convulsiones neonatales reunion de servicio

Convulsiones Neonatales

República Bolivariana de VenezuelaUniversidad de Carabobo

Postgrado de Puericultura y Pediatría

Dra. Ophir M BarriosResidente 2º nivel Pediatría y puericultura


Alteración paroxística en la función neurológica (conductual, motora , autónoma o las tres), Volpe 1989.

Gomella, Neonatología, 4ª edición Editorial Panamericana, 2003

Son la emergencia neurológica más común en

este periodo de la vida:

2 -3 / 1000 RNV Término

50-130 / 1000 RNV Pretérmino

1-2 % de RN ingresados a UCI neonatales

Valores basados en hallazgos clínicos

Crisis no clínicas: incidencia desconocida


The epidemiology of clinical neonatal seizures. J Pediatric 1999 (pg.134)

Las crisis convulsivas neonatales constituyen

en sí, un marcador de morbilidad neurológica

Manifiestan compromiso neuronal

Pueden contribuir a agravar el daño cerebral

preexistente


Neonatal seizures and their treatment. Current Opinion in Neurology. 2003

Convulsiones Neonatales Cerebro Fetal- RN es distinto:

Mayor densidad neuronal

Mayor número de conexiones sinápticas

Mayor expresión de receptores excitatorios

Mayor nivel excitatorio (glutamato y aspartato)

Receptores GABA, en este periodo, sería

excitatorios

New concepts in neonatal seizures. Neuroreport 2002; 13: A3-A8

Convulsiones Neonatales Las crisis convulsivas causarían:

Reorganización sináptica, con crecimiento axonal aberrante

Apoptosis capa granulosa del giro dentado (hipocampo)

Esclerosis hipocampal bilateral en casos de crisis prolongadas

(necropsia)

Desbalance energético: aumento de tasa metabólica / aumento

insuficiente del FSC

Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106 Cerebral blood flow velocity during neonatal seizures. Arch disease Child 1999; 80


Entonces, las Crisis Convulsivas Neonatales:

Inhiben crecimiento cerebral

Modifican circuitos neuronales

Aumentan excitabilidad neuronal

Alteración aprendizaje y memoria visoespacial

Reduced Neurogenesis after neonatal seizures. J Neuroscience 2001;6: 2094-2106

Convulsiones NeonatalesTendrían influencia en el resultado del

neurodesarrollo Predisponiendo a complicaciones tardías:

Cognitivos Conductuales Epilepsia

The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal and Neonatal. Ed 2002: 86


Trastorno en la producción de ATP =

Fallo en la bomba Na/K

Exceso relativo de neurotransmisores

excitatorios

Alteración de la membrana neuronal =

Aumento de la permeabilidad del Na

Despolarización excesiva de las neuronas dentro del SNC

Volpe (1995)

Gomella, Neonatología, 4ª edición Editorial Panamericana, 2003 Jaime Furzan, Texto Practico de neonatología, 2004


Irma Caro Castellar, Crisis Neonatales, Acta neurología Colombiana, abril 2008


Etiología Edad Gestacional Edad de Inicio Pronostico normal (%)

Pretérmino A Término 0-3d 4-10

Encefalopatía hipóxico – isquémica

+ + + 50

Hemorragia Intraventricular + - + < 10Hemorragia Subaracnoidea - + + 90Hipoglucemia + + + 50Infección + + + <50Anomalías del desarrollo SNC + + + 0Hipocalcemia precoz + + + 50

Jaime Furzan, Texto Practico de neonatología, 2004

Volpe (1995)

Convulsiones NeonatalesTipos de convulsiones neonatales Volpe (1995)

Tipo de convulsión

Manifestaciones clínicas EEG Fenómenos autonómicos

Crisis Sutiles (50 – 65%)

• Oculares: apertura ocular permanente, parpadeo, desviacióntónica mirada. • Movimientos orales. • Movimientos extremidades. • Apnea

Actividad rítmica epileptiforme al menos durante algunas crisis. Sin embargo, laausencia de descargas ictales en el EEG, nonecesariamente descarta las crisis.

Cambios bruscos defrecuencia cardiaca,presión arterial,desaturación, salivación


Manuel Loncomil Sánchez, Comvulsiones Neonatales, Hospital Roberto del Rio, 2008

• Son más frecuentes en RNPT• Indican compromiso severo del SNC

• EHI• Malformaciones congénitas


Tipo de convulsión


Crisis Clonicas (20 – 30%)

Movimientos rítmicoslentos (1-3/seg):Focales: cara, axial oextremidadMultifocales:migratorioNo jacksoniano

Usualmente presentan un adecuadocorrelato con los cambios en el EEG



• Típicas del RNT• Se asocian a daño difuso:• EHI• Malformaciones congénitas• Trastornos metabólicos: transitorios / EIM


Tipo de convulsión


Crisis Tónicas (10%)

Focales: cambios posturales lentos.Generalizadas: mas frecuente “Espasmo tónico”Flexión o extensión de 4 extremidades ó flexión superiores extensión inferiores.

Focales: sin correlato

Generalizadas:Patrón Estallido -Supresión

Presentes



•Expresión de compromiso severo del SNC• Debe plantearse Infección• Diagnóstico Diferencial: Posturas descerebración y decorticación


Tipo de convulsión


Crisis Mioclonicas (5%)

Movimientos de flexión, bruscos, breves, frecuentes(>3/seg)

Los cambios ictales son más comunes en las mioclonias focales y multifocales.



Poco frecuentes:• Sugieren la existencia de un EIM• Dx diferencial:

-Mioclono Benigno del RN-Mioclonias del sueño del RN


Según clasificación ILAE:

1. Convulsiones Benignas Neonatales

2. Convulsiones Benignas Neonatales

Familiares

3. Encefalopatía Mioclónica Temprana

4. Encefalopatía Epiléptica Infantil PrecozInternational League Against Epilepsy - ILAE

Convulsiones NeonatalesSegún clasificación ILAE:1. Convulsiones Benignas Neonatales “del 5ºdía”• Convulsiones RNT normal

• Clínica:• 4º- 6ºdía• Clónicas, Focales• Breves: 1 – 3 minutos• Autolimitadas: 24 – 36 horas• Se pueden asociar a apneas

• DG DE EXCLUSIÓN

• EEG: ictal: focal,rítmico, ondas agudas recurrentes, fondo: normal• Pronóstico: • Crisis convulsivas: excelente• RDSM 50 % a los 2 años




2. Convulsiones Benignas Neonatales Familiares

• Aparición de crisis focales (clónicas o tónicas)

• Con antecedente familiar

• AD, penetrancia variable: 2 locus: 20q13, 8q canales de K

• Clínica:• 1º- 7ºdía• Crisis en salvas• Finalizan espontáneamente al 3ºmes• EEG: interictal normal

• Pronóstico:• Mayor índice de convulsiones en edades mayores: 16 %

Urgencia médica

ABC

Tratar de identificar la etiología para manejo adecuado

Uso de fármacos anticonvulsivantes:

Actualmente NO EXISTEN guías clínicas, especialmente para el

manejo de crisis convulsivas prolongadas.

No han demostrado disminuir la mortalidad neonatal.

Terapia agresiva y rápida.

Evitar daños cerebrales propios de la convulsión


Convulsiones NeonatalesAnormalidad Metabólica

Nivel Sérico

Solución de reemplazo

Dosis de ataque

Dosis de mantenimiento

Comentario

Hipoglucemia <55 mg/dl

Dextrosa 10%

2cc/kg EV 5-7 mg/kg/min Vigilar Glicemia

Hipocalcemia <7 mg/dl Gluconato de calcio 5%

4cc/kg EV 250 mg/kg/d Monitorear FC al dar dosis de carga

Hipomagnesemia

<1.5 mg/dl

MgSO4 50% 0.2 cc/kg IM

0,2 cc/kg/d Vigilar hipotonía y debilidad

Deficit de piridoxina

Dx Clinico

Hidrocloruro de piridoxina

50 mg EV 10-40 mg/d Si es posible verificar con EEG

Jaime Furzan, Texto Practico de neonatología, 2004


• Anticonvulsivantes no están exentos de

efectos adversos:

- Sedación y depresión respiratoria (Bdz y

resto)

- Alteran función miocárdica, arritmias e

hipotensión (FNT, FBB, lidocaína)

Hipoperfusión Cerebral

- Hepatotoxicidad (valproato)

Convulsiones NeonatalesFENOBARBITAL: • Fármaco de 1ªlínea• Dosis carga: 20 mg / kg ev (15-20 min)• Dosis máxima: 40 mg / kg ev (2 dosis más. Riesgo de apnea)• Se alcanzan niveles séricos terapéutico: 15-30 mg/dl• Respuesta: se alcanza en 30 - 45 %• Ausencia o disminución del 80 % de la duración de las crisis convulsivas

Convulsiones NeonatalesFENITOÍNA

• Dosis carga: 20 mg / kg ev

• Velocidad infusión no mayor 1 mg / kg

• Administrar directamente, pues es relativamente insoluble en

soluciones acuosas y puede precipitar

• Dosis máxima: 40 mg/ kg ev (repetir dosis en 15-30 minutos)

• No se han reportado casos de rash alérgicos, ni de hipertrofia

gingival o acné

• Sería la mejor alternativa como fármaco de 2ªlínea, en aquellos

pacientes en que ha fallado el manejo con FBB.

• En los casos de EHI, en los que no existe un daño miocárdico

aparente, se han reportado Hipotensión y Arritmias

Convulsiones NeonatalesConclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína

• Control de crisis convulsivas:• FBB: 13/30 43%• FNT: 13/29 45 %

• Control de las crisis agregando un 2ºfármaco:• FBB + FNT: 13 + 4 / 30 57 %• FNT + FBB: 13 + 5 / 29 62 %

• Proporción de pacientes dados de alta con anticonvulsivantes• Sin información

• Mortalidad : no fueron comparados

• Resultado neurológico: no fueron comparados

• Efectos adversos• Sin información


Conclusiones: Fenobarbital v/s Fenitoína

Ambos tienen una efectividad similar, pero incompleta, como

anticonvulsivantes en neonatos. Ambos fármacos por separado, sólo

controlaron las crisis en menos de la mitad de los pacientes

tratados.

Convulsiones NeonatalesSe revisaron fichas clínicas de 5 unidades de cuidado intensivo neonatal(2000-03): 2 docentes y 3 comunitarios .• Del total de pacientes: (344/11862: 2.9 %)• 94 % recibió tratamiento:

• FBB 82 %• Lorazepam 9 %• Fenitoína 2 %• Otros 1 % (Dzp – Clonazepam – valproato)• FBB/ lorazepam 6 %

• Falta respuesta al 1ºfármaco:• 46 % recibió 2ºfármaco: Lorazepam 50 %• FNT 39 %• FBB 20 %

• Al momento del alta:• 75 % permanece con tratamiento• Factores: Persistencia de crisis clínicas• EEG o Neuroimagen alterada• Requerido uso de 2ºFármaco

• Falta evidencia de mortalidad o Morbilidad a largo plazo.

Convulsiones NeonatalesBENZODIAZEPINAS

• Diazepam:

• En RN, T1/2 largo (30-75 horas)

• Debido a esto, su infusión continua puede inducir depresión

respiratoria

• Dosis única de: 0.3-1 mg /kg ev

• Lorazepam:

• Poca experiencia en RN. Datos de uso en niños mayores

• T1/2 largo. Similar a Diazepam

• Dosis 0.05 – 0.15 mg/kg ev

• Clonazepam:

• Dosis 100 g/kg cada 24 horas

• En RN, puede provocar hipersalivación y aumento secreciones

• bronquiales

Convulsiones NeonatalesBENZODIAZEPINAS

• Midazolam:

• Nueva BDZ usada en el manejo de SE en los niños

• Hidrosoluble

• Antagonista GABA de corta acción

• Buen perfil seguridad en RN sedados y ventilados

• En RNPT, se han reportado mioclonías y posturas distónicas

• Dosis carga: 0.02 – 0.1 mg / kg ev lento

• Dosis mantención: 0.06 – 0.4 mg / kg / hora


• Depende de la etiología:• Siendo de peor pronóstico:

• EHI global• Disgenesia Cerebral

• Si son precoces y dífíciles de controlar, su pronóstico empeora

• Riesgo de Recurrencia de crisis en edades tardías:• Bajo• Aproximadamente 8 % (20 %)

• Resultado neurológico adverso:• Mayor riesgo de Parálisis Cerebral• Retraso global del desarrollo

Pronostico

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