Costos y Beneficios en Manejo Pre Operatorio

Dr. Guillermo Cruz UrbinaEssalud – UNMSM – UPCH -URP

Análisis Pre Operatorios: Eficiencia – Seguridad Relacionado con Costo

CUESTION PREVIA: Este es un área de discusión muy importante en Anestesiología pues hay gran controversia por posiciones diametralmente opuestas tanto entre anestesiólogos como entre anestesiólogos y cirujanos.

Realidad que no podemos ignorar

Hoy se agregan nuevos actores las Compañías de Seguros y Compañías Prestadores de Servicios de SaludIncluso el Estado se ha incluido en el Sistema (SOAT – SIS)

Estado Actual

Existen varios implicados en el tema:1. El Estado: con Normas Técnicas de los

Servicios de Anestesiología” (Resol Nº 486-2000-/Minsa) Junio del año 2005.

2. Instituciones Públicas de Salud: Essalud, Minsa, Inst. Armados: Normas Internas, Protocolos Generales, y Hospitalarios Especializados (INSN, INEN, INCOR, etc) con –MOF – M. Procedimientos, Otros)

Estado Actual

Hospitales Públicos Generales: (MOF –Manual de Procedimientos)Instituciones Privadas de Salud (Clínicas)Instituciones Privadas de Seguros con: (petitorio pre operatorio) o sea los análisis y estudios pre operatorios que validan a sus asegurados.Los anestesiólogos trabajamos indistinta y simultáneamente en dos realidades las públicas y privadas

Estado Actual

Muchas de estas Normas se excluyen, contraponen o ignoran

Estado Actual y Tendencia

Con cual nos quedamos? Cual es la tendencia moderna ?No será necesario uniformar el sistema ?Quién puede conciliar esta dispersión.La SPAAR puede y debe ser la indicada

Análisis pre operatorios según Resol-486-M según niveles hospitalarios.

sisiNoReticulocitos

SisisiPlaquetas

sisiNoFibrinógeno

sisisiT de sang

SisiSi T de coag

SisisiHb y Hto

SisisiHemograma

Hosp. III - 2Hosp. III-1 Hosp. II-1 y 2Exámen

Análisis pre operatorios según Resol-486-M según niveles hospitalarios.

sisiNo - siMagnesio

SisisiNa, K, Cl

sisisiSed. Urinario

sisisiCreatinina

SisiSi Urea

SisisiGlucosa

SisisiGrupo y Rh

Hosp. III - 2Hosp. III-1 Hosp. II-1 y 2Exámen

Análisis pre operatorios según Resol-486-M según niveles hospitalarios.

sisisiAGA

SisiNoFOA-F Piruv

sisiSiFos. Alcalina

sisisiBilirru. T/Fra

SisiSi Prot. T/fracci

sisiNoDHL

sisisiFosf – Calcio

Hosp. III - 2Hosp. III-1 Hosp. II-1 y 2Examen

Veamos que dice el Manual del HNGAI – Essalud Cir de Día (ASA I) para todos los niveles hospitalarios

Los análisis pre operatorios serán:1. Hb. Hto hemograma2. Coagulación y T. sangría. (valor 3 meses)3. Pacientes ASA II – III• Hb. Hto. Tiempo coagulación y sangría.• Urea creatinemia, glicemia.• Examen simple de orina.• Riesgo CV y Neumológico. (antigüedad de

4 meses)

Tendencia Actual

“ Con los cambios en la práctica médica de análisis costo –beneficio, se ha impuesto paulatinamente el uso de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con el ánimo de optimizar los recursos médicos”

Veamos algunas publicaciones con autoridad científica sobre el tema

London National Institute for Clinical Excelence – año 2003American Society of Anesthesiologis – Task Force on Preanesthesia Evaluation -2002 Ibarra P. Sarmiento A. Prospective cost-benefit analysis ofpreanesthetic assesment clinic PAC Aneth Analg 1998: 86 S-34Ibarra P. Sarmiento A. Novedoso sistema para optimizar la consulta preanestésica Rev. Col. Anest. 1996: 24: 145 – 156.Report of Expert Committee on the Diagnosis and Classification ofDiabetes Mellitus Care 1997 – 20: 1183-97Br. J. Anesthesiology 1995: 74: 250-6Rev. Esp. Anestes. Reanim. 2002; 49: 80-8Rev. Col. Anest. 2004 Vol: 32 Nº 1: 17 - 21

Entremos en Discusión

Nuestra intención es “poner las cartas sobre la mesa”Y ser lo más neutral posible.A mi opinión: Todo extremo no es bueno.Veremos lo que es:La costumbre.“Mi experiencia” , Lo normado y La realidad de las investigaciones científicas. (Evidencias)

Hemoglobina y Hematocrito

Es mandatorio para toda cirugía y Deberá tener un valor mínimo de 10gr/dl. Hto 30%Nos sirve básicamente para el transporte de O2También para posibilidad de transfusión en las cirugía sangrantes especialmente. Veamos: Demostrado queDemostrado que

1. El mantener el Hto en este nivel no disminuye la morbilidad.2. Hoy sabemos que el transporte de O2 se mantiene muy bien

hasta valores de 8 gr/dl3. “Se debe reponer igual cantidad que la sangrada” hoy no

tiene fundamento científico.

Veamos algunos estudios.

Carson JL. (Jama 1998;279: 199 – 205) en un estudio retrospectivo de una población > 60 años en 8,787 reemplazos totales de cadera, no hubo diferencia de mortalidad en pacientes que se les dejo con Hto de 24% vs aquellos que se llevaron a 30%Herber PC: en un estudio prospectivo aleatorio doble ciego (N Engl

1999: 340:409) encontró que en UCI en pacientes que se reponía sangre a HTO de 30% aumenta la mortalidad.Los únicos pacientes que se beneficiaron fueros aquellos con síndromes coronarios AGUDOS ni siquiera aquellos con historia previa de enfermedad coronaria pero sin síntomas al momento de ingresar a UCI En Clínica Sta. Sofía (Bogota) solo se ordena Hto en pacientes en se supone sangrado importante + de 1,000ml.

GLICEMIA Follin Wu 4.8-7.2mMol/L o 80-120 mg/dl)

Por normas por costumbre y rutina se solicita en pacientes mayores de 45 a 50 años.También se pide como “screening” despistaje La American Diabetes Association – ADA recomienda glicemia a todo paciente > de 45 años o sea incluye también en el pre oprtaorioSi vemos el estudio ( Screening for diabetes in general practice: cross sectional population

study Brt. Med. J.-2001:548 -51) y otros simiulares que aprovechemos el despistaje pre operatorio solo por la edad no muestra mucha evidencia de su necesidad.

GLISEMIA Follin Wu 4.8-7.2mMol/L o 80-120 mg/dl)

Considera hacerlo por factores de riesgo, tales como HTA, obesidad, antecedente de diabetes en primer grado de consanguinidad.Perez A. “Valor del test pre operatorio de rutina, (Br. J. Anaesth 1995: 74-250-6) en un estudio retrospectivo encuentra una baja incidencia de glicemias anormales en pacientes operados 0.2% (6 de 2,772), Y en la Clínica Reina Sofía- Bogotá da un 0.3% (18 de 6,983)

Concluye

En relación costo – efectivo es mejor adquirir un glucómetro para las salas de operaciones y tomar muestras ante la menor sospecha de de anomalía de glicemia y hacer la prueba.Ellos han optado por ordenar glicemia por: antecedente de diabetes, intolerancia a la glucosa, obesidad con IMC > 30 y uso crónico de esteroides.

Factores de Coagulación

También examen es de rutina lo solicitamos ante la posibilidad de mayor sangrado operatorio.Sin embargo no se ha podido demostrar que las pruebas detecten problemas de hemostasia mejor que el interrogatorio clínico incluso en cirugía cardiaca.Klopfenstein C. Ann. Thorac. Sur. 199; 62: 1918 – 20) VN: TC: < 15 mit. Ind: transtornos hemorrágicos)

Veamos en cirugía de otorrinolaringología Amigdalectomías potencialmente sangrantes

En un trabajo muy interesante hecho por Frishna P. Lee D. (Post tonsillectomy bleending: a metanalysis. Laryngoscope 2001; 111: 1358 – 61)

No encuentra diferencia de sangrado post operatorio entre pacientes con pruebas normales y anormales de coagulación.

0/3838niños1445Handler et al

5/2121/775Todas las edad775Tami et al

1/1010/339< 12 años339Howells et al

Retrospectivos

8/5050/14799m – 15 años1479Gabriel et al.6

1/3737/16033 - 161603Buck et al. 4

Prospectivos

Sangrados conPT/PTT anormal

SangradosEdadesMuestraFuente

Nótese que la minoría de sangrados estuvo relacionada con Pruebas anormales de coagulación.

CREATINEMIA VN 55-106 uMol/L o 0.6-1.2mg/dl)

Mayormente para conocer funcionalidad renal y sus posibles fallas post operatoriasRelacionada con elección de agentes anestésicos y coadyuvantes de estos.Además si hay valores muy altos o una insuficiencia avanzada se procede a dializar al paciente para cirugía.De tal forma que no va modificar significativamente la técnica anestésica.

CREATINEMIA

Chertow GM. En un estudio retrospectivo determinó que los factores de riesgo de IRA post operatoria eran: Depuración de creatininabaja, uso de balón de contrapulsación aórtico, enfermedad vascular periférica, cardiomegalia, falla cardiaca y enfermedad valvular (Preoperative renal risk stratification Circulation 1997,95: 878-84.

En el estudio dice que la tasa de falla renal post operatoria con depuración < 60 ml/min es de 1.1%

CRETINEMIA

El estudio de la revista colombiana menciona que en la Clínica Reina Sofía solicita este estudio siempre en los hipertensos de larga data > 10 añosY en diabéticos que tienen mayor probabilidad de desarrollar disfunción renal.

Radiografía de Tórax

Solicitada para definir la técnica anestésica y/o manejo perioperatorio y que sirva de despistaje de TBC y/o cáncer pulmonarEn un estudio retrospectivo García M, García Caballero J. “Indicaciones de Rx de tórax para la valoración preoperatoria en cirugía programada” Rev. Esp. Anest Rean.2002;49:-80-8

de 413 Rx en pacientes solo en uno (1) hubo cambio en que se hizo interconsulta por aparición de un nódulo pulmonar sospechoso.Los hallazgos inesperados fueron en el 7.9% pero a pesar de ello no hubo cancelaciones ni retrazo en el inicio de la cirugía.

Radiografía de Tórax.

Respecto a la otra razón varios estudios prospectivos y aleatorios, han sido in capaces de demostrar una reducción de la mortalidad en cáncer pulmonar aún detectado tempranamente.El escreening para cáncer no está justificado ni siquiera usando TAC.Sin embargo en nuestro país hay una mayor incidencia de TBC pulmonar que no debemos olvidar.

Radiografía de Tórax.

Según el trabajo de García J. y García Caballero y múltiples estudios adicionales es fácil entender que no hay beneficio en ordenar rutinariamente Rx de tórax.Tal vez lo más práctico sería hacerlo ante historia de enfermedad pulmonar sintomática (Asma- Epoc, TBC, etc) o por hallazgos clínicos.

Electrocardiograma EKG

Solicitado para conocer la funcionalidad cardiaca principalmente.Auque hay deferentes costumbres o normas se suele pedir en pacientes mayores de 45 varones y 50 años en mujeres.En beneficio de ordenar este estudio actualmente esta cuestionado.Actualmente hay muchos trabajos de diferentes países y escuelas de anestesia y cardiología que así lo mencionan.

Veamos algunas opiniones.

La mayoría dice que es importante anotar que la EVIDENCIA que demuestre el beneficio de su toma rutinaria en asintomáticos es inexistente.La American Heart Association AHA no larecomienda. ( Eagle KA. Berger PB: Guideslines onperioperotive cardiovascular evaluation for noncardiac surgery2002, 105: 1257-67)

Un estudio de Shein (2000) demuestra su inutilidad en 9,411 pacientes, auque sea mayores. Shein OD: Kats J. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 168-75)

Otras Opiniones

Lui (2002) en estudio retrospectivo reciente demostróla poca capacidad de los hallazgos electrocardiográficos de predecir eventos perioperatorios en 513 pacientes mayores de 70 años. (Preoperative electrocardiogram abnormatities do not predictpostoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. J. AmGeriatr. Soc. 2002; 50: 1186-91

La AHA entre sus recomendaciones nos da a entender que aún si el trazo revelara infarto antiguo, un paciente puede intervenirse en la mayoría de procedimientos quirúrgicos mayores y menores, si se tiene una clase funcional I (Subir 2 pisos por escalera)

Si bien es cierto que con frecuencia se encuentran alteraciones en el EKG, estos son en su gran mayoría sin mayor repercusión hemodinámica y no tiene impacto en la morbilidad.Además son excepcionales los hallazgos en EKGs que motiven un cambio de manejo anestésico o perioperatorio en un paciente asintomático.

La Práctica

A pesar de ello la mayoría aún conociendo estos estudios sigue solicitando el EKG en pacientes mayores de 50 años en varones y de 55 años en mujeres, con discretas diferencias.Además si hubiera alguna anormalidad en el post operatorio, no existiría contra que compararlo (los que más justifican el EKG)Lo importante es ver cada caso en forma particular, más que rutinaria.

Implicancias Médico Legales

Es la mayor razón para justificar los estudios pre operatorios por los anestesiólogos.Muchas veces punto de discusión con los cirujanos.En otras se agrega las cargas para las compañías de seguros y el recargo a los pacientes asegurados.Es pues una lucha constante, tal vez .Sería bueno revisar y buscar el equilibrio.

Razones y justificaciones de ambos lados.

Es común considerar estos exámenes como fundamentales e indispensables para defender un caso complicado.Esto lo dicen mayormente los anestesiólogos y lo menciona muy bien las encuestas que sobre el tema ha hecho la NICE NationalCollaborating Centre for Acute Care – “The use of toutine preoperative tests for elective suegery” Informe del National Institute for Clinical Excellence – 2003.

Temor a Demandas por Falta de Estudios PreOperatorios – Algunos Informes Actuales

Aparentemente este temor latente no tiene fundamento práctico en la experiencia actualEn Colombia la agremiación de abogadospara casos médicos “menciona que hasta mediados del 2003 no ha habido NINGUN caso de demanda medico legal por falta o pruebas insuficientes del pre operatorio.En diciembre del 2002 en en Foro the Post Graduate Assembly N.Y. no refirieron ningún caso de demandas por esta razones en 5,500 casos reportados.

Otros Aspectos.

El segundo aspecto que rara vez se considera, está relacionado con el hecho de la problemática médico legal en el sentido inverso. Como se defiende el anestesiólogo, cuando por omisión o voluntariamente (casos privados) resultados anormales que se entienden irrelevantes o insignificativos en un paciente con desenlace adverso grave?

Otros Aspectos de la Práctica Diaria

Se ha demostrado como a mayor número de exámenes aumenta la probabilidad por simple dispersión normal de datos, de un resultado anormal.Esto implica que muchas anomalías reportadas son simples desviaciones de datos normales en toda población sana.La otra es: “mi experiencia” dice que se puede operar sin problemas, “ he vistos otros casos y no pasa nada” ……

Principales Complicaciones Perioperatorias.

La mayoría son post operatorias. (87,078 casos)

1. Neumonías 4%2. Infecciones urinarias : 3.7%3. Infección de herida Op: 3.03%4. Destete ventilatorio difícil: 3.2%5. Infección profunda o cavidad: 2.6%6. Edema pulmonar: 2.4%7. Transfusión por sangrado: 2.3%

Que es lo que más nos preocupa y presiona

Demandas legales, penales y/ civilesDemandas al C.M.P. (Mala práctica negligen)Sanciones institucionales (Procesos de tipo administrativos)Necesidad de ingresos económicos (Práctica privada)Producción y productividad institucional.Evaluación profesional Etica Médica. Código de C.M.P. CLASA

Principales demandas al Anestesiólogo C.M.P. y Poder Judicial - IMLegal

No son por falta de análisis o estudios preoperatorios mayormente, estas llegan al 2%Las más frecuentes son debidas según el demandante por NEGLIGENCIAS –IMPERICIA PROFESIONAL.

1. Hipoxemia grave con daño orgánico: 10%2. Hipoxemia grave con daño cerebral grave3. Muerte por anestesia. PCR intra Quirófano4. Daño orgánico por mala práctica (Epidural)

Algunas Conclusiones

Son a la luz de la práctica diaria, lo que nos enseñan en la universidad y de los estudios actualizados de las instituciones científicas que han realizado sobre el temaA pesar de ser tan común la solicitud de análisis y estudios pre operatorios sin embargo el común denominador es que estos aportan muy poco e inclusive pueden perjudicar al paciente, al médico o institución, pues su capacidad de predecir morbilidad o cambiar conductas anestésicas es muy pobre.

Algunas Conclusiones.

Existe mucho temor a prescindir de estudios pre operatorios auque sepamos que no nos va ayudar casi en nada. O igual se opera.La amenaza de potencial demanda legal nos empuja al exceso.Pero no olvidemos que los jueces y policías se guían de normas que nosotros mismos las hemos puesto ( a: Normas Técnicas de Servde Anestesia, b: Guías y protocolos de los hospitales c: Guías de atención en anestesia, Minsa, etc)

No será que nosotros mismos nos estamos poniendo el piso resbaladizo y terminamos estrellándonos ??

Con que me quedo ?En la mañana me pego a los protocolos de mi hospitalY estoy a buen recaudoNo tengo posibilidad de sanción.En la tarde en la clínica cambio de actitud y acepto lo que ella indica.Aquí también estoy protegido de sanciones o demandas? O exijo según mi criterio.

Recomendaciones

Mantener un conducta médica basada en el conocimiento científico.Reconocer los estudios actualizados sobre las EVIDENCIAS de instituciones científicas reconocidas mundialmente.No dejar de reconocer que la medicina estáinfluenciada y manejada con carácter económico. (tarifas al paciente, al médico, la clínica, etc)

Saber realmente que es el costo/ beneficio en cada paciente

Recomendaciones

Confeccionar por la instituciones referentes de la salud y de anestesiología normas guías, protocolos teniendo en cuenta los nuevos conceptos.La medicina como ciencia es cambiante y dinámica.No tener miedo al cambio.Cuando se tiene la razón no ceder a presiones ajenas a la salud, y ética.

PENSAR SOLAMENTE LO MEJOR, TRABAJAR POR LO MEJOR PENSAR SOLAMENTE LO MEJOR,

MIRAR SIEMPRE EL LADO

POSITIVO DE LAS COSAS...

Muchas Gracias

Primer Curso de ActualizaciónSPAAR - 2007