américadel Norte en el siglo XVIII. Durante generaciones, losmédicos occidentales rechazaron este progreso ajenohasta que Edward Jenner lo reinventó, lo mejoró y de-mostró su eficacia en la población europea. Hace un si-glo se descubrieron muchos microbios (por ejemplo, loscausantes de la tuberculosis, la peste y el cólera), se co-noció su forma de transmisión (John Snow identificó elagua contaminada de la fuente de Broad Street como lacausa del cólera, incluso antes de que se descubriera elvibrión) y se desarrollaron sueros y vacunas protecto-ras. Estos progresos técnicos fueron acompañados deuna legislación social que reguló la jornada laboral,prohibió las formas más crueles de trabajo infantil yprotegió a la mujer embarazada. Los gobiernos asu-mieron la responsabilidad formal de la salud nacional yse introdujeron los seguros sociales para la proteccióncolectiva de la salud. Se reconoció y estimuló la nece-sidad de la cooperación mundial, hasta culminar en unaConferencia Sanitaria Internacional, la primera organi-zación mundial de la salud (Zacher 1999).

El historiador Arnold Toynbee observó que “el sigloXX será recordado esencialmente, no tanto como unaépoca de conflictos políticos e invenciones técnicas,sino más bien como el momento en el que la sociedadhumana se arriesgó a pensar sobre la asistencia sanita-ria de la especie humana en su conjunto como un ob-jetivo práctico a su alcance” (Toynbee 1992).

¿Otra ronda?

En la actualidad, un siglo después, la globalización estádinamizando de nuevo el patrón de la enfermedad entodo el mundo. La tipología tradicional de la enferme-dad es tripartita: enfermedades transmisibles, enfer-medades no transmisibles y lesiones. Una primera ge-neración de enfermedades está vinculada a la pobreza,como es el caso de las infecciones habituales, la mal-nutrición y los peligros para la salud reproductiva que


afectan sobre todo a niños y mujeres. Estas enferme-dades predominantemente transmisibles se concentrande manera abrumadora en los pobres de los países deingreso bajo. Una segunda generación de enfermeda-des fundamentalmente crónicas y degenerativas, comolas cardiovasculares, el cáncer, el accidente cerebro-vascular y la diabetes, predominan en las personas deedad media y avanzada de todos los países. La suscep-tibilidad a estas enfermedades no transmisibles de-pende del cambio ambiental, de la forma de vida y delos comportamientos relacionados con la salud. A es-tos dos grupos de enfermedades pueden añadirse laslesiones, causadas por accidentes o por la violencia, quetambién son prevalentes tanto en los países ricos comoen los pobres.

Parece que este sistema de clasificación está desmo-ronándose en nuestro mundo globalizado (Chen 1998).Surgen nuevas amenazas sanitarias que se superponena las enfermedades tradicionales, conducidas, al menosen parte, por las fuerzas de la globalización, que estángenerando diversidad y complejidad epidemiológicas.Tres ejemplos, comentados más adelante, son las en-fermedades infecciosas emergentes, los peligros am-bientales y los trastornos sociales y de comportamiento.

Enfermedades infecciosas emergentes

Nuestra complacencia con la extraordinaria derrota delas enfermedades infecciosas (salvo las infecciones de lainfancia, habituales entre los pobres de los países endesarrollo) se ha visto cruelmente alterada. Desde que,a principios del decenio de 1980, comenzó la propa-gación mundial del virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH), se han identificado más de 29 nuevas bac-terias y virus, muchos de ellos capaces de extendersepor todo el mundo. Con más de 1 millón de viajerosque vuelan a través de las fronteras nacionales cadadía, muchos de estos agentes patógenos pueden llegara cualquier lugar del mundo en 24 horas (Lederberg1997). Además, muchos microorganismos infecciososno son nuevos, sino agentes patógenos bien conocidosreavivados por las condiciones cambiantes.

La rápida urbanización asociada a la pobreza y la mi-seria urbanas, por ejemplo, creó las condiciones ade-cuadas para el desarrollo de las recientes epidemias dedengue en Yakarta, Indonesia y México, y un brote epi-démico en Surat, India (Institute of Medicine 1997).La tuberculosis resurge en parte debido al síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida), que debilita el sis-tema inmunitario humano (Farmer 1999). La acelera-ción del comercio internacional desencadena nuevasepidemias (cólera en América Latina), brotes epidémi-

cos locales en poblaciones previamente protegidas (ci-clospora en los Estados Unidos, que importa la terceraparte de las frutas y verduras consumidas) y despiertatemores sanitarios sin precedentes (“enfermedad de lasvacas locas” o encefalopatía espongiforme bovina enEuropa). Al mismo tiempo, una de las defensas máspoderosas contra la infección, los antibióticos, podríaestar quedando impotente por la aparición de resisten-cias, como sucede con la tuberculosis resistente a va-rios fármacos o la malaria resistente a la cloroquina(Committee on International Science, Engineering, andTechnology 1995).

Amenazas ambientales

Las amenazas ambientales para la salud proceden dela contaminación del aire, el agua y el suelo, junto conel agotamiento de recursos naturales no renovables. Lasconcepciones tradicionales de salud ambiental son dedos tipos: el desafío que supone proporcionar aguapotable y saneamiento de los que aún no disponen, alos pobres de los países de ingreso bajo y una segundageneración de exposiciones industriales a productosquímicos y otros contaminantes en personas, familiasy comunidades locales de alto riesgo. Superpuesta aestos peligros existe otra ronda de nuevas amenazasambientales.

En paralelo con las enfermedades infecciosas, mu-chos de estos nuevos peligros ambientales están rela-cionados con la globalización y se deben a los proce-sos de producción y a las pautas de consumo insalubresde una economía globalizada. Los efectos negativospara la salud de la pérdida de la capa de ozono, el ca-lentamiento global y la eliminación de residuos tóxicosalcanzan niveles transnacionales. Ninguna comunidadni ninguna nación pueden escapar por completo a susconsecuencias. La contaminación del aire en el SudesteAsiático en 1997, causada por el incendio de los bos-ques de Indonesia y exacerbada por el fenómeno de ElNiño, demostró en forma vívida las implicaciones re-gionales del cambio atmosférico. El impacto previsibledel calentamiento global (inundaciones de zonas cos-teras, desplazamiento de poblaciones y propagación devectores de enfermedades) subraya la permeabilidad delas fronteras nacionales a las consecuencias sanitariasdel cambio climático mundial (McMichael y Haines1997).

Trastornos sociales y de comportamiento

Los trastornos sociales y de comportamiento abarcanlas enfermedades mentales, el abuso de sustancias

Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización 39

adictivas, los peligros de los comportamientos sexualesde riesgo y el precio obligado de la violencia y las le-siones. Las enfermedades mentales fueron responsablesde 10% de los años de vida ajustados en función de ladiscapacidad (AVAD) de la carga mundial de enfer-medad de 1990 y se prevé que este porcentaje aumen-tará a 15% en 2020 (Murray y Lopez 1996). La faltade reconocimiento público vinculada a la posición mar-ginal que ocupa la salud mental en la jerarquía de laasistencia sanitaria y la persistente estigmatización so-cial de los que sufren enfermedades mentales magni-fica esta carga creciente (Desjarlais et al. 1995). Ade-más, muchos creen que el tratamiento de lasenfermedades mentales es un “lujo” que los pobres nopueden permitirse cuando, de hecho, la depresión, laansiedad y el abuso del alcohol son comunes entre lospobres (Patel et al. 1999). Junto a esta ignorancia apa-rece la falta de atención prestada a la rápida dinámicasociocultural y demográfica favorecedora de epidemias.La urbanización acelerada, con pérdida de la sociali-zación cultural tradicional, y la falta de trabajo y de ho-gar son determinantes sociales comunes subyacentes ala depresión, el abuso de sustancias y la violencia.

La dinámica de la violencia, la causa más importantede muerte entre los adolescentes y jóvenes, sobre todovarones, en casi todos los países, ejemplifica la globa-lización de la enfermedad. La escasez de datos y la in-suficiencia de la investigación aún impiden definir conclaridad la taxonomía de la violencia. En nuestromundo en vías de globalización, la violencia puede ser“real” (con daños físicos o mentales) o “virtual” (condaños psicológicos y sociales a través del contenido vio-lento transmitido por computadoras, televisión y pelí-culas). La violencia también puede ser intencionada osin malicia o premeditación. Se acostumbra a conside-rar “accidental” la violencia industrial o del tráfico,pero nuestras ideas convencionales de negligencia, im-prudencia o incumplimiento de las normas parecen in-suficientes para justificar la clara demostración epide-miológica de la existencia de factores de riesgomodificables (como las malas condiciones de las ca-rreteras, la falta de cinturones de seguridad o la cons-trucción de motores de automóviles capaces de supe-rar límites de velocidad razonables). La violenciaintencionada o voluntaria puede ser perpetrada contralos débiles, es decir, los niños, mujeres o ancianos. Es-tudios recientes subrayan la prevalencia global de laviolencia de género, incluidos el abuso y el acoso se-xual de la mujer (World Health Organization 1997;Heise et al. 1994). En muchos sistemas estadísticos, laviolencia intencionada se oculta también bajo el califi-cativo de “accidental”, como revela la tasa de mortali-

dad desproporcionadamente alta por “incendio acci-dental” en mujeres indias que contrajeron matrimoniorecientemente y que muchos atribuyen a una “quemade la novia” intencionada por motivos relacionados conla dote (Kumari 1989). El suicidio o la violencia au-toinfligida es un problema creciente en muchas socie-dades, como sucede, por ejemplo, entre las mujeres chi-nas jóvenes y en los países escandinavos, sobre tododurante los inviernos oscuros, y registrada en las po-blaciones asiáticas tras la reciente crisis financiera (vé-ase el capítulo 7 sobre China).

Por último, existe una violencia organizada que con-trasta con la violencia informal. Esta última suele pro-ceder de actos individuales, que oscilan desde el van-dalismo y los delitos de poca monta hasta la pérdidadel control de la conducta (por ejemplo, la “agresivi-dad al volante”). Por el contrario, la violencia criminalorganizada tiene como objetivo el progreso de las ac-tividades ilícitas y la conectividad global está facilitandosu propagación en todo el mundo. Los gobiernos sonlas únicas instituciones a las que los ciudadanos cedenlegítimamente el uso de la violencia para lograr la se-guridad pública. En algunas naciones, aun la violencialegítimamente organizada por el Estado puede ser abu-siva, como sucede, por ejemplo, bajo el mando de al-gunos gobiernos opresivos o dictaduras militares.

¿Cuál es la relación entre globalización y salud?

Los ejemplos citados plantean una cuestión funda-mental: ¿qué relaciona a una enfermedad concreta conla globalización? Como la propia globalización se en-cuentra aún en sus estadios iniciales, ¿por qué podríanincluirse algunas enfermedades y no otras? La res-puesta debe vincular necesariamente enfermedadesconcretas con el núcleo de los procesos de globaliza-ción (Chen et al. 1999). Pueden proponerse tres o másvínculos interactivos.

El primero es la clara transmisibilidad de los deter-minantes de la salud y los riesgos sanitarios. Las inten-sificadas relaciones internacionales en el comercio, lamigración y la información aceleran la transmisión delas enfermedades a través de las fronteras y la transfe-rencia internacional de riesgos sanitarios ambientales yvinculados con el comportamiento. Las infeccionesemergentes son enfermedades de la globalización debi-das a la aceleración de los viajes y del comercio mun-diales y también al cambio de las interacciones entre mi-crobios y huéspedes, la penetración humana en las selvasvírgenes, la domesticación intensiva de la vida salvaje,el cambio artificial del ganado bovino de herbívoro a


carnívoro y la ecología de una urbanización sin prece-dentes debida a la emigración. Cada vez son más los queadmiten que la violencia, como las enfermedades infec-ciosas, puede ser contagiosa, no solo a través de las ac-tividades ilícitas de las organizaciones criminales inter-nacionales (y a veces también del comportamiento de laspropias naciones) sino también de vías materiales y cul-turales, por la imitación, la sugestión y aprobación nor-mativa. El rápido cambio social puede provocar una de-sestabilización psicológica y extender tensiones capacesde producir estallidos de violencia en los individuos, losgrupos sociales y las naciones. La competencia entre gru-pos sociales por las oportunidades económicas o los re-cursos ambientales puede traer consigo una escaladahacia conflictos intranacionales. Dondequiera que la vio-lencia estalla en el mundo (por razones de género, grupoétnico, raza, creencias religiosas, crimen organizado,opresión política), el gran reto es la respuesta social.Como no existen vacunas ni fármacos contra la violen-cia (porque es antropogénica), para contrarrestarla serequieren “anticuerpos” sociales y culturales que sonconstantemente moldeados por los procesos de globali-zación. Enfrentada a la violencia, la actitud de la socie-dad puede ser de rechazo selectivo o de aceptación, de-pendiendo de sus prejuicios o sesgos. La modificaciónde las actitudes sociales es una condición previa esen-cial de todo enfoque global que pretenda combatir laviolencia.

Un segundo criterio es la participación en los ries-gos y las consecuencias en todo el mundo y en todomomento. Las presiones crecientes sobre las reservascomunes de los recursos mundiales de aire y agua pro-ducen amenazas ambientales compartidas. El daño am-biental debido al calentamiento global, la pérdida de lacapa de ozono, la contaminación química y la elimina-ción insalubre de los residuos tóxicos son solo algunosejemplos. Aunque los contextos locales y regionalespueden determinar la dimensión sanitaria de las agre-siones ambientales, muchas amenazas nuevas tienenuna escala genuinamente global. En otras palabras, na-die puede escapar por completo a los riesgos en que seincurre o a sus consecuencias. Aunque algunas rela-ciones entre el ambiente y la salud son científicamentedudosas, pueden hacerse dos consideraciones claras. Laprimera es de tipo práctico: aunque los daños sean im-previsibles, quizá conozcamos ya los posibles riesgossanitarios implicados. ¿Es posible evitar una accióncuando, aunque sea dudoso, gran parte del daño quepueda producir será indudablemente irreversible? Lasegunda consideración es de tipo ético. El daño am-biental a menudo tiene una repercusión muy alejada enla distancia y en el tiempo del hecho que lo originó. En

estas circunstancias, los análisis habituales de riesgo-beneficio son inaplicables. La asimetría es que los be-neficios recaen sobre unos pocos, mientras que el riesgoo el daño deben ser soportados por los demás. En estesentido, incluso la regla de oro de la ética parece in-suficiente. Más bien debemos aplicar el “principio deresponsabilidad” de Hans Jonas (1990: 12), que im-plica tanto una ética de proximidad como una ética dedistancia, en la que la estructura de referencia es la to-talidad del espacio mundial y el tiempo es el de las ge-neraciones futuras. Un apuntalamiento ético de estetipo solo puede funcionar a través del tiempo y del es-pacio a escala global y requiere cambios profundos delos gobiernos y políticas públicas.

Una última dimensión es el cambio sanitario asociadocon las transformaciones tecnológicas e institucionalesde la globalización, ya que los progresos tecnológicosque la sostienen están alterando profundamente el pai-saje de la salud mundial. Algunos ejemplos son las prio-ridades de las compañías farmacéuticas privadas im-pulsadas por el mercado, la penetración de losmercados privados en los servicios sanitarios, el aban-dono de la investigación y el desarrollo de tratamien-tos contra las “enfermedades huérfanas” que afectan alos pobres, y la iatrogenia provocada por la aplicacióninadecuada de nuevas y a menudo costosas tecnologíassanitarias. Como la globalización trasciende las fronte-ras nacionales, el rendimiento institucional de actoresclaves como los gobiernos nacionales y las organiza-ciones internacionales también se está transformando.“Aunque la responsabilidad de la salud sigue siendofundamentalmente nacional, los determinantes sanita-rios y los medios para hacer frente a esa responsabili-dad son cada vez más globales” (Jamison et al. 1998).Por tanto, la revitalización o el agotamiento de diver-sas instituciones sanitarias podría estar también rela-cionada con los procesos centrales de la globalización.

La amenaza de las inequidades en salud

¿Mejorará la globalización la equidad sanitaria en elmundo o, por el contrario, la empeorará? En la actua-lidad, existe un vivo debate sobre el impacto social dela globalización. Por un lado, están los que creen queacelerará el progreso económico y ampliará las liberta-des personales. Una marea creciente de riqueza elevaa todos los barcos, conduciéndolos hacia el progreso yla equidad sanitarios. Así, pese a las importantes dife-rencias de la esperanza de vida entre unos países y otros(40 años en Sierra Leona frente a 80 años en el Japón),las tendencias de la mortalidad nacional de los últimos


50 años muestran una convergencia creciente. Los pa-íses de ingreso bajo lograron un ritmo más rápido deaumento de la longevidad que los de ingreso alto, enparte gracias a la aplicación eficaz de tecnologías sani-tarias por los primeros y en parte debido al techo bio-lógico que reduce el ritmo de ganancia de los segun-dos. ¿Por qué no va a mantenerse durante esta era deglobalización la convergencia secular de las tendenciasde las tasas nacionales de mortalidad?

Por otro lado, están los que plantean los problemasde la inequidad social y la inseguridad humana en es-tos tiempos de cambio rápido. Si no se atienden, lasfuerzas de la globalización podrían agravar en formasignificativa las inequidades en salud. Siguiendo con lamisma analogía, la marea creciente puede levantar losbarcos grandes, pero hará zozobrar a las pequeñas lan-chas neumáticas. Como la salud se basa en el conoci-miento, la producción, la distribución y la utilizaciónde este pueden tener importantes consecuencias distri-butivas. No es probable que unos mercados privadosliberalizados o mal regulados, que solo obedecen a in-tereses comerciales, favorezcan la equidad. Como tansolo pequeños grupos tienen acceso a los beneficios dela globalización, muchos podrían quedar atrás, lo quehará crecer las inequidades en salud. Algunas tenden-cias del decenio de 1990 subrayan estas preocupacio-nes sobre la equidad en salud: los peores indicadoressanitarios del mundo son los de los países atormenta-dos por conflictos; la caída de la mortalidad se ha in-vertido en las regiones afectadas por la pandemia desida, sobre todo en el África subsahariana, y la espe-ranza de vida disminuyó en forma nítida en Rusia du-rante su transición política y económica.

Nuestros conocimientos sobre las inequidades en sa-lud han de matizarse explorando los diversos tipos quede ellas existen. En primer lugar, hay una disparidadinternacional, es decir, entre las naciones. Dentro decada país también pueden encontrarse disparidades si-milares entre ricos y pobres. La verdadera disparidadglobal considera la salud de cada persona con inde-pendencia de la dinámica sanitaria y del tamaño de lapoblación de cada país concreto. El cómputo de las dis-paridades globales requeriría disponer de datos com-pletos de las disparidades tanto internacionales comonacionales, con cálculos globales que ponderaran a lospaíses según el tamaño de su población. Sen (1999) in-trodujo también el concepto de desigualdades y de jus-ticia social entre los grupos no definidos ni como indi-viduos ni como naciones, sino más bien por su afinidadsocial, su identidad y sus relaciones. Además de estas“disparidades horizontales”, existe una dinámica decambio en el tiempo en todos los tipos de disparida-

des. La ampliación o el acortamiento de las distanciasen función del tiempo podrían ser tan importantescomo las diferencias absolutas o relativas en un mo-mento temporal concreto.

La carencia de datos solo permite establecer hipóte-sis acerca de la dinámica del cambio de estos distintostipos de disparidades de salud entre los grupos de po-blación y en el tiempo. Un análisis penetrante propuestopor Paul Streeten (1998) indica que la globalizaciónagrava la inequidad y la exclusión social tanto dentro delas naciones como entre ellas. En todos los países, losque tienen educación, conocimientos, capital e iniciativadisponen de oportunidades para unirse a la corriente glo-bal, capturando los beneficios de la globalización. Granparte, si no la mayoría, de la población mundial, tantode los países ricos como de los pobres, quedará atrás.La formación de una élite mundial se basa en el desa-rrollo de una identidad cosmopolita, de asociaciones yafinidad entre las fronteras nacionales y culturales. Paraesta élite transnacional, Miami es hoy la capital econó-mica y cultural de América Latina, al igual que París loes para el mundo francófono. Un resultado final es que,a expensas de la inversión en cohesión social dentro dela propia comunidad o Estado, se está verificando unproceso de exclusión en el que los privilegiados son cadavez menos responsables o se sienten menos obligadoshacia los socialmente desfavorecidos dentro de sus pro-pias comunidades o países. De esta forma, la equidad yla cohesión social superan a los debilitados estados na-cionales y requieren de una acción social global.

Existen, por tanto, preocupaciones legítimas sobrelas inequidades mundiales en salud (Walt 1998). Aun-que las pruebas no son concluyentes, pueden propo-nerse hipótesis sobre algunos mecanismos del deteriorode la equidad en salud, como se expone a continuación.

Economía y comercio

Entre los determinantes sociales más importantes de lasalud se encuentran la riqueza y el ingreso. La relaciónno depende solo del uso dado a los ingresos para ad-quirir una canasta de bienes materiales (alimentos,ropa, vivienda, etc.) necesarios para una buena salud,sino que también la propia distribución de los ingresospodría reflejar un efecto sanitario independiente (Wil-kinson 1996; Kawachi et al. 1997). Las primeras prue-bas indican que la globalización económica está empeo-rando la distribución y la estabilidad de los ingresos.Los mercados privados pueden generar eficiencia en laasignación de los recursos, pero también desvían la dis-tribución de la riqueza y los ingresos y exacerban lainestabilidad y la volatilidad fiscales. Estos efectos


injustos parecen importantes para las disparidadestanto intra como internacionales. De hecho, la recientecrisis financiera asiática precipitó un empobrecimientomasivo sin precedentes históricos, por el que decenasde millones de familias indonesias se vieron empujadasa vivir por debajo del umbral de la pobreza. Otras re-giones del mundo, como es el caso de África subsaha-riana, se sienten excluidas o están explotadas por estosprocesos globales y aun otras, como Europa oriental,transitan por un terreno accidentado en su intento deunirse al flujo global. Incluso en los países ricos comoel Reino Unido y los Estados Unidos, los datos empí-ricos confirman el empeoramiento de la distribución delos ingresos (Whitehead y Diderichsen 1997).

Estas faltas de equidad son globales y se encuentranen el seno de los países del norte y del sur, y entre ellos.La dinámica actúa directamente sobre muchas dimen-siones distributivas, más allá del ingreso. Dos ejemplosson las condiciones de salud de los trabajadores con sa-larios bajos y los peligros ambientales para la salud. Enla conferencia celebrada en Seattle por la OrganizaciónMundial del Comercio se produjeron enérgicas protes-tas contra las normas de trabajo laxas, inexistentes oque no se cumplen en los países pobres, hacia los quese desplazan las industrias que pagan salarios bajos, delos países del norte a los del sur, con frecuencia cadavez mayor. El trabajo infantil o forzado, la falta de sa-larios mínimos regulados y las condiciones de trabajodeplorables (todo ello con consecuencias sanitarias) sonalgunos de los aspectos más destacados. El impacto dis-tributivo de la globalización sobre el trabajo podría tor-narse más complicado, pues se teme que el desvío de laproducción incremente los salarios en los países de in-greso bajo y reduzca los de las naciones ricas. Algunosargumentan que la inversión extranjera en el trabajo malremunerado de los países de ingreso bajo podría influirfavorablemente en la equidad mediante, por ejemplo, laprovisión de oportunidades para generar ingresos porparte de las mujeres, potenciando así su fortalecimientosocioeconómico. Son pocos los datos que respaldan es-tos resultados finales positivos. Hay una controversia si-milar en torno a los peligros ambientales, pues la pro-ducción nociva para la salud se está desviando hacia lospaíses con normas ambientales menos estrictas. Ademásde los problemas de equidad internacional, casi todosestos peligros ambientales afectan en forma despropor-cionada a los países pobres donde, por ejemplo, los ver-tederos de residuos tóxicos se sitúan cerca de los ba-rrios pobres.

El comercio en sustancias adictivas entre los paísesdel norte y del sur subraya la desconexión entre la equi-dad en la salud y las normas internacionales. Es indu-

dable que el consumo de heroína, cocaína y tabaco esperjudicial para la salud, sobre todo entre los jóvenes.El impacto negativo es tanto directo como indirecto(por ejemplo, la transmisión del VIH mediante agujascontaminadas). A ello se añaden los muchos efectos no-civos del tráfico de drogas ilícitas, tales como el crimenorganizado, el blanqueo de los beneficios en negocioslegales y el uso de dinero para corromper los procesospolíticos. En lo que se refiere a la equidad, es impor-tante reconocer que el movimiento global de sustanciasadictivas es bidireccional, de sur a norte en el caso dela heroína y la cocaína, y de norte a sur en el caso deltabaco. Una valoración objetiva de las políticas ejecu-tadas por los gobiernos y las organizaciones pone derelieve la injusticia de dichas políticas en estos flujosinternacionales.

Las Naciones Unidas establecieron una organizaciónespecial para controlar el cultivo del opio y la coca enel sur destinados a su exportación al norte. No existeninguna organización internacional parecida que con-trole el flujo opuesto de tabaco del norte al sur, hoy enmanos de corporaciones multinacionales. Reciente-mente, la Organización Mundial de la Salud (OMS)lanzó un programa global sobre el tabaco que, con eltiempo, podría ayudar a corregir estos desequilibrios. Sinembargo, los esfuerzos de la OMS para regular la pu-blicidad y el comercio mundial de cigarrillos son acusa-dos de interferencia con la libertad de comercio. No obs-tante, sería ridículo legalizar la publicidad para el flujoinverso de drogas adictivas del sur al norte. Estos dese-quilibrios son generados en parte por los intereses pro-pios de los poderes nacionales. Así, la Unión Europeaanunció la creación de un fondo de 2 millones de dóla-res para su lucha contra el cáncer, al tiempo que inviertemás de 2.000 millones de dólares en subvencionar laproducción de tabaco en su territorio, destinado en granparte a la exportación a terceros países. De la mismaforma, los Estados Unidos donan semilla de tabaco porvalor de 700 millones de dólares a los países pobres, conla garantía de comprar las hojas para la producción decigarrillos, bajo el paraguas del programa de ayuda ex-terior “Alimentos para la Paz” (Berlinguer 1996: 18).Simultáneamente, el gobierno de los Estados Unidosamenaza con sanciones comerciales a cuatro naciones deAsia que no están dispuestas a permitir el acceso a susmercados de cigarrillos de fabricación estadounidense.

Los mercados privados en los servicios sanitarios

Los mercados privados, ilimitados y mal regulados, sonquizá la fuerza de globalización más poderosa de las


que favorecen las inequidades en salud. Especialmenteperturbadoras son la comercialización y la mercantili-zación de la salud tales como, por ejemplo, la venta departes del cuerpo como los riñones (a veces incluso dedonantes vivos) (Berlinguer 1999). La penetración delos mercados privados en los servicios sanitarios se pro-duce en un momento en que se acusa a los Estados deineficientes y abusivos por conductas de políticos y fun-cionarios que buscan ganancias privadas. El achica-miento estatal es consecuencia de la limitación de lospresupuestos gubernamentales, con el consiguiente re-corte que a menudo deben absorber de manera des-proporcionada los sectores sociales. Por tanto, el mo-delo de la responsabilidad estatal del acceso universala la atención primaria de salud promulgado en Alma-Ata en 1978 (Salud para Todos) ha sido abandonadoen la práctica. El acceso universal a la asistencia bá-sica, que favorece la equidad, fue sustituido por la lla-mada reforma del sector sanitario promulgada por losgobiernos con presupuestos recortados y sometidos ala presión de las instituciones financieras internacio-nales, como el Banco Mundial y el Fondo MonetarioInternacional (Gershman e Irwin 2000).

La reforma del sector sanitario planteada por estasinstituciones está concebida de manera muy estrecha yprivilegia la privatización y la descentralización. Estapriorización se basa sobre todo en el suministro, másque en la demanda o en el consumidor. Aunque siem-pre que hay limitación de recursos es necesario esta-blecer prioridades o racionalizar el gasto, este últimoaspecto se centra preferentemente en el uso de tecno-logías contra enfermedades específicas. Las reformaspolíticas no adoptan la misma forma de acceso a ser-vicios asequibles adecuados y a tecnologías que se adap-ten a las diversas realidades locales. Algunos sostienenque la combinación de la eficiencia del sector privadoy la protección de la equidad garantizada por el sectorpúblico permitirán lograr una mezcla aceptable (BancoMundial 1993). Sin embargo, son pocos los datos em-píricos disponibles que apoyan este optimismo. De he-cho, los primeros experimentos sobre imposición de ta-rifas al usuario en los sistemas públicos para mejorarla eficiencia y la recuperación de costos no confirmanlos presuntos beneficios ni mejoran la equidad en el ac-ceso (Dahlgren 1994). Naturalmente, el pago privadode la asistencia sanitaria introduce barreras fiscales alacceso universal por parte de los pobres (Stocker et al.1999). Por último, se persigue la descentralización ad-ministrativa, en un intento de mejorar la capacidad derespuesta al cliente, la eficiencia administrativa y el ac-ceso a los servicios. El peligro es la rápida descentrali-zación de responsabilidades sin la correspondiente de-

legación de autoridad y sin que se cuente con los re-cursos humanos, institucionales y económicos necesa-rios para proporcionar servicios sanitarios básicos equi-tativos y accesibles física y económicamente.

Aprovechamiento de la ciencia y la tecnología

Las semillas de la injusticia sanitaria están inmersas enla revolución científica de la globalización. Como la sa-lud humana depende del conocimiento, la forma en queeste se produce y aprovecha para corregir los proble-mas sanitarios supone potentes efectos distributivos. Lapreocupación principal referente a la equidad en rela-ción con las ciencias biomédicas es la tendencia a ig-norar las enfermedades que afectan a la mayor partede la humanidad y a centrarse solo en los productosque procuran beneficios económicos. Estos tipos de co-nocimientos son especialmente evidentes en lo que con-cierne a las “enfermedades huérfanas” y en la “divisióndigital” que se comentan a continuación.

A medida que se va descifrando el genoma humano,aumenta el potencial de la biotecnología para transformarla salud. En el caso de algunas enfermedades, los pro-gresos de la investigación se traducen en el diseño de for-mas de prevención o tratamiento eficaces (en enferme-dades tales como la de Alzheimer o la hipertensión),gracias a la progresiva acumulación de conocimientos bá-sicos y a la investigación y el desarrollo de las posibilida-des de la industria farmacéutica. Sin embargo, no debesorprender la escasa prioridad que las grandes compañíasfarmacéuticas asignan a muchas de las enfermedades queafligen a los pobres. Consideradas “fracasos del mercado”y comparativamente olvidadas por la investigación y eldesarrollo de la industria privada, se encuentran las tec-nologías contra algunos de los principales flagelos de lospaíses de ingreso bajo, tales como la malaria, la tubercu-losis y el VIH/sida (Pablos-Mendez et al. 1999). La ine-quidad se combina con los acuerdos de propiedad inte-lectual relacionada con el mercado de la OrganizaciónMundial del Comercio, que permiten patentar los recur-sos genómicos en el ámbito mundial. Muchos países deingreso bajo temen perder el control de los materiales ge-néticos autóctonos al aplicarse este régimen de propiedadintelectual. Todavía no se conocen bien las posibles con-secuencias que para la equidad tendrán la iatrogenia, laenfermedad o la muerte debidas al abuso o mala utiliza-ción de las tecnologías sanitarias. Parece probable que, amedida que avancen las fronteras científicas, el injustoimpacto de una investigación y desarrollo sesgados o se-lectivos por parte de las empresas comerciales exacerbeno incluso agraven las inequidades en salud.


Sin embargo, desde el punto de vista de una saludglobal y al comenzar el nuevo milenio, la partida no sejuega siquiera en un terreno imparcial. Foege (1998)caracterizó los progresos sanitarios del siglo XX como“logro espectacular, injusticias espectaculares”. Sincontrol, las fuerzas de la globalización podrían empeo-rar estas inequidades de los determinantes sociales dela salud, el acceso desigual a la asistencia sanitaria y eldespliegue desequilibrado del conocimiento sanitario.Como enseña la historia, la promoción de la equidaden salud requerirá una acción pública a escala mundial,que articule su valor y movilice el compromiso políticohacia su consecución (Yach y Bettcher 1998a,b). Paraser eficaz, la respuesta social mundial ha de emplear elpropio poder de la globalización para desviar su fuerzahacia resultados más equitativos, como hacen los lu-chadores de técnicas de combate orientales como el ju-jitsu. Puesto que los adelantos sanitarios del siglo XXse basaron en el conocimiento y se orientaron hacia lasociedad, la movilización de la acción social en favorde la equidad en salud debe centrarse en las dimen-siones de equidad de los nuevos conocimientos y tec-nologías, en las nuevas organizaciones institucionales yen los nuevos valores y normas.

La producción y la difusión más equitativas de losconocimientos sanitarios dependen, en primer lugar, deuna opinión pública educada e informada. Es funda-mental lograr la educación primaria universal, demanera que todas las personas puedan convertirseen agentes de su propia salud. Además, será el apro-vechamiento de las nuevas ciencias el que resolverá losproblemas sanitarios no resueltos suficientemente porlos incentivos del mercado. Se necesitará inversión pú-blica en la investigación y el desarrollo de nuevas tec-nologías, sobre todo para combatir las “enfermedadeshuérfanas” abandonadas por el sector comercial. Unautilización amplia y eficaz de las nuevas tecnologías dela información y las comunicaciones podría contribuira difundir la información sobre la salud en todo elmundo, incluida la potenciación de la transparencia yconectividad de las instituciones locales, nacionales ymundiales.

Para lograr políticas sociales tendientes a la equidadmundial en salud, son necesarias instituciones fuertesen las esferas comunitaria, nacional y mundial. ManuelCastells (1998) caracterizó nuestro mundo en vías deglobalización como una “sociedad en red”, donde per-sonas de todo el mundo con intereses similares puedenconectarse en tiempo real para tratar de conseguir in-tereses compartidos. Esta capacidad de conexión puedeutilizarse para formar alianzas, coaliciones y asocia-ciones entre gobiernos, negocios y la propia sociedad


Una segunda fuente de inequidad en las nuevas cien-cias es el hipotético crecimiento de la división digitalen la salud. Se reconoce que la información es un fac-tor fundamental para la generación tanto de compor-tamientos individuales como de normas culturales sa-ludables. La revolución de la información podríareforzar el poder de muchos, pero son más los que que-darían excluidos de ella por falta de acceso. El accesodigital depende de una alfabetización básica, de edu-cación primaria, de ingresos suficientes para acceder alos sistemas digitales, de una infraestructura electró-nica básica y un entorno social que lo permita. La faltade alfabetización y de educación primaria universal enel mundo se traduce automáticamente en falta de equi-dad en la información. La falta de equidad en la in-formación y el acceso al conocimiento opera en todoslos niveles y su efecto aumenta a medida que se as-ciende por esos niveles. La exclusión de la informaciónen la esfera individual será aún mayor si existe una pri-vación similar en el nivel comunitario o nacional, por-que la equidad de acceso depende tanto de la demandacomo del suministro de información.

Hacia una democratización de la salud

Simon Szreter (1997), un historiador de la salud pú-blica, analizó la dinámica sanitaria de la revolución in-dustrial en Gran Bretaña durante la primera mitad delsiglo XIX y llegó a la conclusión de que los tiempos decambio económico rápido no son necesariamente bue-nos para la salud, sobre todo para la salud de los po-bres. La primera consecuencia de la competencia eco-nómica fue la aparición de ganadores y perdedores. Seobservaron grandes alteraciones de la ecología humana,social y ambiental. El cambio rápido desencadenó tam-bién el fermento ideológico en las negociaciones cul-turales sobre nuevas normas y valores. Muchas insti-tuciones establecidas quedaron obsoletas, al tiempoque surgieron otras nuevas.

¿Estamos entrando en otra ronda de cambio sanita-rio asociado a la transformación social, económica ytecnológica? Creemos que la respuesta es afirmativa.Como hace un siglo, serán necesarias nuevas respues-tas sociales, esta vez a escala mundial. En varios capí-tulos de este libro se exponen las razones teóricas y sehacen sugerencias prácticas para el desarrollo de pro-gramas y políticas sanitarias más equitativas. Ello im-plica desarrollar objetivos de equidad compartidos, tra-zar y vigilar los progresos, poner en marcha nuevosmétodos de análisis e instaurar políticas sociales quefavorezcan la equidad.

civil. Actualmente está en boga la creación de “asocia-ciones público-privadas”, que tienen como meta tareassanitarias globales específicas. Ejemplos recientes sonlas acciones coordinadas de diversos actores globalesconectados con el fin de controlar el consumo de ta-baco, facilitar el acceso a fármacos esenciales, y pro-mover la investigación y el desarrollo de vacunas con-tra la malaria y fármacos contra la tuberculosis, ademásde políticas sanitarias más equitativas.

Por encima de todo, la globalización obliga a consi-derar de nuevo el papel de las instituciones mundiales(Bryant y Harrison 1996). La reciente revitalización dela OMS supone una nueva esperanza para la direcciónsanitaria mundial, sobre todo si consigue superar su pa-pel histórico como institución monolítica de funciona-miento sanitario mundial. En lugar de ello, debe re-forzar su reconocido papel normativo para apoyar laspolíticas sanitarias orientadas hacia la equidad, ac-tuando como “conciencia sanitaria del mundo” (Ged-lee 1997; Lee 1998).

Con el fin de asumir este nuevo papel, la OMS debeimpedir que los gobiernos miembros continúen dismi-nuyendo el apoyo económico a las instituciones de lasNaciones Unidas, cooperando al mismo tiempo en lasactividades sanitarias de instituciones financieras mul-tilaterales, aunque sin convertirse en dependiente deellas. La OMS debe lograr que los problemas de equi-dad en salud formen parte de la preocupación de otrasinstituciones tales como la Organización Mundial delComercio (OMC) y la Organización Internacional delTrabajo (OIT). Para una salud globalizada, no debe-mos aceptar como autoridad única la de unas pocas na-ciones que defienden su derecho a decidir en nombrede todo el mundo, ni debemos aceptar las propuestasinstitucionales económicas de que todas las actividadeshumanas se supediten a los intereses monetarios (Busey Gwin 1998). El liderazgo de la OMS puede ayudara ampliar el espacio social compartido para las accio-nes en pro de la equidad llevadas a cabo por muchosactores procedentes de los negocios privados, el mundouniversitario y las organizaciones civiles no guberna-mentales (Evans et al. 2000).

Desde este punto de vista positivo, debemos asfaltarel camino hacia una democracia sanitaria universal, enla que las personas estén informadas, sus voces seanescuchadas y puedan participar en las decisiones queafectan a su propia salud. La democratización de la sa-lud requerirá una voluntad política firme, porque re-sulta inaceptable que en nuestro tiempo se toleren en-fermedades y muertes innecesarias en un mundo quedispone de los conocimientos y recursos suficientespara evitar estos sufrimientos. La buena salud es la

pieza clave del progreso económico, un multiplicadorde los recursos humanos de la sociedad y, de hecho, elobjetivo fundamental del desarrollo. En último tér-mino, debemos reforzar las bases morales y éticas dela equidad sanitaria mundial. ¿Podemos promocionarel surgimiento de la justicia en salud como un valormundial compartido por todos?

La salud es un derecho humano básico y, en conse-cuencia, la equidad en salud debe ocupar un lugar dehonor. Los valores humanos como la universalidad, lasolidaridad social y la justicia social proporcionan unabase moral efectiva para la equidad sanitaria mundial.Debemos marchar hacia la democratización de la socie-dad, construida tanto sobre el altruismo como sobre elinterés propio, para dar poder efectivo a los ciudadanosde todo el mundo con un conocimiento sanitario básico,con voz y participación en la toma de decisiones sanita-rias y con normas e instituciones que permitan el avanceideal y práctico de la indivisibilidad de la salud mundial.

Referencias

Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertiren salud. Washington, DC: Banco Mundial; 1993.

Berlinguer G. Public health then and now: the interchange of diseaseand health between the old and new worlds. American Journal ofPublic Health 1992;82:1407–1413.

Berlinguer G. Volnej Garrafa: la merce finale. Saggio sulla compra-vendita di parti del corpo umano. Milano: Baldini e Castoldi; 1996.

Berlinguer G. Globalization and global health. International Journalof Health Services 1999;29(3):579–595.

Bryant JH, Harrison PF, ed. Global Health in Transition: Synthesis.Perspectives from International Organizations. Washington, DC:National Academy Press; 1996.

Buse K, Gwin C. The World Bank and global cooperation in health:the case of Bangladesh. Lancet 1998;351:665–669.

Castells M. The Information Age: Economy, Society and Culture. Vol.I: Rise of the Network Society. Vol. II: The Power of Identity. Berkeley: Blackwell Publishers, Ltd.; 1998.

Chen LC. Globalization: Health Equity or Social Exclusion? Keynoteaddress at the Conference of the International Health Policy As-sociation, Perugia, Italy, September 23, 1998.

Chen LC, Evans TG, Cash RA. Health as a global public good. En:Kaul I, Grunberg I, Stern M, eds. Global Public Goods: Interna-tional Cooperation in the 21st Century. New York: Oxford Uni-versity Press; 1999, pp. 284–304.

Committee on International Science, Engineering, and Technology.Global Microbial Threats in the 1990s. Report of the NSTC Com-mittee on International Science, Engineering, and Technology(CISET), Working Group on Emerging and Re-emerging Infec-tious Diseases. Washington, DC: National Science and Techno-logy Council; 1995.

Dahlgren G. The political economy of health financing strategies inKenya. En: Chen LC, Kleinman A, Ware NC, eds. Health andSocial Change in International Perspective. Cambridge, MA:Harvard University Press; 1994, pp. 453–470.


Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World MentalHealth: Problems and Priorities in Low Income Countries. NewYork: Oxford University Press; 1995.

Diamond J. Guns, Germs, and Steel: The Fates of Human Societies.New York: WW Norton & Co; 1999.

Evans TG, Wirth ME, Chen LC. Philanthropy and global health equityin the 21st Century. En: Koop CE, Pearson CE, Schwarz MR, eds.Global Health in the 21st Century. New York: Jossey-Bass; 2000,pp. 430–439.

Farmer P. Infections and Inequalities: The Modern Plagues. Berke-ley: University of California Press; 1999.

Foege WH. Global public health: targeting inequities. Journal of theAmerican Medical Association 1998;279(24):1931–1932.

Gershman J, Irwin A. Getting a grip on the global economy. En: KimJY, Millen JV, Irwin A, Gershman J, et al., eds. Dying for Growth.ME: Common Courage Press; 2000, pp. 11–43.

Godlee F. WHO reform and global health. British Medical Journal1997;314:1359–1360.

Heise L, Pitanguy J, Germain A. Violence Against Women: TheHidden Health Burden. Washington, DC: The World Bank; 1994.

Institute of Medicine. America’s Vital Interest in Global Health.Washington, DC: National Academy Press; 1997.

Jamison D, Frenk J, Kaul I. International collective action in health:objectives, functions and rational. Lancet 1998;351(9101):514–517.

Jonas H. The Principle of Responsibility. Chicago: University ofChicago; 1990 [1985].

Kawachi I, Kennedy B, Lochner K, Prothrow-Smith D. Social capital,income inequality and mortality. American Journal of PublicHealth 1997;87:1491–1498.

Kumari R. Brides Are Not For Burning: Dowry Victims in India. NewDelhi: Radiant Publishers; 1989.

Lederberg J. Infectious disease as an evolutionary paradigm. Emerg-ing Infectious Disease 1997;3(4):417–423.

Lee K. World health: shaping the future of global health cooperation:where can we go from here? Lancet 1998;351:899–902.

Lucky RW. Moore’s Law Redux. IEEE Spectrum 1998;35(9):17.McMichael A, Haines A. Global climate change: the potential effects

on health. British Medical Journal 1997;315:805–809.McNeill W. Plagues and Peoples. NY: Anchor Books; 1976.Murray CJL, Lopez A. The Global Burden of Disease: A Compre-

hensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, In-juries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Geneva:World Health Organization; 1996.

Pablos-Mendez A, Chacko S, Evans TG. Market failures and orphandiseases. Development 1999;42(4):79–83.

Patel V, Araya R, de Lima M, Ludermil A, Todd C. Women, povertyand common mental disorders in four restructuring societies.Social Science and Medicine 1999;49(11):1461–1471.

Schoettle E, Grant K. Globalization: Implications for the RockefellerFoundation. New York: Rockefeller Foundation; 1998.

Sen A. Global justice: beyond international equity. En: Kaul I, Gun-berg I, Stern MA, eds. International Cooperation in the 21stCentury. New York: Oxford University Press; 1999.

Stocker K, Waitzkin H, Iriart C. The exportation of managed care toLatin America. New England Journal of Medicine 1999;340(14):1131–1136.

Streeten P. Comentario presentado en: Globalization and HumanDevelopment Meeting, May 25–29 1998, Bellagio Study and Con-ference Center, Italy, 1998.

Szreter S. Economic growth, disruption, deprivation, disease anddeath: on the importance of the politics of public health for development. Population and Development Review 1997;23:693–728.

Toynbee A. Change and Habit: The Challenge of Our Time (GlobalThinkers). Oxford: Oxford University Press; 1992.

Walt G. Globalization of international health. Lancet 1998;351:434–437.

Whitehead M, Diderichsen F. International evidence on inequalities inhealth. En: Drever F, Whitehead M, eds. Health Inequalities: De-cennial Supplement. London: The Stationery Office; 1997. (SeriesDS No. 15).

Wilkinson R. Unhealthy Societies: From Inequality to Well-Being.London: Routledge; 1996.

World Health Organization. Violence Against Women. Geneva: WorldHealth Organization; 1997.

Wriston WB. The Twilight of Sovereignty: How the Information Re-volution is Transforming our World. New York: Scribner; 1992.

Yach D, Bettcher D. The globalization of public health, I: Threatsand opportunities. American Journal of Public Health 1998a;88(5):735–738.

Yach D, Bettcher D. The globalization of public health, II: The con-vergence of self-interest and altruism. American Journal of PublicHealth 1998b;88(5):738–741.

Zacher MW. Global epidemiological surveillance. En: Kaul I, Grun-berg I, Stern M, eds. Global Public Goods: International Cooper-ation in the 21st century. New York: Oxford University Press;1999, pp. 284–305.


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Esta sección pretende ante todo poner de manifiesto la injusticia, cartografiando la magnitud y naturalezade las desigualdades de salud. Sin datos fidedignos so-bre las disparidades en salud, ni las autoridades políti-cas ni las poblaciones están preparadas para exigir cam-bios o controlar los progresos. Creemos que esta es,quizá, la primera injusticia: la imposibilidad de pro-porcionar datos estadísticos básicos que reflejen el es-tado de salud de toda la población. Tanto efectiva comometafóricamente, esta carencia implica que las perso-nas no cuentan.

Muchas veces basta con disponer de indicadores sen-cillos para centrar la atención política en las disparida-des e incitar a la acción. Sin embargo, para desentrañarlas raíces de las inequidades en salud se necesitan tam-bién mediciones y técnicas más complejas. El capítulosiguiente proporciona una visión general de la mediciónde las inequidades. En él se subrayan cinco considera-ciones básicas sobre la elección del parámetro, desta-cando la forma en que las ideas preconcebidas puedenmodificar la magnitud y la evaluación de una disparidaddada. Se analiza toda una gama de mediciones, viejas ynuevas, sencillas y complicadas, para abordar las desi-gualdades de salud entre los individuos y entre los gru-pos. A continuación, Amartya Sen examina algunos delos aspectos fundamentales que subyacen al concepto ymedición de la equidad en salud. Entre otras, plantea lassiguientes preguntas: ¿cómo influye en la percepción dela equidad la perspectiva “interna” de una persona enrelación con la “externa”? ¿Qué importancia se presta ala salud en la asistencia sanitaria? ¿Cómo y de qué ma-nera deberíamos medir los logros sanitarios? ¿Qué cri-terios hay que emplear para ordenar y clasificar los es-tados de salud, con el fin de evaluar las desigualdadesrelativas?

Los seis detallados estudios nacionales que siguenadoptan una amplia variedad de enfoques para evaluary analizar la divisoria de salud. El estudio chino explorasi el crecimiento económico trajo consigo una mejoríageneral del estado de salud de la población. Los autoresencontraron que, si bien la salud de la población en suconjunto mejoró, hay signos de crecientes diferencias degénero y geográficas (urbano/rurales) en el contexto dela integración económica de China en la economíamundial.

Las ganancias de salud y el progreso económico sinprecedentes vividos por el Japón a lo largo del siglo XXse examinan en el contexto del ethos cultural de la igual-dad de resultados. Los compromisos históricos con laigualdad de educación entre géneros y la salud de lasmadres son los determinantes fundamentales de la rá-pida mejoría de la salud en el Japón. El análisis revela

50 EVALUACIÓN DE LA DIVISORIA DE SALUD

la persistencia de desigualdades significativas de saludsegún la riqueza media, la distribución del ingreso, losniveles de educación, la posesión de aparatos de televi-sión y la ocupación.

El capítulo sobre la carga social de la mala salud enlos Estados Unidos describe los efectos independientesy conjuntos del ingreso familiar, la raza o etnia y el gé-nero en los resultados de salud. Los autores sostienenque para efectuar un análisis preciso de la equidad ensalud, es necesario no ceñirse exclusivamente a las per-sonas de mayor riesgo, sino evaluar el impacto completode las disparidades a lo largo de todo el gradiente social.

En Chile, las reformas macroeconómicas de los últi-mos años produjeron una mejoría global de los indica-dores económicos y sociales, pero ampliaron las dife-rencias socioeconómicas de ingreso y salud. Los autoresdescriben los diferenciales de género, educación y espe-cíficos de causa de la esperanza de vida de los adultosen los niveles tanto individual como ecológico. Señalanque los efectos adversos para la salud del aumento de ladesigualdad en el ingreso podrían haber sido neutrali-zados por la repercusión favorable para la salud de loscrecientes logros educacionales.

La crisis de mortalidad en Rusia se examina desde di-versos ángulos, deteniéndose en las variaciones tempo-rales, socioeconómicas y espaciales de los índices demortalidad específicos de género de la población rusa enlos últimos 30 años. Un problema especial es la gran di-ferencia de mortalidad entre géneros: ¿por qué los va-rones rusos viven mucho menos, teniendo en cuenta queambos sexos se hallan expuestos a las mismas tensionespolíticas, sociales o económicas generales? El capítuloestudia en detalle las diferencias de mortalidad entre losgéneros y compara el destino de varones y mujeres enrelación unos con otros en Rusia y en el resto del mundo,desagregando esas diferencias según sus componentesespecíficos de causa.

Por último, el capítulo sobre Tanzanía constituye unrefrescante análisis cualitativo de la equidad en salud deun grupo de edad específico: los adolescentes. Los au-tores descubren capas de inequidades en relación con elabandono político de los adolescentes como grupo, elsesgo de las políticas existentes hacia la protección delos escolarizados y el olvido general de los adolescentesvarones en la programación y la planificación. El capí-tulo saca a la luz aspectos tales como la inestabilidadsubyacente a las vidas y formas de ganarse la vida de losrefugiados, los trabajadores infantiles y otros jóvenesmarginados. El tema de este último estudio sirve devínculo entre la segunda sección del libro, que analizala divisoria de salud, y la tercera, que examina las raí-ces de las inequidades en salud.

Evaluación de la divisoria de salud 51

C A P Í T U L O

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Madres y niños del distrito Putian, provinciade Fujian, China.Fuente: Sean Sprague/Panos

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ausencia de un conjunto de indicadores de equidad sa-nitaria obstaculizó el seguimiento y la evaluación delprogreso hacia ese fin. En parte, esta carencia reflejala atención tradicionalmente prestada a los resultadosfinales agregados de salud, pero también indica el im-portante desafío planteado por la medición de la dis-tribución de la salud que incluye, por un lado, cues-tiones prácticas, tales como la vinculación entre losdatos sociales y de salud, y por otro, aspectos comple-jos, tales como elegir una norma comparativa de refe-rencia que permita reconocer las inequidades.

En este capítulo se exploran los aspectos más im-portantes relacionados con la medición de la equidaden salud. Aunque es importante distinguir entre varia-ciones, desigualdades e inequidades en salud (véase elcapítulo 3), lo que aquí se intenta es cubrir, ante todo,los aspectos relacionados con la medición de la distri-bución de la salud, en oposición a la definición de equi-dad. De la reunión de principios procedentes de cam-pos tales como la economía, la sociología, la demografíay la epidemiología, está surgiendo una nueva literaturasobre la medición de las desigualdades de salud (Wags-taff et al. 1991; Mackenbach y Kunst 1997; Manor etal. 1997; Anand y Sen 1996; Anand 1998, 1999; Lind-holm y Rosén 1998; Gwatkin 1999; Gakidou et al.1999; Anand y Nanthikesan 2000, 2001).

De todas estas contribuciones se extraen cinco con-sideraciones teóricas y técnicas importantes parasustentar la medición de las desigualdades de salud.

Aunque una parte de las variaciones del estadode salud entre las personas es de origen bioló-gico, las disparidades sanitarias entre los países

y entre los sectores sociales que residen en cada unode ellos se deben, en gran medida, a la forma en queorganizamos la sociedad, tanto en el ámbito local comoen la totalidad del mundo y a lo largo de las distintasmodalidades económicas, sociales y políticas. Además,estas disparidades de salud reflejan nítidamente las po-tentes fuerzas de estratificación que diferencian lasoportunidades vitales, dentro de los países y entre ellos.Puesto que cada vez resulta más evidente la importanteestratificación social del estado de salud, está surgiendouna literatura que se plantea un conjunto de cuestio-nes básicas, entre las que se encuentran la necesidadde una cuantificación exacta de las desigualdades y sustendencias en función del tiempo, una valoración de susignificado en relación con el nivel de salud general yuna conciencia de sus causas y consecuencias. Un re-quisito indispensable para progresar a lo largo de es-tas líneas de búsqueda es la disponibilidad de medidasválidas y fiables de la distribución de la salud.

El primer objetivo de Salud para Todos de la Ofi-cina Regional de la Organización Mundial de la Saludpara Europa (OMS) de 1985 consistió en la reducciónde las inequidades en salud en un 25%, tanto dentrode los países como entre ellos, mediante el mejora-miento del estado de salud de los sectores y nacionesdesfavorecidos (World Health Organization 1991). La

Medición de las disparidades de salud:métodos e indicadores

SUDHIR ANAND, FINN DIDERICHSEN, TIMOTHY EVANS, VLADIMIR M. SHKOLNIKOV Y MEG WIRTH

Después, se hace un análisis crítico de las medidas ac-tuales y se presentan algunas nuevas. Las medidas seagrupan en dos familias principales (véase la Figura 1):las que describen las variaciones entre los individuos ylas que indican las desigualdades de salud entre secto-res sociales. También se analizan otras medidas distin-tas de las que describen desigualdades de salud entreindividuos o sectores, y que tienen por objeto evaluarel impacto en la salud pública y atribuir causalidad(véase la Figura 2). El capítulo 21 (Valoración del im-pacto de la equidad en la salud) se ocupa ampliamentede la cuestión crucial de las medidas que evalúan laefectividad de las intervenciones.

Consideraciones básicas de las medidas de las desigualdades

del estado de salud

En la construcción de cualquier medida de equidad ensalud, existen al menos cinco aspectos que deben to-marse en consideración: 1) la medida del estado de sa-lud, de la consecuencia para la salud o de ambos,

2) los grupos de población en los que se describen ose valoran las diferenciales/inequidades en salud, 3) elgrupo de referencia o norma con el que se comparanlas diferencias, 4) los intercambios entre las medicio-nes absolutas y relativas, y 5) la magnitud atribuida ala (mala) salud de los individuos/grupos en los distin-tos puntos de la distribución de la (mala) salud. A con-tinuación se considerarán cada uno de estos aspectos.

Medición del estado de salud

La salud es un concepto complejo que abarca múlti-ples dimensiones (véase el Recuadro 1), a través decada una de las cuales pueden describirse desigualda-des. Es ampliamente conocido que los promedios na-cionales de las mediciones de salud pueden ocultar de-sigualdades. Por ejemplo, en la India, la tasa nacionalde mortalidad infantil es de 80 por 1.000, pero en elestado de Orissa alcanza la cifra de 124 por 1.000 yen un distrito de ese estado llega a 164 por 1.000(Drèze y Sen 1995). Las desigualdades relacionadascon otras dimensiones de la salud, tales como las rela-tivas a las percepciones de la mala salud o el com-portamiento de búsqueda de asistencia, son menosconocidas. Una ilustración de la inequidad en elcomportamiento de búsqueda de asistencia y de accesoa la asistencia es evidente en el Perú, donde 88,4% delas mujeres del quintil de ingresos más bajos dan a luzen sus domicilios, frente a solo 5,3% de las mujeresdel quintil de mayores ingresos. Además, las poblacio-nes pueden estratificarse según las consecuencias so-cioeconómicas de la enfermedad. Por ejemplo, en laszonas rurales pobres de China, la tercera parte de lapoblación ha de pedir préstamos o vender propiedadespara pagar la asistencia sanitaria (Hsiao y Liu 1996).También es concebible que el estado de salud de dosgrupos parezca igual en una dimensión del estado desalud pero no así en otras.

La naturaleza y el grado de “mensurabilidad” abar-cados por el indicador sanitario a través de las dimen-siones antes señaladas determinarán la expresión de ladesigualdad de salud. En algunos casos, las medidasson señalizaciones dicotómicas que, por ejemplo, de-tectan la presencia o ausencia de una enfermedad. En


Figura 1 Dos familias principales de mediciones de la equidad en salud

Diferenciales intergrupales

Dos grupos

• Razón de tasa

• Diferencia de tasa

• Tasa baja a elevada

• Déficit

Más de dos grupos

• Pendiente del índice

de desigualdad

• Índice de

concentración

• Índice de

desemejanza

Diferenciales interindividuales

• Coeficiente de Gini

• Desviación media relativa

• Índice de Atkinson

Figura 2 Cuatro aplicaciones de las medidas de equidad en saludDescripción de las diferencias

Todos los indicadores que permiten

medir diferencias entre grupos y

entre personas (véase la Figura 1)

Cálculo del impacto en

la salud pública

• Fracción atribuible poblacional

• Vida perdida atribuible

Atribución de causalidad

• Fracción explicada

• Índice de sinergia

• Análisis de los componentes

Evaluación de las intervenciones

• Cambio de las mediciones

descriptivas en función del tiempo

• Evaluación del impacto de la equidad

en salud

otros casos, reflejan una gama de estados de salud or-dinales, como el estado de salud autonotificado, quevarían de malo a excelente pasando por regular. Lasmediciones también pueden ser continuas y cardinales,como sucede con las cifras de la presión arterial o delcolesterol sérico. Estas características básicas de las me-didas (dicotómica/continua, ordinal/cardinal) determi-nan los mecanismos aplicados a la descripción de lasdesigualdades sanitarias y, por tanto, no pueden pa-sarse por alto (Manor et al. 1997; véase también elcapítulo 6).

La posición social de una persona y el contexto so-cial en que vive ejercen una gran influencia sobre laautopercepción de la incapacidad, los síntomas y el su-frimiento. En los países industrializados, los pobres no-tifican mayor número de enfermedades y sus tasas demortalidad son mayores que las de los ricos (Idler yBenyamini 1997; Kunst y Mackenbach 1995; Kaplanet al. 1996). Sin embargo, en los países en desarrollosuele observarse que los pobres informan de menosmala salud que los ricos, pese a que sus tasas de mor-talidad son más altas (Sen 1994; Chen y Murray 1992).Por ejemplo, la incidencia de morbilidad autonotificadaes muy superior en el estado indio de Kerala que en elde Bihar, aunque la población del primero goza de me-jores niveles de vida y mayor longevidad (Sen 1999).La comparación de grupos económicos en Ghana arrojóun patrón similar, con un incremento de la morbilidad

autonotificada paralelo al crecimiento del ingreso(Murray et al. 1992).

Por tanto, se plantea la cuestión de por qué los po-bres de los países en desarrollo notifican menos enfer-medades, aunque sus probabilidades de morir prema-turamente sean mayores. Algunos podrían sugerirdesechar esta conclusión, alegando que la autonotifi-cación del estado de salud es una medida incorrecta dedicho estado. Las medidas basadas en la autovalora-ción de la salud reflejan las mayores probabilidades quetienen las personas más ricas (o más educadas) de ac-ceder a los servicios sanitarios, recibir diagnósticos y,por tanto, informar de la enfermedad; no reflejan enabsoluto una salud peor de los ricos (Sen 1994).Cuando se utilizan criterios más “objetivos” de sufri-miento o incapacidad, se ponen de manifiesto gradien-tes más bruscos, con un estado de salud peor en losmás pobres (véanse el capítulo 7, Cuadro 4; Blaxter1989; Blank y Diderichsen 1996). La lección prove-chosa que se puede extraer de estas observaciones esque nuestros conocimientos sobre la naturaleza de lasdesigualdades de salud dependen, en parte, del métodoutilizado para hacer la medición.

En otro trabajo, Wagstaff y sus colaboradores (1991)observaron que las desigualdades de mortalidad enInglaterra y Gales en 1981 resultaban más pronuncia-das cuando se medían mediante los años potenciales de vida perdidos que cuando se evaluaba el número de

Medición de las disparidades de salud: métodos e indicadores 55

RECUADRO 1: DIMENSIONES DEL ESTADO DE SALUD QUE PUEDEN MOSTRAR DIFERENCIAS

TratamientoEn los Estados Unidos, las probabilidades de que los blancossean sometidos a una intervención cardíaca son tres vecesmayores que las de los negros (Daumit et al. 1999).

Incidencia de enfermedad, incapacidad y muerteEn Namibia, las posibilidades de morir antes de los 5 añosson 37% inferiores en los niños de origen europeo que en losde los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett 1998).

En la India, la tasa de mortalidad infantil nacional es de80 por 1.000 nacidos vivos, pero en el estado de Orissa esde 124 y en el distrito de Ganjam de dicho estado es de 164(Drèze y Sen 1995).

Consecuencias socioeconómicasEn las zonas rurales pobres de China, 25% de la poblaciónque acude para recibir asistencia sanitaria debe pedir dineroprestado para pagarla y 6% se ve obligado a vender sus bie-nes para obtenerla (Hsiao y Liu 1996).

RiesgoEn el quintil con menores niveles de ingreso de Zimbabwe,71,8% de las mujeres y 86,5% de los varones tienen cono-cimientos sobre la transmisión sexual de enfermedades(Pande y Gwatkin 1999).

PercepciónLos varones de Europa Central y Oriental informan 25% depeor salud que sus contrapartes de Europa Occidental (Carl-son 1998).

Comportamiento de búsqueda de asistenciaEn el Perú, 88,4% de las mujeres del quintil de ingresos másbajos dan a luz en sus casas, en comparación con solo 5,3%de las mujeres del quintil de ingresos más altos (Pande yGwatkin 1999).

DiagnósticoEn Sudáfrica se identificaron diferencias significativas entrelos indígenas xhosa que hablan una lengua bantú y los blan-cos de habla inglesa en cuanto a la presentación de esquizo-frenia, pero no en sus síntomas centrales (Ensink et al. 1998).

muertes. De igual forma, McIntyre (1998) indicó quelas medidas de los “años potenciales de vida perdidos”y la “mortalidad evitable con intervención médica” pro-ducen gradientes más bruscos según las clases sociales,en comparación con las tasas de mortalidad conven-cionales. Más recientemente, Humphries y van Doors-laer (2000) encontraron que en el Canadá el índice deconcentración obtenido usando la autovaloración de lasalud muestra en forma sistemática mayor desigualdadsocioeconómica que el índice de concentración para elíndice de servicios de salud. Estas observaciones ponende relieve la sensibilidad de los cálculos y valoracionesde la desigualdad en salud a la clase de mediciónelegida.

Las instancias de decisión médicas y de salud públicautilizan cada vez más las medidas globales que integranla morbilidad y la mortalidad (Institute of Medicine1998). Entre estas medidas se encuentran la esperanzade vida sin discapacidad (Robine 1993), los años devida ajustados en función de la calidad (Weinstein yStason 1976), y los años de vida ajustados en funciónde la discapacidad (Murray y Lopez 1996). Un estudiorealizado en el Canadá ilustra bien la importancia deestas medidas para el análisis de las desigualdades ensalud. En dicho estudio se observó que la diferencia en-tre las esperanzas de vida del 20% más rico y el 20%más pobre de la comunidad varió de 6,3 años para laesperanza de vida global a 14,3 años para la esperanzade vida sin discapacidad (Wilkins y Adams 1983). Alconstruir estas medidas, se incorporan implícitamentevalores con importantes implicaciones de equidad. Re-sultan notables por sus presunciones sobre los perfilesóptimos de salud según la edad y el sexo y las ponde-raciones que establecen valoraciones diferenciadoras dela vida según los grupos de edad, los momentos deltiempo y los estados de salud (Bleichrodt 1997). Conrespecto a una de estas medidas, los años de vida ajus-tados en función de la discapacidad, se han estudiadoen detalle las implicaciones de equidad de sus presun-ciones (implícitas) (Anand y Hanson 1997, 1998).También existen dudas sobre si el intento de propor-cionar clasificaciones cardinales de la salud individuales adecuado en todas las medidas, un aspecto tratadotanto en este volumen (véase el capítulo 6) como enotros lugares (Deaton 1999).

Elección de los agrupamientos de poblacióncon los que establecer las comparaciones

Una vez seleccionada la medida de salud adecuada, elpaso siguiente es la elección de los agrupamientos depoblación con los que describir la distribución de la sa-

lud. Por ejemplo, algunos creen que existe una distri-bución “pura” de la salud, equivalente a la noción dela distribución del ingreso entre los individuos (LeGrand y Rabin 1986; Anand 1998; Deaton 1999; Ga-kidou et al. 1999). Estas descripciones de la distribu-ción de la salud, llamadas interindividuales, represen-tan una familia emergente de medidas que se comentanmás adelante. Hasta ahora, lo habitual fue describir lasdesigualdades de salud según grupos de población di-vididos por edad, sexo, raza o etnia, educación, ingresoy zona geográfica de residencia. Aunque algunos de es-tos grupos son relativamente fáciles de definir y medir,el agrupamiento según otras variables (como riqueza,raza o etnia, capital social y cohesión) supone un im-portante reto para la medición. Además, existen requi-sitos nada triviales en relación con los datos, en cuantoa su vinculación con los indicadores del estado de sa-lud (Kunst y Mackenbach 1995; Krieger et al. 1997).

En algunos agrupamientos sociales existe una claraordenación jerárquica, como sucede con el ingreso o elnivel educativo. Sin embargo, en otros casos, como su-cede cuando se usan el género, la raza, la profesión ola región, la ordenación no es tan obvia. Por ejemplo,no existe una jerarquía social evidente entre categoríasprofesionales tales como agricultores y trabajadores deuna línea de montaje. En estos casos, puede hacerseuna asociación con una estratificación social subya-cente o implícita mediante, por ejemplo, una descrip-ción más amplia de las profesiones como manuales yno manuales (“cuello azul” y “cuello blanco”, respecti-vamente). De la misma forma, las zonas geográficaspueden definirse mediante características susceptiblesde ordenación. En el estudio sobre México (capítulo19), se ordenaron 713 municipios según una medidacompuesta de la desventaja socioeconómica a la que sedenominó índice de marginalidad.

La demostración de llamativas desigualdades sanita-rias entre estos municipios mexicanos, la casi igualdadsanitaria entre 47 prefecturas del Japón (véase el capí-tulo 8) y la divisoria sanitaria urbana-rural de China(véase el capítulo 7) ilustran los múltiples enfoques delagrupamiento geográfico. Aunque existen importantesconsideraciones relativas a la elección de los agrupa-mientos geográficos, de las que no es la menos impor-tante si los grupos constituyen jurisdicciones mera-mente administrativas o tienen capacidad para tomardecisiones políticas, se planea la cuestión de si deter-minados agrupamientos tienen mayores o menores pro-babilidades de revelar desigualdades sanitarias. Si lasdemás características son equivalentes, cuanto menorsea la unidad de agrupamiento, mayor será la desi-gualdad observada. Por tanto, no resulta sorprendente


que, tanto en México como en los Estados Unidos, lasdesigualdades de salud se acentúen cuando se descri-ben a partir de divisiones geográficas más pequeñas(condados), en comparación con las mayores (estados)(véase el capítulo 19; Murray et al. 1998).

Aunque el indicador elegido, por ejemplo el origenétnico o el nivel de ingreso, puede ser un marcador im-portante de injusticia social, su asociación con la saludno tiene necesariamente implicaciones en cuanto a ladirección de la causalidad. La mala salud puede hacerque los ingresos sean bajos, del mismo modo que in-gresos bajos pueden hacer que la salud sea peor. Dehecho, incluso la asociación de una variable social comola etnia con la salud puede deberse a que cada una deellas esté relacionada a su vez con un tercer factor,como el ingreso o la educación. Por ejemplo, las dife-rencias de salud entre los negros y los blancos de Es-tados Unidos son un marcador de las disparidades declase subyacentes a la disparidad racial; atribuir porcompleto la causalidad a la raza puede hacer que quedesin explicar una parte importante de las diferencias desalud (Navarro 1991). La asociación entre salud e in-greso o entre salud (desigualdad) y desigualdad deingresos puede ser perturbadora, pero refleja una com-pleja red de vínculos entre la salud y la estructura so-cial que está lejos de ser bien conocida.

Así como el indicador del estado de salud afecta a lamagnitud de las desigualdades medidas, lo mismo ocu-rre con el estratificador social o el agrupamiento de lapoblación elegidos (Manor et al. 1997; McIntyre 1998).Si han de establecerse comparaciones en el tiempo oentre países, se debe tener cuidado y comprobar que ladefinición de los agrupamientos sociales seleccionadossea igual (Kunst 1997; Bartley et al. 1996). Además,la jerarquía social implicada por los distintos tipos deagrupamientos, como por ejemplo las profesiones,puede ser distinta de unas sociedades a otras, puedecambiar con las transformaciones económicas y puedeno reflejar de manera adecuada el trabajo de la mujer.Por tanto, la interpretación de las distribuciones de lasalud (medidas mediante un indicador como la profe-sión) puede ser distinta según las sociedades o a lo largodel tiempo.

Identificación de un grupo de referencia o “norma”

Una parte esencial en la descripción de toda desigual-dad o falta de equidad en la salud es la identificaciónde un grupo de referencia o “norma” con el que com-parar las diferencias. Por ejemplo, en un estudio sobrelos diferenciales étnicos de mortalidad en Nigeria, se

usó un grupo étnico privilegiado como punto de refe-rencia, con el que se comparó el perfil de mortalidadde los demás grupos étnicos (Brockerhoff y Hewett1998). La elección del grupo de referencia puede in-fluir en la magnitud de la desigualdad observada, porlo que es necesario justificar explícitamente la razón deesa elección. Existen varias formas de identificar ungrupo de referencia. Una consiste en seleccionar un pa-trón mínimo o básico, por debajo del cual se consideraque el rendimiento de salud no es equitativo y por en-cima del cual puede considerarse equitativo, aunquesea posible que existan desigualdades más allá del um-bral elegido. Como ejemplos podrían citarse una co-bertura de la vacunación que alcance 90% de los ni-ños, una tasa de mortalidad infantil inferior a 20 por1.000 o una esperanza de vida al nacer superior a 75años. En la construcción del índice de desarrollo hu-mano y el índice de desarrollo en relación con el gé-nero del Informe sobre el Desarrollo Humano 1995,del Programa de las Naciones Unidas para el Desarro-llo (PNUD), se estableció un conjunto mínimo de nor-mas para mujeres y varones entre los distintos países(Anand y Sen 1996).

Una segunda forma consiste en establecer comovalor del grupo de referencia la media de todos losgrupos. Así sucede con medidas tales como el índicede desemejanza, que identifica la cantidad de saludque, en teoría, debería “redistribuirse” entre los gruposde población con el fin de que la media de salud de to-dos ellos fuera igual (Mackenbach y Kunst 1997). (Esteíndice es el mismo que la desviación media relativadefinida en el Apéndice A.) Un problema asociado ala identificación del valor medio como un grupo dereferencia es suponer que, para lograr una mayor igual-dad, todos los grupos situados por encima de ellanecesitarían reducir su estado de salud hasta la media.Aunque no sea fácil redistribuir la salud, puede mejo-rarse la de los más desfavorecidos sin tener quedisminuir la de los grupos más favorecidos. Obsérvese,sin embargo, que estas medidas no hacen ningún hin-capié especial en la salud de los más pobres: su saludpodría deteriorarse aunque disminuyera la desigualdadrelativa.

Otras medidas definen la desigualdad en relación conel grupo que disfruta del estado de salud más alto omáximo. Dichas medidas identifican los quanta de me-joría de la salud que deberían ganar los restantes gru-pos con el fin de alcanzar el estado de salud de los másfavorecidos. La norma de referencia puede identificarseen términos del mayor de los resultados de salud ob-servados (por ejemplo, la esperanza de vida en el Ja-pón) o según alguna noción de lo que es el máximo


biológico (por ejemplo, una esperanza de vida de 120años). Así, en Sudáfrica, la magnitud de las desigual-dades socioeconómicas de salud entre las poblacionesde negros y mulatos depende en gran parte de la elec-ción del grupo de referencia (véase el capítulo 14, Cua-dro 10). En el caso de los grupos de género, las dife-rencias biológicas de la esperanza de vida entre varonesy mujeres indican la necesidad de seleccionar un má-ximo específico para cada uno de ellos. Anand y Sen(1996), reconociendo que la esperanza de vida de lasmujeres de todas las edades es superior a la de los va-rones, establecieron normas distintas para la esperanzade vida de ambos géneros y valoraron la equidad me-diante los “déficits” respectivos en relación con dichasnormas. Este enfoque es la base de la valoración de laequidad de la mortalidad de los niños de ambos sexosen el capítulo sobre Bangladesh (véase el capítulo 16,Figuras 1 y 2 y Cuadro 3).

El punto de referencia usado en cada medida influyesignificativamente tanto en la presencia como en la au-sencia y magnitud de las desigualdades. Los argumen-tos favorables a uno u otro punto de referencia impli-can diversas consideraciones éticas y biológicas. Porejemplo, se propusieron varios puntos de referenciapara la esperanza de vida al nacer para varones y mu-jeres, con diferencias que oscilan entre 2,5 años (Mu-rray y Lopez 1996) y 5 años (Anand y Sen 1996).

Medidas absolutas o relativas

Otra dimensión de las medidas de desigualdad sanita-ria es si se refieren a diferencias absolutas o relativas.Las Figuras 3 y 4 demuestran que el conocimiento dela magnitud de las desigualdades depende de que la me-dida sea absoluta o relativa. En la Figura 3, en la quese usa una medida relativa de la desigualdad de la tasade mortalidad infantil, parece que las desigualdades so-cioeconómicas del país son mayores en Viet Nam queen Mozambique. Por el contrario, cuando se utiliza unamedida absoluta (Figura 4), el grado de desigualdad deMozambique resultante es superior al de Viet Nam. Unaconsideración similar entre medidas relativas y absolu-tas surgió cuando se identificó a Suecia como uno delos países en los que la desigualdad de salud en rela-ción con la profesión era de las más altas de Europa(Mackenbach et al. 1997). Sin embargo, al compararlos valores absolutos, Suecia ocupó uno de los nivelesmás bajos de desigualdad profesional entre las nacio-nes europeas (Vågerö y Eriksson 1997).

Otro ejemplo es el que se presenta en el Cuadro 1,que muestra la tendencia de los datos de mortalidadpor enfermedad cardíaca de los varones de Inglaterray Gales en función del tiempo y durante el período1976–1992 (Drever y Whitehead 1997). En términosrelativos, el exceso de mortalidad por cardiopatía is-quémica entre las clases sociales inferior y superior au-mentó de 48% a 66% entre 1976–1981 y 1986–1992.


Figura 3 Desigualdad relativa de la tasa de mortalidad infantil en Mozambique y Viet Nam, 1997

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

MozambiqueViet Nam

Razón de la tasa de mortalidad infantil:

quintiles inferior y superior

Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999.

Figura 4 Desigualdad absoluta de las tasas de mortalidad infantil en Viet Nam y Mozambique, 1997

Diferencia de la tasa de mortalidad infantil: quintiles

inferior y superior (por 1.000 nacidos vivos)

Fuente: datos procedentes de encuestas de demografía y salud de 1997; Pande y Gwatkin 1999.

0

20

40

60

80

100

Viet Nam Mozambique

La conclusión fue que, en Gran Bretaña, las desigual-dades sociales de salud se ampliaron en dicho período(Acheson et al. 1998). Sin embargo, en términos ab-solutos, la diferencia de mortalidad entre las clases so-ciales inferior y superior disminuyó de 117 a 106 por100.000 habitantes. Este resultado refleja una mayormejoría absoluta de la mortalidad por cardiopatía is-quémica en las clases sociales inferiores, en compara-ción con las superiores (mejoría de 97 y 86 por100.000, respectivamente). Por tanto, podría argu-mentarse que la disminución de la diferencia absolutade mortalidad traducía una mejora de la equidad. Comoya se ha mencionado, el tema de las medidas absolu-tas o relativas es importante tanto para las compara-ciones entre países como en las efectuadas a lo largodel tiempo. En general, cuando el nivel del grupo dereferencia de enfermedad/mortalidad alcanza valoresmuy bajos, es probable que las medidas relativas de de-sigualdad muestren un aumento. Por el contrario,cuando el nivel del grupo de referencia de (mala) sa-lud aumenta, es probable que las medidas relativas dedesigualdad disminuyan.

Valoración desigual de la salud a lo largo de la distribución

Admitiendo que sea posible identificar el lugar en quese producen los cambios de la distribución, es decir, enel extremo de la cola o cerca de la media, surge el as-pecto de la normativa sobre la forma en que deben va-lorarse los cambios en una parte de la distribución enrelación con los que se producen en otra parte de esta.Podría decirse, por ejemplo, que las mejoras sanitariasde los menos sanos deberían tener mayor valor que lasmejoras que afectan a los más sanos. Hay una medida,el índice de Atkinson (véase más adelante), que incor-

pora un parámetro de “aversión a la desigualdad”, conel que se capturan las preferencias de la sociedad porlos cambios a lo largo de toda la distribución (Anand1998). Más recientemente, la OMS (Gakidou et al.1999) introdujo un concepto similar, con un paráme-tro (llamado “alfa”) que valora en forma diferencial loscambios del estado de salud en puntos determinadosde la distribución.

La gama de las mediciones de la desigualdad en la salud

El Informe Black (Black et al. 1980) indicó un aumento(relativo) de las desigualdades de la mortalidad en In-glaterra y Gales a lo largo del período comprendido en-tre los decenios de 1950 y 1970. Esto fue cuestionado,en parte, por análisis en los que se utilizaron medidasdistintas que indicaban una disminución de la desi-gualdad de salud en el mismo período (Le Grand yRabin 1986). Estos resultados aparentemente contra-dictorios reflejan el hecho de que las medidas propor-cionan información sobre cuestiones muy distintas. Enel Informe Black se midieron las desigualdades de sa-lud entre las clases sociales, mientras que la medida deLe Grand y Rabin se refería a la variación individualde la longevidad, sin tener en cuenta el agrupamientosocial. Existen dos enfoques fundamentales para medirlas desigualdades en salud: 1) diferencias de salud entregrupos de población y 2) distribución de la salud en-tre los individuos (véase el Recuadro 2). El primermétodo (“disparidades entre grupos”) es, con mucho,el más usado en la literatura (y en los casos incluidosen este volumen) y procede de los campos de lademografía, la epidemiología y la sociología. El segundoenfoque (“variaciones interindividuales”) procede


Cuadro 1 Mortalidad por cardiopatía isquémica en varones de 35 a 64años de edad, según clase social, Inglaterra y Gales, años seleccionados,1976–1992 (tasa normalizada para la edad por 100.000)

1976–1981 1986–1992

Clases sociales

Más alta 246 160

Más baja 363 266

Razón de tasa (clase más baja a clase más alta) 1,48 1,66

Diferencia de tasa (clase más baja menos clase más alta) 117 106

Fuente: adaptado de Drever y Whitehead 1997.

fundamentalmente de la literatura económica relativaa las mediciones de la distribución del ingreso. A con-tinuación se resumirán diversas medidas relacionadascon estos dos enfoques.

Medidas de las disparidades de salud entre grupos

Medidas de margen de variación sencillasGran parte de la literatura sobre desigualdades socio-económicas en la salud utiliza medidas de “margen devariación” sencillas, razón de tasa (RT) o diferencia detasa (DT), para describir las desigualdades entre gru-pos. Estas medidas comparan el margen de variaciónen las tasas de enfermedad/mortalidad entre los gru-pos de peor y mejor salud o entre los estratos socioe-conómicos inferior y superior. La selección de los gru-pos para comparar debe equilibrar la necesidad dedemostrar la magnitud de la desigualdad de salud conla necesidad de incluir segmentos de población de ta-maño suficiente como para evitar comparaciones queno resulten estadísticamente significativas (Macken-bach y Kunst 1997). Para calcular la RT o la DT puedeser necesaria la fusión de grupos que podrían suprimiralgunas desigualdades. Mientras que la RT es menorque la unidad e independiente del nivel y la escala pro-medios, la DT depende tanto del nivel como de la es-cala promedios. Ambos se calculan con un grupo se-leccionado como referencia y ninguno de ellos essensible a los cambios de tamaño del grupo.

En algunas medidas de desigualdad socioeconómicade la distribución de la salud se observa un enfoque con-ceptualmente similar. Si ordenamos a los individuos se-gún sus ingresos, podremos calcular el estado de (mala)salud de cada decil o quintil de individuos ordenados.Comparando el quintil más pobre con el más rico po-dremos decir, por ejemplo, que la tasa de mortalidad in-

fantil del quintil más pobre es 2,5 veces mayor que ladel quintil más rico. En varios países se calculó la tasadel estado de salud del quintil de menores ingresos enrelación con el de ingresos más altos, una variación dela razón de tasa llamada tasa baja a elevada (Pande yGwatkin 1999). Lo más importante es que esta medidano toma en cuenta el estado de salud de los tres quinti-les intermedios. Algunos autores sugieren que este as-pecto es un inconveniente (Wagstaff et al. 1991) mien-tras que otros sostienen que, en la práctica, estas medidasproporcionan cálculos de la desigualdad en salud com-parables a los obtenidos utilizando el gradiente completode clases sociales (Manor et al. 1997). La tasa baja aelevada tiene el mérito de ser una medida de la diferen-cia relativa de la (mala) salud entre pobres y ricos queresulta fácil de usar y de interpretar.

Otra medida de margen de variación sencilla procededel trabajo de Sudhir Anand y Amartya Sen (Sen 1992;Anand y Sen 1996), quienes identificaron los concep-tos de igualdad en la salud basándose en la compara-ción de los déficits en el logro de algunos niveles má-ximos o normas. En el caso de los resultados finalessanitarios según el género, se compararon los déficitsde longevidad de varones y mujeres en relación con susmáximos biológicos respectivos. Estas medidas necesi-tan de la identificación de normas relativas a logros sa-nitarios óptimos. Como se observa en el caso de Ban-gladesh (véase el capítulo 16), las normas diferencialespara las tasas de mortalidad infantil de niños y niñaspermitieron identificar una desigualdad de género per-sistente en un momento en el que la comparación di-recta de las tasas masculina y femenina habrían indi-cado una igualdad casi completa.

Medidas basadas en la distribución total de la saludEn contraste con las medidas de la desigualdad en saludentre los dos extremos de la escala social, hay también


RECUADRO 2: MEDIDAS USADAS EN LOS ESTUDIOS DE CASO INCLUIDOS EN ESTE VOLUMEN

Años potenciales de vida perdidos: Chile, México, Estados Unidos

Coeficiente de Gini: JapónRiesgo atribuible poblacional: Chile, China, Estados

UnidosFracción explicada: Reino Unido/SueciaRazón de posibilidades: Reino Unido/SueciaÍndice de sinergia: Reino Unido/SueciaMétodo de Arriaga (componente): Chile, Rusia

Razón de tasa: China, Chile, Rusia, Sudáfrica

Diferencia de tasa: China, Chile, Rusia, Sudáfrica

Déficit: Bangladesh, ChinaÍndice de desemejanza: ChileÍndice de la pendiente China, Chile, México, de desigualdad: Estados Unidos

Índice relativo de desigualdad: México Índice de concentración: China, México

económica, la anchura de la barra indica el tamaño dela población que lo compone y la altura indica su es-tado de (mala) salud (Figura 5). El IPD se calcula comola pendiente de la regresión ponderada por cuadradosmínimos del estado de (mala) salud por segmentos depoblación, ordenados según su posición en la escalasocial. La pendiente calculada puede interpretarsecomo la diferencia absoluta de (mala) salud entre sec-tores consecutivos de la escala social en relación conel estado de (mala) salud del conjunto de los sectores(Mackenbach y Kunst 1997: 761). Por tanto, cuantomayor sea el valor absoluto del IPD, mayor será la de-sigualdad. Una variante de esta medida, el índice rela-tivo de desigualdad (IRD), se calcula considerando latasa del estado de (mala) salud solo entre los grupossociales superior e inferior (véase, más arriba, la tasabaja a elevada).

Las ventajas de estas medidas (IPD e IRD) son queno hay que elegir un grupo de referencia, y que consi-deran tanto la posición socioeconómica de los gruposcomo sus tamaños relativos. El IPD tiene, junto con laDT, la ventaja de que se expresa en las mismas unida-des (es decir, proporción) que los resultados finales desalud. Hay que insistir en que el IPD requiere una or-denación jerárquica de los grupos según su nivel so-cioeconómico. Sin embargo, algunos señalan que losresponsables políticos no tienen un acceso fácil a estamedida (Mackenbach y Kunst 1997).

Otra medida que relaciona la escala social con la sa-lud es el índice de concentración (IC) (Wagstaff et al.1991). La información que proporciona es exactamentela misma que la del IPD (véase el Recuadro 3). El ICse define en términos de la relación con la curva deconcentración, que expresa la proporción acumulativade mala salud que padece la suma acumulativa de los


medidas que expresan esta desigualdad en salud a lolargo de toda la gama de las posiciones socioeconómi-cas. Estas medidas avalan la frecuente observación deque las desigualdades en el estado de salud muestranun gradiente escalonado a lo largo de todos los estra-tos sociales. Una de esas medidas, que considera el ni-vel de salud de cada persona en relación con su posi-ción social, es el índice de la pendiente de desigualdad(IPD). Consiste en un histograma en el que cada barraindica un grupo ordenado según su posición socio-

Figura 5 Histograma que muestra el cálculo del índice de la pendiente de desigualdad

Tasa de enfermedad

Más pobre Más ricoNivel socioeconómico

Nota: el índice de la pendiente de desigualdad toma en cuenta el tamaño relativo de la población correspondiente a cada quintil de ingreso, reflejado en la anchura de la columna correspondiente. El índice se calcula como la pendiente de la regresión ponderada por cuadrados mínimos de las tasas de enfermedad por segmentos de población, ordenados según su posición en la escala social.

RECUADRO 3: ÍNDICE DE CONCENTRACIÓN

los tres quintiles intermedios. Aun así, proporciona una me-dida fácilmente utilizable e interpretable de la diferencia re-lativa de mala salud entre pobres y ricos. El índice de la pen-diente de desigualdad (IPD) para los grupos del quintil cincoes una simple extensión de esta idea, donde la “pendiente”se calcula mediante regresión usando la información sobreel estado de salud de todos los quintiles.

El índice de concentración, que se supone mide “las de-sigualdades de salud en relación con el ingreso”, se basa pre-cisamente en esta noción aplicada al individuo más que algrupo (véase Anand 1999). Si ordenamos n individuos deuna población en orden ascendente de ingresos, siendo el in-dividuo 1 la persona más pobre y el individuo n la más rica,

Ilustramos la medición de las desigualdades de salud de ori-gen socioeconómico usando los ingresos como variable deordenación para las personas y los grupos. Si ordenamos alos individuos según sus ingresos (es decir, el ingreso per cá-pita de las familias a las que pertenecen), por cada decil oquintil de individuos así ordenados podremos calcular su es-tado de salud (o de mala salud). Comparando los quintilesmás rico y más pobre podremos decir, por ejemplo, que latasa de mortalidad infantil del quintil más bajo fue 2,5 ve-ces superior a la del quintil más alto en la India en1992–1993 (Gwatkin et al. 1999). Esta medida concuerdacon el índice relativo de desigualdad (IRD), en el que elcálculo de la “pendiente” no considera el estado de salud de

sectores de la población ordenados según su posiciónsocioeconómica (véase la Figura 6). Los valores del ICoscilan entre “–1” (los más pobres sufren toda la malasalud) y “+1” (los más ricos sufren toda la mala salud);el valor “0” indica que no existe correlación entre lamala salud y el nivel socioeconómico (como ejemplo,véase el capítulo 7). El IC es una medida relativa, enel sentido de que es independiente de los niveles abso-lutos tanto de (mala) salud como de ingresos. Tiene lalimitación de que el gradiente sanitario real a través delos grupos socioeconómicos y la curva de concentra-ción correspondiente pueden adquirir una forma muydistinta en dos poblaciones, aunque sus coeficientes decorrelación o valores IC sean los mismos. Como sucedecon el IPD, tampoco el IC es fácilmente accesible paralos responsables políticos.

Medidas de la distribución de la salud entre los individuos

La bibliografía económica sobre la medición de la de-sigualdad es muy amplia (Atkinson 1970; Sen 1973;Anand 1983; Foster y Sen 1997) y en su mayoría se re-fiere a la distribución del ingreso (o el consumo, la ri-queza, etc.) entre las familias o los individuos. Los

datos proceden de la información contenida en las en-cuestas de ingresos y gastos familiares, los censos depoblación y las encuestas demográficas. La mediciónde desigualdad se utiliza para distintos fines relaciona-dos con el bienestar y la economía, entre ellos las com-paraciones internacionales e intertemporales

Creemos que el enfoque económico de la mediciónde la desigualdad puede aplicarse a las variaciones in-dividuales de la cantidad y la calidad de vida. Por ejem-plo, cuando se dispone de datos individuales sobre me-diciones en las que se combina la morbilidad y lamortalidad, como los AVAC (años de vida ajustados enfunción de la calidad), podemos calcular la desigualdadde la longevidad ajustada en función de la calidad deuna sociedad dada. Aunque, debido a la insuficienciade los datos, este objetivo sigue estando lejano para lamayor parte de los países, los fundamentos de las me-diciones aquí expuestos son aplicables a las medidas quecombinan la duración de la vida y la calidad de vida.Lo que tenemos en este momento es información sobrela edad a la que mueren las personas, recogida por me-dio de los registros de estadísticas vitales y de otras fuen-tes. De hecho, también existe la base informativa paralas tasas de mortalidad específicas por edad empleadaspara realizar las tablas de vida por períodos.


Como se expuso más arriba, el índice de concentración,IC, mide la covarianza entre los rangos de ingreso de los in-dividuos y su estado de salud (o de mala salud). Esta cova-rianza se normaliza de manera que el índice esté siempre si-tuado entre –1 y +1, al igual que sucede con cualquiercoeficiente de correlación estadística. No es una medida con-vencional de desigualdad de la distribución univariada delingreso ni de la distribución univariada de la salud (estas me-didas varían entre 0, cuando la igualdad es perfecta, y +1,cuando la desigualdad es perfecta). De hecho, la distribu-ción del ingreso puede empeorar de modo significativo sinque ello afecte al índice de concentración, siempre que el or-den relativo de las personas permanezca constante. Por ejem-plo, los ingresos de los individuos del quintil más bajo pue-den reducirse en una cantidad absoluta determinada y losingresos de los individuos del quintil más alto pueden au-mentar en la misma medida absoluta sin que ello cause cam-bio alguno en el índice de concentración. De la misma forma,la distribución univariada de la salud puede empeorar signi-ficativamente sin afectar al índice de concentración, siempreque la covarianza entre el ordenamiento por ingresos y el es-tado de salud de los individuos siga siendo el mismo. El ín-dice de concentración solo detecta la correlación entre el or-denamiento de los individuos según su ingreso y su estadode salud, por lo que concuerda (tras su normalización) conel índice de la pendiente de desigualdad, IPD (para más de-talles, véase Anand 1999).

y hacemos que hi sea el estado de salud del individuo i parai = 1,2,...n, el índice de concentración (IC) se expresará comola pendiente de la regresión ordinaria de los cuadrados mí-nimos entre h1 e i hasta una constante multiplicativa. Conmayor precisión, puede demostrarse que

IC = 2 cov (i, hi)/(nµ)

donde µ = (1/n) Σhi es la media del estado de salud de lapoblación (Anand 1983: 315-316). Como la pendiente or-dinaria de los cuadrados mínimos IPD es, en este caso, sim-plemente cov (i, hi)/var(i), el resultado es que el IC y el IPDestán relacionados de la siguiente forma (Anand 1999):

IPD = cov (i, hi)/var(i)

o

IPD var(i) = cov (i, hi) = IC (nµ)/2

de modo que

IC = IPD [2var(i)/nµ)].

Por tanto, el índice de concentración IC y el IPD solo difie-ren en una constante multiplicativa que depende del estadode salud medio de la población µ y de su tamaño n (obsér-vese que var[i] es simplemente una función de n).

De esta forma, podemos tomar los datos transversa-les de los que mueren en un año determinado, con suedad correspondiente, y medir la desigualdad de la du-ración de la vida (Le Grand 1989). Sin embargo, estemétodo supone un problema muy familiar para los de-mógrafos: el cálculo estará en función de la estructurade edad de la población. Con tasas de mortalidad da-das en distintas edades, los números de los que mue-ren en cada grupo de edad dependerán del tamaño delgrupo, que depende a su vez de las tasas previas de na-talidad de esa sociedad (además de las de muerte y mi-gración). En una población joven, la mortalidad de lac-tantes y niños es alta, mientras que una poblaciónenvejecida será testigo de muchas muertes de ancianos.Así, la distribución de la edad a la que mueren las per-sonas se verá influida por otros factores distintos a losriesgos de mortalidad en la sociedad. Lo mismo que eldemógrafo no mide la longevidad media en una po-blación tomando la media de esa distribución de la edadal morir, sino que mide la esperanza de vida haciendopasar una cohorte sintética a través de una tabla vital,

nosotros utilizamos la misma construcción para medirla desigualdad de la longitud de la vida (para más de-talles, véase Anand 1998).

Ilustramos la medición de la desigualdad de la longe-vidad usando tablas vitales completas para los varonesrusos de 1990 a 1995 (Cuadro 2). A partir de la distri-bución de frecuencias para la longitud de vida de la co-horte (denotada por la variable aleatoria X), se calculantres tipos distintos de medias: la media aritmética Xe(0)(que es, simplemente, la esperanza de vida al nacer oe0), la media geométrica Xe(1), y la media armónicaXe(2). Estas tres medias son “promedios (1 – �)” de ladistribución de la longitud de vida para los distintos va-lores de � : � = 0 genera la media aritmética, � = 1 ge-nera la media geométrica y � = 2 genera la media ar-mónica (véase Anand y Sen 1996). La vida mediageométrica y armónica pueden interpretarse como indi-cadores que combinan el promedio de esperanza de vidaXe(0) con la desigualdad que rodea a este promedio, me-dido mediante el índice de Atkinson I (�) para � = 1 y� = 2, respectivamente. De una forma más general, Xe(�)puede definirse como la “vida equivalente distribuida porigual” correspondiente al parámetro de aversión a la de-sigualdad �. Sancionando la desigualdad en torno aXe(0), Xe(�) es esa duración de la vida que, si fuera dis-frutada por todos (igualdad perfecta) sería consideradasocialmente valiosa (dada la magnitud de �) como la dis-tribución real de la duración de la vida (Atkinson 1970).

En el caso de los varones rusos, entre 1990 y 1995se produjo un descenso espectacular de la esperanza devida Xe(0), que pasó de 63,8 a 58,43 años, con un re-corte de 5,4 años u 8,4% (véase el Cuadro 2). Una me-dida distinta de la tendencia central, la mediana de lavida Q(50), cayó de 67,02 a 60,52 años. En cuanto alas mujeres rusas (caso no mostrado en el Cuadro 2),las disminuciones correspondientes de la esperanza devida fueron menos nítidas, con un descenso de 74,33a 71,73 años y la mediana de la vida disminuyó de 77,7a 75,62 años. Los cambios de la esperanza de vida en-tre 1990 y 1995 aumentaron la diferencia mujer-varón,que pasó de 10,53 a 13,3 años, lo que supone un as-censo histórico (nacional e internacional) (véase tam-bién el capítulo 11).

A partir de la distribución de la longitud de vida, po-demos calcular también las estadísticas relativas a ladispersión alrededor de la media. Para los varones ru-sos entre 1990 y 1995, la desviación estándar σ (o raízcuadrada de la varianza) se elevó de 19,39 a 19,73años. Junto a la caída de la vida media aritmética Xe(0),este fenómeno provocó un aumento del coeficiente devariación C (=σ/Xe[0]). Otra medida estadística de dis-persión, la desviación media relativa (a veces llamada


Figura 6 Una curva de concentración de la enfermedad

Proporción acumulativa de mala salud

L(s)

Proporción acumulativa de la población ordenada según su posición socioeconómica

Notas: la curva de concentración L(s) expresa la proporción acumulativa de la población (ordenada según su posición socioe-conómica a partir de los más desfavorecidos) contra la proporción acumulativa de mala salud. Cuando L(s) se encuentra por encima de la diagonal, refleja la existencia de desigualdades de mala salud que favorecen a los miembros más favorecidos de la sociedad. Cuanto más se aleje L(s) de la diagonal, mayor será la desigualdad.

El índice de concentración de mala salud equivale al doble del área situada entre L(s) y la diagonal. Este índice tiene un valor igual a 0 cuando L(s) coincide con la diagonal y es negativo (positivo) cuando L(s) se sitúa por encima (debajo) de esta.

Fuente: Van Doorslaer et al. 1997, págs. 96–97.

“índice de Robin Hood”), muestra un ascenso de 0,232a 0,266.

Como sucede con la distribución del ingreso (Anand1983), podemos construir una curva de Lorenz para ladistribución de la longitud de la vida que expresa laparte de los años de vida totales vividos por la pobla-ción de vida más corta (100p)%, donde p varía de 0 a1. El coeficiente de Gini, G, se define como el cocientedel área entre la curva de Lorenz y la diagonal de laigualdad perfecta con el área situada bajo la diagonal(el Apéndice A incluye una definición matemática equi-valente). En los varones rusos se produjo un aumentosignificativo de G desde 0,163 a 0,187 (mientras queen las mujeres pasó de 0,114 a 0,130). Obsérvese, sinembargo, que el coeficiente de Gini es mucho más bajopara la longitud de la vida que para el ingreso (alrede-dor de 0,45 en Rusia). Para una exposición sobre eluso de medidas de desigualdad positivas y normativasal comparar la desigualdad en el espacio, sobre todo larelativa a la salud y el ingreso, véase Anand (1998).

Otras medidas de desigualdad ponderan implícita-mente las diferentes partes de la distribución de la lon-gitud de la vida en forma distinta (para los cálculos,véase Anand y Nanthikesan 2000). Los índices de At-kinson I(�) incorporan de manera explícita estas pon-deraciones mediante el parámetro �, que expresa unaaversión ética (o política) de la sociedad a la desigual-dad (véase el Apéndice A). Para un valor mínimo de

� = 0, que corresponde a la ausencia de aversión a ladesigualdad, los valores crecientes de � suponen pon-deraciones relativamente mayores a los años vividos aedades más tempranas. Este fenómeno se refleja en ladisminución de la “vida equivalente distribuida porigual” Xe(�) del Cuadro 2 con la progresión de la vidamedia aritmética a la geométrica y a la armónica.

Los valores del parámetro de aversión a la desigual-dad del Cuadro 2 se eligen en forma arbitraria (1 ≤ �≤ 2) y abarcan una gama de resultados interesantes.Cuando el parámetro de aversión a la desigualdad � esigual a 1, el valor numérico de desigualdad expresadopor el índice de Atkinson es similar a la magnitud delcoeficiente de Gini y asciende de 1990 a 1995. Cuando� se eleva a 1,5 (2), la magnitud del índice de Atkin-son en 1990 aumenta nítidamente de 0,151 a 0,581(0,933). Sin embargo, y sorprendentemente, con estosvalores altos de 1,5 ó 2 del parámetro de aversión a ladesigualdad �, el índice de Atkinson disminuye, de he-cho, entre 1990 y 1995, indicando una disminución dela desigualdad. Esto refleja el hecho de que, duranteese período, aunque la mortalidad infantil de Rusia su-frió un ligero deterioro, lo que empeoró sobre todo fuela mortalidad de los adultos. Se produjo un ligero in-cremento de la proporción de años de vida totales vi-vidos por los grupos de edad más joven (2% de vidamás corta de la población). Como los valores más ele-vados del parámetro de aversión a la desigualdad tienen


Cuadro 2 Medidas de distribución de la longitud de la vida de losvarones rusos, 1990 y 1995

Medidas 1990 1995

Medidas básicas de la tendencia central y la dispersión

Media aritmética (esperanza de vida al nacer) 63,80 58,43

Media geométrica 54,14 49,01

Media armónica 4,26 4,13

Mediana 67,02 60,52

Desviación estándar 19,39 19,73

Coeficiente de variación (= σ /Xe [0]) 0,304 0,338

Desviación media relativa 0,232 0,266

Medidas de desigualdad

Coeficiente de Gini 0,163 0,187

Índice de Atkinson

Parámetro de aversión a la desigualdad = 1,0 0,151 0,161



Nota: para más detalles sobre estas medidas, véase el Apéndice A.

Fuente: Anand 1998.

el efecto de hacer una valoración desproporcionada delos años adicionales vividos por los más jóvenes en re-lación con los más ancianos, el índice de Atkinsonmuestra una mejoría con valores de � = 1,5 o más.

En el ejemplo anterior, el mayor de los valores ele-gidos para el parámetro de aversión a la desigualdadfue � = 2. Sin embargo, en estudios empíricos efectua-dos por los responsables políticos de la asistencia sa-nitaria de Suecia se utilizaron valores de hasta 6 parael parámetro (Lindholm y Rosén 1998). Estos últimoscálculos proceden de una encuesta en la que se pidióa los políticos que eligieran entre programas de inter-vención con distintos resultados finales en cuanto a laeficiencia y la equidad.

La atracción de las medidas interindividuales de ladistribución de la salud reside en que evitan los as-pectos asociados a la elección de grupos de población,por lo que facilitan comparaciones internacionales e in-tertemporales más fiables. Estas dos medidas no con-sideran directamente las desigualdades entre grupos(socioeconómicos) en relación con la salud, pero pue-den desarrollarse para calcular la contribución de lasdesigualdades entre los grupos a la desigualdad inte-rindividual general. Como sucede con otras medidas,pueden resultar complejas para los responsables polí-ticos en su forma actual.

Medidas que valoran el impacto y la causa

Medidas del impacto en la salud públicaDesde la perspectiva política, resulta útil valorar lamagnitud con que las desigualdades de salud obstacu-lizan el rendimiento sanitario global máximo. La frac-

ción atribuible poblacional (FAp) (o riesgo atribuiblepoblacional) es una medida que intenta responder aesta cuestión. En concreto, mide la reducción propor-cional de la tasa global de enfermedad que ocurriría silas tasas de enfermedad de todos los grupos fueran lasmismas que las del grupo de referencia (véase el Re-cuadro 4). El grupo de referencia seleccionado en FApes el que posee un estado de salud mejor o un estadode enfermedad menor, y no necesariamente el grupo demayor nivel socioeconómico. En contraste con las ra-zones de tasas o con las diferencias de tasas, la FAppuede calcularse para múltiples grupos y es sensible altamaño de las poblaciones de dichos grupos.

La FAp puede calcularse también en términos abso-lutos. Así, en Chile (véase el capítulo 10) se observóque, si la salud de todos los varones adultos fuera lamisma que la del grupo con mayor nivel educativo, laesperanza de vida del conjunto aumentaría en 8,65años. La FAp aplicada a la mortalidad suele denomi-narse pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP)(véase el capítulo 9).

Fracciones explicadas e índice de sinergiaEs importante distinguir 1) la asociación entre nivel so-cioeconómico y salud y 2) las vías causales que vincu-lan la posición social y el resultado final de la enfer-medad (véase también el capítulo 2 sobre la base socialde las disparidades de salud). Por ejemplo, cuando laprofesión se asocia con determinadas exposiciones, ta-les como las tensiones laborales o el empleo de pesti-cidas, podría pensarse que estas exposiciones son cau-sas mediadoras de la mala salud. Al explicar lasdesigualdades en salud, sería útil cuantificar y com-parar el papel desempeñado por cada una de estas


RECUADRO 4: CÁLCULO DEL IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA

FAp = pc (TME–1)/TME

donde pc es la proporción entre los casos de mala salud quepertenecen al grupo expuesto. Aunque de esta forma puedecalcularse con sencillez la fracción atribuible, la TME ado-lece de importantes limitaciones, ya que solo puede compa-rarse con el grupo de referencia y no con la TME de otrosgrupos basados en distribuciones de edad distintas.

El cálculo de la FA puede hacerse incluso en situacionesen las que la exposición afecta a más de un grupo.

FAp = Σ pi FApi.

Una medida absoluta de la reducción de la tasa global de en-fermedad se obtiene multiplicando la reducción proporcio-nal de la tasa global de enfermedad por la tasa global de en-fermedad.

Si tenemos una población en la que una proporción deter-minada, p, pertenece al grupo expuesto y, por tanto, de peorsalud, y la otra constituye el grupo de referencia, podremoscalcular la razón de tasa (RT) entre ambos. La fracción atri-buible puede calcularse como

FAp = (p[RT–1])/(p[RT–1]+1)

A menudo es necesario controlar los factores de confusióncomo la edad, por lo que hemos de calcular una tasa de mor-talidad (o de morbilidad) estándar (TME). La TME es el co-ciente entre la tasa de mortalidad observada en el grupo ex-puesto y la tasa que sería de prever si se aplicaran los riesgosespecíficos por edad del grupo de referencia a la estructurade edad del grupo expuesto. En ese caso,

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Tres trabajadores soviéticos desempleados. V.V. Nemtsev, V.A. Vasilyev, V.I. Ryshalo, en un astillero, 1992.Fuente: Copyright S. Smolsky; N. Adamovich/Sovfoto/Eastfoto/Picture Quest

exposiciones. Para ponderar la proporción de exceso deriesgo explicado por los factores que influyen en este,puede calcularse la fracción explicada (FX), una me-dida basada en la razón de posibilidades (Lynch et al.1996; Hallqvist et al. 1998; véase también el Recuadro5)). La fracción explicada compara la razón de posibi-lidades antes y después de controlar los factores me-diadores. Si la razón de posibilidades se calculara an-tes y después del control de la presencia de pesticidas,podría ponderarse el efecto de estos productos comofactores de riesgo mediadores en la explicación de lasdiferencias de morbilidad o mortalidad entre los gru-pos. En el estudio anglosueco de este volumen, la téc-nica se aplica al análisis de las vías potenciales de cau-salidad de las desigualdades sociales en la salud.

Desagregación de las desigualdades sociales en la esperanza de vida por grupo de edad y enfermedadAunque es fácil calcular las disparidades de la esperanzade vida entre grupos, no resulta tan evidente la formaen que pueden relacionarse con los diferenciales entregrupos de las tasas de mortalidad a edades distintas ypor causas diferentes. La dificultad reside en que la es-peranza de vida es una función no lineal de las tasas demortalidad en edades distintas (para más detalles, vé-ase Chiang 1984; Namboodiri y Suchindran 1987) y enla selección de las ponderaciones de población por lasesperanzas de vida específicas según los grupos de edad.No obstante, existen procedimientos que nos permiten

cuantificar la contribución de las diferencias de las ta-sas de mortalidad a las diferencias de la esperanza devida entre los grupos (véase el Apéndice B).

Como ejemplo, consideremos las diferencias racialesde mortalidad entre los varones de los Estados Unidos.En dicho país existen estadísticas de mortalidad porcausas y por grupos de edad de 5 en 5 años para lostres grupos étnicos principales (blancos, negros y“otros”). De acuerdo con el censo de 1990, la pobla-ción masculina se dividía, según estos porcentajes, en84,2%, 11,9% y 3,9%, respectivamente. Las tablas vi-tales para estos grupos raciales arrojaban los siguien-tes cálculos de esperanza de vida al nacer en 1990: 71,9años para el conjunto de varones, 72,7 años para losblancos, 64,6 años para los negros y 78,1 años para los“otros”. Los tres grupos mostraban una gama notablede patrones de mortalidad. La esperanza de vida de los“otros” varones era superior a la de los varones del Ja-pón o de Islandia, cuyas poblaciones gozan de la espe-ranza de vida más alta del mundo. La esperanza de vidade los varones blancos era parecida a la media de Eu-ropa Occidental, mientras que la de los varones negrosse asemeja a los bajos niveles de Europa Oriental. ¿Quéfactores subyacen a estas amplias disparidades étnicasde la supervivencia dentro del mismo país?

Con el fin de arrojar alguna luz sobre las razones deestos desniveles, podemos desagregar las diferencias in-terétnicas según la edad y la causa de muerte, usandopara ello el “análisis de los componentes” (Andreev1982; Arriaga 1984; Pressat 1985). Este método nos


RECUADRO 5: CÁLCULO DE LA FRACCIÓN EXPLICADA Y DEL ÍNDICE DE SINERGIA

En algunos casos en los que una causa modifica el efectode otra, podrían producirse interacciones entre ellas, en elsentido en que son parte de la misma vía. Una interacciónde este tipo es una información importante para los res-ponsables políticos, ya que el efecto de una causa dismi-nuiría si se redujera la exposición a la otra.

Para comprobar si dos causas contribuyentes (A y B) for-man parte de la misma vía, puede calcularse una medida deinteracción. Si la razón de posibilidades de los expuestos aambas causas es RPAB y las de los expuestos a una sola deellas son RPA y RPB, el índice de sinergia (IS) se calcularácomo

IS = (RPAB – 1)/([RPA – 1] + [RPB – 1]).

Así, el índice de sinergia expresa las posibilidades de los so-metidos a la doble exposición, en comparación con el efectoañadido de ambas exposiciones consideradas por separado(Rothman y Greenland 1998; Lundberg et al. 1996).

Si la razón de posibilidades (tras hacer el ajuste correspon-diente a los factores de confusión, pero antes de introducirla posible causa mediadora en el modelo de ajuste) es RP'y la misma razón de posibilidades después de la introduc-ción del modelo es RP", la fracción explicada (una propor-ción) podrá calcularse como

FX = ([RP' – 1] – (RP" – 1])/(RP' – 1)

Sin embargo, el efecto de esta causa podría no ser igual enlas distintas posiciones sociales. La susceptibilidad de losgrupos de población a una causa es mayor o menor depen-diendo de una constelación de causas a las que se encuen-tran expuestos sus componentes. Esto implica que las ex-posiciones que se distribuyen en forma homogénea entre lasdistintas posiciones sociales podrían seguir desempeñandoun papel como explicación de la desigualdad (Hallqvist etal. 1998), ya que el efecto (en términos de diferencia de tasao razón de posibilidades) podría ser diferente en distintasposiciones o contextos sociales.

permite atribuir la diferencia global de esperanza devida entre dos grupos de población según edad y causa(véase el Apéndice B). Aplicando el método mencio-nado, podemos calcular la contribución de las distin-tas causas de muerte a las diferencias raciales obser-vadas en la esperanza de vida al nacer de los varonesde los Estados Unidos. Entre los dos principales gru-pos raciales, blancos y negros estadounidenses, existíaen 1990 una diferencia de 8,2 años en la esperanza devida (véase el Cuadro 3). Casi la mitad de esta dife-rencia procedía de las diferencias de mortalidad entrelos grupos de edad media (entre 30 y 60 años). Entrelas causas principales de muerte, las que contribuíanen mayor medida a la diferencia global eran las enfer-medades cardiovasculares, las lesiones producidas poraccidentes y violencia, y las neoplasias (cánceres). Elexceso de mortalidad cardiovascular de los varones ne-gros era el que más contribuía a la diferencia entre los45 y 75 años, mientras que la violencia y los acciden-tes eran más importantes en los adultos jóvenes de 15a 44 años. El papel de las enfermedades infecciosas erasignificativo entre los 30 y los 44 años, quizá como con-secuencia de la concentración desproporcionada de lasmuertes por el virus de la inmunodeficiencia humanaentre los estadounidenses de origen africano jóvenes(Feldman y Fulwood 1999; Lai et al. 1997).

Un “análisis de los componentes” de este tipo es im-portante desde el punto de vista político. La distinciónpor grupos de edad, raza o etnia y causas de muertepuede facilitar el uso más eficiente de recursos escasospara la reducción de las desigualdades. Tanto en el casode Chile como en el de Rusia, incluidos en este volu-men, se utiliza el análisis de los componentes para exa-minar las contribuciones específicas por causa y edad

a la diferencia en la esperanza de vida entre los gruposdefinidos por su nivel educativo (véanse los capítulos10 y 11).

Discusión

En este capítulo se intenta analizar un conjunto de as-pectos fundamentales relativos a la medición de laequidad en salud, así como algunas medidas reales, an-tiguas y nuevas. Un requisito indispensable para em-plear cualquiera de estas medidas es la disponibilidadde datos. Por desgracia, en muchos países, sobre todoen los que probablemente tienen peor estado de salud,no se dispone de los datos necesarios. En este caso,para conocer la naturaleza de la distribución de la sa-lud se necesitarán nuevos métodos de recolección dedatos y de análisis, incluidas técnicas de valoración cua-litativa y rápida. Sin embargo, aunque se disponga dedatos relativamente abundantes, la falta de informaciónque vincule la salud y las variables socioeconómicaspuede impedir el análisis de la equidad.

En cada una de las cinco áreas de la medición elección de la medición de salud, elección de la va-riable de estratificación para describir las desigualdadessocioeconómicas, elección del grupo de referencia onorma, elección de una medida absoluta o relativa, yelección del valor de la salud a lo largo de los distintospuntos de la distribución, existen presunciones explí-citas o implícitas. Estas presunciones pueden influir enla magnitud y la valoración de una desigualdad sanita-ria determinada. Siempre que se pretenda cuantificar ladesigualdad, deberá intentarse explicar la razón que jus-tifica la elección en estas áreas. Sería prudente demos-trar la (in)sensibilidad de las mediciones mediante


Cuadro 3 Descomposición de la diferencia de la esperanza de vida al nacer de varones de raza blanca y negra segúnla edad y la causa de muerte, Estados Unidos, 1990

Edad Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades Otras Accidentes y Todas las

(años) infecciosas Cáncer cardiovasculares respiratorias digestivas enfermedades violencia causas

0 0,02 0,00 0,02 0,03 0,01 0,66 0,03 0,78

1–4 0,01 0,00 0,01 0,01 0,00 0,03 0,05 0,10

5–14 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 0,05 0,08

15–29 0,10 0,01 0,04 0,02 0,01 0,07 0,72 0,97

30–44 0,44 0,10 0,29 0,09 0,11 0,26 0,48 1,76

45–59 0,18 0,55 0,77 0,12 0,15 0,33 0,17 2,27

60–74 0,07 0,64 0,73 0,08 0,06 0,27 0,07 1,92

75 y más 0,04 0,21 0,01 -0,08 0,00 0,12 0,00 0,29

Todas las edades 0,88 1,50 1,88 0,28 0,33 1,75 1,56 8,18

Fuente: Shkolnikov 1998.

presunciones alternativas. Sin embargo, en último ex-tremo, estas elecciones no deben parecer puramentemecánicas ni mutuamente excluyentes. Por ejemplo, laelección de una medida de salud única no debe obviarla necesidad de examinar otras medidas que reflejendimensiones complementarias de la salud. Las comple-jidades propias de la naturaleza de la salud y su distri-bución aconsejan utilizar diversos tipos de mediciones.

No siempre se necesita realizar ajustes complejos oafinar las medidas para identificar las desigualdades.Hay indicadores sencillos que permiten llevar a cabo latarea en forma adecuada. Por ejemplo, es probable quelas grandes diferencias de esperanza de vida entre gru-pos (sociales, de género o de otro tipo) sean una pruebade desigualdad suficiente para incitar a la acción a losresponsables políticos. Sin embargo, y en general, la po-lítica debe apoyarse en indicadores válidos que descri-ban desigualdades, valoren las causas y vigilen el pro-greso de las intervenciones, lo que, a menudo, exige unamedición refinada. Ya sea simple o compleja, la medi-ción debe estar en el corazón de cualquier esfuerzo des-tinado a conocer y corregir las desigualdades en salud.

Referencias

Acheson D, Barker D, Chambers J, Graham H, Marmot M, WhiteheadM. The Report of the Independent Inquiry into Inequalities in He-alth. London: The Stationery Office; 1998.

Anand S. Inequality and Poverty in Malaysia: Measurement and De-composition. New York: Oxford University Press; 1983.

Anand S. Measuring Inequality in Longevity. Documento presentadoen el Global Health Equity Initiative Workshop on Measuring In-equalities in Health, St. Catherine’s College, Oxford, October27–28, 1998.

Anand S. Inter-individual and Inter-group Inequalities in Health. Ox-ford: St. Catherine’s College; 1999. Mimeografiado.

Anand S, Sen A. La revolución hacia la igualdad en la condición de lossexos. En: Informe sobre el desarrollo humano 1995. Género y de-sarrollo humano, pp 1–20. New York: United Nations DevelopmentProgramme; 1996.

Anand S, Hanson K. Disability-adjusted life years: a critical review.Journal of Health Economics 1997;16(6):685–702.

Anand S, Hanson K. DALYs: efficiency versus equity. World De-velopment 1998;26(2):307–310.

Anand S, Nanthikesan S. A Compilation of Length-of-Life DistributionMeasures for Complete Life Tables. MA: Harvard Center for Pop-ulation and Development Studies; 2000. (Working Paper Series).

Anand S, Nanthikesan S. The Evolution of Inequality in Length-of-Life: France 1806–1987. MA: Harvard Center for Population andDevelopment Studies; 2001. (Working Paper Series).

Andreev E. Metod komponent v analize prodoljitelnosty zjizni [El mé-todo de los componentes en el análisis de la extensión de la vida].Vestnik Statistiki 1982;9:42–47.

Arriaga E. Measuring and explaining the change in life expectancies.Demography 1984;21:83–96.

Atkinson AB. On the measurement of inequality. Journal of EconomicTheory 1970;2:244–263.

Bartley M, Carpenter L, Dunnell K, Fitzpatrick R. Measuring inequal-ities in health: an analysis of mortality patterns using two socialclassifications. Sociology of Health and Illness 1996;18:455–475.

Black D, Morris JN, Smith C, Townsend P. Inequalities in health (TheBlack Report). En: Townsend P, Whitehead M, Davidson N, eds.Inequalities in Health: The Black Report and The Health Divide,2nd ed. London: Penguin; 1980.

Blank N, Diderichsen F. Social inequalities in the experience of ill-ness in Sweden: a “double suffering.” Scandinavian Journal of So-cial Medicine 1996;24:81–89.

Blaxter M. A comparison of measures of inequality in morbidity. En:Fox J, ed. Health Inequalities in European Countries. Aldershot:Gower; 1989, pp. 199-230.

Bleichrodt H. Health utility indices and equity considerations. Jour-nal of Health Economics 1997;16:65–91.

Brockerhoff M, Hewett P. Ethnicity and Child Mortality in Sub-Sa-haran Africa. New York: The Population Council, Policy ResearchDivision; 1998. (Working Paper No. 107).

Carlson P. Self-perceived health in East and West Europe: anotherEuropean health divide. Social Science and Medicine 1998;46(10):1355–1366.

Chen L, Murray C. Understanding morbidity change. Population andDevelopment Review 1992;18(3):481–503, 593, 595.

Chiang CL. The Life Table and its Applications. Malabar, FL: REKrieger Publishing Co; 1984.

Daumit GL, Hermann JA, Coresh J, Powe NR. Use of cardiovascularprocedures among black persons and white persons: a 7–year na-tionwide study in patients with renal disease. Annals of InternalMedicine 1999;130(3):173–182.

Deaton A. Inequalities in Income and Inequalities in Health. MA:National Bureau of Economic Research; 1999. (Working Paper7141) http://www/nber.org/papers/w7141.

Drever F, Whitehead M, eds. Health Inequalities, Decennial Supple-ment. London: The Stationery Office; 1997. (Series DS No. 15).

Drèze J, Sen A. India: Economic Development and Social Opportu-nity. Delhi: Oxford University Press; 1995.

Ensink K, Robertson B, Ben-Arie O, Hodson P, Tredoux C. Expres-sion of schizophrenia in black Xhosa-speaking and white English-speaking South Africans. African Medical Journal 1998;88:883–887.

Feldman RH, Fulwood R. The three leading causes of death in Afri-can Americans: barriers to reducing excess disparity and to im-proving health behaviors. Journal of Health Care for the Poor andUnderserved 1999;10(1):45–71.

Foster JE, Sen A. On Economic Inequality: After a Quarter Century.Annex to expanded edition of Sen A, On Economic Inequality;1973. Oxford: Clarendon Press; 1997.

Gakidou EE, Murray CJL, Frenk J. A Framework for Measuring HealthInequality. Geneva: World Health Organization, Global Programon Evidence for Health Policy; 1999. (Discussion Paper No. 5).

Gwatkin D. Information on Poor–Rich Differences With Respect toHealth, Nutrition and Population. World Bank; 1999. Documentointerno mimeografiado.

Gwatkin D, Guillot M, Heuveline P. The burden of disease amongthe global poor. Lancet 1999;354:586–589.

Hallqvist J, Diderichsen F, Theorell T, Ahlbom A. Is the effect of jobstrain due to interaction between high psychological demand andlow decision latitude? Social Science and Medicine 1998;46:1405–1415.


Hsiao WC, Liu Y. Economic reform and health—lessons from China[editorial]. New England Journal of Medicine 1996;335(6):430–432.

Humphries KH, van Doorslaer E. Income-related health inequality inCanada. Social Science and Medicine 2000;50:663–671.

Idler E, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review oftwenty-seven community studies. Journal of Health and Social Be-havior 1997;38:21–37.

Institute of Medicine. Summarizing Population Health: Directions forthe Development and Application of Population Metrics. Field MJ,Gold MR, eds. Washington, DC: National Academy Press (for theInstitute of Medicine); 1998.

Kaplan GA, Pamuk E, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JS. Inequalityin income and mortality in the United States: analysis of mortal-ity and potential pathway. British Medical Journal 1996;312:999–1003.

Krieger N, Williams DR, Mosse NE. Measuring social class in USpublic health research: concepts, methodologies and guidelines.Annual Review of Public Health 1997;18:341–378.

Kunst AK. Cross-National Comparisons of Socio-Economic Differ-ences in Mortality. Erasmus University, Rotterdam, 1997. Tesis.

Kunst AK, Geurts JJM, van den Berg J. International variation ofsocioeconomic inequalities in self-reported health. Journal ofEpidemiology and Community Health 1995;49:117–123.

Kunst AK, Mackenbach MP. Measuring Socio-Economic Inequalitiesin Health. Copenhagen: World Health Organization; 1995.

Lai D, Tsai SP, Hardy RJ. Impact of HIV/AIDS on life expectancy inthe United States. AIDS 1997;11(2):203–207.

Le Grand J. An international comparison of distributions of ages-at-death. En: Fox J, ed. Health Inequalities in European Countries.Aldershot: Gower Press; 1989.

Le Grand J, Rabin M. Trends in British health inequality: 1931–83.En: Culyer AJ, Jonsson B, eds. Public and Private Health Services.Oxford: Blackwell; 1986.

Lindholm L, Rosén M. On the measurement of the nation’s equityadjusted health. Health Economics 1998;7:621–628.

Lundberg M, Fredlund P, Hallqvist J, Dederichsen F. A SAS programcalculating three measures of interaction with confidence inter-vals. Epidemiology 1996;7:655–656.

Lynch JW, Kaplan GA, Cohen RD, Tuomilehto J, Salonen JT. Do car-diovascular risk factors explain the relationship between socio-economic status, risk of all-cause mortality, cardiovascularmortality and acute myocardial infarction? American Journal ofEpidemiology 1996;144(10):934–942.

McIntyre S. Social inequalities and health in the contemporary worldcomparative overview. En: Strickland SS, Shetty PS, eds. HumanBiology and Social Inequality. 39th Symposium Volume of the So-ciety for the Study of Human Biology. Cambridge: Cambridge Uni-versity Press; 1998, pp. 22–33.

Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socioecono-mic inequalities in health. Social Science and Medicine 1997;44:757–771.

Mackenbach JP, Kunst AK, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JJ.Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in westernEurope. The EU Working Group on Socioeconomic Inequalitiesin Health. Lancet 1997;349:1655–1659.

Manor O, Matthews S, Power C. Comparing measures of health in-equality. Social Science and Medicine 1997;45(5):761–771.

Murray CJL, Yang G, Qiao X. Adult mortality: levels, patterns andcauses. En: Feachem RGS, et al., eds. The Health of Adults in theDeveloping World. Oxford: Oxford University Press; 1992, pp.23–111.

Murray CJL, Lopez A. The Global Burden of Disease: A Compre-hensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, In-juries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Geneva:World Health Organization; 1996.

Murray CJL, Michaud CM, McKenna MT, Marks JS. U.S. Patterns ofMortality by County and Race: 1965–1994. Cambridge: HarvardCenter for Population and Development Studies; 1998.

Namboodiri K, Suchindran CM. Life Table Techniques and TheirApplications. Orlando: Academic Press; 1987.

Navarro V. Race or class or race and class: growing mortality differ-entials in the United States. International Journal of Health Ser-vices 1991;21(2):229–235.

Pande R, Gwatkin D. Country-Level Information on Poor–RichDifferences with Respect to Health, Nutrition and Population.Provisional Data. Washington, DC: World Bank; 1999.

Pressat R. Contribution des écarts de mortalité par âge à la différen-ces des vies moyennes. Population 1985;4–5:766–770.

Robine JM, Mather CD, Bone MR, eds. Calculation of health expec-tancies: harmonization, consensus achieved and future perspec-tives: 6th REVES International Workshop. Colloque INSERM1993;226.

Rothman K, Greenland S. Modern Epidemiology, 2nd ed. New York:Lipincott; 1998.

Sen A. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1973.Sen A. Inequality Reexamined. Cambridge, MA: Harvard University

Press, Oxford: Clarendon Press; 1992.Sen A. Objectivity and position: assessment of health and well-being.

En: Chen LC, Kleinman A, Ware NC, eds. Health and SocialChange in International Perspective. Cambridge, MA: HarvardUniversity Press; 1994.

Sen A. Development as Freedom. New York: Alfred A. Knopf; 1999.Shkolnikov VM. Class-based measurement of inequalities in length of

life. Documento presentado en el Global Health Equity InitiativeWorkshop on Measuring Inequalities in Health, St. Catherine’sCollege, Oxford, October 27–28, 1998.

Vågerö D, Eriksson R. Socioeconomic inequalities in morbidity and mor-tality in western Europe. Correspondence. Lancet 1997;350:516.

van Doorslaer E, Wagstaff A, Bleichrodt H, Calonge S, GerdthamUlf-G, Gerfin M, Geurts J, Gross L, Häkkinen U, Leu R,O’Donnell O, Propper C, Puffer F, Rodriguez M, Sundberg G,Winkelhake O. Socioeconomic inequalities in health: some in-ternational comparisons. Journal of Health Economics 1997;16(1):93–112.


Weinstein MC, Stason WB. Hyptertension: A Policy Perspective. Cam-bridge, MA: Harvard University Press; 1976.

Wilkins R, Adams OB. Health expectancy in Canada, late 1970s:demographic, regional, and social dimensions. American Journalof Public Health 1983;73(9):1073–1080.

World Health Organization. Updating of the European Health for allTargets. Copenhagen: WHO; 1991. (Document EUR/RC41/Inf.Doc./1 Rev.1).


APÉNDICE A: FÓRMULAS APLICABLES A LA MEDICIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA LONGITUD DE LA VIDA

Generamos una distribución de frecuencias de la longitud dela vida (denominada variable aleatoria X) haciendo pasar unacohorte sintética de personas a través de las probabilidadesespecíficas de edad de morir expuestas en una tabla vital com-pleta, a saber, la probabilidad de morir a la edad x condi-cionada a haber sobrevivido hasta la edad (x – 1). De estemodo, se obtiene la fracción fi de personas de la cohorte queviven hasta la edad xi, donde xi es el punto medio (en gene-ral) del intervalo de edad i (con excepción del intervalo dela primera edad) de la tabla vital completa, es decir, i =1,2,…,100.

Así,

�i

fi � 1

A partir de esta distribución de la longitud de la vida pode-mos calcular muchos valores estadísticos relacionados tantocon la tendencia central (media) como con la dispersión entorno a ella. Proporcionamos aquí las fórmulas de las medi-das de distribución de la longitud (o duración) de la vida em-pleadas en el texto (para más detalles, véase Anand 1998;Anand y Nanthikesan 2000).

La vida equivalente distribuida igualmente Xe(�) que co-rresponde al parámetro de aversión a la desigualdad � ≥ 0 sedefine como:

��i

fi x i1��

1/(1��)for � � 0, � � 1

Xe(�) �

exp��i

fi log xi� for � � 1

Para � = 0, esta expresión reduce a la vida media aritméticaXe(0) o esperanza de vida eo:

Xe(0) � �i

fi xi

Para � = 1, obtenemos la vida media geométrica Xe(1):

Xe(1) � exp��i

fi log xi�Para � = 2, obtenemos la vida media armónica Xe(2):

Xe(2) � ��i

fi x i�1�

�1

La mediana se define como el 50° cuantil o Q(50), con lalongitud de la vida de la mitad de los componentes de la co-horte situada bajo ella y la otra mitad por encima.

La desviación estándar σ se define como la raíz cuadradade la varianza de la longitud de la vida, es decir:

� � ��i

fi(xi � Xe(0))2�1/2

Son también índices estadísticos de dipersión el coeficientede variación y la desviación media relativa.

Coeficiente de variación C = σ/Xe(0)

Desviación media relativa M � �i

fi�xi � Xe(0)�/Xe(0)

Las fórmulas de las medidas de desigualdad empleadas se ex-ponen a continuación.

Coeficiente de Gini G � �i�

jfifj�xi � xj�/2Xe(0)

El índice de Atkinson I(�) para el parámetro de aversión a ladesigualdad � se define como:

I(�) � 1 � [Xe(�)/Xe(0)]

Por tanto, para � = 1,0, 1,5 y 2,0, tendremos las siguientesexpresiones para los índices de Atkinson correspondientes:

I(1,0) � 1 � [Xe(1,0)/Xe(0)]

I(1,5) � 1 � [Xe(1,5)/Xe(0)]

I(2,0) � 1 � [Xe(2,0)/Xe(0)]

APÉNDICE B: DESCOMPOSICIÓN Y PONDERACIÓN DE LA ESPERANZA DE VIDA

Descomposición de una diferencia de la esperanza de vida

El método del denominado análisis de los componentes per-mite dividir una diferencia entre dos esperanzas de vida entrelas contribuciones de las diferencias elementales de las tasasde mortalidad específicas de edad:

ex2 � ex

1 � �y�[x,W]

�y

�y � �21lx2�[ly

2(ey2 � ey

1) � l2y�1(e2y�1 � e1

y�1)]

� �21lx1�[ly

1(ey1 � ey

2) � l1y�1(e1y�1 � e2

y�1)]


donde 1 y 2 son los grupos de población comparados, lasedades son x y y, y W es el grupo de mayor edad (general-mente 85+, 95+ or 100+), y �y es el componente de la dife-rencia global inducida por la edad y.

Si se dispone de datos de mortalidad específica de causa,podrá hacerse una descomposición adicional según las cau-sas de muerte (j), aplicando la fórmula siguiente (Andreev,1982):

�y � �j

�y,j

�y,j � � �y

donde M1y,j es la tasa de mortalidad central del grupo de po-

blación 1 del grupo de edad y, y j es la causa de muerte; My1

es la tasa de mortalidad central del grupo de población 1 deedad y y corresponde a todas las causas combinadas.

Ponderaciones de un grupo de población en unacohorte de tabla vital

Para desarrollar ponderaciones a fin de calcular conjunta-mente las esperanzas de vida de diferentes grupos de pobla-ción con objeto de obtener un promedio puede emplearse elmétodo siguiente. En general, para obtener las ponderacio-nes correctas de las esperanzas de vida de los grupos es pre-ciso resolver este sistema de dos ecuaciones:

exlx � �i

l ixe i

x

lx � �i

l ix

donde i indica los estratos de la población y x es la edad. Seconocen las variables e i

x pero se desconocen las ponderacio-nes (o fracciones) l i

x/lx. Cuando solo se estudian dos gruposde población (n = 2), la solución al sistema anterior es únicay sencilla:

l lx �

l x2 � lx � l l

x

Sin embargo, cuando n > 2, existen múltiples soluciones.Parece razonable elegir las ponderaciones caracterizadas poruna distancia mínima con respecto a las proporciones de losgrupos en la población general. Es posible demostrar que lasponderaciones l i

x/lx pueden derivarse como los primeros nelementos del vector z que tienen dimensiones (n + 2)*1. Estevector puede obtenerse a partir de:

z � A�1 � b

lx(ex � ex2)

��el

x � ex2

M1y,j � M2

y,j��My

1 � My2

donde A es una matriz (n + 2)*(n + 2), b es un vector (n +2)*1:

2 0 0 .. .. .. 0 1 ex1

0 2 0 .. .. .. 0 1 ex2

0 0 2 .. .. .. 0 1 ex3

.. .. .. .. .. .. .. .. ..

A � ,.. .. .. .. .. 2 0 .. ..

0 0 0 .. .. 0 2 1 exn

1 1 1 .. .. .. 1 0 0

ex1 ex

2 ex3 .. .. .. ex

n 0 0

2(P1x�/Px�)

2(P2x�/Px�)

2(P3x�/Px�)

..b �

..

2(Pnx�/Px�)

1

ex

donde Pix�/Px� es una proporción del estrato i de una po-

blación global de edad x o superior. Las ponderaciones ob-tenidas l i

x/lx caracterizan la sensibilidad de la esperanza devida global a las esperanzas de vida de los grupos específi-cos de población.

Si estudiamos los diferenciales raciales de la esperanza devida de la población masculina de los Estados Unidos, lasponderaciones podrán calcularse de la siguiente forma:

2 0 0 1 72,7483

0 2 0 1 64,5717

A � 0 0 2 1 78,1041

1 1 1 0 0

72,7483 64,5717 78,1041 0 0

2*0,8413

2*0,1190

b � 2*0,0387

1

71,8752


El vector resultante z es el producto de la matriz inversa A–1

y del vector b:

0,8413

0,1273

z � 0,0314

�0,1660

0,0023

Por tanto, las ponderaciones serán 0,841, 0,127 y 0,031 paralos varones blancos, negros y “de otras razas”, respectiva-mente.

Estas ponderaciones son levemente distintas de las pro-porciones de población de grupos raciales identificados en elvector b (véase lo anterior).


C A P Í T U L O

6

Niña de una tribu recibe una vacuna. AndhraPradesh, India.Fuente: Liba Taylor/Panos

Fu

ente

: L

iba

Tay

lor/

Pa-

no

s

75

2. Elección de un concepto de ventaja individual ade-cuado (en relación, sobre todo, con la distinción en-tre juzgar la ventaja a partir de la magnitud de laasistencia sanitaria, por oposición a juzgarla a par-tir del logro de buena salud o de la libertad para al-canzar una buena salud).

3. Premisas relativas a la magnitud de la mensurabili-dad del estado de salud (en concreto, la elección en-tre medidas cardinales u ordinales, el uso de orde-namientos completos o parciales, etcétera).

4. Determinación de un criterio de equidad aceptable(junto con la elección de la importancia relativa dela eficiencia conglomerativa o agregada y la equi-dad distributiva).

En un capítulo corto como este, no me será posibletratar estos aspectos en forma adecuada. Me centrarésobre todo en responder a la primera cuestión, com-plementando después el análisis con observaciones másbreves relativas a los demás aspectos. Las cuestionesson, por sí mismas, importantes, ya que indican lanecesidad de un escrutinio adecuado para conocer lasdemandas planteadas por la equidad en la salud. Aun-que las respuestas a estas distintas cuestiones requie-ran una investigación mayor, puede ser útil disponerde una visión clara de cuáles son los aspectos esencia-les que perfilan el ejercicio de la evaluación de la equi-dad en salud (y ver sus implicaciones para la políticapública).

En un ensayo famoso, Frank Ramsey, filósofo ma-temático y economista, planteó la siguiente cues-tión: “¿Hay algo que discutir?”. Llegó a la con-

clusión de que no había demasiado de qué discutirporque muchos de nuestros debates no se refieren másque a desacuerdos aparentes, no reales. Propuso unaanalogía con una disputa imaginaria. Alguien dice: “Fuia Grantchester esta tarde”, y el otro responde: “No, yono”. Lo que parece un desacuerdo no lo es, sino solofrases dispares sobre distintos acontecimientos que setoman, erróneamente, para el mismo (como el que túy yo vayamos a Grantchester, cada uno por su lado).

Ramsey estaba en lo cierto sobre muchos debatesaparentes disfrazados de disputas reales, pero me temoque también existen desacuerdos auténticos, sobre todoen el tema que se me ha pedido tratar. Inevitablemente,el análisis de la equidad en la salud depende de mu-chos aspectos controvertidos, que pueden resolverse demuy distintas maneras y que están abiertos a la discu-sión, el debate y el escrutinio.

Yo diría que las dificultades para la conceptualiza-ción de la equidad en la atención de salud pueden sur-gir de cualquiera de los siguientes componentes dis-tintos de ese ejercicio:

1. Selección de las bases informativas de la valoraciónde la salud (en concreto, de la elección entre lasperspectivas “externa” e “internas” aplicables a lavaloración del estado de salud).

Equidad en la salud: perspectivas,mensurabilidad y criterios

AMARTYA SEN

Bases informativas para la evaluación de la salud

Las ideas de buena y mala salud están abiertas a ciertadiscusión. ¿Qué clase de información debemos usarpara juzgar si el estado de salud es bueno o malo?

Una distinción crucial se refiere a la diferencia entrelas visiones “interna” y “externa” de la enfermedad yde la salud. Los antropólogos médicos nos proporcio-nan investigaciones interesantes e importantes sobre lasconsideraciones de la salud y la enfermedad desde unaperspectiva “interna”: no como es observada por el mé-dico o el experto externo, sino como lo es por el pro-pio enfermo. Por el contrario, las estadísticas médicasestán a menudo, y por fuerza, separadas de la auto-percepción y se basan en resultados médicos observa-dos desde fuera (como las enfermedades de distinto tipodiagnosticadas). Es frecuente que la asignación de losrecursos dependa en gran medida de la elección delenfoque.

Esto plantea una cuestión importante acerca de lasbases informativas sobre las que se establecen los cri-terios de buena y mala salud. ¿Nos guiaremos por laautopercepción de mala salud (es decir, lo que el pa-ciente piensa de su estado) o, por el contrario, nos cen-traremos en la valoración profesional de la enfermedady de la salud mediocre? A su vez, ello hace surgir lacuestión de la relevancia y utilidad de los indicadoresindirectos (como las tasas de mortalidad y la esperanzade vida).

Los que practican la antropología médica se mues-tran muy activos desde hace unos años, intentandoprobar la importancia de la perspectiva interna bienilustrada, por ejemplo, por las trascendentales contri-buciones de Arthur Kleinman y sus colaboradores(Kleinman 1980, 1986, 1988, 1995; Kleinman et al.1997). Estos trabajos están clarificando sobre todo laimportancia del sufrimiento y del daño como caracte-rísticas centrales de la enfermedad. Ninguna estadísticaobservada en forma mecánica puede proporcionar unconocimiento adecuado de estos aspectos de la malasalud. Como señaló Wittgenstein, el dolor es, inevita-blemente, un asunto de autopercepción. Si uno sientedolor, uno tiene dolor, y si uno no siente dolor, nin-gún observador externo puede rechazar la idea de queuno no tiene dolor. Al afrontar estos aspectos de la en-fermedad, el material empírico con el que trabajan losplanificadores, los responsables de la asignación eco-nómica y los analistas de la relación costo-beneficiopuede adolecer, pues, de una deficiencia fundamental.Es necesario confiar en el rico discernimiento propor-cionado por el saber antropológico, difícil pero pro-

fundamente provechoso, en estas materias. Estas in-formaciones y comprensiones son importantes y tantoel análisis de la equidad en la salud como el estableci-miento de las prioridades de la asistencia sanitaria po-drían enriquecerse si se tomara buena nota de ellas.

Sin embargo, la cuestión planteada es: dada la im-portancia de la perspectiva interna, ¿podemos llegar ala conclusión de que la perspectiva externa es super-flua? Yo diría que no lo es, ya que la perspectiva internatambién tiene sus propias limitaciones. Esto resulta bas-tante evidente cuando se considera el conocimiento delas enfermedades complicadas, de las que muchos pa-cientes tienen una información limitada, sobre todo encuanto a la valoración de su gravedad y del pronósticoque suponen. Además, si una enfermedad es endémicaen determinada región, un paciente que no conoce otroslugares y otras experiencias (y que no es consciente dela posibilidad de prevenir o curar esa enfermedad) po-drá, fácilmente, considerar su sufrimiento como partede la “condición humana” y no como un problema evi-table o que requiere una intervención preventiva o cu-rativa. Por tanto, no debemos rechazar ni ignorar lospuntos de vista externos solo porque consideremos im-portante la visión interna. De hecho, las dos perspec-tivas son importantes y la cuestión consiste en adoptarun enfoque lo bastante amplio como para disponer de un marco con la información adecuada.

Posicionamiento y situación en el diagnóstico de la salud

El reconocimiento de la importancia permanente deldiagnóstico externo no socava, en modo alguno, la granimportancia de la visión interna, que los antropólogosmédicos han contribuido tanto a clarificar y destacaren los últimos años. No estoy defendiendo que volva-mos a confiar solo en el “juicio de los expertos”, igno-rando las ideas y sentimientos de las personas más di-rectamente implicadas, es decir, los enfermos. Sinembargo, en caso de divergencia entre las visiones in-terna y externa, existen casos importantes en los quela visión externa posee una lógica y un alcance que pue-den no manifestarse de la misma forma en la interna.

La visión interna del paciente no solo está informadapor un conocimiento al que los demás no tienen ac-ceso, sino que también está limitada por la experien-cia social de la persona en cuanto a la interpretaciónde lo que le sucede y por qué. Una persona criada enuna comunidad en la que existen muchas enfermeda-des puede tender a considerar “normales” determina-dos síntomas, aunque sean clínicamente prevenibles y


curables. También es posible que una persona con pro-blemas de acceso a la atención de salud y escasa edu-cación sobre cuestiones médicas, considere inevitablesdeterminadas afecciones, aunque sean perfectamentecurables con un tratamiento efectivo. Por tanto, la vi-sión interna, aunque informativamente rica en un as-pecto, también tiene muchas limitaciones informativasgraves (aunque estas procedan de una dirección dis-tinta de las restricciones que afectan a la visiónexterna).

La dependencia de la experiencia social contingentepuede ser una limitación muy importante en la episte-mología de la visión interna y ejerce una influencia di-recta en la esfera y el alcance de los enfoques antro-pológicos fundamentales. Déjenme ilustrar este aspectocon un ejemplo. Consideremos los distintos estados deIndia, cuyas condiciones médicas, tasas de mortalidad,logros educativos, etcétera, son muy diversos. La lon-gevidad en el estado de Kerala es superior (esperanzade vida muy por encima de los 70 años para los varo-nes y de los 76 años para las mujeres) a la media de lapoblación india, que es de 59 y 60 años, respectiva-mente. Sin embargo, sucede también que la tasa demorbilidad registrada es asimismo incomparablementemayor en Kerala. Incluso cuando se hacen compara-ciones específicas por edades, las tasas de enfermedadregistradas en Kerala son muy superiores a las de cual-quier otro estado de India, lo que indica que la dife-rencia no se debe solo al mayor envejecimiento de supoblación. En el otro extremo, la longevidad más bajade India es la de Bihar (con una esperanza de vida in-ferior a la media nacional), donde también son muchomás bajas las tasas de morbilidad registrada.

¿Debemos, pues, aceptar la valoración autopercibidade la salud como criterio de buena o mala salud y de-clarar que el estado de Bihar está siendo bendecido conlogros sanitarios muy superiores a los de Kerala? ¿O,por el contrario, debemos guiarnos por las pruebasque brindan las tasas de mortalidad (menores en Ke-rala que en ningún otro estado), confirmadas tambiénpor los análisis profesionales de los médicos practi-cantes (también inferiores en Kerala), y adoptar elpunto de vista exactamente opuesto al basado en lamorbilidad autodiagnosticada (mayor en Kerala) (Sen1985, 1993, 1999)?

Conviene tratar también la cuestión explicativa depor qué existe esta dicotomía. Parece extraño que unapoblación, la de Kerala, donde la autopercepción de laenfermedad está tan generalizada, sea precisamente laque tiene una vida más larga y evita con mayor éxitolas epidemias y pestes prevenibles. El ovillo no puededesenredarse ignorando sencillamente las autopercep-

ciones, como parecen inclinarse a hacer algunos médi-cos (para irritación, totalmente justificada, de los quetoman en consideración los análisis antropológicos). Dehecho, en lugar de ignorar las autopercepciones, hemosde investigar las causas de estas discordancias y exa-minar lo que nos dicen acerca de la prevalencia conti-nuada de una morbilidad y mortalidad evitables. Porejemplo, es fácil argüir que la población de Kerala, quees la más alfabetizada y la que dispone de los serviciosde salud pública más amplios del país, se encuentra enuna posición mucho mejor para diagnosticar o percibirsus enfermedades concretas y para hacer algo al res-pecto, en comparación con las poblaciones de los de-más estados de India.

Así, la búsqueda de atención médica no solo reflejala conciencia del estado de salud, sino que es tambiénuna forma de lograr el remedio. En general, la gente vaal médico para obtener ayuda y no para influir en lasestadísticas sanitarias. La población analfabeta y conmalos servicios médicos de Bihar podría tener una es-casa percepción de la enfermedad. Aunque no pareceque la enfermedad a percibir sea poca, a menudo re-sulta sintomático el hecho de que apenas se intenta po-nerle remedio. Cuando la interpretación de las estadís-ticas médicas toma en consideración las condiciones de“posicionamiento”, el enigma deja de serlo (Sen 1992,1993, 1994).

Esta forma de comprender y explicar la disonanciaentre las tasas de morbilidad percibidas y las tasas demortalidad observadas concuerdan con lo encontradocuando se comparan las tasas de morbilidad registra-das en Kerala e India, por una parte, y los Estados Uni-dos, por otra. Estas comparaciones pueden encontrarseen un trabajo de Lincoln Chen y Christopher Murray(1992). Comparando las enfermedades una por una, severifica que así como en Kerala las tasas de morbilidadregistrada de la mayoría de las enfermedades es muchomás alta que en el resto de India, las tasas de estas mis-mas enfermedades son aún más elevadas en los Esta-dos Unidos. Por tanto, si insistimos en la morbilidadautoinformada, deberíamos llegar a la conclusión deque los Estados Unidos son los menos saludables, se-guidos de Kerala, y que el resto de India disfruta delnivel más alto de salud (liderada por los estados másatrasados en asistencia sanitaria y educación, comoBihar y Uttar Pradesh).

El enfoque que trato de defender invoca la noción de“objetividad posicional” y contempla la percepción de la realidad en términos del “posicionamiento” de losobservadores en relación con lo observado (Sen 1993).“Situar” socialmente las estadísticas de autopercepciónde la enfermedad, tomando nota de la conexión entre

Equidad en la salud: perspectivas, mensurabilidad y criterios 77

autopercepción, por un lado, y niveles de educación yservicios de salud pública, por otro, adquiere una im-portancia fundamental. Al analizar la equidad en laasignación de la asistencia sanitaria, sería un gran errorconsiderar que una baja percepción de morbilidad esprueba positiva de un estado de buena salud.

Combinando las investigaciones diagnósticas de losmédicos y las estadísticas de mortalidad y causas demuerte, complementadas con el análisis social para tra-tar de dar sentido a las percepciones informadas demorbilidad, se logrará un cuadro más creíble. Al mismotiempo que se presta la importancia adecuada a la in-formación privilegiada de la autopercepción del en-fermo, debemos reconocer los límites de la experienciasocial relativa a la asistencia sanitaria, la educación yotros parámetros sociales. Para dar sentido a las di-versas observaciones implicadas, que cubren tanto lavaloración externa como la autopercepción y tanto losdatos de morbilidad como la información sobre mor-talidad, es necesario captar correctamente las diferen-cias posicionales y situacionales existentes entre los dis-tintos grupos de personas.

Importancia de la salud en la asistencia sanitaria

Si el análisis precedente es correcto, al investigar el es-tado de salud deberemos usar perspectivas “internas”y “externas”. Cuando ambas perspectivas coinciden(como es posible que suceda en muchas comparacio-nes) puede no surgir ningún conflicto pero, en térmi-nos generales, no es de prever que un análisis de laequidad en la salud escape a la necesidad de enfren-tarse a los dos conjuntos de información. Las priori-dades elegidas deben ser claras y deben estar abiertasal escrutinio público.

Sin embargo, quizás exista una cuestión más básica,al menos una cuestión previa, relacionada con el se-gundo aspecto de los antes enumerados: ¿hasta quépunto es pertinente el logro de salud cuando se juzgala equidad de una política sanitaria? ¿Puede hacerse elejercicio sin basarse por completo en la equidad de laprovisión de servicios y asistencia sanitarios? Si la asis-tencia sanitaria está a disposición de todos, a diferen-cia de lo que sucede, por ejemplo, en los Estados Uni-dos (donde, al parecer, más de 40 millones de personasno disponen de ningún seguro médico), ¿no debería-mos considerar suficientemente probada la necesidadde equidad en la salud? La igualdad en la prestación deasistencia sanitaria puede ser más fácil de valorar quela igualdad en el logro de salud y, ¿acaso no es verdad

que la equidad en la salud debe referirse solo a la pri-mera y no a la segunda?

Si nos sentimos atraídos por la justicia de un pro-ceso y no por los resultados alcanzados, y si adopta-mos un punto de vista bastante próximo a lo que cons-tituyen los “procesos”, esta propuesta podría tenercierta verosimilitud. Sin embargo, no resulta fácil jus-tificar ninguna de las premisas condicionales. ¿Pode-mos juzgar la imparcialidad de un proceso de provisiónde, digamos, diálisis renal, señalando que todo elmundo dispone del mismo tiempo en una máquina dediálisis, sin importar si sus riñones la necesitan o no?Si, por otra parte, evaluamos la equidad del proceso deprovisión de asistencia sanitaria relacionándolo con ladiversidad humana y las necesidades diferenciales, ¿po-demos ignorar la conexión que probablemente resulte(por ejemplo, del funcionamiento del riñón, en el ejem-plo anterior)? Es difícil justificar el punto de vista deque la justicia o equidad en la asistencia sanitariapuede disociarse de los resultados reales (los resulta-dos finales de salud) logrados por medio de los proce-sos respectivos, o de las libertades de que disfrutan losindividuos que participan en el logro de resultados con-cretos, usando los procesos examinados.

De hecho, resulta fácil observar que, si estamos preo-cupados por la libertad real de la que goza el pueblo odel bienestar efectivo de los individuos, no nos será po-sible hacer una valoración adecuada de la equidad enla salud en términos de la mera cuantificación de laasistencia sanitaria. Al juzgar el valor de la asistenciasanitaria, hemos de examinar la forma en que incide enlas vidas de las personas afectadas, sin detenernos soloen la magnitud o extensión de la asistencia que reci-ben. Inevitablemente, ello implica la necesidad de juz-gar la ventaja individual en términos del estado de sa-lud conseguido o de las oportunidades de buena saludofrecidas. A su vez, ello requiere la vinculación del aná-lisis de la equidad en la salud con las comparacionesde calidad de vida, o con las capacidades, o con cual-quier otra forma de estudiar las oportunidades com-parativas de disfrutar de una vida buena y lograr lo queuno tiene motivos para valorar. También ha de tenerseen cuenta el hecho de que la asistencia sanitaria es solouna forma de lograr una buena salud (o la libertad paralograr buena salud) y que otras políticas, relacionadascon la situación económica y social, pueden influir tam-bién en el estado de salud de la población. La equidaden la provisión de asistencia sanitaria ha de integrarsecon otras formas de mejorar la salud en particular y lacalidad de vida y las libertades sustantivas en general(Sen 1992; Nussbaum y Sen 1993; Roemer 1996;Ruger 1998).


Mensurabilidad de los logros sanitarios

No podemos, pues, escapar a la necesidad de valorarla buena y la mala salud. Pero ¿cómo y de qué formamediremos los logros sanitarios? Este es el tercer as-pecto antes mencionado. ¿Debemos insistir solo en ob-tener una clasificación del estado de salud, sin ningúntipo de medición “cardinal” de este? ¿Debemos supo-ner que esta clasificación es completa?

En otro lugar, comenté ya los aspectos técnicos im-plicados en estos problemas de mensurabilidad (Sen1970). Ahora recogeré muy brevemente algunas de lasformulaciones alternativas más importantes en relacióncon la mensurabilidad. Quizás el tipo más elemental demedición es el que adopta la forma de “ordenación par-cial”, en la que algunas de las alternativas pueden com-pararse unas con otras, pero no puede hacerse lo mismocon todos los pares de alternativas. Podemos decidir quex es claramente mejor (o implica una salud mejor) que y, y también que es mejor que z, pero quizá no po-damos clasificar a y en relación con z. Siendo másexigentes, podemos obtener una ordenación completasiempre que cualquier par de alternativas puedan sercomparadas entre sí. Esta propiedad de ordenaciónpuede trasladarse, en la mayoría de los casos, a una or-denación numérica, en la que el valor más alto signi-fica superioridad, lo que recibe el nombre de mediciónordinal. El paso siguiente es la medición cardinal. Asícomo la ordenación requiere que las comparaciones selimiten a lo que es más y lo que es menos (diferenciasdel estado de salud, sin especificar la magnitud de es-tas diferencias), las mediciones cardinales permitencomparar diferencias (y diferencias de diferencias,etc.). Una extensión ulterior de la medición permitiríacomparar no solo las diferencias (y las diferencias delas diferencias, etc.), sino también los cocientes, lo quese conoce como medición de la escala de cocientes.Existen, asimismo, varios tipos más de mediciones ydistintas ampliaciones de las mediciones parciales(como la cardinalidad parcial) (Sen 1970, 1982, 1997;Basu 1980).

Al estudiar la equidad o la inequidad, los economis-tas tienden a centrarse en variables tales como el in-greso, que admiten mediciones de la escala de cocien-tes, lo que permite superar incluso la cardinalidad. Sinembargo, es difícil esperar que este enfoque sea apli-cable al estado de salud. La declaración: “este año misalud es el doble de buena que el año pasado”, no pa-rece tener mucho sentido (aunque sea bastante fácilcomprender la comparación ordinal: “Mi salud está me-jor este año que el año pasado”). De hecho, en la ma-yoría de los casos, incluso la mensurabilidad cardinal

puede resultar problemática, ya que las diferencias en-tre los valores pueden resultar difíciles de medir y com-parar (Sen 1982). Ni la perspectiva interna de la sen-sación de bienestar ni la valoración externa del estadode la salud de una persona permitirían una medición deeste tipo. Con mucha frecuencia, lo más lejos que esposible llegar es a una medición cardinal u ordinal. Sise va a utilizar la cardinalidad, en el mejor de los ca-sos será parcial, ya que algunas diferencias pueden or-denarse, pero no existe garantía alguna de que puedahacerse lo mismo con todas ellas.

Criterios y mensurabilidad

Como las mediciones habituales de desigualdad usadasen economía (el coeficiente de Gini, el coeficiente devariación, la desviación estándar de los logaritmos, etc.)requieren algo más que una medición ordinal (de he-cho, lo habitual es que necesiten mediciones de escalade cocientes), es poco probable que pueda hacerse unatraducción inmediata de las medidas de desigualdad deingreso a las medidas correspondientes de desigualdadde salud. Por tanto, la amplia y bastante definitiva li-teratura sobre “desigualdad económica” no puede sertrasladada fácilmente a un conocimiento correspon-diente de la desigualdad de salud.

Me gustaría insistir aquí en que aun con la informa-ción ordinal es posible establecer algunas clases de cri-terios sustantivos sobre la equidad. De hecho, la fa-mosa teoría de la justicia de John Rawls solo empleacomparaciones ordinales (Rawls 1971, 1993; véasetambién Sen 1970 y Daniels 1975, 1985). Este enfo-que tiende a centrarse en establecer los grupos “peorposible” y “mejor posible” (en Difference Principle deRawls) y para esta tarea no se necesita más que unamedición ordinal.

En realidad, a partir de la información ordinal po-demos trascender también los criterios de Rawls y solosobre la base de la lógica ordinal pueden hacerse in-cluso ciertas comparaciones de las diferencias. El con-cepto de “intensidad ordinal” caracterizado en la lite-ratura relativa a la teoría de la elección social puederesultar útil en este sentido. Por ejemplo, si ordenamoscuatro estados en orden decreciente: w, x, y y z, po-dremos decir que la diferencia entre w y z es mayorque entre x y y. De esta forma, la mera ordenación deestas cuatro alternativas también nos dirá algo sobresus diferencias (Sen 1982).

Esto puede no parecer mucho, pero resulta que lascomparaciones de la intensidad ordinal pueden ser a menudo suficientes para establecer criterios muy


complejos sobre la equidad en la salud. Consideremos,por ejemplo, la importante crítica aportada por SudhirAnand y Kara Hansen al uso de los años de vida ajus-tados en función de la discapacidad (AVAD) como es-tadística valorativa conjunta (Anand y Hansen 1997,1998). Sin embargo, el olvido de las consideraciones deequidad en este tipo de valoraciones de los logros de salud de un grupo es una limitación importante(véase también Foster y Sen 1997). Entre estos moti-vos de crítica se encuentra el aspecto crucial del argu-mento de Anand y Hansen de que, si es necesario re-ducir al mínimo los AVAD para el conjunto de lanación, las prioridades se asignarán siempre a la pro-visión de los intereses de las personas sanas, por en-cima de las que ya se encuentran afectadas o incapaci-tadas. La salvación de una persona sana proporcionamayores beneficios en cuanto a la reducción de los“años buenos” que se perderían en caso contrario (nú-cleo del enfoque centrado en los AVAD) que la salva-ción de la que ya padece algún grado de incapacidad.Sin embargo, de ello se deduce que, si las prioridadespolíticas se establecieran a partir de los AVAD (con laconsiguiente preferencia por servir los intereses de lossanos), una persona ya desfavorecida (con alguna dis-capacidad) se vería aún más desfavorecida debido alabandono relativo al que la someterían las políticas pú-blicas. Además, ello haría que la inequidad en saludfuera mayor que si no se adoptara intervención alguna.Aunque las comparaciones cardinales pueden usarsepara establecer estos criterios, las conclusiones no re-quieren una comparación cardinal, sino que para ellasbasta una comparación de intensidad ordinal (Foster ySen 1997).

Este aspecto es especialmente importante porquemuchas mediciones de salud (basadas en perspectivastanto internas como externas) pueden encontrar difi-cultades de cardinalización (por no mencionar la cuan-tificación de la escala de cocientes). Es posible que nopueda medirse una salud mejor o peor como se hacecon el ingreso o el rendimiento físico, parámetros queconstituyen los componentes informativos de los crite-rios de equidad en economía del bienestar. Los pro-gresos recientes en la medición de las desigualdadeseconómicas se deben en gran medida al liderazgo cons-tructivo de A. B. Atkinson (1983).

En realidad, dado el conflicto de criterios (de los queno es menos importante el que se establece entre pers-pectivas “internas” y “externas”, ya analizado en estetrabajo), es posible que, a menudo, ni siquiera dispon-gamos de un ordenamiento completo. Si tomamos loselementos comunes (“intersecciones”) de los distintosordenamientos (basados, por ejemplo, en las perspec-

tivas externas o internas respectivamente), lograremosuna ordenación parcial, con comparaciones articuladasde las alternativas de algunos pares, pero no de otros.También para estos casos, la idea de “intensidad ordi-nal” puede funcionar y puede, de hecho, usarse en mu-chas comparaciones prácticas. La posible utilidad deeste enfoque exige mayores investigación y estudio.

La equidad en la salud, como cualquier otro tipo deequidad, no puede escapar a la necesidad de examinarlas desigualdades de las variables pertinentes, en estecaso el estado de salud (y, por tanto, la libertad de con-seguir un buen estado de salud). Para ello, la ordena-ción parcial es el requisito más elemental y cuanto máscompleta sea más amplio será el posible alcance de lainvestigación. Para saber si la desigualdad es mayor enun caso que en otro, podemos avanzar bastante usandola intensidad ordinal. No debemos perder de vista quepodemos hacerlo incluso con la mínima cantidad demensurabilidad que probablemente encontremos en elcampo de la valoración de la salud. Para ir más allá,sería preciso disponer de medidas híbridas que no so-breentendieran en exceso el grado de la eventual men-surabilidad de las variables de salud pero, al mismotiempo, sería necesario estirar la información disponi-ble lo más posible con ayuda de las técnicas analíticasde que disponemos. Por ejemplo, es probable que lacombinación de la estructura puramente agregativa delos AVAD (o de los años de vida ajustados en funciónde la calidad) con ajustes para la desigualdad de la si-tuación de salud sea un ejercicio muy fructífero.

De hecho, esto puede proporcionar una forma de en-focar la cuarta cuestión, estableciendo un criterio acep-table de equidad en la salud. En general, los criteriosque desearíamos aplicar para valorar la equidad en lasalud dependen, entre otras cosas, de lo que podamoshacer con los grados verosímiles de la mensurabilidad.Dicho de otra forma, la información que buscamos (apartir de la observación directa o de alguna combina-ción de observación e interpretación) tiene que respon-der a la necesidad de información de los criterios pro-puestos, sin sobrepasar los límites de su viabilidad (Sen1970, 1973, 1992). Por ejemplo, incluso sin usar enforma explícita los criterios de equidad, solo la valora-ción del conjunto de los logros de salud (por ejemplo,en una comunidad) necesitaría una comparabilidad in-terpersonal con mediciones cardinales de algún tipo,que permitieran contrastar las diferencias positivas enun sentido con las diferencias negativas en el otro. Noestá claro hasta qué punto puede hacerse esto de modorazonable. Aunque se utilicen premisas arbitrarias paraobtener números que parezcan concretos (como ocurrecon muchas cifras no depuradas y “agregadas”), quizá


no soporten cierto escrutinio crítico de la magnitud dela mensurabilidad implícitamente supuesta. Este as-pecto constituye uno de los grandes olvidos de la lite-ratura actual sobre la equidad en la salud.

En última instancia, la posibilidad de aplicar crite-rios particulares de equidad en la salud está limitadapor 1) las necesidades analíticas de mensurabilidad quedemanda cada uno de los criterios concretos y 2) laamplitud de la mensurabilidad real que es compatiblecon la naturaleza de la información disponible y utili-zable. En este ejercicio global, las distintas cuestionesantes identificadas están estrechamente vinculadas en-tre sí. Cualquier agenda de investigación que pretendaadentrarse en los logros ya conseguidos debe tomarbuena nota de estas interdependencias. Queda muchopor hacer.

Referencias

Anand S, Hansen K. Disability-adjusted life years: a critical review.Journal of Health Economics 1997;16(6):685–702.

Anand S, Hansen K. DALYs: efficiency versus equity. World Develop-ment 1998;26(2):307–310.

Atkinson AB. Social Justice and Public Policy. Cambridge, MA: MITPress; 1983.

Basu K. Revealed Preference of the Government. Cambridge, England:Cambridge University Press; 1980.

Chen L, Murray C. Understanding morbidity change. Population andDevelopment Review 1992;18(3):481–503, 593, 595.

Daniels N, ed. Reading Rawls. Oxford: Blackwell; 1975.Daniels N. Just Health Care. Cambridge, England: Cambridge Uni-

versity Press; 1985.Foster J, Sen A. On economic inequality after a quarter century. En:

Sen A, ed. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press;1997, pp. 109–149.

Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture. Berke-ley: University of California Press; 1980.

Kleinman A. Social Origins of Disease and Distress. New Haven, CT:Yale University Press; 1986.

Kleinman A. The Illness Narrative: Suffering, Healing and the Hu-man Condition. New York: Basic Books; 1988.

Kleinman A. Writing at the Margin: Discourse between Anthropologyand Medicine. Berkeley: University of California Press; 1995.

Kleinman A, Das V, Lock M, eds. Social Suffering. Berkeley: Uni-versity of California Press; 1997.

Nussbaum M, Sen A, eds. The Quality of Life. Oxford: ClarendonPress; 1993.

Rawls J. A Theory of Justice. Cambridge, MA: Harvard UniversityPress; 1971.

Rawls J. Political Liberalism. New York: Columbia University Press;1993.

Roemer J. Theories of Distributive Justice. Cambridge, MA: HarvardUniversity Press; 1996.

Ruger JP. Aristotelian justice and health policy: capability andincompletely theorized agreements. Harvard University, 1998.Tesis de doctorado.

Sen A. Collective Choice and Social Welfare. San Francisco: Holden-Day; 1970. New York: North-Holland; 1995.

Sen A. On Economic Inequality. Oxford: Clarendon Press; 1973. Ox-ford: Clarendon Press, edición ampliada.

Sen A. Choice, Welfare and Measurement. Oxford: Blackwell; 1982.Cambridge, MA: Harvard University Press; 1997.

Sen A. Commodities and Capabilities. Amsterdam: North-Holland; 1985.Sen A. Inequality Reexamined. Cambridge, MA: Harvard University

Press; 1992. Oxford: Clarendon Press; 1996.Sen A. Positional objectivity. Philosophy and Public Affairs 1993;22:

126–146.Sen A. Objectivity and position: assessment of health and well-being.

En: Chen L, Kleinman A, Ware N, eds. Health and Social Change:An International Perspective. Cambridge, MA: Harvard Univer-sity Press; 1994.

Sen A. On Economic Inequality, 2nd ed. Oxford: Clarendon Press;1997.

Sen A. Development as Freedom. New York: Knopf; 1999.


C A P Í T U L O

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Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría“Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan,sudoeste de China, 1995.Fuente: Rhodri Jones/Panos

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anuales de los residentes de las zonas rurales y urbanasera de 243 yuan renminbi (equivalentes a unos US$ 30).En 1995, el diferencial de ingresos alcanzó 650 yuanrenminbi (alrededor de US$ 79). En 1981, la sociedadchina era relativamente igualitaria, lo que se reflejabaen desigualdades de ingreso relativamente bajas (uncoeficiente de Gini de 0,29). Sin embargo, en 1995, elaumento de las desigualdades de ingreso experimentóuna aceleración nunca vista antes (con un coeficientede Gini de 0,39) (World Bank 1997a). Este hecho,junto con la preocupación sobre el abandono relativode las zonas económicas periféricas (rurales y geográ-ficamente remotas) y de sus poblaciones, hizo que enel décimo plan quinquenal chino (2001–2006) se pres-tara una atención específica a las diferencias socioeco-nómicas entre las regiones (Xing Hua She 1999).

Menos claras resultan las consecuencias de la re-forma económica en el estado de salud de la poblaciónchina. La esperanza de vida al nacer aumentó de ma-nera continua, desde alrededor de 68 años en 1980hasta aproximadamente 71 años en 1995 (véase el Cua-dro 1). En ese mismo período, la tasa de mortalidadinfantil (TMI) experimentó una reducción gradualdesde 41 por 1.000 nacidos vivos en el decenio de 1980hasta alrededor de 35 por 1.000 en 1995 (véase el Cua-dro 1). Según el Informe sobre la salud en el mundo1999: Cambiar la situación, el progreso de la salud de China sufre una declinación paulatina desde hace20 años. En 1972, la TMI china fue 67% menor a la

Los extraordinarios progresos de China en mate-ria de salud anteriores al decenio de 1980 y surápido crecimiento económico en la última dé-

cada son hechos bien documentados (Sidel 1972;Newell 1975; Organización Mundial de la Salud yUNICEF 1975; Sidel y Sidel 1982; Ye et al., 1982; Har-tland-Thunberg 1989; World Bank 1997b). No obs-tante, es menos conocido el impacto que produce latransición de una economía socialista a otra de mer-cado en el desarrollo sanitario global y la equidad enla salud y en la atención sanitaria. Desde el inicio delproceso de reforma económica, hace ya 20 años, el pro-ducto real chino crece en 9% anual, llegando a casicuadruplicar el tamaño de su economía (Tseng et al.1994). El aumento de la productividad posibilitó me-joras sustanciales de los ingresos reales y progresos no-tables en la reducción de la pobreza (Banco Mundial1996). Como se muestra en el Cuadro 1, la economíachina fue, en términos del producto interno bruto (PIB)total, casi cuatro veces mayor en 1995 que en 1980,año en que se iniciaron las reformas económicas.

Sin embargo, un crecimiento económico rápido nogarantiza necesariamente una distribución deseable delaumento de los recursos. Al contrario, en China, comoen la mayoría de las economías en transición, las re-formas generaron una separación cada vez mayor en-tre los ingresos de las distintas subpoblaciones (Pro-grama de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1997).En 1980, la diferencia entre los ingresos per cápita

China: crecientes desigualdades de salud en una economía de transición

YUANLI LIU, KEQIN RAO, TIMOTHY EVANS, YUDE CHEN Y WILLIAM C. HSIAO

prevista según el nivel de ingreso, mientras que en 1992fue solo 33% inferior a la prevista (Organización Mun-dial de la Salud 1999). La incidencia de enfermedadesinfecciosas descendió en forma espectacular, desde2.080 por 100.000 en 1980 hasta 176 por 100.000 en1995 (véase el Cuadro 1). En un contexto de dismi-nución de los índices de fertilidad y envejecimiento pro-gresivo de la población, se asiste también a una tran-sición epidemiológica. Si bien se logró un controlsatisfactorio de las enfermedades infecciosas, los pro-cesos crónicos y degenerativos pasaron a ser la causamás importante de la carga de enfermedad, sobre todoen las zonas urbanas. Durante los ocho años transcu-rridos entre 1985 y 1993 se produjeron un aumentodel porcentaje de enfermedades no transmisibles comoporcentaje del total de defunciones y un incrementosustancial de la tasa de morbilidad por enfermedadescrónicas (Liu et al. 1998). La experiencia china puedeayudar a responder a una pregunta de gran importan-cia para otras economías en desarrollo y transición: lareforma y el crecimiento económico ¿mejoran necesa-riamente el estado de salud del conjunto de la pobla-ción? (Hsiao y Liu 1996).

Cada vez son más los que temen que las estadísticasreferidas al conjunto de la población enmascaren desi-gualdades significativas del estado de salud de subpo-blaciones diferenciadas según la localización geográ-fica, el género y el nivel de desarrollo socioeconómico.


Cuadro 1 Indicadores socioeconómicos y de salud en China, añosseleccionados, 1980–1995

Indicador 1980 1985 1990 1995

Ingreso

PIB (yuan, miles de millones) 443 700 893 1.636

Ingreso urbano per cápita (yuan) 430 535 668 1.093

Ingreso rural per cápita (yuan) 187 311 330 443

Salud

Esperanza de vida al nacer (años) 68 69 70 71a

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 41 40 38 35b

Muertes por enfermedades infecciosas

(por 100.000 habitantes) 3,07 0,97 0,80 0,62

Incidencia de enfermedades infecciosas

(por 100.000 habitantes) 2.080 875 292 176

Médicos (por 1.000 habitantes) 1 1 2 2

Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 2 2 2 2

a. Calculado a partir de datos de la Encuesta sobre una Muestra Nacional de la Mortalidad por Cáncer de 1993.b. Calculado a partir de los datos de Huang y Liu 1995.Fuente: Ministry of Health 1998; Huang y Liu 1995.

China

Población total (millones de habitantes), 1997 1.244,2Índice de desarrollo humano, 1999 0,701Rango del índice de desarrollo humano, 1999 98Tasa de mortalidad (por 1.000 nacidos vivos), 1997 38PIB real per cápita (PPA* dólares), 1997 3.130Gasto público en salud, como porcentaje del PIB, 1995 —

— No disponibleFuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)*PPA: paridad del poder adquisitivo.

Por ejemplo, en 1994 la tasa de mortalidad materna dela provincia costera de Zhejiang fue de 23,74 por100.000, mientras que en la provincia interior de Qing-hai fue de 215,37 por 100.000 (Huang y Liu 1995).Los datos de 1988 indican que la mortalidad por to-das las causas importantes de los residentes de las zo-nas rurales fue de 10% a 100% mayor, por grupos es-pecíficos de edad, que la de los residentes de las zonasurbanas (Ministry of Health 1988). La TMI era tam-bién considerablemente superior en las zonas rurales,en comparación con las urbanas, y algunos datos indi-can que esta diferencia aumentó durante la transicióneconómica (Huang y Liu 1995; Wang 1996). Inclusoentre las comunidades rurales se observan variacionessustanciales de la TMI, desde 29,3 hasta 72 por 1.000nacidos vivos en 1990 (Ministry of Health 1994). Unestudio reciente de los 30 distritos chinos más pobresdemostró que la TMI media había aumentado de alre-dedor de 50 por 1.000 nacidos vivos a finales del de-cenio de 1970 a 72 por 1.000 a finales de la décadasiguiente (Liu et al. 1996). Las estadísticas sobre nu-trición muestran asimismo un deterioro relativo del es-tado de salud de las poblaciones rurales. Las encues-tas efectuadas en nueve provincias en 1987 y 1992mostraron que el porcentaje de niños con retraso delcrecimiento había experimentado un aumento real enlas zonas rurales (World Bank 1992). Además, en unode los estudios más completos realizados hasta la fe-cha, Shen et al. (1996) observaron que los datos sobreel crecimiento de los niños chinos (medido como esta-tura para la edad) indicaban desigualdades crecientesentre las zonas rurales y urbanas, a pesar de la mejo-ría global del conjunto. Como reflejo de estas tenden-cias de la salud infantil, la esperanza de vida de las zo-nas rurales es menor que la de las poblaciones urbanaspara todos los grupos de edad. Aún más inquietante esel dato que sugiere un aumento progresivo de las dife-rencias entre las zonas rurales y urbanas con respectoa la esperanza de vida por grupos de edad y género enel período transcurrido entre 1981 y 1994 (Huang yLiu 1995).

Estas estadísticas descriptivas revelan que las desi-gualdades de salud entre los distintos grupos de po-blación podrían constituir un problema grave y cre-ciente en China, y justifican el interés de investigadoresy políticos. La consideración fundamental que guía laadopción del enfoque de la equidad en este estudio decaso, es precisamente su importancia política. Los tra-bajos que consideran las dimensiones de las desigual-dades socioeconómicas relacionadas con situacionespara las que no hay otras opciones políticas realistaspueden no generar ninguna atención ni acción política.

Por ejemplo, aunque cada vez se publiquen más estu-dios sobre la fuerte correlación existente entre la desi-gualdad de los ingresos y la salud de la comunidad (Wil-kinson 1992, 1996), no se formulan políticas (o seproponen políticas inviables) para reducir esa desi-gualdad. De hecho, una de las motivaciones que sub-yacen en el movimiento de los antiguos estados socia-listas hacia la economía de mercado es la creencia deque el aumento de las desigualdades de ingreso es unincentivo necesario y una consecuencia natural del de-sarrollo económico. Dada nuestra preocupación por laimportancia política, en este estudio se considerarán lasdos dimensiones más importantes de la equidad en ma-teria de salud en China: las desigualdades de salud en-tre los géneros y las desigualdades de salud entre lasregiones.

En China, la equidad entre los géneros es un aspectopolítico importante al que han prestado atención lossucesivos gobiernos desde la fundación de la RepúblicaPopular China en 1949. De hecho, China se enorgu-llece de sus logros en cuanto a la equidad entre los gé-neros en lo que concierne a la participación laboral, laeducación y la atención sanitaria. Por ejemplo, se rea-lizan esfuerzos concertados para promocionar a la mu-jer a posiciones importantes en el gobierno. La inten-ción de la política específica de instrucción de lastrabajadoras de la salud para que desempeñen sus ta-reas en el nivel sanitario básico de las aldeas radica enpotenciar la participación de la mano de obra femeninaen el sector de la salud y aumentar los índices de uti-lización de la asistencia sanitaria por parte de las mu-jeres (Programa de las Naciones Unidas para el Desa-rrollo 1997). Sin embargo, es necesario contrapesarestas positivas acciones políticas con un sistema de des-cendencia por línea paterna persistente que da más va-lor al nacimiento de hijos varones, discriminando a lasmujeres. Además, la política de “un solo niño por fa-milia” puede haber exacerbado esta marcada preferen-cia por los hijos varones. Este legado histórico obligaa plantear una cuestión: ¿favorecieron las reformas eco-nómicas una mayor desigualdad entre los géneros? Sifue así, ello nos indicaría que las actuales políticas ten-dientes a promover la igualdad entre los géneros soninsuficientes.

El segundo aspecto importante de este capítulo con-cierne a las tendencias de las desigualdades de saludinterregionales a partir del inicio de las reformas.Cuando China abrió sus puertas al mundo exterior, lasregiones costeras se vieron ante la posibilidad de apro-vechar las oportunidades derivadas de su proximidada los mercados mundiales, con acceso a una mejor in-fraestructura y a una fuerza de trabajo más calificada.

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Niñas acarreando agua. Aldea de la minoría “Wa”, Cangyan, provincia de Yunnan, sudoeste de la China, 1995.Fuente: Rhodri Jones/Panos

Se beneficiaron de las mayores autonomía y base im-positiva derivadas de la descentralización del sistemafiscal y de las políticas del Gobierno central destinadasa estimular la inversión extranjera. La consecuencia fuela desigualdad interprovincial. Según un cálculo delBanco Mundial (1997a), la desigualdad interprovincialfue responsable de la cuarta parte de la desigualdad to-tal de ingresos en 1995 y justifica la tercera parte delincremento observado desde 1985. En este contexto,¿existe un patrón similar de desigualdades interregio-nales de salud? En este capítulo se exploran las ten-dencias recientes de las desigualdades de salud entreregiones y géneros, prestando un interés especial al im-pacto de la transición económica y a la identificaciónde políticas que puedan rectificar las desigualdadesconsideradas inaceptables.

Luego de la descripción de los métodos y los datos,se presentan los principales resultados en relación conlas desigualdades de salud entre géneros y regiones.Creemos que no solo la magnitud de las desigualdadesen salud tiene interés académico y político, sino quetambién lo merecen los determinantes de estas. Se uti-liza un análisis de regresión para estudiar los posiblesdeterminantes de la salud de la población, usando losdatos procedentes de 62 distritos representativos de lapoblación rural china de 800 millones de habitantes.El capítulo concluye con un resumen de los resultadosmás importantes, de las posibles implicaciones políti-cas y de los aspectos sobre los que ha de versar la in-vestigación futura.

Datos, métodos y medidas

Este estudio se basa en amplios datos sobre salud yasistencia sanitaria en China, como los encontrados enel censo de 1981 y 1990. Sin embargo, descansa sobretodo en la Encuesta de los Servicios Nacionales de Sa-lud de 1993 (Ministry of Health 1994). Utilizando undiseño de muestra estratificada en múltiples estadios,esta encuesta se llevó a cabo en una muestra nacionalrepresentativa de 90 ciudades y distritos. En cada ciu-dad y distritos elegidos, se entrevistaron con deteni-miento unas 600 familias. A través de estas entrevistasfamiliares, más de 200.000 personas proporcionaroninformación sobre su estado autodeclarado de salud,su atención sanitaria y su nivel socioeconómico. La En-cuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993también proporcionó información sobre distintas ca-racterísticas de la zona, como el tamaño de la pobla-ción y su composición rural/urbana, lo que facilitó elanálisis interregional.

Medición de la desigualdad de los génerosen materia de salud

La desigualdad entre los géneros se midió en relacióncon tres cuestiones importantes. La primera fue: ¿go-zan las mujeres chinas de un nivel “adecuado” de ven-taja femenina en cuanto a la esperanza de vida? Parainvestigar este aspecto, se comparó la ventaja femeninachina en cuanto a esperanza de vida (diferencia entrelas esperanzas de vida femenina y masculina) con la delJapón. Las diferencias entre la zona rural y urbana dela ventaja femenina se identifican mediante la compa-ración de la ventaja femenina rural de China con la ur-bana del mismo país, usando esta última como refe-rencia para medir el “déficit”.

La segunda cuestión se refiere al problema de la “de-saparición de mujeres” (Sen 1990). Este fenómeno seasocia a las prácticas que favorecen la supervivencia delos niños sobre la de las niñas, como la interrupción de los embarazos cuando se alcanza el número desea-do de hijos varones, el aborto o el infanticidio selec-tivo relacionado con el sexo, y el abandono de las ni-ñas durante la primera infancia. Cuando el tratamientode ambos sexos es relativamente igual, nacen alrede-dor de 105–106 niños por cada 100 niñas para com-pensar la mayor vulnerabilidad biológica masculina(Hull 1990; Johansson y Nygren 1991; Zeng et al.1993). Comparando las diferencias entre los sexos dela tasa de mortalidad de los varones y niñas menoresde 5 años de edad en los países desarrollados con lastablas vitales del modelo occidental y cotejando la ra-zón de sexo registrada al nacimiento con una razón“normal” de 106, puede calcularse el número total de“niñas desaparecidas”, es decir, la cifra del exceso de muertes entre 0 y 4 años y el número del exceso deabortos (Anand y Sen 1995).

La tercera cuestión que planteamos es: ¿qué proble-mas de salud concretos (distintos de los relacionadoscon la reproducción) afectan a las mujeres con mayorfrecuencia que a los varones? Para responderla, se com-pararon las tasas de prevalencia de lesiones autodecla-radas por varones y mujeres, las psicosis registradas enla Encuesta Nacional de Salud de 1993 y la incidenciade suicidios.

Medición de las desigualdades sanitariasentre las regiones

Para examinar las desigualdades interregionales delestado de salud se obtuvieron los índices de morbili-dad y mortalidad. A partir de la Encuesta de SaludFamiliar de 1993 se elaboraron cuatro indicadores de


morbilidad. La “tasa de morbilidad bisemanal” se basaen una pregunta: ¿Sufrió usted una enfermedad o unalesión en las dos últimas semanas? La respuesta a estapregunta indica el estado de salud autopercibido. Las“enfermedades crónicas” se basan en la pregunta si-guiente: ¿Sufrió usted alguna enfermedad crónica diag-nosticada por un profesional de la salud en los últimosseis meses? En este caso, se pide un diagnóstico clí-nico, lo que significa que la “manifestación” de las en-fermedades crónicas recogidas en nuestros datos estácondicionada por el hecho de que el paciente haya efec-tuado una consulta médica. Las “limitaciones de la sa-lud” se reflejan en la respuesta a la pregunta: ¿Sufrióusted alguna limitación funcional provocada por unaenfermedad o lesión en los últimos seis meses? Cuandola respuesta es afirmativa, se le pide a la persona queespecifique el tipo de limitaciones sufridas (presenta-das mediante un listado de elección múltiple con sieteopciones que oscilan desde las dificultades para cami-nar hasta el control de la micción). Por último, se pre-gunta a cada miembro de la familia si sufrió una dis-capacidad, empleando para ello la definición legal chinadel término (Ministry of Health 1994).

Para hacer la clasificación socioeconómica de las re-giones se utilizaron las mediciones de ingresos según laszonas. Este esquema formó parte de la trama de mues-treo para la encuesta de 1993. Teniendo en cuenta so-bre todo el ingreso per cápita de cada región, se agru-paron en siete áreas 2.400 ciudades y distritos de China.La muestra urbana se dividió en ciudades grandes, ciu-dades medias y ciudades pequeñas, mientras que los dis-tritos rurales se clasificaron, de acuerdo con el nivel desalud, en “Distrito 1”, que corresponde al de mayor ri-queza, y “Distrito 4”, formado por las zonas más pobres.

Medición de las desigualdadessocioeconómicas en relación con la salud

Para expresar la magnitud de las desigualdades sanita-rias por grupo de ingreso se utilizaron varios indica-dores resumidos. Las personas fueron ordenadas segúnsus niveles de ingreso de acuerdo con los datos de laEncuesta de los Servicios Nacionales de Salud de 1993,y divididas en deciles de ingreso. Así, se obtuvieron lossiguientes indicadores de desigualdad de salud entregrupos de ingreso: 1) la diferencia de tasa (entre el másbajo y el más alto de los deciles de ingreso); 2) la ra-zón de tasa (entre los deciles de menor y mayor in-greso), y 3) el riesgo atribuible poblacional, que es lareducción de las tasas de morbilidad global que ocu-rriría en el caso hipotético de que todas las personastuvieran la tasa del grupo del decil de ingreso más alto

(Kunst y Mackenbach 1994). Un índice de concentra-ción de las enfermedades “Cill” (Wagstaff et al. 1991)proporciona un resumen de la distribución de la saluda lo largo de la totalidad del espectro socioeconómico.El “Cill” oscila entre –1 (cuando solo se enferman laspersonas más desfavorecidas) y +1 (cuando solo seenferman las personas menos desfavorecidas), adop-tando el valor cero cuando la morbilidad es igual entodos los individuos, con independencia de su posiciónsocioeconómica.

Desarrollo de un modelo ecológico del nivelde salud por distrito

En este estudio se investigó la importancia relativa delos distintos factores asociados a las desigualdades de sa-lud interregionales mediante un análisis ecológico de 62distritos de China (véase el Cuadro 5). Aunque la se-lección de una unidad ecológica de análisis supone mu-chos riesgos e inexactitudes (Norcliffe 1982; Jerret et al.1998; Wilkinson 1996; Fiscella y Franks 1997), se optópor el distrito porque es una unidad política y geográ-fica relativamente autónoma y con una importancia cre-ciente en el contexto de reformas económicas basadasen la descentralización (Programa de las Naciones Uni-das para el Desarrollo 1997). En esta unidad geográficaes probable que existan fuertes lazos sociales, culturalesy económicos. La población de los distritos es variable,con una media de alrededor de 400.000 habitantes.

Para explicar la variación de la esperanza de vida alnacer y de la TMI entre los distintos distritos, se in-cluyó un grupo de variables independientes, según elmodelo propuesto por Evans y Stoddart (1994). Conarreglo a este modelo, los determinantes de la salud sedividen en dos grupos principales interrelacionados: en-torno socioeconómico y entorno biofísico (véase el Re-cuadro 1). A su vez, estas dos categorías amplias con-dicionan la respuesta conductual y biológica de lapersona a los estímulos externos. Dentro de esta anchatrama, se procuró seleccionar las variables que pudie-ran servir como sustitutos de las causas sociales fun-damentales (Link y Phelan 1996), tales como la desi-gualdad de ingresos (Wilkinson 1996) y la calidadambiental (Patrick y Wickizer 1995). También se in-corporaron variables para controlar las diferencias de laforma de vida, la asistencia sanitaria y el suministro deagua entre los distritos. Los datos relativos a la tasa de analfabetismo y a dos variables dependientes, la es-peranza de vida y la TMI, proceden del censo de 1990.Las variables independientes restantes se extrajeron delconjunto de datos de la Encuesta de los Servicios Na-cionales de Salud de 1993.


Resultados

Desigualdad de género en relación con la salud

Como muestra la Figura 1, la esperanza de vida de lasmujeres chinas fue mayor que la de los varones a lolargo del período 1972–1992 y la diferencia parece ha-berse mantenido constante a lo largo del tiempo. Estorefleja un mejoramiento gradual y paralelo en la espe-ranza de vida al nacer de aproximadamente cinco añospara ambos sexos. Aunque al parecer estas tendenciascoinciden con los patrones y expectativas mundiales dela ventaja de las mujeres sobre los varones en cuantoa la esperanza de vida, si se utiliza al Japón como puntode referencia para la comparación puede observarseque el progreso de la esperanza de vida femenina deChina no es tan espectacular. En comparación con elJapón, el déficit de esperanza de vida es mayor en lasmujeres que en los varones. En relación con la dife-rencia mujer/varón de la esperanza de vida del Japón,las mujeres chinas están experimentando ganancias me-nores comparadas con los varones. Volviendo a la de-sagregación por residencia urbana frente a rural, la ven-taja femenina de longevidad fue mucho menor en laszonas rurales tanto en 1981 como en 1991 (Figura 2).De hecho, la separación urbana-rural de la ventaja fe-

menina está creciendo. En otras palabras, las mujereschinas de las zonas rurales no gozan del mismo nivelde ventaja de la esperanza de vida en relación con losvarones que sus contrapartes urbanas.

A diferencia de lo observado en las tendencias de laesperanza de vida, la TMI durante el período1972–1992 indica una desventaja inicial de supervi-vencia en los varones, que fue disminuyendo hasta me-diados del decenio de 1980 para pasar a convertirse enventaja de supervivencia de estos en comparación conlas mujeres (véase la Figura 1). Conviene destacar que,desde su cifra más baja en 1982, se está produciendoun aumento constante de la tasa de mortalidad en lasmujeres. Sin embargo, estos datos no reflejan el fenó-meno crecientemente documentado del aborto selectivosegún el sexo (Mason 1995; Das Gupta y Li 1997). DasGupta (1998) calculó que por cada 1.000 niñas naci-das en China, entre 61 y 94 se “pierden” durante la in-fancia, como lo demuestra la razón de sexo marcada-mente sesgada al nacimiento. La Encuesta de Muestrade Población Nacional de 1994 reveló una razón desexo de 116,3 varones por 100 mujeres, valor muchomayor al del cociente biológicamente previsible al na-cimiento de 106 varones por 100 mujeres.

Además de la desigualdad de supervivencia infan-til entre los géneros, comienzan a conocerse datos


RECUADRO 1: VARIABLES UTILIZADAS EN EL MODELO ECOLÓGICO

el coeficiente de Gini, sobradamente conocido. Las familiasde cada distrito se ordenaron según su ingreso per cápita(ajustado al tamaño de la familia) para calcular los coefi-cientes de Gini por distrito.

Variables de saneamiento y asistencia sanitariaEs obvio que las condiciones de saneamiento son importantespara la salud de la población, por lo que se ha incluido laproporción de la población del distrito con acceso al agua co-rriente. La disponibilidad de asistencia sanitaria se representóa partir del número de médicos por 1.000 habitantes y la faltade acceso a la atención sanitaria se valoró mediante el por-centaje de aldeas sin puesto sanitario como variable sustituta(porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud). La co-bertura sanitaria de los grupos especiales de la población semidió por la proporción de niños menores de 6 años inscri-tos en los programas infantiles de asistencia sanitaria por pagoanticipado, que contemplan reconocimientos físicos periódi-cos con el fin de vigilar el crecimiento y prestar servicios devacunación. La aportación de recursos sanitarios reales se de-terminó a partir del gasto total per cápita destinado a la asis-tencia sanitaria. (Véanse los resultados en el Cuadro 5.)

Variables geográficas y demográficasLas características geográficas pertenecen al entorno bioló-gico y físico de una comunidad. Dada la asociación entre laszonas montañosas remotas y los graves problemas de pobrezay mala salud (Liu et al. 1998), en el análisis de regresión seincluyó una variable dicotómica (región montañosa), que ad-quiere el valor de 1 cuando el distrito estudiado pertenece auna región montañosa.

Como las variables dependientes no fueron normalizadassegún la edad, se usaron dos variables de control, el porcen-taje total de población de edad inferior a 15 años y el por-centaje de mayores de 60 años.

Variables socioeconómicasEl PIB per cápita se incluye como medida del estado econó-mico global del distrito. Aunque casi todos los distritos ru-rales se dedican a la agricultura, algunos tienen una base eco-nómica industrial mensurable. El porcentaje de poblacióndedicada por completo a la agricultura capta esta diferencia.Los niveles educativos se representaron por la tasa de anal-fabetismo. Las variables referentes a la forma de vida consi-deradas fueron el consumo de tabaco y de alcohol en los adul-tos. Las desigualdades de ingreso se representaron mediante

Según las distribuciones por género observadas enotras partes del mundo, los varones se hallan más ex-puestos a determinadas causas de mala salud, talescomo las lesiones e intoxicaciones, mientras que paraotras afecciones, como la psicosis, las mujeres parecencorrer mayor riesgo (Figura 3). En contraste, mientrasque en la mayor parte de los países las tasas de suici-dio de los varones son considerablemente más altas quelas de las mujeres, en China se observa la situación


Figura 3 Prevalencia de algunos estados de salud según el sexo, China, 1993

Por 1.000 habitantes

Fuente: Ministry of Health 1994.

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Varones

Mujeres

PsicosisLesiones o intoxicaciones

referentes a las comparaciones de resultados sanitariosno mortales. Preocupa, sobre todo, la tasa de discapa-cidad notablemente alta de las niñas de 0 a 4 años. Latasa de morbilidad femenina tiende a ser mayor que lamasculina en todos los grupos de edad, salvo en los ni-ños menores de 10 años. En casi todas las regiones es-tudiadas, y sobre todo en las zonas rurales, la morbili-dad de las niñas de 0 a 9 años es menor que la de losniños de la misma edad.

Figura 1 Esperanza de vida y tasa de mortalidad infantil según el sexo en China, años seleccionados, 1972–1992

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos)

Esperanza de vida (años)

Fuente: Huang y Liu 1995.

0

10

20

30

40

50

60

70

80Mujeres

Varones

Mujeres

Varones

0

10

20

30

40

50

60

70

80

19921987198219771972

Esperanza de vida

Mortalidad infantil

Figura 2 Ventaja femenina de esperanza de vida, en la China urbana y rural, 1981 y 1991

Años

Fuente: Huang y Liu 1995.

0

1

2

3

4

5

Urbana

Rural

19911981

inversa. Así, en 1989 las muertes por suicidio fueron30% más altas en las mujeres que en los varones (véaseel Cuadro 2).

Desigualdades de salud entre las regiones

Como muestra el Cuadro 3, la esperanza de vida y laTMI reflejan un claro gradiente socioeconómico. Porejemplo, así como en las ciudades grandes con ingre-sos promedio más altos gozan de la mayor esperanzade vida (74,5 años), esta tasa no supera los 64,5 añosen los distritos más pobres (Distrito 4 rural). De igualforma, al pasar de las ciudades grandes a las pequeñasy a las regiones rurales con menores ingresos, se ob-serva un aumento neto de la TMI y de la mortalidadpor enfermedades infecciosas.

En el Cuadro 3 se incluyen también las tasas de mor-bilidad normalizadas según la edad. Para la prevalen-cia de “discapacidad” se observa un gradiente socio-económico similar al de las estadísticas de mortalidad,mientras que otros indicadores de morbilidad, como la“tasa de morbilidad bisemanal”, las “enfermedades cró-nicas” y las “limitaciones de la salud”, no siguen elmismo patrón. De hecho, parece que los residentes delas grandes ciudades declararon más enfermedades cró-nicas y limitaciones físicas que los habitantes de las ciu-dades pequeñas y de las regiones rurales.

Desigualdades socioeconómicas en salud

El Cuadro 4 presenta las tasas de morbilidad normali-zadas según la edad, el decil de ingresos (decil menor

frente al mayor), los índices simples de desigualdadesde salud (razón de tasa, diferencia de tasa y riesgo atri-buible poblacional), así como el índice de concentra-ción de enfermedad (Cill) de cada uno de los cuatro in-dicadores sanitarios. Como la fuente de ingresos y elpoder adquisitivo relativo son muy distintos en las po-blaciones urbanas y rurales, sus valores se ordenaronpor separado y aquí solo se presentan las desigualda-des estadísticas de los grupos de población rural. Lascuatro medidas de morbilidad reflejan una distribuciónsocioeconómica desigual, es decir, con índices de con-centración de signo negativo, lo que indica una cargade morbilidad desproporcionadamente mayor en losgrupos de menores ingresos. El nivel de desigualdadsocioeconómica es menor para la “morbilidad bisema-nal” y mayor para la “discapacidad”. Al comparar losíndices de concentración de enfermedad de las pobla-ciones urbanas y rurales, se observa que su valor esconstantemente mayor en estas últimas.

Determinantes del nivel de salud de los distritos

En el Cuadro 5 se resumen los resultados de regresiónde las variables ecológicas asociadas con la variaciónen la esperanza de vida y la mortalidad infantil. El pri-mero de ellos justifica alrededor de 35% de la varianzade la esperanza de vida en 1990. Solo dos variables,PIB per cápita y médicos por 1.000 habitantes, mues-tran una relación positiva significativa con la esperanzade vida. En contraste, el modelo de la TMI explica unporcentaje mucho mayor de la varianza en la TMI. Son


Cuadro 2 Tasa de suicidios según el sexo en economías seleccionadas,varios años (por 100.000 habitantes)

Economía Año Total Varones Mujeres Razón de tasa

Hungría 1990 38,2 61,4 18,8 3,3

Sri Lanka 1986 33,2 46,9 18,9 2,5

URSS 1990 21,1 34,4 9,1 3,8

China 1989 17,1 14,7 19,6 0,8

Japón 1991 16,1 20,6 11,8 1,7

Australia 1988 13,3 21,0 5,6 3,8

Singapur 1990 13,1 14,7 11,5 1,3

Hong Kong 1989 10,5 11,8 9,1 1,3

India 1988 8,1 9,1 6,9 1,3

República de Corea 1987 7,9 11,5 4,4 2,6

Tailandia 1985 5,8 7,1 4,5 1,6

México 1990 2,3 3,9 0,7 5,6

Fuente: Desjarlai et al. 1994.


Cuadro 3 Indicadores socioeconómicos y de salud en ciudades según su tamaño y en distritos rurales según su nivel deingreso, China, 1993

Urbanaa Rurala____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Indicador Ciudad grande Ciudad media Ciudad pequeña Distrito 1 Distrito 2 Distrito 3 Distrito 4

PIB per cápita (yuan) 5.002 4.070 3.040 2.523 1.305 939 664

Ingreso per cápita (yuan) 2.291 1.947 1.158 927 677 561 441

Población empleada en la

agricultura (porcentaje) n.a. n.a. n.a. 81,0 89,0 91,5 95,2

Tasa de analfabetismo y

semianalfabetismo (porcentaje) 9,6 14,8 14,2 26,4 26,8 28,1 50,7

Esperanza de vida (años) 74,5 71,3 70,0 71,0 69,0 68,3 64,5

Tasa de mortalidad infantil

(por 1.000 nacidos vivos) 15,8 17,1 30,1 29,3 34,5 44,2 71,8

Tasa de morbilidad bisemanal

(por 1.000)b

Mujeres 12,6 12,8 9,2 9,1 9,9 9,0 9,7

Varones 12,8 12,4 9,9 8,9 10,4 9,9 9,0

Prevalencia de enfermedades crónicas

(por 1.000)b

Mujeres 13,5 13,8 13,2 7,7 7,6 8,8 10,6

Varones 13,6 13,3 13,2 7,5 7,9 8,7 11,3

Prevalencia de limitaciones de salud

(por 1.000)b 11,1 11,8 8,50 8,1 9,6 10,3 12,1

Prevalencia de discapacidad

(por 1.000)b

Mujeres 6,4 7,5 8,5 10,6 10,8 11,5 12,5

Varones 6,3 7,6 9,5 9,9 10,3 12,3 12,4

n.a. No aplicable.a. Se hizo una distribución en siete grupos de las 2.400 ciudades de China, basada fundamentalmente en el ingreso per cápita y de la forma siguiente: las ciudades grandes, mediasy pequeñas representan los grupos de zonas urbanas; los distritos 1 (más rico) a 4 (más pobre) representan los grupos de distritos rurales.b. Edad normalizada: Σρ i (mi)/Σρ i (Mi) donde mi es la tasa de morbilidad regional específica del grupo de edad i; Mi es la tasa de morbilidad de la población correspondiente algrupo de edad i, y ρ i es el número de personas encuestadas del grupo de edad i.Fuente: Ministry of Health1994.

Cuadro 4 Resumen estadístico de las desigualdades socioeconómicas de salud en China, 1993

Tasa por 1.000 habitantes_______________________________ Riesgo atribuible Índice de

Decil inferior Decil superior Razón Diferencia poblacional concentración

Indicadora de ingreso de ingreso de tasas de tasas (porcentaje) de enfermedad

Morbilidad de dos semanas 14,54 11,77 1,24 2,78 8,00 –0,03

Enfermedad crónica 14,89 11,05 1,35 3,84 1,00 –0,05

Limitaciones de salud 5,01 2,19 2,29 2,82 25,00 –0,12

Discapacidad 4,59 1,53 3,00 3,06 32,00 –0,18

a. Cálculos normalizados para la edad.Fuente: Ministry of Health 1994.

cuatro las variables que ejercen un efecto significativosobre la TMI. Aunque existe una correlación negativaentre el PIB per cápita y la TMI, el coeficiente no essignificativo desde un punto de vista estadístico. Por elcontrario, sí hay una asociación significativa entre lacreciente desigualdad de ingreso y el aumento de la TMI.Además de la desigualdad económica, se observó unafuerte relación entre mayores niveles de analfabetismoy TMI más alta.

Cuando se aplicaron las variables de estilo de vida yasistencia sanitaria, se encontraron diferencias signifi-cativas entre los modelos de esperanza de vida y TMI.Salvo por el número de médicos por 1.000 habitantes,no se detectó ninguna relación significativa entre estasvariables y la esperanza de vida, pero sí se halló unaasociación significativa con la TMI. Un aumento de10% en el número de fumadores como porcentaje dela población adulta se asoció con un incremento de 13muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos. Como era

de esperar, existió una relación entre el aumento delporcentaje de niños que recibieron asistencia sanitariagracias a los programas de pago anticipado y el des-censo de la TMI.

Discusión

Mediciones y aspectos metodológicosComo se expone en otro lugar de este volumen (véaseel Capítulo 5) y se ilustra en este capítulo, la magnitudde las desigualdades de salud depende en gran medidadel tipo de medición de la morbilidad utilizada. Porejemplo, en China, los residentes de las zonas urbanasson más propensos a comunicar sus enfermedades quelos de las zonas rurales (Ministry of Health 1994), loque obliga a interpretar con precaución las desigual-dades interregionales de morbilidad, ya que podríanreflejar diferencias de la percepción de la salud, de


Cuadro 5 Coeficientes obtenidos en el análisis de regresión de la esperanzade vida y la tasa de mortalidad infantil según distritos, China, 1993

Tasa de

Esperanza mortalidad

Variable explicativa de vidaa infantila

Intercepción 0,0001 0,0001

Región montañosa –0,2163 0,0055

Porcentaje de la población empleada en la agricultura –0,0729 0,0967

PIB per cápita 0,4160** –0,1143

Coeficiente de Gini –0,0776 0,3867**

Porcentaje de población con edad igual o inferior a 15 años 0,2299 0,0624

Porcentaje de población con edad igual o superior a 60 años 0,1154 –0,0744

Tasa de analfabetismo –0,1633 0,3495**

Porcentaje de aldeas sin atención primaria de salud 0,0714 0,1336

Suministro de agua (acceso a agua canalizada potable) 0,1075 –0,1449

Gasto médico per cápita –0,1284 0,1113

Médicos por 1.000 habitantes 0,2708* –0,0029

Participación en programas de salud infantil por pago anticipado 0,1279 –0,3819**

Consumo habitual de tabaco –0,0864 0,2741*

Consumo habitual de alcohol –0,0797 –0,0833

Número de observaciones 62 62

Probabilidad F 0,0010 0,0001

R2 ajustado 0,3473 0,5202

* Significativo en el 0,5%.** Significativo en el 0,1%. Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida.a. Cálculo normalizado.Fuente: cálculos de los autores a partir de datos del Ministerio de Salud 1994.

acceso a la asistencia sanitaria o de poblaciones en di-ferentes estadios de transición epidemiológica, en lu-gar de verdaderas desigualdades del estado de salud(Liu et al. 1998). Las comparaciones internacionalesson igualmente sensibles a las mediciones utilizadaspara valorar los resultados finales. Dependiendo del ín-dice utilizado, los índices de desigualdad de salud enChina podrían resultar favorables o desfavorables encomparación con los de otros países de la Organiza-ción de Cooperación y Desarrollo Económicos (vanDoorslaer y Wagstaff 1997).

Se recomienda igual precaución al interpretar los re-sultados de los modelos de regresión de las variacionesen la esperanza de vida y en la mortalidad infantil en-tre los distritos. Utilizando el mismo grupo de varia-bles independientes, los modelos seleccionan variablesdistintas como correlaciones significativas de las dosmedidas de resultados finales de salud. Hay que tenercuidado al generalizar los resultados de estas investi-gaciones sobre los determinantes de “desigualdad desalud”, porque el impacto relativo de los factores eco-nómicos frente a los de asistencia sanitaria varían se-gún el resultado de salud utilizado. La esperanza devida al nacer refleja las probabilidades de superviven-cia del conjunto de la población, mientras que la TMI,incluso utilizada como “barómetro social”, mide la pro-babilidad de supervivencia de un solo grupo de edad:los lactantes. Nuestros resultados implican que la asis-tencia sanitaria puede no desempeñar un papel impor-tante como estratificadora del estado general de saludde la población tal como lo reflejan los resultados dela esperanza de vida. Sin embargo, el acceso a la aten-ción puede ser un estratificador clave para la supervi-vencia de determinados grupos de población vulnera-bles, como son los lactantes.

Consecuencias políticas

Esta exploración inicial de la experiencia sanitaria chinadurante la reforma económica sacó a la luz la cuestiónmás general de si la reforma económica mejora el es-tado sanitario de todos los habitantes del país (Hsiaoy Liu 1996). Las pruebas de una creciente estratifica-ción geográfica y por géneros de la salud en el contextode las reformas indican muy claramente que, aunquela salud sigue mejorando en China, esta mejoría no haalcanzado a todos sus ciudadanos. El costo prohibitivode la asistencia sanitaria en las zonas rurales amenazacon incrementar aún más las desigualdades entre laspoblaciones rural y urbana.

Una encuesta nacional demostró que el porcentajede pacientes no tratados en los distritos pobres es ma-

yor que en los distritos ricos. En minuciosos estudiosde caso de tres distritos rurales pobres se comprobóque 41% de los pacientes no buscaron asistencia mé-dica debido a problemas económicos. Como los estu-dios políticos indican que es el precio y no la escasezde servicios lo que impide el acceso de la población ru-ral pobre a una asistencia sanitaria adecuada, la crea-ción de cooperativas rurales de asistencia sanitaria enforma de fondos sanitarios comunitarios y mejor ad-ministración de los fármacos debería ser una prioridadde creciente importancia (Gu 1999). A este respecto,el próximo plan quinquenal gubernamental, en el quese abordan las desigualdades regionales, parece opor-tuno y podría ser mejor si incluyera un objetivo de sa-lud además de otras dimensiones del estado socioeco-nómico, como la educación.

Desigualdad entre los géneros en relación con la salud

En cuanto a la desigualdad entre los géneros, nuestrosresultados revelan la ventaja prevista de supervivenciafemenina en lo que se refiere a la esperanza de vida yen comparación con los varones. Los datos indican tam-bién que a partir del inicio de las reformas económi-cas, se produjeron incrementos modestos de la espe-ranza de vida tanto de las mujeres como de los varones.Sin embargo, estos progresos son menores de lo quepodría esperarse si se compararan con los niveles sa-nitarios de países con un desarrollo económico similar.Según las estadísticas del Banco Mundial (1994), laventaja femenina en cuanto a la esperanza de vida enlos países de ingresos medios es de unos seis años,mientras que en China es de solo tres años. Aunqueparece que la ventaja de la esperanza de vida de lasmujeres con relación a los varones se incrementa pocoa poco, este dato refleja más una desaceleración del au-mento de la longevidad masculina que el progreso dela supervivencia femenina según las normas interna-cionales. Además, otro motivo de preocupación es lavelocidad más lenta del aumento de la longevidad enlas zonas rurales, lo que está creando una separacióncreciente entre la ventaja en cuanto a la esperanza devida de la mujer urbana con respecto a la rural.

Al contrario de lo que sucede con las tendencias enla esperanza de vida, el mejoramiento global de la TMIes más pronunciado en los niños que en las niñas: enotras palabras, durante el desarrollo de las reformaseconómicas, la TMI masculina pasó de una posición in-ferior a otra superior en relación con la femenina. Aun-que la recolección de estos datos podría sufrir un sesgode sexo, su calidad experimenta una mejoría continua


desde finales de los años 1980, cuando se establecie-ron en China lugares de monitorización para la vigi-lancia de la salud maternoinfantil. El análisis de regre-sión de 62 distritos indica que los factores asociados ala mejoría de la TMI son una mayor igualdad en los in-gresos, más planes de alfabetización y mejor acceso alos programas de asistencia sanitaria por pago antici-pado dirigidos a los niños. Aunque para conocer si es-tas correlaciones son específicas de sexo sería necesa-rio un nuevo análisis, podríamos pensar que es másprobable que los beneficios de la asistencia sanitariagratuita alcancen a los niños que a las niñas. Por otraparte, como las reformas exacerban las desigualdadesde ingreso, también podría argumentarse que el im-pacto negativo es mayor en las vidas de las niñas queen las de los niños.

Este deterioro de la TMI femenina es muy compati-ble con los indicios de que la discriminación social con-tra las mujeres y el fenómeno de las “niñas desapare-cidas” persisten, por no decir que aumentan (DasGupta 1998). La preferencia por los hijos varones seatribuye a la demanda de varones fuertes para el tra-bajo agrario y para el sostén de los ancianos (Xie 1997),así como al imperativo de asegurar la continuidad dellinaje familiar según el principio de descendencia porlínea paterna. La existencia de tasas de discapacidadinsólitamente altas en las niñas chinas y la inversión delas tasas de suicidio entre los géneros son asimismo he-chos que respaldan el compromiso de la salud de lamujer china. Es muy probable que el trastorno econó-mico asociado a la reforma, junto con la política de “unhijo por familia” (introducida a finales del decenio de1970), hayan acentuado el problema de las niñas de-saparecidas y, en términos más generales, las secuelasde mala salud derivadas de la desventaja femenina (Ren1995).

Desigualdades de salud entre las regiones

En relación con las desigualdades de salud interregio-nales, nuestras conclusiones coinciden con otras ob-servaciones, según las cuales la salud es mejor en laszonas urbanas que en las rurales (Shen et al. 1996).Los resultados señalan también un fuerte gradiente so-cioeconómico, de región rural pobre a región urbanarica, en diversos resultados finales de salud. Aunqueno puede asegurarse que exista una relación directa en-tre estas desigualdades y las reformas económicas, pa-rece que las zonas geográficas más próximas a los mo-tores de la reforma económica gozan de mejoresresultados sanitarios. Respalda este argumento el aná-lisis de los determinantes de la esperanza de vida y de

la TMI efectuado en los distritos (véase el Cuadro 5).Los resultados de regresión indican que los factores queguardan más correlación con una mejor salud son unPIB más alto en el distrito, la igualdad de ingresos, elnúmero de médicos, la alfabetización y los programassanitarios de pago anticipado. Es indudable que las re-formas económicas acentúan la concentración relativade la actividad económica, los servicios sociales y laeducación de la población, contribuyendo así a gene-rar mayor estratificación de las oportunidades sanita-rias entre las zonas urbanas y la periferia rural.

Vigilancia de las desigualdades de salud

Nuestros resultados, aunque provisionales, indican quela vigilancia de las diferencias de género en cuanto a lasalud, y en especial en los lactantes y niños, es un pri-mer paso necesario para conocer los problemas del sui-cidio femenino y la desaparición de niñas y solucionar-los. De igual forma, la rectificación de las vastasdesigualdades regionales depende de la capacidad decontrolar el estado de salud y las desigualdades sanita-rias a intervalos regulares. Aunque la primera encuestanacional china de servicios sanitarios realizada en 1993fue un paso en la dirección correcta, este estudio indicóque una información más exacta sobre la supervivenciaen los períodos neonatal y posneonatal y sobre la saludmental ayudaría a conocer mejor las desigualdades en-tre los géneros. De manera más general, si estas en-cuestas han de ser la base del control de las desigual-dades sanitarias, deberán reflejar las prioridades uobjetivos relacionados con la salud y utilizar indicado-res fiables para medir las desigualdades en este campo.A este respecto, el trabajo aquí presentado podría ayu-dar a iniciar el proceso, pues expone por primera vezmediciones de las desigualdades de salud, entre ellas eldéficit de equidad y los índices de concentración, quepueden ser utilizadas como referencias con las que com-parar los cambios que se produzcan en el tiempo.

Sin embargo, este estudio no solo pretende ofrecerreferencias, sino también abrir algunos caminos nue-vos para explorar la forma de reducir las diferencias delos resultados finales de salud entre las regiones o dis-tritos y entre los géneros. En primer lugar, los factoresdeterminantes de la mayor mortalidad infantil en losdistritos, como son el analfabetismo, la falta de accesoa los servicios sanitarios y el tabaquismo paterno, noson nuevos. El desafío consiste en desarrollar inter-venciones que lleguen a estas poblaciones y que ver-daderamente potencien la equidad. Quizá más formi-dable sea el aspecto del sesgo cultural ligado al géneroy que se expresa en la desaparición de niñas y en las


anómalas tasas de suicidio de la población femenina.El cambio del estado de la mujer en la sociedad y ladefensa del valor de las hijas en relación con los hijosson tareas a largo plazo. En tanto que las reformas pa-rezcan acentuar estas tendencias a la desigualdad, almenos en el nivel macro, una articulación más clara deestos y otros objetivos de equidad proporcionarán lalegitimación necesaria de lo que indudablemente seráun viaje largo hacia la equidad de la salud entre los gé-neros en China.

Referencias

Anand S, Sen A. Gender Inequality in Human Development: Theo-ries and Measurement. New York: United Nations DevelopmentProgram; 1995.

Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1996. De laplanificación centralizada a la economía de mercado. Washing-ton, DC: Banco Mundial; 1996.

China, Ministry of Health. Health Statistics in China. Beijing: Ministryof Health; 1988.

China, Ministry of Health. Research on National Health Services—An Analysis Report of the Research on National Health Services—An Analysis Report of the National Health Services Survey in1993. Beijing: Ministry of Health; 1994.

China, Ministry of Health. China’s Health Statistics Yearbook of1997. Beijing: Ministry of Health; 1998.

Das Gupta M. “Missing Girls” in China, South Korea and India:Causes and Policy. Cambridge, MA: Harvard Center for Popula-tion and Development Studies; 1998. (Working Paper Series No.98-03).

Das Gupta M, Li S. Gender Bias and the Marriage Squeeze in China,South Korea and India 1920–1990: The Effects of War, Famineand Fertility Decline. Cambridge, MA: Harvard Center for Popu-lation and Development Studies; 1997. (Working Paper Series No.97-05).

Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. World MentalHealth: Problems and Priorities in the Low-Income Countries.New York: Oxford University Press; 1994.

Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care.En: Evans RG, et al., eds. Why Are Some People Healthy andOthers Not? New York: Aldine de Gruyter; 1994.

Fiscella K, Franks P. Poverty or income inequality as predictor of mor-tality: longitudinal cohort study. British Medical Journal 1997;314:1724–1727.

Gu X. Financing of Health Services in Poor Rural China. Shanghai:Baija Press; 1999.

Hartland-Thunberg P. A Decade of China’s Economic Reform: Chal-lenges for the Future. Washington, DC: Center for Strategic andInternational Studies; 1989.

Hsiao WC, Liu YL. Economic reform and health—lessons from China.New England Journal of Medicine 1996;335(6):430–432.

Huang Y, Liu Y. Mortality Data of the Chinese Population. Beijing,PRC: The Chinese Population Press; 1995.

Hull TH. Recent trends in sex ratios at birth in China. Populationand Development Review 1990;16:63.

Jerrett M, Eyles J, Cole D. Socioeconomic and environmentalcovariates of premature mortality in Ontario. Social Science andMedicine 1998;47(1):33–49.

Johansson S, Nygren O. The missing girls of China: a new demographicaccount. Population and Development Review 1991;17:35.

Kunst AE, Mackenbach JP. The size of mortality differences associatedwith educational level in nine industrialized countries. AmericanJournal of Public Health 1994;84(6)932–937.

Link BG, Phelan JC. Understanding sociodemographic differences inhealth: the role of fundamental social causes. Editorial. AmericanJournal of Public Health 1996;86(4):471–172.

Liu Y, Hu SL, Wei F, Hsiao WC. Is community financing necessaryand feasible for rural China? Health Policy 1996;38(3):155–171.

Liu Y, Rao K, Fei J. Economic transition and health transition: com-paring China and Russia. Health Policy 1998;44(2):103–122.

Mason K. Is the Situation of Women in Asia Improving or Deterio-rating? Honolulu: East-West Center Program on Population; 1995.(Asia-Pacific Research Report No. 6).

Newell KW. Health by the People. Geneva: World Health Organiza-tion; 1975.

Norcliffe GB. Inferential Statistics for Geographers: An Introduction.London: Hutchinson; 1982.

Organización Mundial de la Salud. Distintos medios de atender lasnecesidades fundamentales de salud en los países en desarrollo.Estudio conjunto UNICEF/OMS. Ginebra: OMS; 1976.

Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo1999: Cambiar la situación. Ginebra: OMS; 1999.

Patrick DL, Wickizer TM. Community and health. En: Amick B, Le-vine S, Tarlov A, Walsh D, eds. Society and Health. New York:Oxford University Press; 1995, pp 46-92.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobreel Desarrollo Humano 1997. El estado en un mundo en trans-formación. New York: PNUD; 1997.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobreel Desarrollo Humano 1999. La mundialización con rostro hu-mano. New York: PNUD; 1999.

Ren X. Sex differences in infant and child mortality in three provincesin China. Social Science and Medicine 1995;40(9):1259–1269.

Sen A. More than 100 million women are missing. New York Reviewof Books 1990; 37(20):61–66.

Shen T, Habicht J-P, Chang Y. Effect of economic reforms on childgrowth in urban and rural areas of China. New England Journalof Medicine 1996;335:400–406.

Sidel VW. The barefoot doctors of the People’s Republic of China.New England Journal of Medicine 1972;286:1292–1299.

Sidel R, Sidel VW. The Health of China: Current Conflicts in Medi-cal and Human Services for One Billion People. Boston: BeaconPress; 1982.

Tseng W, Burton D, Mihaljek D, Khor HE, Eochhar K. EconomicReform in China: A New Phase. Washington, DC: InternationalMonetary Fund; 1994.

Van Doorslaer E, Wagstaff A. Income-related inequalities in health:some international comparisons. Journal of Health Economics1997;16:93–112.


Wang F. Summary of the current condition of Chinese women andchildren. Beijing: Ministry of Health; 1996.

Wilkinson RG. Income distribution and life expectancy. BritishMedical Journal 1992;304:165–168.

Wilkinson RG. Unhealthy Societies—The Afflictions of Inequality.London; New York: Routledge; 1996.

World Bank. China—Strategies for Reducing Poverty in the 1990s.Washington, DC: World Bank; 1992.

World Bank. Social Indicators of Development. Baltimore: Johns Hop-kins University Press; 1994.


World Bank. China 2020—Disparities in China, Sharing Rising In-comes. Washington, DC: World Bank; 1997a.

World Bank. China: Issues and Options in Health Financing. Wash-ington, DC: World Bank; 1997b.

Xie Z. Demand of childbearing of chinese farmers and its changes inZhejiang Province, China. Presentado en el Workshop on SonPreference in China, South Korea and India, Harvard University,Cambridge, MA, 1997.

Xing Hua She. People’s Daily. June 24, 1999.Ye XF, Huang DY, Hinman AR, Parker RL, eds. Health services in

Shanghai County: Introduction to Shanghai County. AmericanJournal of Public Health 1982;72:13–18.

Zeng Y, Tu P, Gu BC, Xu Y. Causes and implication of the increasesin China’s reported sex ratio at birth. Population and Develop-ment Review 1993;19:283.


C A P Í T U L O

8

Escena de un documental sobre la campañade educación para la salud realizada en elJapón hacia 1920.Fuente: Video Pack Japan

99

Análisis histórico: el progreso social y sanitario en el siglo XX

Las desigualdades e inequidades en salud del Japón de-ben evaluarse y comprenderse en el contexto del prin-cipio cultural japonés del yokonarabi, “llevar el mismopaso que el vecino”. Este enfoque orientado hacia el“resultado final” contrasta con el concepto de “igual-dad de oportunidades” que caracteriza al igualitarismoestadounidense (Fukatsu y Nagata 1998). Aunque seignora la forma en que esta ética se desarrolló en el Ja-pón, sí se sabe que esta actitud existía ya antes de laseras Edo y Tokugawa (1603–1867). Algunos estudio-sos sugieren que la ética igualitaria orientada hacia elresultado se hallaba profundamente inmersa en la so-ciedad agraria basada en el cultivo del arroz (Nakane1967) y formaba parte también del período Meiji, enel que se crearon los cimientos del Estado japonés mo-derno, con una visión a largo plazo que subrayaba laimportancia del desarrollo y el bienestar humanos a tra-vés de las campañas de higiene pública, la provisión deeducación universal y el respaldo del sistema patriar-cal (Miyaji y Lock 1994). En 1946, la nueva Constitu-ción del país consagró estos principios en su Artículo25, Párrafo 2, según el cual “en todos los aspectos dela vida, el Estado destinará sus esfuerzos a la promo-ción y extensión del bienestar social y la seguridad dela salud pública”. Pese a la rápida urbanización y a latransformación económica que tuvieron lugar en losaños posteriores a la Segunda Guerra Mundial, este

En resumen, el principio que rige la educación de las muje-res se basa en formarlas para el ryosai kenbo [buenas espo-sas y madres prudentes] [...] [Los] cimientos de nuestrafuerza y prosperidad nacional dependen de la educación. Loscimientos de la educación dependen de la educación de lasmujeres. La estabilidad de la nación depende de la educa-ción de las mujeres.

Mori Arinori, circa 1900 (Matsui 1996)

Como país que goza de una de las esperanzas devida más altas y de las tasas de mortalidad másbajas del mundo, el Japón atrae una atención

considerable. Estos espectaculares resultados de saludson tanto más extraordinarios por cuanto se consi-guieron en un plazo de tiempo relativamente breve(véanse el Cuadro 1 y la Figura 1). Aunque los logrosde salud alcanzados a lo largo del último siglo son dig-nos de alabanza, los factores que explican el impresio-nante progreso en salud de los japoneses no se cono-cen por completo (Jannetta 1987; Johansson 1987;Marmot y Smith 1989). Además, la atención prestadaa la gran mejoría de los indicadores de salud promediopueden haber ocultado los aspectos de desigualdad sa-nitaria del país. Este capítulo tiene dos objetivos prin-cipales: primero, examinar los antecedentes históricosa largo plazo de esta mejoría sin parangón de la saludde la población en su conjunto y, segundo, analizar lospatrones de las desigualdades pasadas, actuales y futu-ras de salud de la sociedad japonesa.

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad

ante la salud

TOSHIHIKO HASEGAWA

ethos cultural sigue vigente en el Japón de hoy. Sin em-bargo, en años recientes, la imagen igualitaria del paísse ha visto cuestionada por la aparición de distintassubculturas definidas por el género, la profesión y laeducación y estratificadas según sus grados de privile-gio económico y prestigio social (Sugimoto 1997).

En este capítulo consideraremos con mayor detalleel contexto social amplio, incluidas la educación y lasdesigualdades económicas y su relación con el progresode la salud en cuatro períodos históricos distintos deeste último siglo: antes de 1920, 1920–1940,1950–1970 y 1970–2000 (Murayama et al. 2000). Enlos dos primeros decenios del siglo XX, la tasa de mor-

talidad infantil (TMI) del Japón oscilaba en torno a 150por 1.000 y alcanzó su valor máximo durante la epi-demia de gripe de 1918-1919, con alrededor de 180por 1.000 (Figura 2). A partir de 1920, la TMI del Ja-pón experimentó el descenso más rápido de todos lospaíses de la Organización de Cooperación y Desarro-llo Económicos (OCDE), particularmente entre losaños 1945 y 1970 (véase la Figura 2). En 1920, la mor-talidad infantil del Japón era la más alta de este con-junto de países, pero en 1995 había descendido ya a laposición más baja (véase el Cuadro 1). Hacia fines delsiglo XX (1995), la tasa de mortalidad infantil japo-nesa se mantenía en 4,26 por 1.000.

1890–1920

El período 1890–1920, aunque cargaba con el pro-blema de la calidad de los datos, puede caracterizarsepor la persistencia de tasas de mortalidad infantil ele-vadas, que alcanzaron su máximo valor en torno a1920, coincidiendo con la pandemia de gripe (véase laFigura 2). Se ha sugerido que estas cifras medias ocul-tarían la existencia de tendencias divergentes. En laszonas urbanas muy industrializadas, caracterizadas porla escasa seguridad laboral y las deficientes condicio-nes de la vivienda, hubo un aumento significativo dela mortalidad infantil, mientras que en las zonas agrí-colas rurales se produjo una modesta mejoría. Este pe-ríodo marca el único momento del siglo XX en que lamortalidad infantil de las zonas rurales fue menor quela de las zonas urbanas.

Hasta el decenio de 1870, la asistencia a la escuelaprimaria era escasa y reflejaba un importante sesgo de género, con una relación entre varones y mujeres de1:4. A mediados de ese decenio se creó la primera es-cuela destinada a la formación de maestras. En 1879,mediante un decreto que defendía la descentralizaciónescolar, se promovió una educación femenina basadaen la premisa del ryosai kenbo, “una buena esposa yuna madre prudente”, como requisito indispensable


Japón

Población total (millones de habitantes), 1997 126,0

Índice de desarrollo humano, 1999 0,924

Rango del índice de desarrollo humano, 1999 4

Tasa de mortalidad infantil

(por 1.000 nacidos vivos), 1997 4

PIB real per cápita (PPA dólares), 1997 24.070

Gasto público en salud, como

porcentaje del PIB, 1995 5,6

Fuente: PNUD, 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

Cuadro 1 Tasas de mortalidad infantil en paísesseleccionados de la OCDE, 1920 y 1995(por 1.000 nacidos vivos)

País 1920 1995

Japón 166 4

Estados Unidos 107 8

Inglaterra y Gales 97 6

Suecia 65 4

Fuente: Mitchell 1998a, 1998b, 1998c.

Japón: dimensiones históricas y actuales de la salud y la equidad ante la salud 101

Figura 1 Tendencias de la esperanza de vida al nacer en países seleccionados, 1963–1995

Fuente: OECD 1999.

50

55

60

65

70

75

80

85

Estados Unidos

Reino Unido

Suecia

México

Japón

1995198819831978197319681963

50

55

60

65

70

75

80

85Estados Unidos

Reino Unido

Suecia

México

Japón

1995198819831978197319681963

MujeresAños

VaronesAños

Figura 2 Tendencias de la mortalidad infantil de países de la OCDE seleccionados, 1900-1996

Estados Unidos

Inglaterra y Gales

Suecia

Japón

Por 1.000 nacidos vivos

0

50

100

150

200

199619801960194019201900

Fuente: OECD 1999.

para lograr “una nación rica con soldados fuertes”(Ministry of Education 1972; National Institute of Edu-cation 1974). En los últimos años del decenio de 1890y primeros de 1900, distintas leyes establecieron la edu-cación primaria gratuita obligatoria, con mayor forma-ción y más empleo para las maestras. A medida que lastasas de asistencia escolar fueron alcanzando el 100%en estos primeros años de 1900, la diferencia entre gé-neros fue disminuyendo hasta alcanzar un valor 1:1,que se mantiene desde entonces (Figura 3). Podría afir-marse que los beneficios para la salud y para la fami-lia derivados de la educación de las madres se exten-dieron a toda la población japonesa cuando la primerageneración de jóvenes educadas alcanzó la edad deprocrear.

1920–1940

El segundo período analizado (1920–1940) se caracte-riza por el descenso constante de la elevada TMI, unprogreso sanitario que puede comprenderse mejor exa-minando un contexto social más amplio (véase la Fi-gura 2). En vísperas de la Primera Guerra Mundial yen los albores de un sistema capitalista marcado poruna creciente disparidad de ingresos, problemas de des-abastecimiento y disturbios por la subida del precio delarroz, surgió una nueva era social, conocida como la“Democracia Taisyo”. Florecieron los movimientos fe-ministas, socialistas y sindicales con importantes lo-gros, de los que no es el menor el sufragio universal.Feministas como Raicyo Hiratsuka y Kikue Yamakawallevaron a la palestra temas como la castidad, el abortoy la abolición de la prostitución legalizada. Tambiénapareció un movimiento favorable al control de la na-talidad inspirado en la visita que Margaret Sanger hizoal Japón en 1922 y con una coalición de amplia basede malthusianos y neomalthusianos, eugenistas y acti-vistas de los derechos de la mujer (Ishihara 1999).

Se produjo una ola de actividad encaminada a hacermás accesible la asistencia médica a los pobres, y en1926 se estableció un sistema de seguridad social (Shi-geki, 1986). Entre los movimientos médicos en defensade los pobres desarrollados en el decenio de 1920 sedestacan Jippi Shinryojyo (actividades clínicas a preciode costo), Musan Shinryojyo (movimiento médico delproletariado) y Syakai-Igaku Kenkyukai (sociedad parael estudio de la medicina social). Como respuesta a losdisturbios del arroz de 1918, el gobierno estableció en1920 el Instituto Nacional de Nutrición (Koseisyo Goj-yunenshi Hensyu Iinkai 1988); los municipios adopta-ron políticas encaminadas a mejorar la nutrición y a lolargo del decenio de 1920 crearon centros de salud


Figura 3 Tendencias de la tasa de escolarización según los sexos, Japón, 1880–1997

Porcentaje de escolarización

Varones

Mujeres

Fuente: Ministerio de Educación 1880–1997.

Escuela primaria, 1880–1910

100

80

60

40

20

0


Varones

Mujeres

Escuela secundaria, 1910–1946

100

80

60

40

20

0

1880 1890 1900 1910

1910 1920 1930 1940 1946


Varones

Mujeres

Bachillerato (equivalente), 1951–1980

100

80

60

40

20

01951 1960 1970 1980


Varones

Mujeres

Universidad, 1964–1997

100

80

60

40

20

01964 1970 1980 1990 1997

maternoinfantil (Mouri 1972). Entre 1900 y 1930, elnúmero de matronas formadas en la medicina modernaexperimentó un aumento continuo (Fujime 1998;Kondo 1998). En 1933, el proyecto Aiiku Kai, fundadopara promocionar la salud maternoinfantil, realizó en-cuestas básicas sobre mortalidad infantil para obtenerinformación destinada al diseño de políticas y puso enmarcha los programas Aiiku-son para la demostraciónde proyectos destinados a mejorar la salud infantil enlas aldeas (Mouri 1972).

Además de estos importantes cambios contextualesfavorables a la salud, existe también la probabilidad deque las inversiones anteriores en el acceso universal ala educación primaria comenzaran a dar dividendos sa-nitarios. El porcentaje de hijos de madres que habíanrecibido educación primaria progresó de manera cons-tante hacia 100% antes de la Segunda Guerra Mundial,con la consiguiente reducción de la mortalidad infantil.El hecho de que la escolarización femenina aumentaraen forma espectacular durante este período podría ser,por sí solo, un factor importante que explicaría el éxitoy la difusión de los movimientos sociales progresistas.La confluencia única de una cohorte de mujeres edu-cadas en una época de aumento del activismo y de laspolíticas encaminadas a incrementar el bienestar socialpuso firmes cimientos al rápido mejoramiento del es-tado de salud del conjunto de la población.

Sin embargo, conviene señalar que no todas las ten-dencias eran necesariamente favorables a la salud. Ladesigualdad de ingresos era muy alta, equivalente a laque existe en la actualidad en América Latina, y mos-traba una tendencia creciente que se mantuvo hasta laSegunda Guerra Mundial.

1950–1970

A pesar del espectacular progreso en la salud, la espe-ranza de vida del Japón siguió siendo una de las másbajas entre los países de la OCDE durante los años se-senta. Luego de la Segunda Guerra Mundial, el tercerperíodo revisado (1950–1970) se caracterizó por unareducción rápida y constante de la mortalidad infantil(véase la Figura 2). En ese período, el Ministerio de Sa-nidad y Bienestar desplegó una activa política de apoyoa las actividades de salud maternoinfantil por medio deuna red de centros sanitarios especializados en la pre-vención, y logró controlar las enfermedades infecciosasmediante actividades de salud pública. Conforme almandato constitucional, la equidad pasó a ser unobjetivo fundamental del sistema sanitario, y hacia1961 esto se tradujo en un seguro de salud universal yobligatorio.

El papel social según el género impuesto por el Es-tado (“buenas esposas y madres prudentes”) durante elperíodo Meiji se intensificó en la posguerra, cuando elrápido desarrollo económico se convirtió en el princi-pal objetivo de la nación (Miyaji y Lock 1994). Algu-nos autores argumentan que esta generalizada actitudhacia la mujer trajo consigo su subordinación y difi-cultó su avance profesional. Los críticos de las cargasimpuestas a la mujer señalan que la sociedad japonesaposterior a la guerra recreó a la mujer como madreorientada hacia la educación, como agente del bienes-tar y como trabajadora suplementaria (Matsui 1996).De hecho, dada la importancia de la posición social dela mujer en el progreso en materia de salud, algunosinvestigadores afirman que la baja mortalidad infantiljaponesa se debe en alguna medida a la posición su-bordinada de las mujeres en la sociedad. Sin embargo,esta paradoja puede no resultar tan sorprendente, dadala política ryosai kenbo según la cual la importanciasocial de la mujer japonesa puede ser relativamente es-casa, pero la importancia de la maternidad es muygrande.

Después de la guerra, las tasas de escolarización enla enseñanza secundaria aumentaron en forma espec-tacular y la concurrencia de las mujeres superó a la delos varones (desde menos de 50% en los niños y 40%en las niñas hasta alrededor de 95% en las niñas y 93%para los niños a finales de los años 1970; véase la Fi-gura 3). La universalización de la educación secunda-ria refleja el impulso logrado gracias a las inversionesanteriores en educación primaria y la promulgación dela Ley Fundamental de la Educación en 1947, que con-vertía en obligatoria la educación primaria y los pri-meros años de la secundaria. Esta ley nacional llevó auna disminución espectacular de los diferenciales en-tre las prefecturas en cuanto a la asistencia a los cen-tros educativos de enseñanza superior a la primaria. Eneste período, aun la matrícula femenina en los estable-cimientos secundarios y terciarios superó la de los va-rones (Figura 3). Sin embargo, la presencia de las mu-jeres en los centros de enseñanza universitaria eramenor que la de los varones, quizá como reflejo de lapersistencia de la ideología ryosai kenbo y del hechode que muchas abandonaran su educación una vez com-pletados los estudios terciarios para casarse.

En la posguerra, la economía japonesa atravesó porun período inicial de reestructuración, una reformaagraria orquestada por el ejército de los Estados Uni-dos que ocupaba Japón, una reparación de las infraes-tructuras y un proceso de democratización. Algunas deestas reformas, junto con el superávit de la oferta detrabajo, produjeron una expansión económica con


mejoría de las condiciones de vida. En la etapa inme-diatamente posbélica, las desigualdades de ingreso eranmuy bajas pues, al parecer, el período de reestructura-ción trajo consigo un efecto igualitario (una medida dela desigualdad de ingresos, el coeficiente de Gini, cayóa 0,3 inmediatamente después de la guerra) (Minami1994; 1996). Sin embargo, esta situación duró pocotiempo, ya que la rápida desaparición del superávit deoferta laboral y el aumento de los salarios de los tra-bajadores calificados provocó una nueva desigualdaden la distribución del ingreso.

1970–2000

En el cuarto período (1970–2000), el ritmo de descensode la mortalidad infantil se hizo considerablemente máslento, quizá porque se hallaba ya próximo a los límitesfisiológicos de la supervivencia infantil (véase la Figura2). Sin embargo, en el período de dos decenios hastalos años ochenta, la longevidad de los varones y las mu-jeres del Japón pasó a ser una de las más altas delmundo. Después de 1960, el ascenso de la esperanzade vida japonesa se debió fundamentalmente a la me-joría de la supervivencia de las personas de mayor edady, sobre todo, a una importante reducción de la morta-lidad por accidente cerebrovascular. En la mujer, la es-peranza de vida sigue siendo globalmente la más altadesde 1980 y se considera hoy la regla de oro mundialpara calcular la mortalidad prematura.

Este período corresponde al comienzo de la expan-sión de la economía japonesa, pues el PIB per cápitase elevó en forma casi exponencial durante los últimosaños del decenio de 1980. El motor de la economía fue,sobre todo, el crecimiento de los sectores tecnológicoy de servicios, con incremento de la cantidad y de losingresos de los trabajadores calificados. La diferencia-ción entre los trabajos calificados y no calificados pro-vocó un aumento de las desigualdades de ingresos quepersistió hasta la recesión actual. En los últimos 30años, los niveles japoneses de desigualdad de ingresoshan sido similares a los estadounidenses, muy superio-res a los del Canadá pero menores que los del Brasil,Tailandia o Sri Lanka. En el análisis transversal del coe-ficiente de Gini de países con datos comparables, el Ja-pón se sitúa en el grupo inferior, aunque ciertamenteno es el de coeficiente más bajo (véase la Figura 4).

Tendencias de la desigualdad sanitariaentre prefecturas

En un intento por conocer mejor si las ganancias de sa-lud de la población han ido acompañadas de una me-joría en la distribución de la salud, comenzaremos conun análisis geográfico. La distribución de la salud puedeevaluarse usando una unidad geográfica subnacional.En el Japón, la prefectura, como unidad administrativa,resultó ser una unidad de análisis útil y válida por


Figura 4 Tendencias de la desigualdad del ingreso en países seleccionados, 1960–1992

Nota: el coeficiente de Gini es una medida del grado de desigualdad. Cuanto mayor sea su valor, mayor será la falta de igualdad.Fuente: Deininger y Squire 1996.

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Estados Unidos

Tailandia

Sri Lanka

Japón

Canadá

Brasil

1992198519801975197019651960

Coeficiente de Gini

diversas razones. En primer lugar, la prefectura es launidad que ejerce el poder administrativo directo enlos sectores económico, educativo y sanitario. En se-gundo lugar, la prefectura tiene una jurisdicción espe-cífica sobre los centros sanitarios, lugares donde se lle-van a cabo las actividades de atención sanitariapreventiva. Por último, las fronteras entre las prefec-turas no han cambiado desde la Restauración Meiji, loque permite efectuar análisis a largo plazo.

Los mapas de prefecturas correspondientes a los años1930, 1960 y 1990 reflejan una distribución geográficaequitativa de la espectacular mejoría de la mortalidadinfantil lograda a lo largo del siglo (véase la Figura 5).En 1930, la diferencia entre las tasas absolutas de lamejor y la peor de las prefecturas era de 100 muertesde lactantes por 1.000. En 1960, esta diferencia habíadisminuido a menos de 30 por 1.000 y en 1990 alcan-zaba menos de 3 por 1.000, con una disparidad entreáreas comparable a la de Gran Bretaña (Stationery Of-fice 1997). Los notables progresos tanto de la saludcomo de su distribución entre las prefecturas durantela segunda mitad del siglo se recogen en la Figura 6.Las bajas tasas de esperanza de vida previas a la Se-gunda Guerra Mundial se asociaban a una marcada de-sigualdad de la esperanza de vida media entre unas pre-fecturas y otras (coeficiente de Gini mayor de 0,3). Trasla guerra, la esperanza de vida experimentó un aumentoconstante y la disparidad entre prefecturas cayó a va-lores extraordinariamente bajos (coeficiente de Gini in-ferior a 0,05).

Para ampliar el análisis histórico se usaron los datosde las prefecturas a partir de 1930, con el fin de dise-ñar un modelo de correlación del estado de salud conintervalos de 10 años (véanse los Cuadros 2 y 3). Parael análisis de regresión del Cuadro 2 se usaron los da-tos de las prefecturas relativos a los niveles educativos,el PPB (producto prefectural bruto) per cápita (“eco-nomía”) y el número de matronas y médicos, a fin decomprobar los valores explicativos de estas variablesen cuanto a la predicción de las tasas de mortalidad in-fantil de las prefecturas. En el modelo no se incluye-ron las desigualdades de ingreso porque los valores delcoeficiente de Gini no llegan hasta 1930, primer dece-nio utilizado en este análisis de la mortalidad infantil.En las prefecturas, la mayor riqueza se asoció a tasasde mortalidad infantil más bajas en 1940, 1960 y 1970,mientras que en 1930, 1950, 1980 y 1990 no pareceexistir dicha asociación. En 1950 y 1980 se observó co-rrelación entre los niveles educativos más altos y unamenor mortalidad infantil. En ninguno de estos sietemomentos del tiempo se encontró correlación entre lacantidad de matronas o de médicos y la mortalidad


Figura 5 Tasas de mortalidad infantil en prefecturas del Japón, 1930, 1960 y 1990(por 1.000 nacidos vivos)

1930

180 o más [1]

160–179 (3)

140–159 (7)

120–139 (17)

100–119 (13)

80–99 (5)

1960

40–49 (6)

30–39 (29)

20–29 (11)

1990

< 10 (47)

Nota: las cifras entre paréntesis indican el número de prefecturas con la tasa de mortalidad infantil correspondiente. El aumento del número de prefecturas entre 1960 y 1990 refleja variaciones de las fronteras.Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.

infantil. Por tanto, en este modelo, la asociación de losfactores del “sector sanitario” con la tasa de mortali-dad infantil en una prefectura es menor que la relaciónentre dicha tasa y factores sociales más amplios, comola educación y el PPB per cápita.

Se llevó a cabo un análisis prefectural parecido uti-lizando una medida de la salud del adulto, la esperanzade vida a los 40 años (véase el Cuadro 3). Para estemodelo, solo pudieron reunirse los datos del períodocomprendido entre 1965 y 1990, con intervalos decinco años. A las variables económicas, de recursos sa-nitarios y educativas empleadas con anterioridad seañadieron otras, como la desigualdad económica (Giniprefectural), el número de médicos per cápita, el acceso

al agua, la posesión de un aparato de televisión y latemperatura media. En los varones, cuanto más prós-pera fue la prefectura de residencia, mayor fue tambiénla esperanza de vida en 1970 y 1980. Por el contrario,la mayor desigualdad de ingresos en cada prefectura seasoció a una menor esperanza de vida en 1970, 1985y 1990. El acceso a la televisión se asoció a una mayoresperanza de vida de los varones adultos en 1965 y1975, mientras que en 1965 y 1970 la temperatura máselevada se asoció con mayor esperanza de vida. Encuanto a las mujeres, las mayores desigualdades de in-greso se asociaron a menores tasas de esperanza de vidaa los 40 años en 1965, pero no en los restantes añosconsiderados. Conviene señalar que no se verificó


Figura 6 Tendencias de la esperanza de vida al nacer y de la desigualdad de la esperanza de vida entre prefecturas, Japón, 1884–1995

Nota: un coeficiente de Gini igual a 0 indica una igualdad perfecta; un coeficiente de Gini igual a 1 indica una desigualdad perfecta.Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón.

Esperanza de vida (años) Coeficiente de Gini de la esperanza de vida

0

20

40

60

80

100

1995199019801970196019501940193019201910190018901884

Esperanza de vida masculina

Esperanza de vida femenina

Gini masculino

Gini femenino

0

0,1

0,2

0,3

0,4

Cuadro 2 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante unanálisis de regresión escalonado de las tasas de mortalidad infantil deprefecturas del Japón, años seleccionados, 1930-–1990

Variable explicativa 1940 1950 1960 1970 1980

Nivel de educación –0,462** –0,448**

Economía –0,406** –0,647*** –0,745***

Número de comadronas

Número de médicos

R2 ajustado 0,146 0,195 0,405 0,545 0,183

Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida. No semuestran los resultados correspondientes a 1930 o 1990 porque las variables no fueron significativas.** Significativo en el nivel de 1%.*** Significativo en el nivel de 0,1%.Fuente: cálculos de los autores.

asociación alguna entre la educación y la esperanza devida de los varones en ninguno de los años estudiados,mientras que en las mujeres se halló una asociación po-sitiva entre educación y longevidad adulta en todos losaños, salvo 1965. También parece haber existido unafuerte correlación entre la proporción de residentes dela prefectura con televisor y la longevidad femenina entodos los años, salvo 1965, mientras que, para los va-rones, esto solo sucedió en los primeros años.

No parece existir correlación alguna entre el númerode médicos y matronas y la esperanza de vida a los 40años de varones y mujeres en ninguno de los años in-vestigados. Hasta 1970, la causa más importante demuerte de los adultos japoneses era el accidente cere-brovascular. Dada la asociación entre el clima más tem-plado y la enfermedad cerebrovascular, pensamos quelas condiciones de vida de las zonas más frías podríanhaberse asociado a mayor mortalidad por esta causa(Igarashi y Murao 1978). Hasta los años setenta, laconstrucción de las casas japonesas era muy deficiente,por lo que es probable que en invierno se produjerancambios bruscos de temperatura, sobre todo en losdistritos del norte (distritos Tohoku y Hokkaido). Por tanto, existe una fuerte relación inversa entre la

temperatura y las tasas de mortalidad anteriores a losaños setenta. Pero las condiciones de vida mejoraron alo largo de ese decenio, construyéndose casas mejor ais-ladas y provistas de calefacción, lo que quizás expliquela desaparición de la asociación entre temperatura ymortalidad.

Por tanto, los resultados de regresión muestran es-cenarios claramente distintos para los varones y las mu-jeres. En los primeros, el bienestar económico (tantoabsoluto como en términos de desigualdad de ingreso)se asoció a una mayor esperanza de vida en los adul-tos entre 1970 y 1980. En las segundas, por el contra-rio, las variables que tuvieron mayor efecto en el au-mento de la longevidad fueron el acceso a la televisióny a la educación.

Distribución de la mortalidad según la ocupación en el Japón

Además del análisis geográfico de la distribución de lasalud, en este estudio se consideró también la distri-bución de los resultados finales sanitarios según los gru-pos ocupacionales. El análisis de las disparidades


Cuadro 3 Coeficientes de correlación parcial obtenidos mediante un análisis de regresión escalonado de la esperanzade vida a los 40 años según el sexo en prefecturas del Japón, años seleccionados, 1965-1990

Variable dependiente Variable explicativa 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Esperanza de vida PIB per cápita 0,497*** 0,390** 0,497 –0,240

masculina a los 40 años Número de médicos y comadronas

Nivel de educación

Desigualdad de ingresos –0,240* –0,366* –0,344*

Tasa de difusión de aparatos de televisióna 0,277* 0,298*

Temperatura media 0,562*** 0,289**

R2 ajustado 0,335 0,422 0,068 0,133 0,114 0,098

Esperanza de vida PIB per cápita

femenina a los 40 años Número de médicos y comadronas

Nivel de educación 0,314* 0,358** 0,316* 0,349** 0,446**

Desigualdad de ingresos –0,276*

Tasa de difusión de aparatos de televisióna 0,282* 0,495*** 0,446** 0,400** 0,380**

Temperatura media 0,645*** 0,398**

R2 ajustado 0,39 0,419 0,33 0,287 0,266 0,369*

Significativo en el nivel de 5%.** Significativo en el nivel de 1%.*** Significativo en el nivel de 0,1%.Nota: los coeficientes muestran la relación existente entre la variable explicativa y la esperanza de vida.a. Mide la propiedad familiar de aparatos de televisión.Fuente: cálculos de los autores.

sanitarias entre prefecturas muestra signos de una rá-pida disminución de las diferencias sanitarias tanto enla mortalidad infantil como en la longevidad. Sin em-bargo, para investigar a fondo la existencia de desi-gualdades sanitarias en el Japón, es necesario llevar acabo un análisis ocupacional. Existe abundante litera-tura sobre la naturaleza de los puestos de trabajo en elpaís, pero la investigación sobre gradientes ocupacio-nales específicos de salud es mínima. En un estudiocomparativo efectuado en 1980 (Kagamimori et al.1998) se observó que los gradientes de las tasas nor-malizadas de mortalidad entre profesiones eran másbruscos en el Japón que en Gran Bretaña. En dicho es-tudio se documentó asimismo que, al igual que en otrospaíses, en el Japón existe una asociación negativa en-tre la mortalidad ocupacional por todas las causas y lacalificación profesional, de modo que las calificacionesmás bajas, como las de los trabajadores de los servi-cios y los trabajadores manuales, se asocian a tasas demortalidad más altas. La existencia de estratificaciónlaboral difumina aún más la imagen del Japón como so-ciedad igualitaria. Además, cada vez hay más informa-ción sobre el estrés laboral psicosocial y sus efectos ad-versos para la salud en el Japón, información queresalta, entre otras cosas, un mayor interés por el es-trés laboral de la mujer (Kawakami y Haratani 1999).Las pruebas de la estratificación ocupacional desdibu-jan la imagen del Japón como sociedad igualitaria.

En esta sección se examinan algunos resultados ob-tenidos mediante un análisis más amplio de gradientes

ocupacionales en la mortalidad (Hasegawa y Miyao1998). El análisis ocupacional se efectuó usando lasJinkou Doutai Touke (Estadísticas Vitales del Japón),que cubren la totalidad de la población. En el períodocomprendido entre 1960 y 1990 parecen haber surgidodiferencias significativas entre los perfiles de mortali-dad específicos por edades de los distintos grupos ocu-pacionales masculinos. En paralelo con la reducciónglobal de la mortalidad, se produjo una disminuciónsimilar en todos los grupos ocupacionales masculinos(véase la Figura 7). Una inspección más detallada delas tendencias ocupacionales de los varones revela quelos descensos no fueron tan rápidos en determinadosgrupos. Las diferencias de mortalidad entre directivos,profesionales y técnicos, oficinistas y vendedores dis-minuyeron considerablemente a lo largo del período de25 años investigado. Sin embargo, los avances fueronmenores en el sector servicios y en la agricultura, lapesca y el ámbito forestal, en comparación con los de-más grupos ocupacionales; de hecho, en términos re-lativos, la separación entre los grupos de trabajadoresagrícolas y de servicios y los demás grupos fue mayoren 1990 que en 1960. Un análisis de las causas demuerte de estos dos grupos (de servicios y agrícolas),en comparación con la población general, revela unriesgo mayor para todas las causas importantes demuerte (Hasegawa y Miyao 1998).

En el corto período de tiempo del que existen datosdisponibles, 1980 a 1990 (véase la Figura 8), las ten-dencias ocupacionales normalizadas según la edad de


Figura 7 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de los varones de 20–59 años de edad según ocupación, Japón, 1960–1990

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.

100

200

300

400

500

600

Agricultura, silvicultura y pesca

Servicios

VentasOficinistas

GestiónProfesionales y técnicos

1990198019701960


las mujeres muestran grandes diferencias. Como seríade esperar, las tasas de mortalidad femenina fueron sus-tancialmente inferiores a las masculinas. Al igual quelos varones, parece que el riesgo de mortalidad fue no-tablemente mayor entre las trabajadoras agrícolas tantoen 1980 como en 1990. Al contrario de lo sucedido enlos varones, las menores tasas de mortalidad parecencorresponder a las mujeres oficinistas, en las que sonincluso más bajas que en el grupo de profesionales ytécnicas. Otro resultado interesante (preliminar debidoa las escasas cifras con que se cuenta) sugiere que lasmujeres que ocupan puestos gerenciales exhiben lasmayores tasas de mortalidad entre todos los grupos ocu-pacionales femeninos.

Discusión

El análisis cualitativo de cuatro períodos históricos re-vela un fuerte compromiso social con el acceso uni-versal a la educación y con la igualdad entre los géne-ros en lo que se refiere a la escolarización, así comomovimientos precursores hacia la socialización de la sa-lud pública. En la primera fase de construcción de Ja-pón como Estado moderno, los grandes intereses de laspolíticas del sector social fueron la educación primariay la provisión de recursos humanos para los serviciossanitarios, tales como médicos y matronas. En vísperasde la Segunda Guerra Mundial, el centro de atención

se desvió hacia el desarrollo económico. Aunque se ins-tauraron políticas sociales y económicas con fines muydistintos (tales como el imperialismo o la industriali-zación), parece que la combinación causal y la se-cuencia de estas políticas condujo al país al logro deresultados sanitarios extraordinariamente favorables.Es seguro que las inversiones realizadas a principios desiglo en educación, nutrición y salud pública (espe-cialmente centradas en la mujer) permitieron al país al-canzar un estado de salud de la población sin par ypueden haber proporcionado la energía necesaria parael espectacular crecimiento económico japonés. Sinembargo, las tendencias en las inequidades sociales ensalud son menos concluyentes.

A lo largo de este siglo, las diferencias entre prefec-turas en cuanto a las unidades de mayor y menor mor-talidad infantil disminuyeron desde 100 a 3 por 1.000.Una ventaja evidente de hacer el análisis según este tipo de unidades geográficas es su uso eventual comopunto de introducción de políticas. Sin embargo, esmuy probable que otras divisiones administrativas ogeográficas más pequeñas pudieran revelar mayoresvariaciones del estado de salud; una unidad de análisismás pequeña podría ser más sensible a las poblacionesmenos favorecidas, como las minorías étnicas o los tra-bajadores poco calificados, e identificar disparidadesmás amplias de salud (véase el capítulo 19).

Aunque las desigualdades sanitarias entre las pre-fecturas parecen modestas, los análisis de regresión delos distintos decenios revelan fuertes asociaciones condiferenciales socioeconómicos. Existe una estrecha aso-ciación entre el producto prefectural bruto (PPB) percápita y los niveles educativos primario y secundario,por un lado, y los diferenciales de la mortalidad infan-til, por otro. En cuanto a los adultos, el grado de edu-cación y la propiedad familiar de aparatos de televisiónparecen guardar una fuerte correlación con la longevi-dad femenina, en tanto que en el caso de los varones,la mayor longevidad a los 40 años se asocia a un ma-yor PPB per cápita y a una menor desigualdad en ladistribución del ingreso en cada prefectura. Estos re-sultados concuerdan con los de la literatura sobre de-sigualdades sociales de salud más general (Wilkinson1996) y sugieren que la estratificación social del Japóntiene ciertas consecuencias para la salud y que las de-sigualdades sociales entre las prefecturas explican lasvariaciones de los logros sanitarios.

También son de señalar los distintos patrones de gé-nero en relación con las diferencias geográficas de laesperanza de vida a los 40 años. Parece que la super-vivencia de los varones está vinculada con mayor fuerzaa los niveles de ingreso de las prefecturas y a la distri-


Figura 8 Tendencias de las tasas de mortalidad normalizadas según la edad de las mujeres de 20 a 59 años de edad según ocupación, Japón, 1980–1990

Fuente: Ministerio de Salud y Bienestar, Japón; análisis de los autores.


30

60

90

120

150

Oficinistas

Profesionales y técnicas

ServiciosVentas

Agricultura, silvicultura y pesca

199019851980

bución de dichos ingresos, mientras que el mayor ni-vel de educación y la posesión de un aparato de tele-visión se correlacionan mejor con las tasas de supervi-vencia femeninas. Estos resultados respaldan la idea deque existen determinantes de desigualdad sanitaria es-pecíficos de género. Además, es posible que haya unaespecificidad temporal y de los resultados finales de sa-lud asociada a los determinantes de la desigualdad ensalud, dada la forma en que los estratificadores de es-tos resultados cambian a lo largo del tiempo y difierenen función del resultado medido, sea este la TMI o laesperanza de vida a los 40 años.

Una conclusión notable en este análisis es que la edu-cación primaria de la mujer proporcionó grandes y du-raderos dividendos sanitarios. La cohorte de mujeres

nacidas alrededor de 1890, primeras beneficiarias de laeducación primaria universal, tuvo influencia directaen la reducción de la tasa de mortalidad infantil veri-ficada en el decenio de 1920. Esta cohorte educada po-dría relacionarse también con el aumento de esperanzade vida que se produjo en los años sesenta y setenta,como revela la fuerte asociación entre la educación dela mujer y la esperanza de vida adulta observada. Elcrecimiento económico pudo potenciar este efecto,pero la educación parece haber sido la base de esas me-joras sanitarias. Una clara implicación política es quela potenciación de la educación primaria de la mujeres una prioridad fundamental si se quiere mejorar lasalud. Los detractores podrían hacer alguna salvedad aesta recomendación, señalando que, aunque la política


Escena de un documental sobre la campaña de educación para la salud realizada en el Japón hacia 1920.Fuente: Video Pack Japan

de “buenas esposas y madres prudentes” puede habersido beneficiosa para la salud de las mujeres y los ni-ños, no ocurrió lo mismo en otros aspectos del bie-nestar femenino (Matsui 1996).

Mientras que el análisis de salud según las prefectu-ras refleja pequeñas desigualdades geográficas, el aná-lisis ocupacional reveló una historia bien distinta. Sedescubrieron amplias diferencias de salud para los va-rones entre los grupos ocupacionales, con una morta-lidad más elevada en los estratos más bajos. Aunquelas tendencias globales del gradiente ocupacional mas-culino sugieren una disminución de las desigualdadesa lo largo del tiempo, las tasas de mortalidad de losagricultores y de los trabajadores de los servicios si-guen quedando inaceptablemente rezagadas. En cuantoa las mujeres, las que trabajan en la agricultura sufrenuna desventaja similar en relación con otros gruposocupacionales. Sin embargo, resulta un tanto sorpren-dente que las tasas de mortalidad de las profesionalessean tan altas como las del sector servicios y más altasque las de los oficinistas. Otros análisis, sin embargo,sugieren que las tasas de mortalidad de estos últimospueden ser artificialmente bajas, dada su mayor pro-babilidad de quedar fuera del mercado formal de tra-bajo una vez que se enferman (Hasegawa y Miyao1998). Aunque las tasas de los oficinistas estén subes-timadas, los resultados relativos a tasas de mortalidadmás altas entre las mujeres que ocupan puestos geren-ciales sugieren que para las japonesas, el gradiente ocu-pacional clásico encontrado entre los varones de esepaís así como entre los varones y mujeres de otros paí-ses, puede no captar en forma adecuada la naturalezacompleja de las desventajas y discriminación de las mu-jeres en la fuerza de trabajo. Una hipótesis es que aun-que se las clasifique bajo la misma categoría ocupa-cional, en la práctica sus trabajos podrían ser bastantediferentes que los de los hombres. En otros términos,las normas de género “asignan” a los hombres ciertostipos de trabajos gerenciales, profesionales o indus-triales, y a las mujeres, otros. O bien esta conclusiónpodría reflejar la presión de la discriminación existenteen los lugares de trabajo, o las tensiones derivadas deasumir en forma simultánea responsabilidades domés-ticas y profesionales. Indudablemente, se necesita mu-cha más información sobre la naturaleza del trabajo se-gún ocupación y género para hacer afirmaciones sobreel nivel y magnitud de la inequidad ocupacional en sa-lud de las mujeres japonesas.

El análisis ocupacional sugiere que una estratifica-ción significativa a lo largo de un eje, como, por ejem-plo, la ocupación, podría coexistir con una gran equi-dad en otra dimensión de la esfera social, como el

acceso a la educación primaria y a la asistencia sanita-ria. Aunque la educación y la asistencia sanitaria sonuniversales y prevalece una ética social igualitaria, laestratificación en salud según la ocupación sigue siendomuy pronunciada en el Japón.

El compromiso duradero con el igualitarismo es labase de los grandes avances logrados en el campo de lasalud y de la sorprendente igualdad relativa de la dis-tribución de la salud. Sin embargo, esta ética igualita-ria podría estar siendo aplicada “selectivamente” a de-terminados grupos de población cuidadosamentecircunscritos, quedando así excluidas las minorías étni-cas o incluso las mujeres. Por ejemplo, en los gruposétnicos minoritarios, sobre todo entre los varones, lamortalidad supera a la tasa global normalizada según laedad. Así, la tasa de mortalidad de los varones corea-nos residentes en el Japón es 1,7 veces superior a la delvarón japonés medio. Esta desigualdad exige un estu-dio más profundo. Los cambios demográficos, por ejem-plo el rápido crecimiento de la población anciana, su-ponen un reto para el campo de la equidad, tal comola asignación intergeneracional de recursos y la distri-bución de la carga de la atención según los géneros. Esprobable que en el futuro surjan tendencias desconcer-tantes, como un aumento de la tasa de suicidios en losvarones y otras pautas de conducta social relacionadascon el tabaco, la dieta y el alcohol, que estratifiquen losresultados finales de salud (Cockerham et al. 2000).

En resumen, la investigación sobre los últimos dece-nios cuestiona la “ausencia de clases” de la sociedadjaponesa y apunta hacia la existencia de gradientes ocu-pacionales, claras delimitaciones entre clases trabaja-doras y medias, sesgos en contra de las minorías étni-cas y discriminación de género (Schultz 1995; Brinton1989). Un compromiso social con la equidad es lau-dable y supone claros beneficios para el conjunto de lapoblación, pero las pruebas aquí presentadas reiteranel hecho de que los sistemas social o sanitario puedenseguir generando desigualdades, ante las que la socie-dad debe permanecer vigilante.

Pese a la existencia demostrada de gradientes socia-les en relación con la longevidad, los logros globales delJapón en cuanto a los resultados finales sanitarios sonnotables. Afirmamos que los progresos del país en lon-gevidad, sin parangón en el mundo, se produjeron, apesar de la importante desigualdad en los ingresos, gra-cias al logro inicial de la igualdad en la educación pri-maria femenina. Por tanto, el papel de la educaciónprimaria femenina, en los comienzos del desarrollo deuna nación, sería la lección más importante que lasdemás naciones pueden aprender de la experienciajaponesa.


Agradecimiento

Queremos expresar nuestra gratitud a la Dra. Fabienne Peter, delHarvard Center for Population and Development, y al Dr. MichaelMarmot, Department of Epidemiology and Public Health UniversityCollege de Londres, por sus comentarios informativos, que se reflejanen diversas partes de este estudio. El estudio fue financiado por la Fun-dación Rockefeller, en el marco de la Iniciativa Mundial para la Equi-dad en Salud. Este informe se basa en los resultados de un estudiocolaborativo de los miembros del equipo, cuyos nombres se presen-tan en la lista siguiente, con la filiación que tenían en el momentoen que el estudio se completó (1999).

Investigador principal: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, Na-tional Institute of Health Services Management (NIHSM);Secretariado General: Kunichika Matsumoto, doctorandode la Universidad Waseda; Asesor Editorial: IndermohanS. Narula, MBBS, MPH, MTropMed (Liverpool)

Estudios conceptuales: Equidad, igualdad y cultura japonesa:Nobuko Fukatsu, Doctorando de la Universidad de Tokio;Yu Nagata, Doctorando de la Universidad Jochi; Transi-ción sanitaria: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, NationalInstitute of Health Services Management; Nobuko Mura-yama, MSc, PhD, National Institute of Health Services Ma-nagement; Hisayoshi Kondo, MD, candidato de la Facul-tad de Medicina Nippon; Koya Tabata, BS, Graduado delInstituto de Tecnología de Tokio

Estudio comparativo transversal: Ocupación: Yoko Hori, MS,Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad deMedicina, Universidad Nagoya; Tomoyuki Watanabe, MS,Doctorando, Departamento de Salud Pública, Facultad deMedicina Nippon, Universidad Nagoya; Junichi Mase, PhD,Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nagoya; Ma-saru Miyao, MD, PhD, Graduado, Facultad de Ciencias Ma-temáticas, Universidad Nagoya; Toshihiko Hasegawa, MD,MPH, National Institute of Health Services Management. Et-nicidad: Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Instituteof Health Services Management; Akiko Ishihara, BA, can-didado a la maestría, Universidad Kyoto; Región: MasahideKondo, MD, MS, Doctorando, Escuela de Higiene y Medi-cina Tropical de Londres; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH,National Institute of Health Services Management

Análisis de tendencias históricas: Gestión de recursos hu-manos: Hisayoshi Kondo, MD, Doctorando, Facultad deMedicina Nippon; Análisis de escolarización: Maki Yoshi-naka, Doctorando, Universidad Nacional Tsukuba; KyokoOkamura, BA, National Institute of Health Services Ma-nagement; Toshihiko Hasegawa, MD, MPH, National Ins-titute of Health Services Management. Desigualdad de in-gresos y disparidad regional: Kunichika Matsumoto,Doctorando, Universidad Waseda; Sumihiko Oohira, PhD,Profesor, Universidad de la Prefectura Shizuoka. Determi-nantes socioeconómicos de la mortalidad infantil: NobukoMurayama, MSc, PhD, National Institute of Health Servi-ces Management


Referencias

Brinton M. Gender stratification in contemporary urban Japan.American Sociological Review 1989;54:549–564.

Cockerham W, Hattori H, Yamori Y. The social gradient in life ex-pectancy: the contrary case of Okinawa in Japan. Social Scienceand Medicine 2000;51:115–122.

Deininger K, Squire L. A new data set measuring income inequality.World Bank Economic Review 1996;10(3):565–591.

Fujime Y. Sei no Rekishi Gaku. Tokyo: Fuji Press; 1998.Fukatsu N, Nagata Y. Measurement of Equity, Equality and Japanese

culture. Tokyo: National Institute of Health Services Management;1998. (Working Paper of National Institute of Health ServicesManagement).

Hasegawa T, Miyao M. Analysis on Occupation and Gender. Tokyo:National Institute of Health Services Management; 1998. (Working Paper of National Institute of Health Services Man-agement).

Igarashi T, Murao M. Epidemiological survey of cerebro-cardio-vascular diseases and Iwamizawa in Hookaido. Hokkaido IgakuZasshi 1978;53(2):79–115.

Ishihara A. Yamamoto Senji no Sanjiseigen Undo [Senji Yamamotoen el movimiento sobre el control de la natalidad]. GraduateSchool of Kyoto University, Kyoto, 1999. Tesis de maestría.

Jannetta AB. Epidemics and Mortality in Early Modern Japan.Princeton, NJ: Princeton University Press; 1987.

Johansson SR, Mosk C. Exposure, residence and life expectancy:disease and death during the economic development of Japan,1900–1960. Population Studies 1987;41(2):207–236.

Kagamimori S, Matsubara I, Sokejima S, Skine M, Matsukara T,Nakagawa H, Naruse Y. The comparative study on occupationalmortality, 1980, between Japan and Great Britain. IndustrialHealth 1988;36(3):252–257.

Kawakami N, Haratani T. Epidemiology of job stress and health inJapan: review of current evidence and future direction. IndustrialHealth 1999;37:174–186.

Kondo H. Historical Analysis of the Distribution of Medical Doc-tors’ Manpower Management in the Primary Care Delivery Sys-tem. Tokyo: National Institute of Health Services Management;1998. (Working Paper of National Institute of Health ServicesManagement).

Koseisyo Gojunenshi Hensyu Iinkai. Koseisho Gojunenshi. Tokyo:Koseimondai Kenkyukai; 1988.

Marmot MG, Smith GD. Why are the Japanese living longer? BritishMedical Journal 1989;299:1547–1551.

Minami R. Senzen nihon no shotoku bunpu. Keizaikenkyu 1994;45(3):193–202.

Minami R. Nihon no keizai hatten to shotoku bunpu. Tokyo: IwanamiPress; 1996.

Japan, Ministry of Education. Gakusei hyakunennshi. Tokyo: Gyosei;1972.

Matsui Y. Onnatachi ga tsukura Ajia. Tokyo: Iwanami Shoten; 1996.Mitchell BR. International Historical Statistics: Africa, Asia and

Oceania, 1750–1993. London: Macmillan; 1998a.Mitchell BR. International Historical Statistics: The Americas 1750–

1993. London: Macmillan; 1998b.Mitchell BR. International Historical Statistics: Europe, 1750–1993.

London: Macmillan; 1998c.Miyaji N, Lock M. Sociocultural and Historical Aspects of Maternal

and Child Health in Japan. American Academy of Arts an Sciences1994; 123(4):87.

Mouri T. Gendai Nippon syoni hokenshi [Historia contemporánea dela salud de los niños en el Japón]. Tokyo: Domesu Press; 1972.

Murayama N, Matsumoto K, Hasegawa T. 2000. Historical Analysisof the Impact of Socio-economic Factors on the Interregional In-equality of Child Mortality Rate in Japan. Tokyo: National Insti-tute of Health Services Management. (Working Paper of NationalInstitute of Health Services Management).

Nakane C. Tatesyakai No Ningen Kankei. Tokyo: Kodansha; 1967.National Institute of Education. Nihon kindai kyouiku hyakunennshi.

Tokyo: Kyoiku Kenkyu Shinkokai; 1974.Organization for Economic Co-operation and Development. Organi-

zation for Economic Co-operation and Development Health Data1998: A Comparative Analysis of 29 Countries. Washington, DC:Brookings Institution Press/Inter-American Development Bank;1999.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe sobreel Desarrollo Humano 1999. La mundialización con rostrohumano. New York: PNUD; 1999.

Schultz TP. Aging, Immigration and Women in the Labor Force: JapanCompared to Other OECD Countries. New Haven, CT: EconomicGrowth Center, Yale University; 1995. (Center Discussion PaperNo. 743).

Shigeki N. The role of medical technology in the mortality decline ofmodern Japan. Journal of Public Health 1986;33:529–533, 605–616.

Stationery Office. Regional Trends 1997. London: The StationeryOffice, 1997 (No. 32).

Sugimoto Y. An Introduction to Japanese Society. Cambridge, MA:Cambridge University Press; 1997.

Wilkinson R. 1996. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequal-ity. London: Routledge; 1996.


C A P Í T U L O

9

Mujer de la Alta Planicie, zona del Panhandle(extremo norte) de Texas, 1938.Fuente: Copyright de la Colección deDorothea Lange, Museo de Oakland,California, Estados Unidos de América,obsequio de Paul S. Taylor

115

cativos (Pappas et al 1993; Duleep 1995) y de ingre-sos (Schalick et al. 2000). De igual modo, la tasa demortalidad atribuible poblacional debida a la pobrezacreció entre los primeros años del decenio de 1970 ylos comienzos de los años noventa, sobre todo en losvarones y mujeres de raza negra (Hahn et al. 1996).Otras investigaciones sugieren que en muchas diferen-cias raciales/étnicas y en ciertas desigualdades de gé-nero observadas subyacen estas disparidades socioeco-nómicas en salud (Krieger et al. 1993; Williams yCollins 1995).

Pese a su mayor riqueza y proporción del ingreso na-cional destinada a la atención sanitaria, los Estados Uni-dos tienen una situación peor en materia de salud quela de muchos otros países desarrollados. El país ocupael primer lugar del mundo en porcentaje del productonacional bruto (PNB) destinado a la salud. En 1995,los gastos en salud alcanzaron un total de US$ 989.000millones y representaron 13,6% del PIB. Sin embargo,la esperanza media de vida al nacer en 1990 era de75,4 años (para el conjunto de varones y mujeres), in-ferior a la de otros 15 estados miembros de la OMS.Puesto que las desigualdades en salud se hallan ínti-mamente relacionadas con las desigualdades sociales,la salud de la población estadounidense debe conside-rarse terriblemente desigual (Haan et al. 1987; Kriegeret al. 1993; Williams y Collins 1995; Guralnik et al.1996).

Hasta ahora, gran parte de la investigación de saludpública sobre las desigualdades sociales se centró en el

Si la vida fuese algo que el dinero pudiese comprar, los ricosvivirían y los pobres podrían morir.

Canción tradicional inglesa de 1830, citada por Hobsbawm (1996:208)

Los Estados Unidos tienen el dudoso honor de ocu-par el primer puesto entre las naciones indus-trializadas en lo que a desigualdades de ingreso

y riqueza se refiere (Wolff 1995; Smeeding y Gotts-chalk 1997). Entre 1974 y 1994, el 5% de las familiasestadounidenses más ricas aumentó su participación enel ingreso total del país de 16% a 21%. La participa-ción del 20% de las familias más ricas en el ingreso to-tal del país se incrementó de 44% a 49%, mientras queel 20% de los hogares más pobres disminuyó su parti-cipación de 4,3% a 3,6% (DeVita 1996). Semejanteconcentración de la riqueza y disparidad de ingresos nose había observado en el país desde la década de 1920(Wolff 1995) y estas tendencias se mantuvieron a lolargo de los últimos años del decenio de 1990 (Kawa-chi et al. 1999; Bernstein et al. 2000).

Las crecientes desigualdades de ingreso y riqueza dela nación presagian crecientes desigualdades socioeco-nómicas en salud. En los estudios en que se compara-ron los datos de los años sesenta con los de finales deldecenio de 1970 y con los años ochenta se encontróque, si bien las tasas generales de mortalidad están endescenso, existía una disparidad cada vez mayor en lastasas de mortalidad distribuidas según los niveles edu-

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud

LAURA D. KUBZANSKY, NANCY KRIEGER, ICHIRO KAWACHI, BEVERLY ROCKHILL, GILLIAN K. STEEL Y LISA F. BERKMAN

reconocimiento de los que presentan mayores riesgosde malos resultados finales en salud. El objetivo ha sidocuantificar la magnitud del efecto de las privaciones so-bre la salud. Sin embargo, con objeto de conocer lacarga de enfermedad de la población y actuar parareducirla es necesario hacer algo más que un merocálculo del riesgo. Como sugiere lo que ha venido enllamarse una “perspectiva poblacional”, también es im-portante la distribución del riesgo en esa población(Rose 1992). Este enfoque toma en cuenta tanto la magnitud como la proporción de la exposición a unriesgo dado. Los que presentan mayores niveles de riesgo se encuentran en el extremo más bajo de lacurva de distribución de la población y, por tanto, sunúmero es pequeño. Los que corren niveles moderadosde riesgo constituyen la mayor parte de la curva de dis-tribución. Rose (1992) sostiene que las pequeñas va-riaciones del riesgo individual medio pueden tenergrandes efectos poblacionales. Si uno se centra única-mente en la carga de mala salud de los pobres (extremode la curva de distribución del ingreso/riqueza), puedesubestimar el verdadero impacto del gradiente socialde salud, ya que cada paso ascendente en la escala so-cioeconómica se asocia a una salud mejor que la delnivel inferior. Si bien Rose (1992) sugirió que podríanconseguirse mejoras disminuyendo los niveles de riesgode la población, una perspectiva poblacional en la quelas modificaciones derivaran de desplazamientos de ladistribución hacia la media (por ejemplo, reduciendo

la disparidad) también sería compatible con su argu-mento. En ambos casos, la perspectiva poblacional con-sideraría la carga de mala salud a lo largo de toda ladistribución socioeconómica de la población.

La importancia de analizar las desigualdades socia-les de la salud en relación tanto con la magnitud comocon la distribución del riesgo aumenta a medida quecrece la preocupación por la equidad en salud, con-cepto según el cual todos deberíamos disfrutar de laoportunidad de alcanzar nuestro potencial pleno de sa-lud (Calman 1997). También el valor dado actualmentea la salud como derecho humano pone de relieve la ne-cesidad de investigar la relación entre desigualdades so-ciales y salud (Mann et al. 1999). La urgencia está dadapor la tendencia al crecimiento de las desigualdadeseconómicas en el país. Estas desigualdades económicasaumentaron en forma considerable durante los últimosdos decenios, al tiempo que la red de seguridad socialde los programas de bienestar social y afines sufría undesmantelamiento parcial (Williams y Collins 1995;Wolff 1995; Krieger et al. 1997b).

En este contexto, una perspectiva poblacional obligaa prestar atención a la importancia de reconocer queel pequeño número de personas de alto riesgo y el nú-mero mucho mayor de los que corren un riesgo mode-rado de mala salud podrían necesitar intervenciones di-ferentes. Al respecto, interesa considerar tanto el efectocomo el impacto de la situación socioeconómica en lasalud. Las mediciones del efecto comparan grupos so-cioeconómicos específicos (tales como las personas conun ingreso familiar inferior a US$ 10.000 frente a lasque tienen ingresos superiores a US$ 50.000), para ve-rificar la forma en que un cambio fijo del estado so-cioeconómico influye en algún resultado de salud (porejemplo, la tasa de mortalidad). Las mediciones del im-pacto comparan grupos socioeconómicos específicos enrelación con sus diferencias absolutas de desigualdad,tomando en cuenta el tamaño de los grupos compara-dos (Kunst 1997). El examen de los efectos de los fac-tores sociales nos permite establecer quiénes son losque corren mayor riesgo de resultados desfavorables ensalud (por ejemplo, magnitud de la desigualdad del re-sultado), mientras que la consideración de la distribu-ción de las condiciones sociales en la población puedeindicarnos qué fracción de la población soporta unacarga mayor de mala salud (impacto). Ambos son im-portantes, y la evaluación simultánea del efecto y delimpacto podría permitirnos conocer las desigualdadessociales y los resultados en salud.

Sin embargo, la investigación sobre la situación so-cioeconómica y la salud en los Estados Unidos no re-sulta fácil. La primera siempre fue difícil debido a la


Estados Unidos

Población total (millones de habitantes), 1997 271,8


Rango del índice de desarrollo humano, 1999 3

Tasa de mortalidad infantil (por 1.000

nacidos vivos), 1997 7


Gasto público en salud, como porcentaje

del PIB, 1995 6,5

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

ausencia prácticamente total de información suficientesobre la posición socioeconómica en los datos de salud(Krieger y Fee 1994). Los datos socioeconómicos noforman parte de las estadísticas vitales publicadas enlos Estados Unidos (para una revisión general véaseKrieger et al. 1997a). Por el contrario, los datos se es-tratifican solo en función de la edad, el sexo y lo quese denomina “raza” (Krieger y Fee 1994). Existen di-versas encuestas nacionales con datos tanto sobre la si-tuación socioeconómica como sobre los resultados ensalud (para una exposición detallada, véase Krieger etal. 1997b), pero las mediciones de una y otros son va-riables y su representatividad de la población del paísno es uniforme. En consecuencia, la combinación delos conjuntos de datos es compleja, lo que limita la po-sibilidad de incluir mediciones múltiples de las exposi-ciones y resultados en un mismo estudio.

Marco conceptual

Aunque son numerosos los estudios sobre los efectosde la situación socioeconómica y otras circunstanciassociales en los resultados finales en salud, poco se hahecho para calcular la carga poblacional de desigual-dad social en los resultados de mala salud. Link y Phe-lan (1995) y otros (Anderson y Armstead 1995; Ka-plan 1995a) sugieren que algunos factores sociales son“causas fundamentales” de enfermedad y que, como ta-les, guardan una relación crítica con las desigualdadesde salud. Se admite que una causa es “fundamental”cuando supone el acceso a recursos que pueden ser em-pleados para evitar riesgos o para reducir al mínimolas consecuencias de la enfermedad, una vez desarro-llada. Estos recursos, muchas veces distribuidos deforma heterogénea en la sociedad, son el dinero, el po-der, el prestigio y distintos tipos de relaciones inter-personales. Dada su importancia en la estructuraciónde la vida cotidiana, los efectos de las causas funda-mentales son persistentes, aunque los factores de riesgointercurrentes y, de hecho, las propias enfermedadesespecíficas puedan variar a lo largo del tiempo. Los in-vestigadores sugieren que las condiciones sociales de-finidas por medio de la situación socioeconómica, laraza/etnia y el género ejercen una gran influencia en elacceso de las personas a los recursos y que, en conse-cuencia, deben ser consideradas determinantes socia-les de la salud (Standing 1997; Williams 1997).

Los efectos en la salud de ciertos factores sociales se in-vestigaron a menudo en trabajos previos. Sin embargo,puesto que las circunstancias sociales están íntimamenterelacionadas entre sí en formas básicas e importantes, su

vinculación con los resultados en salud podría compren-derse mejor considerando los efectos conjuntos de la per-tenencia a dos o más categorías sociales. Por categoría so-cial entendemos las distintas maneras de clasificar lasdiferentes combinaciones de edad, género, raza/etnia e in-greso, por ejemplo, mujeres negras con ingresos inferioresa US$ 10.000 (Krieger 1994; Susser y Susser 1996). Enlo que concierne a la conceptualización de los determi-nantes sociales de la salud, optamos por examinar el efectoy el impacto de la situación socioeconómica en la salud enrelación con la edad, el género y la raza o etnia. Puestoque nuestro deseo es utilizar datos representativos de lapoblación de los Estados Unidos, y basados en parte en ladisponibilidad de esos datos, elegimos el ingreso familiaranual como indicador básico de la situación socioeconó-mica. A los fines de este estudio, consideramos el ingresocomo marcador de la situación socioeconómica y no comomediador del efecto de dicha situación en la salud.

Pese a la existencia de numerosas expresiones demala salud, uno de los resultados utilizados con mayorfrecuencia en los estudios sobre desigualdad social ysalud es la tasa de mortalidad ajustada en función dela edad y, a veces, la tasa de mortalidad específica deedad (por ejemplo, Marmot et al. 1984; Pappas et al.1993; Backlund et al. 1996). Aunque estas tasas demortalidad son un “denominador común” de las esta-dísticas de salud porque se emplean en todo el mundopara evaluar las diversas poblaciones, no bastan paradescribir las consecuencias de las desigualdades en loque a la salud y el bienestar se refiere. Mayor impor-tancia, en un contexto de esperanza de vida creciente,adquiere la mortalidad prematura. Todos terminamospor morir, pero la pregunta pertinente es: “¿A quéedad?” Además, a medida que la curva de superviven-cia de la población cada vez más envejecida de los Es-tados Unidos (y de otros países) se “rectangulariza”,crece la importancia de otros resultados críticos en sa-lud, añadidos a la mortalidad (Berkman 1988). Talesresultados serían las limitaciones funcionales y la dis-capacidad en relación tanto con el envejecimiento comocon las exposiciones laborales, la salud de los lactan-tes y niños pequeños en lo que se refiere a los hitos deldesarrollo, algunos trastornos crónicos de los adultos,y la salud mental. Así pues, para llamar la atención so-bre la forma en que la desigualdad recorta y altera lavida de las personas, nos centraremos en dos resulta-dos: la mortalidad prematura y la discapacidad funcio-nal experimentadas por muestras representativas de lapoblación estadounidense. En este estudio, la mediciónde las inequidades en salud es la disparidad entre es-tos resultados de salud entre grupos de raza/etnia (li-mitados aquí a blancos y negros), género e ingreso.

Estados Unidos: la desigualdad social y la carga de mala salud 117

El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es unamedición que toma en cuenta tanto el efecto como elimpacto de la distribución del ingreso en la salud. Ennuestros análisis, usamos el IPD porque nos permitecapturar clara y explícitamente el gradiente de salud,por oposición a otras mediciones del efecto (por ejem-plo, el riesgo de mortalidad atribuible poblacional). Elcapítulo 5 de este volumen contiene una descripcióndetallada de esta medida.

Se calcularon los APVP75 por persona y la preva-lencia de discapacidad en los distintos estratos de edad-raza/etnia-género-ingreso (mediciones de efecto). Parademostrar quiénes son los que corren mayores riesgosy cuántas personas soportan la carga del riesgo, con-trastamos los APVP75 por persona y la discapacidadcalculada con la distribución de la población entre lasdistintas categorías de ingreso. A continuación, calcu-lamos los índices de la pendiente de desigualdad de lamortalidad prematura y de la discapacidad y los pre-sentamos como ejemplos de una medición que consi-dera tanto el efecto como el impacto.

Resultados

Efectos de la desigualdad social en la mortalidad prematura

La Figura 1 refleja la distribución del ingreso entre lasdistintas categorías de raza/etnia y género. En general,se aprecia una relación cóncava e inversa entre el in-greso y los APVP75 por persona que es igual para to-dos los grupos de raza/etnia-género; a medida que elingreso familiar disminuye, los APVP75 aumentan a unritmo creciente (véanse el Cuadro 1 y la Figura 2). Encomparación con los niveles más altos (ingreso igual osuperior a US$ 50.000), los niveles de menor ingreso(menos de US$ 5.000) presentan al menos dos vecesmás APVP75 por persona y esta proporción desciendea medida que el ingreso asciende. Por ejemplo, el pro-medio de los varones negros de 50 años de edad e in-greso inferior a US$ 5.000 puede esperar una pérdidade 7,75 (0,31 × 25) años potenciales de vida, mientrasque los varones de la misma edad y raza con ingresossuperiores a US$ 50.000 pueden prever una pérdidade 1,75 (0,07 × 25) años potenciales de vida.

Tomando en cuenta tanto el efecto del ingreso en lamortalidad prematura como la distribución del ingreso(impacto), el índice de la pendiente de desigualdad su-giere que a medida que las personas progresan desdelos grupos de menores hacia los de mayores ingresos,en cada nivel de ingreso (según la definición anterior)


Métodos

Presentamos nuestros análisis enmarcados en una pers-pectiva poblacional para investigar el efecto e impactode la desigualdad socioeconómica en dos resultados desalud, la mortalidad prematura y las limitaciones fun-cionales (discapacidad). Los análisis se estratifican se-gún la edad, el género y la raza/etnia (limitados a ne-gros y blancos por problemas derivados del tamaño delas muestras). Estos análisis se llevaron a cabo utili-zando datos de dos estudios a gran escala efectuadoscon muestras representativas de la población nacionalde negros y blancos estadounidenses (para detalles so-bre los métodos, véase el Recuadro 1). Para analizar lamortalidad prematura se emplearon los datos del Es-tudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (NationalLongitudinal Mortality Study, NLMS), mientras quepara los análisis transversales de la discapacidad se usa-ron los de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Sa-lud (National Health Interview Survey). Los cálculosde población de 1980 se obtuvieron de la Oficina delCenso de los Estados Unidos. Estos cálculos se utiliza-ron para representar la distribución de la población apartir de los niveles de ingreso ajustados a 1980 deri-vados del NLMS.

Los años potenciales de vida perdidos por persona(APVP75) miden la mortalidad prematura y en nuestroestudio sirven como indicadores del efecto. La utilidadde la medición de los APVP fue aceptada por la Ofi-cina de Contaduría General de los Estados Unidoscomo el mejor indicador individual para medir las di-ferencias del estado de salud entre las poblaciones delos distintos estados. La Oficina recomendó su uso parafacilitar la distribución de los fondos federales desti-nados a cubrir funciones de salud pública esenciales(Selik y Chu 1997). Los métodos que toman en consi-deración la mayor esperanza de vida de, por ejemplo,las mujeres o los ciudadanos blancos, hacen más difí-cil demostrar que un grupo dado no alcanza un umbralque, en nuestra opinión, todos deberían alcanzar. Asípues, nuestro método para calcular los APVP75 no tomaen cuenta las diferencias de la esperanza de vida de losdistintos grupos sino que adopta, en su lugar, un límitede edad superior (como los 75 años) que todos debe-rían poder alcanzar, para develar lo que nos falta parallegar a esta meta.

Nuestro segundo resultado de salud es la discapaci-dad funcional, que también es un indicador de efecto.Se empleó la limitación de la actividad para evaluar ladiscapacidad, que es la reducción a largo plazo de lacapacidad de la persona para llevar a cabo la cantidado clase de actividades habituales de su grupo de edad.


RECUADRO 1: MÉTODOS

ResultadosLos APVP75 medios por persona se calcularon a partir delos datos del NLMS. Utilizando los métodos empleados porel Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (NationalCenter for Health Statistics 1997), los APVP75 se obtuvie-ron usando 10 grupos de 5 años y no se normalizaron enfunción de la edad. No se incluyeron las muertes de los gru-pos menores de 25 años por inestabilidad de los datos pro-cedentes de estos grupos. Para computar los APVP totalesde cada grupo, se multiplicó la cifra de muertes en cada es-trato de 5 años de cada grupo de raza/etnia–género–ingresopor los años de vida perdidos, calculados como la diferen-cia entre los 75 años de edad y el punto medio del estratode edad. Por ejemplo, la muerte de una persona de 45–49años de edad supone una pérdida de 27,5 años. Para obte-ner la cifra de APVP por persona en cada grupo de raza/etnia–género–ingreso, esta cifra se dividió por el número depersonas contenidas en ese grupo. El valor APVP75 es unamedida promedio por persona y año. Por ejemplo, 0,20 sig-nifica que la persona media pierde aproximadamente 2,5meses cada año antes de los 75 años.

La prevalencia de la discapacidad se calculó mediante losdatos de la NHIS y se midió como la proporción de cadagrupo que notificó limitaciones en las actividades de la vidadiaria en el momento de la encuesta. Las preguntas de laentrevista se referían al año anterior. Las personas se clasi-ficaron en términos de la actividad principal habitualmenteasociada a su grupo de edad. Como actividad principal, sedefinieron trabajo remunerado o tareas domésticas en laspersonas de 18 a 69 años de edad y capacidad para vivir enforma independiente (por ejemplo, capacidad para bañarse,vestirse, ir de compras o comer sin ayuda de otra persona)en los de 70 años o más. Cada persona se clasificó en unade dos categorías según su capacidad para ejecutar las ac-tividades relacionadas con la edad; a) incapaz de ejecutar laactividad principal; o capaz de ejecutar la actividad princi-pal pero con limitaciones en el tipo o cantidad de dichaactividad; o no limitada en la actividad principal pero limi-tada en el tipo o cantidad de otras actividades, y b) no li-mitada en forma alguna.

El índice de la pendiente de desigualdad (IPD) es unamedida que emplea la pendiente de una línea de regresiónponderada para establecer la relación media entre el in-greso y la salud individual según la distribución del ingreso (Wagstaff et al. 1991). Puesto que toma en consideraciónel tamaño de cada grupo socioeconómico, el IPD repre-senta el efecto absoluto en la salud del paso desde lasituación socioeconómica más baja a la más alta (Prestonet al. 1981).

Poblaciones estudiadasEl Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad (NLMS)es un estudio prospectivo a largo plazo sobre la mortalidaden los Estados Unidos (Rogot et al. 1992). La población deeste estudio consiste en muestras extraídas de las Encues-tas de Población Actual (Current Population Surveys, CPS)efectuadas entre 1979 y 1985. Los períodos de seguimientooscilan entre 4 y 11 años por persona. Los datos del NLMSfueron obtenidos del Instituto Nacional del Corazón, losPulmones y la Sangre [NHLBI]. Diversas publicaciones con-tienen más detalles sobre el NLMS (Rogot et al. 1992; Back-lund et al. 1996).

La Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud (NHIS)es una encuesta de muestra con diseño de probabilidad mul-tiestadio, nacional y continua que recoge datos sobre la sa-lud y otras características de cada miembro de una unidadfamiliar mediante entrevistas domiciliarias personales he-chas a la población civil no institucionalizada residente enlos Estados Unidos. En nuestros análisis se emplearon losdatos ponderados. La muestra combinada de 1988–1990consistió en 139.672 unidades familiares con 358.870 resi-dentes vivos en el momento de la entrevista. La descripcióncompleta del diseño de la encuesta, los métodos aplicadosa los cálculos y la calificación general de los datos obteni-dos pueden consultarse en otro lugar (Collins y LeClere1996; National Center for Health Statistics 1997).

DeterminantesLa situación socioeconómica se calculó a partir del ingresofamiliar, categorizada por el NLMS o la NHIS, aunque lascategorías de ingreso empleadas por ambos son distintas.En el NLMS, los ingresos familiares se ajustaron a dólaresestadounidenses de 1980 y se distribuyeron en siete cate-gorías: US$ 0 a 4.999, US$ 5.000 a 9.999, US$ 10.000 a14.999, US$ 15.000 a 19.999, US$ 20.000 a 24.999, US$ 25.000 a 49.999 y más de 50.000. En la NHIS seemplearon cuatro categorías: menos de US$ 10.000, US$ 10.000 a 19.999, US$ 20.000 a 34.999 y US$ 35.000o más (1988–1990).

El NLMS utiliza grupos de 5 años para clasificar la edad,mientras que la NHIS emplea dos grupos, 45–64 años y 65años o más.

La raza/etnia incluye las categorías negro y blanco, se-gún respuestas de los encuestados. Ninguna de estas cate-gorías excluye a los ciudadanos de origen hispano. En elanálisis no se incluyeron otras categorías de raza/etnia porausencia de datos o escaso tamaño de las muestras.

El género se categorizó en varón y mujer en ambosestudios.

se produce, como promedio, una ganancia de 5 días devida por persona y año (b = –0,0137, p < 0,01).

Análisis de los efectos conjuntos

Se efectuaron análisis adicionales para examinar losefectos conjuntos de la raza/etnia, el género y el in-greso en los APVP75 (véase el Cuadro 1). En lo que serefiere al efecto de la situación socioeconómica en lamortalidad prematura (cálculo de los APVP75 por per-sona), se encontró un patrón general similar al descritomás arriba en todos los grupos de raza/etnia-género(véanse las Figuras 2 y 3). La Figura 3 se diseñó parayuxtaponer gráficamente la distribución del ingreso yel riesgo de mortalidad prematura en cada categoría ra-cial/étnica y de género. Los grupos de ingreso más bajopresentan mayores riesgos. Aunque el patrón fue simi-lar en los distintos subgrupos, existen variaciones lla-mativas que conviene observar. Por ejemplo, la distri-bución del ingreso entre las poblaciones blanca y negramuestra variaciones llamativas (véase la Figura 1). Laspoblaciones de mujeres y varones negros ocupan sobretodo los estratos de ingresos más bajos, particularmentelas primeras: 15% de los negros (19% de las mujeresnegras) tuvieron un ingreso familiar inferior a US$5.000, en comparación con 6% de la población blanca.Dada la mayor concentración de la población negra enlos estratos de ingresos inferiores, puede afirmarse que,en términos de mortalidad prematura, los negros su-

fren en mayor medida que los blancos los efectos delos bajos ingresos. Además, cuando se examinan los va-rones y mujeres de los cuatro niveles de ingreso másbajos, se observa que los negros tienen, por lo general,1,5 más probabilidades de perder prematuramente añosde vida, en comparación con los blancos. Sin embargo,puesto que la proporción de la población representadapor los negros es pequeña, solo explica un porcentajemenor de los años totales de vida perdidos, en relacióncon los de los blancos.

En lo que concierne al género, los varones pierdenmás años de vida que las mujeres en prácticamente latotalidad de los estratos de ingreso, salvo en el másalto; así ocurre tanto en la población negra como enla blanca. Si bien el IPD sugiere una ganancia prome-dio de 5 días de vida por persona y año a medida quese asciende del grupo de ingreso más bajo al más alto,la proporción varía según el género y la raza/etnia,desde un valor de incluso 11,42 días de vida por añopara los varones negros hasta 6,21 días de vida poraño para los varones blancos, 6,61 días de vida poraño para las mujeres negras y solo 2,41 días por añopara las mujeres blancas. Así pues, aunque los patro-nes de los diferentes grupos de raza/etnia-género-in-greso son similares, las variaciones de la distribucióndel ingreso y las variaciones de la magnitud de los efec-tos obligan a estudiar por separado el gradiente so-cioeconómico de la mortalidad prematura entre géne-ros y razas/etnias.


Figura 1 Distribución de la población de la muestra entre niveles de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1980

0

5

10

15

20

25

30

35

50,000o más

25.000–49.999

20.000–24.999

15.000–19.999

10.000–14.999

5.000–9.999

Menos de 5.000

Porcentaje de la población de la muestraMujeres negras

Mujeres blancas

Varones negros

Varones blancos

Ingreso familiar anual (US$)

Fuente: basada en datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos.


Cuadro 1 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, EstadosUnidos, 1979–1989

Proporción de la Promedio de años potenciales

Nivel de ingreso familiar Población (miles población de la de vida perdidos (APVP75)

y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) por persona y año

Menos de US$ 5.000 7.985 6,61 0,15

Mujeres negras 1.308 1,08 0,16

Mujeres blancas 4.058 3,36 0,10

Varones negros 616 0,51 0,31

Varones blancos 2.003 1,66 0,19

US$ 5.000–9.999 14.155 11,71 0,12





US$ 10.000–14.999 15.947 13,20 0,10





US$ 15.000–19.999 16.192 13,40 0,08

Mujeres negras 877 0,73 0,08




US$ 20.000–24.999 16.300 13,49 0,07





US$ 25.000–49.999 41.231 34,12 0,07



Varones negros 1.384 1,15 0,14


US$ 50.000 o más 9.034 7,48 0,06





Nota: el ingreso familiar se expresa en US$ de 1980.

Fuente: basado en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

Efectos de la desigualdad social en la discapacidad

Al igual que sucede con los patrones de mortalidadprematura identificados, se observa una monótonarelación inversa entre el ingreso y la discapacidad enambos grupos de edad (véanse los Cuadros 2 y 3 y laFigura 4). Aproximadamente 26% de las personas de45 a 64 años de edad percibían ingresos inferiores a US$ 20.000; 26% tenían ingresos entre US$ 20.000 yUS$ 34.999 y 48% disponían de ingresos superiores a US$ 35.000. Por el contrario, entre las personas de65 años o más, las proporciones equivalentes fueron60%, 24% y 17%. En el conjunto de subgrupos de 45a 64 años, la discapacidad fue alrededor de cuatro ve-ces más prevalente en el sector de ingreso más bajo(menos de US$ 10.000) que en los niveles de ingresomás alto (US$ 35.000 o superior). Aunque esta dife-rencia seguía existiendo en los grupos de 65 años omás, su magnitud era menor: la prevalencia de disca-pacidad fue 1,7 veces mayor entre los que tenían in-gresos más bajos, en comparación con los de ingresosmás altos. Conviene observar que la distribución de losingresos no fue igual en las personas de 65 años o más,de modo que el 60% de esta población tenía ingresosinferiores a US$ 20.000, lo que solo ocurría en 26%de la población de 45 a 64 años (véase el Cuadro 3).

Cuando se consideraron tanto el efecto del ingresoen la discapacidad como la distribución del ingreso en

el grupo de 45 a 64 años de edad, se verificó un IPDsignificativo. Este resultado sugiere que la prevalenciade discapacidad desciende 12% como promedio (b =–0,12, p < 0,05) a medida que las personas asciendende los estratos de ingresos más bajos a los de ingresosmás altos. El IPD fue también significativo en el grupode 65 años o más, sugiriendo que a medida que las per-sonas ascienden del grupo de ingreso más bajo al deingreso más alto se produce una caída de 7% en la pre-valencia de discapacidad (b = –0,07, p < 0,05).

Análisis de los efectos conjuntos

Todos los grupos de raza/etnia y género muestran pa-trones similares y, una vez más, las mujeres negras sonlas que tienen mayores probabilidades de pertenecer alos estratos de ingresos más bajos. Aunque compara-bles en líneas generales, estos patrones esconden dife-rencias importantes entre los distintos grupos deraza/etnia y género. En ambos grupos de edad, las mu-jeres (negras y blancas combinadas) representan unmayor porcentaje de la población total con ingresosinferiores a US$ 10.000, en comparación con los ciu-dadanos negros (varones y mujeres combinados). Dadaesta distribución del ingreso y el efecto de este últimoen la discapacidad, se consideró más probable que lasmujeres y los negros sufrieran discapacidad. Por ejem-plo, el Cuadro 2 indica que aproximadamente 57% delas mujeres negras de 45 a 64 años con un ingreso


Figura 2 Mortalidad prematura según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1979–1989

Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y añoMujeres negras

Mujeres blancas

Varones negros

Varones blancos

Ingreso familiar anual (US$ de 1980)

Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

0

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

50.000 o más

25.000– 49.999

20.000– 24.999

15.000– 19.999

10.000– 14.999

5.000– 9.999

Menos de 5.000


Figura 3 Distribución de la carga de mortalidad prematura entre grupos de ingreso, según raza/etnia y género, Estados Unidos, 1979–1989

Población total de la muestra

Mujeres negras

Mujeres blancas

Varones negros

Varones blancos

40

30

20

10

0

0,16

0,14

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0,180,160,140,120,100,080,060,040,020

181614121086420

181614121086420

0,12

0,10

0,08

0,06

0,04

0,02

0

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0

Porcentaje de la población de la muestra Promedio de años potenciales de vida perdidos (APVP75) por persona y año

0,35

0,30

0,25

0,20

0,15

0,10

0,05

0

Menos de5.000

5.000–9.999

10.000–14.999

15.000–19.999

20.000–24.999

25.000–49.999

50.000o más

Ingreso familiar anual (US$ de 1980)

Fuente: basada en datos del Estudio Nacional Longitudinal de Mortalidad.

Porcentaje de la población de la muestra

APVP75 por persona

inferior a US$ 10.000 sufren discapacidades. Por otraparte, si bien la prevalencia de discapacidad fue simi-lar en los varones y mujeres blancos y negros del mismonivel de ingreso pertenecientes al grupo de edad de 45a 65 años, no ocurrió igual en el grupo de 65 años omás, en el que la prevalencia de discapacidad fue ma-yor en los negros (varones y mujeres) (véanse los Cua-dros 2 y 3). En este último grupo, las mujeres negrasnotificaron las mayores tasas de discapacidad en todoslos estratos de ingresos, mientras que en el estrato másbajo, las mujeres blancas notificaron la tasa más baja,aunque constituyen una gran fracción de la poblaciónque vive con ingresos inferiores a US$ 10.000. Sin em-bargo, entre las personas de 45 a 64 años, la preva-lencia de discapacidad fue mayor en los varones (blan-cos y negros) de todos los estratos de ingresos, exceptoel más alto, que entre las mujeres. Esto parece sugerirque gran parte de la prevalencia de la discapacidad fe-menina podría hallarse más relacionada con el ingresoque con el género en este grupo de edad.

Discusión

Conclusiones claves: efecto e impacto de la situación socioeconómica en la salud

En este estudio, consideramos los efectos de la situa-ción socioeconómica en la salud desde una perspectivapoblacional (Rose 1992). Todos los grupos de edad,raza/etnia, género e ingreso revelan un potente efectodel ingreso en la salud, evidente también con los dosmarcadores del estado de salud utilizados, la mortali-dad prematura y la discapacidad. De manera constante,la vida de los que tienen ingresos menores se asocia amás discapacidad y menos salud, y su muerte se pro-duce a edades más jóvenes, en comparación con sushomólogos más ricos. Al igual que en otros estudios,nuestras conclusiones indican que los efectos nocivospara la salud parecen verse potenciados por los gradoscrecientes de privaciones. Nuestras conclusiones coin-ciden también con las de otras investigaciones sobre si-tuación socioeconómica y raza/etnia. Por ejemplo, unapublicación reciente estableció que la esperanza de vidade los blancos es superior a la de los negros en todoslos niveles de ingreso. Además, a los 45 años, las mu-jeres negras con ingresos de US$ 25.000 o superiorespueden esperar 3,8 años más de vida, en comparacióncon las que tienen ingresos inferiores a US$ 10.000(National Center for Health Statistics 1998).

Como señalan otros estudios que examinan las dife-rencias de salud según la raza/etnia y el género en cada


Figura 4 Distribución de la carga de discapacidad entre los grupos de ingreso según grupos de edad, Estados Unidos, 1988–1990

Edad 45–64

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0


Prevalencia de discapacidad (porcentaje)

Menos de10.000

10.000–19.999

20.000–34.999

35.000o más


Edad 65 años y más

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0


Prevalencia de discapacidad (porcentaje)

Menos de 10.000

10.000–19.999

20.000–34.999

35.000o más


Fuente: basada en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

Prevalencia de discapacidad


estrato socioeconómico (Krieger et al. 1993; Williamsy Collins 1995), los efectos del ingreso en la mortali-dad prematura y la discapacidad varían tanto con laraza/etnia como con el género. Por ejemplo, dentro decada estrato socioeconómico, los negros generalmentepierden más años de vida que los blancos y los varo-nes pierden más años de vida que las mujeres. En tér-minos de mortalidad prematura, los varones negros delestrato de ingreso más bajo tienen un futuro peor queel de cualquier otro grupo. Por el contrario, no se ha-llaron diferencias significativas relacionadas con los ni-veles de discapacidad entre blancos y negros de 45 a64 años pertenecientes a los mismos estratos de ingre-sos. Sin embargo, en el grupo de 65 años o más, den-tro de cada estrato de ingreso los grados más altos dediscapacidad correspondieron a las mujeres de raza ne-gra, mientras que las de raza blanca mostraron los ni-veles más bajos. El patrón de constataciones según elgénero depende también del resultado de salud consi-

derado. Así, las diferencias entre varones y mujeres se-gún los estratos de ingreso fueron menos constantescuando el indicador utilizado fue la discapacidad quecuando se empleó la mortalidad prematura.

Para comprender mejor la influencia global de la si-tuación socioeconómica en la salud, conviene tener encuenta tanto la magnitud de los efectos como el tamañodel grupo en que tienen lugar. El índice de la pendientede desigualdad puede interpretarse como el efecto ab-soluto del paso del grupo de menor al de mayor ingreso,tomando en cuenta la distribución real de los ingresos.Este estudio, basado en una muestra representativa dela población estadounidense, revela que los ingresos ba-jos incrementaron significativamente el riesgo de mor-talidad prematura y discapacidad, pese al hecho de quelos grupos de ingresos más bajos comprendían, a me-nudo, menos personas.

Aunque el efecto de la situación socioeconómica enla salud muestre una estabilidad relativa, su impacto


Cuadro 2 Prevalencia de discapacidad en adultos de 45–64 años de edad, segúnraza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1988–1990

Proporción de la Prevalencia de

Nivel de ingreso familiar Población (miles población de la discapacidad

y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) (porcentaje)

Menos de US$ 10.000 3.206 8,79 56,72




Varones blancos 869 2,38 60,50

US$ 10.000–19.999 6.262 17,18 33,36





US$ 20.000–34.999 9.628 26,41 21,27





US$ 35.000 o más 17.361 47,62 13,27





Fuente: basado en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

varía significativamente en función de la distribucióndel ingreso (o del indicador de situación socioeconó-mica elegido) en una población dada. Puesto que la de-sigualdad de ingresos en los Estados Unidos va en au-mento, la evaluación y el seguimiento de los cambiosexperimentados por la distribución del ingreso resultaespecialmente valiosa para diseñar políticas efectivascapaces de corregir los efectos de la situación socioe-conómica en la salud. Por ejemplo, en nuestro examende la discapacidad en la población estadounidense du-rante los años 1988–1990, observamos una notable di-ferencia de ingresos entre los ciudadanos de 45 a 64años y los de 65 años o más. Esta diferencia de distri-bución entre personas más y menos jóvenes existía tam-bién en la población estadounidense de 1980. La can-tidad de personas con ingresos bajos tendía a ser mayoren el grupo de 65 años o más, sobre todo en las muje-res. Puesto que las personas con ingresos bajos tiendena soportar una carga desproporcionada de mala salud,

el problema afecta sobre todo a los negros y a las mu-jeres de edad avanzada, que tienen mayores probabili-dades de percibir bajos ingresos. Pese a la riqueza delos Estados Unidos y a la proporción del PNB que sedestina a la salud, una proporción inaceptablemente ele-vada de su población carece de buena salud y la distri-bución de esta desventaja está determinada socialmente.

Del examen conjunto del efecto y del impacto de lasituación socioeconómica en la salud surgen algunasconclusiones inesperadas. Por ejemplo, estudios previoshan sugerido que, en las poblaciones de edad avanzada,las mujeres presentan mayores grados de discapacidadque los varones (Guralnik et al. 1996); sin embargo,nuestro trabajo indica que las tasas de prevalencia dediscapacidad suelen ser mayores en los varones de 45a 64 años (tanto blancos como negros), en compara-ción con las mujeres y para todos los estratos de in-greso, salvo en el más alto. No obstante, los datos dedistribución del ingreso sugieren que los ciudadanos con


Cuadro 3 Prevalencia de discapacidad en adultos de edad igual o superior a 65 años,según raza/etnia, género y nivel de ingreso, Estados Unidos, 1988–1990

Proporción de la Prevalencia de

Nivel de ingreso familiar Población (miles población de la discapacidad

y categoría social de habitantes) muestra (porcentaje) (porcentaje)

Menos de US$ 10.000 5.532 25,06 48,83





US$ 10.000–19.999 7.642 34,62 38,88





US$ 20.000–34.999 5.195 23,53 33,01





US$ 35.000 o más 3.708 16,80 28,52





Fuente: basado en datos de la Encuesta de Entrevistas Nacionales de Salud.

ingresos más bajos son en gran parte mujeres y que es-tas mujeres con bajos ingresos tienen más probabilida-des de sufrir discapacidad. Así pues, el impacto de ladiscapacidad es mayor en las mujeres de 45 a 64 añospertenecientes a los estratos de menores ingresos queen los varones, aunque las tasas de prevalencia mascu-lina sean más altas. Las diferencias de la distribucióndel ingreso pueden no quedar totalmente controladasaunque se incluya la situación socioeconómica como co-variable de los análisis de género y discapacidad. En esteestudio, la estratificación simultánea de la raza/etnia, elgénero y la edad permitió comprender mejor la distri-bución del ingreso a través de condiciones sociales im-portantes. Así, los estudios sobre las variaciones de ladiscapacidad entre los géneros que no toman en consi-deración el efecto de confusión potencial derivada delingreso para los varones y mujeres podrían estar sesga-dos. También podría admitirse que el ingreso es un fac-tor mediador en la relación entre género y salud. Se ne-cesitan nuevos estudios para confirmar este resultado,con un control más estricto de los efectos de la edad.

Posibles sesgos y limitaciones

La falta de disponibilidad de datos pertinentes limita engran medida la investigación tanto del efecto como delimpacto de la situación socioeconómica en la salud(para una revisión, véase Krieger et al. 1997b). Porejemplo, en nuestro análisis, aunque hubiésemos prefe-rido usar una información más reciente, nos vimos obli-gados a emplear los datos recogidos entre 1975 y 1985para calcular los APVP. No obstante, puesto que las de-sigualdades de ingreso siguieron aumentando a lo largodel último decenio, confiamos en la validez de la di-rección de los efectos que encontramos, aunque haya-mos podido subestimar en cierta medida su magnitud.

Si bien la investigación sugiere que el ingreso fami-liar proporciona información de importancia acerca delas desigualdades sociales y de salud (Coulter y Gural-nick 1959; Nagi y Stockwell 1973), preocupa hastacierto punto el uso de este como indicador de la situa-ción socioeconómica. La variable ingreso familiar nocontiene ajustes en función del tamaño de la familia nise adapta a las diferentes estructuras familiares (fami-lia monoparental, familia ampliada, etc.), que puedenvariar ampliamente a lo largo del tiempo (Duncan1996) y que pueden no reflejar correctamente el poderadquisitivo o el ingreso accesible a cada miembro de lafamilia (Williams et al 1997). Por ejemplo, los bienesy servicios puestos a disposición de los blancos y resi-dentes de los vecindarios ricos estadounidenses suelenser de mayor calidad y menor precio que los accesibles

a los negros y residentes de los vecindarios más pobres(McIntyre et al. 1993; Kaplan 1996).

También podrían existir limitaciones asociadas aerrores potenciales de la clasificación racial/étnica.Ciertos investigadores plantean el problema de la cali-dad de estos datos (por ejemplo, Hahn 1992; Williamset al. 1994). Así, puesto que la distribución de una po-blación de estudio en diferentes categorías raciales/ét-nicas varía en función de la técnica de evaluación, po-dría haber notables diferencias entre la autonotificacióndel encuestado y la evaluación de un observador. Ade-más, los datos sobre otros grupos raciales/étnicosdistintos a los blancos y los negros son muy escasos.También es importante observar que la situación socio-económica no debe ser usada en sustitución de laraza/etnia. Aunque pueda haber correlación entre am-bas, diversos estudios demuestran que los efectos deuna no pueden explicarse totalmente por la otra (Krie-ger y Fee 1994). Como los datos aquí presentados su-gieren, la salud de los negros tiende a ser peor que lade los blancos incluso dentro de un mismo estrato deingreso.

Nuestros análisis se vieron limitados, además, por elcarácter transversal de los datos sobre discapacidad. Enconsecuencia, cierto componente de su asociación conel ingreso podría ser una función de causalidad inversa,pues es probable que algunos de los enfermos o disca-pacitados no pudieran trabajar. Desde luego, la malasalud afecta significativamente al ingreso. De igualmodo, parte de la variación de los APVP podría ser de-bida a diferencias de acceso a la asistencia sanitaria.No obstante, según estudios longitudinales y prospec-tivos efectuados en otras poblaciones, es improbableque la causalidad inversa o el acceso a la asistencia sa-nitaria expliquen por completo nuestros resultados(Rose 1992; Seeman et al. 1994; Guralnik et al. 1996).Otra limitación del presente estudio podría deberse aque nuestros análisis de la mortalidad prematura noconsideraron la estructura de edades de la población.Sin embargo, muchas de las diferencias asociadas a laedad se producen a edades inferiores a las que fueronincluidas en nuestros cálculos por escasez de datos.Además, acumulamos el número de años de vida per-didos hasta los 75 años por cada grupo y nuestras ci-fras resultaron compatibles con las diferencias de es-peranza de vida entre grupos halladas por otrosinvestigadores. Así pues, creemos que nuestras con-clusiones reflejan con exactitud la dirección de los efec-tos encontrados.

Por último, los efectos de la desigualdad socialpodrían no ser iguales para todos los tipos de resulta-dos finales en salud. En nuestros análisis, nos vimos


obligados a centrarnos en solo dos de estos resultados,la mortalidad prematura y la discapacidad. Los factoressociales pueden influir en la salud a través de procesosmultifacéticos y dinámicos y el examen de un único re-sultado podría impedir conocer toda la profundidad desus efectos. Puesto que las causas sociales de la enfer-medad abarcan recursos que son determinantes signifi-cativos de numerosos factores de riesgo, esas causasfundamentales derivan en múltiples resultados en salud(Link y Phelan 1995). Las consecuencias de las desi-gualdades sociales para la salud podrían comprendersemejor considerando muchos otros resultados además dela mortalidad prematura, tales como la salud mental, elenvejecimiento saludable, el bienestar positivo y la in-cidencia de determinadas enfermedades. Nuestros co-nocimientos mejorarían también si se examinaran lastendencias del efecto y el impacto del gradiente socio-económico en la salud en función del tiempo, aunqueen la actualidad sea imposible efectuar estos análisis porescasez de los datos disponibles.

Vías

La forma en que la situación socioeconómica operapara influir en los resultados en salud no ha sido dilu-cidada en su totalidad (Anderson y Armstead 1995; Ka-plan 1995a), aunque se sabe que comporta una ampliagama de factores físicos, ocupacionales, ambientales,conductuales, sociales y psicológicos (Krieger et al.1993; Kaplan 1995b; Link y Phelan 1995; Ross y Wu1995). Intentando comprender la manera en que lasdesigualdades sociales influyen en la salud podremosempezar a corregir algunas de esas desigualdades. Enteoría, es posible que el nexo empírico de unión entrela situación socioeconómica y la salud refleje tan solouna asociación espuria y que tanto la salud como la si-tuación socioeconómica sean consecuencia de factoressubyacentes determinados genéticamente. Como alter-nativa, la hipótesis del descenso social sugiere que losefectos de la situación socioeconómica en la salud po-drían deberse a la movilidad social descendente de laspersonas con mala salud. Sin embargo, de los resulta-dos de distintos estudios se deduce que ninguna de es-tas explicaciones es satisfactoria (Wilkinson 1986;Adler et al. 1994). Ahora revisaremos someramente al-gunos de los mecanismos (o vías) por los que los dis-tintos aspectos de la situación socioeconómica (medidapor distintos parámetros) podrían influir en la salud,sumados a la carencia de bienes materiales.

Basada en la premisa de que la educación es un com-ponente esencial de la situación socioeconómica, laperspectiva de la ventaja acumulada argumenta que el

logro educativo incrementa unos recursos que se acu-mulan a lo largo de toda la vida y que, en última ins-tancia, aumentan la diferencia socioeconómica de sa-lud entre las personas de mayor edad, en comparacióncon las más jóvenes (Merton 1968; Ross y Wu 1996).Ross y Wu (1996) sugieren que el logro educativo in-fluye de una manera más próxima en los determinan-tes de la salud. Por ejemplo, es más probable que laspersonas bien formadas tengan más recursos económi-cos (empleos fijos, trabajo gratificante, mayores ingre-sos) y más recursos psicosociales (mayor sensación decontrol personal y apoyo social), y adopten comporta-mientos más saludables (mayor probabilidad de que ha-gan ejercicio, beban moderadamente y reciban atenciónmédica preventiva; menor probabilidad de fumar)(Ross y Wu 1995). Así, acumulando estos recursos fa-vorables a la salud a lo largo de su vida, los mejor edu-cados tenderían a disfrutar de una mejor salud (Blane1995, Ross y Wu 1995).

Otros argumentan que la propia desigualdad de in-gresos es nociva para la salud de la población (Wil-kinson 1996; Kawachi y Kennedy 1997b; Kawachi etal. 1999). En los países más ricos, el parámetro queparece predecir en forma más fidedigna la esperanzade vida es la magnitud de la privación relativa, medidapor el tamaño de la diferencia de ingresos entre ricosy pobres (Wilkinson 1992; Kawachi y Kennedy 1997b).También la situación socioeconómica personal, másque el simple nivel absoluto, podría guardar una co-rrelación importante con la salud (Wilkinson 1992; Ka-wachi et al. 1994). Se han propuesto diversos meca-nismos por los que la desigualdad de los ingresosinfluiría en la salud, tales como la escasa inversión encapital humano (Kaplan et al. 1996), la erosión de lacohesión social y del capital social (Wilkinson 1996;Kawachi et al. 1997) y las consecuencias potencial-mente dañinas de la frustración causada por la priva-ción relativa (Kawachi et al. 1994).

Si los distintos grupos sociales (por ejemplo, varo-nes negros en comparación con mujeres blancas) pre-sentan sistemáticamente resultados en salud diferentes,habrá que pensar que sus opciones a una vida saluda-ble se ven limitadas por la realidad de una desigualdadsocial persistente (y por los procesos sociales que laperpetúan). Estas opciones limitadas se manifiestan através de las experiencias de la discriminación, el he-cho de vivir y trabajar en condiciones adversas, el es-trés y el acceso a la asistencia sanitaria y están media-das por distintos recursos sociales, psicológicos,culturales y religiosos, influidos a su vez por la perte-nencia a estos grupos (Williams et al. 1994). La per-tenencia a un grupo, definida según las distintas


categorías sociales, se asocia con una identidad social,con un conjunto de obligaciones y con un acceso a losrecursos que, en forma individual o en conjunto, pue-den influir en los resultados en salud. Para aclarar cómola pertenencia a una categoría social específica influyeen la salud, necesitaríamos desentrañar las ramifica-ciones psicológicas y sociales de esa pertenencia y exa-minar sus efectos en la salud. Por ejemplo, se sabe quefactores psicosociales tales como la sensación de con-trol, la hostilidad, la confianza en uno mismo, la sole-dad y el aislamiento guardan una relación constantetanto con la situación socioeconómica como con la sa-lud (Adler et al. 1994; Anderson y Armstead 1995).También ocurre que ciertos grupos (por ejemplo, losnegros) tienen más probabilidades de sufrir discrimi-nación (y el estrés resultante), con los consiguientesefectos negativos para su funcionamiento psicológico yfisiológico (Anderson et al. 1989; Krieger y Sidney1996; Williams et al. 1997). Además, las personas conmenos recursos podrían verse expuestas a mayores ni-veles de estrés o ser más vulnerables a los fenómenosque lo causan y, por tanto, es más probable que expe-rimenten resultados adversos en salud (Thoits 1982).

Recomendaciones

Hemos intentado integrar la desigualdad de la estruc-tura social con la desigualdad de los resultados en sa-lud para conocer mejor la injusticia relativa y la cargade mala salud de los Estados Unidos. Desde una pers-pectiva poblacional, la aparición de enfermedades y laexposición frecuente a estas, reflejan la conducta y lascircunstancias de toda una sociedad y “un cambio mo-derado y asequible de la población en su conjunto po-dría reducir en gran medida el número de personas conproblemas importantes [...] pues muchas personas ex-puestas a un riesgo pequeño generan más enfermedadque unas pocas expuestas a un gran riesgo” (Rose1992). Para llevar a la práctica programas que pudie-ran cambiar la distribución del riesgo en una pobla-ción, sería preciso comprender las características de ladistribución de la población según los condicionantessociales y los resultados en salud (Rose 1992). Nues-tros resultados sugieren que la carga de enfermedad esmuy superior al efecto de la mala salud desproporcio-nada de los muy pobres. Algunas de las estrategias quepretenden desplazar la distribución global o reducir lasdisparidades podrían ser, en última instancia, más efec-tivas que las centradas tan solo en el extremo de la dis-tribución (por ejemplo, los que viven en la pobreza).Así, las políticas orientadas a corregir la creciente de-sigualdad de la distribución de los ingresos podrían

ejercer un impacto considerable en las desigualdadesde salud (Kennedy et al. 1996; Kawachi y Kennedy1997a). Podrán tomarse decisiones más informadascuando se disponga de mayor conocimiento tanto so-bre el efecto como sobre el impacto.

Una de las claves para documentar y evaluar siste-máticamente la manera en que la situación socioeco-nómica, la raza/etnia, el género y la edad se combinanpara producir desigualdades sociales de salud consis-tirá en obtener mejores datos para responder a estaspreguntas críticas. Esta información nos permitirá in-corporar a las políticas el conocimiento de que algunasdiferencias de género y raciales/étnicas se deben a di-ferencias de situación socioeconómica, así como con-siderar también los efectos directos e indirectos de estaúltima. En una revisión reciente, Krieger y sus colegas(1997b) efectuaron diversas recomendaciones acercade la medición de la clase social y otros aspectos de lasituación socioeconómica con fines de investigación yvigilancia de salud pública. Así, recomiendan incluirmedidas constantes de la situación socioeconómica entodas las bases de datos de salud pública, usar medi-das bien fundadas de la situación socioeconómica pres-tando una meticulosa atención al nivel de medición, te-ner en cuenta los efectos del contexto y los análisis enniveles múltiples y considerar las vías por las que la si-tuación socioeconómica y otros factores sociales pue-den influir en la salud. Dados los muchos caminos quepuede seguir esta influencia, también sería esencial quelas políticas evaluaran detenidamente los efectos de ex-posiciones que tienen lugar en los primeros años de lavida, en comparación con las de la edad adulta, ya quelas experimentadas durante la infancia pueden influiren la dinámica de la vida adulta en lo que se refiere ala posición social alcanzada. En consecuencia, la mo-nitorización del estado de salud en relación con la si-tuación socioeconómica es fundamental tanto en los Es-tados Unidos como en muchos otros países.

Las políticas destinadas a mejorar la salud de la po-blación podrían ser también más efectivas si tomaranen consideración el gradiente completo de salud en re-lación con los ingresos familiares, y no solo el extremode este. Por ejemplo, calculemos los ingresos de unafamilia de tres miembros residente en una ciudad me-diana de Massachusetts: esta familia, con prestacionesde la seguridad social y cupones para comida ganaráalrededor de US$ 10.272 al año. El nivel federal de po-breza está establecido hoy en US$ 13.330. Las políti-cas actuales incentivan mucho el trabajo. Si el que en-cabeza la unidad familiar consigue trabajar y ganar elsalario mínimo, con una ocupación a jornada completay accediendo a un crédito fiscal por remuneración


percibida, obtendrá US$ 14.017 (Gerwin 1998). Escierto que estos ingresos sitúan a la familia US$ 700por encima del nivel de pobreza, pero también lo esque el trabajo supondrá, probablemente, gastos adi-cionales relacionados con el transporte, el seguro deenfermedad y el cuidado de los hijos, de modo que lafamilia permanecerá muy cerca del nivel de pobreza.El riesgo para la salud de las familias de la clase tra-bajadora con ingresos próximos al salario mínimo si-gue siendo considerable. Este ejemplo demuestra queuna política centrada solo en el extremo de la distri-bución del ingreso, aunque importante, difícilmente re-solverá los problemas relacionados con el gradiente ob-servado de mortalidad, sobre todo en lo que se refierea las familias de clase media-baja. Los Estados Unidosno cuentan con políticas que faciliten la aproximaciónde las familias a la mediana del ingreso o incluso a ni-veles modestos de autoabastecimiento. Además, las po-líticas de los sectores público y privado relacionadascon el empleo y la familia podrían permitir a los adul-tos cuidar a sus dependientes, manteniendo sus com-promisos laborales a largo plazo. Otras, relacionadascon la vivienda, el impuesto sobre el ingreso o la revi-talización de los barrios podrían reducir también lasdesigualdades de salud derivadas de las desigualdadessociales. El siguiente paso fundamental deberá ser in-tegrar las disciplinas relacionadas con la política conlas visiones epidemiológica y de salud pública.

En esta época de creciente desigualdad de ingresosen los Estados Unidos y en otros países, es aún másimportante documentar las desigualdades contingentesde salud, con el fin de incitar a la acción para reducirestas desigualdades y mejorar la equidad en la salud.Una perspectiva poblacional podría informar la inves-tigación sobre la equidad en salud y las desigualdadessociales. Provistos de este conocimiento, y sabiendoquién soporta la carga de la mala salud, podremosafrontar la cuestión de la falta de equidad en la saludde una forma dirigida y general.

Referencias

Adler NE, Boyce T, Chesney MA, Cohen S, Folkman S, Kahn RL,Syme SL. Socioeconomic status and health: the challenge of thegradient. American Psychologist 1994;49:15–24.

Anderson NB, Myers HF, Pickering T, Jackson JS. Hypertension inblacks: psychosocial and biological perspectives. Journal of Hy-pertension 1989;7:161–172.

Anderson NB, Armstead CA. Toward understanding the associationof socioeconomic status and health: a new challenge for the biop-sychosocial approach. Psychosomatic Medicine 1995;57:213–225.

Backlund E, Sorlie PD, Johnson NJ. The shape of the relationship be-tween income and mortality in the United States. Annals of Epi-demiology 1996;6:12–20.

Berkman LF. The changing and heterogeneous nature of aging andlongevity: a social and biomedical perspective. Annual Review ofGerontology and Geriatrics 1988;8:37–68.

Bernstein J, McNichol EC, Mishel L, Zahradnik R. Pulling Apart: AState-by-State Analysis of Income Trends. Washington DC: Centeron Budget and Policy Priorities and Economic Policy Institute; 2000.

Blane D. Editorial: social determinants of health—socioeconomicstatus, social class, and ethnicity. American Journal of PublicHealth 1995;85(7):903–904.

Calman KC. Equity, poverty and health for all. British Medical Jour-nal 1997;314:1187–1191.

Collins JG, LeClere FB. Health and Selected Socioeconomic Charac-teristics of the Family: United States, 1988–90. Hyattsville, MD:National Center for Health Statistics; 1996.

Coulter EJ, Guralnick L. Analyses of vital statistics by census tract.Journal of the American Statistical Association 1959;54:730–740.

DeVita CJ. The United States at mid-decade. Population Bulletin1996;50:2–48.

Duleep HO. Mortality and income inequality. Social Security Bulletin1995;58:34–50.

Duncan G. Income dynamics and health. International Journal ofHealth Services 1996;26:419–444.

Gerwin C. How much is enough? CommonWealth Fall 1998:13–14.Guralnik JM, Fried LP, Salive ME. Disability as a public health out-

come in the aging population. Annual Review of Public Health1996;17:25–46.

Haan MN, Kaplan GA, Camacho T. Poverty and health: prospectiveevidence from the Alameda County Study. American Journal ofEpidemiology 1987;125:989–998.

Hahn RA. The state of federal health statistics on racial and ethnicgroups. Journal of the American Medical Association 1992;267:268–271.

Hahn RA, Eaker ED, Barker ND, Teutsch SM, Sosniak WA, KriegerN. Poverty and death in the United States. International Journalof Health Services 1996;26(4):673–690.

Hobsbawm E. The Age of Revolution, 1789–1848. New York: Vin-tage Books; 1996.

Kaplan GA. Where do shared pathways lead? Some reflections on aresearch agenda. Psychosomatic Medicine 1995a;57:208–212.

Kaplan GA. You can’t get there from here: understanding the asso-ciation between socioeconomic status and health requires goingupstream. Advances: The Journal of Mind–Body Health 1995b;11:15–16.

Kaplan GA. People and places: contrasting perspectives on the asso-ciation between social class and health. International Journal ofHealth Services 1996;26:507–519.

Kaplan GA, Pamuk ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequal-ity in income and mortality in the United States: analysis of mor-tality and potential pathways. British Medical Journal 1996;312:999–1003.

Kawachi I, Levine S, Miller SM, Lasch K, Amick B. Income Inequal-ity and Life Expectancy—Theory, Research and Policy. Boston:Harvard School of Public Health; 1994. (No. 94-2).

Kawachi I, Kennedy BP. Health and social cohesion: why care aboutincome inequality? British Medical Journal 1997a;314(7086):1037–1040.

Kawachi I, Kennedy BP. The relationship of income inequality to mor-tality: does the choice of indicator matter? Social Science and Me-dicine 1997b;45(7):1121–1127.


Kawachi I, Kennedy BP, Lochner K, Prothrow-Stith D. Social capi-tal, income inequality, and mortality. American Journal of PublicHealth 1997;87:1491–1498.

Kawachi I, Kennedy BP, Wilkinson RG, eds. Income Inequality andHealth. The Society and Health Population Reader. New York:The New Press; 1999.

Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D. Income distribution andmortality: cross sectional ecological study of the Robin Hood in-dex in the United States. British Medical Journal 1996;312(7037):1004–1007.

Krieger N. Epidemiology and the web of causation: has anyone seenthe spider? Social Science and Medicine 1994;39(7):887–903.

Krieger N, Rowley DL, Herman AA, Avery B, Phillips MT. Racism,sexism, and social class: implications for studies of health, disease,and well-being. American Journal of Preventive Medicine1993;9(Suppl 6):82–122.

Krieger N, Fee E. Social class: the missing link in U.S. health data.International Journal of Health Services 1994;24(1):25–44.

Krieger N, Sidney S. Racial discrimination and blood pressure: theCARDIA study of young black and white adults. American Jour-nal of Public Health 1996;86:1370–1378.

Krieger N, Chen JT, Ebel G. Can we monitor socioeconomic inequal-ities in health? A survey of U.S. health departments’ data collec-tion and reporting practices. Public Health Reports 1997a;112:481–494.

Krieger N, Williams DR, Moss NE. Measuring social class in publichealth research. Annual Review of Public Health 1997b;18:341–378.

Kunst A. Cross-National Comparisons of Socio-economic Differencesin Mortality. Rotterdam: Erasmus University; 1997.

Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of dis-ease. Journal of Health and Social Behavior 1995;No:80–94.

McIntyre S, Maciver S, Sooman A. Area, class, and health: should webe focusing on places or people? Journal of Social Policy1993;22(2):213–234.

Mann JM, Gruskin S, Grodin MA, Annas GJ, eds. Health and Hu-man Rights: A Reader. New York: Routledge; 1999.

Marmot MG, Shipley MJ, Rose G. Inequalities in death: specific ex-planations of a general pattern? Lancet 1984;1:1003–1006.

Merton RK. The Matthew effect in science. Science 1968;159:56–63.Nagi MH, Stockwell EG. Socioeconomic differentials in mortality by

cause of death. Health Services Reports 1973;88:449–456.National Center for Health Statistics. Health, United States,

1996–1997 and Injury Chartbook. Hyattsville, MD: U.S. Govern-ment Printing Office; 1997.

National Center for Health Statistics. Health, United States, 1998.Hyattsville, MD: U.S. Government Printing Office; 1998.

Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The increasing disparity inmortality between socioeconomic groups in the United States, 1960and 1986. New England Journal of Medicine 1993;329: 103–109.

Preston SH, Haines MR, Pamuk E. Effects of Industrialization andUrbanization on Mortality in Developed Countries. 19th Interna-tional Population Conference, Manila, Liege: IUSSP; 1981.


Rogot E, Sorlie PD, Johnson NJ, Schmitt C. A Mortality Study of 1.3Million Persons by Demographic, Social, and Economic Factors:1979–1985 Follow-Up. Bethesda, MD: National Institutes ofHealth; 1992.

Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: OxfordUniversity Press; 1992.

Ross CE, Wu C-L. The links between education and health. Ameri-can Sociological Review 1995;60:719–745.

Ross CE, Wu C-L. Education, age, and the cumulative advantage inhealth. Journal of Health and Social Behavior 1996;37:104–120.

Schalick LM, Hadden WC, Pamuk E, Navarro V, Pappas G. The wi-dening gap in death rates among income groups in the UnitedStates from 1967 to 1986. International Journal of Health Servi-ces 2000;30:13–26.

Seeman TE, Charpentier PA, Tinetti ME, Guralnik JM, Albert M,Blazer D, Rowe JW. Predicting changes in physical performancein a high-functioning elderly cohort: MacArthur Studies of Suc-cessful Aging. Journal of Gerontology: Medical Sciences 1994;49(3): M97–M108.

Selik RM, Chu SY. Years of potential life lost due to HIV infectionin the United States. AIDS 1997;11:1635–1639.

Smeeding T, Gottschalk P. The international evidence on income dis-tribution in modern economies: Where do we stand? En: Neil J,ed. Poverty and Inequality: The Political Economy of Redistribu-tion. Kalamazoo, MI: W.E. Upjohn Institute for Employment Re-search; 1997, pp. 79–103.

Standing H. Gender and equity in health sector reform programmes:A review. Health Policy and Planning 1997;12(1):1–18.

Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: II. Fromblack box to Chinese boxes and eco-epidemiology. American Jour-nal of Public Health 1996;86(5):674–677.

Thoits PA. Life stress, social support, and psychological vulnerability:epidemiological considerations. Journal of Community Psychology1982;10:341–362.

Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. On the measurement of inequal-ities in health. Social Science and Medicine 1991;33(5):545–557.

Wilkinson RG. Class and Health: Research and Longitudinal Data.London, England: Tavistock; 1986.

Wilkinson RG. Income distribution and life expectancy. British Med-ical Journal 1992;304:165–168.

Wilkinson RG. Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality.New York: Routledge; 1996.

Williams DR. Race and health: basic questions, emerging directions.Annals of Epidemiology 1997;7:322–333.

Williams DR, Lavizzo-Mourey R, Warren RC. The concept of raceand health status in America. Public Health Reports 1994;109:26–41.

Williams DR, Collins C. U.S. socioeconomic and racial differences inhealth: patterns and explanations. Annual Review of Sociology1995;21:349–86.

Williams DR, Yu Y, Jackson JS, Anderson NB. Racial differences inphysical and mental health: Socioeconomic status, stress, and dis-crimination. Journal of Health Psychology 1997;2:335–351.

Wolff EN. Top Heavy: A Study of the Increasing Inequality of Wealth in America. New York: The Twentieth Century FundPress; 1995.


C A P Í T U L O

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Niños de una comunidad rural chilena, en laescuela.Fuente: Paul Smith/Panos

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tente y sostenido durante los años 1980 y 1990 (la tasade crecimiento anual del producto interno bruto [PIB]creció más de 5% anual en 1991–1996) (CEPALC1997; PNUD 1998). Chile no solo fue el primer país dela región americana que se embarcó en un proceso dereforma económica estructural (iniciado en 1981), sinoque su programa de reforma fue también el más radi-cal. Desde mediados del decenio de 1980, Chile expe-rimentó un crecimiento rápido y sostenido. Al mismotiempo, el gasto social como porcentaje del PIB aumentóde 13,1% en 1990–1991 a 13,4% en 1994–1995, y latasa de desempleo disminuyó de 11,7% en 1980 a 7,0%en 1996. El nivel de pobreza se recortó desde 45% dela población en 1987 hasta 23% en 1996.

Desde 1980, la administración chilena está descen-tralizada en 13 regiones políticas y administrativasdesde el norte hasta el sur, a su vez divididas en pro-vincias y comunas (de las que existen 335). Un gober-nador nombrado por el Presidente de la República yun consejo de representantes de las distintas organiza-ciones comunales y regionales constituyen el gobiernolocal de cada una de estas regiones. La misión delgobierno regional consiste en promover el desarrollosocial, cultural y económico de su región y en admi-nistrar el presupuesto anual, asignado como porcentajedel presupuesto nacional. Además, cada región recibeanualmente un porcentaje del presupuesto total parainversiones públicas, que constituyen el Fondo Nacio-nal de Desarrollo Regional.

Los que critican el modelo chileno destacan las cre-cientes desigualdades de la distribución del ingreso. Laparticipación de los pobres en el ingreso experimentauna erosión lenta pero persistente. En 1996, el decilmás pobre de la población disponía de 1,4% del ingreso

En Chile, el rápido cambio social y económico pro-ducido, combinado con datos de salud de cali-dad relativamente alta, proporciona una oportu-

nidad excelente para estudiar la relación entre estadosocioeconómico y mortalidad en un país de ingreso me-dio. Si bien los indicadores sociales y económicos ensu conjunto están mejorando en el ámbito nacional,existen signos inquietantes de que las diferencias so-cioeconómicas de ingreso y salud se están ampliando.La hipótesis fundamental de este capítulo es que, peseal crecimiento económico global y a la mejora del es-tado de salud global de Chile, las desigualdades de sa-lud son grandes y cada vez mayores. Este incrementoguarda una relación temporal con la ampliación de lasdesigualdades de ingreso asociadas a las reformas es-tructurales y a los procesos de liberalización económicaproducidos durante los últimos 15 años. Sin embargo,un aspecto de especial importancia para el diseño depolíticas sociales más generales es que la tendencia ala expansión de las desigualdades de salud está siendocontrarrestada por el gran papel que desempeña la edu-cación en la prolongación de la esperanza de vida delos adultos. Tomando en cuenta el contexto macro-económico en evolución, este capítulo explora los da-tos más recientes sobre los factores subyacentes a lasdesigualdades de salud en Chile mediante análisis tantode nivel individual como ecológico.

Crecimiento económico y pobreza

El modelo de la economía chilena se cita a menudocomo ejemplo de desarrollo a seguir por otras naciones,pues el país experimentó un crecimiento económico po-

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación

de ingreso medio

JEANETTE VEGA, ROLF DIETER HOLLSTEIN, IRIS DELGADO, JUAN C.PÉREZ, SEBASTIÁN CARRASCO, GUILLERMO MARSHALL Y DEREK YACH

total, mientras que el más rico gozaba de más de 40%.Así, pese al crecimiento económico y a la caída de lastasas de pobreza, la distorsión de la distribución del in-greso empeoró considerablemente desde el comienzode las reformas. En consecuencia, los elevados nivelesde desigualdad de ingreso prevalentes a mediados delos años ochenta persisten, mientras que la significa-tiva reducción de la pobreza procede sobre todo delcrecimiento económico (PNUD 1998).

Educación y empleo

Con la desaparición del gobierno militar de Pinochet yel advenimiento de la democracia en 1990, la educa-ción pasó a ser la prioridad fundamental de la agendasocial. Se alcanzó un consenso social sobre la impor-tancia de la reforma educativa, a la vez como meca-nismo para equilibrar las oportunidades sociales ycomo medio para incrementar la competitividad inter-nacional del país. Desde 1990, el gobierno duplicó elgasto en educación pública y reestructuró el currícu-

lum educativo para reducir las diferencias de calidadque existían entre las escuelas públicas y privadas. Porejemplo, se establecieron exámenes normalizados na-cionales después de los grados cuarto y octavo en unamuestra representativa de escuelas públicas y privadas,y se instalaron computadoras en las escuelas (y, mástarde, se las conectó a Internet). En la actualidad, loscolegios privados constituyen solo 8% del total, mien-tras que 57% son comunales y 35% son escuelas pri-vadas subvencionadas por el gobierno, generalmente enzonas donde las comunas no pueden afrontar las de-mandas educativas de su población.

Los datos de la encuesta domiciliaria periódica na-cional, la Encuesta de Caracterización SocioeconómicaNacional (CASEN), obtenidos de una muestra repre-sentativa de todo el país, indican que entre 1987 y 1994disminuyeron las diferencias relativas y absolutas entrelos niveles educativos medios alcanzados por los quin-tiles extremos de ingreso. Durante este período, la edu-cación media (en años) del quintil más pobre aumentóen 12,3% y la del quintil más rico, en 5,2%. Convienerecordar, no obstante, que en 1994, el promedio de es-colarización formal del quintil más pobre fue de solo7,3 años, mientras que el del más rico, con 12,2 años,sumó casi el doble.

En la actualidad, la población activa comprende 40%de la población total, y de ella, 94% tienen empleo y6% se encuentran desocupados. Desde mediados de losaños ochenta, la duración del empleo aumentó en 4,5años como promedio y la duración del desempleo dis-minuyó a 3 meses, lo que sugiere mayor estabilidad la-boral. La mayoría de los desocupados son mujeres ygrupos de población más joven, y se encuentran en elquintil de menores ingresos.

En Chile se comprobó una fuerte correlación entreeducación, ocupación e ingreso. Un análisis reciente dela encuesta domiciliaria periódica (Ministerio de Plani-ficación 1996) demostró una estrecha correlación entrelos ingresos medios y los años de educación formal. Ade-más, el incremento del ingreso fue más pronunciadotanto en los que completaron la educación secundariacomo en los licenciados universitarios. La educación pre-senta también una marcada asociación con la categoríaocupacional; cada una de estas categorías tiene un per-fil educativo específico que, a su vez, se asocia al nivelde ingresos.

Estado de salud en Chile

La mitad de la población total de Chile se concentraen dos de las 13 regiones políticas y administrativas del


Chile

Población total (millones de

habitantes), 1997 14,6


Rango del índice de desarrollo

humano, 1999 34

Tasa de mortalidad (por 1.000

nacidos vivos), 1997 11


Gasto público en salud, como

porcentaje del PIB, 1995 2,3

Fuente: PNUD 1999 (Informe sobre el Desarrollo Humano)

pertensión arterial, las reumáticas (con predominio delos problemas de la espalda y articulares), la diabetesmellitus, la bronquitis crónica, los trastornos mentales,la úlcera péptica y la epilepsia (MINSAL 1998).

El objetivo de nuestro trabajo fue examinar la mag-nitud en que el nivel educativo actúa como mecanismocausal en la distribución de la carga de mortalidad pre-matura y en la estratificación de la esperanza de vida.Al utilizarse análisis individuales y ecológicos, el estu-dio adoptó un diseño de niveles múltiples, que com-prende una comparación entre los estudios de mortali-dad transversales “no relacionados” nacionales de tresperíodos distintos y el análisis ecológico de la esperanzade vida por comunas para el período 1988–1996. Elanálisis siguiente examina las tendencias de la esperanzade vida y la mortalidad basada en personas agrupadassegún su nivel de educación, usando cálculos compara-bles de tres momentos en el tiempo. A continuación, sedesarrolla un análisis ecológico de la esperanza de vidapor comuna y sexo para el período 1988–1996.

Resultados

Análisis individual: educación y esperanza de vida

El número medio de años de educación de la poblaciónchilena adulta aumentó entre 1985 y 1996. Como de-muestra el Cuadro 1, se produjo un ascenso de la par-ticipación relativa de la población, tanto masculinacomo femenina, que alcanzó los dos niveles educativosmás altos. Teniendo en cuenta el crecimiento de la po-blación, hubo un incremento del número absoluto depersonas en los tres grupos educativos superiores, mien-tras que el grupo sin educación descendió en términostanto relativos como absolutos. La comparación entrevarones y mujeres no permite discernir diferencias sis-temáticas entre ellos en lo que a la educación se refiere.

El Cuadro 2 muestra la esperanza de vida prevista enfunción de la edad, o esperanza de vida temporaria, en-tre los 20 y los 69 años de edad de varones y mujeressegún su nivel de educación (véase el Recuadro 1). En-tre estas dos edades, la esperanza de vida aumentó enambos sexos durante el período estudiado, 0,4 años enlas mujeres (47,4 a 47,8 años) y 0,5 años en los varones(45,1 a 45,6 años). Las personas menos educadas pre-sentan una esperanza de vida temporaria inferior a lade las más educadas y estas diferencias aumentaron pro-gresivamente de 1985–1987 a 1994–1996: de 6,3 a 8,7años en los varones y de 3,6 a 4,5 años en las mujeres(véase el Cuadro 2). En general, la esperanza de vida

Chile: diferenciales socioeconómicos y mortalidad en una nación de ingreso medio 135

país, Valparaíso y la zona metropolitana de Santiago,que constituyen solo 4% del territorio nacional. Lasmenores densidades de población se encuentran en losextremos norte y sur del país. El crecimiento medioanual de la población fue de 1,7% durante el período1985–1990 y de 1,6% en los años 1990–1995; este des-censo se debió, sobre todo, a la menor tasa de fertili-dad y la baja inmigración.

Los indicadores globales de salud, tales como la es-peranza de vida y la mortalidad infantil, experimentanuna mejoría constante desde hace 20 años. La tasa demortalidad infantil descendió de 32 por 1.000 nacidosvivos en 1980 a 11,1 por 1.000 en 1996 (INE 1998a,b)y la esperanza de vida aumentó de 67,4 años en 1980a 74,4 en 1996. Sin embargo, se ignora si todos losgrupos socioeconómicos se han beneficiado por igualde estos progresos.

Las causas principales de mortalidad son las enfer-medades cardiovasculares que, en conjunto, representan58% de todas las defunciones. Las neoplasias malignasocupan el segundo lugar global y el primero entre lasmujeres. La mortalidad por enfermedades infecciones ycomplicaciones perinatales disminuyó a lo largo deltiempo, al igual que las tasas de enfermedades metabó-licas, endocrinas y nutricionales, gracias sobre todo a ladisminución de la mortalidad por diabetes. Las lesiones,los accidentes y la violencia son problemas cada vez másgraves y en la actualidad ocupan una elevada posiciónentre las causas de muerte y hospitalización. Las enfer-medades crónicas notificadas con mayor frecuencia enla población son las cardiovasculares, en especial la hi-

Cuadro 1 Adultos de edad igual o superior a20 años según nivel educativo, Chile, 1986,1991 y 1995(en porcentaje)

Años de escolarización 1986 1991 1995

Varones

0 6,1 4,8 3,9

1–8 50,2 45,6 41,7

9–12 32,7 25,5 37,4

13 o más 11,0 14,1 17,0

Mujeres

0 7,2 5,8 4,7

1–8 50,8 46,5 42,5

9–12 33,1 34,8 35,6

13 o más 8,9 12,9 17,2

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

temporaria de los grupos con mayor nivel educativo au-mentó a lo largo del tiempo, mientras descendía en losmenos educados. En el grupo sin educación, la espe-ranza de vida de los varones descendió en 2,0 años,

mientras que en los grupos más educados aumentó en0,4 años. En cuanto a las mujeres, la esperanza de vidatemporaria del grupo sin educación disminuyó en 0,3años y en el más educado se incrementó en 0,6 años.


Cuadro 2 Esperanza de vida temporaria de los adultos de 20 a 69 años de edadsegún nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985–1996(años)

Cambio

Años de escolarización 1985–1987 1990–1992 1994–1996 1985–1996

Varones

0 41,5 40,7 39,5 –2,0

1–8 44,8 44,7 44,7 –0,1

9–12 45,1 45,4 45,6 0,5

13 o más 47,7 47,8 48,1 0,4

Total 45,1 45,4 45,6 0,5

Diferencia entre los grupos con

mayor y menor nivel educativo 6,3 7,2 8,7 2,4

Mujeres

0 44,9 44,5 44,6 –0,3

1–8 47,3 47,5 47,6 0,3

9–12 47,9 47,9 47,9 0,0

13 o más 48,5 48,7 49,1 0,6

Total 47,4 47,5 47,8 0,4

Diferencia entre los grupos con

mayor y menor nivel educativo 3,6 4,2 4,5 0,9


RECUADRO 1: MÉTODOS APLICADOS A LOS ANÁLISIS INDIVIDUALES

tasas de mortalidad directamente ajustadas a las poblacio-nes masculina y femenina de Chile de 1992 (Reed y Merrell1975). Se calcularon tablas vitales abreviadas basadas enuna cohorte inicial de 100.000 supervivientes, como reco-mendaron Greville (1946) y Chiang (1984). La esperanzade vida temporaria (20–69) puede interpretarse como unafunción de la probabilidad de morir entre los 20 y los 70años (Shkolnikov et al. 1998). Representa el número pro-medio de años que se espera viva una población dada deedades comprendidas entre 20 y 70 años, suponiendo pro-babilidades de muerte específica de edad similares a las ac-tuales. Su valor es inferior al de la esperanza de vida a los20 años porque no toma en consideración a los que viveny mueren después de los 70 años. No obstante, el uso de laesperanza de vida temporaria permite hacer comparacionesinternacionales con países en los que la esperanza de vidano es tan alta como en Chile.

Para evaluar las tasas de mortalidad según la edad y el sexoy específicas de causa de la población con edad igual o su-perior a 20 años de los períodos 1985–1987, 1990–1992 y1994–1996 se utilizaron los criterios de causa de muerte dela Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª revisión)para el período 1985–1996 junto con proyecciones de po-blación anuales basadas en los censos realizados entre 1982y 1992 (INE CELADE 1995). Las tasas de mortalidad delos tres períodos se relacionaron con los “años de educacióncompletados” (ninguno, 1–8, 9–12 y 13 o más) (InstitutoNacional de Estadísticas). Los menores de 20 años fueronexcluidos del estudio a causa del gran dinamismo de la va-riable educación en la población escolarizada.

Con arreglo a estas tasas de mortalidad, se computaronpara personas mayores de 20 años la probabilidad de mo-rir, la esperanza de vida en distintas edades, la esperanzade vida temporaria entre los 20 y los 69 años de edad y las

Dicho de otra manera, los varones del grupo con me-nor nivel educativo sufrieron una pérdida de esperanzade vida más de seis veces superior a la de las mujeresdel mismo estrato durante el período considerado.

De hecho, los diferenciales de la esperanza de vidatemporaria entre géneros son mucho mayores en los ni-veles educativos más bajos (véase el Cuadro 3). En1994–1996 se encontró una diferencia entre génerosde 5,1 años en el estrato más bajo, en comparación con1 año de diferencia en los que gozaban de 13 o másaños de educación formal. Excepto en los estratos edu-cativos de 9 a 12 años, la diferencia de salud entre losgéneros también aumentó a lo largo del tiempo. Noobstante, dado el desplazamiento de la distribución dela población hacia grupos mejor educados, que a su vezmuestran menores diferencias entre géneros, la dife-rencia total entre géneros se mantiene más o menosconstante. Esta creciente diferencia de la salud a lolargo del tiempo en relación con la educación de varo-nes y mujeres puede verse en la Figura 1 (véase tam-bién el Recuadro 2). Existe una clara relación inversaentre el nivel de educación y la esperanza de vida quese acentúa en el último período. Además, la Figura 1muestra también en forma evidente la ganancia des-proporcionada de salud de las mujeres con mayoresgrados de educación y el brusco deterioro de la de losvarones no educados.

Las Figuras 2 y 3 presentan las causas de mortalidadespecíficas de las edades y sus contribuciones a las di-ferencias de esperanza de vida entre los estratos de ma-yor y menor nivel educativo. En ellas pueden verse lascifras para varones y mujeres correspondientes al pri-mer y último períodos de este estudio, 1985–1987 y1994–1996. En los varones, las causas externas son lasque contribuyen en mayor medida a las diferencias deesperanza de vida de todos los grupos de edad, hasta

los 55–59 años en 1985–1987, pues aportan 46% dela diferencia total de la esperanza de vida según el ni-vel de educación. Las causas externas son también elmotivo principal de la menor esperanza de vida de losvarones en 1994–1996, excepto en el grupo de edad de65–69 años (véase la Figura 3). Dentro del gran con-junto de causas externas, los accidentes de tránsito, queaumentaron durante el período considerado en todoslos grupos educativos, especialmente en los estratosmás bajos, explican la diferencia en la esperanza devida. Por el contrario, la frecuencia de suicidios y ho-micidios descendió en todos los grupos por igual. Lascausas respiratorias contribuyen en segundo lugar a lasdiferencias de la esperanza de vida de los grupos demenor edad (hasta 44 años) de ambos períodos, peroson sustituidas por las digestivas en las edades medias(45–54 años) y, en los varones mayores de 54 años,por las cardiovasculares.

La diferencia absoluta de la esperanza de vida me-dida en años entre los grupos educativos extremos au-mentó para todas las causas durante el período, exceptopara las neoplasias y las causas mal definidas. El in-cremento fue más acentuado en lo que concierne a lasenfermedades cardiovasculares, que produjeron una di-ferencia de esperanza de vida de 0,37 a 0,62 años,mientras que la atribuida a los trastornos digestivos fuede 0,45 a 0,79 años.

En las mujeres, las causas externas son también unfactor importante en las diferencias de esperanza devida según el nivel de educación (en los grupos de edadmás joven en 1985–1987 y a todas las edades en1994–1996) (véanse las Figuras 2 y 3). Sin embargo,la enfermedad cardiovascular (18%) explicó la dife-rencia de la esperanza de vida total a todas las edadesdurante el primer período. En dicho período, las cau-sas externas solo contribuyeron con 9% a la diferencia


Cuadro 3 Diferencia de la esperanza de vida temporaria entre mujeres y varonesadultos de 20 a 69 años de edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados,1985–1996(años)

Cambio

Años de escolarización 1985–1987 1990–1992 1994–1996 1985–1996

0 3,44 3,87 5,11 1,67

1–8 2,51 2,78 2,90 0,39

9–12 2,74 2,46 2,27 –0,47

13 o más 0,82 0,89 0,96 0,14

Total 2,27 2,11 2,24 –0,03


total según el nivel educativo. Por el contrario, expli-caron 15% de la diferencia total de la esperanza devida entre los grupos extremos en 1994–1996 y pasa-ron a ser la causa principal de desigualdad de espe-ranza de vida en las mujeres. La contribución de lascausas externas a la diferencia de la esperanza de vidaentre grupos de educación creció más del doble, de 0,3a 0,7 años. Este incremento guarda relación, sobretodo, con el aumento de la frecuencia de los acciden-tes de tránsito en los tres estratos educativos inferioresy su disminución en el estrato más educado. Tras lascausas “externas” se situaron las enfermedades respi-ratorias en los grupos de edad más joven, las neopla-sias en las edades medias (35–40) y los procesos car-diovasculares después de los 45–49 años. Dentro delconjunto de las neoplasias, las de vesícula biliar y cue-llo del útero son las que más contribuyen a la diferen-cia de la esperanza de vida global según la educación,mientras que entre las causas cardiovasculares se des-taca el accidente cerebrovascular.

En resumen, el análisis de las diferencias de la espe-ranza de vida temporaria de los chilenos según suscausas revela varias tendencias importantes (véanse lasFiguras 3 y 4): en primer lugar, las causas externas es-tán pasando a ser un estratificador cada vez másimportante de la esperanza de vida de los varones y mu-jeres adultos; en segundo lugar, las diferencias globalesde mortalidad entre los grupos educativos extremos pue-den atribuirse en gran medida a las diferencias produ-cidas en edades jóvenes, sobre todo en lo que se refierea los varones; por último, la enfermedad cardiovascu-lar contribuye sorprendentemente poco a la diferenciaglobal entre los grupos de educación masculinos, mien-tras que desempeña un papel significativo en los feme-ninos, sobre todo en las edades medias de la vida.

En el Cuadro 4 se presentan varias mediciones de ladistribución de la esperanza de vida según el sexo y es-trato educativo correspondientes a los períodos1985–1987, 1990–1992 y 1994–1996. Si bien la espe-ranza de vida global mejoró durante los tres períodos,todas las mediciones de desigualdad entre los varonesy mujeres de los grupos extremos se ampliaron. Entrelos períodos, la diferencia de la tasa de esperanza devida temporaria ascendió de 6,3 a 8,7 años en los va-rones y de 3,6 a 4,5 años en las mujeres. El índice depérdida de vida atribuible poblacional o PVAP (medi-ción de la tasa absoluta de aumento de la esperanza devida global que tendría lugar si toda la población tu-viera la esperanza de vida del grupo educativo más alto)creció de 2,8 a 3,4 años en los varones y de 1,4 a 1,8años en las mujeres. En otras palabras, si todos tuvie-ran la esperanza de vida del grupo mejor educado, la


Percentil acumulativo de población según el nivel educativo

Percentil acumulativo de población según el nivel educativo

Años

Mujeres

Varones

40

50

60

70

100806040200

40

50

60

70

100806040200

13 o más años de

escolarización

13 o más años de

escolarización

1994–1996

Sin escolarizar

Sinescolarizar

1–8 años de

escolarización

1–8 años de

escolarización

9–12 años de

escolarización

9–12 años de

escolarización

1985–1987

1990–1992

1994–1996

1985–1987

1990–1992

Figura 1 Esperanza de vida a los 20 años de edad según nivel educativo en Chile, años seleccionados, 1985–1996

Años

Nota: para comparar las diferencias entre grupos, las esperanzas de vida correspondientes a los distintos niveles de educación se sitúan en el punto medio del percentil pertinente de ese subgrupo y la población se ordena de menor a mayor estado educativo (Pappas et al. 1993; Wagstaff et al. 1991). El nivel educativo más bajo se sitúa en el centro de la abscisa de la gráfica. La proporción de la población de cada grupo de educación más alta se añade y sitúa en el punto medio respectivo. Los gráficos ajustan las unidades crecientes de logro educativo pues crean una escala relativa para cada subgrupo, con el fin de confirmar que los simples cambios del tamaño de la población no son los responsables del aumento aparente de la desigualdad. (Para una explicación más detallada, véase el Recuadro 2).Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

esperanza de vida global de la población del período1994–1996 habría aumentado en 3,4 años para los va-rones y en 1,8 años para las mujeres, en comparacióncon las cifras de 2,8 y 1,4 respectivas del período an-terior, 1985–1987.

Análisis ecológico

Nuestro análisis ecológico nos permitió hacer compa-raciones entre las condiciones socioeconómicas y el es-tado de salud de las comunas (véase el Recuadro 3).El análisis de la esperanza de vida por comunas revelaque la esperanza de vida al nacer de los varones varíaentre límites de 19,6 años, de 64,1 a 83,7. En las mu-jeres, la variación es de 14,4 años, de 73,3 a 87,7. Lavariación es mayor en los varones, fenómeno tambiéndocumentado en los Estados Unidos (Murray et al.1998). Llama la atención que, incluso en una mismaciudad, existan comunas en las que la esperanza de vidamedia sea 8,5 años inferior a la de otra comuna vecina,más rica. Las comunas con una esperanza de vida altason o bien las más adineradas, con porcentajes de po-blación bajo el umbral de pobreza muy pequeños, obien comunidades rurales aisladas. Las que tienen laesperanza de vida más baja presentan muy elevados ni-veles de pobreza, y en aquellas donde la esperanza devida femenina es baja, el porcentaje de población indí-gena es superior al promedio. El Cuadro 5 muestra losresultados de los modelos de regresión acoplados para

explicar la varianza de la esperanza de vida al nacer deambos géneros.

Según los resultados obtenidos, los modelos que me-jor describen las desigualdades de la esperanza de vidade varones y mujeres comprenden las variables si-guientes: porcentaje de población económicamente ac-tiva, porcentaje de población rural y nivel educativomedio. Los valores predictivos son muy altos: R2 de0,478 para las mujeres y R2 de 0,415 para los varones.Los valores beta asociados a la educación son superio-res a los de otras variables predictivas, incluida la si-tuación laboral. En otras palabras, el número medio deaños de educación es un factor de predicción potentede desigualdad de mortalidad entre comunas.

Discusión

Antes de comentar los resultados más notables de este es-tudio conviene considerar algunos aspectos metodológi-cos importantes. Primero, el hecho de que los datos so-bre la situación socioeconómica usados para calcular eldenominador y el numerador de las tasas específicas demortalidad procedan de dos fuentes diferentes (certifica-dos de defunción y datos del censo) puede introducir unsesgo numerador–denominador. Este sesgo se debe a quela clasificación de los niveles educativos u ocupacionalesvaría en forma sistemática según la fuente, problema yatratado ampliamente en la literatura (Shkolnikov et al.


RECUADRO 2: MEDICIONES DE LA DESIGUALDAD EN SALUD

1985–1987 comprende 6,2% de ese grupo y, por tanto, suesperanza de vida (47,5 años) se sitúa en 3,1 en el eje dela X. La proporción de la población en cada uno de los gru-pos de educación más alta se añade y sitúa en los puntosmedios correspondientes (Pappas 1993, Wagstaff 1991).Con este procedimiento pueden incluirse en la misma escalalas distribuciones y límites de los niveles educativos que di-fieren tanto en los períodos investigados como entre sub-grupos de población (véase la Figura 1). Los gráficos ajus-tan las unidades crecientes de logro educativo pues creanuna escala relativa para cada subgrupo, con el fin de con-firmar que los simples cambios del tamaño de la poblaciónno son los responsables del aumento aparente de la desi-gualdad. Con objeto de medir el efecto de la educación enla mortalidad general y específica de causa se empleó el mé-todo de Arriaga para analizar la esperanza de vida según laedad y la causa (Arriaga 1984; véase también el capítulo 5).Este método permite dividir las diferencias de esperanza devida entre grupos socioeconómicos (o, en este caso, educa-tivos) extremos según las contribuciones de las distintas eda-des y causas.

Se emplean mediciones absolutas y relativas de la desigual-dad en salud: la diferencia de la tasa de esperanza de vida(DTEV) entre los niveles educativos más bajo y más alto yel índice de pérdida de vida atribuible poblacional (PVAP%)(Shkolnikov 1998; Mackenbach y Kunst 1997). Este último,conceptualmente equivalente al riesgo atribuible poblacio-nal (RAP) (véase el capítulo 5), puede interpretarse comoel aumento proporcional de la esperanza de vida general quese produciría en el caso hipotético de que toda la poblacióntuviera la misma esperanza de vida que el grupo de mayornivel educativo o laboral.

Para comparar con mayor detalle las diferencias entre gru-pos, las esperanzas de vida de los distintos niveles educati-vos se situaron en el punto medio del percentil pertinentedel subgrupo, habiendo ordenado a la población desde elestado educativo más bajo al más alto (Pappas et al. 1993;Wagstaff et al. 1991). El nivel educativo más bajo se situóen el punto medio de la abscisa de la gráfica. La proporciónde la población de cada grupo de educación más alta se aña-dió y situó en el punto medio respectivo. Por ejemplo, el ni-vel educativo más bajo de los varones durante el período

1998). Al igual que en otros países, en Chile se observauna tendencia a sobrevalorar el nivel educativo tanto enel censo como en los certificados de defunción (Solís1990), sobre todo en los segundos. Por tanto, este sesgotraería como consecuencia una subvaluación de la rela-ción entre nivel de educación y riesgo de muerte. El co-nocimiento de que la probabilidad de sesgo puede mini-mizarse mediante el uso de categorías agregadas(Shkolnikov et al. 1998) nos hizo agregar nuestros datos

en cuatro grandes categorías educativas y períodos de tresaños. En Chile, la clasificación de las categorías educati-vas es similar en el censo y en los certificados de defun-ción, con un porcentaje semejante de infrarregistro de lapoblación y de las defunciones (1,4%), hecho que tam-bién reduce al mínimo los sesgos que pudieran derivar deluso de fuentes de datos distintas.

A continuación, debemos exponer el porqué del es-tratificador social elegido: la educación. En Chile, la


Figura 2 Distribución específica por causas de la diferencia de la esperanza de vida temporaria de los adultos con mayor y menor niveles de educación, según el sexo y el grupo de edad, Chile, 1985–1987

Años

Mujeres

Varones

1,0

0,5

065–6960–6455–5950–5445–4940–4435–3930–3425–2920–24

0

0,5

1,0

1,5

2,0

65–6960–6455–5950–5445–4940–4435–3930–3425–2920–24

Años

Grupo de edad (años)


Nota: la diferencia total de la esperanza de vida temporaria entre los grupos educativos es 6,25 años en los varones y 3,63 años en las mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

Externas

Mal definidas

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

Externas

Mal definidas

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

educación es un factor de predicción del estado de sa-lud más adecuado que la ocupación en los niveles tantoindividual como agregado, en parte porque la calidadde los datos al respecto es mucho mejor. El análisis pre-liminar de nuestros datos demostró que las bases dedatos nacionales sobre mortalidad no permiten efectuaranálisis válidos de la mortalidad según la clase ocupa-cional en el nivel individual. Por tanto, no utilizamos

estas categorías ocupacionales para el análisis de lamortalidad individual.

Por último, es importante indicar que en nuestro aná-lisis ecológico no incluimos la variable servicio de sa-lud. Nuestros análisis preliminares no revelaron corre-lación alguna entre los resultados de salud y variablesrelacionadas con la atención médica, tales como el nú-mero de visitas anuales al médico por 1.000 habitantes,


Figura 3 Distribución específica por causas de la diferencia de la esperanza de vida temporaria de los adultos con mayor y menor niveles de educación, según el sexo y el grupo de edad, Chile, 1994–1996

Años

Mujeres

VaronesAños



Nota: la diferencia total de la esperanza de vida temporaria entre los grupos educativos es 8,65 años en los varones y 4,5 años en las mujeres. Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.

0

0,5

1,0

1,5

65–6960–6455–5950–5445–4940–4435–3930–3425–2920–24

0

0,5

1,0

65–6960–6455–5950–5445–4940–4435–3930–3425–2920–24

Accidentes y violencia

Otras

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

Accidentes y violencia

Otras

Digestivas

Respiratorias

Cardiovasculares

Neoplasias

Infecciosas

la distribución de las pólizas de seguro públicas y pri-vadas, la cobertura de las vacunaciones o el examen ci-tológico vaginal de Papanicolaou. Estos resultadoscoinciden con los datos previamente publicados porConcha y Aguilera (1999).

Resumen de las principales conclusiones

De los resultados del análisis efectuado en el nivel in-dividual se deduce que en Chile, como en otros mu-chos países, la longevidad de los adultos guarda unaestrecha relación con el nivel de educación alcanzado.En los tres períodos de estudio se aprecia un marcado

progreso escalonado de la probabilidad de superviven-cia paralelo al nivel educativo conseguido. Además, estegradiente, o nivel de desigualdad educativa, parece es-tar aumentando con el tiempo. Entre 1985 y 1996, ladiferencia de esperanza de vida adulta entre los extre-mos educativos aumentó de 6,3 a 8,7 años en los va-rones y de 3,6 a 4,56 años en las mujeres.

Un examen más detallado de la naturaleza de estas di-ferencias crecientes permite comprobar, con pesar, quela esperanza de vida adulta de los que presentan meno-res niveles educativos de hecho disminuyó. En conse-cuencia, los beneficios de longevidad se concentran enforma desproporcionada en las clases educativas más


Figura 4 Distribución de las comunas de acuerdo con el promedio de la esperanza de vida al nacer según el sexo, Chile, 1988–1996(239 municipios y conjuntos de comunas)


0

10

20

30

40

50

MujeresVarones

86–8884–8682–8480–8278–8076–7874–7672–7470–7268–7066–6864–66

Porcentaje de comunas

Esperanza de vida al nacer (años)

Cuadro 4 Resumen de las mediciones de desigualdad de la esperanza de vida temporaria en adultos de 20–69 añosde edad según nivel educativo, Chile, años seleccionados, 1985–1996

Varones Mujeres________________________________________ ______________________________________

1985– 1990– 1994– 1985– 1990– 1994–

Indicador 1987 1992 1996 1987 1992 1996

Esperanza de vida temporaria (años) 45,1 45,4 45,6 47,4 47,5 47,8

Diferencia de la tasa de esperanza de vida temporaria (años)a 6,3 7,2 8,7 3,6 4,2 4,5

Índice de pérdida de vida atribuible poblacional (%) 6,0 7,0 7,0 2,0 3,0 4,0

Pérdida de vida atribuible poblacional (años) 2,8 3,0 3,4 1,4 1,5 1,8

a. Muestra la diferencia de la esperanza de vida entre los grupos con mayor y menor nivel educativo.

Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas.

altas. Shkolnikov et al. (1998) ya habían documentadoen Rusia esta divergencia entre los grupos educativosextremos. En realidad, este efecto aparentemente pa-radójico se debe al desplazamiento de la distribuciónde la población hacia estratos educativos superiores. Sila distribución de la educación se hubiera mantenidoconstante a lo largo del período de estudio, la espe-ranza de vida global también habría permanecido cons-tante (Vega et al. 1999).

Este descubrimiento tiene profundas consecuencias,pues sugiere que la educación ejerce un efecto modifi-cador de la relación entre esperanza de vida e ingresos.Si, como hipótesis, el nivel educativo de la poblaciónchilena hubiera permanecido igual, el progreso de laesperanza de vida habría sido mucho menor, pese alcrecimiento económico y al incremento del ingreso ab-soluto de todos los grupos. De hecho, la esperanza devida temporaria (20–69) de varones y mujeres aumentóen 0,40 y 0,44 años respectivamente entre 1985–1987y 1994–1996. No obstante, si la distribución de la edu-cación se hubiera mantenido constante durante ese pe-ríodo, los incrementos habrían sido de solo 0,22 y 0,07años, es decir, 44% y 84% inferiores, respectivamente,a los que se obtendrían sin ajuste.

Más importante es, sin embargo, la consideración depor qué, en el contexto de las reformas macroeconó-

micas chilenas, los resultados agregados de salud estánmejorando pese al incremento de las desigualdades ensalud. Para entender nuestro análisis, es fundamentalcomprender que las desigualdades de los indicadoresde salud no solo reflejan las desigualdades de la aten-ción sanitaria, sino el conjunto completo de factoressocioeconómicos que influyen en la salud y la enfer-medad. Empleando los términos del marco conceptualde Diderichsen (véase el capítulo 2), resulta evidenteque el “contexto social” de Chile ha cambiado consi-derablemente. Como se expone en el comienzo de estecapítulo, las reformas macroeconómicas consiguieronexpandir la economía, reducir la tasa de pobreza a lamitad y mantener niveles constantes de gasto públicodestinado a programas sociales. Una importante ex-cepción a esta tendencia fue la prioridad acordada a laeducación, como lo demuestra la duplicación del gastopúblico y la ejecución de importantes reformas en losúltimos nueve años. Como se observa en el Cuadro 1,esta inversión se asoció a un desplazamiento relativo yabsoluto de la población hacia mayores niveles educa-tivos. Permaneciendo todo lo demás igual, parece ra-zonable suponer que estas tendencias macro ayudarona mejorar la salud de la población. De hecho, el análi-sis por comunas respalda la especial importancia de losniveles educativos promedios alcanzados y de la mayor


RECUADRO 3: MÉTODOS APLICADOS EN EL ANÁLISIS ECOLÓGICO

trabajador menor de 45 años de edad y no más de ochoaños de educación; o con más de tres dependientes portrabajador mayor de 45 años y no más de dos años deeducación).

• Nivel educativo promedio (medio): calculado a partir delnúmero total de años de educación completados por to-das las personas de edad igual o superior a 20 años divi-dido por el número total de personas de edad igual o su-perior a 20 años.

• Porcentaje de unidades familiares con necesidades bási-cas insatisfechas (definidas por cualquiera de las siguien-tes: hacinamiento; carencia de agua corriente, electricidado saneamiento; ausencia de suelo o paredes adecuados).

• Porcentaje de población sin educación, con 1 a 8, 9 a 12o 13 o más años de educación formal.

Estos indicadores de contexto social en el ámbito comu-nal se emplearon como variables independientes en unmodelo de esperanza de vida en dicho nivel usando las téc-nicas de regresión de mínimos cuadrados ordinarios. Laestructura de edades de las comunas se incorporó al modelode regresión con el fin de controlar su efecto de factor deconfusión.

El análisis ecológico o de áreas pequeñas se llevó a cabo apartir de los datos de las 335 comunas de Chile con el finde evaluar la importancia relativa de las distintas condicio-nes de vida y variables del contexto social para explicar lavarianza observada de la esperanza de vida al nacer entrelas comunas. Se calcularon tablas vitales según comunas ysexo utilizando los archivos de mortalidad del período denueve años correspondiente a 1988–1996. Las comunas pe-queñas (menos de 11.000 personas) se fusionaron con laszonas vecinas y de este modo se obtuvieron 239 comunasy conjuntos de comunas, todos con sus propias tablas vita-les. Las variables siguientes, que reflejan el contexto socialen el ámbito de cada comuna, derivan del censo de 1992 yde la encuesta domiciliaria anual (Ministerio de Planifica-ción 1996):

• Porcentaje de población económicamente activa.• Porcentaje de población rural.• Cociente entre el porcentaje de población mayor de 65

años y el porcentaje de población menor de 15 años.• Porcentaje de unidades familiares en situación de pobreza

extrema —definida como la falta de cobertura de las ne-cesidades básicas—, con más de tres dependientes por

tasa de empleo como factores de predicción funda-mentales de la mayor esperanza de vida de las comu-nas. Puede verse que ni los niveles de pobreza ni el por-centaje de población con necesidades insatisfechasexplican la variación de la esperanza de vida entre lascomunas. Esta observación obliga a plantear la posibi-lidad, sugerida ya en la literatura (Kawachi et al. 1997;Kennedy et al. 1998; Wilkinson 1992, 1994, 1997), deque la reducción de la pobreza relativa podría guardaruna correlación más marcada con la salud que la dis-minución de la pobreza absoluta.

Es evidente que las reformas macroeconómicas lle-vadas a la práctica en Chile se asociaron a una desi-gualdad creciente de los ingresos, pero no resulta tanclaro el impacto que esta tendencia tuvo en la salud, sies que tuvo alguno. Durante el último decenio, la na-ción se vio sometida a profundos procesos (económi-cos, sanitarios, de bienestar social y educativos) de re-forma macroeconómica. En este marco contextual(véase el capítulo 2), solo la política educativa fue laexcepción a la ejecución de políticas dominadas por laeconomía de mercado. La educación ocupó un lugarprioritario en la agenda social de los dos últimos go-biernos democráticos. El gobierno duplicó el gasto pú-blico en educación durante los últimos nueve años yllevó a cabo una gran reforma de la educación pública.

Uno de los efectos de la reforma estructural del paísconsistió en ampliar las disparidades de ingreso. Sinembargo, la mejor distribución educativa contrarrestólos efectos potencialmente negativos para la salud dela creciente desigualdad económica. Este fenómenotiene importantes implicaciones políticas que comen-taremos a continuación.

Aunque serían necesarios análisis más profundospara desentrañar el balance de los factores contextua-les sociales y sus contribuciones relativas a la salud,este estudio demuestra sin ambigüedades, gracias a losanálisis individuales y ecológicos efectuados, que laeducación, medida en los niveles tanto individual comocomunitario, es un potente factor de predicción de lalongevidad. Esta asociación entre educación y salud seconoce desde hace mucho tiempo, pero todavía siguensiendo hasta cierto punto un misterio los mecanismosexactos por los que la primera influye en la segunda.El nivel educativo, particularmente el de las mujeres,influye en muchos aspectos de la vida que, a su vez,influyen en el riesgo de mortalidad. La salud y la edu-cación se hallan ligadas a través del ingreso familiar,los patrones de reproducción, el empleo, el uso de losservicios sanitarios, los modos de vida (incluida la nu-trición, el hábito de fumar y el ejercicio) y de una ma-yor sensación de dominar la propia vida. En otras


Cuadro 5 Coeficientes obtenidos del análisis de regresión lineal de la esperanza devida según el sexo, Chile, 1988–1996(239 comunas y conjuntos de comunas)

Varones Mujeres

Variable explicativa Esperanza de vida al nacer Esperanza de vida al nacer

Constante 52,48 (35,01) 62,11 (52,07)

1,499 1,193

Porcentaje de población activa 0,214 (7,4) 0,164 (7,1)

0,029 0,023

Porcentaje de población rural 0,056 (7,8) 0,032 (5,6)

0,007 0,006

Promedio de años de educación 0,844 (7,6) 0,752 (8,5)

0,112 0,089

R2 0,415 0,478

Nota: los coeficientes demuestran la relación entre la variable explicativa y la esperanza de vida. Los valores t se incluyen entreparéntesis. El error estándar se reseña bajo los coeficientes.Fuente: cálculos de los autores.

palabras, la educación es un elemento clave para laconstrucción de lo que se ha venido a llamar el “capi-tal humano” (Anand y Ravallion 1993).

Sin embargo, más allá de las conjeturas, el análisisde los extremos educativos de la esperanza de vida per-mite comprender en cierta medida los peligros para lasalud de los logros educativos bajos y los dividendospara la salud de los logros más altos. La primera ob-servación es que el efecto de la educación no respetalas diferentes causas de muerte, sino que las abarca atodas. En el estudio de todas las causas principales demuerte se encontró un gradiente inverso entre niveleducativo y mortalidad específica por edad. En segundolugar, las diferencias de la esperanza de vida relacio-nadas con la educación son mayores en los varones ymujeres jóvenes y disminuyen progresivamente con laedad. Este hecho refleja, en parte, la potente asocia-ción entre edad y causas externas de muerte (sobretodo, accidentes de tráfico), que justifica la mayor partede la diferencia entre las tasas de mortalidad de varo-nes y mujeres con niveles educativos altos y bajos. Entercer lugar, el aumento de la diferencia global entre1985–1987 y 1994–1996 afecta a todas las causas im-portantes de muerte, excepto las neoplasias y las cau-sas mal definidas.

Estas observaciones sobre los efectos nocivos exten-didos y crecientes de los bajos niveles educativos seadaptan mejor a la hipótesis de susceptibilidad gene-ralizada que a la de exposiciones diferenciales (véaseel capítulo 2). Sin embargo, también podría ocurrir quela mayor susceptibilidad de los peor educados guardararelación con un conjunto de exposiciones específicas(ambientales, de comportamiento, psicosociales y deacceso limitado a los servicios).

Educación, género y salud

La desigualdad entre géneros revela que, si bien la es-peranza de vida de las mujeres es mayor que la de losvarones, la diferencia entre las esperanzas de vida me-dias de varones y mujeres está disminuyendo. Cuandose estudian las diferencias entre los grupos educativosextremos, resulta evidente que existe una desigualdadde esperanza de vida mucho mayor entre los varones.En otras palabras, el gradiente de resultados de saludes más plano en las mujeres que en los varones. Ade-más, la desigualdad de la esperanza de vida de ambossexos está creciendo, pero por motivos distintos. En lasmujeres, este crecimiento se debió fundamentalmentea la mejoría de la esperanza de vida de los grupos conmayor nivel socioeconómico, mientras que el nivel edu-cativo más bajo experimentó una reducción de 0,3 años

durante el período estudiado. En los varones, se debesobre todo al mayor deterioro de la esperanza de vidade los dos estratos educativos inferiores (–2,0 años enlos no educados y –0,1 años en los que recibieron 1 a8 de educación). Estos cambios complejos obligan a in-vestigar con más detalle las causas específicas de en-fermedad que subyacen a las diferencias entre las es-peranzas de vida adulta de los grupos educativos.

Los análisis específicos de género de las causas demuerte son también importantes indicadores para laplanificación política. Al contrario de lo que suelecreerse, la contribución de las enfermedades cardio-vasculares a las desigualdades educativas de la espe-ranza de vida parece ser relativamente alta en la po-blación femenina de Chile. Ello podría deberse a laelevada prevalencia de la hipertensión en esta pobla-ción; en un estudio de base poblacional efectuado enValparaíso, Chile, se comprobó que este trastornoguarda relación con las condiciones socioeconómicas(Vega et al. 1999). Los autores comprobaron que sibien la prevalencia global de la hipertensión en la po-blación general de 25 a 64 años era de 11,4%, ascen-día a 14,2% en el estrato socioeconómico más desfa-vorecido (en comparación con 9,3% en el másfavorecido). Ello implica un riesgo 52% mayor de hi-pertensión asociado a las condiciones socioeconómicasmarginales. La frecuencia relativamente alta de enfer-medad cardiovascular en las mujeres de edad media yla contribución relativamente alta de las enfermedadesrespiratorias en los varones jóvenes permiten hacer unanálisis sumamente específico de los componentes delas diferencias de la esperanza de vida temporaria, muyvinculados a las posibilidades de intervención de saludpública.

Implicaciones políticas

Evaluación del contexto socialPara que las reformas consigan mejorar la calidad devida de todos los chilenos, deberán tomar en conside-ración las desigualdades de ingreso en el momento dediseñar y ejecutar las políticas sociales referidas a laeducación, la salud y otros sectores. Estas políticas so-ciales deberán orientarse de manera que combatan elefecto directo de las crecientes desigualdades de ingre-sos. Las pruebas presentadas en este capítulo exponenel papel sumamente significativo de la educación en lacorrección de las desigualdades económicas y en la pro-tección frente a desigualdades de salud aún superioresa las ya existentes. El hecho de que se identifique a laeducación como variable social mediadora crítica enChile se demuestra por la mala situación de los que no


gozan de ella, grupo que sufre en la actualidad tasasde mortalidad prematura peores que las de hace 10años. La identificación de la pérdida de salud de losgrupos menos educados debería orientar la política yla asignación de recursos hacia una mejora de la edu-cación y a facilitar el acceso a la asistencia de los gru-pos con niveles educativos menores, sobre todo de losmás jóvenes. Asimismo, aunque en este estudio no semidieron gradientes ocupacionales, el papel de las po-líticas laborales y la protección contra el desempleo nodeberían descuidarse al abordar el contexto social y lasnormas generales.

Modificación del comportamiento individual En este estudio no se trataron en forma directa los ries-gos específicos asociados a comportamientos insalu-bres, tales como el hábito de fumar o el abuso del al-cohol, pues no se hallaban incluidos en los datosobtenidos de las estadísticas vitales. Sin embargo, elanálisis de las causas de muerte revela varias puertasde entrada potenciales para una investigación más de-tallada o el diseño de proyectos piloto destinados a dis-minuir los riesgos conductuales. Resulta evidente quelos accidentes de tráfico son los principales factorescausantes de muerte por causas externas en ambos se-xos de Chile (INE 1998a,b, MINSAL 1998). Esta ve-rificación debería incitar al desarrollo de políticasorientadas a reducir la incidencia de estos accidentes ydirigidas especialmente a la población más joven.

La conclusión de que las neoplasias son el principalcontribuyente a las diferencias de la esperanza de vidaentre mujeres de edad madura y que las enfermedadescardiovasculares lo son en los varones y mujeres de ma-yor edad debería inducir a la creación de políticas me-jor orientadas a la detección y tratamiento de estos pro-cesos. Los programas de prevención y tratamientodeberían centrarse asimismo en los cánceres femeninosmás frecuentes: los de vesícula biliar y cuello uterino,y en la aplicación de medidas preventivas, como el re-conocimiento sistemático y la detección precoz de lahipertensión y de otros factores de riesgo de enferme-dad cardiovascular en ambos géneros.

Vigilancia de las comunas y revisión de las fórmulas de asignaciónLos cambios del estado de salud y las desigualdades desalud de Chile requerirán políticas que influyan en lacombinación de factores individuales y contextuales. Elconocimiento de las desigualdades geográficas en zonaspequeñas debería servir de orientación para las políticasorientadas a la equidad en los ámbitos comunal y re-gional con el fin de reducir las intolerables diferencias

del estado de salud que aún persisten pese a los pro-gresos globales. Desde esta perspectiva, sería importanteseguir haciendo análisis de los niveles comunales, te-niendo en cuenta, además, el proceso de descentraliza-ción progresiva a que se halla sometido el país y quecomprende la reasignación de recursos para asistenciasanitaria y educación. De especial importancia son losprogramas educativos destinados a reducir las diferen-cias de escolarización entre las comunas, dada la pro-funda relación verificada entre educación y estado de sa-lud, en los niveles tanto individual como colectivo. Laspolíticas orientadas a corregir las inequidades deberíanincluir la asignación de recursos para salud y educaciónbasada en fórmulas equitativas que tomen en conside-ración las disparidades sociales y el desarrollo de planesespecíficos para reforzar los gobiernos locales. Estas po-líticas de reasignación de recursos existen ya en el ReinoUnido y en Suecia (Diderichsen et al. 1997). La vigi-lancia periódica (o continua) de las comunas más nece-sitadas permitiría controlar el progreso hacia una mayorequidad o el alejamiento de las metas.

Para el futuro, la agenda de investigación sobre la equi-dad en Chile debe incluir un estudio más profundo delas vías a través de las que la posición social y las desi-gualdades de educación, ocupación e ingresos influyenen los resultados de salud. Además, debería estudiarsecon mayor detalle la relación existente entre estos fac-tores y, en especial, la influencia del contexto y la posi-ción sociales en los factores de riesgo individuales.

Referencias

Anand S, Ravallion M. Human development in poor countries: on therole of private incomes and public services. Journal of EconomicPerspectives 1993;7(1):133–150.

Arriaga E. Measuring and explaining the change in life expectancies.Demography 1984;21(1):83–96.

Chile, Ministerio de Planificación. Resultados de la Encuesta de Ca-racterización Socioeconómica Nacional (CASEN). Santiago, Chile:Ministerio de Planificación; 1996.

Chile, Ministerio de Salud. Tarjeta de Presentación. Situación de lasalud en Chile. Santiago, Chile: MINSAL; 1998.

Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPALC). Labrecha de la equidad. Santiago, Chile; Naciones Unidas; 1997.(Serie Transformación Productiva con Equidad).

Chiang CL. The Life Table and its Applications. Malabar, FL: REKrieger; 1984.

Concha M, Aguilera X. Enfoque epidemiológico de la desigualdad ensalud. Revista Chilena de Salud Pública 1999;1:43–52.

Diderichsen F, Varde E, Whitehead M. Resource allocation to healthauthorities: the quest for an equitable formula in Britain andSweden. British Medical Journal 1997;315:875–878.

Greville TME. United States Life Tables and Actuarial Tables1939–1941. Washington, DC: United States Department of Com-merce, Bureau of the Census; 1946.


Instituto Nacional de Estadísticas. Compendio Estadístico. Santiago,Chile: INE; 1998a.

Instituto Nacional de Estadísticas. Anuario de Demografía y Causasde Muerte. Santiago, Chile: INE; 1998b.

Instituto Nacional de Estadísticas y Centro Latinoamericano deDemografia. Chile: estimaciones y proyecciones de población porsexo y edad. Total país: 1950–2050. Santiago, Chile: INE y CELADE; 1995. (LC/DEM/R.217, Serie OI No. 97).

Kawachi I, Kennedy B, Lochner K, Prothrow–Stith D. Social capi-tal, income inequality and mortality. American Journal of PublicHealth 1997;87(9):1–8.

Kennedy BP, Kawachi I, Glass R, Prothrow–Stith D. Income distri-bution, socioeconomic status, and self–rated health in the UnitedStates: multilevel analysis. British Medical Journal 1998;317:917–921.

Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socioeco-nomic inequalities in health: an overview of available measuresillustrated with two examples from Europe. Social Science andMedicine 1997;44:757–771.

Murray CJL, Michaud CM, McKenna MT, Marks JS. U.S. Patternsof Mortality by County and Race: 1965–1994. Cambridge, MA: Harvard Center for Population and Development Studies;1998.

Pappas G, Queen S, Hadden W, Fisher G. The increasing disparityin mortality between socioeconomic groups in the United States,1960 and 1986. New England Journal of Medicine 1993;329(2):103–109.

Reed J, Merrell M. Un método rápido para la construcción de unatabla de vida abreviada. Santiago, Chile: CELADE; 1975.(CELADE Serie D No. 49).

Shkolnikov V. Class–based measurement of inequalities in length oflife. Documento presentado en el Global Health Equity InitiativeWorkshop on Measuring Inequalities in Health, Oxford, England,1998.

Shkolnikov VM, Leon DA, Adamets S, Andreev E, Deev A. Educa-tional level and adult mortality in Russia: an analysis of routinedata 1979 to 1994. Social Science and Medicine 1998;47(3):357–369.

Solís F. Mortalidad por causas en los servicios de salud del país yfactores de nivel de vida asociados. Tesis para optar al grado deMagister en Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Universidadde Chile, 1990.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Desarrollo hu-mano en Chile 1998. Las paradojas de la modernización. San-tiago, Chile: Editorial Trineo; 1998.


Vega J, Jadue L, Escobar MC, Espejo F, Delgado I, Garrido C, et al.Hipertensión arterial en Chile: resultados encuesta de base pro-grama CARMEN. Revista Médica de Chile 1999;127(6):729–738.


Wilkinson RG. Income distribution and life expectancy. British Med-ical Journal 1992;304:165–68.

Wilkinson RG. The epidemiological transition: from material scarcityto social disadvantage. Daedalus 1994;123(4):61–77.

Wilkinson RG. Health inequalities: relative or absolute material stan-dards? British Medical Journal 1997;314:591–595


desafio a la falta de equidad en salud

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