CTG anteparto: sistemático, prueba de admisión

8º Actualización en Obstetricia La Fe.

Lo que hay que recordar y actualidad

Dra. Reyes Balanzá

Retos de la medicina perinatal

Reducción de las tasas de morbi-mortalidad perinatal y materna

Control del bienestar fetal durante el embarazo y el parto

Métodos, clínicos y complementarios, para la evaluación fetal antes del parto

(algunos también se usan durante el parto)

Métodos de control bienestar fetal anteparto

• Cardiotocografía• Perfil biofísico• Doppler

Cardiotocografía (CTG)

• Es la prueba que más se emplea para la valoración del bienestar fetal

• Trata de evaluar la reserva respiratoria fetal y de identificar a aquellos fetos que están en una situación comprometida

Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library [CD-ROM], Issue 1, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.

Tipos de CTG

• Test basal o test no estresante – monitorización fetal no estresante (MFNE)–  características de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en

condiciones en las que no media ni estrés materno ni fetal

• Test de Pose, test de oxitocina,– test con estrés por contracciones o prueba de

tolerancia a las contracciones

Test basal o MFNE

• En condiciones normales, la frecuencia cardíaca fetal (FCF) está aumentada o disminuida, en la relación latido a latido, por la influencia de impulsos provenientes del sistema nervioso autónomo originados en el tallo cerebral fetal

• Se basa en la premisa de que la FCF del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales

Se basa, desde el punto de vista fisiopatológico, en la presencia de un marcapaso auricular autorrítmico

Esta reacción del feto o reactividad, indica que la función autonómica fetal está intacta

La pérdida de reactividad está asociada a :-sueño fetal -depresión del sistema nervioso central

- acidosis fetal- fármacos

Variables a estudio en test basal

• Características de la línea de base de la FCF• Variabilidad de la FCF latido a latido• Existencia o no de aceleraciones transitorias de la

FCF en respuesta a los movimientos fetales o a las contracciones (reactividad)

• Presencia de movimientos fetales

1. Línea de base de la FCF

• Nivel promedio de FCF en un segmento de 10 min.• Se expresa en latidos/min (lpm)• Valores normales oscilan entre 120 y 160 lpm• Excluyendo: aceleraciones, deceleraciones o

variabilidad muy marcada (> 25 lpm)

2. Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal

• Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto),– puede corresponder a hipoxia fetal (siempre hay que descartar un período fisiológico de

sueño fetal y el efecto de los fármacos sedantes)• Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min)

– normal• Tipo II u ondulatoria (10-25 lat/min)

– normal• Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min).

– es difícil de valorar, ya que se cree que las causas que provocan los cambios de la FCF son potencialmente peligrosas para el feto

Hammacher H. The clinical significance of cardiotocography. 1 st European Perinatal Congress Medicine. Berlín, 1969.

- Fluctuciones en la línea de base en 1 min- Deben ser mayor de dos ciclos

3. Ascensos transitorios de la frecuencia cardíaca fetal

- AT Omega (incremento promedio de FCF de 13 ± 5 lat/min y duración media de 27 ± 12 segundos) - Relacionado con buen pronóstico fetal- AT Lambda, con incremento más descenso de la FCF (incremento de 13 ± 6 lat/min, duración de 34 ± 14 segundos y descenso de 10 ± 4 lat/min)

- Relacionado con patología funicular, por compresión u otra causa- AT elípticos (incremento de 17 ± 5 lat/min y duración de 87 ± 40 segundos) - Relacionado con un estímulo hipóxico, especialmente cuando conduce a un cambio en la línea de base de la FCF.- AT periódicos, sucesión de AT Omegas (incremento de 14 ± 6 lat/min y duración de 83 ± 39 segundos)

- Relacionado con buen pronóstico fetal

• Aumentos de la línea de base de la FCF, en forma transitoria, asociados a múltiples causas, aunque a los que se asignan mayor valor pronóstico son los relacionados con los movimientos fetales

Aladjen S, Feria A, Rest J, et al. Fetal Heart Rate responses to Fetal Movements. Br J Obstet Gynaecol 1977;84:487-91.

4. Movimientos fetales

• Los movimientos fetales se consideran como un parámetro eficaz en el estudio del bienestar fetal.

• Su asociación con las aceleraciones transitorias de la FCF es el punto clave del test basal

Acién P, Lloret M. Los movimientos fetales en el diagnóstico del estado intrauterino. Rev Esp Obstet Ginec 1982;41:12.Aladjen S, Feria A, Rest J, et al. Fetal Heart Rate responses to Fetal Movements. Br J Obstet Gynaecol 1977;84:487-91.

Técnica de MFNE

• La paciente no debe estar en ayunas• La paciente no debe haber fumado (en, al menos, 1 h) • La paciente no debe estar bajo efecto de fármaco sedante • En posición semisentada o decúbito lateral • Se registra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler aplicado

sobre el abdomen materno en el sitio en donde mejor se perciba el foco fetal (Graca et al, 1991)

• El trazado se debe mantener hasta que la prueba sea reactiva o se hayan cumplido por lo menos 20-30 minutos desde el inicio de la misma, para ser catalogada como no reactiva (Evertson et al, 1979)

• Si no se consiguen suficientes movimientos fetales en ese tiempo: estimular al feto (por palpación abdomen materno, EVA o administrando glucosa a la madre). Mantener al menos otros 20 minutos

Test basal: interpretación• Reactivo–  presencia de al menos dos aceleraciones transitorias

con una amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duración de al menos 15 segundos en el plazo de 20-30 minutos

• No reactivo– Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia

de las mismas con duración o amplitud inadecuada.• Patológico–  taquicardia o bradicardia mantenida, disminución

de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal Schiffrin BS. Antepartum fetal heart rate testing. En: Gluck L, Editor.

Intrauterine Asphysia and the developing fetal brain. 1977.p. 205.

Test basal reactivo

Test basal no reactivo

necesaria laestimulación fetal y esperar otros 20 minutos

Estimulación fetal:-EVA-Dar glucosa a la madre-Movilizar al feto

Aunque el patrón reactivo sólo se observe tardíamente, mantiene el mismo valor predictivo que cuando aparece de inicio

Test basal: conducta a seguir

Fundamentos de obstetricia.. Bajo arenas JM, Melchor marcos JC, Mercé LT. 2007

Test basal o MFNE

VENTAJAS• Sensible• sencilla• fácil de realizar• rápida• cómoda para la paciente• no invasiva• de bajo coste• no efectos secundarios• no contraindicaciones

INCONVENIENTES• Poco específico• Alta tasa de falsos positivos

– pueden ser hasta de un 50%,

• Falsos negativos (1,9/1000)

Clinical Obstet Gynecol 2001; 45(4):1006Interpretation of the electronic fetal heart rate during labor. Sweha A, Hacker TW, Nuovo J. The American family Physician. 1999Nelson et al. NEJM. 1996

Sensibilidad y especificidad del test basal

•  Muy sensible pero con una baja especificidad (presenta alta tasa de falsos positivos)

•  La incidencia de muerte fetal tras un registro basal normal (tasa de falsos negativos) es de 1-3/1000 gestaciones

Valor predictivo negativo: 99.8%Valor predictivo positivo < 50%

Funciona mejor como método de eliminación que como método de predicción de compromiso fetal

Clinical Obstet Gynecol 2002; 45(4):1006

Consideraciones clínicas para la interpretación de la cardiotocografia fetal

• Un patrón de FCF normal indica bienestar fetal en un 95%

• Pueden existir patrones anormales sin que exista stress fetal. Alta tasa de falsos positivos

• Prueba de screnning, no diagnóstica

Test estresante o de Pose• Su objetivo fundamental es la evaluación del estado de salud fetal

• Valora la respuesta fetal ante una situación de hipoxia transitoria producida por contracciones uterinas inducidas por una infusión de oxitocina IV

• Se basa en dos pilares fundamentales de la fisiología obstétrica– La contracciones uterinas provocan una interrupción de la

circulación en el espacio intervelloso … produce un descenso fisiológico de la PO2 fetal

– La PO2 fetal disminuye y el corazón fetal se bradicardiza

↓ pO2 fetalintermitente

↓ intercambioMaterno-fetal

Test estresante o de oxitocina

INDICACIONES• Test basal no reactivo• Test basal con alteraciones

aisladas de la FCF

CONTRAINDICACIONES• ABSOLUTAS

– Placenta previa– Abruptio placenta– Edad gestacional < 28 sem

• RELATIVAS– Cirugía uterina previa– Gestación múltiple– Hidramnios– Antecedente de PP– APP en gestación actual– Edad gestacional 28-30 sem

Alta tasa de falsos positivosAlta tasa de resultados dudososTasa falsos negativos 0,3 ‰

Muy sensible Poco especifíco

Test estresante o de oxitocina: técnica

• Registro CTG basal• Administrar Oxitocina IV a dosis crecientes– La dosis inicial será de 1 mU/min, doblando la dosis cada

10-15’ • Hasta conseguir una dinámica uterina de tres

contracciones cada 10’ con una duración mínima de 40 segundos y una intensidad de 30-60 mmHg

• Retirar oxitocina al conseguir la dinámica adecuada o si patrón patológico

• Mantener el CTG hasta el cese de contracciones

Debe hacerse en un área desde la que se tenga acceso a la realización de una cesárea urgente.  (III B)

Test de oxitocina: interpretación

• Escuela uruguaya (Caldero Barcia y Posse)– Prueba positiva o patológica• Tras conseguir diez contracciones de las

características mencionadas, aparecen en el registro de la FCF tres o más Dips II

– Prueba negativa o normal• Tras conseguir diez contracciones de las

características mencionadas, no aparecen en el registro de la FCF Dips II o están presentes en menos de dos

Significado del Test de Pose: prueba negativa

• Sinónima de bienestar fetal, indicando que el feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal durante los siete días siguientes a la prueba.

• Los falsos negativos de la prueba de la oxitocina se sitúan alrededor del 1-10%

Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospective multinstitutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. I. Risk of perinatal mortality and morbidity according to antepartum fetal heart rate results. Am J Obstet Gynecol 1982;143:771.

Causas de muerte fetal en la semana siguiente a un test de Pose negativo:-Anomalías congénitas-Desprendimiento de placenta-Accidente del cordón umbilical-Cambio súbito del estado metabólico materno fetalNinguna de ellas predecible con los métodos disponibles actualmente para el control fetal anteparto

Significado del Test de Pose: prueba positiva

• Indica una alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal o de obtener un recién nacido deprimido

• Es importante descartar las causas de falsos positivos (20-57%)– Taquisistolia o hipertonía– Efecto Poseiro, por compresión de la arteria aorta

materna por el útero contraído que provoca hipotensión materna y bradicardia fetal

– Confusión de DIPS variables con DIP II• La conducta clínica dependerá de las semanas de

gestación y de la madurez fetal. Ante feto maduro: finalizar gestación

Significado del Test de Pose: prueba sospechosa

• No puede predecir el estado fetal• Repetir en 24-48 h o recurrir a otras técnicas

(doppler fetal)

Medicina basada en la evidencia y control fetal anteparto

 Medicina basada en la evidencia del test basal en gestación

• De bajo riesgo:– ¿está indicado el test basal en las gestaciones de bajo

riesgo?– ¿cuándo debe de iniciarse el control con el test basal en

estas gestaciones de bajo riesgo?– ¿con qué frecuencia se deben realizar estas

exploraciones?• De alto riesgo:– ¿es de utilidad en las gestaciones de riesgo elevado?

•Validación de las pruebas de bienestar fetal anteparto Juan Carlos Melchor Marco. Prog Obstet Ginecol. 1999

Pattison N, McCowan L. Cardiotography for Antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2, 2001.

 Medicina basada en la evidencia del test basal en gestación de bajo riesgo• No se han encontrado pruebas convincentes para apoyar el

uso de la CTG antenatal (tradicional o computarizada) para mejorar los resultados fetales

• Los datos disponible no son de alta calidad y carecen de poder para detectar diferencias importantes en la relación daño/beneficio

• No hay evidencia clara de que la CTG prenatal mejora el resultado perinatal

Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. Cochrane database syst rew 2012. Pattison N, McCowan L. Cardiotocografía para la evaluación fetal anteparto (Revisión Cochrane La biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº 4)Okusanya BO. Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de julio de 2010).La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS

Guías práctica clínica más actuales

• NICE, 2008.– la evidencia no apoya el uso rutinario de la monitorización de (FCF)

para la evaluación del bienestar fetal embarazos no complicados y, por lo tanto, no debe ser ofrecido

Antenatal care. NICE clinical guideline 62. March 2008 last modified: June 2010

• “Institute for Clinical Systems Improvement”, 2012– no incluye la realización de la monitorización de la FCF en las

evaluaciones rutinarias realizadas a las gestantes previamente al parto, antes de la semana 40 de gestaciónAkkerman D, Cleland L, Croft G, Eskuchen K, Heim C, Levine A, Setterlund L, Stark C, Vickers J, Westby E. Routine prenatal

care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Ju

Guías práctica clínica más actuales

• El sumario de evidencia de Uptodate, 2013– no hay pruebas de ensayos clínicos aleatorios que confirmen que sus

resultados disminuyen el riesgo de muerte fetalYoung BK. Antepartum fetal heart rate assessment. This topic last updated: ene 9, 2013. In: UpToDate, Rose, BD (Ed),

upToDate,Waltham, MA, 2013

• Revisión sistemática de la Cochrane, 2010-12– No se halló buena evidencia que apoye el uso de la cardiotocografía

para mejorar los resultados fetalesRosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane. Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal

(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2012

CTG en Gestaciones de bajo riesgo: cuando?

• “ de forma opcional, a partir de las 40 semanas de gestación” – ya que no se ha podido demostrar claramente su

utilidad– en relación al coste/beneficio– en relación con su eficacia clínica.

– se ha descrito una tasa de registros «no reactivos» del 6-11%

–  Si tenemos en cuenta el inconveniente de los falsos positivos que genera el test basal, estas cifras NO parecen justificar su empleo sistemático en los embarazos de bajo riesgo

CTG en Gestaciones de bajo riesgo: margen de seguridad?

• 1 semana–  dado que habitualmente, salvo en procesos

agudos, el deterioro placentario suele ser lento y progresivo

– No obstante esta cifra no está validada en estudios controlados por lo que debe ser tomada con precaución

–  Lo que sí es cierto es que el CTG basal «reactivo» informa que el estado fetal en el momento de la realización de la prueba es satisfactorio

… SEGO…

• “En las gestaciones de bajo riesgo NO HAY EVIDENCIA que justifique la necesidad de estudios de bienestar fetal anteparto.– No obstante, se podría establecer un control

materno de los movimientos fetales y a partir de la semana 40, monitorización cardiotocográfica no estresante”

CTG en gestaciones de alto riesgo

• En general,  la vigilancia fetal anteparto se utiliza en embarazos con alto riesgo de muerte fetal– afecciones maternas: síndrome antifosfolipídico,

hipertiroidismo mal controlado, hemoglobinopatías, enfermedad cardíaca cianótica , lupus eritematoso sistémico, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus tipo 1 y trastornos hipertensivos .

– situaciones relacionadas con el embarazo : hipertensión inducida por el embarazo, disminución del movimiento fetal, oligohidramnios, polihidramnios retraso del crecimiento intrauterino, embarazo prolongado,  isoinmunización moderada o severa, muerte fetal anterior (riesgo inexplicable o recurrente) y gestación múltiple con discrepancia importante crecimiento

CTG en gestaciones de alto riesgo

• ACOG. Recomendaciones (nivel B)– Gestaciones de alto riesgo deben ser sometidos a la vigilancia fetal

anteparto mediante un test no estresante, test de tolerancia a las contracciones, perfil biofísico o perfil biofísico modificado.

– El inicio de las pruebas en la semanas de gestación • 32- 34, en gestaciones únicas de alto riesgo• 26-28 en gestaciones o de muy alto riesgo

– Cuando la condición clínica persiste, el test de vigilancia fetal debe repetirse semanalmente o , dependiendo de la prueba utilizada y la presencia de ciertas condiciones de alto riesgo , dos veces por semana hasta el parto.

– Cualquier deterioro significativo de la actividad fetal requiere reevaluación, independientemente de la cantidad de tiempo que haya transcurrido desde la última prueba

CTG en gestaciones de alto riesgo

• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2007– recomienda que el test basal anteparto pueden ser consideradas

cuando están presentes factores de riesgo de resultados perinatales adversos. (Nivel de evidencia III; grado de recomendación B)Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. Society of Obstetricians and Gynaecologists

of Canada, 2007

• Sumario de evidencia de Uptodate, 2013– práctica habitual en embarazos considerados como de alto riesgo, en

base a evidencia circunstancial. (I,C)Young BK. Antepartum fetal heart rate assessment. This topic last updated: ene 9, 2013

• Revisión sistemática Cochrane, 2010Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane. Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal

(Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 

Conclusiones• la realización de cardiotocografía previa al parto de

forma rutinaria no tiene efecto significativos– sobre la mortalidad o morbilidad perinatales– sobre la incidencia de intervenciones o de inducciones

del trabajo del parto. • La calidad de la evidencia sobre la eficacia de la

monitorización electrónica fetal antes del parto es débil

• No existe evidencia para la indicación del test basal en las gestaciones de bajo riesgo dado que no se ha podido demostrar su eficacia clínica (Grado recomendación A)

Conclusiones

•  La SEGO deja la cardiotocografía sólo como una indicación opcional en embarazos de bajo riesgo y a partir de la 40ª semana de gestación.

• Aunque no existe suficiente evidencia científica que justifique la utilización sistemática del test basal en los embarazos de riesgo, actualmente se puede considerar indicado su uso, individualizando las indicaciones para cada gestante (Nivel de recomendación III B)

Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Rosalie M Grivell,  Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan DevaneThe Cochrane Library 2012Cardiotocography (a form of electronic fetal monitoring) for assessing a baby's well-being in the womb during pregnancy . Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. 2012Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de julio de 2010). Okusanya BO. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMSControl de bienestar fetal anteparto. Protocolos SEGO. 2009

Gracias por su atención

¿Tienen sentido las

Unidades de control fetal anteparto ?

Se necesita más investigación para que nuestra práctica clínica se ajuste a la evidencia científica

Uso racional de recursos para una práctica eficiente del manejo obstetrico