EDITORES

SANTOS GARCA GARCAMERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADO

URGENCIASpeditricasDECISIONES EN

URGENCIASpeditricasDECISIONES EN

ISBN 978-84-8473-769-8

portada Santos ergon.indd 1portada Santos ergon.indd 1 11/10/10 10:59:5111/10/10 10:59:51

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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede serrealizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaolde Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra.

Edicin revisada. 2011 Ergon C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-769-8Depsito Legal: M-46422-2009

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MERCEDES RUBIO SNCHEZ-TIRADOMdico Adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061.

Com. Autnoma de Madrid.

SANTOS GARCA GARCAJefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

Editores

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 3

Ayudantes a la coordinacin

NIEVES DE LUCAS GARCAMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

JULIA MARTN SNCHEZMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

JUAN JOS MENNDEZ SUSOMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

JOS ANTONIO RUIZ DOMNGUEZMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas.

Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 4

ALVARADO ORTEGA FranciscoJefe de Seccin. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

ARACIL SANTOS Francisco JavierMdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

ARCAS MARTNEZ JoaqunMdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

VILA RAMREZ, Luis FelipeMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BAQUERO ARTIGAO FernandoMdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BARREDA BONIS Ana CoralResidente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BARRIO GMEZ DE AGERO Mara IsabelMdico adjunto. Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BARRIOS TASCN, AnaMdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BENITO BARTOLOM FernandoCardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BENITO GUTIRREZ MartaMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BURGOS LUCENA LauraMdico ex-residente. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

BURGUEROS VALERO, MargaritaMdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

Autores

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CALDERN LLOPIS BelnMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

CAMARENA GRANDE, CarmenMdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

CARCELLER BENITO FernandoMdico adjunto. Servicio de Neurociruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz.

CARTN SNCHEZ AntonioResidente de 3er ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

CASTRO MARTN, BrbaraMdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

CEANO VIVAS, MaraMdico adjunto. Servicio de Pediatra. Hospital Puerta de Hierro.Madrid.

CRDOBA BORRS, EstherMdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DE LUCAS GARCA NievesMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DE LUCAS LAGUNA RalMdico adjunto. Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

DEIROS BRONTE LucaMdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DEL CASTILLO MARTN FernandoMdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DELGADO DOMNGUEZ Miguel ngelMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DEZ DORADO, RuthMdico ex-residente de Pediatra: Unidad de Hepatologa ytrasplante heptico. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DIZ-LOIS PALOMARES CristinaMdico. ex-residente de Pediatra: Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DORAO MARTNEZ-ROMILLO PalomaMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

DORRONSORO MARTN IzaskunMdico adjunto. Servicio de Neonatologa. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 02

ELORZA FERNNDEZ, DoloresMdico adjunto. Servicio de neonatologa. Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid)

ESPINOSA ROMN LauraMdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz (Madrid)

FERNNDEZ ALONSO SandraResidente de 3 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

FERNNDEZ CAMBLOR CarlotaMdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA APARICIO, JuanMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA ASCASO Marta TaidaMdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA-BERMEJO ClaraMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA CABALLERO JuanJefe de Servicio. Medicina preventiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

GARCA DE MIGUEL Mara JessMdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA FERNNDEZ DE VILLALTA, MartaMdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA GARCA SantosJefe de Seccin. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA MESEGUER CarmenMdico adjunto. Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA POSE AraceliMdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA-CONSUEGRA MOLINA JuliaJefe de Seccin. Unidad de Reumatologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GARCA-GUERETA LuisMdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GODED RAMBAUD FedericoMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 03

GMEZ ZAMORA AnaMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GONZLEZ ARMENGOD, CristinaMdico adjunto del Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil Gregorio Maran. Madrid.

GONZLEZ CASADO IsabelMdico ex-residente de Pediatra: Hemato-Oncologa peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GONZLEZ HERNANDO, Mara LuisaDUE. Unidad de asistencia domiciliaria peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

GONZLEZ OJEDA, VirginiaJefe de Servicio de Pediatra. Clnica NISA. Madrid

GUERRERO FERNNDEZ JulioMdico adjunto. Servicio de Endocrinologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

HERNNDEZ GUTIRREZ, AliciaMdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

HERNNDEZ OLIVEROS, FranciscoMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

JARA VEGA PalomaJefe de Servicio. Hepatologa y Trasplante Heptico Peditrico.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

JIMNEZ MONTERO BeatrizResidente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz.Madrid.

JIMNEZ YUSTE, VictorMdico adjunto. Servicio de Hematologa y Hemofilia.Hospital Universitario La Paz. Madrid.

KASSEM VARGAS, SantiagoCoordinador Unidad de Psiquiatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

LABRANDERO DE LERA CarlosMdico adjunto. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

LAITA DE RODA PaulaMdico adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital GregorioMaran. Madrid.

LAMA MORE RosaMdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.

LASSALETTA GARBAYO LuisMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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LEAL DE LA ROSA JuliaMdico adjunto. Servicio de Pediatra General. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

LODOSO TORRECILLA, BlancaMdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MARTN JIMNEZ LuisMdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MARTN MALDONADO, Mara EugeniaMdico adjunto SUMMA 061. Comunidad Autnoma de Madrid.

MARTN SNCHEZ JuliaMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MARTNEZ BERMEJO AntonioJefe de Servicio. Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MARTNEZ-OJINAGA NODAL EvaMdico ex-residente de Pediatra: Gastroenterologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MARTNEZ-URRUTIA Mara JosMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MELGOSA HIJOSA MartaMdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MNDEZ ECHEVARRA AnaMdico adjunto. Unidad de Infectologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MENNDEZ SUSO Juan JosMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MERINO MUOZ RosaMdico adjunto. Unidad de Reumatologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MOLINA GUTIRREZ Miguel ngelMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MONTERO REGUERA RafaelMdico ex-residente de Pediatra del Hospital Materno-Infantil. La Paz. Madrid.

MORAIS LPEZ AnaMdico adjunto. Unidad de Nutricin Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MORALA MORENA, Sofa DUE. ex-Supervisora Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 05

MORENO DE ANDRS, Ane M.Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MORENO GRANADO, FelipeEx-Jefe. Servicio de Cardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MUOZ BARTOLO GemaMdico adjunto. Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MUOZ MUIZ, M del MarMdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

MUOZ MUIZ, RaquelMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

NAVARRO FALCONES, ConchaMdico adjunto. Pediatra General. Hospital Infantil La Paz. Madrid

NEBREDA PREZ, VernicaMdico adjunto. Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz.Madrid.

NOCI BELDA, JessDUE. Supervisor de la Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

NSO ROCA, Ana PilarMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz Madrid.

NEZ-VILLAVEIRN BASELGA TeresaMdico ex-residente de Pediatra: Cardiologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

ORIO HERNNDEZ MireyaMdico ex-residente de Pediatra: Endocrinologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

OTS RUIZ, CristinaMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

PAREDES ROS BlancaMdico adjunto. Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

PEA CARRIN AntoniaMdico adjunto. Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

PLAZA LPEZ DE SABANDO DiegoMdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

PRIETO BOZANO GerardoJefe de Seccin. Unidad de Gastroenterologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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QUEIZN LAFUENTE, AntonioMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RECUERO GONZALO, RicardoMdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil. La Paz. Madrid.

REINOSO-BARBERO, FranciscoMdico adjunto. Servicio de Anestesia Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RIESCO RIESCO SusanaMdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RIVES FERREIRO Mara TeresaMdico ex-residente de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RODRGUEZ ARRANZ, CristinaMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

ROS MAR ZoraidaMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RUBIO APARICIO PedroMdico adjunto. Servicio de Hemato-Oncologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

RUBIO SNCHEZ-TIRADO, MercedesMdico adjunto del Centro Coordinador. SUMMA 061. Com.Autnoma de Madrid.

RUIZ DOMNGUEZ, Jos AntonioMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. HospitalMaterno-Infantil La Paz. Madrid.

RUZA TARRO, FranciscoJefe de Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos. HospitalMaterno-Infantil La Paz. Madrid.

SALAMANCA FRESNO LuisMdico adjunto. Unidad de Urgencias Peditricas. HospitalMaterno-Infantil La Paz. Madrid.

SNCHEZ JACOB, ErnestoMdico adjunto Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

SNCHEZ TORRES Ana MaraMdico adjunto. Servicio de Neonatologa. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

SANCHO MARTNEZ AnaMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

SARRIA OSES JessMdico adjunto. Servicio de Gastroenterologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

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SASTRE URGELLS AnaMdico adjunto. Hemato-Oncologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

SCHFFELMANN GUTIRREZ, CristinaMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

SIMO SEGOVIA, SoniaEx-residente de Pediatra: Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

SOLANA GARCA, RuthEx-residente de Servicio de Hepatologa y Trasplante Heptico.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

SOTO BAUREGARD CarmenMdico adjunto. Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

TAGARRO GARCA, AlfredoMdico ex-residente de Pediatra: Cuidados IntensivosPeditricos. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

TLLEZ DE CEPEDA RUIZ, Marina Jefe del Servicio de Proteccin Radiolgica. Hospital UniversitarioLa Paz. Madrid.

TIRADO REQUERO PilarResidente de 4 ao de Pediatra. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

VARA IZQUIERDO, Mara TeresaMdico adjunto. Pediatra en Atencin Primaria. INSALUD. Madrid.

VELZQUEZ FRAGUA RamnMdico adjunto. Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

VERD SNCHEZ, CristinaMdico adjunto. Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid.

YEBRA YEBRA JuliaMdico ex-residente de Pediatra. Endocrinologa Peditrica.Hospital Materno-Infantil La Paz. Madrid

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Prlogo

La patologa por la que acude un nio a los Servicios de Urgenciaspeditricas, constituye un amplio conjunto de enfermedades de eleva-da prevalencia en todo el mundo. Ante una situacin de gravedad ola percepcin de la misma por parte de la familia, los padres acudencon el nio a los Servicios de Urgencias, bien sean de hospitales o decentros de salud. Igualmente, un elevado porcentaje de consultas ambu-latorias, tanto en el mbito pblico como en la medicina privada, corres-ponden a situaciones de patologa urgente. Esta alta demanda asis-tencial, conlleva un creciente inters por garantizar unos niveles de cali-dad en estos servicios, acordes con el mejor quehacer mdico actual.

Un hecho a destacar y corregir en estos momentos es la existen-cia, en un nmero importante de hospitales, en los que existe una des-conexin entre la asistencia que se ofrece a los enfermos en sus ser-vicios de Urgencias y la que posteriormente se programa dentro de lapropia institucin, caso de precisar ingreso hospitalario. Esta falta decontinuidad asistencial constituye un perjuicio para el paciente y, a lavez, da una imagen muy negativa de la coherencia asistencial en esainstitucin. Es recomendable por ello, que en cada hospital se con-sensen protocolos asistenciales globales entre el servicio de Urgen-cias Peditricas y los diferentes servicios mdicos y quirrgicos quegarantizan una asistencia continuada e integrada. Calidad de asisten-

cia, costes e imagen ante los pacientes y sus familiares avalan el valorde esta medida.

Todos estos factores estn generando una alta demanda deinformacin sobre la mejor asistencia peditrica urgente. El pre-sente libro del Dr. Santos Garca y colaboradores, aborda decidi-damente los aspectos ms importantes en la Urgencia Peditrica,exponiendo de forma sencilla y sinttica toda la problemtica queen ella existe, las pautas de actuacin diagnsticas y teraputicasque permiten orientar al profesional sobre lo que debe de hacer yde cmo debe abordar los sndromes peditricos urgentes msfrecuentes.

Como metodologa expositiva, el libro presenta las diferentespatologas expuestas en forma de algoritmos de actuacin. Cadaalgoritmo est muy elaborado y ha sido ampliamente discutido, entrelos profesionales del Servicio de Urgencias Peditricas y los diferen-tes especialistas mdicos y quirrgicos del Hospital Infantil La Paz.La colaboracin de todo el hospital con la Unidad de Urgencias, leconfiere a este libro, ese carcter integrador de cmo abordar y resol-ver este tipo de patologa urgente en los nios.

Cada algoritmo est orientado por problemas de acuerdo a laspresentaciones clnicas ms frecuentes y, se desarrolla de forma

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secuencial, de acuerdo a una lgica asistencial dirigida a resolver enprimer lugar, el diagnstico fisiopatolgico y/o etiolgico mediantelas pruebas pertinentes; en segundo lugar, a aplicar la teraputicams recomendable para cada situacin y, en tercer lugar, recomen-dar las actitudes que se deben seguir con el paciente. Acompaanal algoritmo, una documentacin pormenorizada de signos y snto-mas clnicos, analticos y de tcnicas de imagen que ayudan a resol-ver la situacin de urgencia y, nos argumentan sobre el tratamientoy las actitudes ms recomendables a seguir con el paciente; se acom-paa de una bibliografa de apoyo muy actual.

El libro est escrito con un lenguaje sencillo y concreto que faci-lita su lectura rpida ante una situacin clnica especfica y, la consi-guiente toma de decisiones clnicas. En l se plasma esa actitud tera-putica in continuum, en la que se especifican las teraputicas y acti-tudes a seguir en la propia Unidad de Urgencias, especificando loscriterios de ingreso hospitalario, bien en salas de hospitalizacin nor-mal o en Cuidados Intensivos Peditricos. En todos los casos, laactitud diagnstico-teraputica iniciada en Urgencias se contina deforma ininterrumpida con la que posteriormente se desarrollar enel mbito de la hospitalizacin.

La organizacin del libro es eminentemente funcional, centra-da en las patologas urgentes, pasando desde los sntomas que de-sencadenan una urgencia, a los sndromes que stos conjuntada-

mente condicionan y las actitudes a seguir con los pacientes. Cola-boran en esta monografa 116 especialistas de los Servicios de Urgen-cias y de las especialidades peditricas implicadas en la patologaurgente en Pediatra.

Interesa este libro a todos los pediatras, tanto trabajen en el hos-pital o lo hagan en centros de salud o consultas privadas, a los espe-cialistas peditricos de todas las ramas de la Pediatra, a los ciruja-nos peditricos, a los mdicos de familia y, en general, a todos losprofesionales que de una u otra forma tengan o puedan tener rela-cin con la asistencia urgente a los nios.

Se trata de una joya bibliogrfica que viene a completar un espa-cio en la literatura peditrica y que, sin duda, constituir un magn-fico apoyo para todos los que atendemos a los nios enfermos,monografa que siempre nos convendr tener en el bolsillo o muy amano.

Francisco Ruza TarroJefe del Servicio de Cuidados IntensivosPeditricos y UrgenciasHospital Infantil La PazProfesor Titular de PediatraUniversidad Autnoma. Madrid

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Sumario

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I

Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos . . . . . IIIy glosario de trminos empleados

Advertencia importante para el uso de los algoritmos . . . . . . . . . VII

Organizacin de la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Valoracin incial del paciente (proceso de Triage I) . . . . . . . . . 2

S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena

2. Organizacin del proceso asistencial en Urgencias:clasificacin (proceso de Triage II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado, S. Morala Morena

3. Respuesta de la urgencia a la catastrofe externa (I): redistribucin de las zonas de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena

4. Respuesta a la catstrofe externa (II): protocolo de identificacin vctimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena

5. Respuesta de la urgencia a la catstrofe externa (III): proceso y tareas por escaln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26S. Garca Garca, J. Martn Snchez, S. Morala Morena

Situaciones de urgencia vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316. Secuencia de la RCP bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca7. RCP-bsica: maniobras de desobstruccin de la

va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

8. RCP avanzada: control de la va area . . . . . . . . . . . . . . . . . 42M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

9. RCP avanzada: vas para la administracin . . . . . . . . . . . . . . 53de frmacos en RCPM. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

10. Diagnstico de las arritmias en la RCP . . . . . . . . . . . . . . . . . 58M.E. Martn Madonado, S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

11. Tratamiento de la asistolia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

12. Tratamiento de la bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65S. Garca Garca

13. Manejo de la fibrilacin ventricular y la taquicardiaventricular sin pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 011

14. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (I) (complejos estrechos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

15. Tratamiento de las taquiarritmias en la RCP (II) (complejos anchos > 0,08 seg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

16. Tcnica de la desfibrilacin-cardioversin . . . . . . . . . . . . . . . 83S. Garca Garca, M.E. Martn Madonado, M. Rubio Snchez-Tirado

17. Valoracin y estabilizacin inicial del RNT (I) . . . . . . . . . . . . . . 87S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado,M.E. Martn Madonado

18. Reanimacin neonatal (II): RCP en el RN a trmino . . . . . . . . . . 91M. Rubio Snchez-Tirado, M.E. Martn Maldonado, S. Garca Garca

19. Reanimacin pretrmino de extremo bajo peso (RNEBP) . . . 97S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

20. Cuidados post RCP (I): estabilizacin hemodinmicay respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

21. Cuidados post RCP (II): estabilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10922. Episodio aparentemente letal en Urgencias (EAL) . . . . . . . . . 110

J. Leal de la Rosa, S. Garca Garca

23. Shock hipovolmico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116A. Sancho Martnez

24. Shock hipovolmico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119A. Sancho Martnez, F. Alvarado Ortega

25. Manejo inicial de la sepsis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 122 F. Goded Rambaud, F. Alvarado Ortega

26. Reaccin alrgica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

27. Hipertensin arterial en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136A. Tagarro Garca, A. Gmez Zamora, J.J. Menndez Suso

28. Cuerpo extrao en va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144J.A. Ruiz Domnguez

29. Intubacin en la Unidad de Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . 147S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

30. Manejo de las crisis convulsivas/status convulsivo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157J.J. Menndez Suso, A. Martnez Bermejo, J. Arcas Martnez

31. Actuacin ante una emergencia epidemiolgica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163S. Garca Garca, J. Garca Caballero

Paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17132. Secuencia general de valoracin inicial del

paciente peditrico traumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 N. De Lucas Garca

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 012

33. Control de la va area (con proteccin cervical) en elpolitraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 N. De Lucas Garca

34. Proteccin cervical: colocacin del collarn cervical . . . . . . . . 180M. Rubio Snchez-Tirado, S. Garca Garca

35. Control de la ventilacin en el politraumatizado grave . . . . . . . . 185N. De Lucas Garca, S. Garca Garca

36. Valoracin y control hemodinmico en el pacientepolitraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 N. De Lucas Garca, S. Garca Garca

37. Traumatismo espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192N. De Lucas Garca, A. Barrios Tascn, F. Carceller Benito

38. Traumatismo craneoenceflico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196N. De Lucas Garca, J.A. Ruiz Domnguez

39. Trauma torcico I (paciente estable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199A. Garca Pose, J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca

40. Traumatismo torcico II (paciente inestable) . . . . . . . . . . . . . . 203J. Martn Snchez, N. De Lucas Garca

41. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208L.F. vila Ramrez, A. Queizn Lafuente

42. Traumatismo craneal leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212F. Carceller Benito, S. Simo Segovia, S. Garca Garca

Signos y sntomas relevantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21743. Cianosis central aguda (> 1 ao). Incluye sospecha

de metahemoglobinemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez Suso

44. Crisis de cianosis en neonato y lactante . . . . . . . . . . . . . . . . 223J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero

45. Ictericia neonatal (entre 3 y 21 das de vida) . . . . . . . . . . . . . 226D. Elorza Fernndez, C. Fernndez Camblor

46. Ictericia no neonatal (> 21 das) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233C. Camarena Grande, C. Fernndez Camblor

47. Llanto continuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236C. Labrandero de Lera, C. Navarro Falcones

48. Dolor agudo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241F. Reinoso-Barbero

49. Dolor nociceptivo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245F. Reinoso-Barbero

50. Sedoanalgesia para procedimientos en Urgencias . . . . . . . . 249S. Garca Garca, N. De Lucas Garca, F. Reinoso-Barbero

51. Utilizacin de antitrmicos en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . 255M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca

Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26152. Orientacin diagnstico-teraputica de la

obstruccin de la va area superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262V. Gonzlez Ojeda, S. Garca Garca

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 013

53. Laringitis aguda-crup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266V. Gonzlez Ojeda, J.J. Menndez Suso

54. Crisis de broncoespasmo (asma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270J.J. Menndez Suso, V. Gonzlez Ojeda, M.I. Barrios Gmez de Agero

55. Bronquiolitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275J. Martn Snchez, S. Garca Garca, F. del Castillo Martn

56. Tos persistente (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279F.J. Aracil Santos

57. Tos persistente con Rx patolgica (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287F.J. Aracil Santos

58. Neumona aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao

59. Hemoptisis en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrios Gmez de Agero

60. Hemoptisis (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrios Gmez de Agero

61. Hemoptisis en fibrosis qustica (III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301J.J. Menndez Suso, C. Schffelmann Gutirrez, M.I. Barrios Gmez de Agero

62. Cuidados y manejo del paciente con traqueotoma . . . . . . . . 304M.L. Gonzlez Hernando

Urgencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30963. Sncope (prdida de conciencia referida) . . . . . . . . . . . . . . . . 310

J. Martn Snchez 64. Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

M.T. Rives Ferreiro, J.J. Menndez Suso, M.A. Delgado Domnguez

65. Soplo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 R. Solana Garca, M. Burgueros Valero, L. Garca-Guereta

66. Bradiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323L. Deiros Bronte, J.J. Menndez Suso, M. Burgueros Valero

67. Taquicardia en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado

68. Taquiarritmias (II): taquicardia supraventricular . . . . . . . . . . . . 332L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado

69. Taquiarritmias (III): taquicardia ventricular estable . . . . . . . . . . 336L. Deiros Bronte, F. Benito Bartolom, F. Moreno Granado

70. Dolor torcico agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339A. Garca Pose, J. Martn Snchez

71. Dolor torcico agudo no traumtico (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . 347A. Garca Pose, J. Martn Snchez

Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35172. Dolor abdominal agudo no traumtico (I) . . . . . . . . . . . . . . . . 352

J.A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 014

73. Dolor abdominal agudo no traumtico (II) (origen no . . . . . . . 356gastrointestinal) J.A. Ruiz Domnguez, J .Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

74. Dolor abdominal agudo no traumtico (III) (origen no . . . . . . . 360gastrointestinal)A. Ruiz Domnguez, J.J. Menndez Suso, J. Garca Aparicio, A. Queizn Lafuente

75. Vmitos reiterados en menor de 3 meses de edad (I) . . . . . . 362M.T. Vara Izquierdo, J. Martn Snchez

76. Vmitos reiterados entre 3 meses y 2 aos de edad (II) . . . . . 371M.T. Vara Izquierdo, S. Garca Garca

77. Vmitos reiterados en mayores de 2 aos (III) . . . . . . . . . . . . 381M.T. Vara Izquierdo, J.A. Ruiz Domnguez

78. Gastroenteritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397F. Baquero Artigao

79. Estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401M. Garca Fernndez de Villalta, G. Prieto Bozano, L. Burgos Lucena

80. Cuerpo extrao en va digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407J. Garca-Aparicio

81. Tumoracin inguinal en nio/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena, S. Garca Garca

82. Trasplantado heptico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415G. Muoz Bartolo, C. Camarena Grande, P. Jara Vega

83. Hemorragia digestiva alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses

84. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426S. Garca Garca, G. Prieto Bozano, J. Sarri Oses

Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43385. Convulsin febril en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso, A. Martnez Bermejo

86. Convulsin afebril en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 J. Guerrero Fernndez, M.T. Garca Ascaso, A. Martnez Bermejo

87. Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442C. Verd Snchez, A. Martnez-Bermejo

88. Cefalea aguda (I) (con fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez

89. Cefalea aguda (II) (sin fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450R. Velzquez Fragua, J. Arcas Martnez

90. Hipertensin intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454J.A. Ruiz Domnguez, M.T. Vara Izquierdo

91. Mareo-vrtigo en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459J. Martn Snchez

92. Hemipleja aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462R. Velzquez Fragua, E. Crdoba Borrs

93. Ataxia aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466M. Molina Gutirrez, R. Velzquez Fragua

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 015

94. Mononeuropatas en extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . 473E. Crdoba Borrs

95. Mononeuropatas en extremidades superiores . . . . . . . . . . . 476E. Crdoba Borrs

96. Parlisis facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479J.J. Menndez Suso, R. Velzquez Fragua

97. Paciente con temblor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485B. Caldern Llopis, A. Martnez-Bermejo

98. Malfuncin de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . . . . . . . 489 M.J. Martnez-Urrutia, S. Garca Garca, J. Martn Snchez

99. Fiebre en portador de vlvula de derivacin de LCR . . . . . . . 493 M.J. Martnez-Urrutia, F. Carceller Benito, J. Garca-Aparicio

Urgencias ginecolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497100. Dolor abdominal ginecolgico (y dismenorrea) . . . . . . . . . . . 498

en adolescentes (I)A. Hernndez Gutirrez, B. Paredes Ros

101. Dolor abdominal tipo dismenorrico en adolescentes (II) . . . . 502A. Hernndez Gutirrez, B. Castro Martn

102. Prurito y flujo vaginal (vulvovaginitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505B. Paredes Ros, M. Muoz Muiz

103. Sospecha de enfermedad de transmisin sexual (ETS) . . . . 509B. Castro Martn, A. Hernndez Gutirrez

104. Metropata juvenil (metrorragias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514A. Hernndez Gutirrez, M. Muoz Muiz

105. Diagnstico y manejo del embarazo en adolescente . . . . . . 519 M. Muoz Muiz, B. Castro Martn

106. Anticoncepcin de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522M. Muoz Muiz, A. Hernndez Gutirrez

Urgencias nefrourolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525107. Dolor abdominal con sintomatologa nefrourolgica . . . . . . . 526

J.A. Ruiz Domnguez, M.J. Martnez-Urrutia108. Sospecha de infeccin baja del tracto urinario . . . . . . . . . . . 530

M. Melgosa Hijosa, C. Fernndez Camblor,L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin

109. Sospecha de pielonefritis aguda (PNA) en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533C. Fernndez Camblor, M. Melgosa Hijosa, L. Espinosa Romn, A. Pea Carrin

110. Bacteriuria aislada sin sntomas asociados . . . . . . . . . . . . . . 537M. Melgosa Hijosa

111. Fiebre en paciente previamente diagnosticado de bacteriuria asintomtica o persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . 540M. Melgosa Hijosa

112. Hematuria macroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542C. Fernndez Camblor, R. Recuero Gonzalo

113. Orientacin de la proteinuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . 545C. Fernndez Camblor

114. Oliguria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548V. Nebreda Prez

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 016

115. Poliuria en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554V. Nebreda Prez

116. Trasplantado renal en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer

117. Trasplantado renal en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565C. Diz-Lois Palomares, C. Garca Meseguer

118. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569J.J. Menndez Suso, M. Ceano Vivas, L. Lasaletta Garbayo

119. Tumoracin escrotal en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574C. Soto Bauregard, L. Burgos Lucena

120. Inflamacin zona del prepucio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578L. Burgos Lucena, S. Garca Garca, C. Soto Bauregard

121. Traumatismo genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582J.J. Menndez Suso

Urgencias hemato/oncolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585122. Sndrome anmico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

D. Plaza Lpez de Sabando, A. Sastre Urgells123. Crisis drepanoctica en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

C. Rodrguez Arranz124. Manejo del accidente en hemoflicos (I):

trauma craneoenceflico (TCE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste

125. Manejo del accidente en hemoflicos (II): trauma abdominal . . . . 597V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao

126. Manejo del accidente en hemoflicos (III): trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 600C. Garca-Bermejo, V. Jimnez Yuste

127. Manejo del accidente en hemoflicos (IV): traumatismo en extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603C. Garca-Bermejo

128. Prpura en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza Lpez de Sabando

129. Prpura en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611J.J. Menndez Suso, B. Lodoso Torrecilla, D. Plaza Lpez de Sabando

130. Fiebre en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 J. Guerrero Fernndez, C. Gonzlez Armengod,P. Garca de Miguel

131. Neutropenia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617D. Plaza Lpez de Sabando

132. Cuidados y manejo de pacientes portadores de catteres venosos centrales de larga duracin . . . . . . . . . . 620J. Noci Belda, S. Morala Morena

Urgencias ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625133. Epistaxis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626

S. Riesco Riesco134. Catarro de vas altas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 017

135. Faringoamigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632R. Recuero Gonzalo, F. del Castillo Martn

136. Otitis media en Urgencias: diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . 636F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca

137. Otitis media en Urgencias: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 639F. del Castillo Martn, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca,R. Recuero Gonzalo

138. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642F. del Castillo Martn

139. Adenopata cervical solitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 F. del Castillo Martn

140. Poliadenopatas localizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn

141. Poliadenopatas generalizadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651R. Muoz Muiz, F. del Castillo Martn

Urgencias en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655142. Ojo rojo en Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656

A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob143. Ojo rojo en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660

A.P. Nso Roca, E. Snchez Jacob 144. Edema palpebral (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662

M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez 145. Edema palpebral y patologa oftalmolgica asociada (II) . . . . 666

M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez

146. Diplopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 669M. Orio Hernndez, M. Garca Gonzlez

147. Traumatismo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673A.P. Nso Roca

Urgencias maxilofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677148. Traumatismo odontolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678

J. Martn Snchez149. Trauma facial/nasal (I): heridas faciales/lesiones

mandibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681L. Salamanca Fresno

150. Trauma facial/nasal en Urgencias (II): lesiones rbito/malares y naso/etmoidales . . . . . . . . . . . . . . 684L. Salamanca Fresno

151. Tortcolis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687A.J. Cartn Snchez, J.J. Menndez

Urgencias dermatolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691152. Dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692

C. Labrandero de Lera, R. de Lucas Laguna153. Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697

C. Ots Ruiz154. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito

generalizado (incluye urticaria) (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701P. Tirado Requero, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 018

155. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito en cuero cabelludo (sin alopecia) (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna

156. Orientacin diagnstico-teraputica del prurito localizado en zonas de piel lampia y otras (III) . . . . . . . . . . . 713S. Garca Garca, A.C. Barreda Bonis, R. de Lucas Laguna

157. Orientacin diagnstico-teraputica de la alopecia en zonas del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718A.C. Barreda Bonis, S. Garca Garca, R. de Lucas Laguna

158. Eritrodermia aguda febril (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722D. Plaza Lpez de Sabando, L. Deiros Bronte, J. Martn Snchez

159. Eritrodermia aguda febril (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728D. Plaza Lpez de Sabando, J. Martn Snchez, F. del Castillo Martn

160. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (I) . . . . . . . . . . 733J. Yebra Yebra, M. Molina Gutirrez, F. del Castillo Martn

161. Exantemas mculo-papulosos en Urgencias (II) . . . . . . . . . . 750M. Molina Gutirrez, J. Yebra Yebra, F. del Castillo Martn

162. Varicela en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753F. Baquero Artigao

163. Enfermedad de Kawasaki en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . 758J.J. Menndez Suso, F. del Castillo Martn

Urgencias infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765164. Fiebre sin foco menores de 1 mes de edad (FSF-I) . . . . . . . 766

V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, J. Martn Snchez165. Fiebre sin foco entre 30-90 das de edad (FSF-II) . . . . . . . . . 769

V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, S. Garca Garca166. Fiebre sin foco entre 3 a 24 meses (FSF-III) . . . . . . . . . . . . . 772

V. Nebreda Prez, F. Baquero Artigao, J.A. Ruiz Domnguez

167. Fiebre y petequias en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777V. Nebreda Prez, S. Garca Garca, J.F. Baquero Artigao,J. Martn Snchez

168. Fiebre continuada de ms de 4 das en paciente > 2 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782F. del Castillo Martn

169. Meningitis en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785 F. Baquero Artigao, F. del Castillo Martn

170. Profilaxis de la endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . 791C. Ots Ruiz

171. Profilaxis de la meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795C. Ots Ruiz

172. Profilaxis antitetnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 798C. Ots Ruiz

173. Contacto con tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801F. Baquero Artigao

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 019

174. Pinchazo accidental con aguja encontrada en la comunidad . . 805R. Dez Dorado, P. Jara Vega

175. Orientacin en Urgencias de la fiebre en el nio viajero/inmigrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809A. Tagarro Garca

176. Bacteriemia oculta en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815F. Baquero Artigao

Urgencias osteomusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 819177. Cojera en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820

R. Merino Muoz, J. Garca-Consuegra Molina178. Monoartritis en la Urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824

R. Montero Reguera, R. Merino Muoz179. Poliartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827

J. Garca-Consuegra Molina, I. Dorronsoro Martn180. Prpura de Schnlein-Henoch en Urgencias . . . . . . . . . . . . 832

J. Garca-Consuegra Molina

Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835181. Manejo general del paciente intoxicado en

Urgencias (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

182. Intoxicado: manejo general del paciente intoxicado en Urgencias (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

183. Intoxicacin por paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 S. Garca Garca, B. Jimnez Montero

184. Intoxicacin por monxido de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . 865J. Martn Snchez, S. Garca Garca

185. Intoxicacin por salicilatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 872J.J. Menndez Suso

186. Intoxicacin por ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877J.J. Menndez Suso

187. Ingestin de rodenticidas dicumarnicos . . . . . . . . . . . . . . . . 881A.M. Snchez Torres, S. Garca Garca, J. Martn Snchez

188. Intoxicacin por etanol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884J. Martn Snchez, S. Garca Garca

189. Intoxicacin por otros alcoholes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888S. Riesco Riesco, S. Garca Garca

190. Intoxicacin por hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894C. Verd Snchez, J.J. Menndez Suso

191. Intoxicacin aguda por ingestin de flor . . . . . . . . . . . . . . . 899M. Orio Hernndez

192. Manejo inicial por la ingestin de setas (I) . . . . . . . . . . . . . . . 903C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo

193. Manejo de la intoxicacin por setas con sntomas tardos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906C. Schffelmann Gutirrez, P. Dorao Martnez-Romillo

194. Intoxicacin por organofosforados y carbamatos . . . . . . . . . 909C. Schffelmann Gutirrez

195. Intoxicacin por hidrocarburos (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916J.J. Menndez Suso

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 020

196. Intoxicacin por hidrocarburos (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919J.J. Menndez Suso

197. Ingestin de custicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930J.J. Menndez Suso, A.M. Moreno de Andrs

198. Intoxicacin por inhalacin de humo (incluye cianuro) . . . . . 935A. Gmez Zamora

199. Intoxicacin digitlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 942 M.T. Nez-Villaveirn, F. Benito Bartolom

200. Orientacin diagnstico-teraputica por intoxicacin por drogas de abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947S. Garca Garca, M. Rubio Snchez-Tirado

Lesiones por agentes fsicos y animales . . . . . . . . . . . . . . . . 955201. Manejo del paciente post-inmersin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956

J. Martn Snchez202. Electrocucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960

S. Garca Garca, M. Benito Gutirrez203. Atencin al paciente quemado en Urgencias . . . . . . . . . . . 964

S. Fernndez Alonso204. Sndrome de hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969

J. Garca Aparicio205. Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973

J. Garca Aparicio 206. Lesiones por radiacin aguda (I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977

J.J. Menndez Suso, M. Tllez de Cepeda Ruiz

207. Lesiones por radiacin aguda (II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 984J.J. Menndez Suso

208. Picaduras de insectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990J.J. Menndez Suso

209. Mordeduras de animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997E. Martnez-Ojinaga Nodal, Z. Ros Mar

210. Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1002J.J. Menndez Suso, F. Hernndez Olviveros

211. Lesiones por animales marinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006J.J. Menndez Suso

Urgencias metablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011212. Estrategia general para la rehidratacin

en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1012 P. Rubio Aparicio, S. Garca Garca

213. Rehidratacin oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015V. Nebreda Prez, S. Garca Garca

214. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1020S. Garca Garca, P. Rubio Aparicio

215. Debut diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1029L. Martn Jimnez, I. Gonzlez Casado

216. Hipoglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado

217. Hiperglucemia en diabtico conocido . . . . . . . . . . . . . . . . 1039M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 021

218. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (I) . . . . . . . 1043M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado

219. Procesos intercurrentes en diabtico conocido (II) . . . . . . . 1046M. Orio Hernndez, I. Gonzlez Casado

220. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 J.J. Menndez Suso

221. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053J.J. Menndez Suso

222. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057J.J. Menndez Suso

223. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1060J.J. Menndez Suso

224. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063J.J. Menndez Suso

225. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067J.J. Menndez Suso

226. Crisis suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1072M.T. Garca Ascaso, J. Guerrero Fernndez, S. Garca Garca

227. Orientacin inicial de la sospecha de enfermedad metablica aguda en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1076A. Moris Lpez

228. Hipoglucemia (no diabtica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079I. Gonzlez Casado, A. Morais Lpez

229. Hiperamoniemia en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1082 A. Morais Lpez, J.J. Menndez Suso

230. Orientacin diagnstica-teraputica de la sospecha de metabolopata en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088A. Morais Lpez, R. Lama More

Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093231. Agitacin psicomotriz y ansiedad en Urgencias . . . . . . . . 1094

P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso232. Crisis de ansiedad (sin agitacin) en Urgencias . . . . . . . . . 1098

P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso233. Intento de suicidio en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102

P. Laita de Roda, J.J. Menndez Suso, S. Kassem Vargas

Otras Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107234. Maltrato infantil (sin abuso sexual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108

J. Martn Snchez, S. Garca Garca235. Manejo en Urgencias del abuso sexual infantil (ASI) . . . . . . 1117

J. Martn Snchez, S. Garca Garca

Frmacos de uso frecuente en Urgencias Peditricas . . . 1125N. De Lucas Garca, J. Guerrero Fernndez

ndice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina 022

La publicacin que aqu se presenta, es resultado del esfuerzocontinuado de un amplio grupo de profesionales, con el comn obje-tivo de mejorar el proceso de trabajo de la Unidad de Urgencias. Enesta empresa han intervenido, tanto los mdicos que componen laplantilla de la Unidad de Urgencias Peditricas (UU) como un buennmero de especialistas de los diversos servicios y unidades del cen-tro, mdicos residentes, enfermeras y otro personal especializadocuando se ha considerado necesario. A todos ellos, expreso aqu mims sincero agradecimiento por su tiempo y esfuerzo en esta tarea.

Durante varios aos, de forma sistemtica y con la misma meto-dologa, se han revisado la mayora de los problemas que constitu-yen el da a da de la actividad asistencial de la Unidad de UrgenciasPeditricas (UU). La idea central que ha presidido el desarrollo de lostrabajos, ha sido siempre proporcionar un enfoque de cada temaorientado al problema ms que al diagnstico, pero trabajando simul-tneamente con ste, ya que ambos aspectos, se encuentran inse-parablemente unidos en el manejo de pacientes agudos, pero sinolvidar en cualquier caso, la perspectiva del mdico de Urgencias,tal como ste suele recibir al paciente. El resultado de este plantea-miento, es un libro un tanto atpico que rehuye conscientemente delenfoque clsico del desarrollo del tema visto como una revisin orde-nada y terica, optando en nuestro caso por dar prioridad al desa-

rrollo secuencial del proceso de anlisis y resolucin del problema,tratando de reflejar el flujo de pensamiento y las disyuntivas que seplantea el mdico enfrentado a la situacin del paciente.

Nuestros algoritmos, aunque bien apoyados conceptualmentecon la informacin precisa y actualizada en cada caso, no son exhaus-tivos ni lo pretenden, porque en un algoritmo no caben todas las com-plejas variables individuales que se dan puntualmente en muchos deI

IntroduccinS. Garca Garca

- Proporcionan un marco de referencia comn a todos los profesionalesque trabajan en la UU: prcticas homogneas

- Mejoran el conocimiento del proceso- Permiten la actualizacin continua del problema- Racionalizan el uso de las pruebas diagnsticas- Mejoran la utilizacin de los recursos- Unifican los criterios de tratamiento- Establecen criterios comunes de ingreso- Fomentan la integracin con otros servicios y especialistas- Son una herramienta docente valiosa- Facilitan la evaluacin posterior del proceso asistencial- Ayudan a identificar limitaciones asistenciales- Proporcionan un marco legal de referencia

Algunas ventajas del empleo de los algoritmos asistenciales

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina I

nuestros pacientes. Por ello, los algoritmos constituyen una gua sli-da para el apoyo en la toma de decisiones, creando una referenciaconsistente, pero en ningn caso sustituyen mecnicamente el juicioclnico del profesional que lo atiende, el cual tiene siempre la ltimapalabra respecto a su paciente y, en todo caso, deber defender pos-teriormente sus razones, las cuales pueden dar origen a futuras modi-ficaciones contribuyendo as a la mejora del proceso.

El procedimiento de trabajo elegido por nosotros no es un cami-no fcil porque obliga en cada paso a plantearse las diferentes opcio-nes, su consistencia y relevancia frente a otras posibles, obligandoa una bsqueda sistemtica de las claves, que nos permitan dis-criminar cundo y cmo tomar una decisin determinada que exclu-ye a otras. El sistema de trabajo as concebido es exigente y labo-rioso, porque requiere la participacin de varias personas en las suce-sivas fases de refinamiento progresivo del algoritmo, hasta dar final-mente por buena una versin determinada.

La construccin de muchos de los algoritmos ha requerido la pre-sencia de diversos especialistas, con el fin de coordinar en lo posiblenuestras recomendaciones con el sistema y el estilo de trabajo de losdiferentes servicios, receptores finales en muchos casos de los pacien-tes que acuden a la urgencia. Por ello, ha sido imprescindible llegara acuerdos relacionados con las indicaciones para efectuar: pruebasdiagnsticas, factores de riesgo a considerar, criterios de tratamien-to, tipo de este, criterios de ingreso o de alta, etc. Sin embargo, esteaspecto lejos de ser una carga, se ha convertido en una ventaja estra-tgica porque ha enriquecido de forma considerable la consistencia

de nuestros algoritmos y la calidad de las decisiones contenidas enellos, al tiempo que ha mejorado la coordinacin y relacin de la Uni-dad de Urgencias con los diferentes servicios.

Las ventajas de este sistema de trabajo no son tan solo asisten-ciales (ver tabla), sino que proporcionan un marco de referencia queha actuado unificando las diferentes formas de trabajar de un amplioy diverso colectivo (pediatras, cirujanos peditricos, radilogos, espe-cialistas, etc.) que habitualmente coinciden en su trabajo dentro dela UU. Por otra parte, su estructura abierta permite adems, identi-ficar algunas limitaciones o incorporar actualizaciones con un mni-mo esfuerzo en su mejora continua.

De manera inevitable y condicionado por su propio origen, el resul-tado ltimo de nuestro trabajo refleja la idiosincrasia de nuestro centro,su forma de funcionar e incluso los condicionamientos relacionadoscon los recursos disponibles y aspectos organizativos del centro, peroprobablemente, muchas de estas circunstancias no son muy distintas,al menos en lo esencial, de otros centros de nuestra geografa dondepueden extrapolarse muchos de los planteamientos aqu reflejados.

Para terminar, tan solo cabe aadir que tenemos la esperanza deque este libro no sea tan solo una publicacin ms en el terreno dela Urgencia Peditrica, donde ya existen excelentes libros y manuales,nuestro deseo es que abandone la comodidad de las estanteras yencuentre su lugar junto al da a da de los pediatras de Urgencias.

Santos Garca GarcaMadrid, septiembre de 2009II

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina II

INDICADA

PROCESO DE SELECCINY PRIORIZACIN

CONSTRUCCINPRIMER BORRADOR DEL

ALGORITMO, NOTAS

PRESEN-TACIN, SESIN

INTERNA

MODIFICACIONES CRITERIOSDE INGRESO, UBICACIN,

TRATAMIENTO ALINGRESO, ETC.

LISTADO PERMANENTEDE PROBLEMAS

REVISIN BIBLIOGRFICAY ACTUALIZACIN DEL TEMA

NO PRECISAREELABORACIN

PRECISAREELABORACIN

SEGUNDO BORRADORCOMPLETO

PRESEN-TACIN, SERVICIO

IMPLICADONO INDICADA

DIFUSIN-DISTRIBUCIN PROVISIONAL

VERSIN DEFINITIVA

IMPLANTACIN PERODODE PRUEBAS

RESULTADOPERODO DE

PRUEBASPRECISA REAJUSTE

ADECUADO

PROTOCOLO FINAL

VALORA-CIN DEL GRADO

DE CUMPLI-MENTO

ADECUADOINADECUADO O PRECISAACTUALIZAR

IMPLANTACINDEFINITIVA. DIFUSINENTRE EL PERSONAL

III

Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos y glosario de trminos empleados

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina III

IV

Metodologa seguida en la construccin de los algoritmos y glosario de trminos empleadosS. Garca Garca

Listado de problemasEl registro de los problemas que puedan surgir en el transcur-so de la labor asistencial es una herramienta importante, ya que,permitir dirigir las actividades del grupo hacia la construccinde protocolos o algoritmos, adaptados a las necesidades espe-cficas de la Unidad de Urgencias.La fuente de informacin es muy diversa y puede ser, tanto gene-rada por la propia demanda asistencial como por los comenta-rios surgidos en los pases de visita, sesiones, referencias biblio-grficas, etc.

PriorizacinLa eleccin de un tema objeto de ser protocolizado depender,entre otras opciones posibles, de aspectos tales como los sea-lados en la tabla Criterios de priorizacin.

Revisin bibliogrficaEn este punto, para que la bsqueda sea lo ms ajustada posi-ble, es esencial definir el tema y el enfoque con exactitud (porejem., orientado al tratamiento, o a la secuencia de acciones que

se pretenden, o a la coordinacin con otros servicios, o a regu-lar el empleo de algn recurso como el TAC). Esto puede llevarvarias reuniones y, frecuentemente, el trabajo final incluye simul-tneamente varios de los aspectos comentados.

Presentacin interna en la Unidad de UrgenciasLa persona (o personas) encargadas proponen un esquema con-creto en forma de algoritmo (primer borrador). En la sesin, ste

1. La prevalencia del problema respecto a la actividad total2. Su importancia clnica y la gravedad3. Manejo especialmente difcil de la situacin4. Existencia de una gran variabilidad en el manejo o tratamiento de una

situacin concreta (necesidad de estandarizar el proceso)5. Necesidad de regulacin del uso adecuado de determinados

recursos (imagen, hemocultivos, etc.)6. Aspectos implicados con la organizacin del trabajo en el centro o de

los servicios (necesidad de coordinacin)

Criterios de priorizacin

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina IV

se modificar tantas veces como sea preciso, hasta que respon-da a las expectativas del grupo de trabajo. El desarrollo del algo-ritmo debe intentar reflejar, el proceso de pensamiento que segui-r el mdico de Urgencias frente a ese problema. El resultadofinal, debe ser un segundo borrador que se presentar (solo siprocede) a los servicios o unidades que recibirn el paciente,tanto en su ingreso como para estudio en policlnica.

Presentacin conjunta con otros serviciosLos servicios implicados deben colaborar en la construccin delborrador, pero especialmente, en la inclusin de algunos aspec-tos importantes:- Criterios para interconsulta con especialistas: se definirn las

normas y situaciones que requieren consulta al especialista.- Criterios para derivacin a especialistas: situaciones que

requieren derivacin a consulta externa al especialista y nor-mas para realizar stas.

- Criterios de realizacin de determinadas pruebas: por ejem-plo: pruebas de imagen, analtica especfica etc.

Perodo de pruebaEs conveniente volver a revisar el protocolo al cabo de ciertotiempo de su implantacin, ya que en este momento, suelenhacerse evidentes los problemas de manejo y sus limitaciones.Las correcciones se incluirn directamente si son de escasaimportancia, pero puede requerir una nueva sesin si el pro-blema fuese de mayor envergadura. Se deben realizar revisio-nes de cumplimiento peridicamente (a partir del 2 ao).

Algunos trminos empleados en los algoritmos (ver Tabla siguiente)

Valorar Indica la necesidad de plantearse, en cada caso, realizar o no determinada Valorar Rx traxaccin. Este trmino se ha elegido porque un algoritmo no puede contener Valorar otro procesotodas y cada una de las posibles situaciones que se dan en un paciente. Aunque muchos aspectos son comunes a la situacin de que se trata, es esencial que cada caso se valore individualmente

Factores de riesgo Hace referencia a una serie de factores (descritos o no) que suponen un Factores de riesgo infecciosoelemento aadido que incrementa el riesgo y se debe tener en cuenta. Han sido elaborados segn la bibliografa y la experiencia de los profesionales que intervienen en la construccin del algoritmo. En general, son descritos en las notas que acompaan al algoritmo /

Trmino Descripcin Ejemplo

V

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina V

5 min

RESULTADOECOGRFICO

Criterios de ingreso Conjunto de situaciones o datos clnicos, analticos, sntomas, etc. Criterios de altao alta que se consideran importantes para tomar la decisin de que se trata.

Han sido consensuados con los servicios de referencia

Valoracin Valoracin de los resultados de las pruebas solicitadas previamente junto clnico-analtica con la clnica del paciente

Tipo de sntomas Clasificacin por grupos sintomticos (segn los sntomas predominantes) quesirven para orientar una decisin o el manejo diferente que concierne a cada grupo

Derivar a consulta Enviar a consulta (citacin)

Interconsulta Llamada a especialista de guardia Interconsulta ciruga

Medidas generales Se refiere al tratamiento bsico o acciones que se realizan al ingreso como fluidoterapia, constantes, etc. Estas medidas se exponen en la llamada correspondiente

Tratamiento especfico Tratamiento propio del proceso concreto a que se refiere, en la mayora de los Ingresar con azitromicina a dosis decasos se describen en las llamadas que acompaan al algoritmo

Reloj Indica el tiempo que se mantiene una accin o un perodo de espera mxima hasta resolver un evento

Telfono Indica llamada a otro personal (generalmente especialista, cirujano, etc.). Puede emplearse para anotar el nmero de Tf. o extensin

Caja sencilla Indica una accin dentro del proceso o un resultado o un situacin concreta

Rombo Contiene un discriminante con capacidad de determinar una opcin que excluyea otra u otras. Puede tratarse del resultado de una prueba, un dato analtico, unsntoma o una valoracin conjunta de varios factores (riesgo, clnico-analticos, etc.)

Caja gris Accin ejecutiva relacionada con tratamiento o un aspecto especialmente relevante

Trmino Descripcin Ejemplo

VI

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina VI

Advertencia importante para el uso de los algoritmos

Nota sobre el empleo de los algoritmosNingn algoritmo puede reflejar toda la complejidad y circunstancias que rodean la toma de decisiones respecto a un pacientedeterminado. Si bien los algoritmos constituyen una valiosa herramienta, por cuanto ayudan a orientar el manejo del enfermo y atomar decisiones fundamentadas, no existen dos pacientes iguales. Por lo tanto, cada caso deber ser valorado en su contextopreciso y todas las decisiones deben ser tomadas siempre sobre la base del paciente individualmente considerado.

Nota sobre las dosis y frmacos indicados en los algoritmosA pesar de que los autores han puesto especial cuidado en los aspectos relacionados con las dosis de los frmacos que sedescriben en el texto de cada algoritmo y las tablas, la dosificacin adecuada en cada caso, deber ser comprobada por el pro-fesional que prescribe el medicamento, al ser ste el responsable final del proceso de tratamiento.

VII

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina VII

0. Primeras 28/9/10 12:17 Pgina VIII

D E C I S I O N E S E N U R G E N C I A S P E D I T R I C A S

ORGANIZACIN DE LA URGENCIA

Algorit. 1-5 p.1-30 28/9/10 12:18 Pgina 1

2

ENTRADA DEL PACIENTEEN URGENCIAS

PUNTOS DE TRIAGE

VALORACIN VISUAL

VALORARA.R.C.

VALORACIN CIRCULACINVALORACIN ASPECTO

VALORACIN RESPIRACIN

VALORACIN DEL MOTIVODE CONSULTA Y FACTORES DE RIESGO O NECESIDAD

VALORAR TOMARCONSTANTES

INTEGRACIN YEVALUACIN GLOBAL

ADSCRIPCIN A UNNIVEL DE TRIAGE

NIVEL DE TRIAGE

02Triage II

PACIENTEINESTABLE ODE RIESGO

0min

SACTIVAR ALARMA

UBICAR EN BOX DEAGUDOS-RCP

MONITORIZACINY CONSTANTES

VAA REA

ESTABLE

S

VENTILACINACEPTABLE

S

CIRCULACINESTABLE

S

D:VALORACIN

NEUROLGICA

NORMAL

NO

NO

NO

ANORMAL

PROTOCOLO ESPECFICOVALORAR CIRUGA

HISTORIA CLNICA COMPLETA

MANIOBRAS DEESTABILIZACIN

INCIAR RCP/TTO. SHOCK,MEDIDAS ESPECFICAS

VALORAR NECESIDADSRI Y TET

VENTILAR CON BOLSA + O2

MANIOBRAS APERTURAPROTECCIN CERVICAL

EXPLORACIN FSICACOMPLETA CON

EXPOSICIN

ANALTICA Y PRUEBAS

INGRESO EN AREAAPROPIADA CIP/ REA/

CIRUGA

NIVELES DEIII A V

NIVELES DEI A II

NO

29SRI

ADMINISTRAR OXGENO

< 10min

6RCP

Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I) 1

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Valoracin inicial del paciente (proceso de Triage I)S. Garca Garca, M. Rubio Sanchez-Tirado, S. Morala Morena

El objetivo de la valoracin inicial no es diagnosticar el proce-so, sino identificar de inmediato a los pacientes en situacin conpotencial riesgo vital e iniciar, precozmente, las medidas espe-cficas para estabilizar al paciente y evitar el dao orgnico.La asistencia en urgencias debe entenderse como un procesocontinuo que abarca desde el paciente con problemas banaleshasta situaciones de elevada complejidad. El proceso ordena-do y sistemtico, incluye medidas de valoracin y tratamientoaplicadas secuencialmente, en funcin de las necesidades espe-cficas de cada paciente. Consta de tres etapas: La primera etapa: se realiza una valoracin exclusivamente

visual, utilizando la herramienta del tringulo peditrico (Apa-riencia-Respiracin-Circulacin), el resultado final es identi-ficar a los pacientes que requieren asistencia prioritaria y suadscripcin a un grupo de triage (grupos de I a V).

La segunda etapa: es una evaluacin detallada paso a pasode cada sistema (metodologa A, B, C, D), estableciendoprioridades y realizando las intervenciones necesarias.

La tercera etapa: comienza ya estabilizado el paciente, enla cual se obtiene una historia detallada, se realiza la explo-racin fsica, las pruebas necesarias, y se termina toman-do una decisin final sobre el destino del paciente.

Punto de TriageIndependientemente del proceso por el que el paciente acudea Urgencias, y antes de contactar con el servicio de admisin,su primer contacto debe ser con el punto de triage. ste esta-r localizado a la entrada, en un lugar bien sealizado y desdedonde se pueda controlar la entrada. Debe ser valorado y clasi-ficado por personal con la debida experiencia y preparacin espe-cfica para el triage en los primeros 10 min desde su llegada. Siexiste demanda incrementada, debe habilitarse un segundo pun-to para mantener este tiempo como lmite.

Valoracin visual (Fase 1)Aun existiendo ayuda informtica al triage, el personal encarga-do del punto de triage, debe efectuar una valoracin completa,exclusivamente visual, empleando la metodologa del Tringulode Valoracin Peditrica (ver ms abajo), y evitando manipularal paciente con el fin de no interferir sus constantes vitales.

Valoracin del A specto Cmo valorar: observe a distancia y mire directamente a sus

ojos, intente interaccin (luz, objeto); observe la respuesta,no intente tocar excepto en pacientes inconscientes.

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Qu valorar: - Tono: posicin (desmadejado,

libro abierto), movimiento espon-tneo, se resiste.

- Interaccin con el medio: gradode alerta, reaccin al sonido,manualidad, juega, rechaza.

- Consolable: atiende y permiteser consolado/a o llora y gritasin hacer caso.

- Mirada: fija, viva, vidriosa, opaca.- Lenguaje-grito: habla bien, se

expresa espontneamente, gri-ta fuerte o est callado.

Qu indica: severidad de la enfer-medad y la necesidad de trata-miento y refleja el nivel de venti-lacin-oxigenacin, perfusin cere-bral y funcin neurolgica global.

Valoracin de la Respiracin Cmo valorar: escuche a distancia, escuche ms cerca, fje-

se en los ruidos anormales, mire la posicin del nio, bus-que las retracciones (intensidad), frecuencia respiratoria, bus-que el aleteo. En pacientes agotados (o con miopatas) elesfuerzo respiratorio puede ser mnimo o ausente.

Qu valorar: - Sonidos anormales (audibles): voz apagada vs. ronque-

ra, estridor inspiratorio vs. espiratorio, ronquido, gorgo-teos, pitidos, quejido (grunting), capacidad de tragarsaliva.

Anormal Normal Normal - Disfuncin neurolgica - Maltratoprimaria - Sepsis

- Problema sistmico - Intoxicacin- Hipoglucemia- Postcrisis

Normal Anormal Normal - Disfuncin respiratoria - Asma leve- Bronquiolitis- Croup Laringeo- Diabtico

Anormal Anormal Normal - Fallo respiratorio, parada - Asma grave inminente - Contusin pulmonar

- Neumona

Normal Normal Anormal - Shock compensado - Diarrea- Hemorragia- Sepsis inicial

Anormal Normal Anormal - Shock descompensado - Hipovolemia severa- Quemados- Lesin penetrante

Anormal Anormal Anormal - Fallo cardiopulmonar - Parada CR-

Apariencia Respiracin Circulacin Impresin Ejemplos patologa

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- Posicin anormal: postura de trpode, rechaza tumbarse,agarrado con las manos a la silla (usando musculatura auxi-liar para respirar), posicin olfateo, posicin en cuclillas.

- Retracciones visibles: supraesternales, subesternales, inter-costales, movilizacin del msculo esternocleidomastoideo.

- Frecuencia respiratoria (< 60 rpm pero >12 rpm). Taquip-nea vs. bradipnea (usar tablas adaptadas a edad), hiperp-nea (aumento de la profundidad respiraciones, ritmos ccli-cos (gasping). Presencia de aleteo nasal.

Qu indica: afectacin alta o baja y grado de obstruccin.Relacionar la apariencia normal + trabajo aumentado = com-pensado. Apariencia anormal +trabajo aumentado = des-compensado. Apariencia anormal + trabajo anormal = para-da inminente.

Valoracin de la C irculacin Como valorar: ambiente clido, lejos de la corriente del aire

acondicionado, sin fro, mire la cara y labios, primero trax,luego el abdomen, descubra una extremidad primero y lue-go las reas centrales, mire la piel y no olvide las mucosas

Qu valorar: - Palidez: grado de vasoconstriccin, flujo inadecuado, ane-

mia, hipoxia.- Moteado: parcheados rojo vinoso, fondo plido-verdoso

(atencin en lactantes pequeos).- Cianosis: generalizada (central), acra (perifrica).

Qu indica: relacionar con apariencia buena (anemia); apa-riencia mala (hipoxia) con o sin sudoracin (hipoxia, dolor)con hipoactividad (shock) palidez y estado vagal, palidez yshock compensado. Recordar que la cianosis suele ser unsigno tardo en los problemas respiratorios. No esperar ala cianosis para poner el oxgeno.

En la tabla se exponen algunas situaciones en las que se valo-ran conjuntamente los tres parmetros del A.R.C (triangulo devaloracin peditrica): Los pacientes con ningn lado alterado se situarn en los

niveles IV o V. Un parmetro, o lado del tringulo de valoracin peditrica

alterado, indica nivel III (disfuncin leve). Dos lados afectados nivel II (disfuncin severa), constituyen

una emergencia por cuanto comportan un riesgo elevado:insuficiencia cardiaca. 5

< 1 30-60 0-3 M 80-205 [140]

1-3 24-40 3 M-2 A 75-190 [130]

4-5 22-34 2-10 A 60-140 [80]

6-12 18-30 > 10 50-100 [75]

13-18 12-16

Edad Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca aos (rpm) Edad (lpm) [media]

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1Insuficiencia respiratoria. Intensa cianosis. Requieren trata-miento urgente (triage II).

Tres lados afectados nivel I (fallo orgnico) son siempre unaemergencia con riesgo vital. Habitualmente se trata de enfer-mos en situacin crtica con fracaso de un sistema: para-da cardiaca, obstruccin va area, shock, anafilaxia, etc.Requieren tratamiento inmediato y urgente.

Valoracin del motivo de consulta y factores asociados(Fase 2)Se valorar a continuacin el motivo de consulta. En la tablade la parte II figura un listado amplio que relaciona el motivo deconsulta con el nivel de triage. Este es un segundo aspecto quepuede modificar la impresin inicial (valoracin ARC), reclasifi-cando al paciente, generalmente en un nivel ms prioritario, enfuncin del motivo de consulta.Esta segunda fase incluye tambin otros factores, o condicio-nes asociadas, que para el mismo problema, disminuyen el nivelde triage aumentando la prioridad de asistencia: Factores de riesgo:

- Edad: los recin nacidos, < 1 mes, con/sin fiebre, los lac-tantes con fiebre.

- Inmunodeprimidos: con/sin tratamiento inmunosupresor,trasplantados, etc.

- Intoxicaciones de cualquier tipo, independientemente deque se encuentren asintomticos o no, deben ser valora-

dos sin demora para que puedan beneficiarse del trata-miento evacuador o carbn activado si procede.

- La sospecha de cuerpo extrao en va area debe ser valo-rada sin demora.

- Cualquier situacin que curse con dolor severo deber servalorada de inmediato y si procede, tratada con analgsi-cos de inmediato.

- Enfermedad de base importante: cardiopatas, BDP, dia-betes. Aunque el motivo de consulta y la valoracin ARCsean de carcter menos prioritario o cualquier circunstan-cia (razonada), a juicio del clasificador.

Valoracin de constantes segn edadLa valoracin debe ajustar-se a la edad dada la varia-bilidad existente.Este punto es obligado entodos los pacientes de losniveles I, II y la mayor par-te del III, optativa en losniveles IV y V, pero obliga-da en cualquier caso, siexiste alguna enfermedadde fondo. En esta fase yaes necesario tocar alpaciente. Es importante

0 D 60-76 30-451-4 D 67-84 35-531M 73-94 36-56 3M 78-103 44-65 6M 82-105 46-681A 67-104 20-602A 70-106 25-657A 79-115 38-7815A 93-131 45-85

Tensin Tensin arterial arterial

Edad sistlica diastlica

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valorar el relleno capilar (N 2 seg), la frecuencia cardiaca, res-piratoria, tensin arterial y temperatura central. El dolor debe servalorado con escala adaptada a la edad. Cualquier alteracin(en la mxima o mnima) menor de una DS se considera comonivel III, si > 1 DS nivel II y por encima de 2DS nivel I, con inde-pendencia de la clasificacin previa.Tras la valoracin puede administrarse alguna medicacin (anal-gsicos suaves, solucin de RO, antitrmicos, etc.) para que elpaciente espere ms confortablemente.

Ubicacin del pacienteLa ubicacin adecuada (box de agudos, tratamiento, etc.), ya des-de el primer momento es esencial, porque permite ganar tiempoy aproximar al enfermo al lugar ms adecuado, donde existen losmedios y el personal apropiados. Los pacientes de niveles I y II sesituarn en los boxes de agudos. En caso de RCP o situacin cr-tica se activar la alarma para el equipo de asistencia. Deber estardisponible un pulsador de alarma en el punto de triage.

Proceso asistencia siguiendo la metodologa ABCDCon el paciente correctamente ubicado, se inicia la segunda eta-pa de la evaluacin. Utilizamos la secuencia A B C D, inte-grando en cada paso, medidas diagnsticas y de tratamiento.(A) Va area (VA):

Su control es prioritario en cualquier situacin y aunque laprimera valoracin visual permite identificar los pacientes

con obstruccin severa, no siempre estn presentes signosvisuales evidentes (retracciones, trabajo aumentado) o audi-tivos (estridor inspiratorio, sibilancias, etc.) ya que el gradode obstruccin no se correlaciona necesariamente con laaparente gravedad del paciente o el grado de hipoventila-cin real (p. ejem. un asmtico agotado). En los pacientes conscientes, que hablan y respiran espon-

tneamente se asume que la VA se encuentra estable ypermeable. Proporcionar oxgeno, respetar la posicin queel sujeto adopte espontneamente. Procurar una buenaalineacin en el eje crneo-caudal de la posicin del cue-llo y evitar tanto la extensin excesiva como la flexindel cuello, buscando la posicin neutra.

En los pacientes inconscientes lo primero es realizar laapertura de la va area, usando maniobras de proteccincervical (traccin mandibular o subluxacin mandibular),cuando haya sospecha de traumatismo cervical. Una vezlograda la apertura se deben succionar las secreciones einspeccionar para descartar y/o tratar la obstruccin mec-nica. La colocacin de un tubo de Gedel esta indicadoen pacientes inconscientes con riesgo de obstruccin oVA inestable, pero se debe retirar tan pronto inicia la recu-peracin de la consciencia.

(B) Respiracin:Una va area abierta y permeable no garantiza necesaria-mente una correcta ventilacin. Comprobar que existe flu-7

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jo areo (ver-or sentir), visualizar los movimientos torci-cos (profundos, superficiales, anormales, etc.; frecuenciapara la edad (ver Tabla). Algunas circunstancias pueden modi-ficar la FR, como el estado emocional del paciente conscien-te, dolor o fiebre. Para cualquier edad, frecuencias > 60 rpmo < 20 rpm (> 4 aos) o de 12 rpm (> 15 aos) deben serconsideradas anormales. Una respiracin aparentemente normal, debe ser interpre-tada conjuntamente con el aspecto del paciente. El estridorinspiratorio (a veces bifsico) indica obstruccin de la VA alta(cuerpo extrao, crup larngeo, etc.) mientras que el estridorespiratorio o la espiracin alargada, orientan a obstruccinbaja. La presencia de quejido (no siempre audible sin auscul-tar) indica hipoxia, pero tambin dolor, hipoperfusin, sepsis La oximetra de pulso con valores de SpO2 > 94% indicanque la oxigenacin probablemente es adecuada y, valorespor debajo de 90% (con FiO2 de 1) indican la necesidad deintervencin (ventilacin con bolsa etc.). La hipoventilacines la primera causa, pero una buena oxigenacin no es sin-nimo de una correcta ventilacin. Ningn dato debe ser valo-rado aisladamente.Administrar oxgeno a todos los pacientes inconscientes ocon signos de dificultad respiratoria, traumatismos severos,trabajo aumentado etc. Oxgeno humidificado, con mas-carilla o gafas nasales. En caso de bradipnea o apnea: ven-tilacin con bolsa con reservorio (O2 100% a 14 lpm.). El

tamao de la mascarilla debe ser adecuado, el tamao deneonatos no sirve para lactantes. Con objeto de aseguraruna adecuada ventilacin y oxigenacin, as como, preveniruna posible aspiracin puede ser necesario aislar la VA (verprotocolo de Intubacin en Urgencias).

(C) Circulacin:Los pacientes con alteraciones hemodinmicas severas(shock, hemorragia, etc.), requieren estabilizacin simult-nea mientras se prepara y realiza la intubacin. La presen-cia de bradicardia (< 100 en el RN y < 60 en lactantes) seasocia a situaciones crticas relacionadas con shock o hipo-xia, y debe ser tratada de inmediato. La taquicardia, sensi-ble, pero poco especfica, exige valoracin global en funcinde la edad, presencia de dolor, fiebre, estado anmico, etc.El relleno capilar debe ser explorado con el paciente enambiente caliente, si fuese > 2 seg. debe interpretarse comovasoconstriccin y evaluado en el contexto.Se puede estimar la TAS por el lugar donde se encuentrapulso palpable. Si existe pulso radial fcilmente palpable sepuede asumir TAS normal, si solo se palpa en femoral enton-ces TAS < 90 y > 50 mmHg, y si pulso central no palpable,TAS < 50 mmHg, la situacin requiere RCP.Presin arterial medida: preferible en brazo derecho para evi-tar el artefacto de una posible coartacin no identificada.Evitar el brazo donde se inserta el pulsioxmetro o las vasde infusin porque interrumpir la medicin y el flujo de san-8

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gre. La capacidad de los nios para compensar prdidas,incluso del 25% de la volemia, sin alteracin aparente de laTA (shock compensado), puede dar una falsa impresin denormalidad, por lo que es necesario intervenir siempre antesde que se detecte hipotensin.La secuencia de trabajo: frecuencia cardiaca pulso relle-no capilar nivel de la frontera fro/calor TA medida, deter-minar la actitud a seguir. Una mnima informacin es necesa-ria para valorar el tipo de shock y su posible origen: hipovole-mia (diarrea, prdidas de sangre), sepsis (shock distributivo),arritmia, miocardiopata (cardiognico) (ver protocolo, Shock).

(D) Disability o valoracin neurolgica:En los pacientes con cualquier alteracin del grado de con-ciencia se debe descartar inicialmente hipoglucemia. Para la valoracin de la actividad cortical, se utiliza la escalaabreviada A.V.D.N. (Alerta; Verbal; Dolor respuesta; No res-puesta) que define de forma bastante reproducible el nivel deconciencia mediante un examen simple (respuesta apropia-da o no en cada item) o con la escala de Glasgow, ms com-pleta y con valor pronstico (ver pg. 213).La valoracin de las respuestas del tronco cerebral se rea-liza mediante la evaluacin de las pupilas, su respuesta ala luz, tono muscular, respuesta motora al dolor, asimetrasy posturas anormales como decorticacin (flexin de bra-zos, extensin extremidades) y descerebracin (brazos ypiernas rgidamente en extensin) que sugiere afectacin de

tronco. Las respuestas pupilares son bastante resistentes alinsulto metablico por sustancias exgenas y endgenas(miosis: opiceos, midriasis: anticolinrgicos, intermedias:coma txico), en ambos casos, existe afectacin bilateral yel reflejo fotomotor permanece activo aunque sea necesa-rio una exploracin cuidadosa. Las lesiones anatmicas del SNC producen alteraciones rela-cionadas con la localizacin de la lesin.

(E) Exposure:Examinar por completo al paciente de arriba-abajo, delan-te-detrs, ("exponer), siempre en un ambiente trmico ade-cuado. Una vez desvestido, buscar lesiones, anomalas ana-tmicas, presencia de hemorragia, etc., es decir, alteracio-nes evidentes que pueden requerir asistencia inmediata.Con el paciente ya controlado y estabilizado, y con valora-cin anormal, es prioritario realizar un TAC, siempre conlas debidas garantas durante el t