SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRJA

Sesión del 27 de noviembre ele 1959

LOS VOMITOS DEL LACTANTE SEGúN EL ESQUEMA DE DUHAMEL (2." parte)

ASPECTOS CLlNICOS Y TERAP:E:UTICOS DE LA PATOLOGlA DEL ESOFAGO-HIATAL

L. GUBERN SALISACUS

En la comunicación anterior nos hemos ocupado brevemente del es·

quema de la bandera italiana de DtJllA.',jEL y de las generalidades de los procesos del esófago-hiatal.

La frecuencia de las formas menores y mayores de ectopia gástrica ha ido en aumento en los últimos años ·al poner los pediatras más atención .t

esta anomalía. Sin embargo, hay variaciones sorprendentes en la frecuencia,

en estadísticas de la misma época, en el mismo país o en países que viven

en fuentes bibliográficas ·análogas. KAPLA.J.~, ZotrnBAS y MARTTh'ETTI (1), en

190 vomitadores, encontraron seis afectos de "braquioesófago o hernia del

hiato" (1952); NEThiANN, PmnsON, LAscmmES y Scrn.uTT (2), por m1a parte,

y GmCHARD y H uMEAU (3), por on·a, encontraron la mencionada afección

en un 8,8 y 16 por 100, respectivamente. MASSE y BADEI\ (4), de 1951 a 1955, inclusive, han observado 151 "malposiciones" y durante el mismo

período se operaban e~ el hospital 336 estenosis de píloro. La frecuencia

de formas latentes debe ser mucho mayor de lo que se supone. La sinto­

matología es sobradamente conocida y ha sido resumida en la primera

parte de este trabajo. Los vómitos pueden dar lugar a una acentuada des· nutrición que requiera una reanimación mediata, pero a veces tenemos que

aplicar medidas de reanimación inmediata ante una crisis grave de ll.l·

fixia - por compresión en las grandes hernias, exactamente igual que eu

las hemias de la cúpula, o por aspiración debida al reflujo - o una hemo­

rragia repetida gravísima. Desde el punto de vista quirúrgico, nuest1'o enemigo es la estenosis

fibrosa. "Precisamente, el peligro de una estenosis cicatricial tardía d~,be ser uno de los oue nos muevan a no retrasar demasiado la intervencton.

aunque la sinto~atología sea ligera" (GnoB) (5). Salvo error de técnica, es la estenosis la ímica ca1.•sa del fracaso de la intervención. Prescindiendo de

CUBERN. PATOLOGÍA ESÓFACO-HL-'.TAL 16t

las dificultades técnicas que la resecci6n de la estenosis pueda representa!" en algunos casos- ya que la zona de anastomosis debe quedar siempre debajo del diafragma-. "Comenzamos a vivir en la clínica las consecuen­cias de la supresión quirúrgica de la conjunción gasu·oesofágica y de la obligada esofagitis de l"eflujo" (Go~IAR) (6). DUHJUlEL considera que esta resección no debe efectuarse nunca.

MASSE y B.o\DER dicen que la operación en todo niño que sufre y san­gra, incluso si las hemorragias son poco abundantes y espaciadas, evitaría la fibrosis retráctil que una vez instalada es difícil de tratar. Y después de recordarnos que estas formas hemonágicas son susceptibles de regresión completa, recomiendan vigilar atentamente al enfermo, y a la menor sos­pecha de tendencia a la fibrosis intervenir sin demora.

La gravedad del brote evolutivo neonatal es sobradamente conocida y podrla explicarse principalmente por ~l reflujo fisiológico del principio de la vida -sin olvidal" la posible acci6n nociva de este reflujo en la vida pre­llatal en algunos casos - y el que la acidez del jugo gásu·ico, en las pri­meras cuarenta y ocho horas, equivale a la de un adulto sano, aunque lue­go desciende bruscamente al quinto día. Pero con frecuencia, sobrepasado el período neonatal con n·atamiento postmal y dietético se obtiene una cu­ración que puede ser definitiva, o nos parece serlo, porque el tiempo de observación no ha sido suficientemente largo. A veces esta curación ha aparecido espO!ltáneamente al sentarse y andar el niño y se ha manteni­do clmante varios decenios.

H. M. A. Relígiosa. 55 años.

Sabe, por habérselo contado su madre, que durante la lactancia vomitaba con tal frecuencia, que se llegó a temer que perdiera la vida.

Ha estado bien hasta hace unos ocho ru1os, que empezó a presentar epigas­tralgias, después de las comidas, acompañadas de pirosis. Sus molestias, que no calman con alcalinos ni con régimen, son continuas. Hace unos dos años disfagia. <?asi inmediatamente después de la ingestión de alimentos nota un "nudo" y llene que vomitar. Si traga poca cantidad y lentamente, tolera lo ingerido. Des­de hace cuatro meses, peque1ías hematemesis, principalmente noctt.Jrnas. Con el diagnóstico de ulcus gástrico se explora a los rayos X. La radiografía demuestra una acentuada ectopia gástrica (fig. 1) que intervenimos, obteniendo la curación.

MASSE y B.wEn dicen que parece existir una relación entre las malpo­siciones del niño y las enfermedades de la parte baja del esófago en el adulto "la persistencia de Qnomalías en el niño mayorcito hacen suponer que ciertos reflujos, hernias hiatales y esofagitis del adulto sólo son la con­secuencia natw·al de malposiciones que se han hecho latentes o bien tole­radas".

La importancia de la pediau·ía dimana de que el niño es lo que es y, potencialmente, lo que será, liD hombre del mañana. La actuación pediá­trica condicionaJ"á, en gran pal"te, el porvenil" de salud o enfermedad del adulto. La cmación definitiva de una ectopia gástrica en los primeros años

162 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

FrG. l. - Radiografía del Dr. Mr1'JANS.

de la vida, curacwn que muchas veces requiere un tratamiento quirúrgi· co, estaría de acuerdo con los postulados de la actual medicina preventiva, ya que evitaría casos como el que acabamos de exponer.

CLASIFICACIÓN DE LAS MALPOSICIONES CARDIO-TUBEROSITARIAS. -Antes de ocupamos de los aspectos clínicos y terapéuticós, consideramos indis· pensable recordar la clasificación anatomonadiológica de MASSE y BADEll,

que es la que sigue DuHAMEL al' estudiar los resultados del tratamiento quirúrgico. _ ,

Las formas menores pueden ser: A) Cardias entreabierto. B) Cardias movible. C) Pequeña bolsa (cono de atracción de la mucosa gástrica, supra·

GUBERN. l'ATOLOGÍA ESÓF'ACO-EIIATAL 163

diafragmático) reductible y de un tamaño menor a un quinto del estómago. Las formas mayores se dividen: A) Gran bolsa mediastínica, por deslizamiento, de un tamaño siempre

superior a un quinto del estómago. A veces reductible total o parcial­mente.

B) Hernia derecha compleja. Es, en realidad, una forma mayor de malposición esófago-cardio-tuberositaria, con hernia paraesofágica adicional.

C) Estenosis esofágica. Si no se ha podido seguir la evolución del caso es difícil saber si se trata realmente de una forma menor o de la re­tracción de una bolsa voluminosa. Son excepcionales en las herni<,s de­rechas.

La unidad clínica y evolutiva de las malposiciones es, según MASsE y BADER, confirmada por el estudio de las dos formas extremas. Cardias en­treabierto con reflujo y las grandes hernias con síntomas condiciona·dos al desplazamiento visceral. Esta unidad viene demostrada por la posible transformación, en pocos meses, de w1 cardias entreabierto en una hernia con grande bolsa, ün caJdias móvil en tma estenosis esofágica, un reflujo con pequeña bolsa en una gran hernia derecha, etc.

Las formas menores o mayores con síndt·ome asfíctíco por reflu¡o eso­fágico en el recién nacido.

DUHAMEL consagra el capítulo primero de la obra que publicó en 1953 a "los síndromes asfícticos y los trastornos de la deglución". En el prefa­cio de este capitulo menciona la obstrucción bucofaríngen (por inclusión de la lengua en las fosas nasales o por una tumoración), las la1ingo y tra­queomalacias, la compresión de la tráquea por un anillo vascular anormal, un timo hipertrofiado o un quiste enteroide. Recuerda que la causa más frecuente y fácil de reconocer y tratar es la hernia diafragmática congénita Y después de mencionar los trastornos de origen central y ·las malform·a­ciones del esófago, dice : "Las malformaciones cardio-tuberositarias (hernia del hiato esofágico y el llamado braquioes6fago) pueden a veces ser la causa de accidentes asf.ícticos en el recién nacido, de la misma manera que todas las malformaciones que se acompañan de vómitos".

AcnA CADARSO (8) publicó un trabajo muy completo acerca de los sín­ilromes quitúrgicos de sofocación del reci~H nacido y en ellos n·o incluye, entre otros procesos, "las afecciones que cursan con síndromes emetizantes, las cuales, aunque pueden Gcabar provocando cuadros de sofocación, no es éste el que las define y por esta razón tampoco entraremos en su des­cripción".

El reflujo pasivo del contenido gástl'ico en la faringe, al principio de 1~ vida, puede dar lugar a graves procesos pulmonares y a cuadros graví­Simos de asfixia que provoquen la muerte. En realidad, en estos casos, la asllxia es provocada por un mecanismo idéntico al de la atresia de esófago. El reflujo del contenido de la bolsa superior en. la ah'esia o del estómago, en la ectopia, da ·lugar a espasmos glóticos defensivos, gracias a los cu«les

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164 ANALES. SECCIÓN ESPEC~ADES

se evita, en muchos casos, la aparición de complicaciones broncopulmona­res. MASSE y BADER citan en la ponencia del XVI Congreso de Pediatría de Lengua Francesa un caso de muerte brutal por asfixia aguda debido a una aspiración masiva.

Nosotros hemos observado dos casos cuya sintomatología simulaba una atresia de esófago o una fistula tráquea-esofágica, debida a \m intenso es­pasmo de glotis cuya utilidad como mecanismo defensivo fue indiscutible,

El primer caso fue, antes de la exploración Tadiológica, diagnosticado de fístula tráquea-esofágica por un competente pediatra.

En el segundo caso, el diagnóstico de probable fístula tráquea-esofá­gica fue confirmado por el radiólogo, el cual no aseguró haber visto a ra­dioscopia el paso del lipiodol del esófago a la tráquea inmediatamente por encima de la bifurcación de ésta - en realidad, desde el punto de vista funcional existía una fístula en un lugar, la glotis, que en condiciones fi. siológicas sólo debe permitir la entrada ·del aire. La intervención demos­tró la inexistencia de fístula. Al quinto día de un postoperatorio intrascen­dente, la colocación del niño en posición horizontal estuvo a punto de pro­vocar la muerte inmediata y dio lugar a una bronconeumonía seguida de exitus a las treinta horas. La ausencia o poca intensidad del espasmo de glotis defensivo fue la causa de una masiva y mortal aspiración.

Primer caso. - J. S., 9 días. Antecedentes familiares y personales sin interés. Peso al nacer, 3,050 kg. Desde el primer día vomita el biberón, unas veces al terminar y otras a mitad del mismo, con crisis de cianosis. En dos ocasiones, con el vómito, se puso tan intensamente cianótico que se temió por Sil vida. Con respiración artilicial y oxigenoterapia ceden las crisis. Visto por el Dr. SALA

GTNEBREDA, en consulta con el médico del niño Dr. CoMAS, comprueba que al intentar ingerir líquidos éstos son expulsados con crisis de tos y cianosis. Con le impresión de que se h·ata do \tna atresja de esófago o simplemente de una fístula traqueoesofágica, se tralada rápidamente al niño desde Villafranca a Barcelona. Practicada la e;-."P]oración radiológica por el Dr. DOMENECH CLARÓS se comprueba la existencia de una acentuada relajación cardioesofágica con desaparición de! ángulo de His. El esófago y estómago forman un todo sin separación visible ru en posición estática (fig. 2A). Se instaura tratamiento postura!, sentado en la cu­nita. No se presenta ninguna crisis más de asfixia y los vómitos van cediendo. Pasa al domicilio de unos familiares suyos en Barcelona bajo los cuidados del Dr. BROTONS. Una radiografía practicada dos meses más tarde, confirma el diag­nóstico de forma menor de ectopia gástrica (flg. 2B).

Segundo caso.- P. M., 8 días. Nos lo trae el Dr. PRANDI a las pocas horas de haberlo visitado por primera vez. Desde el nacimiento vomita, al parecer, todo lo que ingiére, con crisis de tos, disnea y cianosis. Se le practica una eX·

ploración radiológica. La sonda llega normalmel'lte al estómago. El lipiodol que llena el esófago da una imagen que parece corresponder a una fístula esófago· traqueal (fig. 3). A pesar de que la imagen radiológica podría explicar perfecta· mente la sintomatología clinica, no intervenimos al enfermo hasta cambiar im· presiones con el radiólogo. tste 11os asegura. haber visto el 1'aso del lipiodol d~ esófago a la tráquea. y bronquios. En vista de ello se practica una to~ctomj transpleural en el cuarto espacio intercostal derecho. Se pone al descubierto e esófago, disecando su cara anterior desde la unión con la faringe hasta una zona

CUBERN. PATOLOGÍA ESÓFACO-mATAL 165

FtG. 2.- A. Acentuada relajación cardioesofágica, con desaparicion del ángulo de His. El esófago y estómago forman un todo, sin separación visible en posición estática.

B. El mismo caso de la figura anterior dos meses mis tarde. La radiografía muestra una estrictura que corresponde posiblemente a l cardias (Dr. Do>ttN>:cn CLuós).

francamente por debajo de la bifurcación traqueal. No se encuentra fístula tra­queoesofágica alguna. Se hace el diagnóstico de relajación cardioesofágica y se sutura la pared. Curso postoperatorio intrascendente hasta el cuarto día (alimen­tación con sonda muy bien tolerada). La niña se mantenía siempre en posición semisentada. Una hermana, al querer arreglar la cunita, coloca la niña unos mi­nutos en posición horizontal. Crisis de asfixia intensísima.

A la media hora broncoaspiración con la que se extrae leche. Muerte antes de las treinta horas, de bronconeumonía.

A posteriori recordamos un caso en el que se había sospechado, con fundamento, la elástencia de una atresia de esófago y en el que la necrop­sia no demostró anormalidad alguna. Creemos que probablemente se tra-taba de una forma menor de ectopia gástrica. ·

Aunque las falsas vías alímenticias son, según MAsSE y BADER, el más grave de los peligros a los que está expuesto el pequeño lactante portador de una malposici6n y existen algunos casos de muerte provocados por as­piración de los bronquios (FoRSHALL, SwYER, etc.), no es frecuente encon­~ar en la bibliografía casos análogos a los dos citados, en los cuales la 1~tensidad del espasmo gl6tico defensivo simulaba el cuadro de w1a atre­Sia de esófago o de una fístula tráquea-esofágica sin ab·esia. AsTLEY (9), en su libro de radiología, al referirse a la relajación gastroesofágica, dice

6

166 ANALES. SECCIÓN ESPECrALIDADES

Ftc. 3.- Imagen que parecía corres· ponder a una fistula es6fago-trnqueal oedida en realidad al paso del lipiodol • las vlas respiratorias a través de la aringe. El radiólogo creyó ver el paso ~e medio de contraste, de ]as vías di­cestivas a las respiratorias, inmediata·

nemte por encima de la carina.

F1c. 4. - Acentuado reBujo gastro-esofágieo en un recién nacido. Tuvo pequeii:lS crisis de sofocaciÓJI y complicaciones sépticas broncopulmonnres1 por as· pira'ción, basta los tres meses. El tratamiento pos­tura! uo fue siempre aplicado rigurosamente (radio-

grafía del Dr. VALLRIDERA).

que los vómitos a la primera ingestión pueden hacer pensar en una atresia

de esófa:o; pero a pesar de que expone el resumen de varías historias eH­

rucas, ninguna de ellas presenta las crisis de asfixia. de nuestros casos.

Pequeñas crisis de sofocación, seguidas a veces de complicaciones bron­

copulmonares, las hemos visto, con relativa frecuencia, en formas menores

de ectopia gástrica (fig. 4) y en casos en que sólo existía un reflujo que,

hasta cierto punto, puede considerarse como fisiológico. La posibilidad de

acción nociva del mencionado reflujo viene incrementada por una incoor­

dinación falingo-laríngea, que dentro de ciertos limites puede considerar­

se como el reflujo casi fisiológico. A la mencionada incoordinación está más

expuesto el niño que ha necesitado reanimación o presenta una hemorra­

gia intracraneal, meningitis neonatorum o parálisis del glosofaríngeo. En

resumen, los trastornos respiratorios que provoca el reflujo esofágico van

condicionados a la intensidad con que la laringe cumple su función fisioló­

gica primordial, pennitir que sólo el aire penetre en los pulmones. Ante el

peligro de inundación de las vías respiratorias, la reacción defensiva de su

entrada o •laringe es de intensidad variable. Esquemáticamente podernos

diferenciar tres grados de reacción:

\ 1

~, ~ \

~ Si

" 195.:1 C. T.

S 1951{ A.A. Si ·Si L/9qra

6 1955 J. M.F. Si Si Ll9era Ttdnrp~eura/,

? 1'155 J.. C. Si Si Lit} era lra11spleura/

,,. g ... 8 1956 M.A. A /ot N?a. A /OS 111a. l./9era A los 1.19a. TI'Citupl~u,aJ a .... .., " o~

"'~ '1 1956 o. R. H. Si Ligera Si Int-en~a Tranrpl•ilral g.~ o" -·n

10 1956 M./tf.O. A lor 2m. ?.900,000 7'ranrpl(!urar .., -· e o ~-" "" ""' Trunrpl~vro1 o 11 1'151 F. R. A /o; 1m, A los 1m. Si ;.,.'8 ~ ... .,. O< 12 /951 J. A. Si Si Si Si g·;;· tj~ ~ES 13 195'1 ./.E. Si t.lg~ro A brolvfo S a. fnl:enti'siina

>-l~ o-yt> 1/.¡ 1957 M.RY. Esca.ra Si 6ran.<h! )! .. ~

"'" t"':-

~~ 15 /957 l. M. 1.'200. Tranrpl•uro/ Hernia d~rt?cha

~o Ttv;m.rpl~ural p ,. 16 /95/'J F.O. 13m. Inten~a Inten.ra (idrlro&tomia úrano"f! g

o "'

11 1958 E. B. 1a. A Jos S a. ErporOdica.r fra11spk!vra/ G,rano'l?

o ~ 18 g

/958 ./.M.D, 6a. A lor5d/as A los 2m. Si InfMsa Si In lelos frutu,oleura/ Gran'o'e

l:r'

"' 19 /"159 M.S. Si Ligeras ligera si ,,. Tranrplvural Gronc/l!' Si .

20 /959 Si Gro note

168 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

l. • Espasmos glóticos defensivos intensos. El cuadro presenta una

gravedad inmediata ala1mante, pero, de lma manera espontánea o favore­

cida por la terapéutica reanimadora, la crisis no tiene ninguna consecuen­

cia (como en el primer caso y en el segundo antes de la operación).

2. ~ Espasmo glótico defensivo de menor intensidad. Crisis de asfixia

poco marcada. Con frecuencia variable según los casos, aparecen compli­

caciones pulmonares (el caso de la fl.g. 4). Nos parece que es ésta la forma

más frecuente. 3." Espasmo glótico defensivo prácticamente inexistente. Asfixia in­

mediata por aspiración masiva. Si el niño sobrevive, la muerte por infec­

ción broncopulmonar es inevitable. (Un caso cítado por MASSE y BADER

y el segUñdo nuestro, después de la intervención.)

LM hemorragm graves. - LM hemorragias debidas a las esofagitis sor1 ,

con frecuencia descritas en la bibliografía actual. Hay que tener en cuenta

que, como dice AsTLEY, la hematemesis en la primera semana de la vida

puede simular la enfermedad hemorragípara del recién nacido.

A veces las hemorragias son intensísimas y las alteraciones comproha·

das a los rayos X pequeñas y hasta cierto punto difíciles de valorar (es·

pecíalmente en las tres primeras semanas de la vida, en las cuales existe

una relajación del cardias fisiológica). No es raro una normalidad radioló­

gica aparente hasta que una exploración radiológica posterior capta una

imagen demsotrativa.

G. P., 3 meses. Antecedentes familiares y personales sin interés. Peso al nacer,

3,500 kg. Tardó en hacer meconio veinticuatro horas. Lactancia materna. La

madre ha notado que al vomitar el niño, en número escaso de veces, y general·

mente al eructar, aparecen hilos sanguinolentos, que ella compara con esputos

hemoptoicos. Hace cinco días que se resfrió. Empieza a hacer deposiciones dla·

rreica.s y de color negruzco. La madre nota que el niño orina menos que antes.

Exploración: Acentuada palidez de piel y mucosas. Los pañales están teñid~

de una deposición negra aglutinada. Niño muy inquieto. Hemograma antes de

la transfusión: 1.800.000 hematíes. 14.400 leucocitos. Hb. 35 por 100. Pruebas

de coagulación normales. Transfusión de 100 c. c. La exploraci6n radiológica

gastroesofágica no permite comprobar la existencia d~ refluio ni anormalidad

alguna. Se le hace una nueva transfusión y se le da de alta a los cinco días. En su

domicilio vuelve a repetirse el mismo cuadro. Es visto por nosotros, accidental·

mente y en otro servicio, quince días más tarde. El cuadro de anemi~ ~guda provocado por las repetidas melenas ha obligado a efectuar varias transfus¡ones.

Se nos muestran varias radiografías seriadas, en una de las cuales se observa un cono de atracción. El tratamiento postural adecuado hace desaparecer en pocos días el cuadro clínico.

MASSE y BADER han podido comprobar una mayor frecuencia de he­

morragias en el cardias movible que en las otras formas anatómicas. En

todo recién nacido o lactante de pocos meses que presente hematemesis,

mientras se estudia el caso y se aplican las medidas de reanimación opor·

GUBER."'. PATOLOGÍA ESÓFAGO-BIATAL 169

tunas, debe provisionalmente aplicarse el tratamiento postural propio de la ectopia gástrica. Confirmado el diagnóstico, debe tenerse en cuenta que dicho tratamiento postura! no siempre da resultados inmediatos, y que el hecho de tratarse de una forma menor no excluye la posibilidad de que tenga que aplicarse el tratamiento quirúrgico. Nosotros no hemos tenido que aplicarlo en ningún caso de forma menor; pero DuHAMEL, con una ex­periencia extraordlliariamente mayor que la nuestra, ha intervenido, en un total de 68 casos, quince cardias móviles y nueve pequeñas bolsas. Ha comprobado que en las formas menores las intervenciones precoces son las que dan mejores resultados, sobre todo si la esofagitis está aún en evolu­ción y no ha cicatrizado.

RESULTADOS DEL TRATA..\HENTO QUIRÚRGICO EN LAS FOR.'dAS MAYORES. ­

Como nosotros no hemos intervenido ningún caso que en el momento ope­ratorio pudiera calificarse como forma menor- aunque es muy probable que algunos de ellos mereciesen esta calificación antes de ser vistos por nosotros-, nos referimos al tratamiento quiTúrgico al comentar las formas mayores.

DUHAMEL cree que la simple reposición-transposición del cardias con reconstrucción del hiato esofágico, no permite evitar {:On seguridad la per­sistencia de un reflujo gastroesofágico y quizá tampoco la recidiva. Por ello, a partir de 1953, ha completado su técnica inicial con Ja reconstruc­ción del ángulo de His. En el XVI Congreso <le Pediatras de Lengua Fr~ncesa, clasifica DUHAMEL los resultados de 68 intervenciones en bu&­nos, pasables y malos (37 buenos, 20 pasables y 11 malos). Como ya he­mos mencionado, en su estadística incluye 24 formas menores. Sus con­clusiones son las siguientes:

Las operaciones por vía torácica, con transposición del cardias y re­consh·ucción del ángulo de His son las que dan mejores resultados.

Cuanto más importante es la hernia más probable es una buena y rá­pida curación, sea cual fuere la edad del niño.

En las formas menores las operaciones precoces son las que dan los mejores resultados, sobre todo si la esofagitis está aún en evolución y no ha cicatrizado. Lo mismo ocurre en las estenosis recientes.

Las estenosis constituidas, cicatriciales, intervenidas tardíamente no son apenas mejoradas por la operación, pero como se ha suprimido la lesi6n causal, las dilataciones endosc6picas postoperatorias permiten tratarlas efi­cazmente.

La experiencia actual de DUHAMltL, extraordinariamente mayor Y que sobrepasaba el centenar de casos hace poco más de un año, confirma J.as conclusiones expuestas en el susodicho congreso.

Nuestra experiencia quirúrgica por vía transpleural se limita a 21 casos Y 22 intervenciones (un Heller como tratamiento de la estenosis). En la

170 A.'IALES. SECCIÓ.N ESPECIA.LIDADES

1.• La observación número 1, en la cual dos meses antes de efectuar una h enicectomía se presentó un cuadro de estrangulación gravísimo que, por suerte, cedió con sonda lastrada de mercurio. (La intervención de ur­gencia es habitualmente indispensable en estos casos.) figura 5 puede verse nuestra estadística. De ella querernos resaltar por las complicaciones que plantearon problemas terapéuticos de urgencia:

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Fu;. 6. -Clasificación de los resultados obtenidos en nuestros casos.

2. • La observación núm. 15, que presentó una grave anemia aguda {1.200.000 hematíes por mm. a las 24 horas de la transfusión), habiendo pasado inadvertidas las hematemesis y melenas, si, como es muy proba· ble, existieron. El doctor C ÓNlLL nos envió el caso con el diagnóstico de hernia del hiato visible a Jos rayos X sin medios de contraste (fig. 12).

MASSE y BADER, con un número total de 182 "malposiciones" , sólo encontra· ron tres con menos de dos millones de hematies y el caso de anemia más intensa tenia un millón quinientos mil hematies.

3.• Los casos números 10 y 20, porque en ambos, al año y a los 17 días de la interveJ¡lción, respectivamente, tuvieron que sufrir la extir· pación de un cuerpo extraño atascado en el esófago. En el caso número 10 no existía estenosis, pero se trataba de un cuerpo extraño de regular tn· maño. En el caso númem 20 existía una estenosis que fue tratada en el preoperatorio con dilataciones que se continuaron después de la interven· ción (figs. 10 y 11).

GUBERl\', PATOLOGÚ. ESÓFAGO·HIATAL 171

4.• Los casos números 13 y 16, porque tuvo que practicarse la gas­trostomía. Tenemos, pues, como DUHAMEL, dos gastrostomías con un nú­mero de .casos, 21, inferior al tercio de los 77 de la estadística de este autor. Su porcentaje de gastrostomía es de 2,59 y el nuesh·o es de 9,52. Nuestro porcentaje de gastrostomía sería mucho mayor si incluyéramos el caso de la primera parte de este trabajo y en el cual no pudo efectuarse la intervención transpleural curativa porque el lactante, en gravísimo es­tado, murió pocos días después de la gastrostomia. .

En la figura 6 puede verse la calificación de nuestros casos, con un criterio probablemente aún más riguroso que el de DUHAMEL, excepto quizá en los tres últimos, en los cuales aún no ha pasado suficiente tiempo para considerar la calificación dada como definitiva. Comparando la estadística de este autor con la nuesh·a, aparte de su experiencia extraordinariamente mayor, llama la atención y se presta a comentarios:

r•c: 7.- Observación nú m. 16. A) Niiia de 13 meses. Disfagia acentuada. B) Después de a mt~yveneión, una dilatación fustrada del esófago obligó a efectuar una gastrostomía, que se de¡o cerrar espontáneamente a los 5 meses. En la actualidad está completamente curada. Obsén•ese la reconstrucción del angulo de Iris y la longitud del esófago abdominal (radiogra!ia

Dr. Do)ltNECII CLAR.ós).

172 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Ftc. 8. -Observación núm. 13. A) Radiografía a los tres años. De arriba a abajo pueden diferenciarse la estenosis, el eardias y la zona de estómago que corresponde al hiato (radio­grafía Dr. SALA Rote). B) A los cinco años tuvo que practicarse una gastrostomía de

urgencia. (Radiografía Dr. VAt.Llttl!ERA).

1.• Tenemos un caso de muerte operatoria por anestesia defectuosa. DUHAMEL ninguno.

2.• Aparte de este caso, existe cierta analogía en el porcentaje de re· sultados de cada grupo: 54,5 y 57,1 buenos, 29,4 y 19,3 pasables y 16,1 y 19,03 malos, según Du:liAMEL y nosotros, respectivamente.

3.• Que con la última técnica de DUHAMEL, que reconstru.ye el án· gulo de His, el resultado siempre ha sido bueno, lo que represrmta el mejor elogio que podemos hacer de la misma. Se exceptúa la observación número 16, calificada como pasable, a pesar de que el resultado final fue muy bueno, porque una dilatación esofágica postoperatoria frustrada obli· g6 a efectuar una gastrostomia (fig. 7).

4.• Que en todos los casos pasables o malos, además de no efectuar· se la última técnica de DuHAMEL, la intervención fue realizada en fase de estenosis orgánica inicial- a veces con disfagia apenas manifiesta - o tar· día y con obstmcción completa de la luz del esófago (fig. 8). ,

5.• Que el caso operado más precozmente tenía 5 meses de edad (f1· gura 13) y ningún otro caso ha sido intervenido antes del año. MASSE Y BADER han hecho intervenir 8 casos antes del mes de edad. Las estadísti· cas de DUHA..\ffiL muestran que es durante el primer año cuando la indi·

CUBERN. PATOLOCÍA ESÓFACO-HIATAL 173

cación operatoria se plantea con más frecuencia (cinco veces entre siete) y que es también en este momento ·de la vida cuando los resultados son mejores.

Es indudable que la intervenci6n debería efectuarse con más f1·ecuen­oia y precocidad y que sería interesante conocer la experiencia de otros cirujanos de nuestro país, lo que demostraría probablemente la misma tar­danza en la actuación quirúrgica, con sus consecuencias nocivas en la cu­ración. Volveremos a repetirlo: salvo error de técnica, es la estenosis la única causa del fracaso en la intervención. Además de los errores de téc­nica, hay que tener en cuenta las dificultades de la labor que dentro del equipo debe efectuar el otorrino. No es difícil para un buen especialista familiarizarse con los problemas que crean las estenosis esofágicas de estos enfermos - de analogías evidentes con las debidas a ingestión de cáusti­cos - , pero más difícil es que el niño acuda a practicar las dilataciones con la frecuencia necesruia basta obtener la curación. Los casos 9, 13 y 16 son muy demostrativos a este particular.

~~~ ~·-A) A_ los <;Jos mese~ de la gastrostomin, intervención por vía transEieurnl: _Se con­n aton, con ctcrta uregulan dad las dilataciones. A los nueve meses pequena rectchva que

:~~e•trn la rndio_grafi~. B) Al año y medio de In intervención !??~' via transp_leural. • Pu!'de l' ervarse. la ex•stenc1a de una acentuada estenosis y la retracc10n de la eav1dad gastnea.

oracotomm Y Hellcr.. Desaparición completa de la disfagia. Durante más de dos meses JlOr causas ajenas a nuestra voluntad, no se efectuaron dilataciones. Reaparición de la sinto·

matología de estenosis esofágica, (radiografía Dr. VALLRrDERA).

174 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

FJ<;, 10.- Observación núm. 20. Acen· tuada estenosis esofágica. Dilataciones

tres meses antes de la intervención.

Conducta que debe adoptarse, desde el punto de vista quirúrgico, ante una malposici6n cardio-tuberositaria.-Creemos que el cómo, el cuándo Y el porqué de la intervención del cirujano pediatra podría esquematizarse de esta forma:

¿CóMO DEBE OPERARSE? Con la técnica descrita por DuHAMEL en su úl· tima obra (1957) (10).

¿CuÁNDo DEBE OPERARSE?- 1.• Lo que no debe hacerse: continuar con el tratamiento médico a pesar de que la estenosis es ya orgánica y, por lo tanto, tiende a la fibrosis.

2.• Lo que puede hacerse: continuar con el tratamiento médico mien· tras no exista estenosis orgánica y los v6Initos, hematemesis, etc., den lugar a tma pertw·bación en el desarrollo del niño que no pase w1 determinado 11mbral de importancia vital en un futuro próximo. La valoración por el pediatra de la petiurbación provocada por el proceso es de gran utilidad para nosotros.

3.• Lo qtte debe hacerse: considerar en principio toda forma menor como médica y la mayor como quirúrgica. Tanto en una como en otra, la intervención debe calificarse:

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A) Como indispensable y mgente en la estrangulación (poco frecuente y por definición imposible en las formas menores, ya que en ellas la bolsa es reductible).

B) Como indispensable, p ero no mgente, si existe o sólo se inicia una estenosis orgánica.

C) Como necesaria si la pertmbación que el proceso provoca en el desarrollo y la vida del niño tiene ya cierta importancia.

D) Como conveniente cuando existe una hernia paraesofágica adicio­nal, aunque la sintomatología sea nula o muy poco intensa.

¿POR QUÉ DEBE SEGUIRSE ESTA CONDUCTA?- 1.• En relaci6n con la técnica: debe reconstruirse el ángulo de His y fijar los puntos <:on los que se efectúa esta reconstrucción al diafragma, como hace DUHAMEL desde el año 1953 (ya hemos dicho que, según este autor, la reposición-trans­posición sola no debe, con seguridad, evitar el reflujo postoperatorio y quizá tampoco la recidiva). En esta forma efectuamos una intervención etiopatogénica porque:

f.tG .. 11. ;- Radio¡;nfia del caso de la figura anterior después d.e la intct·vención .. Ob~érvese 6~•tuac•ón ~e luato - base del cono de la imagen correspondtente a la parte tnfenor del ~~6 agdo tor:letco -. la extraordinaria longitur del esófago abdominal y In buena rcconstruc· 1 n el :lngulo de His (radiografía Dr. Dowt,.&cR). B) Cuerpo extraño que tuvo que extraerse del esófago a los 16 días de, la intervención.

176 ANALES, SECCIÓN ESPECIALIDADES

F ra. 12.-Observación núm. 15. Antes y después de la intervención. Ingresó de urgencia con un cuadro de ¡rrave anemia aguda (un millón doscientos mil hematíes al día siguiente

de la transfusión). Radiografía Dr. DoMÉNECH CLARÓS.

A) La persistencia del ángulo de His es el factor de mayor importan· cia fisiológica en la continencia del cardias.

B) La fijación de los hilos que reconstruyen el mencionado ángulo al diafragma compensa sobradamente el defecto de coalescencia, esófago· cardio-tuberositaria, causa fundamental de la ectopia.

2.• En 1'elación con el momento opera·t01·io: A) La intervención es indíspensnhle y urgente en la estrangulación,

ya que en estos casos los trastornos circulatorios y respiratorios dan al proceso una gravedad mucho mayor que en las estrangulaciones abdomi· nales. Como excepción a esta regla tenemos el caso número 1, en el cual dos meses antes de serie practicada la frenicectomía presentó una estran· gulación gravísima que, como ya hemos dicho, cedió con la introducción de una sonda lastrada con mercurio.

B) La intervención es indispensable, pero no urgente, si la estenosis es o tiende a hacerse orgánica, pues entonces se plantea una serie de pro­blemas difíciles de solucionar en algunos casos (figs. 7 a ll). La resección de la estenosis puede ser una intervención difícil y grave y crea unas con·

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diciones anatómicas que favorecen el reflujo. DUHAMEL considera dicha re­sección como irrazonable.

C) La intervención es necesaria cuando la repercusión que el proceso provoca en la vida y en el desarrollo del niño tiene ya cierta importancia (Sguras 12 y 13). La minusvalía vital que existe en estos casos amortigua los reflejos defensivos y da lúgar a un déficit inmunitario que favorece la presentación de procesos broncopulmonares. Por otra parte, el haber es­perado cierto tiempo para calificar la intervención como necesaria, habrá permitido la curación clínica y, excepcionalmente, también radiológica en algunos casos.

D) La intervención es conveniente en las hernias derechas -las úni­cas que, por su componente paraesofágico ·adicional, merecen el calificati­vo de verdaderas hernias - incluso aunque sean asintomáticos, por el pe­ligro de que se presente una estrangulación, la cual es, estadísticamente, poco frecuente, pero habitualmente grave. Por otra parte, es en estos ca­sos cuando los resultados son mejores, aunque la técnica no haya sido muy correcta (flg. 14).

Respecto al momento operatorio, debemos recordar la frecuencia del

~~~; ~3·( \)bscrvnción núm. 7. Seis meses de edad. Radiografías efectuadas antes y des· e a lllte!;'cnción. Debido a la repercusión que el proceso provocaba !'n la nutrición del nmo, se planteaban problemas de índole vital para un futuro próxomo.

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'FlG. 14. -A) E110rme hernia derecha. Estado n utri tivo tan precario que se temía, justi· ficadamente, que el niúo, de quince meses, no resistiera la intervención. B) el mismo caso,

en 1949, a los dos aúos de haber sido intervenido por vía abdominal. (Rradiog;rafia Dr. VALLRII!ERA.)

brote evolutivo neonataL el cual, con frecuencia, cura si el niño supera este período crítico. A pesar de nuestro criterio intervencionista en el re­cién nacido, y .de que en las hernias derechas hay que aplicar el mismo criterio que en las hernias diafragmáticas de la cúpula, no hemos tenido ocasión de operar ningún caso en período neonatal. Gnoss (ll), al esudiar las hernias congénitas del diafragma, dice: "la operación debe efectuarse tan pronto como se establezca el diagnóstico (excepto en los defectos mi· nimos del hiato). Desde el punto de vista teórico, la itllervención practi· cada en las primeras cuarenta y ocho horas, ofrece muchas ventajas, que hemos tenido oportunidad de comprobar en numerosos casos. Según nues· tra experiencia, los niños soportan muy bien las mayores operaciones du· rante el primero o los dos primeros días de la vida, mucho mejor que a los ocho o diez días". Nosotros, entusiastas del recién nacido como sujeto quirúrgico, consideramos la intervención contraindicada no sólo en las for· mas menores, sino incluso en las mayores si la bolsa es relativamente pe· queña, pues entonces existen ciertas probabilidades de curación, al menos, desde el punto de vista clínico.

La vigilancia ulterior del caso es fundamental para intervenir antes de

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la aparición de una estenosis orgánica, la cual, como ya hemos rep~tido con machacona insistencia, salvo error de .técnica, es la única causa de que los resultados de la intervención no sean siempre brillantes.

REsuMEN. - Analiza algunos aspectos clínicos y terapéuticos de la pa­tología del es6fago-hiatal. En las formas menores, resalta la importancia: 1.• Del síndrome asfíctico por reflujo esofágico en el recién nacido; 2.• De las hematemesis con normalidad radiológica aparente. Fundamentándose en la experiencia de DmrAMEL y en la propia - limitada -a 21 casos inter­venidos por vía transpleural - expone la conducta que debe adoptarse. Considera que, salvo en·or de técnica, es la estenosis orgánica la única causa del fracaso de la intervención.

Instituto Corachá.n. Secci6n de Traumatologfa, Ortope­dia y Cirugia infantil (Director: Dr. L. GUBERN SALI­sACI:IS).

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