urgencias pediátricas ricardo l. sánchez, m.d., m.p.h. jefe de urgencias, saint francis hospital...
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Urgencias PediátricasUrgencias Pediátricas
Ricardo L. Sánchez, M.D., M.P.H.
Jefe de Urgencias, Saint Francis Hospital
Profesor Asistente, Traumatología y Urgencias
Universidad de Connecticut
HONDURAS- Mayo 24, 2002
Tres amplios temas:Tres amplios temas:
Evaluacion cardiorespiratoria rápida
Intervenciones de urgencia
Conceptos y datos sobre Fiebre
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EvaluaciónCardiorespiratoria RápidaReconocimiento de la falla respiratoria y del shock© 2001 American Heart Association y amigos
Falla Respiratoria Shock
Falla cardiorespiratoria
Paro cardiorespiratorio
Progresión por falla Progresión por falla respiratoria y shockrespiratoria y shockProgresión por falla Progresión por falla respiratoria y shockrespiratoria y shock
Patología primaria
Sobrevivencia al paroSobrevivencia al paroSobrevivencia al paroSobrevivencia al paro
100%
50%
0%Paro
RespiratorioParo
Cardio-respiratorio
Tasa de Sobrevivencia
Evaluación Cardiorespiratoria Evaluación Cardiorespiratoria RápidaRápida
Evaluación Cardiorespiratoria Evaluación Cardiorespiratoria RápidaRápida
1. Apariencia general (estado mental, tono muscular y grado de respuesta
2. Exámen de vias aéreas, respiración y circulación (ABCs)
3. Clasificación del estado fisiológico
30 segundos!
Evaluación de la apariencia Evaluación de la apariencia generalgeneral
Evaluación de la apariencia Evaluación de la apariencia generalgeneral
Color (malo ó bueno)Estado mental, grado de respuesta (de acuerdo a
la edad)Actividad, movimiento y tono muscular
Vías respiratorias: Vías respiratorias: AAireire Vías respiratorias: Vías respiratorias: AAireire
Libre de obstrucciónEstableInestable: intubación immediata
El aire solo sirve si llega más El aire solo sirve si llega más
allá de los allá de los BBronquiolosronquiolos
El aire solo sirve si llega más El aire solo sirve si llega más
allá de los allá de los BBronquiolosronquiolos
Tasa respiratoriaEsfuerzo y mecánica respiratoriaSonidos respiratorios, flujo expiratorio
máximo— Estridor — Silbido
Color y oximetría de pulso
CCirculaciónirculaciónCCirculaciónirculación
Función Cardiovascular:— Pulso — Flujo Capilar y pulsos periféricos— Tensión arterial
Función y perfusión de órganos — Cerebro — Piel — Riñón (1-2 mL/Kg-hora)
Variación del pulso con la Variación del pulso con la edadedad
Variación del pulso con la Variación del pulso con la edadedad
85 220 300
Normal
SVT
Normal
60 180 200
SVT
Niño
Bebé
Taquicardia
Taquicardia
CCirculaciónirculaciónCCirculaciónirculación
Perfusión de la piel:Temperatura al tactoFlujo capilarColor
CCirculación: pulsos irculación: pulsos periféricosperiféricos
CCirculación: pulsos irculación: pulsos periféricosperiféricos
CCirculación: Flujo capilarirculación: Flujo capilarCCirculación: Flujo capilarirculación: Flujo capilarFlujo capilar prolongado (10 segundos) en un bebé de
tres meses en shock cardiogénico
CCirculaciónirculaciónCCirculaciónirculación
Edad (5o percentil)
0 - 1 mes 60 mm Hg
1 mes-1 año 70 mm Hg
1-10 años 70 mm Hg + (2 age in years)
>10 años 90 mm Hg
Tensión arterial mínima
Clasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológico
Esfuerzo respiratorio:Trabajo aumentado
Falla respiratoria: Oxigenación y ventilacion inadecuadas
Clasificación del estado Clasificación del estado fisiológico: Shockfisiológico: Shock
Clasificación del estado Clasificación del estado fisiológico: Shockfisiológico: Shock
Signos tempranos (Shock “Compensado”)— Elevación del pulso— Disminución de la perfusión periférica
Signos avanzados (Shock “descompensado”: disminución de la perfusión a órganos vitales)— Disminución de la calidad del pulso— Cambio de estado mental— Hypotensión
Shock séptico, caso especialShock séptico, caso especialShock séptico, caso especialShock séptico, caso especial
Flujo cardiáco variable Perfusión periférica persistente
Clasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológicoClasificación del estado fisiológico
EstableFalla respiratoriaShock (“compensado” y “descompensado”)Falla cardiorespiratoriaParo respiratorioParo cardio-respiratorio
CirculaciónCirculación
Perfusión de la piel:
• Temperatura al tacto
• Flujo capilar
• Color
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Pediatric AdvancedLife SupportScience Update
© 2001 American Heart Association y amigos
Proceso de Revisión de GuíasProceso de Revisión de Guías
• 500 expertos representando 30 países
• Más de 25,000 manuscritos revisados
• Recomendaciones revisadas por sub-comités y por la junta editorial de Circulation
• Guías endosadas por seis comités internacionales
La diferencia entre llamar “primero” y llamar “rápido”
La diferencia entre llamar “primero” y llamar “rápido”
• “Rápido”es apropriado para lamayoría de los bebés porque los problemas respiratorios son más comunes
• “Primero” es apropriado a cualquier edad si hay un colapso súbito (posible arritmia)
• “Rápido” es apropriado para los de más de 8 años si se anticipan problemas respiratorios”
Verificación del pulsoVerificación del pulso
• Más de 24 segundos se pierden buscando el pulso
• Hay un 35% de error en el pulso reportado
• Más efectivo buscar “señales” de circulación
Defribiladores automáticos para mayores de 8 años
Defribiladores automáticos para mayores de 8 años
• FV/TV más comunes que lo que se pensaba
• La defibrilación temprana es recomendable
• Los defibriladores automáticos (AED) funcionan apropriadamente para los mayores de 8 años ó de más de 25 Kg.
Compresion-RespiraciónCompresion-Respiración
• Recién nacido: 3:1 = 120 eventos/min ( 30 respiraciones/min)
• Bebés y niños: 5:1 para paro respiratorio
• >8 años: 15:2 para paro cardíaco
Técnica de dos pulgaresTécnica de dos pulgares
Máscara-BombaMáscara-Bomba
• Presión sobre el Cricoide ayuda a reducir el aire gástrico
Cricoid cartilage
Occluded esophagus
Cervical vertebrae
PALS : CambiosPALS : Cambios
• Intubación pre-hospitalaria
• Confirmación secundaria de intubación
• Máscara laríngea (LMA) aceptable
• Acceso Intraóseo a mayores de 6 años
• Epinefrina de alta dosis “des-enfatizada”
PALS: CambiosPALS: Cambios
• Algoritmos de arritmias:
— Maniobras vagales para SVT
— Amiodarone
— Magnesium
• Modification of PALS approaches may be needed for special resuscitation situations
• Postresuscitation interventions updated
Intubación pre-hospitalariaIntubación pre-hospitalaria
• Exito en solo 57%
• Cada intento hace perder 2-3 minutos
• Errores fatales: 8%
Gausche. JAMA. 2000;283:783.
Intubación ó uso de bomba-máscara Intubación ó uso de bomba-máscara
• Igual en cuanto a sobrevivencia en general— Intubación: 110/416 (26%) — Bomba-máscara: 123/404 (30%)
• Más sobreviveientes con bomba que con intubación en el caso de paro respiratorio— Intubación: 33/54 (61% survival)— Bomba-máscara: 46/54 (85% survival)
Gausche. JAMA. 2000;283:783.
Purple:No exhaled CO2 detected
Yellow:Exhaled CO2 detected
Colorimetric Exhaled CO2 DetectorColorimetric Exhaled CO2 Detector
Confirmación secundaria de intubación: CO2
Confirmación secundaria de intubación: CO2
• Requiere ritmo de perfusión
• Intubación bronquial
• Se recomiendan 6 ventilaciones antes de medir
Máscara Laríngea en PALSMáscara Laríngea en PALS
• Extensa experiencia en el quirófano
• Requiere ausencia de reflejo….
Aplicación de la máscara laríngea
Aplicación de la máscara laríngea
AmiodaroneAmiodarone
• Acceptable en paro y en taquiarritmias ventriculares.
• Benzyl alcohol (preservativo) sale del tubo plástico en las infusiones lentas. Síndrome de ahogo.
Farmacología en paro cardíacoFarmacología en paro cardíaco
• Adrenalina:— 0.01 mg/kg (traqueal: 0.1 mg/kg)
• Vasopressin: • Justificada en adultos• Sin datos para pediatría
Maniobras para estimular el Vago en TSV
Maniobras para estimular el Vago en TSV
• En pacientes estables solamenteó• Mientras se prepara cardioversión
Drug Therapy: AmiodaroneDrug Therapy: Amiodarone
• Inhibición de receptores - and -— Larga vida media— Prolonga QT mediante bloqueo de salida de K— Inhibe los canales de Na disminuye la
velocidad de conducción y prolonga el QRS• Puede ser útil en arritmias ventriculares y
supraventyriculares• Y en FV y TV sin pulso resistentes a choque
MagnesioMagnesio
• Torsades de pointes VT o hipomagnesemia— 25 to 50 mg/kg IV/IO (maximum : 2 g)
• Asthma cuando los agonistas - fallan — 25 to 50 mg/kg slow infusión sobre 20 minutos
(maximum : 2 g)— Considerar la posibilidad de hipotensión y
bradicardia
IntoxicacionesIntoxicaciones
• Antidepresivos Tricíclicos
— Bicarbonato
• Sobredosis con bloqueador de canal de calcio
— IV calcio (IIb)
— Rehidratación (5 to 10 mL/kg)
• Opioides
— Ventilación para normalizar CO2 (IIb)
— Seguida por Naloxone (IIa) !!!
IntoxicacionesIntoxicaciones
-Bloqueadores— Infusión de Adrenalina • Cocaine— Benzodiazepinas — Posible síndrome coronario agudo (ACS) — Considere -bloqueadores (IIb) — Evite -bloqueadores (III)
Cinco hipos: causas reversibles del paro
Cinco hipos: causas reversibles del paro
• Hipoximia
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Hipo/Hiperkalemia
• Hipoglicemia
Cuatro Ts: Paro potencialmente reversible
Cuatro Ts: Paro potencialmente reversible
• Tamponada
• Tensión (Neumotorax)
• Tóxicos
• Tromboembolismo pulmonar
Atención de partoAtención de parto
• Ventilación efectiva• Masaje cardiáco externo si el pulso es menor que
60/min a pesar de 100% oxígeno• Si se observa meconium:
— Succión de faringe al presentar la cabeza— Si la respiración no es satisfactoria, si el pulso es
menor de 100 ó si el tono es flácido, succionar la tráquea
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Fiebre en la Urgencia
Pediátrica
Fiebre ó temperatura elevada?Fiebre ó temperatura elevada?
• Interleukin-1, -6 y factor de necrosis liberados por los macrófagos y monocitos
• Variación diurna hasta de 2 grados centígrados
• Temperatura “normal”= 37o +/- Xo C
• Incierta temperatura timpánica
Beneficios de la fiebreBeneficios de la fiebre
• Leukocitos funciona mejor entre 38o y 40o
• Aumento de producción de superóxidos
• Aumento en interferón
• Inhibición de replicación de algunos viruses
• Resolución temprana de síntomas en rubeola y varicela
Control de la fiebreControl de la fiebre
• Baños y otras medidas
• Acetaminofeno: Bloqueo de prostagladinas hipotalámicas (15 mg/kg q4 hr)
• Ibuprofeno: hipotálamo + anti-inflamatotrio
(10 mg/kg q6 hr)
Objetivos del Diagnóstico Objetivos del Diagnóstico urgenteurgente
Meningitis
Bacterimia Oculta
Infección Bacterial con potencial de deterioro
MeningitisMeningitis
Incidencia decreciente gracias a vacuna Limitaciones del exámen: punción lumbar para los
menores de 3 meses con temperatura por encima de 38
23% se presentan sin fiebre 20-30% con Otitis media Escala de Observacion de Yale (llanto, reacción a
los padres, variabilidad del estado, color, hidratación, respuesta a la estimulación social)
Infección del Tracto UrinarioInfección del Tracto Urinario
Progresión a urosepsisAnomalidades anatómicas (reflujo y riesgo
renal)Sensibilidad limitada del análisis sin cultivo
( 75-85%)Exámen microscópico (Gram, 94-99%)
NeumoníaNeumonía
Baja probabilidad sin síntomas respiratoriosNeonatos: Streptococo B, StafilococoPrimer mes: Clamidia (tos sin fiebre)Tres y más meses: 86% adenoviruses,
parainfluenza, influenza A y micoplasma. Streptococo, H. influenza, Bordetella Pertussis y Stafilococo Aureus.
Bacteremia OcultaBacteremia Oculta
Cultivo de sangre positivo en el paciente febril de apariencia normal
3-6% en el grupo de 3 a 36 mesesProgresión a meningitis en 25%, baja a 1%
con antibioticos parenteralesProgresion a meningitis de 6% a 1% con
antibioticos parenterales en casos de neumonía.
La escala de RochesterLa escala de Rochester
Padres responsables Nacido a término De apariencia “no-tóxica” De buena salud, sin antibioticos simultáneos Cuenta de glóbulos blancos: 5-15 mil, (< 1,500 formas
inmaturas) Menos de 5 glóbulos blancos en materia fecal Radiografía normal del torax Urinálisis normal Fluído cerebroespinal normal