delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura con un enfoque...

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/saludmental

REVISIÓN

Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura con un enfoque sistemático

Sofía Sánchez-Romána, Cristina Beltrán Zavalab, Argelia Lara Solaresb y ErwinChiquetea,∗

a Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudadde México, Méxicob Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México,México

Recibido el 21 de enero de 2013; aceptado el 14 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVEConfusión;Cuidados paliativos;Delírium;Estado confusionalagudo;Revisión

Resumen El delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos es frecuente y constituyeun importante reto de diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo fue realizar en 2 fases unanálisis bibliométrico de la evidencia científica reciente (2007 a 2012) sobre diagnóstico y tra-tamiento del delírium en adultos en cuidados paliativos. En la fase 1 (estudios descriptivos yrevisiones narrativas) se identificaron 133 artículos relevantes: 73 trataron el tema del delíriumde forma secundaria y en 60 artículos como tema principal. Sin embargo, solo se identificaron4 estudios observacionales prospectivos en los que el delírium fue central. De 135 artículos iden-tificados en la fase 2 (ensayos clínicos o estudios descriptivos sobre tratamiento del delírium enpacientes paliativos), solo 3 fueron sobre prevención o tratamiento: 2 estudios retrospectivosy un ensayo clínico sobre prevención multicomponente en pacientes con cáncer. Gran parte dela literatura reciente corresponde a revisiones que hablan de estudios realizados hace másde una década en pacientes diferentes a los que reciben cuidados paliativos. En conclusión, laevidencia científica reciente sobre el delírium en cuidados paliativos es escasa y subóptima.Urgen estudios prospectivos que se enfoquen específicamente en esta población altamentevulnerable.© 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSConfusion;

Delirium in adult patients receiving palliative care: A systematic review of theliterature

Cómo citar este artículo: Sánchez-Román S, et al. Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la litera-tura con un enfoque sistemático. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.001

Palliative care;Delirium;Acute confusionalstate;Revision

Abstract Delirium in palliative care patients is common and its diagnosis and treatment is amajor challenge. Our objective was to perform a literature analysis in two phases on the recentscientific evidence (2007-2012) on the diagnosis and treatment of delirium in adults receivingpalliative care. In phase 1 (descriptive studies and narrative reviews) 133 relevant articles wereidentified: 73 addressed the issue of delirium secondarily, and 60 articles as the main topic.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Chiquete).

1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.001

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mailto:[email protected]

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2 S. Sánchez-Román et al

However, only 4 prospective observational studies in which delirium was central were identified.Of 135 articles analysed in phase 2 (clinical trials or descriptive studies on treatment of deliriumin palliative care patients), only 3 were about prevention or treatment: 2 retrospective studiesand one clinical trial on multicomponent prevention in cancer patients. Much of the recentliterature is related to reviews on studies conducted more than a decade ago and on patientsdifferent to those receiving palliative care. In conclusion, recent scientific evidence on deliriumin palliative care is limited and suboptimal. Prospective studies are urgently needed that focusspecifically on this highly vulnerable population.© 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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1

2

3

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L

ntroducción

l delírium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo carac-erizado por alteraciones en el estado de alerta y en lasunciones cognoscitivas que tiende a fluctuar durante el día

en el que usualmente la causa se relaciona con una enfer-edad de base1. El delírium es heterogéneo en su origen, en

u curso y en su resolución. Se han informado prevalencias deelírium en unidades de cuidados paliativos que van del 28 al2% en el momento de la admisión y hasta el 88% en perio-os previos al fallecimiento1-3. En la práctica, el delíriumn pacientes en cuidados paliativos suele manejarse comoe hace con cualquier otro grupo; sin embargo, el delíriumiene implicaciones trascendentales en este grupo particu-ar de pacientes, y su manejo presenta dificultades que nocurren en otros contextos hospitalarios debido a diversosactores:

) Los pacientes en cuidados paliativos constituyen unapoblación mucho más vulnerable que otras para presentardelírium debido a los diagnósticos de base (predomi-nantemente cáncer o insuficiencias orgánicas), a laexposición a polifarmacia y a la naturaleza terminal dela enfermedad4,5.

) Existen diferentes situaciones que pueden condicionarun subdiagnóstico del delírium en este grupo, entreellas, debido a que la presentación hipoactiva ----cuyodiagnóstico suele confundirse más fácilmente con otrascondiciones---- es más prevalente4-6. Además, dado queel paciente está en un proceso de muerte, en el pro-pio personal sanitario se pueden llegar a tener creenciaserróneas del tipo «muchos de los síntomas del delíriumson esperables», «en este contexto clínico no hay nece-sidad de tratarlos», o «no hay posibilidad de revertirlo».

) A pesar de que siempre es conveniente evaluar si exis-ten variables susceptibles de modificación que pudieranrepercutir en la remisión o en la disminución de la inten-sidad del delírium, también debe considerarse que eldelírium refractario en este contexto clínico puede suce-der y puede determinar la decisión de usar sedaciónpaliativa7-13.

) A partir del momento en que un paciente es declarado

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terminal o en cuidados paliativos, es de suma importan-cia la posibilidad de comunicarse con el paciente tantopara los familiares como para el equipo de atención sani-taria, ya que el equipo médico requiere tener un informe

cmed

confiable de la sintomatología física que presenta elpaciente para lograr un mejor control de ella. Además, esnecesario atender variables psicosociales que llegan a sertan relevantes como la sintomatología física. El manejoinadecuado del delírium en estos pacientes puede modi-ficar de manera importante la calidad de muerte y puederepresentar un factor de riesgo de complicaciones psi-quiátricas en los familiares14,15.

) Es muy probable que en muchos de los casos los episodiosde delírium se presenten en casa, lo que puede ser unacausa importante de distrés para el familiar, quien, deno contar con información suficiente, no informará sobreestos eventos al médico tratante y por lo tanto no seránatendidos adecuadamente13.

) Atender a un paciente paliativo suele ser una tarea com-plicada para cualquier profesional de la salud. Ser testigodel deterioro y transición a la muerte de una persona esuna causa importante de distrés. No es de extranar queen ocasiones algunas decisiones relacionadas con el tra-tamiento estén matizadas por la angustia que genera alprofesional atender estos temas.

Así, el diagnóstico y el tratamiento del delírium enacientes paliativos constituye un reto, por lo que es nece-ario investigar este tema en este grupo específico deacientes. El objetivo de esta revisión es analizar la eviden-ia disponible en los últimos 5 anos con respecto al delíriumn adultos que están recibiendo cuidados paliativos. El inte-és se centró en contestar las siguientes preguntas:

) ¿Qué tipo de estudios sobre delírium en cuidados palia-tivos se han realizado en los últimos 5 anos?

) ¿Cuál es la evidencia que sustenta la eficacia de los tra-tamientos sugeridos por la literatura para manejar eldelírium en los pacientes con enfermedad avanzada?

) ¿En qué dominios clínicos se ha encontrado que ha tenidomayor impacto el tratamiento del delírium en este grupode pacientes?

étodos

a revisión se enfocó en adultos en cuidados paliativos que

ultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la litera-c.). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.001

ursan con delírium. Se emplearon técnicas de revisión siste-ática para conducir la búsqueda de la literatura científica

n inglés y en espanol. Para ello realizamos una búsquedae estudios en Medline/PubMed utilizando combinaciones de

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ARTICLERPSM-205; No. of Pages 11

Delírium en adultos en cuidados paliativos

los términos de búsqueda Medical Subject Headings (MeSH)«delirium» o «confusion» AND «palliative». Se restringió labúsqueda a estudios publicados entre enero de 2007 y abrilde 2012. El análisis de la literatura se dividió en 2 fases. En lafase 1 se incluyeron estudios realizados en adultos en cuida-dos paliativos que hicieran alusión a la variable dependiente«delirium». En la fase 2 se incluyeron estudios que investiga-ran algún tratamiento para el delírium (estudios descriptivoso ensayos clínicos), que incluyeran a 10 o más pacientes encada grupo y que utilizaran criterios estandarizados para eldiagnóstico de delírium o instrumentos validados para medirsu gravedad. Un solo revisor (SS) evaluó la elegibilidad delos estudios identificados en la búsqueda y extrajo los datosutilizando una forma de recolección de datos predefinida enel protocolo de revisión. Cuando hubo alguna duda con res-pecto a la elegibilidad de los artículos, se llegó a un consensocon los demás autores.

Resultados

La búsqueda resultó en 164 artículos, de los cuales 133 fue-ron potencialmente relevantes.

Fase 1

Con la finalidad de analizar los 133 artículos relevantes deforma cualitativa, estos fueron divididos en dos grupos:a) aquellos en los que la variable delírium se estudió demanera indirecta o secundaria, y b) aquellos en los que eldelírium fue el tema principal.

Variable delírium estudiada de manera indirectao secundariaEn la tabla 1 se presenta un resumen de los artículos en losque el delírium no fue la variable principal. Como puedeadvertirse, la mayoría de los estudios son estudios retros-pectivos y revisiones narrativas donde se abordaron diversostemas relacionados con los cuidados paliativos, entre ellosel delírium, su detección y/o recomendaciones sobre trata-miento. Si se analizan los datos con base en los temas másrecurrentes, los principales tópicos encontrados fueron:

• Delírium como indicación de sedación paliativa (n = 9). Entodos los estudios aquí referidos el delírium (refractario,agitado o de difícil control) se describe ya sea como laprimera o segunda causa ----seguido de la disnea---- parainiciar sedación paliativa. Los artículos referentes a estetema corresponden a 3 tipos:a) Estudios retrospectivos, en donde la frecuencia del

uso de sedación paliativa va del 31 al 82% de loscasos7-12.

b) Revisiones sistemáticas, que informan frecuencias deluso de sedación paliativa del 13,8 al 91,3%13,16.

c) Estudios prospectivos. En un estudio se evaluaron42 pacientes que recibieron sedación paliativa. Lasprincipales indicaciones para sedación paliativa fueron


disnea y delírium (57% de los casos)17. En otro estu-dio se plantea el delírium como principal indicaciónpara sedación intermitente (81%) o sedación continua(43%)18.

PRESS3

Delírium como variable pronóstica o asociada a mor-talidad (n = 8). Los estudios sobre este tema fueronclasificados de la siguiente manera:a) Estudios retrospectivos. Uno de ellos palantea las

bases para la creación de la escala D-PaP19, una versiónadaptada del Palliative Prognostic Score (PaP)20,21.Después de evaluar la información de 361 pacientes enlos que se probó anteriormente la puntuación del PaP,agregaron el delírium como variable independiente, loque permitió un mejor desempeno del instrumento.Otro estudio plantea la presencia de delírium per-sistente como una variable que se asocia de manerasignificativa con mortalidad22. Sin embargo, tambiénse encontró un estudio en el que el delírium no resultóser una variable de predicción importante23.

b) Estudios prospectivos. En uno de estos estudios seplantea la presencia de delírium o delírium persistentecomo una variable que se asocia con mortalidad24. Enotro de ellos se comparan 4 instrumentos pronósticos:el PaP, el D-PaP, el Palliative Prognostic Index (PPI)25 yla Palliative Performance Scale (PPS)26,27, y se encuen-tra que el D-PaP tiene una mayor precisión que losotros instrumentos que no incluyen al delírium comovariable de predicción28.

c) Revisiones. La única revisión sistemática de esta cate-goría analizó los estudios prospectivos en adultos conuna sobrevida de 6 meses o menos y encontraron quela anorexia, el delírium y la disnea fueron los sínto-mas más asociados con disminución en la sobrevida29.También se encontró una revisión narrativa que enfa-tiza la variable delírium ----entre otras---- como un factorde importancia primaria en el pronóstico de pacientescon tumores sólidos avanzados30.

Revisiones sobre el tratamiento farmacológico del delí-rium (n = 8). En este apartado se incluyen revisionesnarratias sobre diferentes fármacos que pueden ser indi-cados para el tratamiento del delírium en el contexto delos cuidados paliativos.a) Revisiones que incluyen diferentes fármacos. Se

encontraron revisiones narrativas en donde se planteansíntomas neuropsiquiátricos comunes ----entre ellos eldelírium---- asociados con el uso de algunos fármacosen cuidados paliativos31 o apartados específicos demanejo del delírium32,33.

b) Haloperidol. Se examina la evidencia acerca del usode haloperidol ----el tratamiento más frecuente---- enmedicina paliativa34.

c) Olanzapina. El único artículo encontrado proporcionaun esbozo de la farmacología y evidencia clínica deluso de olanzapina en cuidados paliativos35.

d) Trazodona. En este artículo se plantea que la trazodonatiene características farmacológicas únicas, lo quepudiera ser una ventaja en la paliación de síntomas.Aquí se propone que el delírium que no responde a neu-rolépticos tiene una buena respuesta a este fármaco36.

e) Propofol. Se encontró una revisión del uso deeste fármaco en cuidados paliativos. Una de lasindicaciones para su uso es el delírium agitado


refractario37.f) Dexmedetomidina. El objetivo del artículo fue revisar

la farmacocinética y farmacodinamia de la dexme-detomidina y su uso potencial en la población en

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4 S. Sánchez-Román et al

Tabla 1 Tipo de artículos en los que se estudió el delírium de manera secundaria

Tipo de artículo n Tipo de artículo n

Artículo especialReflexión acerca de un caso

11

Estudio observacional transversalCaídas asociadas a delíriumDelírium como un obstáculo para la tomade decisionesDelírium como una prioridad en investigaciónEncuesta a trabajadores de la saludInstrumentos para valorar la efectividadde programas educativos en CP

611121

Descriptivo prospectivoDelírium como un síntoma que se presenta en unpadecimiento particularDelírium como un síntoma subestimado por losmédicosDelírium como variable pronóstica o asociadaa mortalidadImpacto de bloqueos en delíriumInteracciones farmacológicasSP (delírium como causa de indicación)SP (encuesta sobre prácticas médicas)

91131111

Reporte de casosReporte o series de casosSP (delírium como factor para exacerbacióndel dolor)

321

Descriptivo retrospectivoDelírium asociado a distrésDelírium como un síntoma que se presentaen un padecimiento particularDelírium como una variable en la que pudieraimpactar un tratamiento farmacológico usado en CPDelírium como uno de los principales motivos deconsultaDelírium como variable pronóstica o asociadaa mortalidadEncuesta a trabajadores de la saludFármaco para control de síntomas (entre ellosdelírium)Impacto de un equipo de atención en CP en diferentesvariables (entre ellas delírium)Papel del psiquiatra en CPSP (delírium como causa de indicación)SP (delírium como un síntoma refractario)

2214213111161

Revisión narrativaControl de síntomas (entre ellos delírium)Delírium como un síntoma que se presentaen un padecimiento particularDelírium como una prioridad en investigaciónDelírium como variable pronóstica o asociadaa mortalidadFactores que contribuyen al delíriumHidratación, impacto en el delíriumPapel del psiquiatra en CPPrácticas médicas en CPRevisión de literatura de fármaco(s)Urgencias en CP (entre ellas proponen eldelírium)

235111111282

Estudio clínico no aleatorizadoEstudio de fármaco no específico para delírium

11

Revisión sistemática o metaanálisisInstrumentos para monitorizar síntomasPrevención de síntomas (entre ellos delírium)Delírium como variable pronósticaSedación paliativa

61113

Estudio observacional de cohorteInstrumentos pronósticos

11

Serie de casosReporte o series de casos

11

DElL

al

d

CP: cuidados paliativos; SP: sedación paliativa.

cuidados paliativos, especialmente para el manejo deldelírium38.


elírium como tema principaln la tabla 2 se presenta un resumen de los artículos enos que el delírium fue la principal variable a estudiar.as revisiones narrativas nuevamente aparecen como los

m

Total 73

rtículos que más se publican sobre este tema, seguidas deos estudios observacionales y los descriptivos prospectivos.

• Evaluación y/o manejo de delírium (n = 10). Los estu-ios con respecto a este tema se clasificaron de la siguiente


anera:

a) Revisiones narrativas. Aquí se incluyen ensayos con unavisión de expertos39-43 en donde incluso se presentan

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Delírium en adultos en cuidados paliativos 5

Tabla 2 Artículos en los que la variable principal fue el delírium en pacientes paliativos

Tipo de artículo n Tipo de artículo n

Carta al editor 2 Reporte de casosDelírium reversibleDepresión y delíriumOpiáceos y delíriumReporte o series de casos

81115

Descriptivo prospectivoCaracterización de tipos de delíriumDepresión y delíriumEvaluación y/o manejo del delíriumPredictores de mortalidadDetección de delírium

831112

Revisión narrativaCaracterización de tipos de delíriumCuidados en casaEvaluación y/o manejo del delíriumFalla cognoscitivaPapel de la hidrataciónDetección de delírium

181210122

Descriptivo retrospectivoPersonal de salud como objeto de estudioReconocimiento del delíriumTerapia no farmacológicaUso de psicofármacos

51112

Revisión sistemática o metaanálisisDelírium prolongadoUso de psicofármacos

211

Estudio clínico no aleatorizadoPrevención

11

OtrosHoja de información para pacientesTotal general

1160

Estudio cualitativoExperiencias del cuidadorPersonal de salud como objeto de estudio

211

Estudio observacional transversalCaracterización de tipos de delíriumDistrésEncuesta a trabajadores de la saludExperiencias del cuidadorIncidenciaDetección de delírium

13412213

a

b

c

F

Drs

propuestas de algoritmos de evaluación y manejo44.También hay revisiones realizadas bajo diferentes direc-trices, orientando el enfoque a enfermería45, a lafarmacoterapia15,46 o al delírium inducido por drogas47.

b) Estudio prospectivo. Se encontró un estudio5 en el queel objetivo fue determinar la prevalencia, la deteccióny el tratamiento del delírium en pacientes hospitaliza-dos con cáncer. De manera independiente, el equipo deinvestigación identificó la presencia de delírium a tra-vés del instrumento Delirium Rating Scale (DRS) y, deser necesario, el psiquiatra elaboraba un diagnóstico conlos criterios del manual DSM-IV. Encontraron que la pre-valencia de delírium fue alta (46,9%) y el subtipo máscomún fue el hipoactivo (68,2%). La tasa de mortalidadfue mayor en los pacientes con delírium. Se prescribiótratamiento para delírium en el 42,1% de los pacien-tes. El haloperidol fue el medicamento más usado. Losresultados en este estudio implican prevalencias altas de


delírium y tasas de detección y tratamiento bajas.

• Caracterización de tipos de delírium (n = 8).

d

el

) Estudios prospectivos (tabla 3). Estos estudios han sidorealizados básicamente por el mismo grupo de trabajo,que ha estudiado la misma cohorte de pacientes y que laanaliza desde diferentes enfoques.

) Transversales (tabla 4). Los 2 últimos estudios perte-necen al mismo grupo de trabajo mencionado en elapartado anterior y básicamente retomaron un subgrupode la misma cohorte de pacientes.

) Revisiones narrativas. Identificamos un solo artículo deeste tipo, una revisión enfocada en pacientes geriátricoscon cáncer avanzado58.

ase 2

e los 135 artículos que identificamos como potencialmenteelevantes, únicamente 3 cumplieron los criterios de inclu-ión. La tabla 5 resume los hallazgos principales de cada uno


e los artículos.El artículo de Gagnon et al.59 es el único estudio en

l que la variable delírium fue la principal. En particu-ar buscaron estudiar la efectividad de una intervención

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Tabla 3 Estudios con diseno prospectivo en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal

Fuente Población Objetivo Instrumentosde evaluación

Conclusiones

Meagher et al.4

(2012)Pacientes con cánceravanzado en CP,internados en hospice(n = 100)

Estudiar cómo se desarrolla el perfilmotor a lo largo de los episodios dedelírium y con la gravedad del mismo

1. DRS-R-98CTDDMSS

La presentación hipoactiva fue la más frecuente durante lasvisitas

Durante la presentación mixta se presentó mayor deterioro enel DRS-R-98 y el CTDLos perfiles motores son relativamente estables para lamayoría de los pacientes (62% mostraron el mismo subtipomotor a lo largo de todo el episodio)Un importante número de pacientes fueron clasificadosdurante las visitas como subtipo «mixto» o «sin subtipo», loque deja abierta la pregunta de qué representan estasentidades en contraste con los subtipos clásicos: «hipoactivo»e «hiperactivo»El grupo de «sin subtipo» parece presentar menorsintomatologíaEnfatizan la utilidad del DMSS para valorar subtipos motores

Meagher et al.48

(2012)Pacientes con cánceravanzado en CP,internados en hospice(n = 100)

Estudiar las características deldelírium subsindrómico y del delíriumpersistente a lo largo del tiempo

1. DRS-R-98CTD

El delírium difiere del delírium subsindrómico en: mayorseveridad de síntomas cognitivos y no cognitivos

En el delírium persistente cobran mayor importancia lascaracterísticas diagnósticas esenciales reconocidas y eldeterioro cognoscitivo

Meagher et al.49

(2008)Pacientes con cáncer ydelírium admitidos a uncentro de cuidadospaliativos (n = 100) vspacientes sin delírium enel mismo centro (n = 52)

Valorar los síntomas motoresen delírium para determinar:a) la frecuencia de los síntomaspsicomotores generalmentevalorados, y b) cómo se aplican a unamuestra de pacientes con delíriumlos métodos para establecer subtipos

1. DRS-R-98Delirium MotorChecklist(instrumentoque sentó lasbases para lacreacióndel DMSS)

El DRS---R-98 identificó los casos de delírium más hipoactivos,en contraste con el DMC. Se encontraron trastornos motoresen el 92 al 100% de los casos. Se propone replantear laclasificación de subtipos

Meagher et al.50

(2008)Pacientes con cáncer ydelírium admitidos a uncentro de cuidadospaliativos (n = 100) vspacientes sin delírium enel mismo centro (n = 52)

Validar una nueva aproximación a lasubtipificación motora de delíriumbasada en datos de una comparacióncontrolada de ítems de 3 esquemaspsicomotores existentes combinadoscon el Delirium Motoric Checklist

1. DRS-R-98Delirium MotorChecklistCTD

Se propone una nueva escala que se deriva de las yaexistentes, pero más concisa y enfocada en trastornos motores

CTD: Cognitive Test for Delirium51; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale50; DRS-R-98: Delirium Rating Scale-Revised-9852.

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Delírium en adultos en cuidados paliativos 7

Tabla 4 Estudios con diseno transversal en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal

Fuente Población Objetivo Instrumentos de evaluación Conclusiones

Leonard et al.53

(2011)Pacientes concáncer avanzadoen CP, internadosen hospice(n = 100)

Estudiar los perfilesfenomenológicos yneuropsicológicos de lospacientes en delíriumcategorizados en gruposdefinidos por una nuevaescala motora paradeterminar si lascaracterísticas cognitivasy no cognitivas deldelírium eran diferentesentre los grupos

1. DRS-R-982. CTD3. Delirium Motor ChecklistDelirium Etiology RatingChecklistEase of Ward ManagementScale (Checklist de 4 puntosque detecta la facilidad con laque el paciente puede sercuidado en la unidad)

El grupo mixto presentódelírium más severo(mayor puntuación en elDRS-R-98, más trastornosen el ciclo sueno-vigilia,alucinaciones, ilusionesy anormalidades en ellenguaje)

El funcionamientocognoscitivo no difirióentre los grupos

Godfrey et al.54

(2010)Pacientes concáncer avanzadoen CP, internadosen hospice (n = 40)

Estudiar el uso yfactibilidad de lamonitorización basadaen acelerómetro comotécnica para determinarlos subtipos motoresde delírium

1. Delirium Motor Checklist2. DRS-R-983. MDAS4. CTD5. Lista de chequeo deetiologías de delírium6. Ease of Ward ManagementScaleMonitor de actividad físicaen el que se incorpora unacelerómetroMonitor comercial de actividad

La evaluación de unacohorte que seencuentra en uncontexto de cuidadospaliativos a través deuna medición basadaen un acelerómetroconstituye un métodoconfiable y factiblepara realizar unamonitorización continua

Los periodos de tiempoen posición de pie fueronlos que mejordiscriminaron losdiferentes subtipos dedelírium

Godfrey et al.55

(2009)Pacientes concáncer avanzadoen CP,internadosen hospice (n = 34)

Valorar la utilidad dedeterminar el subtipomotor con una serie demedidas de actividaddeterminadas por unmonitor de actividadcomercial. Comparar elperfil de actividadmotora en pacientescon delírium vs pacientessin delírium

1. Delirium Motor Checklist2. DRS-R-983. MDAS4. CTD5. Lista de chequeo deetiologías de delíriumMonitor de actividad física enel que se incorpora unacelerómetroMonitor comercial de actividad

El periodo de tiempo enpie y el número total detransiciones posturalesfueron los que mejordistinguieron lossubtipos motores

irium7.

eddsd

CAM: Confusion Assessment Method56; CTD: Cognitive Test for DelScale-Revised-98; MDAS: Memorial Delirium Assessment Schedule5

preventiva multicomponente para reducir la incidencia dedelírium, consistente en el apoyo del equipo médico y fami-liares para que estuvieran más al tanto de los síntomasde delírium y en proporcionar recomendaciones para evitarconfusión. No se encontraron diferencias entre la interven-ción preventiva y el tratamiento usual. El factor de riesgo


más fuerte para desarrollar delírium fue haberlo presen-tado antes. Una tercera parte de los pacientes evaluadosno experimentaron algún síntoma de delírium previo alfallecimiento.

eqbd

; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DRS-R-98: Delirium Rating

Tatematsu et al.60 tuvieron como objetivo medir losfectos de la terapia de ejercicio en la severidad delelírium para determinar si esta representa una estrategiae intervención factible y útil. Los resultados del estudiougieren que la terapia de ejercicio puede disminuir la dosise antipsicóticos requerida en pacientes con delírium. Sin


mbargo, el estudio tiene muchas limitaciones, entre lasue se encuentran las siguientes: a) diseno retrospectivo;) la asignación de grupos no fue al azar; c) se evaluóe manera indirecta la efectividad (a través del uso de

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al

Tabla 5 Artículos que valoran tratamientos para delírium en el contexto de cuidados paliativosFuente Tema principal Tipo de

artículoObjetivos n Edad en anos

(prome-dio ± DE)

Diagnósticomédico delpaciente

Tipo detratamientofarmacológico

Dosis(promedio dedosis diaria)

Tratamiento nofarmacológico

Variable sobrela que eltratamientotuvo mayorimpacto

Conclusiones

Gagnon etal.59 (2012)

Prevención Estudio clíniconoaleatorizado

Evaluarefectividad deintervenciónpreventivamulticompo-nente parareducir laincidenciade delírium

1.516 67,6 ± 13 en elgrupo deintervención,69,1 ± 12,9 enel grupo detratamientousual

Cáncer Intervenciónpreventivapara delíriumque incluye uncomponentefamiliar

Intervención preventivano mayor impacto que eltratamiento usual

Tatematsuet al.60

(2011)

Terapia nofarmacológica

Descriptivoretrospectivo

Medir losefectos de laterapia deejercicio en laseveridad deldel.irium

17 (grupo deterapia deejercicio); 31(grupo de noterapia deejercicio)

68,4 ± 8,0 engrupo deejercicio;66,0 ± 11,2 engrupo de noejercicio

Cáncer Haloperidol,risperidona,quetiapina,olanzapina yclorpromazina

N/E Terapia deejercicio

Dosis deantipsicóticos

Los resultados del estudiosugieren que la terapia deejercicio puede disminuirla dosis de antipsicóticosrequerida en pacientescon delírium

Hui et al.61

(2010)

Uso depsicofármacos

Descriptivoretrospectivo

Determinarpatrón de usodeneurolépticospara subtiposde delírium yrelación entredosis deneuroléptico yfrecuencia desíntomas dedelíriumrecordados ydistrés de loscuidadores

99 pacientes ysus cuidadores

60 (grupopacientes) y 55(grupo decuidadores)

Cáncer Haloperidol,olanzapina,clorpromazina,lorazepam,midazolam

Dosisequivalentediaria dehaloperidol:mediana = 2,5 mg

No especificasi hubo

Distrés,frecuencia desíntomas dedelírium

Diferencias significativasen el requerimiento totalde neuroléptico en lossubtipos de delírium(mayor en agitado ymixto). La dosis fue bajay poco efectiva paraprevenir el recuerdodel delírium. La dosis deneuroléptico estabainfluida más por el distrésdel personal médico quepor la frecuencia desíntomas de delírium

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antipsicóticos); d) el ejercicio se prescribió antes de queocurriera el delírium; e) no proporciona información sobrela cantidad de ejercicio que podría impactar en el delírium,y f) tamano de muestra pequeno.

En un estudio retrospectivo, Hui et al.61 buscaron deter-minar el patrón del uso de neurolépticos para los subtiposde delírium en pacientes con cáncer avanzado y la relaciónentre la dosis de neuroléptico y la frecuencia de síntomas dedelírium recordados, así como el distrés de los cuidadores.Encontraron diferencias significativas en el requerimientototal de neuroléptico en los subtipos de delírium (mayor enagitado y mixto). En general las dosis fueron bajas y pocoefectivas para prevenir el recuerdo del delírium, y se des-taca que dichas dosis estaban influidas más por el distrésdel personal médico que por la frecuencia de los síntomasde delírium.

Discusión

La presente revisión tuvo como objetivo presentar laevidencia disponible en los últimos 5 anos con respectoal delírium en pacientes adultos que están recibiendocuidados paliativos. En una primera fase se buscó propor-cionar un panorama general de los principales temas quese han planteado en estos últimos anos. Para la segundafase nos enfocamos en revisar específicamente los artí-culos que abordan el delírium como variable principal yen los que se evaluara la eficacia y/o la seguridad de algúntratamiento.

Cuando el delírium fue tratado como una variable secun-daria, se abordó indirectamente como una indicación parasedación paliativa o como una variable pronóstica asociadaa la mortalidad. Asimismo, se presentan sugerencias de tra-tamientos farmacológicos en cuidados paliativos en dondeel manejo del delírium figura como un apartado específico.

Cuando se analiza el delírium como la variable prin-cipal nos encontramos predominantemente con revisionesnarrativas hechas por expertos. También hay un númeroimportante de estudios referentes a la caracterización delos tipos de delírium, realizados casi todos por el mismogrupo de trabajo y con la misma cohorte de pacientes. Susestudios obedecen al hecho de que aunque clásicamente seha planteado una tipología dependiendo de la actividad psi-comotora (delírium hiperactivo, hipoactivo y mixto), pareceser que en muchos estudios ha resultado difícil establecer laverdadera naturaleza de la anormalidad psicomotora debidoa su fluctuación y a los posibles efectos confusores de losmedicamentos usados para tratar el delírium.

En la segunda fase de la revisión solo 3 cumplieron loscriterios de inclusión. No se encontró que una interven-ción preventiva multicomponente incidiera en la apariciónde delírium59. Se propone la terapia de ejercicio como unaposibilidad de intervención que coadyuve en el tratamientodel delírium60. A los pacientes con delírium agitado y mixtose les prescribieron mayores dosis de neurolépticos, aun-que dichas dosis fueron dependientes del distrés generadoen el personal médico y no debidos a la frecuencia o a laintensidad de los síntomas61.


El nivel iii de evidencia fue la característica general delcuerpo de conocimiento que conforman los artículos aquípresentados, de acuerdo con la North of England EvidenceBased Guideline Development Project, del ano 1996. Es

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ecir, la carencia de estudios de alta calidad científica fue laaracterística común en el tópico de delírium en pacientesue reciben cuidados paliativos. Nuestros hallazgos concuer-an con una revisión de la literatura respecto a diferentesemas del delírium en los cuidados paliativos, donde se con-luye que no existen estudios rigurosos que examinen losactores de riesgo, evaluación, manejo y desenlaces delelírium40. Por lo tanto, se destaca la necesidad de informa-ión aplicable específicamente a este grupo de pacientes40.

Hacen falta recomendaciones basadas en la evidenciaara el manejo farmacológico del delírium en pacientesaliativos. Es limitado el conocimiento sobre el tratamientoarmacológico del delírium que derive de ensayos clínicos46,or lo que en general los artículos de revisión narrativa seasan en las «mejores prácticas» descritas en la actualidad.n general se propone a los neurolépticos como los agentese primera línea a corto plazo para aliviar los trastornos en laercepción o la agitación mientras se exploran y se tratan lasausas reversibles. Esta recomendación se apoya de maneraarcial en algunos ensayos clínicos y por fundamentos eneurofarmacología39. Debido a ello, las recomendacioneson respecto a las dosificaciones se suelen basar en la expe-iencia clínica derivada de series de casos. No obstante, seomienza a informar sobre la eficacia de los antipsicóticostípicos, que en otros contextos llegan a tener la misma quel haloperidol, pero con menos efectos extrapiramidales62.simismo se ha llegado a plantear el uso de otros fárma-os emergentes, como el metilfenidato, el modafinilo, laelatonina y los inhibidores de la colinesterasa, entre otros.El delírium suele causar un distrés significativo tanto a

os pacientes como a sus familias63-65. Se ha encontrado queasta el 74% de los pacientes que se recuperan del delíriumienen un recuerdo claro del episodio y, como consecuen-ia, mayor distrés (estrés postraumático)66. Por otro lado,os cuidadores de pacientes con delírium tienen un riesgo2 veces mayor de presentar trastorno de ansiedad gene-alizada que los que no cuidan a pacientes en delírium,enómeno que se conoce como «estrés percibido»66. En esteentido, existen recomendaciones específicas para ayudar

los cuidadores a disminuir la ansiedad relacionada con laresentación de esta entidad clínica66, que se relacionanon respeto al paciente y constante comunicación entre elquipo sanitario y la familia. Sin embargo, son insuficien-es las estrategias de detección, prevención y manejo67-70,ues aunque hay avances recientes en el uso de instrumen-os validados para detectar y diagnosticar el delírium asíomo para monitorizar el tratamiento71-73, parece ser quen muchos casos la aplicación objetiva y la interpretacióne los mismos sigue siendo dependiente del evaluador.

Desafortunadamente, muy poco de la evidencia cien-ífica sobre prevención o tratamiento ha sido derivadairectamente del grupo de pacientes que reciben cuidadosaliativos. Por ello es casi imposible proponer aquí algorit-os de diagnóstico o tratamiento que sean directamente

plicables a este grupo vulnerable, y que por lo tanto destos se obtengan respuestas clínicas previsibles.


onclusiones

n conclusión, esta revisión sistemática de la literaturaientífica reciente evidencia la necesidad de estudios de

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lta calidad científica que permitan informar sobre laráctica actual y la efectividad del manejo del delíriumn pacientes en cuidados paliativos. Aquí se ha destacadoue la aplicación de la evidencia científica generada entros grupos de pacientes no es en todos los casos aplicablel grupo de personas con una enfermedad terminal queeciben cuidados paliativos. Por ello es necesario proponerna nueva agenda científica que tenga como sujetos destudio a esta población vulnerable.

onflicto de intereses

ste proyecto recibió apoyo financiero por parte de la Fun-ación INBURSA, A.C.

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delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura con un enfoque...

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