convulsiones neonatales

Convulsiones Neonatales

Herberth Maldonado

Pediatría IGSS

Definición

Función neurológica alteradaparoxística, estereotipada(conducta, función motora y/o autonómica)

Definición

Periodo neonatal limitado a:

- primeros 28 días para niños a término

- 44 semanas de edad gestacional paralos pretérmino

Frecuencia

En US – la incidencia no se ha establecido

Frecuencia estimada de 80-120 por100,000 neonatos/año

1-5:1000 nacimientos

La incidencia de convulsiones es mayor en el período neonatal que en cualquier otrogrupo etáreo

Porque las convulsiones neonatales

suelen tener presentaciones inusuales?

El SNC inmaduro no puede sostener de forma sincronizada y orquestada unaconvulsión generalizada.

Características Anatómicas Perinatales y Fisiologicas de Importancia para explicar el

fenómeno de convulsiones neonatales

ANATÓMICAS

Desarrollo neuronal – ramificaciones dendríticas y axonales – en proceso.

Sinaptogénesis no completa

Mielinizacion deficiente en los sistemas corticaleseferentes

Volpe JJ.Neonatal Seizures: Neurology of the Newborn.4th ed.

Características Anatómicas Perinatales y Fisiologicasde Importancia para explicar el fenómeno de

convulsiones neonatales

FISIOLÓGICAS En las regiones límbicas y neocorteza se desarrollan las sinapsisexcitatorias antes que las inhibitorias ( N-methyl-D-aspartate, gamma-aminobutyric)

Neuronas inmaduras del hipocampo y la corteza son más susceptiblesa la actividad convulsiva que las neuronas maduras.

El desarrollo deficiente del sistema inhibitorio de convulsiones de la sustancia negra

Deficiente propagación de las convulsiones y descargas sincrónicasobtenidas en el EEG no correlacionan con la convulsión clínica.

Volpe JJ.Neonatal Seizures.In: Neurology of the Newborn.4th ed.

Mecanismos probables de las convulsionesneonatales

MECANISMO PROBABLE DESORDEN

Fallo de la bomba Na + -K + Hipoxemia, isquemia,

trifosfato de adenosina e hipoglicemia

Exceso de neurotransmisor excitador Hipoxemia, isquemia

(ej. Ácido glutámico—excitación excesiva) e hipoglicemia

Deficit de neurotransmisor inhibidor Dependencia de piridoxina

Alteración de membrana— Na + Hipocalcemia e

permeabilidad hipomagnesemia

_________________________________________________________________Volpe JJ.Neonatal Seizures:Neurology of the Newborn.4th ed.

Clasificación de las convulsionesneonatales

Clinicas

Electroencefalográficas

Clasificación

I. Convulsión Clínica

Sutil

Tónica

Clónica

Mioclónica

Clasificación

II. Convulsion Electroencefalográfica

Epiléptica

No Epiléptica

Clasificación Clínica

1. SUTILES

Más en pretérmino que en a término

Desviación ocular (término)

Mirada fija, intermitente (pretérmino)

Movimientos de boca y lengua repetitivos

Apnea

Pedaleo y postura tónica de las extremidades


2. TÓNICAS

Primariamente en pretérmino

Puede ser focal o generalizado

Extensión sostenida de extremidades inferioresy superiores (mimetiza la postura decerebrada)

Flexión sostenida de miembros superiores con extensión de inferiores (mimetiza la posturadecorticada)

Significa hemorragia intracraneana severa en pretérminos


3. CLÓNICA

Primariamente a término

Focales o multifocales

Movimientos clónicos de las extremidades(sincrónicos o asincrónicos, localizados o usualmente sin orden de progresión anatómica)

La conciencia puede estar preservada

Señaliza lesión cerebral focal

Clasificación clínica

4. MIOCLÓNICA

Rara

Focal, multifocal o generalizada

Sacudidas como rayo de las extremidades

(superior > inferior)

Convulsión Electroencefalográfica

I. EPILEPTIC

Asociado consistentemente con actividadelectrica cortical en el EEG

No puede ser provocada por estimulación táctil

No puede ser suprimida por retención de la extremidad afectada o reposicionando al bebe.

Relacionado a descargas hiper sincrónicas de unamasa neuronal crítica

Convulsión Electroencefalográfica

II. NO EPILEPTICA

No asociación electro-cortical

Provocado por estimulación

Suprimido por retención o reposicionamiento

Fenómenos de liberación del tronco cerebral (reflejos)

ELECTROENCEPHALOGRAPHIC SEIZURE

CLINICAL SEIZURE COMMON UNCOMMON

Subtle +*

Clonic

Focal +

Multifocal +

Tonic

Focal +

Generalized +

Myoclonic

Focal, multifocal +

Generalized +

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Volpe JJ.Neonatal Seizures: Neurology of the Newborn.4th ed.

La ausencia de actividad convulsiva en el EEG indica que una convulsión clínica es

no – epiléptica ??

Ciertas convulsiones clínicas en el recién nacidose originan de convulsiones eléctricas en estructuras cerebrales profundas (regioneslímbicas), o en estructuras del tronco encefálico y no son detectadas por EEG o se propaganinconsistentemente a la superficie

Nerviosismo versus convulsión

CLINICAL FEATURE JITTERINESS SEIZURE

Anomaliade la mirada o O +movimiento ocular

Movimientos sensitivos a + Olos estímulos

Predominancia de movimientos Tremor Sacudidas clónicas

Movimientos cesan con flexión pasiva + O

Cambios autonómicos O +------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Etiologia

Es critico reconocer las convulsionesneonatales, para determinar su etiologia y tratarlas por tres razones mayores:

1. Las convulsiones son usualmente relacionadas a enfermedad significativa, algunas vecesrequiriendo terapia específica.

Etiologia

2. Las convulsiones neonatales intefieren con importantes medidas de soporte, comoalimentación y respiración asistida paradesórdenes asociados.

3. Los datos experimentales dan razones para el conocimiento que bajo ciertas circunstancias la convulsión per se puede ser causa de lesióncerebral.

Etiologia

La historia clínica provee pistas importantes

Historia familiar sugiere un síndrome genético

Muchos de estos síndromes son benignos

En ausencia de otras etiologías, la historia familiar de convulsiones puede sugerir buen pronóstico

Etiologia

Historia prenatal es importante

Investigar infecciones TORCH

Historia de distrés fetal, preeclamsia o

infecciones maternas

Etiologia

Historia de nacimiento

Tipo de nacimiento y eventos

Puntaje apgar bajo sin necesidad de reanimaciónni cuidado intensivo neonatal no se relaciona a convulsiones neonatales

Etiologia

Historia Postnatal

Convulsiones neonatales en lactantes sin historiaantenatal y natal pueden tener causa postnatal

Tremor puede ser secundario a abstinencia de drogas o hipocalcemia

Inestabilidad de presión y temperatura puedesugerir infección

Etiologia

0 10 20 30 40 50

Hypoxia-ischemia

Hemorrhage

Trauma

Stroke

Meningitis

Hypocalcemia

Hypoglycemia

Malformation

Incidence (%)

Fanaroff A, Martin R.Neonatal seizures. In:Neonatal and Perinatal Medicine, Diseases of the Fetus and Infant,6th ed.

Major Etiologies of Neonatal Seizures in Relation to Time of

Seizure Onset and Relative Frequency

TIME OF ONSET* RELATIVE FREQUENCY†

0-3 DAYS >3DAYS PREMATURE FULL TERM

Hypoxic-ischemic + +++ +++

encephalopathy

Intracranial + + ++ +

hemorrhage‡

Intracranial infection + + ++ ++

Developmental + + ++ ++

defects

Hypoglycemia + + +

Hypocalcaemia + + + +

Other metabolic + +

Epileptic syndromes + + +

Errores innatos del metabolismoasociados a convulsiones neonatales

Conditions That Have a Specific Treatment

Pyridoxine (B6) dependency

Folinic acid-responsive seizures

Glucose transporter defect

Creatine deficiency

Other Conditions

Nonketotic hyperglycinemia

Sulfite oxidase deficiency

Molybdenum cofactor deficiency (combined deficiency)

Carbohydrate-deficient glycoprotein disorder

Lactic acid disorders

Mitochondrial disorders

Maple syrup urine disease

Isovaleric acidemia (sweaty feet, cheesy odor)

Errores innatos del metabolismoasociados a convulsiones neonatales

Other conditions

Isovaleric acidemia (sweaty feet, cheesy odor)

3-methylcrotonyl-CoA carbosylase deficiency

Propionic acidemia

Mevalonic aciduria

Urea cycle defects

Hyperornithemia-Hyperammonemia-Homocitrullinuria (HHH) syndrome

Neonatal glutaric aciduria type ll

Biotin deficiencies, holocarboxylase synthetase deficiency

Fructose 1,6-diphosphatase deficiency

Hereditary Fructose intolerance

Menkes disease (trichopoliodystrophy

Peroxisomal disorders

NeoReviews vol.5 no.6 June 2004

Estudios de laboratorio en


Indicados

Recuento celular, diferencial, recuento plaquetas;

Uroanálisis

Glucosa, BUN, Ca, P, Mg, electrolitos

Gasometría arterial y ácido base

Cultivos en Sangre, LCR

Análisis LCR

EEG

Estudios de laboratorio en


Sospecha clínica de enfermedad específica

Inmunoglobulinas séricas, anticuerpos TORCH, cultivos

virales

Estudios metabólicos en sangre y orina

(bilirubinas, amonio, lactato, sustancias reductoras.)

Screen Toxicológico

Screen de acidos orgánicos en sangre y orina

TAC o USG transfontanelar

Evaluación Metabólica paraconvulsiones neonatales refractarias

Consider individually by case specificsSerum

GlucoseElectrolytes (sodium, potassium, chloride, carbon dioxide), blood urea nitrogen, chromium, calcium, phosphorus, magnesiumUric acidCreative kinaseSerum ammoniaLactic and pyruvic acidsBiotinidaseAmino acidsSerum carnitine, acylcarnitinesSerum transferrinCopper and ceruloplasminCholesterolFatty acids (short-chain, medium-chain, long-chain)Pipecolic acid


Evaluación Metabólica paraconvulsiones neonatales refractarias

Urine Organic acids

Acylglycines

Uric acid

Sulfites

Xanthine, hypoxanthine

Guanidinoacetate

Pipecolic acid

Cerebrospinal Fluid Cell count, glucose,protein

Lactic and pyruvic acids

Amino acids

Organic acids

Neurotransmitters

Other Studies Skin biopsy

Muscle biopsy

Magnetic resonance imaging with magnetic resonance spectroscopy (especially for creatine)


Tratamiento

Identificar la causa subyacente:

hipoglicemia – solución D10

hipocalcemia - gluconato de calcio 10%

hipomagnesemia- Sulfato de magnesio

Deficiencia de piridoxina - Piridoxina

Meningitis – Inicio de antibióticos

Tratamiento

Minimizar el daño cerebral

Controversial cuando iniciar

anticonvulsivantes

Si la convulsión es prolongado (más de 3

minutos), frecuente o asociada con afección

cardiorrespiratoria.

Terapia Farmacológica para convulsionesneonatales

Terapia Standar

AED Initial Dose Maintenance Dose RoutePhenobarbital 20mg/kg 3 to 4 mg/kg per day lV, lM, POPhenytoin 20 mg/kg 3 to 4 mg/kg per day lV, POªFosphenytoin 20 mg/kg phenytoin 3 to 4 mg/kg per day lV, lM

equivalentsLorazepam² 0.05 to 0.1 mg/kg Every 8 to 12 hours lVDiazepam² 0.25 mg/kg Every 6 to 8 hours lV

AED= andtiepileptic drug; lV= intravenous; lM= intramuscular; PO= oralªOral phenytoin is not well absorbed.²Benzodiazepines typically not used for maintenance therapy.³Lorazepam preferred over diazepam.

Terapia aguda de convulsionesneonatales

Si hipoglicemia- Glucose 10%: 2ml/k IV

No hipoglicemia- Phenobarbital:20mg/k IV

dosis carga

Si necesario: phenobarbital adicional:

5 mg/kg IV a un máximo de 20 mg/kg

(considerar omisión de Phenobarbital si el bebe esasfixiado)

Phenytoin: 20 mg/kg, IV (1 mg/kg/min)

Lorazepam:0.05-0.10 mg/kg, IV

Propiedades Farmacológicas de Fenobarbital

Entra al LCR/cerebro rápidamente con alta eficiencia

El nivel sanguíneo es predecible de la dosis administrada

Puede administrarse vía IM o IV

La terapia de mantenimiendo se efectua fácilmente víaoral

Por haber menor unión a proteínas en el reciénnacido, niveles libres de droga son mayores

La entrada al cerebro se incrementa por la acidosis local asociada a las convulsiones.

Antiepilepticos Alternos (AED) paraconvulsiones neonatales

Intravenous AEDsHigh-dose phenobarbital: >30 mg/kg

Pentobarbital: 10 mg/kg, then 1 mg/kg per hour

Thiopental: 10 mg/kg, then 2 to 4 mg/kg per hour

Midazolam: 0.2 mg/kg, then 0.1 to 0.4 mg/kg per hour

Clonazepam: 0.1 mg/kg

Lidocaine: 2 mg/kg, then 6 mg/kg per hour

Valproic acid: 10 to 25 mg/kg, then 20 mg/kg per day in 3 doses

Paraldehyde: 200 mg/kg, then 16 mg/kg per hour

Chlormethiazole: Initial infusion rate of 0.08 mg/kg per minute

Dexamethasone: 0.6 to 2.8 mg/kg

Pyridoxine (B6): 50 to 100 mg, then 100 mg every 10 minutes (up to 500mg)

Determinantes de la duración de la

terapia anticonvulsivante para


Examen neurológico neonatal

Causa de la convulsión neonatal

Electroencefalograma

Duración de la terapia

anticonvulsivante

Periodo neonatal

Si examen neurológico neonatal normal, descontinuar terapia

Si examen neurológico neonatal persistentemente anormal, considerar etiologia y obtener EEG

En la mayoría de estos casos:

Continuar fenobarbital

Descontinuar fenitoína

Reevaluar en 1 mes

Duración de la terapia

anticonvulsivante

Un mes después del alta

Si el examen neurológico es

normal, descontinuar fenobarbital

Si el examen es persistentemente

anormal, obtener un EEG

Si no hay actividad convulsiva en el

EEG, descontinuar el fenobarbital

Pronóstico de Convulsiones Neonatalesen relación a EEG

EEG BACKGROUND NEUROLOGICAL SEQUELAE(%)

Normal 10

Severe abnormalities† 90

Moderate abnormalities‡ ~50

Based primarily on data reported by Rowe JC, Holmes GL, Hafford J, et al:

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 60:183-196, 1985; Lombroso CT: In

Wasterlain CG, Treeman DM, Porter R, editors: Advances in neurology, New

York, 1983, Raven Press; and includes both full-term and premature infants.

†Burst-suppression pattern, marked voltage suppression, and electrocerebral

Silence.

‡Voltage asymmetries and “immaturity.”

Complicaciones

Parálisis cerebral

Hidrocefalia

Epilepsia

Espasticidad

Dificultades a la alimentación

convulsiones neonatales

Health & Medicine