dbt y embarazo

ABORTO RECURRENTE

DRA PATRICIA R. PERFUMO

CARRERA POSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2005

PATRICIA PERFUMO:

ABORTO RECURRENTE

DEFINICION Es la producción de tres o más abortos consecutivos o no consecutivos.

El concepto actual sugiere que se debe comenzar el estudioen las parejas con dos abortos consecutivos.

ABORTO RECURRENTE

Para la OMS se entiende por aborto a expulsión o extracción de un embrión o feto de su madre cuando pese menos de 500 gramos o curse menos de 20 -22 semanas de gestación.

ABORTO RECURRENTE

ABORTO ESPONTÁNEOSE PRESENTA CON UNA INCIDENCIA DEL 11 AL 15% EN LA POBLACIÓN GENERAL.

LA INCIDENCIA DE LOS ABORTOS SUBLCLINICOS ES DEL 60% AL 75%

El embarazo humano es un proceso ineficaz si se compara con otras especies mamíferas, ya que se calcula que sólo el 30-35% de las gestaciones llega a término. [Edwards RG. Human Reprod 1986,1:185]

ABORTO ESPONTANEO

Clasificación según el momento de presentación:

PRECOCES ( hasta las 12 semanas) 80% TARDIOS ( desde las 13 hasta las 22 semanas) 20%

Clasificación según el antecedente previo de gestación a término: PRIMARIOS SECUNDARIOS

ABORTO RECURRENTE

ABORTO RECURRENTE SE PRESENTA CON UNA INCIDENCIA DEL

0,05- 1% EN LA POBLACIÓN GENERAL

LA POSIBILIDAD QUE TIENE UNA MUJER DE TENER

( como suceso independiente)1 ABORTO ES DE 15%2 ABORTOS ES DE 2,5-5%3 ABORTOS ES DE 1%4 ABORTOS ES DE 0,6%

ABORTO RECURRENTE

En 1997 Clifford divide al AR en dos grupos:

Con Patología Identificacble. Sin Causa Aparente (15 al 80%) .

ABORTO RECURRENTE

FACTORES ETILÓGICOS DEL A. RECURRENTE• GENÉTICOS 5%

• ANATÓMICOS 10%

• ENDOCRINOLÓGICOS 17%

• INMUNOLÓGICOS 20%

• INFECCIOSOS 5%

• OTROS 43%

ABORTO RECURRENTEFACTOR GENETICO

INVERSIONES

TRANSLOCACIONES

ANEUPLOIDIAS

TRANSLOCACIÓN:ES LA TRANSPOSICIÓN DE DOS SEGMENTOS CROMOSÓMICOS ENTRE PARES NO HOMÓLOGOSLUEGO DE LA RUPTURA DE LOS SEGMENTOS Y SU NUEVA FUSIÓN.

PUEDE SER :H. BALANCEADA/ NO BALANCEADAI. RECIPROCAS(65%) / ROBERTSONIANAS (35%)

BRAZO DE CROM. SEGMENTO ACROCENTRICO CROM. HTEROLOGOS EN LOS CENTROMERNOS

ABORTO RECURRENTE

ABORTO RECURRENTETRANSLOCACIONES

TRANSLOCACIONES BALANCEADAS : Es decir sin pérdida del material genético ocurren:1:300-500 indivivuos1: 150-250 parejasLOS CROMOSOMAS IMPLICADOS SON:TL RECIPROCAS 6-7-9-16-22TL ROBERTSONIAS 13 14 INVERSIONES 1-5-7-10

ABORTO RECURRENTEFACTOR ENDOCRINO

INCIDENCIA 2 AL 29 % PROMEDIO 17%

1. FASE LUTEA INADECUADA

3. SME DE OVARIO POLIQUISTICO

5. DIABETES: sólo DBT clínica desconpensada

7. HIPOTIROIDISMO : cuando tiene Ac Antitiroideos

ABORTO RECURRENTEFASE LUTEA INADECUADA

Concepto que introduce GS Jones en 1949.

Es la maduración endometrial inadecuada resultante deuna producción insuficiente de progesterona o deun acortamiento de la Fase. Lutea.

El cuerpo luteo sostiene el embarazo entre las 7 –9 semanas del embarazo. Tiene 2 tipos de celulas pequeñas deperivadas de la teca ,sensibles a Lh y grandes derivadas de las células de la granulosa sensibles al estimulo de la HCG


DIAGNÓSTICO :2. Valoración de CURVA DE TEMPERATURA BASAL 3. Concentración de PROGESTERONA PLASMÁTICA4. BIOPSIA DE ENDOMETRIO5. ECOGRAFIA ENDOMETRIAL

ABORTO RECURRENTEFASE LUTEA INADECUADADIAGNOSTICO :

2. Valoracion de CURVA DE TEMPERATURA BASAL

Elevación menor a 5 decima de grado

Elevación menor a 10 días.3. Concentración de PROGESTERONA PLASMATICA4. BIOPSIA DE ENDOMETRIO 5. ECOGRAFIA ENDOMETRIAL


DIAGNOSTICO :2. Valoración de CURVA DE TEMPERATURA BASAL

3. Concentración de PROGESTERONA PLASMATICA

Det. aislada mayor de 10 ng% (dia 21)

Det. Multiples mayor de 5 ng% (dia 4-6-8 premestrual)

4. BIOPSIA DE ENDOMETRIO5. ECOGRAFIA ENDOMETRIAL


DIAGNÓSTICO :• Valoracion de CURVA DE TEMPERATURA BASAL • Concentracion de PROGESTERONA PLASMATICA• BIOPSIA DE ENDOMETRIO “STANDART DE ORO”

Desfasaje de 2 o más días.17,4% de pacientes con más de 3 abortos mostró un defecto de la maduración endometrial con progesterona palsmática normal.

4. Ecografía endometrial.

ABORTO RECURRENTEFASE LUTEA INADECUADADIAGNOSTICO :

• Valoracion de CURVA DE TEMPERATURA BASAL • Concentracion de PROGESTERONA PLASMATICA• BIOPSIA DE ENDOMETRIO• ECOGRAFIA ENDOMETRIAL ORIENTATIVA

ABORTO RECURRENTESME DE OVARIO POLIQUISTICO

• HIPERSECRECION DE LH• INSULINORESISTENCIA

– ESTEROIDOGENESIS ALTERADAS– ALTERA LA IMPLANTACION

• DISMINUCION DE GLICODELINA E IGFBP1

• AUMENTO DE PAI-1

ABORTO RECURRENTEHIPERSECRESION DE LH

Cuando la LH esta elevada en la fase folicular disminuye la tasa de embarazo y aumenta el número de abortos.

Los mecanismo por los que la LH elevada causa abortos se explicarían asi,:

• Alterando la calidad del ovocito• Interfiriendo sobre el desarrollo del endometrio

preimplantatorio.• Alterando la esteroideogénesis ovárica


La LH es necesaria para completar la maduración del ovocitoy desencadenar la ovulacón. Existe un duración óptima , especie específica entre el final de la meiosis I y el momento de la fecundación.Si el momento se prolonga porque:• Ovocito madura rápido• Esta más alta la concentracion de LH (PCOS)• Se retrasa la fecundación

Se produce un embrión de mala calidad


Hipotesis:

Las altas concentraciones de LH en la fase folicular

originan una maduración rápida del ovocito y cuando

éste debe ser fecundado ya puede considerarse viejo,

habiendo perdido su capacidad de rechazar la polispermia.

[Austin BR]


TRATAMIENTO• Mejorar la foliculogénesis mediante la estimulación ovárica

con citrato de clomifeno o gonadotrofinas.• Mantener el cuerpo lúteo con:

1. Suplementación con progesterona micronizada:400 mg/ día.

2. Estimulación del cuerpo luteo con HCG:5000 –10.000 U/semanales hasta 7°-9 sem.

• Bajar los niveles elevados de LH utilizando Gn-Rh análogos asociado a inducción de ovulación.

ABORTO RECURRENTEFACTOR INMUNOLOGICOLas dividimos en:

ISOINMUNES (Eritroblstosis Fetal)

ALOINMUNES perdieron importancia

AUTOIMUNES frecuentes

ABORTO RECURRENTEAR ALOINMUNE

FISIOPATOLOGIA:El concepto (embrión trofoblasto) pose antigenos HLA paternos y maternos. Por lo que se comportaria con un aloinjerto (semialogenico) para la madre.En condiciones normales se desencadena un repuesta inmune dominada por el brazo humoral( anticuerpos bloqueantes) sobre el brazo celular( Linfocito T).Esta dominancia humoral eviata el rechazo del aloinjerto fetal.


Linfocitos

L T Helper Th1

Th2

Citoquinas

IL2- Interferon GammaFNT2

Th1

Th2 IL 4,5,6,10

deletereos

promotores


DIAGNOSTICO:

Determinación de anticuerpos antilinfocitos paternos en el suero de la madre.

Tipificación HLA de la pareja.

No poseen el valor diagnóstico o pronóstico que se le atribuyó.

Sistema inmune maternoSistema inmune materno

Aborto Aborto Embarazo exitosoEmbarazo exitoso

Respuesta TH1Respuesta TH1

IFN-IFN-γγ ,, TNF-TNF-αα, IL-2, IL-12, IL-2, IL-12

NK, LAKNK, LAK

Respuesta TH2Respuesta TH2

IL-3, IL-4,IL-3, IL-4, IL-10IL-10

Infección - AutoinmunidadInfección - Autoinmunidad Reconocimiento AllogeneicoReconocimiento Allogeneico

ABORTO RECURRENTEAR AUTOINMUNE

Sme de ANTIFOSFOLIPIDOS:Primario ( sin evidencia de lupus)Secundario ( asociado a Lupus o enf. Autoinmune)

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos Antifosfolipidos(aPL) [ fundamentalmente anticoagulante Lupico(LA)] y anticuerpos anticardiolipinas (aCL) [IgG IgM] .Estos anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos de carga negativa interfieren con el complejo activador de Protrombina conduciendo a la trombosis. Esto provoca una placentación anómala y el infarto placentario.

ABORTO RECURRENTESME .ANTIFOSFOLÍPIDOS

CRITERIOS DIAGN0STICOS

CLINICOSTROMBOSIS VENOSA/ARTERIALPERDIDAS EMBRIOFETALES A REPETICIONTROMBOCITOPENIA

LABORATORIOSIgG aCL ( altos /moderados)IgM aCL (altos / moderados)Test de LA positivo

Sindrome AntifosfolipídicoCriterios de Sapporo (1998)

CRITERIOS CLINICOS 1. Trombosis vascular Arterial, venosa o de pequeños vasos en algún tejido u órgano

confirmada por imágenes, doppler o histopatología.2. Morbilidad obstétrica a. Una o > muertes inexplicables de fetos de > 10 semanas

morfológicamente normales documentados por ecografía o examen directo.

b. Uno o mas partos prematuros de neonatos morfológicamente normales de < de 34 semanas de gestación, debido a severa preeclampsia o eclampsia o severa insuficiencia placentaria.

c. Tres o > abortos espontáneos inexplicables consecutivos de < 10 semanas de gestación con exclusión de anomalías maternas uterinas, hormonales y cromosómicas de pareja.

Sindrome AntifosfolipídicoCriterios de Sapporo (1998)

• CRITERIOS DE LABORATORIO • 1. Anticuerpos Anticardiolipinas IgG y/o IgM Determinadas en sangre, en título medio o alto, en

2 o > ocasiones separadas por al menos 6 semanas. 2. Anticoagulante Lúpico Determinado en plasma, por los criterios del

ISTH, en 2 o > ocasiones separadas por al menos 6 semanas

Laboratorio de SAFLaboratorio de SAF Anticardiolipinas IgG e IgMAnticardiolipinas IgG e IgM

Antifosfatidilinositol IgG e IgMAntifosfatidilinositol IgG e IgM

Antiácido fosfatídico IgG e IgMAntiácido fosfatídico IgG e IgM

Antifosfatidil serina IgG e IgMAntifosfatidil serina IgG e IgM

Inhibidor lúpico: KPPT, KCT y Test de Inhibidor lúpico: KPPT, KCT y Test de RussellRussell

anti-anti-ββ2 glicoproteína I 2 glicoproteína I

VDRL falsa positivaVDRL falsa positiva - CISER –

Laboratorio de AutoinmunidadLaboratorio de Autoinmunidad

AntinuclearAntinuclear

Anti DNAAnti DNA

Anti mitocondialAnti mitocondial

Anti peroxidasa ultrasensibleAnti peroxidasa ultrasensible

Anti fracción microsomalAnti fracción microsomal

Anti tiroglobulinaAnti tiroglobulina

Dosaje de C3 y C4Dosaje de C3 y C4

- CISER –


TEST DE SCRENINGPRUEBAS DE COAGULACION FOSFOLIPIDOS –DEPENDIENTESPROLONGADAS[TIEMPO DE CAOLINTEST DE INHIBICION DE TROMBOPLASTINATIEMPO DE INHIBICION DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA]

ANTICAOGULANTE LUPICO

VDRL FALSA POSITIVA

Anti CARDIOLIPINA

TROMBOFILIAS

• TROMBOFILIA• Tendencia anormal a la trombosis vascular

– Falla mecanismo inhibidores de la coagulacion– Actividad disminuidad del sitema fibrinolítico

TROMBOFILIAS

A N T I T R O M B I N A I I IP R O T E I N A CP R O T E I N A S

M E C A N I S M O H I N H I B I T O R I O SD E L A C O A G U L A C I O N

C A S C A D A D E C A O G U L A C I O NA C T I V A C I O N P L A Q U E T A R I A

M E C A N I S M O D E F O R M A C I O ND E L C A O G U L O

S I S T E M A F I B R I N O L I T I C O

P R O C E S O F O R M A C I O N D E L C O A G U L O

TROMBOFILIAS

HEREDITARIAS• DEFICIT DE ANTITROBINA

III• DEFICIT DE PROTEINA S• DEFICIT DE PROTIENA C• MUTACION DE FACTOR V

LEIDEN• HIPERHOMOCISTEINEMIA

( MUT MTHFR C677T)• HIPOFRINOLISIS

• ADQUIRIDAS• SME

ANTIFOSFOLIPIDOS• ANTICUERPOS

ANTINUCLEARES• ANTICUERPOS

ANTITIROIDEOS

FACTOR V LEIDEN

• Mutación del gen factor V en el nucleotido1691 — arginina es sustituida por glutamina y el factor Va se vuelve resistente a la degradación de la proteina C activada.

• 3-5% de la población europea y USA• Complicaciones gestacionales se producen

por trombosis útero placentarias

FACTOR V LEIDEN

• La resistencia a Proteina C adquirida, sin mutación del Factor V , se se en pacientes con anticuerpos antifosfolipidos o anticoagulante lúpico , trombosis placentaria y muerte fetal .

• Se trata de explicar por aumento del factor VIII , Factor V o Factor II o disminución de proteina S.

FACTOR V LEIDEN

• MUTACION DEL FACTOR V • MUTACION DE MTHFR C677T• MUTACION DE FII G20210A

• SE ASOCIAN CON PERDIDAS DEL 2DO TRIMESTRE

DEFICIT ANTITROMBINA III, PROTEINA C Y S

• ANTITROMBINA III (ATIII ) ES UNA ANTICOAGULANTE NATURAL ( inhibidor de serino proteasas que inactiva la trombina y factores Ixa,Xa;Xia,XIIa) y LIMITA LA CASCADA DE LA COAGULACION

DEFICIT ANTITROMBINA III, PROTEINA C Y S

• DEFICIT ATII es desorden HETEROCIGOTA (80 mutaciones)

• AUTOSOMICO DOMINANTE • ES EL MAS TROMBOGENICO DE LOS

DEFECTOS HEREDITARIOS

HIPERHOMOCISTEINEMIA-MUTACION MTHFR C677T

• La homocisteina proviene de la metionina de la dieta .

• Concentraciones plasmaticas 5-15-umol/L• Dentro de la celula es metabolizada por

– cisteatoninaBsintetasa– Meteleno tetra hidroreductasa (MTHR)– Metilo sintetasa– Cofactores ac folico, vitamina B6 y B12

HIPERHOMOCISTEINEMIA-MUTACION MTHFR C677T

• Deficiencias hereditarias de estas enzimas producen hiperhomocisteinemia homocigota ( >50 umol/L)

• Tromboembolismo y ateromatosis en la infancia• Deficit nutricionales causan

hiperhomocisteinemias leves• Se asocia preclampsia , abruptioplacentario y

muerte fetal intrauterina

Sistemática de estudioNivel 1

• Hemograma plaquetas• T LISIS DE COAGULOS pre y post isquemia• Anticoagulante lúpico

• Anticardiolipinas IgG e IgM.• Homocisteína NIVEL 1A• APCR NIVEL 1B• Fibrinógeno NIVEL 1C• Situaciones especiales NIVEL ESPECIAL

Sistemática de estudioNivel 1

• NIVEL 1A Homocisteína > o = 12 umol/L MTHFRC677T

Acido fólico sérico. Acido fólico en GR. Vitamina B12

Sistemática de estudioNivel1

• NIVEL 1B APCR < 2.00 Factor V Leiden

• NIVEL 1C Fibrinógeno < 200 mg% I inm.

Sistemática de estudioNIVEL 2

• Polimorfismo trombofílico

- P G20210A

- Factor V Leiden

- MTHFR C677T

- PAI 1 4G/5G

Sistemática de estudioNIVEL 3

• Trombofilias hereditarias

- PC coagulación. PC inm.

- PS coagulación. PS libre inm.

- ATIII sc. Reconfirmación.


TERAPEUTICA:1)HEPARINA en dosis profilácticas S.C. asociada a

AAS da resultados superiores que AAS sola.2) ASPIRINA A BAJA DOSIS (100 MG /DIA) desde 1 mes

antes de buscar el embarazo y durante la gestación3) PREDNISONA A BAJA DOSIS ( 15 MG/ DIA) solo en caso

de plaquetopenia asociada.4) Gamaglobulina endovenosa

La supresion completa de los ac. no es obligada para la evolución favorable del embarazo

DESCRIBIREMOS EN ESTE CAPITULO:

2. FACTOR UTERINO

3. INCOMPETENCIA CERVICOITSMICA

Malformaciones uterinas

Tumores uterinos(MIOMAS)

Sinequias(Sme.Asherman)

ABORTO RECURRENTEMALFORMACIONES UTERINAS

25% DE LAS MUJERES CON UTEROS MALFORMADOS TIENE PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

0,1 AL 1,5% DE LA POBLACION GENERAL


• SIMETRICAS

• UTERO ARCUATO• UTERO DIDELFO• UTERO BICORNE• UTERO SEPTADO

• ASIMETRICAS• UTERO UNICORNE


MECANISMO DE INFERTILIDAD: REDUCCION DEL VOLUMEN UTERINO

ALTERACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN INSUFICIENCIA PROGESTACIONAL SELECTIVA

DEL ENDOMETRIO SOBRE EL SEPTO ALTERA LA PLACENTACION.

INCOMPETENCIA CERVICAL ( DIDELFOS /BICORNES)


DIAGNOSTICOHSGHISTEROSCOPIALAPAROSCOPIAECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Angulo entre cavidades > 105° sugiere bicorne< 75° sugiere septo

Reuter y col .Radiology 1989;172.749-152.


TERAPEUTICA

METROPLASTIA : TECNICA DE STRASSMAN :UTERO BICORNE

RESECCION DE SEPTO : TECNICA DE JONESTECNICA DE BERT-PALMER.

CERCLAJE.

ABORTO RECURRENTEINCOMPETENCIA CERVICAL

DIAGNOSTICO

EXAMEN CLÍNICO CON BUJIA N°8

HSG: PREUBA DE PROVOCACION

ECOGRAFIA

ABORTO RECURRENTEINCOMPETENCIA CERVICAL

CERCLAJE TECNICA DE SHIRODKARTECNICA DE MC DONALD

ABORTO RECURRENTEINFECCIONES

MICOPLASMA HOMINIS/ UREOPLASMATOXOPLASMA GONDIILISTERIA MONOCYTOGENESESTREPTOCOCO GRUPO BCLAMYDIAS

dbt y embarazo

Health & Medicine