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7/26/2019 CONVULSIONES EN NIOS.pdf

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Clase: 30 abril del 2015 Dra: Tascon

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CONVULSIONES EN NIOS

DEFINICIN

alteracin paroxistica de la actividad motora y/o de la conducta limitada en el tiempo tras una actividad electrica anormal del

cerebro

SINDROME CONVULSIVO

CONVULSION: es una crisis aguda, d contraccin muscular involuntaria, localizada,

generalizada, tnica, clnica o tonicaclonica segundaria a una descarga neuronal. Puede

acompaarse de sintomatologa a sensorial, conductual, cognitiva o psquica.

Conjunto de manifestaciones clnicas que tienen como elemento central un tipo de

movimiento involuntario llamado: SINDROME CONVULSIVO

Contracciones involuntarias originadas por descargas ertricas cerebrales secundarias a

irritacin de los centros nerviosos

CONVULSIONES

10% de los nios

En su mayora por trastornos somticos fuera del cerebro

Fiebre intensa

Hipoxia

Tx craneal

Sincope

Infecciones

Toxinas

Arritmias cardiacas

MENOS DE 1/3 SE ORIGINA POR EPILEPSIA

CONVULSIONES EN LA INFANCIA

La presencia de un trastorno convulsivo no constituye un diagnostico, sino el sntoma de un trastoro subyacente del SNC

DEFINICIN

CRISIS:Alteracin sbita de la funcin motora, social o cognitiva, causada por una alteracin elctrica del

cerebro; los diferentes tipos de crisis dependen del sitio del cerebro donde se inicie la actividad ertrica

EPILEPSIA: crisis RECURRENTESno precipitadas por causa conocida

SINCOPE:perdida sbita de la conciencia, por disminucin del flujo sanguneo cerebral, con recuperacin

espontanea, espasmos tnico, y 1 o 2 sacudidas generalizadas

CRISIS CONVULSIVAS PARCIALES.Un hemisferio cerebral conservacin de la conciencia, afecta el habla.

CLASIFICACIN

Crisis convulsivas parciales con signos motores:

Inician con un grupo muscular: flexores de los dedos, luego grupos continuos produciendo marcha jacksoniana.

Conserva la conciencia y hay lesin focal en la corteza motora, puede haber paralisis transitoria en el lado afectado.

Puede ser el Sx de una encefalitis focal crnica.


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Crisis convulsivas parciales con sntomas sensitivos:

Se manifiestan con sensacin de pinchazo o entumecimiento refleja descargas parietales a veces con sensaciones visuales

como destellos de luz blanca

(afectacin occipital), olfatorio como olores desagradables, (puede deberse a un tumor cerebarl) y vertiinosas que se

parecen a la migraa o laberintitis

Crisis convulsivas autonmicas:

Alteraciones transitorias de las funciones neurovegetativas.

Se manifiestan como palidez, rubicundez, cefalea, taquicardia, midriasis y prdida del control vesical.

Crisis parciales complejas:

Son descargas del lbulo temporal

Confuso sin perder la conciencia ensoacin, rememoracin, lo familiar le parece extrao.

Alucinaciones visuales de percepcin, ataque de risa.

Automatismo motor como masticar pellizcar la ropa y al final hay somnolencia.

Crisis convulsivas generalizadas:

Afecta el cerebro comploto, ambos hemisferios y estructuras subcorticales.

SE PIERDE LA CONCIENCIA.

Crisis convulsivas de ausencia tpica:

Hay detencin sbita y breve de la funcin motora.

Mirada inexpresiva y perdida de la atencin, mirada hacia arriba o parpadeo rapido.

Conservan el tono postural, no caen pero no recuerdan el evento

Crisis convulsivas acineticas o atnicas

Hay perdida de la conciencia y a tono muscular

El paciente se cae sbitamente o inclina la cabeza dura segundos o minutos

CONVULSIONES FEBRILES

CONVULSIONES TONICA - CLONICA GENERALIZADAS

Convulsiones febriles:

Son convulsiones tnico- clnicas generalizadas que cumple con los siguientes criterios

Se presentan entre los 6 meses y 5 aos (9 a 20 meses)

Se presenta con fiebre mayor de 38 C

Duracin menor de 15 minutos Ausencia de infeccin en el SNC

Sin alteracin neurolgica en el periodo post-ical

Al igual que la fiebre NOson una enfermedad por si misma, sino la expresin de un trastorno cerebral que hay que estudiar


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FISIOPATOLOGIA CONVULSION FEBRIL

Son provocados por :

Aumento rpido de la temperatura corporal, el umbral a las convulsiones disminuye por aumento del

metabolismo de las neuronas cerebrales

CONVULSIONES EN NIOS FEBRILES

SON: de comienzo sbito y Generalmente: de corta duracin

De acuerdo a su manifestacin caracterstica:

CONVULSIONES FEBRILES:

Se producen en presencia de fiebre

(siempre) en nios predispuestos y por lo genera, sin patologa asociada

Desaparecen a los 56 aos de edad sin secuelas.

CONVULSIONES FEBRILES

Clasificacin:

SimplesComplejas


CONVUSIONES FEBRILES

Recurrencia

Un 30 a 40 % entre ms pequeo mayor riesgo

Factores de riesgo para convulsiones febril

Antecedentes familiares de convulsin febril epilepsia

Antecedente de convulsin febril complejas

Edad menor de 14 meses

Factores de riesgo para epilepsia

Para la poblacin vara entre 1.5 y el 7%

Sin ningn factor 0.9%


Simples:

Edad 9 meses-5 aos

Menos de 5 minutos

No enfermedad neurolgica

Antecedente de convulsion febril

EEG: normal

T.C.G

Complejas

Historia familiar de epilepsia

Varias crisis en el mismo episodio

Desarrollo sicomotor alterado

EEG: normal

Focales


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ETILOGIA

En los recin nacidos y los lactantes

Traumatismo durante el parto

Malformaciones congnitos ymalformaciones SNC

Fiebre

Desequilibrios qumicos o metabolicos del

cuerpoEncefalopata hipoxico-isquemico

Infecciones sistmica o del SNC

Alteraciones hidroelectroliticas

Hemorragia cerebral

Primera crisisConsiderar causas potencialmente morales:

Meningitis

Sepsis

Tx craneal

Drogas

Toxicos

Lactantes y nios:Convulsin febril

Infeccin del sistmica o del SNC

Alteraciones hidroeletroliticas

Intoxicaciones

Epilepsia

Adolescentes:

Supresin o niveles sanguneos bajosde anticonvulsivantes.

Tx craneal

Epilepsia

Tumor craneal.

Intoxicaciones (alcohol y drogas)

Otras causa

Tumor cerebral

Problemas neurolgicos

Sndrome de abstinencia de drogas

Medicamentos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sincope vaso-vagal

Sincope febril

Espasmos del sollozo

Crisis de hiperventilacin

Crisis histricas Ataques de pnico

Tics

CONVULSIONES

Simulan

Espasmos sollozo

Reflujo gastroesofagico

Psicgenos Mayora con buen pronostico ( trastorno subyacente)

10-20% crisis refractarias a medicamentos

EVALUAR UNA CRISIS

Valorar:

Via respiratoria

Ventilacin

Funcin cardiaca

T

Glucosa

PA

Primera crisis

Considerar causas potencialmente morales:

Meningitis

Sepsis

Tx craneal

Drogas

Toxicos


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PAUTAS CLAVES EN LA EVALUACION

HC detallada

Intensidad/ duracin

Parcial/generalizadas

Estado poscritico (sueos/cefalea) aura?

Estado precrisis

Focales? (motores/sensitivos) Tnica, clnica, mioclonica o atonica?

Estado de conciencia (mantenido/afectado)

Postura, esfnteres, vocalizacin y cianosis

Diagrama de crecimiento (PC, talla, peso) y registro anteriores

Evaluar exhaustivamente SNC

Papiledema

Hemorragias

Facoma

Coriorretinitis

Coloboma

Sndromes neurocutaneos

Manchas en vino de oporto

Caf con leche

Placas de chagrn

CRISIS FEBRIL

Trastorno convulsivo mas frecuente de la infancia

Poco comunes antes de los 9 meses y despus de los 5 aos

Mas frecuente entre 14-18 meses

Historia hermanos y padres

Patrn autosomico dominante??

ETIOLOGIA

Rosola

Otitis media

Meningitis

Meningoencefalitis viral

Infeccin de tracto respiratorio superior

DX de la crisis febril

T > 39 C habitualmente

Tnico- clnica generalizada

De segundos a 10 minutos

ATIPICA: duracin > 15 min, mas de un episodio por da, focalizacin, crisis focal o somnolencia pocritico.

Ej:rasgos faciales anormales + hepatoesplenomegalia


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EPILEPSIA POSTCRISIS FEBRIL

9% de riesgo cuando hay FR como

Caractersticas atpicas

Antecendentes familiares

Primer episodioantes de 9 meses de edad

Retraso desarrollo psicomotor

Trastorno neurolgico preexistente

Estudios

Glucosa

SatO2

Electrolitos

Toxicos

Descartar meningitis

Imagenologia y EEG no son de utilidad ante convulsin febril

CLASIFICACINSimples (72%)

Edad entre 3 meses y 5 aos.

Ocurren en las primeras 24 horas del comienzo de la fiebre

Duracin menor de 15 minutos, incluido el periodo post-ictal.

Crisis generalizadas tnico, clnicas, atnicas o tnicas-clonicas

Examen neurolgico normal despus de la crisis

Historia familias de convulsiones febriles

Historia familia negativa para epilepsia

Complejas (27%)

Antecedentes de alteraciones en el desarrollo psicomotor.

Ocurre despus de las primeras 24 horas de fiebre

Convulsiones de inicio focal o mayor de 15 minutos deduracin, incluido el estado post-ictal.

Presencia de 2 o ms crisis en menos de 24 horas

Examen neurolgico anormal posterior a la crisis

Historia familiar de epilepsia

RECURRENTES(45%) ms de una crisis con intervalo mayor a 24 horas


ORIENTACION CLINICA

Donde se encontraba

Actividad y circunstancias en el momento de la crisis

Tipo de convulsin y secuencia de movimientos

Prdida de conciencia y duracin

Desviacin de la mirada, cianosis, ruidos respiratorios, incontinencia de esfnteres

Tiene fiebre

Es la primera convulsin

Lleva tratamiento anticonvulsivante

Tena alguna alteracin neurolgica previa

Historia familiar


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OBJETIVOS

Manejar la urgencia y programar el mantenimiento.

Estabilizar el paciente: ABC

Control de la actividad convulsiva clnica y EEG

Prevenir recurrencias

Identificar y tratar factores desencadenantes

Optimizar terapia anticonvulsivante de mantenimiento

EXPLORACION FISICA

Valoracin del estado general

Descartar con urgencia

SEPSIS:hipotensin, fiebre, disminucin perfusin perifrica

HT INTRACRANEAL: bradicardia, vomito

EXPLORACIN FSICA

SECUENCIA DE ACTUACION

1.

Estabilizacin de las funciones vitales: Va area:

Mantener en decbito lateral

Aspirar secreciones y poner cnula oro-fringea

Ventilacin

O2 al 100%

Circulacin:

Canalizar via

Suero glucosado

2. Determinacin de glucemia

3. Extraer sangre para el laboratorio (PH y gases, niveles de bicarbonato, urea, creatinina,)

4.

Niveles de anticonvulsivante (si tratamiento previo)

5. Si hipoglucemia: suero glucosado 25% a 2 ml/Kg iv

6. Administracin de medicacin anticonvulsivante


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TRATAMIENTO

Antipirticos

No se aconseja el uso de antiepilptico

Fenitoina y carbamacepina(no sirve)

Fenobarbital ( cognicin)

Valproato(sirve pero sus riegos potenciales no justifican su uso >hepatotox en menores de 2 aos)

Convulsin febril simple

Sin riesgo de recurrencia: se debe intuir a los padres sobre el manejo antipirtico seleccionando el medicamento con el que

el paciente muestre mejor respuesta y adecuando la dosis al peso del paciente.

Con riesgo de recurrencia: profilaxis intermitente con diazepam0,5mg/Kg/dosis c/8hrs intrarrectal o 0,3 mg/Kg/dosis

c/8hrs via oral, durante los primeros das de fiebre.

EPILEPSIA

Enfermedad crnica caracterizada por uno o ms trastornos neurolgicos que predisponen el cerebro la generacin se

crisis convulsivas recurrentes.

Segn la comisin internacional de la liga internacional contra la epilepsia (ILAE) las crisis epilpticas se clasifican en:

I crisis parciales

A. Simples: sntomas o signos motores, sensitivos, autonmicos o psquicos y EEG reflejan una descrga de un sistema de

neuronas localizadas en una parte del hemisferio cerebral sin alteracin de la conciencia

B. Complejas:compromiso del nivel de conciencia. Pueda estar precedidas (o no) por un aura que seala el probable sitio de

descarga (olfatorio temporal; visual occipital) asociados a alucinaciones visuales o auditivas, temor, ira, etc. Son

frecuentes ciertos gestos automatizados como movimientos de la lengua, taquicardia, palidez, etc. Generalmente no dura

ms de unos minutos

1. Parciales simples seguidas de parcial compleja

2. Crisis parciales complejas desde el inicio

II crisis generalizadas

A.

Ausencias

B. Crisis atnicas

C. Crisis generalizadas tnico-clonicas

D. Crisis tnica

E.

Crisis mioclonicas.

III crisis clasificar

TRATAMIENTO

Carbamacepina:1030 mg/kg/da [obj]: 4-12 mcg/ml

Gabapenina:30-100 mg/kg/da [obj]: 4- 10 mcg/ml

Fenobarbital:2-6 mg/kg/da [obj]:15-40 mcg/ml

Fenitoina :mg/kg/da [obj]: 10-20 mcg/ml

Convulsiones

Valproato: 20-60 mg/kg/da [obj]: 50-150 mcg/m

Vigabatrina 40-150 mg/kg/da [obj]: 10-30 mcg/ml


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SUSPENSIN DEL TTO CONVULSIONES FEBRILES

1 a 2 aos sin crisis y EEG normal son de buen pronostico (75%)

25% hacen crisis 6 a 12 meses post suspensin de la medicacin

Precauciones

Advertir a los padres sobre el uso de los medicamentos, que estos no van a producir lentitud mental, que deben

administrarse como se ha indicado en la formula y que lo cambios en las dosis deben ser estrictamente notificados

Reacciones adversas ms comunes son: rash cutneo, ataxia, sedacin, clculos renales, hepatotoxicidad, pancreatitis

ALTERATIVAS TERAPEUTICAS

ACTH

Dieta cetogenica

Estimulacin vagal

Ciruga

ESTATUS CONVULSIVO

Crisis convulsiva continua de duracin superior a 30 minutos o la apuracin de convulsiones continuas entre las cuales no se

recupere la conciencia

Crisis de 5-7 minutos deben considerarse como estatus para fines teraputicos Despus de 30 minutos de actividad comicial, la hipoxia y la acidosis se producen, con el agotamiento de las reservas de

energa, edema cerebral y daos estructurales. Con el tiempo, fiebre alta, hipotensin, depresin respiratoria e incluso la

muerte puede ocurrir

ES UNA EMERGENCIA MDICA

MANEJO

O2 con sistema de alto flujo 100%

Mantenimiento de via area permeable

Control de Sx vitales

Control y reposicion de electrolitos

Glucometria y bolos de LEV destrosados

Gases, glicemia, BUN, creatinina, toxicos

Anticonvulsivo

ANTICONVULSIVOS EN EC

A. BENZODIACEPINAS

Diazepam: 0.3- 0.5 mg/ Kg encima 1-5 min (20 mg mximo) puede repetir en 520 min

Lorazapan 0.05-0.2 mg/Kg (menos eficaz con dosis repetidas , de accin prolongada que diazapam)

Midazolan: IV o.1-0.2 mg/Kg intranasal 0.2 mg/Kg

B.

FENITOINA:10-20 mg/Kg IV (no IM) a lo largo 5-20 min, 1000mg mxima

C. FENOBARBITAL : 5-20 mg/Kg (veces mayor en los recin nacidos o el estado refractario en pacientes intubados)

Dar medicamentos de mantenimiento (si diazepamsolo fue suficiente para detener el estado epilptico): fenitoina(10mg/Kg),

fenobarbital(5mg/Kg), la dosis diaria IV (o por via oral) dividido cada 12h

SI ES REFRACTARIO

a. Repita fenitoina, fenobarbital(10 mg/Kg). Vigilar los niveles sanguneos. Respiraciones de apoyo, la presin arterial

segn se necesario

b. Midazolampor goteo: 1.5 mcg/Kg/min (hasta 20 Kg/min) valproato de sodio, disponible como 100 mg/ml para uso iV,

dar 15-30 mg/Kg durante 50-min

c. Pentobarb coma, anestesia general

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