Copago, Repago y otras formas de privatización

28 de Abril, AvilesCarlos Ponte Mittelbrunn

ADSPA, NoGracias

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Políticas neoliberalesCambios en la sociedad, la salud y los servicios públicos

― La sociedad global (años 90)

Un nuevo modelo productivo que transforma el Estado y reestructura todas las esferas sociales.

― La revisión del Estado de bienestar

No se trata sólo de disminuir su tamaño, sino de que asuma una lógica productiva vinculada a la expansión de las fuerzas del mercado

― La salud/enfermedad  

Adaptada a la misión transversal de contribuir al crecimiento económico.

― La salud como un bien de consumo

Su valor deriva de la dinámica de los mercados

.

Antecedentes políticos de la crisis 2008-2010

Crisis fiscal del 1973, agotamiento de la vía socialdemócrata Hundimiento de la URSS Conversión de China a la economía de mercado (1978, Den Xiaoping) La OMC, 1994, impulsa la privatización de los servicios públicos. Crisis económica: fracaso de la globalización neoliberal Tendencias en la correlación de fuerzas

Evolución de la media de los votos de partidos europeos de izquierda anticapitalista (1946-2009)

0

5

10

15

20

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

4

Protestasparados

El copago no es una propuesta aislada 20 años de Reformas Neoliberales de los estados de bienestar

-4,3

-9,8

-2,8

-1

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-1,3

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UK IRE

USA

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GR ESP IT Pol

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GDP

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The New World Economic Crisis 2009 (OECD forcast 7/2009)

¿Quién paga la crisis?American Medical Association employed Reagan 1960s a campaign against Medicare.

Estrategias de reducción de la solidaridad y mercantilización de la salud

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Alain Enthoven

• Líder de la economía de la salud desde los años 80

• Éxito en las HMOs en EEUU

• Mercados internos: Reino Unido, Australia, Finlandia, Francia, Alemania, Israel, Italia, Holanda, Nueva Zelanda,...

Roy Griffiths, el NHS es anacrónico, es un sistema de producción con ingresos y salidas, pero con insuficientes medidas y eficiencia y porque sus productos son similares a los objetos de mercado.. El hospital es la combinación de una fábrica y un hipermercado, y los centros de salud una cadena de pequeñas tiendas (franquicias) ante las demandas de los consumidores. La gestión del NHS igual que Sainsbury

REFORMASNEOLIBERALES

El dinero sigue al paciente, incentivos a terceros.

Copagos / Espacio privado

TRANSACCION / FINANCIACION

Libertad de elección ¡Fortalecer la voz del

paciente!

DEMANDA

Mas diversidad y competencia entre los

proveedores ¡Más innovación y calidad de los

servicios!

OFERTA

Gerencialismo en las decisiones

Regulación con instrumentos de mercado

¡El valor del dinero!

GESTION / REGULACION

Denominadores comunes de las reformas sanitarias

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― Reconfigurar los servicios: unidades fragmentadas / competitivas de producción. Recompensas/ penalizaciones

― Gerencialismo el monopolio de la organización y las decisiones estratégicas.

― Competitividad: elección de los consumidores

― Reconfigurar la fuerza de trabajo con motivaciones mercantiles

― Persuadir al publico. El fracaso del mercado no es admisible. El estado garante...

El resultado es un casi-mercado, casi-competición en los servicios públicosningún dato que avale la utilidad de esta experiencia.

El nuevo paradigma de los servicios de salud: “gestión competitiva”

La promesa del Mercado de más eficiencia con más competencia; pero el dilema es empírico y no filosófico

Una cosa son los discursos y otra son los hechos y las evidencias

La oposición al mercado no es de “principios”: La competencia debe demostrar mas valor por el dinero y mantener la equidad

– Holanda: Dekker Report (1987)– Suecia (Condado de Estocolmo) Elección de los pacientes(1988)– Reino Unido: Working for Patients (1989)

- Las evidencias son contrarias

- Y las promesas no se cumplen

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Cambios post-tayloristas en España

Informe Abril, 25 Septiembre 1991

- Nuevo modelo productivo, organización y gestión

- Modelo burocrático -profesional vs Gerencialismo

- “Los usuarios deberían participar en el pago de los servicios, en principio de forma casi simbólica”.

El avance “silencioso” de las políticas neoliberales

Recursos P = Precio de bienes y serviciosQ = Volumen de bienes y servicios

Unidades de GastoW = Volumen y mezcla Z = Precio

IngresosI = ImpuestosSS = Seguros SocialesCB = Copagos y directos del bolsilloPV = Primas de seguros voluntarios

Estructura de financiación

-WHO Bulletin of the World Health Organisation 78 (6) 2000

(Fuente: Evans,1998)

Ciudadanos Proveedores

“Third party”

(Reinhard,1990)

La ecuación de los cuidados de la Salud:

I + SS + CB + PV = P x Q = W x Z

El triangulo de los cuidados Salud:

Repercusiones: GastoEquidadRedistribución

Gasto y modelos de financiación

SistemaBeveridge

SistemaBismark

Managed care

Health saving accounts

Crece la responsabilidad financiera de los usuarios y se incrementa del gasto

Creciente incremento Gasto: Descentralización R.U.:

El gasto en salud crece mas enInglaterra (65%) que en Gales (47%), Irlanda del Norte(43%) Escocia(38%) Periodo de 6 años: 1999 – 2005.

Bryan Christie, IPPR, BMJ  2005;331:1424  100

120

140

160

1999 2001 2003 2005

InglaterraGalesIrlanda NEscocia

Gasto sanitario y modelo de financiación

EEUU 16%; Suiza 11,8%, Francia 11%, Alemania 10.4%, OCDE 8.9% , España 8.5%

(OCDE, datos 2007)

Fuentes de financiación: Impuestos versus S.S

Movilización de ingresos:

Pago del bolsillo (desembolsos directos) y copagos.

Seguros privados (pólizas voluntarias) de empresa, comunidad

Financiación del estado (impuestos) (directos o indirectos)

I / SS > CB + PV

(Murray, C.J. and J. Frenk, A framework for assessing the

performance of health systems,2000)

0

10

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40

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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

SS % Gasto Total

Impu

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Cluster A

Cluster C

Cluster B

Un sistema redistributivo

I. Redistribución: reparto costos y beneficios entre territorios o grupos sociales.

II. Balance: equidad financiera // equidad en el acceso.

III. Integrado en el conjunto de las políticas públicas

FINANCIAR GAP

Under-75Mortality rate

Funding per capita(% national)

Manchester 135.4 133.1

West Surrey 79.5 81.7

ENGLAND 100.0 100.0

Estructura de la Financiación en España Informe SESPAS, 2010

La Sanidad española en números

Gasto per capita

% PIB %PIB sin Farma

Promedio tiempo consulta AP

España 1.654 upc 6.1% 4.78% 6 minutos

UE-15 2.078 upc 7% 20 minutos

Gasto privado más elevado de la UE-15: 30% (el 30-35% prefieren la privada)

Nivel de riqueza per capita comparado con la UE:

PIB por habitante ------------------------------------------------------------------------------------ 94%

Gasto Sanidad Pública por hab. ----------------------------------------------------------------- 80%

El copago un tema recurrente en el debate público(especialmente con la crisis económica)

Copago: pago directo de parte del coste de un servicio sanitario en el momento de su uso

Tipos: Consultas, servios hosteleros, fármacos, intervenciones

Recaudación. ¿Por qué no pagar una pequeña cantidad para ayudar a financiar la Sanidad Pública?

Eficiencia. Racionalidad en el uso de las prestaciones: evita el uso injustificado y abusivo. o. Aproxima el beneficio marginal al coste marginal.

Pedagogía. Copagos selectivos de baja intensidad para modular el comportamiento. No sólo recaudar, sino educar al participar en los costes: Tomar conciencia de los mismos y evitar abusos.

 

Argumentos del copago:

La demanda innecesaria

La esperanza es que el ticket moderador disminuya el consumo, principalmente del que se considera innecesario o superfluo

¿Hacemos un mal uso del sistema sanitario?

Nº de visitas médicas / habitante y año (OCDE, 2006)

Factores de distorsión

Diseño-extensión en Europa

GP/spe Inpatient Pharmaceuticals DentalAustria

Belgium

Denmark None None

Finland

France

Germany

Greece None None

Ireland

Italy None None

Luxembourg

Netherlands None None

Portugal None

Spain None None

Sweden

UK None None

(Source: Thomson and al., 2003)

Tradicionalmente bajo nivel de copagos en Europa, pero tendencia al alza

- Áreas de copago:

- Medicamentos (todos UE-15): distintas

- Consulta en AP (9 de 15)

- Consulta al especialista (11 de 15)

- Hospitalización (9 de 15)

- Cuidados dentales, ópticas (15 de 15)

Todos los países tienen exenciones

Porcentaje de copago en fármacos

Cambios en las tasas de los usuarios en UK

El mito de las tasas y copagos

Una primera consideración:

Los defensores del copago no presentan estudios de las consecuencias económicas o en salud. Los niveles de evidencia son muy bajos

Características necesarias:

-- - - Demanda elástica: sensible a las variaciones del precio

- La demanda necesaria (inelastica), - En buena parte está inducida por el médico

-- -- Debe incrementar significativamente los ingresos-- -- No deben afecta a la equidad-- -- No existen otras alternativas

Estudio RAND

Probabilidad de atención médica cuando ésta es necesaria

Manning, W. G. et al. , 1987

7 argumentos que descalifican el ticket moderador

I. La “utilización innecesaria” la pagan los de la utilización necesaria”: Impuesto de enfermedad

II. Un instrumento ciego: el paciente decide si ir o no al medico, pero es el medico el que decide con posterioridad...El usuario no es un cliente tipo

III. Disminuye la demanda en función del precio: Repercusión de clase, afecta a los de menos poder adquisitivo con los mismos problemas de salud.

IV. Sustituciones AP / Preventiva a favor de la asistencia hospitalaria (servicio de urgencias o hospitalizaciones). Aplazamiento del consumo necesario pero no urgente

V. Efectos paradójicos Riesgo de no- identificar oportunamente un problema de salud se traduce en mayores costes. (indirectos).., puede aumentar el gasto

VI. Costes y Complicaciones administrativas

VII. “Distinguir la necesidad” no depende de tasas sino de educación y promoción de la salud.

Copago una barrera a la equidad

Cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente más desfavorecidos

(OMS, 2003)

Vulnerabilidad en España ante posibles barreras (parados, pensiones bajas):

Ya existen importantes desigualdades en Salud, el copago las agravará

Visitas al dentista por niveles de renta (Encuesta Nacional de Salud)

Resumen de evidencias sobre copagos

EFICIENCIA- Disminuye la utilización en relación con las tasas (sobre todo prevención y cuidados ambulatorios) - Pero la sensibilidad al precio no prueba eficiencia - Utilización innecesaria? Alguna evidencia de orientar hacia las formas baratas de cuidados. - Pero no discrimina

EQUIDAD - Afecta a la equidad en el acceso (a las clases con menores ingresos

- Afecta también a la equidad de la financiación

CONTROLCOSTES

- Difícil de evaluar : Efectivo en algunos casos (Alemania) pero no en otros (Francia)

-Tiene efectos de sustitución

- Contradictorio efecto en los ingresos .

- Costes de transacción elevados

(Revisión literatura, Thomson,2003))

Sostenibilidad: Escenarios de crecimiento de costes

Causas del incremento de los costes

— Innovación tecnología/ fármacos. 50 -75%: Marketing, precios, incentivos perversos.

— Desarrollo demográfico (16 % - 2040 ) (Enquette Commission, 2001)

— Inapropiadas decisiones y uso de los recursos: hospitalocentrismo, medicalización...

— Aumento de expectativas: Una sociedad dependiente con información asimétrica....

— Costes al final de la vida: 50% del total, 3 últimos años; 33% el último año

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La paradoja de la abundancia: Un espacio donde más es peor

1.- Asumir que más es mejor

2.- Inadecuada información de riesgos y beneficiosVIOXX PROVIDES POWERFUL24-HOUR RELIEF OF ARTHRITIS

3.- Creciente tensión entre Ciencia / profesionalismo y Mercado (salud / cuidados como mercancías)

5 principios básicos de la economía de la salud

1. Cada euro de gasto en los servicios de salud lo ingresa alguien concreto. No hay misterios, depende de los precios y de las cantidades

2. Contener el gasto es un problema político, no económico. Decisiones políticas y no fuerzas económicas. Lo contrario es ingenuo o deshonesto

3.  Los costos aumentan como las mareas, pero no es una ley de la naturaleza sino políticas concretas. Decir que el SNS es "fiscalmente insostenible“ y recortar prestaciones es falso:

a) Los precios no reflejan los costos reales de producción, b) Muchas intervenciones son ineficaces y con efectos adversos

4. Lo Público se puede regular, el Mercado no. En el mundo real los consumidores no se benefician de la competencia de precios o servicios. Si los deseos fueran aviones…

5. Ventajas del sector público. Evita costos administrativos de los seguros privado; gran de poder de negociación con proveedores; puede reducir sus costes con programas (Pharmacare…)

Datos para la reflexión y espejos donde mirarse

- Curvas de Preston: Relaciones controvertidas entre riqueza y salud. - El caso de Tanzania (Julius Nyerere, 1965-1077)- El estado de Kerala

Estimación determinantes salud

Medioambiente social y económico

50%

Medioambiente físico10%

Dotación biológica y genética

15%

Atención sanitaria25%

- Mortalidad y niveles de renta“La medicina no importa”- Acceso Sanidad / S. Sociales“La medicina importa”

Cambiar la estructura de Cuidados: “Modelo finlandés”

1) La prevención (poblacional) de las enfermedades crónicas es sostenible (posible y con bajo coste)

2) La prevención reside en cambiar entornos y estilos de vida

3) Salud en todas las políticas: una acción global liderada por políticas gubernamentales.

Pekka Puska. Director General Salud Publica.Finlandia, 2005

Muchos resultados de la prevención son sorprendentemente rápidos (cardiovasculares, diabetes) incluso en edades avanzadas