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Vol. 53 N.° 5. Septiembre-Octubre 2010ISSN 0026-1742

DirectorDr. Enrique Graue Wiechers

EditorDr. Rafael Álvarez Cordero [email protected]

Comite editorialDr. Luis Ize Lamache, Dr. Antonio Carrasco Rojas, Dr. Car-los Viesca Treviño, Dr. Ruy Pérez Tamayo, Dr. Rubén Ar-güero Sánchez, Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Dr. Bruno Estañol Vidal, Dr. David González Bárcena, Dr. César Gutiérrez Samperio, Dr. Juan José Hicks Gómez, Dr. Carlos Ibarra Pérez, Dr. Pablo Kuri Morales, Dr. José Luis Ramírez Arias, Dr. Horacio Rubio Monteverde, Dr. Rober-to Uribe Elías, Dr. Fabio Salamanca Gómez.

Asistente del editorL.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected]

Contenido

Publicación bimestral editada y distribuida por la Facul-tad de Medicina de la UNAM.Indizada, compilada y registrada en: la Bibliografía Bio-médica Mexicana, Periódica del CICH (UNAM), Latindex, CONACYT (ISNN 0026-1742), Dialnet, Redalyc, Eureka, RECOLECTA y SINC. Sitios para referenciarla: Página principal de la Facultad: Página de bibliotecas médicas UNAM, una selección de páginas web de bibliotecas médicas universitarias. La versión completa www.revis-tafacmed.com.Prohibida la reproducción total o parcial de los artícu-los contenidos en este número sin consentimiento del editor. Copyright © 1984. Todos los derechos reservados, 1989 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM que cuenta con licitud de título mediante certificado número 3669, expediente 1/432’’87’’/5455 del 25 de enero de 1989, y licitud de contenido mediante certi-ficado número 3101, expediente 1/432’’88’’/5455, del 24 de enero de 1989. No. de reserva al título otorgado por de la Dirección General de Derechos de Autor 04-2004-031713505800-102. Registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edi-ficio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029.Portal web: www.revistafacmed.comTiro: 4,000 ejemplares impresos.Impreso en México.

Grupo Integra: servicios integrales para revistas; dise-ño, edición, impresión, portal Web, distribución física y electrónica, actualización de BD. Tel: 9000-4411, ext. 109; correo electrónico: [email protected]ón editorial: Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza y Pedro María León.Portal Web: Joel Torres, Astrid Torres.

Portada: Fotografías de la Antigua Escuela de Medicina (1910 - 1955) y de la Facultad de Medicina, Ciudad Uni-versitaria (1956 - a la fecha).

EDITORIALEl que sólo sabe Medicina… ...................................................................2The one who only knows about medicine… Rafael Álvarez Cordero

ARTÍCULOS ORIGINALESOriginal articlesHisterectomía vaginal con termofusión, técnica innovadora: experiencia de 1000 casos ........................................................................3Vaginal hysterectomy with termofusión, innovating technique: experience on 1000 cases Luis Alberto Pérez Flores, Juan Solís Medrano, Joaquín Oliva Cristerna, Héctor Hernández García, Alfredo Alanís Sánchez, Olegario Rodríguez Morales, Leonardo Antonio Naranjo Gutiérrez, Alfredo Sánchez Zamudio

Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de la Licenciatura en Medicina, de la UNAM .........................................9Variables associated with academic success in UNAM’s medical studentsFlorina Gatica-Lara, Ignacio Méndez Ramírez, Melchor Sánchez Mendiola, Adrián Martínez-González

CASOS CLÍNICOSCase reportEnfermedad vascular cerebral isquémica en paciente joven secundaria a deficiencia de proteína S. Caso clínico ...........................19Ischemic cerebral vascular disease in a young patient due to protein S deficiency. Case reportJosé Luis Gutiérrez Morales, Rogelio Domínguez Moreno, Mario Morales Esponda, Natalia Lorena Rossiere Echazarreta

VIÑETAS DE LA HISTORIAHistory VignettesInauguración del Hospital General .........................................................23The General Hospital inaugurationRafael Álvarez Cordero

NUESTROS MAESTROSOur MastersManuel Quijano Narezo ............................................................................29Rafael Álvarez Cordero

EL FUTURO DE MI ESPECIALIDADThe Future of my SpecialtyNeumología .................................................................................................32NeumologyFrancisco Navarro Reynoso

ARTÍCULO DE REVISIÓNArticle of revisionEnfermedad isquémica del corazón, epidemiología y prevención ..... 35Ischemic heart disease; epidemiology and preventionRafael González Guzmán y Julián Alcalá Ramírez

RESPONSABILIDAD PROFESIONALProfesional responsibilityReflujo vésico-ureteral. Caso de la CONAMED .....................................44Vesico-ureteral reflux. Case of CONAMEDMaría del Carmen Dubón Peniche

ARTE Y MEDICINAArt and MedicineLa primera anestesia ..................................................................................48The first anesthesiaRafael Álvarez Cordero

Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 2

EditorialEl que sólo sabe Medicina…The one who only knows about medicine...

Nuestra Facultad está cumpliendo cien años, en los que han pasado por sus aulas miles de alum-nos, brillantes unos, menos brillantes otros, pero todos, al terminar sus estudios y salir con el

diploma de Médico Cirujano en la mano, han emprendido el camino con la intención de ser útiles a la sociedad, aliviar el dolor, mejorar la calidad de vida de los enfermos y la salud de nuestro país.

Destaca una pléyade de médicos que han transformado la Medicina desde su consultorio, su hospital, su laboratorio de investigación, o bien cumpliendo labores administrativas y generando muchos de los cambios que aún hoy sorprenden por su visión y sus consecuencias.

El doctor Jesús Kumate en su discurso durante la presentación del libro El Pensamiento Médico Contemporáneo del doctor Roberto Uribe Elías, mencionó a ocho médicos que contribuyeron en for-ma definitiva a forjar la medicina mexicana actual: Manuel Martínez Báez, Gustavo Baz, Ignacio Chávez, Federico Gómez, Miguel E. Bustamante, Maximiliano Ruiz Castañeda, Raoul Fournier y Salvador Zubirán.

Y podemos continuar una lista de maestros que formaron muchas generaciones de médicos con los más altos estándares de calidad y ética: Enrique Acosta Vidrio, Amelia Sámano, José La-guna, Alonso de la Florida, Efraín Pardo, Ramón de la Fuente, Manuel Quijano Narezo, y tantos más, que además de instruirnos en los secretos de esta ciencia, nos enseñaron con su ejemplo la verdad del viejo refrán que dice “Quien sólo sabe Medicina, ni Medicina sabe”, porque el verda-dero médico trasciende la sola actividad médica y se convierte en un hombre universal, para quien nada humano le es ajeno.

Recuerdo a don Manuel Quijano cuando a la mitad de una intervención quirúrgica en la que yo era su ayudante, preguntó: “Rafael, ¿ya leyó Crónicas Marcianas de Bradbury?”, y años después, cuando en el Hospital Cochin de París ayudaba al célebre cirujano hepatólogo Lucien Léger y mien-tras operaba me preguntó: “doctor, ¿ya visitó usted El Juego de la Pluma?” (hermoso pabellón de las Tuillerías donde se exhibían los cuadros de los pintores impresionistas). Estos dos episodios con-firman que los intereses de los grandes maestros van más allá de esta ciencia, y que el médico debe tener una preparación universal; entre nuestros maestros hay escritores, pintores, poetas, músicos, melómanos, amantes del cine y de la buena mesa, arqueólogos amateurs, deportistas, ajedrecis-tas…, sus vidas, valiosas en la ciencia y la medicina, son también plenas en todos los campos.

Por eso nuestra Revista desea presentar los mejores artículos originales y los más interesantes artículos de revisión, y tendrá en lo sucesivo, junto con los casos clínicos, radiológicos y de erro-res médicos atendidos por la CONAMED, cuatro secciones que van más allá de las materias del programa de estudio: “Viñetas de la historia”, que nos llevará a lo que nunca debemos olvidar; “Nuestros maestros”, entrevistas en las que conoceremos el lado humano de los grandes médicos; “El futuro de mi especialidad”, en el que un experto nos permitirá asomarnos a lo que será su especialidad dentro de 20 años, y “Arte y medicina”, conjunción de armonía y quehacer médico.

Como estudiantes o como médicos tenemos el deber ético de prepararnos de la mejor manera, y la opción de convertir nuestros actos médicos en actos humanísticos; nuestra preparación debe-rá rebasar las fronteras de la ciencia y lograr esa visión universal que tuvieron nuestros maestros, porque, “Quien sólo sabe Medicina…”.

Dr. Rafael Álvarez Cordero Editor

Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 3

Artículos originales

Histerectomía vaginal con termofusión, técnica innovadora: experiencia

de 1000 casosLuis Alberto Pérez Floresa, Juan Solís Medranoa, Joaquín Oliva Cristernaa,

Héctor Hernández Garcíaa, Alfredo Alanís Sáncheza, Olegario Rodríguez Moralesa, Leonardo Antonio Naranjo Gutiérrezb y Alfredo Sánchez Zamudioc

ResumenObjetivo: Dar a conocer ventajas y beneficios de aplicar la técnica con termofusión en histerectomías.Material y métodos: Se revisaron expedientes clínicos de pa-cientes sometidas a histerectomía vaginal con termofusión de septiembre de 2004 a abril de 2008 (N = 1000). Para reali-zar la histerectomía se utilizó el equipo de Biclamp® (VIO 300 ERBE), que permite prescindir de suturas. Llenando hoja de registro con datos a investigar, anestesia, diagnóstico preopera-torio, tiempo quirúrgico, recuperación postoperatoria, estancia hospitalaria, complicaciones e incapacidad. Análisis de datos por medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes.Resultados: Se estudió a 1000 pacientes de 26 a 69 años, 38.5% con cirugías previas. Diagnóstico preoperatorio: Mio-matosis uterina, 760 (76%); hemorragia uterina anormal 89 (8.9%); prolapso uterino, 65 (6.5%), hiperplasia de endome-trio, 52 (5.2%); cáncer cervicouterino 1 (0.1%); adenomiosis, 20 (2.0%); displasia IVPH, 13 (1.3%). Anestesia, 98% bloqueo peridural. Tiempo quirúrgico promedio, 28 minutos. Sangrado operatorio promedio, 163 ml. Peso del útero, de 45 a 1500 g. Estancia hospitalaria, 1 a 2 días. Complicaciones: Absceso de cúpula, 9 pacientes (0.9%); hemorragia, 7 (0.7%); lesión vesi-cal, 8 (0.8%); fístula vesicovaginal, 2 (0.2%); lesión de recto, 1 (0.1%); tromboflebitis, 1 (0.1%); sepsis, 1 (0.1%); conversión de histerectomía vaginal a histerectomía abdominal, 2 pa-cientes (0.2%).

Conclusiones: Esta técnica disminuye el tiempo quirúrgi-co, sangrado operatorio, morbilidad, estancia hospitalaria, tiempo de incapacidad y gastos hospitalarios. La recupera-ción de la paciente es mucho más rápida, con lo que mejora su calidad de vida y se convierte en una técnica innovadora de mínima invasión sin cicatriz.Palabras clave: Histerectomía, vaginal, termofusión, Biclamp.

Vaginal hysterectomy with termofusión, innovating technique: experience on 1000 cases AbstractObjective: To present the advantages and benefits of applying the termofusion technique in hysterectomies.Material and methods: The clinical files of patients who un-derwent transvaginal hysterectomy with thermofusion were reviewed, from September 2004 to April 2008 (N = 1000). The Biclamp® equipment (VIO 300 ERBE), which allows the use of no sutures, was used in order to perfom vaginal hys-terectomy. Filling out the registration document with the

aMédicos ginecoobstetras. Hospital de Ginecología y Obstetricia Tlatelolco. IMSSbDirector. Hospital de Ginecología y Obstetricia Tlatelolco. IMSScSubdirector médico. Hospital de Ginecología y Obstetricia Tlate-lolco. IMSSSolicitud de sobretiros: [email protected]

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following data: anesthesia, preoperatory diagnosis, surgical time, postoperatory recovery, hospital stay, complications and incapacity. Analyzing the data by measures of central tendency, frequencies and percentages.Results: We studied 1000 patients, ages from 26 to 69, 38,5% of them with previous surgeries. Preoperatory diagnosis: Ute-rine miomatosis, 760 (76%); abnormal uterine hemorrhage, 89 (8,9%); uterine prolapse 65, (6,5%); hyperplasia of endo-metrium, 52 (5,2%); cervical cancer, 1 (0,1%); adenomyo-sis, 20 (2,0%); HPV dysplasia, 13 (1,3%). Epidural anesthesia 98%. Average surgical time 28 minutes. Average operating bleeding 163 ml. Weight of the uterus from 45 to 1500 g. Hospital stay from 1 to 2 days. Complications: Abscess of fun-dus, 9 patients (0,9%); Hemorrhage, 7 (0,7%); vesical injury, 8 (0,8%); vesicovaginal fistula, 2 (0,2 %); injury of the rectum, 1 (0,1%); thrombophlebitis, 1 (0,1%); sepsis, 1 (0,1%); conver-sion of vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy, 2 patients (0,2%). Conclusions: This technique decreases surgical time, ope-rating bleeding, morbidity, hospital stay, time of incapacity and hospital expenses. Patient’s recovery is faster, improving the quality of life, thus becoming an innovating technique of minimum invasion without scars.Key words: Hysterectomy, vaginal, thermofusion, Biclamp.

INTRODUCCIÓNUna de las cirugías que más realiza el ginecoobstetra es la histerectomía tanto abdominal, como vaginal y la guiada por laparoscopia, después de la cesárea. La histerectomía vaginal precedió en muchos siglos a la abdominal, Soranus de Éfeso amputó un útero gangrenoso por vía vaginal en el siglo II d. C. La histerectomía vaginal se realiza en forma esporádi-ca durante los siglos XVII y XVIII. Entre 1800 y 1816, Baudelocque, en Francia, realizó 23 histerecto-mías vaginales. Osiander, en Göttingen, realizó 8 his-terectomías vaginales. En 1810 Wrisberg presentó un trabajo en la Viena Royal Academy of Medici-ne en el que recomendaba la histerectomía vaginal para el cáncer de útero. Langenbeck, un cirujano alemán, realizó una histerectomía vaginal por un cáncer de útero exitosa en 1813. Sauter fue el pri-mero en utilizar ligadura en los ligamentos anchos en 1822. Se realizaron histerectomías vaginales oca-sionales a comienzos del siglo XX para tratar el cán-

cer del cérvix. En 1985 un residente del Dr. Ne-lly en el hospital Johns Hopkins, John Goodrich Clark, describió la primera histerectomía abdomi-nal para el cáncer cervical. La operación fue perfec-cionada por Wertheim y la operación vaginal por Schauta, ambos en Viena. A medida que la cirugía se tornaba más segura los ginecólogos habilitados, como Sims, Wertheim, Schauta, Nelly, Bonney, Clark, Mayo, Meigs, hicieron contribuciones im-portantes a la cirugía ginecológica.1

En busca de mejorar las técnicas de histerectomía se han desarrollado nuevos programas por medio de tecnología e informática como el hecho por ERBE con un equipo VIO que genera energía bipolar para realizar histerectomía vaginal, aunado a una pinza tipo Louis Faure.2

También juega un papel importante la anestesia, que en esta técnica se utiliza de forma muy particu-lar utilizando la locorregional con ropivacaina, cer-vical y pudenda, además de la utilizada con anestesia general con máscara laríngea, utilizando propofol con jeringuilla electrónica y remifentanil a otra je-ringuilla electrónica para reducir el dolor postope-ratorio por más de 12 horas.3-5

La pinza de Biclamp® es un módulo opcional que se adapta sobre la nueva gama de generador VIO de la sociedad ERBE atribuido a todas las funcio-nes usuales de un quirófano (sección y coagulación monopolar, incluida la vaporización, coagulación bi-polar normal sin interrupción, módulo Argón op-cional), la pinza puede ser utilizada un centenar de veces y para otras intervenciones (digestivas, uro-lógicas, etc.), lo que permite prescindir de suturas utilizando una sola para el cierre de la cúpula va-ginal, lo cual disminuye la inflamación en tejidos y por consiguiente la disminución del tiempo de hospitalización. En el artículo publicado por H. Clave y P. Niccolai se describe con todo detalle el desarrollo de la técnica desde marzo de 2002, y se analizan los datos de una serie preliminar.6,7

En septiembre de 2004 en el Hospital de Gineco-logía y Obstetricia Tlatelolco del Instituto Mexicano del Seguro Social, se desarrolla un curso teórico práctico sobre la histerectomía vaginal con Biclamp®, drigido por el Dr. Wolfgang Zubke, quien vino des-de Alemania para el desarrollo de histerectomía vagi-

Histerectomía vaginal por termofusión


nal, y tiene varios artículos donde describe la técni-ca, tiempo quirúrgico, complicaciones y beneficios al realizarla por medio de la termofusión.8,9

OBJETIVODespués de haber realizado una serie de histerecto-mía vaginal con termofusión, daremos a conocer las ventajas que se obtienen al desarrollar esta técnica y los beneficios que se le pueden otorgar tanto al personal de salud como a la paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS La histerectomía vaginal con termofusión tiene como requisito principal realizarse en pacientes con patología benigna, sin la presencia de descen-so uterino, aunque se puede realizar con descenso

grado I, para evitar que con el paso del tiempo se presente descenso de cúpula. Las contraindicaciones principales para realizar esta técnica son la endo-metriosis y la cirugía abdominal complicada. De ahí que se trate de una técnica innovadora, ya que la cirugía vaginal se ha dejado de enseñar en los centros de adiestramiento y con esta técnica se re-tomaría.

Se realiza un estudio prospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo en el Hospital de Gineco-logía y Obstetricia Tlatelolco del Instituto Mexica-no del Seguro Social en el periodo de septiembre de 2004 a abril de 2008. Las pacientes sometidas a his-terectomía vaginal con termofusión por padecimien-tos benignos fueron 1000, quienes fueron nuliparas, multíparas, con y sin cirugías previas, con descenso uterino, utilizando el equipo de electrocirugía bi-polar (VIO 300 ERBE, Tubingen, Germany) con la pinza de Biclamp® del grupo Vitalmex.

TécnicaColocar a la paciente bajo efectos de anestesia en posición ginecológica forzada, realizar asepsia y an-tisepsia y colocar la sonda Foley, colocar las valvas vaginales, localizar cérvix y pinzar con Pozzi, infil-trar con xilocaína al 2% con epinefrina, en radio de las 2, 5, 7 y 11. Realizar circuncisión cervical (fig. 2), rechazar fascia de Halban y realizar colpotomía anterior y posterior (fig. 3 y 4); pinzar, cauterizar y cortar los ligamentos uterosacros; pinzar, caute-

L.A. Pérez Flores, J. Solís Medrano, J. Oliva Cristerna, et al.

Figura 1. Equipo de electrocirugía bipolar

Figura 2. Circuncisión cervical Figura 3. Colpotomía anterior


rizar y cortar ligamentos cardinales (fig. 5); pinzar, cauterizar y cortar arterias uterinas (fig. 6); pinzar, cauterizar y cortar ligamentos, ancho, redondo, útero ovárico y salpinge (fig. 7); extraer pieza quirúrgica y verificar hemostasia; la cúpula vaginal se realiza tomando peritoneo y epitelio vaginal con surgete continuo con catgut crómico del 1 (fig. 8) dejando canalización desde la cavidad abdominal.

RESULTADOSSe revisaron los expedientes de 1000 pacientes que se sometieron a histerectomía vaginal por medio de termofusión con la pinza de Biclamp®. Del mes de septiembre de 2004 a abril de 2008, con un rango de edad de entre 26 a 69 años.


Del total de estas pacientes, 38.5% (385 pacien-tes) se había sometido ya a cirugía, en estos casos a cesárea, siendo nulíparas y 61.5% (615 pacientes) multíparas.

En cuanto al diagnóstico, encontramos con mio-matosis uterina a 760 pacientes (76%), con hemo-rragia uterina anormal de difícil control a 89 pa-cientes (8.9%), con prolapso uterino a 65 pacientes (6.5%), se les realiza histerectomía vaginal recons-tructiva tradicional y se utiliza la pinza Biclamp®, con hiperplasia de endometrio a 52 pacientes (5.2%), con adenomiosis, 20 pacientes (2.0%), displasia con in-fección por virus del papiloma humano (VIP), 13 pacientes (1.3%) y por cáncer cervicouterino in situ a una paciente (0.1%), el diagnóstico final se con-

Figura 4. Colpotomía posterior Figura 5. Pinza, cauterización de ligamento, útero, sacros y cardinales

Figura 6. Pinza, cauterización de la arteria uterina Figura 7. Pinza, cauterización de ligamento ancho, redondo, útero, ovárico y salpinge


a 48 h. A las pacientes que requirieron incapacidad se les otorgaron 14 días.

ComplicacionesComo en todo evento quirúrgico, no estamos exen-tos de tener complicaciones, y para esta técnica se tuvo la siguiente distribución: En cuanto a infección: absceso de cúpula vaginal en 9 pacientes (0.9%), sep-sis en 1 paciente (0.1%). En lesiones del sistema uri-nario: lesiones vesicales en 8 pacientes (0.8%), fístu-la vesicovaginal en 2 pacientes (0.2%). En cuanto a procesos de hemorragia: hemorragia abdominal en 2 pacientes (0.2%), hemorragia de cúpula vaginal en 3 pacientes (0.3%). Formación de hematoma de cúpula vaginal en 2 pacientes (0.2%). Lesiones al intestino en 1 paciente (0.1%). Conversiones de his-terectomía vaginal a histerectomía abdominal en 2 pacientes (0.2%). Una paciente presentó trombo-flebitis de miembro pélvico (0.1%). En total hubo 35 pacientes complicadas (3.5%) (tabla 2).

COMENTARIOEn la actualidad el médico ginecoobstetra se está olvidando de la cirugía vaginal, al igual que en los

L.A. Pérez Flores, J. Solís Medrano, J. Oliva Cristerna, et al.

firmó por estudio de patología (tabla 1). Respecto al tipo de anestesia, fue utilizada en 98% de los ca-sos el bloqueo peridural, el restante fue con aneste-sia general. En cuanto al tiempo quirúrgico, que se valoró desde el inicio de la cirugía a su término, fue de un promedio de 28 min, aunque encontramos un rango amplio debido al proceso de aprendizaje del procedimiento, y fue realizado en 20 minutos por médicos adiestrados en la técnica. El sangrado operatorio promedio fue de 163 ml.

Se valoró también el peso del útero y se encontró en un rango de 45 a 1500 g. En el caso de los úteros grandes se tuvo que realizar primero la amputación del cérvix y posteriormente la sección del cuerpo ute-rino por mitad para poder extraerlo y llegar a los pe-dículos superiores, cauterizarlos y cortar.

La estancia hospitalaria de la paciente fue de 24

Figura 8. Realización de cúpula vaginal con catgut crómico del 1, suturando peritoneo junto con epitelio vaginal

Tabla 1. Diagnóstico preoperatorio

Diagnóstico preoperatorio Pacientes Porcentaje (%)

Miomatosis uterina 760 76Hemorragia uterina anormal 89 8.9

Prolapso uterino cistocele 65 6.5Hiperplasia endometrial 52 5.2Adenomiosis 20 2.0Displasia IVPH 13 1.3CACU 1 0.1Total 1000 100

CACU: cáncer cervicouterino.

Tabla 2. Complicaciones

Complicación Casos Porcentaje (%)

Infeccióna) Absceso de cúpula vaginal 9 0.9 b) Sepsis 1 0.1 Lesión del sistema urinarioa) Lesiones vesicales 8 0.8 b) Fístula vesicovaginal 2 0.2 Hemorragiaa) Hemorragia abdominal 2 0.2 b) Sangrado de cupula vaginal 7 0.7

c) Hematoma 2 0.2 Lesión a intestinoa) Lesión a recto con tijera 1 0.1 Dificultad técnicaa) Conversión de histerecto-mía vaginal a histerectomía abdominal

2 0.2

b) Tromboflebitis de miem-bro pélvico derecho 1 0.1


centros de adiestramiento a residentes, concre-tándose a realizar primeramente una laparotomía y posteriormente la histerectomía, donde se utiliza una serie de material quirúrgico que en el posto-peratorio le causa a la paciente inflamación y dolor así como la posibilidad de morbilidad infecciosa de acuerdo al tiempo de exposición del campo quirúr-gico. La introducción de la tecnología aplicada a la medicina abre nuevos horizontes para proporcionarle a nuestras pacientes una mejor calidad de vida, como realizar cirugía sin cicatriz y de corta estancia hos-pitalaria, al realizar una histerectomía total vaginal con termofusión, que debido al corto tiempo qui-rúrgico (20 minutos), y la utilización de una sola sutura para el cierre de la cúpula vaginal, la paciente no desarrolla inflamación ni dolor postoperatorio importante como sería en una histerectomía abdo-minal. Esto brinda a nuestra paciente una rápida recuperación y reincorporación a sus actividades. Una vez que se adopte esta técnica quirúrgica por todos los centros donde hay ginecología se empe-zará a desplazar la realización de la histerectomía abdominal, así como a la guiada por laparoscopia, ya que los beneficios son mayores ante estos proce-dimientos y podríamos aventurar a que esta será la cirugía que más se realice una vez que se adopte en la especialidad, retomando la cirugía vaginal.

CONCLUSIONESPodemos considerar a esta técnica como una ciru-gía de mínima invasión, puesto que no daña los tejidos cercanos al útero, a pesar de tratarse de gran volumen, ya que la pinza de Biclamp® permite crear un sellado de los tejidos sin extender su calor máxi-mo más allá de 2 mm de distancia de los bordes de la pinza, permitiéndonos prescindir de suturas, por lo que no se causará inflamación de los tejidos y como consecuencia el dolor será mínimo, dándole a la paciente una recuperación rápida y se podrá levantar y tomar alimentos a las 6 horas del evento quirúrgico, siendo así considerada como de corta estancia hospitalaria y rápida recuperación.

Puede ser adoptada fácilmente por los médicos ginecoobstetras que estén familiarizados con la ciru-gía vaginal, y darles mayor seguridad para la realiza-ción del procedimiento ya que el sellado de los va-

sos con la termofusión se observa inmediatamente al desarrollo de la cirugía y utilizar exclusivamente una sutura para la formación de la cúpula vaginal. Esto puede lograrse con menor tiempo quirúrgico que la cirugía abdominal, y expone a menor tiem-po quirúrgico a la paciente, con lo cual disminyen los riesgos.

Por otra parte, esto ofrece un beneficio para los gastos hospitalarios, tanto en la utilización de ins-trumental, insumos para la cirugía y de estancia hospitalaria y la extensión de incapacidad (en caso de tratarse de trabajadoras, en 15 días pueden re-anudar sus actividades).

Finalmente, una vez que se extienda el cono-cimiento de esta técnica en las dependencias que realizan la práctica de cirugía ginecológica y en las unidades formadoras de recursos para la salud en ginecoobstetricia, será la cirugía que mas se realice, desplazando la cirugía abdominal y la laparoscópi-ca en cuanto a la realización de histerectomía.

BIBLIOGRAFÍA1. Thompson JD. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. Octava

Edición. Editorial Panamericana. 1997. 2. ERBE electromédizin GMBH. Waldhorulestrasse 17,

D72072, Tubingen.3. Singelyn FJ, Gobernador JM, Robert A. A minimum dose

of clonidina added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axilar brachial plexus block. Anesth Analg. 1996;83:104 6-50.

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8. Zubke W, Becker S, Krämer B, et al. Vaginal hysterectomy: a new approach using bicoagulation forceps. Gynecol Surg. 2004;1:179-82.

9. Zubke W. Vaginal hysterectomy under local anesthesia using a surgical technique called Erbe BiClamp. Painless vaginal hysterectomy. [Monographon CD-ROM] Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag: 2004.



Artículos originales

Variables asociadas al éxito académico en estudiantes

de la Licenciatura en Medicina de la UNAM

Florina Gatica-Laraa, Ignacio Méndez-Ramírezb, Melchor Sánchez-Mendiolaa y Adrián Martínez-Gonzáleza,c

ResumenLos estudiantes ingresan a la universidad con diversas habi-lidades y características personales, familiares y académicas que influyen en su desempeño escolar, y se enfrentan a ma-yores compromisos que los del bachillerato pues las metas académicas son más exigentes. Los 2 primeros años de la licenciatura son decisivos para el alumno, ya que en este pe-riodo define la continuación o abandono de sus estudios. Objetivo: Identificar las variables de factores académicos, personales y socioeconómicos asociadas al éxito académico durante los 2 primeros años de la carrera, en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UNAM. Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo, donde se utilizaron las evaluaciones diagnósticas de primer ingreso en conocimientos generales, español e inglés, la en-cuesta socioeconómica de ingreso a la UNAM, las bases de datos de Servicios Escolares de la Facultad y los promedios porcentuales de todos los exámenes departamentales de pri-mero y segundo año. Se trabajaron variables agrupadas en factores académicos, socioeconómicos y personales. Análisis estadístico: ANOVA de un factor, t de student para muestras independientes, chi cuadrada, regresión lineal simple y árbo-les de clasificación jerárquica. Resultados: Se estudiaron 945 estudiantes (626 mujeres y 319 hombres), con edad promedio de 18.4 años. El alumno académicamente exitoso es quien cursa en su primera oca-

sión sus asignaturas y acredita con una puntuación superior a la media más una desviación estándar en los exámenes departamentales de primer y segundo año de la carrera. Se analizaron 3 grupos de variables. Variables académicas: rendimiento en el examen diagnóstico de español ≥ 75, bachillerato de procedencia, rendimiento académico en la evaluación de inglés (≥ 51.79), de conocimientos generales (≥ 61) y un promedio de egreso del bachillerato ≥ 9. Variable

personal: sexo femenino. Variable socioeconómica: escolaridad del padre (licenciatura o posgrado). Conclusiones: Las variables que se asocian significativamen-te con el éxito académico de los estudiantes de medicina, sugieren que los profesores de la Enseñanza Media Superior (bachillerato), deben fortalecer el manejo del idioma espa-ñol primordialmente, además del inglés y conocimientos generales (física, química, matemáticas y biología) a fin de que el estudiante tenga mayor probabilidad de ser exitoso académicamente en los dos primeros años de la carrera. Las escuelas de medicina deben determinar los futuros pronós-ticos de éxito académico en su población de estudiantes. Palabras clave: seguimiento académico, estudiante de pre-

grado, escuela de medicina, éxito académico.

aSecretaría de Educación Médica. Facultad de Medicina. UNAMbInstituto de Investigaciones en Matemáticas Aplicadas y en Sistemas. UNAMcDepartamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM

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Variables associated with academic success in UNAM’s medical studentsAbstractStudents start University with various skills and different cha-racteristics at personal, family and academic levels that influen-ce their school performance, and they face harder compromi-ses than students in high school, since academic goals are more demanding. The first two years of Medical studies are decisive for the student, because during this period his/her staying or dropping out of school is defined.Objective: To identify academic, personal and social economic variables associated with academic success during the first two years of undergraduate studies in students of the Facul-tad de Medicina, UNAM.Material and Methods: This is a retrospective observatio-nal study in which the diagnostic evaluations for newly ad-mmited students on Spanish, English and General Knowled-ge were used; the social economic questionnaire applied when newly students are admitted to enter UNAM, the information available at School Services of the Facultad de Medicina and the average percentage of all the departmental exams of the first and second years were also used. Several variables on academic, social-economic and personal issues were asses-sed. Statistical Analysis: ANOVA of one factor, Student’s t test for independent samples, chi square, simple linear regres-sion and hierarchical classification trees. Results: A total of 945 students were analyzed of which 626 were females and 319 males, with an average age of 18.4. The successful student is the one that undergoes university stu-dies for the first time and gets marks higher than the mean plus one standard deviation in the Departmental Exams of the first and second years of Medicine. Three groups of va-riables were studied in the profile of the academically suc-cessful student. Academic variables: results in the diagnostic exam of Spanish ≥75, High School of origin, academic per-formance in the diagnostic evaluation of English ≥51.79 and of General Knowledge ≥61 with a general average mark at the end of High School ≥9. Personal variable: female. Social-

economic variable: father’s schooling (Bachelor’s Degree or Postgraduate Studies).Conclusions: The variables significantly associated with the academic success of medical students suggest that the tea-chers of High School must strengthen the command of Spa-nish primarily, as well as that of English and General Knowledge (Physics, Chemistry, Mathematics and Biology) by students so that the latter may have a better probability of becoming

academically successful during the first two years of Medical studies. Schools of Medicine must determine the future prog-nosis of academic success within their student population. Key Words: academic follow-up, pre-graduate student, school of

medicine, academic success.

INTRODUCCIÓNLas instituciones de educación superior procuran ele-var la calidad de la docencia a través de estudios que permitan analizar las características que influyen en el rendimiento académico y las causas de éxito acadé-mico y abandono escolar de los alumnos, lo que ha generado el desarrollo de diversos modelos concep-tuales y teóricos para el abordaje de estos fenómenos educativos. Con relación al éxito académico, des-tacan los estudios realizados por los investigadores norteamericanos Alexander Astin, Ernest Pascare-lla, Patrick Terenzini y Vincent Tinto, donde esta-blecen, entre otras variables, que tanto las condicio-nes de estudio como la adaptación a la institución universitaria y las estrategias de aprendizaje son de-cisivas en el éxito escolar. El éxito de los estudiantes según Astin1 se debe principalmente “al ambiente creado por la facultad y los estudiantes”, además Pascarella y Terenzini han identificado que los es-tudiantes que están activamente involucrados en la vida académica y en las actividades extra clase ganan más de las experiencias universitarias que quienes no se involucran con ellas.

Otros autores coinciden en que los factores per-sonales y académicos determinan si un estudiante es exitoso o no al final de su carrera profesional.2 Bajo esta perspectiva, Tinto3 postula que los estudiantes ingresan a la universidad con diversas habilidades y patrones de características personales, familiares y académicas, incluidas metas y predisposiciones ini-ciales para asistir a la universidad. Estas últimas se modifican y reformulan continuamente a través de una serie de interacciones entre el individuo y las estructuras y miembros de los sistemas sociales y académicos de la institución. Las interacciones con los sistemas formales e informales sociales y acadé-micos que resultan satisfactorias y recompensan-tes promueven la mayor integración a estos sis-temas y, por lo tanto, la retención del estudiante.

Variables asociadas al éxito académico en estudiantes de Medicina


Los estudios universitarios representan demandas, compromisos, metas de mayor dificultad y exigencia. Se ha observado en la Facultad de Medicina un alto índice de reprobación y abandono durante los 2 pri-meros años de la licenciatura, el cual disminuye de manera importante en el área clínica. En este sen-tido, cobra importancia analizar las variables que intervienen en el rendimiento y éxito académico durante los primeros años de la carrera, pues es en este periodo cuando se define la continuación o el abandono de los estudios universitarios.

En el campo de la medicina se han asociado al-gunas variables con el éxito académico durante el pregrado.4 Entre ellas destaca el tipo y modalidad de bachillerato; es mejor para los estudiantes que proceden de bachilleratos privados en relación con los oficiales y de estos últimos llama la atención la modalidad de preparatorias populares (PP), de las que sólo un bajo porcentaje de estudiantes alcan-zan el éxito académico, en contraste con los de la Escuela Nacional Preparatoria (ENP) y los de cole-gios de ciencias y humanidades (CCH). También indican que la gran variación de conocimientos es producto, probablemente, de la diversidad de pla-nes de estudio durante el bachillerato que repercu-ten en el éxito en la licenciatura. Incluso, en un es-tudio realizado con el objeto de identificar factores de riesgo en el rendimiento escolar deficiente en Medicina, el bachillerato de procedencia fue uno de los factores detectados.5-7

Los estudiantes con una sólida formación, es-pecialmente en física, química, biología y matemá-ticas tienen mayores probabilidades de éxito duran-te la carrera de medicina.5 Incluso los resultados previos al ingreso a las Facultades de Medicina han sido utilizados como predictores del rendimiento académico.7-9

Se conceptualiza el rendimiento académico como el resultado del aprovechamiento escolar en función de diferentes objetivos escolares, siendo una valo-ración que alude al promedio de calificación ob-tenido por cada alumno en las asignaturas en las que ha presentado exámenes, sin importar el tipo de evaluaciones.10,11 El éxito académico se ha con-ceptualizado como la obtención del grado en los tiempos establecidos en los planes y programas de

estudio de posgrado.12 En esta investigación de li-cenciatura, el alumno con éxito académico es aquel que acredita oportunamente sus asignaturas, todos los exámenes departamentales y obtiene una pun-tuación superior a la media más una desviación es-tándar en los exámenes departamentales de primer y segundo año de la carrera.

En este estudio se analizan las variables de fac-tores académicos, personales y socioeconómicos aso-ciadas con el logro del éxito académico durante los 2 primeros años de la carrera en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacio-nal Autónoma de México (UNAM).

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional, retrospectivo. La población analizada se conformó por los 945 es-tudiantes de primer ingreso del turno matutino y vespertino de la generación 2002-2003 de la carre-ra de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM en la Ciudad de México. Se utilizó la información que se obtuvo de los instrumentos denominados encuesta socioeconómica que aplicó la Dirección General de Planeación a los aspirantes a la carrera, por pase reglamentado (PR) o por con-curso de selección (CSL). También se utilizaron los resultados obtenidos de los instrumentos de eva-luación diagnóstica a alumnos de primer ingreso13-15 diseñados por la Dirección General de Evaluación Educativa de la UNAM así como calificaciones ob-tenidas en los exámenes departamentales ordinarios de primer y segundo año de la carrera.

Los resultados obtenidos por los estudiantes al ingreso a la licenciatura en medicina permitieron identificar características iniciales que se compara-rían al egreso del segundo año y finalmente con la población que resultó exitosa académicamente según los criterios de inclusión. Se realizó el estudio en 3 fases, en la primera se identificaron características de ingreso, en la segunda se identificó la trayectoria académica durante los 2 primeros años, las carac-terísticas de egreso del segundo año, y en la última fase se identificaron a los alumnos exitosos acadé-micamente.

Se utilizaron 255 variables agrupadas en factores personales, académicos y socioeconómicos, según

F. Gatica-Lara, I. Méndez-Ramírez, M. Sánchez-Mendiola , et al


el modelo de Tinto.3 Para el análisis estadístico de la información se utilizaron estadísticas descriptivas, ANOVA de un factor, t de student para muestras independientes, chi cuadrada, regresión lineal sim-ple y árboles de clasificación jerárquica (minería de datos) para encontrar los predictores más relevan-tes y sus cortes óptimos para las variables asociadas al éxito académico en los alumnos durante los 2 pri-meros años de la carrera. Los datos se analizaron con los paquetes SPSS v15.0 y JMP v5.

RESULTADOSPrimera faseDe los 945 alumnos que presentaron la evaluación diagnóstica de conocimientos generales, español e inglés, 626 (66.2%) fueron mujeres y 319 (33.8%) hombres. En esta generación la edad promedio al momento del examen (agosto de 2002) fue de 18.4 años, con un rango de 15 a 40 años.

En la figura 1 se observa que el promedio por-centual obtenido en el examen diagnóstico de co-nocimientos generales fue de 55.2 y una desvia-ción estándar de 13.2


1 1 1

9

1819

2

13

22

36

85

62

69

132

81

65

102

59

50

68

31

4

0

25

50

75

100

125

150

0 20 40 60 80 100

Promedio porcentual de conocimientos generales

Frec

uen

cia

Figura 1. Histograma de frecuencias correspondiente a las puntuaciones obtenidas en el examen diagnóstico de conocimientos generales

Media= 55.2Desviación estándar = 13.2N = 945*

*15 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica

Tabla 1. Resultados obtenidos por los alumnos en el examen diagnóstico de conocimientos generales según los temas evaluados, generación 2002-2003 de la carrera de Medicina, UNAM

Tema Número de reactivos

Promedioporcentual

Desviación estándar

Matemáticas 32 53.8 18.2

Física 16 47.0 16.3Química 16 55.6 17.7Biología 15 65.9 17.9Historia universal 10 50.5 19.8Historia de México 10 58.9 18.3Literatura 10 57.7 17.1 Global 109 55.2 13.2

*15 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica.

Tabla 2. Alumnos que presentaron los exámenes diagnósticos de conocimientos generales, español e inglés según bachillerato de procedencia, Facultad de Medicina, UNAM, generación 2002-2003

Tipo de bachillerato Modalidad n

Oficiales ENPCCH

Diversos

425262 37

Subtotal 724 (80.7%)Incorporadas UNAM, SEP 173 (19.3%)

Total 897*CCH: colegios de ciencias y humanidades; ENP: Escuela Nacional Preparatoria; SEP: Secretaría de Educación Públi-ca; n = número de alumnos.*48 alumnos no brindaron la información.

La tabla 1 muestra el rendimiento académico obtenido por los estudiantes de nuevo ingreso en cada una de las áreas que conformaron el examen de conocimientos generales, destaca biología con la puntuación más elevada (65.9) en contraste con fí-sica cuya media fue la más baja (47.0).

De la población estudiada, predominaron los estu-diantes de escuelas oficiales, que fueron 724 (80.7%) sobre los de escuelas incorporadas, 173 (19.3%). Es mayor el número de estudiantes de bachillerato tipo ENP con relación a otras modalidades (tabla 2). Los alumnos de escuelas incorporadas obtuvieron mayor rendimiento académico en la evaluación diag-nóstica, comparados con los de las escuelas oficiales.



Tabla 3. Comparación de los resultados obtenidos por los alumnos en las evaluaciones diagnósticas, según tipo de bachillerato. Facultad de Medicina de la UNAM, generación 2002-2003

Conocimientos Generales (109 reactivos)

Tipo de bachillerato n Promedio porcentual


Oficiales 722 52.5 11.1

Incorporadas 172 67.2 14.2Total 894* 55.3 13.1*51 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica de conocimientos generalesEspañol (60 reactivos)



Oficiales 722 64.2 11.6Incorporadas 172 74.9 14.0

Total 894* 66.2 12.8

*51 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica de españolInglés (58 reactivos)



Oficiales 705 53.6 13.4

Incorporadas 170 70.1 16.1

Total 875* 56.8 15.4

*70 alumnos no completaron la evaluación diagnóstica de inglésn = número de alumnos provenientes de cada tipo de ba-chillerato. p < 0.05.

Estas diferencias fueron estadísticamente significa-tivas en conocimientos generales, español e inglés (tabla 3).

Al analizar los resultados obtenidos por los alum-nos en español según escolaridad del padre desta-caron quienes indicaron tener padres con estudios de licenciatura o posgrado con 68.1 de promedio porcentual, en comparación con los de padres con niveles de estudio inferiores. Estos resultados revela-ron diferencias estadísticamente significativas (ANO-VA de un factor = 14.567, gl = 2, p ≤ 0.05).

Segunda faseSe analizó la trayectoria escolar de los alumnos du-rante los 2 primeros años de la carrera y se observó que de los 945 que integraron la población de estu-dio en la primera fase, sólo 208 (22%) egresaron del

Tabla 4. Promedios porcentuales obtenidos por los alumnos con éxito académico en los exámenes departamentales de primer y segundo año de la carrera de medicina, según bachillerato de procedencia, Facultad de Medicina, generación 2002-2003Bachillerato de

procedencia n Promedioporcentual

Desviaciónestándar

ENP 129 74.6 5.3

CCH 41 71.6 5.1

Total 170* 73.9 5.4CCH: colegios de ciencias y humanidades; ENP: Escuela Na-cional Preparatoria. n = número de alumnos provenientes de cada tipo de bachillerato. p < 0.05.Total de reactivos de los exámenes departamentales de pri-mero y segundo año: 2247.*37 alumnos eran de escuelas incorporadas.*1 alumno no brindó esta información.

segundo año y cubrieron los criterios de inclusión establecidos en la conceptualización metodológica de éxito académico, que establecía acreditación de todos los exámenes departamentales de primero y segundo año con una puntuación superior a la me-dia más una desviación estándar.

Al comparar los resultados de los exámenes de-partamentales de primer y segundo año con el ba-chillerato de procedencia (tabla 4), se encontró un desempeño significativamente mayor en los alum-nos de la ENP con 74.6 en comparación con los del CCH (t de student para muestras independien-tes = 3.188, gl = 168, p < 0.05).

Según lo reportado en el análisis estadístico, las mujeres se desempeñaron mejor en los exámenes departamentales durante los 2 primeros años de la carrera de medicina. Tuvieron un promedio por-centual de 75.9, y en los hombres fue de 72.7 (ta-bla 5), las diferencias fueron estadísticamente sig-nificativas (t de student para grupos independientes = –2.835, gl = 206, p < 0.05). Al comparar estos resultados con los obtenidos en la evaluación diag-nóstica de conocimientos generales (primera fase del estudio), fueron los hombres quienes lograron un mayor desempeño (58.8) en relación con las mu-jeres (53.4), las diferencias también fueron estadís-ticamente significativas (t de student para grupos independientes = 6.02, gl = 628, p < 0.05).


El mejor desempeño logrado en los exámenes departamentales durante los 2 primeros años de la carrera según el promedio al término del bachillera-to (tabla 6), correspondió a los alumnos con prome-dio de 9.1 a 10 (58.9%). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (ANOVA de un fac-tor, F = 4.70, gl = 2, p < 0.05).

Tercera fasePara estimar la probabilidad de éxito académico se aplicó regresión lineal simple, para obtener así las va-riables estadísticamente significativas. Se obtuvieron como variables independientes: sexo, edad, estado civil, hijos, insistencia de los padres en continuar los estudios, promedio de egreso del bachillerato, bachillerato de procedencia, promedio porcentual obtenido en el examen diagnóstico de conocimien-tos generales, promedio porcentual obtenido en el


Tabla 6. Promedios porcentuales obtenidos por los alumnos con éxito académico en los exámenes departamentales de primer y segundo año, según promedio al término del bachillerato, Facultad de Medicina, generación 2002-2003Promedio al término

del bachillerato n Promedio porcentual


7 a 8 7 69.1 5.7

8.1 a 9 78 73.1 5.2

9.1 a 10 122 74.7 5.7Total 207* 73.9 5.6

Total de reactivos de los exámenes departamentales de primero y segundo año: 2247. n = número de alumnos provenientes de cada tipo de bachillerato. p < 0.05.*1 alumno no proporcionó esta información.

Tabla 5. Promedios porcentuales obtenidos por los alumnos con éxito académico en los exámenes departamentales de primer y segundo año según sexo, Facultad de Medicina, generación 2002-2003

Sexo n Promedio porcentual


Femenino 120 75.9 5.2Masculino 88 72.7 6.0Total 208 74.02 5.67

Total de reactivos de los exámenes departamentales de primero y segundo año: 2247. n= número de alumnos provenientes de cada tipo de bachillerato. p < 0.05.

examen diagnóstico de español, promedio porcen-tual obtenido en el examen diagnóstico de inglés; nivel máximo de estudios de la madre, nivel máxi-mo de estudios del padre, principal ocupación del padre e ingreso familiar mensual. La variable de-pendiente fue éxito académico.

A través de los árboles de clasificación jerárqui-ca se obtuvieron las variables asociadas con el éxito académico en los estudiantes de medicina durante los 2 primeros años de la carrera. El predictor más significativo fue el promedio porcentual obtenido en la evaluación diagnóstica de español con una me-dia de 77.2 y una desviación estándar de 5.6.

La representación de las variables de mayor peso en la predicción del éxito académico, permitieron observar el orden de importancia y la relación en-tre ellas. Así, aquellos alumnos que fueron exitosos en los resultados arrojados a través de los árboles de clasificación jerárquica, obtuvieron un prome-dio porcentual ≥ 75 en el examen diagnóstico de español (tabla 7); las mujeres lograron mejores ren-dimientos académicos que los hombres; procedían de la ENP y sus puntuaciones fueron ≥ 51.7 en el examen diagnóstico de inglés y ≥ 61 en el de cono-cimientos generales (física, química, matemáticas y biología), también se encontró que sus padres te-nían estudios de licenciatura o posgrado, asimismo y como característica final se obtuvo el promedio al egreso del bachillerato ≥ 9.

DISCUSIÓNGran número de estudios que se han hecho sobre ren-dimiento académico y deserción escolar han conside-rado determinantes a las variables socioeconómicas; sin embargo existen investigaciones que intentan explicar el problema a partir de las variables aca-démicas como promedio al egreso de bachillerato, escuela de procedencia, resultados en los exámenes de admisión, rendimiento académico durante su formación profesional. Respecto a las calificacio-nes, numerosos estudios han demostrado que son el factor aislado más importante para predecir la permanencia en la universidad, las puntuaciones aprobatorias son un indicador para identificar ries-go académico.1,3,16 Además, se ha encontrado que las características personales con las que ingresa el


estudiante a la institución influyen directamente en su rendimiento académico.3,18

La población de estudio de primer ingreso demos-tró un dominio heterogéneo de los conocimientos que integran la evaluación diagnóstica de conoci-mientos generales (promedio porcentual obtenido 55.2 + 13.2) y que son relevantes para las materias de los 2 primeros años de la licenciatura en medi-cina. Los mejores resultados se obtuvieron en bio-logía e historia de México. Las bajas puntuaciones correspondieron a física e historia universal. Estos resultados son similares a lo reportado por otro es-tudio realizado en la Facultad de Medicina de la UNAM,19 donde español y biología fueron las ma-terias con mayor rendimiento académico, en com-paración a matemáticas y física. En la literatura se ha encontrado que aquellos estudiantes con una buena formación en las áreas de física, química, biología y matemáticas, tienen mayores probabili-dades de ser exitosos en la carrera de medicina.5,6,20

En contraste, algunos autores reportaron poca aso-ciación entre el rendimiento académico en la carre-ra de medicina y el nivel de conocimientos en las áreas mencionadas. A pesar de los resultados con-tradictorios, la mayoría de las escuelas de medici-na además de considerar características académicas para el ingreso de los estudiantes a la universidad y de asignarles un gran peso, incluyen aspectos no académicos, como inventarios de personalidad, es-tilos de vida, características socioeconómicas.

Un alto porcentaje de estudiantes que ingresa-ron en la generación 2002-2003 procedían de es-cuelas oficiales (ENP y CCH, 80.7%), y en menor porcentaje de escuelas incorporadas (19.3%), estos resultados coinciden con lo encontrado por Nieto, Varela y Fortoul.20

Los valores más altos en la evaluación diagnós-tica de conocimientos generales correspondieron a los alumnos de escuelas incorporadas en relación a los de escuelas oficiales (CCH y ENP). Esto tam-bién se observó en las evaluaciones de español e inglés. Respecto al bachillerato de procedencia, el promedio porcentual de aciertos fue más elevado en los que egresaron de la ENP sobre los del CCH. La gran heterogeneidad académica con tendencia a bajo nivel de la población estudiantil, implica un

reto institucional y docente, ya que ingresan con distinto nivel de conocimientos,6,7,21 y en general los esfuerzos docentes se concentran en la mayoría de la población descuidando la formación de los estu-diantes de bajo y alto rendimiento académico.

Un hallazgo interesante fue identificar que en las evaluaciones diagnósticas el área de español tuvo el mayor rendimiento académico en comparación con el resto de las áreas, tanto por tipo de bachille-rato (oficial o incorporado) como por bachillerato de procedencia, en el cual los alumnos de ENP tam-bién obtuvieron mejores resultados en español que los de CCH.

Las diferencias en cuanto al nivel de conocimien-tos que los alumnos demostraron tener en las áreas evaluadas, podrían explicarse por la variedad de sis-temas en la enseñanza media superior, la hetero-geneidad de planes y programas académicos6,20 así como otro tipo de factores no abordados en este estudio como: características psicológicas, estilos de vida, hábitos de estudio, estrategias de apren-dizaje. El nivel de conocimientos es mayor en los estudiantes provenientes de escuelas incorporadas (particulares) que en las escuelas oficiales.4,6,21 Se debe considerar que para los primeros se realiza un exa-men de selección y los provenientes de escuelas oficiales son una población relativamente abierta. Otros estudios sugieren que aun cuando ingresan a la carrera de medicina estudiantes de diversos ti-pos y modalidades de bachillerato, estos debieran manejar un nivel de conocimientos básicos y que sean capaces de asimilar conocimientos de mayor complejidad conforme avanzan en su formación


Tabla 7. Variables académicas, personales y socioeconómicas asociadas con el éxito académico en los estudiantes de licenciatura en medicina, según el árbol de clasificación jerárquica

VariablesPromedio porcentual en español Sexo femenino Bachillerato de procedencia: ENPPromedio porcentual en inglésPromedio porcentual en conocimientos generales Escolaridad del padre: licenciatura o posgradoPromedio del egreso del bachillerato: 9 a 10

> 75

> 51.7> 61

> 9ENP: Escuela Nacional Preparatoria. n = 208.


profesional.6,23 Según la literatura, se reportan ex-periencias donde la calidad de la formación acadé-mica en el bachillerato, se convierte en predictor del rendimiento académico durante los primeros años de la carrera.5,7,23,24

Se observó que a diferencia de los resultados ob-tenidos por los estudiantes que procedían de escuelas incorporadas en relación con los de escuelas oficia-les en los exámenes de primer ingreso, al término del segundo año ya no fueron estadísticamente sig-nificativas. Una posible explicación a este fenóme-no es que al ser alumnos de la Facultad, reciben la misma formación, tienen un plan único de estu-dios, y son evaluados a través de exámenes depar-tamentales estandarizados.

También se encontró que a mayor promedio al egresar del bachillerato (9.1 a 10), mejor rendimien-to académico en los exámenes departamentales du-rante los 2 primeros años de la carrera. Este hallazgo coincide con lo reportado en otras investigaciones donde se atribuye una estrecha vinculación entre los antecedentes escolares y el rendimiento académico, de tal manera que ha sido considerado como de los mejores predictores del aprovechamiento escolar en diversos países, así como en todos los niveles educa-tivos. 5,7,20,24

Al analizar los resultados en relación con la es-colaridad del padre, se encontró que a mayor nivel académico (licenciatura o posgrado), mejor desem-peño de los estudiantes en los exámenes departa-mentales al egreso del segundo año. Se esperaba que la escolaridad de la madre fuera significativa, y que tuviera mayor relevancia por la lógica que ha prevalecido respecto a que es la madre quien par-ticipa más en la crianza de los hijos. Una posible explicación es porque aún cuando el padre pasa me-nos tiempo con sus hijos, éstos reciben más capital social de él, mediante el apoyo financiero, las ex-pectativas de educación que tienen de sus hijos y el apoyo a los planes y aspiraciones de ellos.23

A través del análisis con los árboles de clasificación jerárquica se identificó a los alumnos exitosos acadé-micamente al egreso del segundo año de la carrera. Al comparar el número de alumnos de nuevo ingreso a la licenciatura en la generación 2002-2003 (n = 945) con el número que egresaró del segundo año

de esa misma generación (n = 208), se pudo apreciar que el porcentaje en cuanto al número de alumnos que quedan rezagados durante los 2 primeros años de la licenciatura, arrojan cifras que van desde un 40% hasta un 60% de la población inicial. Cifras similares a otros estudios nos revelan un gran por-centaje de estudiantes con problemas de reproba-ción y abandono escolar y que es conveniente in-vestigar las causas de estos fenómenos en nuestro medio. En este caso, las cifras obedecen a los crite-rios metodológicos establecidos en la investigación. Pero, estudios enfocados a causas de reprobación y abandono escolar señalan al cambio y reestructu-ración de metas académicas de los estudiantes, así como dificultad para adaptarse a la vida académica de los estudios universitarios, deficientes hábitos de estudio, entre otros aspectos como las razones del fenómeno de reprobación.3,16,18

Pudo constatarse la asociación de los factores académicos, personales y socioeconómicos en el lo-gro del éxito académico en estudiantes de medicina. De acuerdo con los resultados obtenidos a través del árbol de clasificación jerárquica, las variables pre-dictivas del éxito académico en orden de importan-cia del factor académico fueron: rendimiento ≥ 75 en la evaluación diagnóstica de español; bachillera-to de procedencia: ENP; puntuaciones ≥ 51.72 en el examen diagnóstico de inglés y resultados ≥ 61 en el examen diagnóstico de conocimientos gene-rales, y el promedio al egreso del bachillerato. En relación con el factor personal, se encontró la va-riable sexo. Las mujeres tenían más probabilidades de ser exitosas académicamente. Respecto al factor socioeconómico, los resultados revelaron la escola-ridad del padre (licenciatura o posgrado) como la variable más significativa.

Cobra importancia el dominio del español como variable clave que predice el éxito en los estudian-tes, ya que las habilidades comunicativas verbales y escritas son cruciales en su desempeño académico y en su ejercicio profesional, pues impactará en su relación con el paciente y los familiares de éste, al igual que en su relación con otros colegas.25

Al reportarse el sexo como una característica im-portante en los estudiantes académicamente exito-sos debe señalarse que existe un creciente proceso



de feminización de la medicina,26 de manera que el incremento en la proporción de mujeres que se observa durante el pregrado y el posgrado, cobra mayor relevancia al considerar el impacto que esta variable tiene en el modo de atención atribuidas a las médicas,27 como por ejemplo la mayor dura-ción de la consulta,28 un estilo más participativo en la toma de decisiones29 o una tendencia más acen-tuada a considerar factores psicosociales así como aspectos preventivos. Todo esto nos permite tener un panorama más amplio y una explicación orien-tada a aspectos sociales, cognitivos y culturales, re-basando las posturas que argumentan diferencias predeterminadas biológicamente en los desempe-ños académicos de hombres y mujeres.30

Un hallazgo importante fue el peso estadístico y el lugar que tuvieron las demás variables acadé-micas (además del español) asociadas con el éxito académico según el análisis realizado a través de los árboles de clasificación jerárquica: bachillerato de procedencia, rendimiento académico en la evalua-ción diagnóstica de inglés y de conocimientos ge-nerales, así como el promedio obtenido al egreso del bachillerato.

El nivel de formación de los padres que está deter-minado por una escolaridad incipiente o rozando el analfabetismo es un indicador de que los hijos no tengan un rendimiento académico adecuado, mientras que aquellos padres con un nivel de for-mación medio o alto, se convertirán en motores que alientan al logro del éxito académico.23

Las variables que se asocian significativamente con el éxito académico de los estudiantes de medi-cina son un indicativo de que los profesores de la enseñanza media superior (bachillerato), deben me-jorar el aprendizaje del idioma español primordial-mente, además del inglés y conocimientos genera-les (física, química, matemáticas y biología) a fin de que el estudiante tenga mayores probabilidades de ser exitoso académicamente durante los 2 pri-meros años de la carrera. Es conveniente seguir con el estudio y ver los resultados obtenidos al finalizar la licenciatura. De esta forma sus metas académicas estarán orientadas a la continuación y término de sus estudios universitarios, y la institución podrá brindarle atención oportuna, y apoyarle a través de

programas de intervención para el fortalecimiento de su formación académica.

Entre las limitaciones de este estudio está que el análisis presentado sobre las variables que se aso-cian con el éxito académico no está completo, sólo se refiere a los 2 primeros años de la licenciatura y no se consideran otros factores como los hábitos de estudio y estilos de aprendizaje. Los resultados de-rivados de estudios de cohortes de varias genera-ciones hasta el egreso de la licenciatura permitirán establecer conclusiones más definitivas e incluso pro-poner un modelo predictivo del perfil del estudian-te con éxito académico.

CONCLUSIONESLos resultados encontrados en esta investigación constatan la importancia que tienen este tipo de estudios para el fortalecimiento del nivel medio superior (bachillerato) y superior, ya que el poder obtener información directa de las necesidades de apoyo académico que los alumnos requieren para tener mejores resultados en su vida académica ayu-daría a que dichos apoyos se proporcionaran en tiempo y forma. La información obtenida puede ser útil como un puente de intercambio entre la educación superior y el bachillerato, y continuar con estudios como los perfiles ideales y reales de in-greso, la identificación del nivel de conocimientos con que egresan del bachillerato y los que requieren tener mínimamente para facilitarles su integración y apoyar su desempeño académico; la asociación de variables tanto personales, académicas y socioeco-nómicas, además de otras como las psicológicas, esti-los de aprendizaje y de estilos de vida, con su desem-peño académico, y cómo estas ayudan a interpretar la vida académica que los estudiantes construyen durante los primeros años de la carrera. Todo esto debe recuperarse y aplicarse en el diseño e imple-mentación de intervenciones pedagógicas perti-nentes para identificar estudiantes tanto en riesgo como con éxito académico, y que además permita diseñar estrategias que disminuyan los altos índices de reprobación o el abandono escolar; en síntesis, que los resultados de este tipo de estudios brinden elementos para que la institución educativa pueda tener un mayor acercamiento a sus estudiantes, los



conozca y esté en mejores condiciones de atender-los y ofrecerles opciones de mejora o fortalecimien-to académico durante su formación profesional.

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RESUMENIntroducción: La enfermedad vascular cerebral (ECV) de tipo Isquémica en paciente joven es propia del grupo etario me-nor de 45 años. El protocolo de estudio de los pacientes jóvenes con EVC debe incluir la búsqueda de etiologías di-ferentes a las características de la mayoría de la población, entre ellos la deficiencia de proteína S, causante del 5% de los episodios trombóticos en pacientes jóvenes; se mencio-na un caso de EVC en paciente joven debido a la deficiencia de proteína S en asociación con hipotiroidismo primario y desarrollo secundario de síndrome de Dejerine-Roussy. Caso clínico: Paciente femenina de 45 años de edad que ingresa a urgencias por cuadro de monoparesia en miembro pélvico izquierdo. A la exploración física se encuentra estupo-rosa con hemiparesia izquierda y disestesias de la misma loca-lización con signos vitales normales. Se detecta deficiencia de proteína S de la coagulación e hipotiroidismo primario. En la tomografía se revela infarto con transformación hemor-rágica en tálamo derecho. Discusión: La lesión isquémica se transformó en hemorrági-ca probablemente porque el hipotiroidismo primario condi-cionó la disminución del factor de von Willebrand y el factor VIII de la coagulación. Palabras clave: Dejerine-Roussy, estado procoagulante, EVC,

hipotiroidismo, paciente joven, proteína S.

Ischemic cerebrovascular disease in a young patient secondary to protein S deficiency: case report SUMMARYIntroduction: Ischemic vascular disease in young patients

is defined as the one that occurs in people under 45 years of age. The study protocol of young patients with this problem should include a search for etiologies different from the fre-quent or traditional ones, for example, Protein S deficiency which causes 5% of thrombotic episodes in young patients. We present a case of stroke in a young patient due to pro-tein S deficiency associated with primary hypothyroidis, and Déjerine- Roussy syndrome secondarily acquired.Case Presentation: A 45 year-old female was admitted to the ER presenting monoparesis of the left pelvic limb. On physical examination she was stuporous with left hemipare-sis and dysesthesias on the same side. Vital signs were nor-mal. On laboratory studies protein S deficiency and primary hypothyroidism were found. The CT showed infarction with hemorrhagic transformation in the right thalamus.Discussion: The ischemic lesion probably became hemo-rrhagic as a result of the primary hypothyroidism that may have caused a decrease of Von Willebrand and Factor VIII coa-gulation factors.Key Words: Déjerine-Roussy, procoagulant state, stroke, hypo-

thyroidism, young patient, protein S.

INTRODUCCIÓNLa enfermedad vascular cerebral (EVC) de tipo isqué-mica en paciente joven es la presencia de un deterio-

Casos clínicos

Enfermedad vascular cerebral isquémica en paciente

joven secundaria a deficiencia de proteína S

José Luis Gutiérrez Moralesa, Rogelio Domínguez Morenob, Mario Morales Espondab y Natalia Lorena Rossiere Echazarretab

aNeurólogo. Servicio de Neurología Clínica. Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr. Valentín Gómez Farías”. Coatzacoalcos. VeracruzbEstudiante de Medicina. Universidad Veracruzana Campus Mina-titlán. Minatitlán. VeracruzSolicitud de sobretiros: [email protected]


ro agudo neurológico de origen vascular no hemo-rrágico en pacientes menores de 45 años.1

A la EVC se le considera propia de los pacientes ancianos, el 5% ocurre en personas jóvenes y cada vez se reportan más casos, por lo cual en estos pa-cientes es necesario descartar causas no habituales, por ejemplo, alteraciones de los anticoagulantes na-turales como la deficiencia de proteína S.2

Describimos un caso de EVC en paciente joven debido a la deficiencia de proteína S en asociación con hipotiroidismo primario y desarrollo secunda-rio de síndrome de Dejerine-Roussy.

CASO CLÍNICOPaciente femenino de 45 años de edad que ingre-sa al servicio de urgencias del Hospital Regional de Coatzacoalcos, Veracruz, México “Valentín Gómez Farías” con monoparesia del miembro pélvico izquier-do y que posteriormente, en el transcurso de 6 ho-ras, se generaliza al hemicuerpo ipsilateral.

En sus antecedentes patológicos se menciona hipo-tiroidismo sintomático con mal apego al tratamiento 2 años previos al EVC. En sus antecedentes heredo-familiares refiere diabetes mellitus tipo 2 en 2 her-manos y padre fallecido por carcinoma gástrico.

En la exploración neurológica se identifica estupor, hemiparesia izquierda 3/5 y disestesias del hemicuerpo izquierdo, la evaluación por el servicio de cardiología con apoyo de electrocardiografía y ecocardiografía sin encontrar alteraciones cardiovasculares. Los exámenes de laboratorio tomados después del egreso muestran colesterol total 200 mg/dl, triglicéridos 56 mg/dl, lactato deshidrogenasa 420 U/L, proteína C 97.2% (70-140%), proteína S 59.2% (65-140%), antitrom-bina III 29.5 mg/dl (24.9-33.1 mg/dl), eritrocitos 3.9 mil × mm3, Hb 11.4 g/dl, Hto 33.6%, leucocitos 7,200 × mm3, plaquetas 225,000 x mm3, glucosa 85 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, proteínas totales 8 g/dl, albúmina 4.4 g/dl, TSH 150 mUI/l (0.34-5.6 mUI/l), T4L 0.40 ng/dl (6.09-12.3 ng/dl), T3L 0.76 pg/ml (0.87-1.78 pg/ml).

La tomografía axial computarizada (TAC) mues-tra en la fase aguda transformación hemorrágica de infarto cerebral en el tálamo derecho con edema peri-lesional sin extensión a ventrículos laterales (fig. 1).

La resonancia magnética tomada 2 años después

muestra en la secuencia T2 una imagen hipointen-sa de aproximadamente 1 cm en la parte posterior del tálamo derecho con hiperintensidad central, en la secuencia T1 de cortes axiales se observa una lesión que va desde las partes centrales hasta la región pos-terior del tálamo derecho comprometiendo el brazo posterior de la cápsula interna (fig. 2). La angiore-sonancia no mostró alteraciones patológicas.

La paciente se encuentra actualmente con funcio-nes mentales superiores normales, hemiparesia izquier-da 3/5 con espasticidad moderada, rotación interna del pie izquierdo que condiciona marcha paréti-ca, pruebas cerebelosas no valorables debido a la hemiparesia. Asimismo, manifiesta dolor ardoroso en hemicara izquierda y disestesias en miembro pél-vico izquierdo, por lo cual en conjunto se integra el síndrome de Dejerine-Roussy. Tiene mejoría de síndrome doloroso central con gabapentina y sin-tomáticos; recibe terapia física. Se le aplicó botox para la espasticidad y lleva control con el servicio de endocrinología donde le dan levotiroxina. Se realiza doppler transcraneal de control en la consulta ex-terna, el cual resulta dentro de los rangos normales sin alteraciones de velocidades de flujo, índices de pulsatilidad o resistencia.

Figura 1. TAC de cráneo con infarto talámico derecho con transformación hemorrágica, lesión redonda hiperdensa que involucra el brazo posterior de la capsula interna

Enfermedad vascular cerebral isquémica


DISCUSIÓNSegún Chimowitz las etiologías de la EVC en paciente joven pueden agruparse en 7: aterosclerosis de grandes arterias en pacientes con predisposición, oclusión de grandes y medianas arterias de origen no ateroscleró-tico, cardioembolismo, oclusión de pequeñas arterias penetrantes, estados protrombóticos, misceláneos y EVC criptogénico.3,4 Actualmente, con los nuevos recursos diagnósticos, es más frecuente encontrar las etiologías de los eventos en pacientes jóvenes, con lo que disminuye el porcentaje de casos idiopáticos.

La deficiencia de proteína S se presenta en 1/15000 a 1/20000 y es responsable de aproximadamente 5% de episodios trombóticos que no tienen explicación.5

Los factores anticoagulantes naturales incluyen a la proteína S, proteína C, antitrombina III (AT-III), trombomodulina, plastina y prostaciclinas.6 El sis-tema fibrinolítico incluye al activador del plasminó-geno tisular, plasminógeno y plasmina, el cual limita la extensión de la trombosis.7-9

La proteína S sintetizada en el hígado principal-mente (vitamina K dependiente) funciona como un cofactor para la proteína C activada en la membrana vascular para facilitar la degradación de factores coa-gulantes Va y VIIa, regulando a la baja la formación del coágulo y promoviendo la fibrinólisis, el 40% se

encuentra libre y es el único que tiene actividad de cofactor de la proteína C activada.10-12

La deficiencia de proteína S puede ser adquirida o congénita, la primera ocurre en enfermedad hepá-tica, coagulación intravascular diseminada, durante tratamiento con warfarina, altas dosis de estrógenos, diabetes mellitus tipo I, embarazo, período postpar-to, VIH y en las fases agudas de los episodios trom-bóticos, por lo cual no debe ser interpretada como una verdadera deficiencia de proteína S congénita.13 La congénita permanece asintomática en el 68% de los casos, la trombosis puede ser recurrente y se presenta por primera vez alrededor de los 22 años de edad;14 la mayoría causan trombosis venosa más frecuentemen-te que trombosis arterial y no causan anormalidades en las pruebas de coagulación habituales.15

Las trombosis venosas en sitios inusuales (me-sentéricas, hepáticas o cerebrales) sugieren estados protrombóticos como causa. Los estados protombó-ticos hacen sinergia con la aterosclerosis en pacien-tes de edad avanzada, lo que vuelve más difícil la evaluación del papel de los estados protrombóticos como causa etiopatogénica.16

Barinagarrementeria y cols. estudiaron a 36 pa-cientes jóvenes con infarto cerebral criptogénico y encontraron en 25% alguna deficiencia de anticoa-

Figura 2. Resonancia Magnética A) T2 corte coronal muestra cicatriz por infarto a nivel del tálamo derecho con un centro hiperintenso rodeado de un halo hipointenso; B) T1 corte axial se observa la misma lesión que abarca el brazo posterior de la capsula interna Ipsilateral

J.L. Gutiérrez Morales, R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, et al


gulantes naturales. En 6 de los 8 pacientes con anor-malidad la deficiencia correspondió a la proteína S.17 Green y cols. publicaron una serie que incluía 6 mujeres y 2 varones con EVC y deficiencia asociada de proteína S. Seis de los 8 casos se manifestaron inicialmente como isquemia cerebral.18

Durante el curso del hipotiroidismo disminuye la actividad del factor VIII y del factor de von-Wi-llebrand; la transformación hemorrágica del trom-bo pudo ser secundaria a esta coagulopatía asociada a hipotiroidismo o a recanalización del trombo.19-21

La paciente desarrolla síndrome de Dejerine-Rous-sy, que se caracteriza por dolor de difícil tratamiento, intenso, constante con sensación quemante asocia-do a hiperestesia dolorosa y paresias.22 Se exacerba por estímulos sensoriales, movimientos o emociones fuertes, se sabe que es secundario a lesión de la vía espinotalámica. Los dolores centrales se instalan de inicio en 11 a 59% en las lesiones talámicas derechas, como es el caso de nuestra paciente.

Los pacientes con esta deficiencia probablemen-te deberán permanecer con terapia anticoagulante de por vida, el manejo terapéutico incluye fármacos como heparina, warfarina y clopidogrel aunque la es-tabilidad a largo plazo puede permitir suspender la heparina y continuar con clopidogrel a dosis única de 75 mg/día.23

En conclusión, la medición de proteína S total y li-bre, antitrombina III, niveles de proteína C entre otros estudios, deben ser parte de la evaluación para cual-quier adulto joven que ha tenido un infarto cerebral.

AGRADECIMIENTOSDr. Leoncio Miguel Rodríguez Guzmán, jefe de Ense-ñanza del Hospital General de Zona N.º 32, IMSS.

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Enfermedad vascular cerebral isquémica

23Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010

Viñetas de la historia

La inauguración del Hospital

General de México

Rafael Álvarez Cordero

arga es la historia de instituciones hospitala-rias en México desde poco después de la Con-

quista, al parecer el primero fue el Hospital de la Concepción de Nuestra Señora, fundado por deseo expreso de Hernán Cortés, que después cambió su nombre por el de Hospital de Jesús Nazareno. La labor hospitalaria continuó de modo que en el si-glo XVI se erigieron 128 hospitales cuyo sosteni-miento correspondió al Estado y a la Iglesia; en ese tiempo y en los siglos siguientes la mayoría de los nosocomios eran atendidos por diferentes órdenes religiosas.

En 1779 se fundó el Hospital de San Andrés, que comenzó a funcionar como un verdadero hospital general, tenía 300 camas y era atendido por sacer-dotes, médicos, cirujanos y empleados que ayuda-ban en el cuidado de los enfermos, el cual ya no era basado en la caridad, sino en la asistencia.

Al iniciarse el siglo XIX se contaba con muchos hospitales: San Andrés, San Juan de Dios, San Hipó-lito, El Divino Salvador, San Pedro, Real de Terceros, Jesús Nazareno, Real de Naturales y San Lázaro; y en provincia, surgieron hospitales en Guadalajara, Hidalgo del Parral, Pachuca, Guanajuato, Taxco, Zacatecas, Santa Rosalía en California, en varias po-blaciones de Sonora, en Veracruz, Mérida, Chihu-

ahua, etc.; en la capital, el ya mencionado Hospital General de San Andrés fue el antecesor directo del Hospital General de México.

A pesar del interés y devoción tanto de los re-ligiosos como de los médicos por ofrecer la mejor atención a los enfermos, las condiciones sociopo-líticas de la segunda parte del siglo XIX hicieron que varios hospitales cerraran, pero fue la visión de algunos médicos y personajes importantes lo que permitió que el proyecto de un hospital general moderno pudiera convertirse en realidad.

*Editor. Revista de la Facultad de Medicina. UNAM

Quirófano del antiguo Hospital General de México.

Fotografías tomadas del libro Historia del Hospital General de México 1905-2010

24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

El personaje central es don Eduardo Liceaga, nacido en Guanajuato en 1839, realizó estudios en Francia bajo la dirección de Louis Pasteur y a su re-greso se estableció como médico en el Hospital de San Andrés. Al hacer un viaje entre 1887 y 1888, pudo visitar los hospitales de París, Londres, Roma, Bruselas, Berlín y Viena, y a su regreso, siendo pre-sidente del Consejo Superior de Salubridad, puso todo su interés en la creación de un hospital que reuniera todos los requisitos arquitectónicos y técni-cos para ofrecer la mejor atención a los pacientes.

En esos años, los avances de la medicina y la tec-nología hacían cambiar día con día tanto la prácti-ca de esta profesión como los requerimientos para atender a los enfermos, por lo que el doctor Lice-aga, quien ya tenía una larga y fructífera amistad

con el presidente Porfirio Díaz, logró su propósito, pudo obtener su anuencia para la construcción del hospital y supo rodearse de los mejores construc-tores y técnicos.

En 1888 el presidente Díaz anunció una par-tida de 600 mil pesos “destinados a comenzar la construcción de un hospital y un manicomio”, y un informe del 15 de septiembre de 1890 informa-ba que los planos estaban listos para el hospital que evidenciaría “los progresos de la ciencia y el estado de la cultura en que se encuentra la capital”.

En 1895 el general Manuel González de Co-sío, quien era ministro de Gobernación, el doctor Eduardo Liceaga y el Ingeniero Roberto Gayol fue-ron comisionados para presentar el proyecto final del Hospital General, que debería reunir a los di-ferentes establecimientos hospitalarios, incluyendo Maternidad e Infancia; el doctor Liceaga no sólo insistió en los aspectos sanitarios de la construc-ción, sino en proveer áreas para la realización de cirugías, y así desde el proyecto inicial contempla-ba tres quirófanos: uno central, con graderías para la observación de las operaciones, y dos más para operaciones de hombres y mujeres; desde el prin-cipio acordaron que el hospital debería construirse en las afueras de la ciudad, a fin de evitar la conta-minación que significaba tener a los hospitales en zonas habitadas.

Para la selección del terreno se analizaron las ven-tajas e inconvenientes de 22 locales, y después de deliberaciones y consideraciones, que incluían una propuesta del doctor Manuel Pasalagua en su tesis para una plaza de profesor de Higiene y Meteoro-logía Médica que decía “la situación de un hospital en una ciudad debe ser en un punto lateral a la di-rección de los vientos predominantes… para que no reciba las miasmas y productos morbosos que salgan del hospital”, se decidieron por el terreno ubicado en la llamada colonia Hidalgo, que garantizaba la distancia del centro de la ciudad y que además te-nía la ventaja de estar cerca de los ferrocarriles de San Ángel y Del Valle.

En 1901 se informó que faltaban pequeños de-talles en la construcción del hospital, pero faltaban material médico y aparatos comprados en Europa. Finalmente, en 1905, el Diario Oficial de la Fede-

Equipo de electroterapia que se utilizaba en el hospital.

La inauguración del Hospital General de México


ración publicó el Reglamento del Hospital Gene-ral, que así quedaba listo para ser inaugurado.

El domingo 5 de febrero de 1905 a las diez de la mañana llegó la comitiva presidencial con el general Porfirio Díaz, su esposa doña Carmelita, el vicepresi-dente licenciado Ramón Corral y todos los ministros de Estado, y fueron recibidos por el subsecretario de Gobernación licenciado Miguel Macedo, el director de la Beneficencia Pública Bartolomé Carvajal, el doc-tor Eduardo Liceaga, presidente del Consejo Superior de Salubridad y director de la Escuela de Medicina, y el director del Hospital, doctor Fernando López.

El doctor Liceaga tomó la palabra y dijo:

Señores, no vais a recibir un edificio nuevo sino una institución, tendréis el deber no sólo de conser-varla, sino de perfeccionarla; ella os proporcionará la ocasión de hacer el bien a vuestros semejantes,

no sólo con el auxilio de vuestra ciencia, sino con la dulzura de vuestras maneras, la compasión por sus sufrimientos y las palabras de consuelo para su espíritu. Os vais a encargar de hacer práctica y fructuosa la enseñanza de la medicina, vais a formar hombres científicos que puedan competir con nuestros vecinos del norte y con los del sur de nuestro continente. Tenemos una deuda que sal-dar; en el espacio transcurrido del año 33 al 80, siglo pasado, tuvimos en México la supremacía de la enseñanza y de la práctica de la medicina en todo el hemisferio occidental, después de esta fecha, los médicos norteamericanos cambiaron la forma y dirección de su viciosa enseñanza y no sólo nos alcanzaron sino que nos superaron. Lo mismo ha sucedido con nuestros compañeros de Chile y Argentina, y tenemos el deber de recobrar nuestra perdida posición científica.

Durante el acto inaugural del Hospital General de México, el 5 de febrero de 1905 estuvieron presentes el presidente, general Porfirio Díaz, y su esposa.

R. Álvarez Cordero


Señores: para reivindicar nuestro puesto en el Continente, no necesitamos más que aplicar toda nuestra inteligencia, toda nuestra voluntad y perfeccionarnos en el ramo que hemos elegido para ejercitar nuestra actividad. Este es el con-tingente que debemos a nuestra patria.

El país donde cada hombre se empeña en per-feccionar la ciencia, el arte, la industria a que dedica su energía, ese país se hará grande, pues la suma de esas unidades activas forma la Nación.

Acto seguido, Amado Nervo leyó una oda escrita especialmente para ese momento, y el presidente Por-firio Díaz, con breves y elegantes palabras, declaró inaugurado el Hospital General de México y pro-cedió a firmar el acta de inauguración que dice:

En el Hospital General, a las 10 a.m. del día 5 de febrero de 1905, reunidos el señor presidente de la República Gral. D. Porfirio Díaz, los se-ñores secretarios de Estado y del Despacho, otros

funcionarios y diversos invitados al acto, previo un discurso leído por el Sr. Dr. Eduardo Liceaga y una poesía pronunciada por el Sr. D. Amado Nervo, el señor Presidente de la República declaró solemnemente inaugurado el Hospital General, construido al S.S.O de la ciudad de México, con arreglo al proyecto presentado el 7 de diciembre de 1895 por los señores Doctor Eduardo Liceaga e Ingeniero Roberto Gayol, nombrados en comi-sión para ese efecto, el cual proyecto se comenzó a ejecutar el año 1896 siendo presidente de la República el Señor General D. Porfirio Díaz y secretario de Estado y del Despacho de Goberna-ción el señor General D. Manuel González Cosío, bajo la dirección de los señores Doctor D. Eduardo Liceaga e Ingeniero D. Roberto Gayol, a quien sucedió el señor Arquitecto D. Manuel Robleda Guerra y se terminó siendo secretario de Estado y del Despacho de Gobernación el señor D. Ra-món Corral. Ante lo cual se levantó la presente acta.

Después de muchas deliberaciones, se decidió construir el hospital en un terreno ubicado en la llamada colonia Hidalgo, que garantizaba que no estuviera cerca del centro de la ciudad y que además tenía la ventaja de estar cerca de los ferrocarriles de San Ángel y Del Valle.



Tomando en cuenta el tipo de construcciones que se destinaban a hospitales en ese tiempo, el Hospi-tal General fue una obra monumental: construido en una área de 124,692 metros cuadrados, estaba formado por 49 construcciones separadas entre sí, cada una de las cuales era un edificio; había diez gari-tones destinados a vigilancia y otros cinco a portería, lo que hacía un total de 64 construcciones. Tenía 32 pabellones para enfermos no infecciosos, tres para maternidad e infancia, cinco de infecciosos, uno especial de ginecología, uno para pensionistas infecciosos y otro de observación para los enfermos cuya afección aún no estaba definida. Cada pabe-llón de los enfermos no infecciosos estaba separado del siguiente por un espacio de quince metros, y este espacio era mayor en los pabellones para infec-ciosos, aislados por medio de un muro.

Finalmente, 17 edificios eran para servicios ge-nerales (administración, habitaciones para médicos, cocina, despensa, botica, lavandería, etc.) lo que cons-tituía un complejo hospitalario digno de competir con los mejores de Europa de su tiempo.

Con la inauguración del Hospital General de Mé- xico se inició una etapa extraordinaria en el desa-rrollo de la medicina mexicana, ya que inmediata-mente después de la ceremonia, la planta de 315 personas comenzó a laborar. Su primer director fue el doctor Fernando López, que ganaba $8.22 pesos diarios; en el servicio había cinco médicos jefes de departamento con un sueldo de $3.00 pesos, cua-tro médicos para infecciosos que percibían $2.50, cuatro cirujanos que ganaban $2.47, doce médicos externos con sueldo de $1.15, cuatro internos que recibían $2.00 pesos, además de dentistas, parteras,

El hospital contaba con el equipo más moderno, traído de Europa.

R Álvarez Cordero


un profesor de bacteriología, 32 practicantes, 54 en-fermeras que se dividían en primeras y segundas, así como 95 personas de intendencia y quehaceres domésticos, 40 mozos, caballerangos, porteros, co-cheros, lavanderas, muerteros, etc.

La inauguración también tuvo un efecto social importante, como señala Francisco Castillo Nájera, quien fue director del Hospital Juárez y Presidente del Consejo de las Naciones Unidas: “la inaugura-ción del Hospital General marcó una era en el pro-greso de nuestras instituciones nosocomiales […] el General fue nuestro primer hospital construido y no adaptado, con su aparición conocimos las exce-lencias de las instituciones modernas y comenzó a perderse el miedo al ‘hospital’, palabra que causaba horror porque tenía asociadas las ideas de pobreza, abandono y lobreguez”.

La influencia que tuvo la apertura del Hospital fue definitiva para el desarrollo de la atención mé-dica, la docencia y la investigación; sin exagerar se puede decir que todos los médicos que han ocupa-do un lugar destacado en la medicina mexicana la-boraron o han laborado en algún momento en el Hospital General; desde el propio Fernando López, quien empleó por primera vez la cocaína para la ex-tracción del ojo y junto con don Julián Villarreal introdujo los conceptos de asepsia en la cirugía, has-ta el actual director, Francisco Navarro, todos ellos, entre quienes destacan Manuel Toussaint, Genaro Escalona, Luis Augusto Méndez, Abraham Aya-la González, Manuel J. Castillejos Corzo, Ignacio Chávez, Aquilino Villanueva, Enrique Flores Es-

pinosa, Leónides Guadarrama, Clemente Robles, Raoul Fournier Villada, Fernando Martínez Cortés, José Kuthy Porter, José Luis Ramírez Arias, han bus-cado la excelencia en la atención médica, el desarro-llo científico de la enseñanza y la investigación, y han incorporado los avances de su tiempo, desde la raquianestesia en cirugía ginecológica, el neumotó-rax para el tratamiento de la tuberculosis, la esofa-goscopía, los rayos X, la transfusión sanguínea en los primeros años del siglo pasado hasta los métodos diagnósticos y terapéuticos actuales que incluyen la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la cirugía laparoscópica y otros.

Hoy, cuando la comunicación auditiva y visual es instantánea a todos los rincones del mundo, cuando la tecnología permite erigir un rascacielos en cuestión de semanas o traer del otro lado del mundo cualquier instrumento o aparato en menos de 24 h, podemos valorar en toda su dimensión el mérito que tuvie-ron aquellos pioneros, con don Eduardo Liceaga a la cabeza, para planear, construir e inaugurar el Hos-pital General de México aquella mañana de 1905.

Como colofón, cabe copiar un pequeño fragmen-to del poema que redactó y leyó Amado Nervo ese día, que en alguna forma refleja el significado que tenía la apertura del Hospital General de México.

Hermano mío desheredado,hermano mío desconsolado,ya tienes casa y ya tienes pan,entra, si sufres, a esta guarida,verás la limpia mesa servida,todos los labios te sonreirán.quien al enfermo refugio da,quien a los desnudos arropa y viste,amigo mío, ya no estés tristehermano mío, no llores ya.

BIBLIOGRAFÍA1. Barquín Calderón M, Méndez Cervantes F. Historia Grá-

fica de la Medicina, Méndez Editores, 2009.2. Díaz de Kuri M, Viesca Treviño C. Historia del Hospital

General de México, Gráfica, Creatividad y Diseño, 2010.3. Major RH. A History of Medicine. Charles C. Thomas, Pu-

blisher, 1954.4. Méndez Oteo F, et al. Historia Gráfica de la Medicina Mexi-

cana del Siglo XX. Méndez editores, 2003.

Farmacia del Hospital General de México.



Nuestros maestros

¿Quién es MQ?MQ fue un cirujano general, de una cierta cultura general, de ideología de izquierda aunque no radi-cal, que no era derrochador pero sí interesado en la historia universal y de la medicina en particular, que se retiró temprano debido a que en el Seguro Social lo dejaron sin servicio y la verdad no le sa-tisfacía el puro ejercicio privado, aun cuando en éste le iba bastante bien. Estuvo siempre interesado en el desarrollo científico tanto como en el cultural, sin que le pareciera que hubiera un abismo entre los dos. Consideró que la racionalidad que permite inculcar los hechos llamados positivos se puede aplicar de la misma manera a estimular el deseo

de creación y la admiración de las obras bellas que existen en el mundo. Esto es un derecho del hom-bre y viene a ser el acceso a la dignidad humana que da la individualidad, los medios para dominar su condición intelectual, moral y política que le permita ser el hacedor de su propia vida. La cien-cia es capaz de proporcionar a la humanidad una visión armoniosa del universo, así como el arte es capaz de responder a las angustias que nos enseñan la pintura, la poesía, la música y la arquitectura.

Hay que pensar claramente pero no olvidar nun-ca que la imaginación es uno de los resortes que ayu-dan a la invención científica y artística.

Dentro de la cultura dio prioridad a la historia y la psicología, pues consideraba que era la única ma-nera (y muy necesaria) de contrarrestar, en el mundo moderno, el mayor peligro que existe para el hom-bre, ya que no hay defensa eficaz contra las epide-mias psíquicas –como la actual–, más devastadoras que la peor de las catástrofes de la naturaleza.

¿Cuál fue el mejor regalo que le ha dado la medicina?En primer lugar, la posibilidad de viajar pues fui en varias ocasiones a Europa, Grecia, Egipto, Checos-lovaquia, la Unión Soviética e inclusive China en 1958 con un grupo muy selecto de seis médicos mexicanos. Un viaje inolvidable.

Además, fui el director del Hospital General de IMSS durante nueve años en el momento en que estaba naciendo y creciendo rápidamente, lo que me

Manuel Quijano Narezo“La ciencia es capaz de proporcionar

a la humanidad una visión armoniosa del universo”

Rafael Álvarez Cordero

Semblanza Don Manuel Quijano Narezo es un maestro universitario por los cuatro costados. Egresado de la UNAM, estudió en Estados Unidos y en Francia; ha sido director de Servicios Escolares de la UNAM, miembro de la Junta de gobierno, jefe de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina y editor en jefe de la Revista de la Facultad de Medicina. Hombre universal, amante de la literatura, la pintura y la mú-sica, ha representado a México en la Organización Mun-dial de la Salud y en la UNESCO. A su enorme calidad científica y académica asocia una bon-homía y una sencillez que lo singularizan y lo convierten en un ejemplo para todos los universitarios.

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permitió acabar de desarrollarme como cirujano ya que ahí hice el primer trasplante renal de México y Latinoamérica, aproximadamente 50 operaciones de la glándula paratiroides, que nadie en México ha-cía, y contribuí a prestigiar al Seguro Social que en aquel tiempo (antes de la apertura del Centro Mé-dico Nacional), no tenía desde el punto de vista académico ningún nombre.

¿Qué opina sobre el estudiante de medicina en México hoy?En primer lugar, los envidio porque están estudiando una carrera madura y bien desarrollada con materias nuevas como la biología molecular y otros campos de desarrollo reciente en las diferentes especialida-des que me hubiera gustado conocer y dominar. En segundo lugar, porque se les hace participar desde estudiantes en la investigación de alto nivel, lo que por una parte, completa la formación de aquellos que quieren dedicarse exclusivamente a la clínica, y, por otra, descubre los talentos que puede haber entre ellos desde muy temprano.

¿Le preocupa el futuro de la medicina?Sí, claro, y en cierta manera se me hace peligroso que se vaya a continuar luchando exclusivamente contra la muerte porque eso contribuye a la sobre-población ya existente en el mundo entero, con 6.5 miles de millones de habitantes, que están hacien-do real la profecía de Malthus de que la población

humana superará el crecimiento de la obtención de alimentos y hay peligro de hambrunas en diferen-tes lugares.

Pero el desarrollo de los métodos nuevos de diag- nóstico y tratamiento de las enfermedades continuará mejorando, lo cual pone contentos a los que ama-mos la medicina de por sí y consideramos que es una protección social que tendrá mucho que ver con el futuro de la humanidad y de sus divertimen-tos sanos.

¿Qué médico mexicano ha contribuido, en su opinión, en mayor medida al progreso de la medicina?Pues sería cuestión de nombrar a una gran cantidad de personajes que han vivido la medicina como un reto y que van en rápido ascenso para hacer una con-tribución fundamental. Entre ellos, en el siglo XIX, habría que colocar a Jiménez y a Lucio por sus ade-lantos en el tratamiento de absceso hepático ame-biano y en la dermatología al descubrir una forma, en su tiempo desconocida, de la lepra. En el siglo XX, y para no hacer simplemente la enumeración de los nombres de maestros de todos nosotros, ha-bría que mencionar al Dr. Gustavo Baz, a Ignacio Chávez y a Clemente Robles. Ellos sembraron en los jóvenes el afán por la investigación, además de su propia superación

¿A quién admira MQ?A Beethoven y a Gandhi, porque fueron enorme-mente creativos y generosos dando a la humanidad una música que todavía enardece a quien la escu-cha, a pesar de su terrible defecto de sordera, y un ejemplo de vida para todos sus contemporáneos. En cuanto a Gandhi fue un indio pobre que se elevó sobre todos para hacer que Inglaterra le concediese a India la independencia, y que en todos sus actos fue congruente, valeroso, desinteresado y humano. Fue a la vez un líder espiritual y un hombre político.

¿Quién es su escritor favorito? Son dos: Aldous Huxley y Margarite Yourcenar. Huxley fue el maestro de mi generación ya que te-nía erudición, conocimientos científicos, sentido del humor y una preocupación por todos aquellos que no destaquen pero que son seres humanos y de-

Manuel Quijano, ha representado a México en distintas organizaciones internacionales

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ben aprender a vivir en forma seria, honesta y total, interesados en su propio desempeño y de todos los demás. En cuanto a la Yourcenar, que fue la pri-mera mujer que ingresó a la Academia de la Len-gua Francesa, por su elegancia al escribir y relatar cualquier acontecimiento y por su capacidad de ver ampliamente a su alrededor para descubrir lo que el ser humano tiene de particular.

Si salvara uno de sus libros del fuego, ¿cuál sería?Esta es una pregunta muy difícil pues siempre hay multitud de factores a favor de muchos libros pero creo que por enseñar el peligro de la sobrepoblación y sobre todo una nueva forma de organizar la hu-manidad, El Mundo Feliz de Huxley sería tal vez mi elección.

¿En qué otra época le hubiera gustado vivir?En Grecia durante la época clásica y formadora de lo que es en la actualidad la civilización occidental. Aunque también me hubiera gustado ver de cerca a los hombres representativos del siglo XVI que olvi-daron la actitud medieval e hicieron el renacimiento científico en casi todos los campos, con un gran arte pictórico y escultórico. Además fueron muy viriles y entre otras cosas nos dejaron la patria. Otra época en que me hubiera gustado vivir es el siglo XVIII en que triunfó el racionalismo y se fundaron las bases de un mundo más abierto, tolerante e igualitario como en la actualidad se vive en pequeñas unida-des en la mayor parte de las ciudades grandes.

¿Qué es lo que más detesta?Detesto la mentira y la hipocresía porque impiden a la gente vivir en una forma en que predomine la razón.

¿Le preocupa la muerte?No, definitivamente. No creo en otra vida y desde ese punto de vista la muerte es el término real de nuestra vida diaria. Por eso, hay que actuar ahora de la mejor manera posible, pero siempre precedi-dos por la verdad.

¿Cómo quiere ser recordado?Como un hombre bueno, justo y hábil, porque esta

última cualidad se adquiere y es indispensable para ejercer la cirugía y, aunque parezca pretencioso, yo fui un operador hábil y rápido.

Además, me gustaría que se me recordara como un universitario de plena cepa, ya que fui Director de Servicios Escolares cuando ese puesto era el ter-cero en categoría (después del rector y el secretario general) durante dos años que aproveché para fun-dar el examen de admisión, inicié la descentrali-zación del Departamento y les quité fuerza a los líderes estudiantiles. Además fui por ocho años miembro de la Junta de Gobierno, durante los rec-torados de Barros Sierra, González Casanova y So-berón. Es más, durante 1968 el rector Barros Sierra nos constituyó en Sesión permanente y nos mantu-vo informados más que los participantes políticos de lo que sucedía.

¿Algún otro comentario?Ya que la entrevista ha sido demasiado larga y he contestado en forma verdadera y franca a todas las preguntas, no tengo más comentarios.

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El futuro de mi especialidad

El presente escrito es solamente una opinión que se basa en haber vivido nuestra especialidad por los úl-timos 28 años, no pretende ser ni una doctrina ni una verdad.

Durante las primeras décadas del siglo XX mu-chos de los enfermos de tuberculosis y otros pade-cimientos que se asociaban a ésta como la neumo-coniosis, la asbestosis y la silicosis se manejaban con ácido paraminosalicílico y otros con procedimientos quirúrgicos cruentos y deformantes que ya casi no vemos en la actualidad, pero que aún se veían por los años ochenta. El advenimiento del tratamiento para la tuberculosis en la década de los cuarenta del siglo pasado revolucionó en parte el manejo de la enfermedad, y fue a mediados de los sesenta cuan-do aparecieron nuevas drogas que aseguraban la curación en un porcentaje cercano al 95%.

En contraste con la curación de las enfermeda-des infectocontagiosas, como la tuberculosis pandé-mica y su control en esos años, aparece una nueva epidemia provocada por el virus de la inmunode-ficiencia humana a la que se agregó la cada vez más frecuente enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como consecuencia de el uso y abuso del

tabaco de personas que iniciaron a fumar a media-dos de los sesenta, ahora tenemos muchos pacien-tes que si bien muchos ya dejaron el cigarro, tienen secuelas de esta adicción.

También asociado al tabaquismo se incrementó el número de casos con cáncer, sobre todo del tracto respiratorio: el cáncer broncogénico, que desgracia-damente cuando se diagnostica el paciente ya se en-cuentra en estadios no quirúrgicos de la enferme-dad, con un avance mayor al 90%, con lo que no se asegura un buen pronóstico; son pocos los casos que se pueden curar.

También han aumentado en frecuencia otras en-fermedades no infectocontagiosas, como el asma, la fibrosis pulmonar, las enfermedades intersticiales, la hipertensión pulmonar primaria y secundaria y el mesotelioma. Las enfermedades infectocontagiosas también han aumentado dada la comorbilidad que muchos pacientes tienen de enfermedades cróni-cas con manejo con inmunosupresores, broncodi-

Evolución de la neumología y su posicionamiento en los próximos 20 añosDr. Francisco Pascual Navarro Reynoso*

*Director general. Hospital General de México

Dr. Francisco Pascual Navarro ReynosoMédico egresado de la Universidad La Salle, maestro en administración, diplomado de IPADE e ITAM, jefe de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital Ge-neral de México y actual director de ese nosocomio. Miembro de varias sociedades y academias nacionales y extranjeras.

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33Vol. 53, N.o 5. Septiembre-Octubre 2010 33

latadores, esteroides y algunos otros, además de la aparición de las enfermedades virales estacionales o pandémicas como fue el virus de la influenza huma-na A H1N1 en el año 2009. En este 2010 México cuenta con más de 16 millones de fumadores, de continuar así la tendencia habrá para el año 2050 más de 10 millones de pacientes con EPOC que saturarán a las instituciones de salud públicas y pri-vadas, dificultando con esto la atención de otros padecimientos.

Se han invertido muchos recursos en el manejo de numerosos de estos casos de enfermedades cróni-cas con las que el paciente sufre la perdida de años de vida productiva y la disminución en su espe-ranza de vida. Estas enfermedades han requerido de atención médica hospitalaria y el gasto de re-cursos en su diagnóstico, en su tratamiento y en su rehabilitación, aunque muchos de estos pacientes se podrían haber evitado el padecimiento.

La tisiología era el nombre que se le daba a la ciencia que estudiaba las enfermedades respirato-rias infecciosas desde principios de la historia de la medicina hasta finales del siglo XIX. Posterior-mente se observó que no sólo abarcaba a las en-fermedades infectocontagiosas, sino a otros grupos de padecimientos relacionados con la inhalación de humos y polvos, además del desarrollo de los primeros casos de enfermedades tumorales como el cáncer broncogénico y el mesotelioma; este es el momento en que se adopta el nombre de neumolo-gía a nuestra especialidad, que en nuestro país fue muy bien posicionada desde los años cincuenta a los ochenta, pero en las muchos de los médicos for-madores de neumólogos y cirujanos de tórax dejaron de estar en las instituciones más prestigiadas para ocupar puestos de responsabilidad en universidades; los grupos formadores de neumólogos entraron en crisis, además de la pérdida de camas y de infraes-tructura del grupo de neumólogos y cirujanos del Centro Medico Nacional, que después del sismo del 1985 tuvieron que reubicarse en el Centro Mé-dico La Raza en donde permanecen muy limitados; el Centro Médico aún sufre esta carencia, no tiene un Servicio de Neumología bien constituido.

La tendencia en Estados Unidos, Canadá y Eu-ropa es formar especialistas neumólogos que se de-

dican más a la terapia intensiva y han dejado de ha-cer las destrezas que el clínico realizaba y ahora las realiza el cirujano torácico, además de la tendencia en el manejo de la EPOC por medico internistas. Pero si esta última enfermedad es tan frecuente se debe atender tanto por médicos de primer contacto como por internistas, ya que los especialistas neu-mólogos serán insuficientes para hacerlo.

En México y en la medicina socializada la ten-dencia fue la misma: enfermos neumológicos ma-nejados por médicos no especialistas y que pueden no ser vistos nunca por estos profesionales de la sa-lud.

En la actualidad el manejo a nivel hospitalario de las enfermedades crónico-degenerativas pulmo-nares requiere de muchos días, la aplicación de mu-chos recursos humanos y económicos, y para ello los sistemas de salud de las naciones no serán sufi-cientes. Para atender la gran demanda en nuestro país tendremos que hacer un análisis rápido que pueda resolver los grandes problemas de atención médica, ésta deberá ser expedita con tiempos de estancia muy cortos, pero suficientes para que el paciente se estabilice y vaya a casa a continuar su manejo, manteniendo el contacto con su médico. En algunas instituciones hemos desarrollado pro-yectos que, en conjunto con enfermería y trabajo social, sean modelos de atención en donde se man-tiene contacto directo con el paciente y su familia desde el hospital, para preguntarle al paciente al-gunos datos respecto a su enfermedad y explicarle cuáles son los signos de alerta que le indican una descompensación para que acuda rápidamente al hospital.

De continuar la tendencia del tabaquismo como se mantiene hasta ahora, para el 2050 más de 10

millones de pacientes con EPOC

saturarán a las instituciones de salud

Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso*


En el futuro la atención domiciliaria con la par-ticipación del paciente y su familia será de la mayor importancia, ya que en casa estará mejor cuidado, recibiendo su tratamiento médico y oxígeno, y evi-tando los riesgos de permanecer en un hospital; con esto se fomentará el autocuidado.

También en un tiempo no muy largo, con dis-positivos de monitoreo telefónico o de Internet, se podrá vigilar la frecuencia cardiaca del paciente, así como el electrocardiograma y la saturación de oxigeno, lo que permitirá saber como se encuentra al equipo que lo vigila desde el hospital. Tal vez el médico lo pueda traer en una Ipad, en un reloj o en el teléfono celular.

El uso de equipos generadores o almacenadores de oxígeno más pequeños serán prioritarios, con ellos el paciente podrá hacer una vida activa y sa-lir de su domicilio con la mayor confianza, con lo que se le pueden devolver en gran medida los años de vida activa y productiva con pocas restricciones, dándole así una mejor actividad social.

En el manejo de la EPOC será muy importante la participación de la sociedad y la familia del pa-ciente, ya que muchos permanecen numerosas ho-ras usando el oxígeno y en poco contacto con per-sonas, que aunado a las limitaciones físicas propias de la enfermedad, les provoca depresión de difícil control. La tríada paciente-familia-médico debe fortalecerse y con buscar la mayor participación de este triángulo que deberá ser virtuoso.

Otro gran reto será el desarrollo de mejores dro-gas, tal vez de una dosis diaria, más efectivas, con menos efectos colaterales y que cuenten con dispen-sadores de medicamentos inhalados más efectivos, más fáciles de usar, que puedan ser esterilizados en el hogar o desecharlos, a un costo bajo. En el manejo crónico de las enfermedades respiratorias el paciente aún no tiene el apego al control frecuente de su enfermedad, como si lo tienen pacientes con hipertensión arterial sistémica (HTAS) o diabetes mellitus; se piensa que el control es sólo para cuan-do se está mal y el médico no sabe explicar al pa-ciente y a su familia que el problema requiere un control crónico, tal vez 4 veces por año, cuando el paciente esta estable.

Los programas de difusión para la prevención por parte de las instituciones de salud deberán impactar en los estilos de vida de la sociedad por medio de televisión, internet o radio, e incrementar las accio-nes concernientes a ser organizaciones socialmente responsables (OSR). También por estos medios se podrán incrementar programas de rehabilitación, de educación para la salud, de autoayuda, de in-formación, prevención y mejora en los estilos de vida. Debemos de trabajar para que la gente nos vea como instituciones de referencia, activas e in-novadoras.

La detección y atención expedita de las enfer-medades respiratorias agudas es punto clave, ya que el buen manejo de estas evita la cronicidad y la apa-rición de secuelas que cuando son problemas agudos de repetición van minando poco a poco la función respiratoria; esto último hace prioritario el manejo oportuno y rápido.

Sin duda el fomento del ejercicio, el no uso del tabaco y drogas, la buena alimentación y el cuidado del sobrepeso son aspectos a incrementarse en este siglo XXI, ya que la asociación de uno varios de ellos incide directamente en el desarrollo de EPOC y otras enfermedades respiratorias crónicas.

Los que nos dedicamos a ejercer la especialidad que trata la gran gama de enfermedades respiratorias requerimos posicionarnos mejor dentro del ámbito nacional, y para esto sólo la falta de imaginación o de ganas serán nuestra gran limitación.

REFERENCIASNavarro RF, Cicero SR. La tuberculosis pulmonar a través del

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Navarro Reynoso FP. Integración de equipos en medicina, ¿un reto para el médico? Rev Fac Contaduría y Administración. UNAM. 2005;(6)1-6.

Navarro Reynoso F. Editorial. Cómo lograr un sueño. Rev Hosp Gen Méx. 2009;72(3):121.

Evolución de la neumología y su posicionamiento en el futuro


Artículo de revisión

INTRODUCCIÓNLa enfermedad coronaria es muy antigua en la his-toria humana, tanto que, en la herencia genética que compartimos con los chimpancés (nuestros parien-tes evolutivos más cercanos) se encuentran al menos 3 genes que se han asociado con enfermedad isqué-mica del corazón (EIC).

La descripción de las enfermedades cardiovascu-lares en general y coronarias en particular es también muy antigua. Sin embargo, crear un conocimien-to profundo sobre sus causas y mecanismos no ha sido nada fácil. Durante siglos, fue un misterio la forma de funcionar y de enfermar del corazón y de las arterias y venas, mismo que pudo desentrañarse sólo con el trabajo de innumerables estudiosos.

Podemos encontrar en el siglo XVIII las primeras referencias que vinculan la angina de pecho y el infar-to del miocardio con la aterosclerosis en las arterias coronarias, y ésta última con excesos nutricionales. En esa época podemos también encontrar la iden-tificación de que los ataques cardiacos pueden des-encadenarse por ira u otras emociones intensas.

En el siglo XIX nuevos elementos se agregan al rompecabezas que explica qué es y por qué se pro-duce un ataque cardiaco. Se descubre que el engro-samiento arterial coronario tiene un componente graso. Adicionalmente, se descubre el colesterol, y

que éste, al circular en la sangre, puede depositarse en las arterias. En el plano terapéutico se descubre que algunos nitritos pueden aliviar un ataque de an-gina de pecho.

El gran avance científico y técnico realizado por la humanidad en el siglo XX permitió entender de manera mucho más precisa el funcionamiento y enfermedades cardiovasculares y a la vez permitió estudiar y tratar el corazón de los individuos sanos y enfermos con recursos como el electrocardiogra-ma, la cirugía, el cateterismo, los marcapasos, el eco-cardiograma, la trombolisis, el stent, etc.

Sin embargo, a pesar de estos gigantescos avan-ces científicos, podemos decir que, en toda la histo-ria humana, el siglo XX tuvo la más alta incidencia y mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Tres grandes pandemias marcan la historia del siglo XX: la pandemia de hipertensión arterial, la de tabaquis-mo y la de obesidad (con sus consecuentes hiper-lipidemias e hiperglicemias). Junto a estas pande-mias (y en parte causándolas) se dieron cambios en las formas de vivir marcados, entre otros, por los si-guientes elementos: el aumento en el estrés, el cam-bio en los patrones de alimentación y la tendencia a realizar menos actividad física.

Enfermedad isquémica del corazón,

epidemiología y prevención

Rafael González Guzmán* y Julián Alcalá Ramírez*

*Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM

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Estas 3 epidemias y cambios en las formas de vida aumentaron la ocurrencia de cardiopatía isquémica, que desplazó y sobrepasó los estragos sociales produ-cidos por la fiebre reumática que en el siglo XX fue sustituida del primer lugar dentro de las enferme-dades cardiacas. En lenguaje acuñado en el siglo XX, podemos decir que esto fue así debido a que estas 3 epidemias y cambios en las formas de vida fueron, todos ellos, factores de riesgo de EIC. Las condicio-nes históricas y sociales imperantes en el siglo XX posibilitaron la exposición masiva a estos factores y la generación de la pandemia de EIC. Ésta tuvo su pico más alto a fines del siglo XX en los países de-sarrollados en los cuales ha empezado a descender; sin embargo, en los países subdesarrollados conti-núa aún en ascenso en el presente siglo.

La pandemia de EIC estimuló el desarrollo de la investigación básica, clínica y epidemiológica que nos permitió conocer los complejos procesos invo-lucrados en su origen y mecanismos, abarcando de la genética a la sociedad y de las moléculas a las po-blaciones humanas. Esto nos permitió disponer de un arsenal terapéutico complejo, capaz de amorti-guar el efecto de algunos de estos factores de riesgo posponiendo sus efectos, o incluso de reparar da-ños vasculares entrando a las arterias a “operarlas” desde dentro. Y este conocimiento, sobre todo el epidemiológico y social, nos ha permitido tam-bién diseñar estrategias, ya no sólo para diagnosticar tempranamente o limitar los daños, sino para preve-nir su aparición y para lograr vivir más y mejor, así como modificar la sociedad para evitar que, produc-to de sus formas de organización, se deriven formas de vida generadoras de EIC.

En el presente material abordamos algunos de los factores de riesgo de la EIC así como algunos elementos sobre cómo la sociedad genera dichos riesgos; posteriormente abordamos la situación de mortalidad por esta enfermedad en nuestro país, y finalmente revisamos algunas estrategias preventi-vas, tanto individuales como poblacionales.

CAUSASAntes de 1940 la producción epidemiológica sobre enfermedad isquémica coronaria se limita a inte-resantes observaciones que vinculan las diferencias

en la incidencia de enfermedad cardiovascular en dis-tintas regiones con sus también distintos patrones de alimentación.

Después de la segunda guerra mundial se desa-rrollaron diversos estudios epidemiológicos entre los que destaca el importante papel del fisiólogo-epide-miólogo, Ancel Keys, en Estados Unidos, quien tra-bajó intensamente en las relaciones dieta-enferme-dad coronaria. Se trabaja entonces en 2 direcciones: por un lado se realizan estudios orientados a com-parar poblaciones de distintas regiones geográficas con el fin de examinar qué hay de distinto en las personas y condiciones de esas zonas que explique las distintas tasas de incidencia que se presentan en ellas, y por otro se desarrollan estudios de cohortes donde se compara a individuos con el fin de me-dir riesgos diferenciales según su exposición a po-sibles factores causales. Uno de esos estudios, que ha aportado gran cantidad de información valiosa es el Framingham Heart Study iniciado en Estados Unidos en 1948. Con base en los resultados que se fueron obteniendo en estas investigaciones se desa-rrollaron otros tantos estudios dirigidos a establecer el efecto en la incidencia logrado con varias inter-venciones, así como nuevos estudios para encontrar factores que permitan explicar aquella variación no explicada por los factores de riesgo “convenciona-les”, misma que continua hasta ahora (de hecho, el término factor de riesgo se hizo de uso común tras ser acuñado por el estudio Framingham).

Las primeras conclusiones de los estudios reali-zados a mediados de siglo XX señalan a la hiperten-sión arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo como los principales factores de riesgo de la EIC; además, establecen que la presencia simultánea de varios de ellos tiene un efecto no sólo aditivo, sino multiplicativo del riesgo de cada factor por separa-do. En la tabla 1 podemos observar los resultados de un estudio de la American Heart Association publicado en 1973 en el que se aprecia este efecto multiplicativo.

De los primeros estudios epidemiológicos a la actualidad se han identificado ya más de 300 fac-tores de riesgo de EIC. En la tabla 2 se presentan algunos de los factores de riesgo más importantes para la enfermedad coronaria.

Enfermedad isquémica del corazón


Tabla 1. Predicción del infarto del miocardio y muerte súbita de acuerdo con los 3 factores de riesgo: hipercolesterolemia > 250 mg/100 ml, hipertensión > 90 mm hg diastólica, consumo de cigarro en cualquier cantidad

Combinación Número de hombres Eventos Tasa de incidencia en 10 añosNinguno elevado 1249 28 20Uno elevado 3320 28 48Dos cualesquiera elevados 2178

38 %171

59 %90

Tres cualesquiera elevados 595 198 171Total 7342 479

Fuente: Datos del Proyecto Cooperativo, Asociación Americana del Corazón.

Tabla 2. Principales factores de riesgo de enfermedad coronaria

Factores mayores modificables Factores de riesgo no modificablesHipertensión arterial Edad avanzadaPerfil de lípidos anormal Herencia o historia familiarTabaquismo Género

Sedentarismo Etnia o raza (¿?)

Obesidad Otros factores “nuevos”Dietas bajas en vegetales Exceso de homocisteína en la sangreDiabetes mellitus Inflamación

Otros factores de riesgo modificables Coagulación sanguínea anormalEstrés psicosocial Chlamidia pneumonieEstatus socioeconómico bajo Enfermedad mental (depresión) Uso de alcohol Terapia de reemplazo hormonal Lipoproteína a Hipertrofia ventricular izquierda

Enfermedad coronaria e hipertensión arterialLa hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes para la enfermedad vascu-lar cerebral (en especial hemorrágica), y lo es tam-bién de manera muy importante para la EIC. Como decíamos, junto con la obesidad y el tabaquismo, es una de las grandes pandemias del siglo XX. La hipertensión arterial ha aumentado producto del aumento en el consumo de sal, la obesidad, el se-dentarismo y las dietas bajas en frutas y verduras.

El riesgo de enfermedad cardiovascular se dupli-ca por cada aumento de 10 mm de Hg en la presión diastólica y por cada 20 mm de Hg de aumento en la presión sistólica. Así, si la hipertensión arte-rial tiene una alta prevalencia, su impacto sobre la EIC en la población será muy amplio. En México, según datos de la Encuesta Nacional de Salud, el 30.7% de las personas de 20 y más años presentan

hipertensión arterial. De ese 30.7%, sin embargo, al momento de la encuesta sólo 12.5% sabía que padecía esta enfermedad, mientras que al restante 18.2% se le detectó al momento de la encuesta. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 en-contró una prevalencia de hipertensión casi igual a la de 2000 (30.8%) y una clara diferencia en tér-minos de conocimiento previo de estar enfermo según el género (fig. 1). Los hombres hipertensos en su mayoría desconocían su enfermedad, misma que fue detectada en la encuesta, mientras que las mujeres hipertensas, en su mayoría, sí conocían esta condición.

El tratamiento de las personas hipertensas redu-ce su riesgo de enfermedad coronaria y de even-to vascular, por lo cual es recomendable ampliar la detección y tratamiento temprano de todos los hi-pertensos. Sin embargo, es conveniente considerar que personas hipertensas controladas “conservan” un riesgo de EIC mayor que personas no hiperten-sas aun con cifras tensionales iguales. A su vez hay que considerar que una parte considerable de per-sonas con enfermedad cardiovascular secundaria a problemas de tensión arterial son aquellos con ten-

R. González Guzmán y J. Alcalá Ramírez


sión ligeramente por arriba de 120/80. Esto nos hace pensar que, si bien el tratamiento de todos los hi-pertensos es importante, también lo es prevenir la aparición de hipertensión, bajando el consumo de sodio, aumentando el de potasio, incrementando la actividad física y evitando la obesidad.

Enfermedad coronaria, dieta, e hiperlipidemiaEl primero de los factores de riesgo de EIC documen-tado fue la hipercolesterolemia derivada del consu-mo elevado de ácidos grasos saturados y colesterol, así como de algunos defectos metabólicos de tipo hereditario. Keys publicó en 1953 uno de los pri-meros estudios en los que se correlacionaban los niveles séricos de colesterol con la incidencia de EIC en varias zonas. Posteriormente se realizaron varios estudios, como el de “los 7 países” en el que se en-contró una relación de la EIC no sólo con coleste-rol sino también con la ingesta de grasas saturadas, cosa que han confirmado estudios posteriores. En algunos de estos estudios como el Proyecto MO-NICA se ha encontrado que, sin embargo, a pesar de existir diferencias marcadas entre países en tér-minos de colesterol sérico, éstas no se correlacio-nan tan bien con las tasas de incidencia de EIC.

De los más de 300 posibles factores de riesgo de enfermedad vascular, 46 de ellos están ligados a la inadecuada alimentación. Entre los riesgos nu-tricionales de EIC está el exceso en el consumo de grasas, un bajo consumo de fibra, bajo consumo de vitamina C y E, alto consumo de hidratos de carbo-no (especialmente los refinados) que el organismo transformará en lípidos (fig. 2).

Los alimentos con ácidos grasos trans como la margarina o los aceites quemados (reutilizados) de-ben ser evitados pues aumentan el colesterol en la forma de LDL. Éste induce a la disfunción endo-telial y a la resistencia a la insulina. Todo esto no pasa con aceites de origen vegetal y con grasas de pescado.

La dieta baja en grasas parece disminuir el even-to cardiaco en 2.5 veces, y para ser efectiva debe ser acompañada de ejercicio físico. La llamada dieta mediterránea rica en frutas, vegetales y pescado pa-rece ser una buena intervención contra la enferme-dad coronaria. Esto se debe a su composición con aceites poli y mono insaturados, bajo consumo de grasas saturadas y rica en omega 3. Esto también sucede con la dieta esquimal basada en el consumo de sardina, salmón y trucha.

HallazgoDx previo Mujeres

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Tomado de: Palma O, Shama T, Franco A, et al. Metodología. En: Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2006. p. 122-3.

Figura 1. Prevalencia de hipertensión arterial según grupo de edad, tipo de diagnóstico (previo o hallazgo en la encuesta) y sexo. México, ENSANUT 2006



El manejo nutricional es muy importante para la prevención, no obstante también es útil para los que ya sufren enfermedad coronaria. En éstos se re-comiendan las dietas hipocalóricas con polisacári-dos (almidones) que se obtienen de frutas, cereales y tubérculos. Las proteínas no debe ser nunca más del 30% de origen animal, se debe adoptar un bajo consumo de sal y una buena ingesta de fibra, junto con el incremento en omega 3, y de preferencia aceite de maíz o de olivo que sean frescos. Evitar igualmente las grasas trans y comidas abundantes, y preferir una dieta en fracciones de menor canti-dad cada una.

Para el paciente infartado las recomendaciones son las mismas, además de evitar el tabaco, dismi-nuir la sal y reducir la cafeína.

EIC mediante 5 procesos que involucran ateroscle-rosis, trombosis, espasmo arterial coronario, arritmia cardiaca y reducción de la capacidad sanguínea para transportar oxígeno. Los principales efectos se le atribuyen a la nicotina por su acción farmacológica sobre estos mecanismos, y al monóxido de carbono a través de su efecto en el transporte de oxígeno. Tam-bién se les ha descrito la participación de otras sustan-cias como el cadmio, el óxido nítrico y el disulfuro de carbón, pero no son claros los mecanismos.

El consumo de tabaco se inicia, en la gran ma-yoría de los casos, en la adolescencia, y dada la gran capacidad adictiva de la nicotina, su uso se conti-núa durante la vida adulta y es difícil abandonarlo, por lo que se requiere de apoyo para lograrlo. Las compañías tabacaleras, con la ética propia de un ase-sino en serie, promueven la adicción al tabaco de-bido a las grandes ganancias que les ha redituado, y lo siguen haciendo, sobre todo ahora en países subde-sarrollados donde piensan acrecentar su mercado.

Como con la hipertensión arterial, la prevalen-cia de tabaquismo es mayor en las clases sociales po-bres. Esto se explica en parte porque dejar de fumar es más difícil viviendo en ambientes pobres. Existen algunos estudios que han encontrado que esta di-ficultad se relaciona al menos con 2 asuntos: en las familias de clases pobres no se cuenta con recursos para pagar los tratamientos para dejar de fumar y además se vive en ambientes familiares con mayor tabaquismo, factor documentado para falta de éxi-to en los intentos de fumar.

En la prevención de EIC ocupa entonces un lu-gar importante la lucha en contra de la adicción al tabaco, tanto para impedir el inicio de esta adicción como para aumentar la tasa de cesación del uso del tabaco, misma que ha demostrado ser útil en tér-minos de salud pues los riesgos de los exfumadores tienden a bajar, tras unos años del cese, a niveles casi iguales que los de los no fumadores.

Enfermedad coronaria y actividad físicaLa OMS estima que actualmente en el mundo 60% de la población no es lo suficientemente activa físi-camente. El ejercicio físico regular se ha vinculado con mayor longevidad y una reducción en el riesgo de diabetes, hipertensión arterial, obesidad, estrés,

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1964-66 1974-76 1984-86 1997-99 2015

Países industrializados Países en desarrollo

Tomado de: WHO-CDC. The Atlas of Heart Disease and Stroke.

Figura 2. Tendencias en el consumo de alimentos en países en desarrollo e industrializados. 1964-1999 y proyección al 2015 en las Kcal per cápita diarias

Enfermedad coronaria y tabaquismoLa tercera pandemia del siglo XX es el tabaquismo. A ella se asocia el aumento sin precedentes del cán-cer de pulmón y otros, pero también de enfermedad vascular cerebral, EIC, enfermedad arterial perifé-rica, aneurisma de la aorta o muerte por EIC no diagnosticada previamente. El tabaquismo produce



ansiedad y depresión, así como mejoría en el perfil de lípidos. También ha mostrado ser útil para re-ducir la incidencia de cáncer de colon, de mama y la EVC. En el caso que nos ocupa, una adecuada actividad física reduce el riesgo de enfermedad is-quémica coronaria. Realizar 150 minutos de ejer-cicio físico (o 60 si es vigoroso) a la semana pueden reducir la el riesgo de enfermedad coronaria cerca de 30%.

Las transformaciones sociales del último siglo han conducido a una vida con menos actividad físi-ca, con todas las repercusiones que esto conlleva. La promoción de la salud tiene como uno de sus retos realizar aquellas transformaciones sociales necesarias para que la actividad física sea una parte importante de la vida humana.

Enfermedad coronaria y estrésOtro de los factores que se han documentado como productores de EIC es el estrés crónico. Desde la fisiología se ha establecido que éste conduce a im-portantes alteraciones fisiológicas, tanto en el aspec-to metabólico como en el funcionamiento inmune. Estos cambios repercuten epidemiológicamente en una mayor incidencia de varias enfermedades en per-sonas o poblaciones sometidas a estrés crónico. Es-pecialmente desde la epidemiología laboral, se han realizado diversos estudios que vinculan distintas condiciones estresoras con un mayor riesgo de en-fermedad coronaria (fig. 3). Entre estos estresores laborales están el bajo control en el proceso de trabajo, pocas recompensas, la sobrecarga laboral, la monotonía, los ritmos de trabajo intensos, etc. El riesgo relativo encontrado en estos estudios va de 1.4 a 4.9. También se ha vinculado la presencia de estrés crónico con la inseguridad en el empleo y el desempleo, lo que repercute en diversas funcio-nes psicobiológicas como mayor frecuencia de de-presión, hipercolesterolemia y EIC. Otros factores como las deudas o presiones económicas, también se han documentado como fuentes de estrés en la sociedad moderna y con ello también de EIC.

A un nivel social más amplio podemos encon-trar cambios relacionados con el estrés. Considere el siguiente relato, tomado del libro Social Deter-minants of Health:

Los hombres de mediana edad en Lituania y Sue-cia tenían en 1978 tasas de mortalidad por en-fermedad coronaria similares. Subsecuentemen-te, estas tasas aumentaron en Lituania y cayeron en Suecia. De esta forma, en 1994 la mortalidad coronaria fue 4 veces mayor en Lituania que en Suecia. La divergencia en la esperanza de vida, adicionalmente a las tasas de enfermedad coro-naria entre los países de Europa oriental y oc-cidental alrededor del colapso de la Unión So-viética ilustran la importancia de los factores socioeconómicos en la salud.

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0,5

1

1,5

2

2,5

Alto Intermedio Bajo

Ajustado por edad, sexo, longitud del seguimiento, ba-lance esfuerzo/recompensa, factores de riesgo coronario y disposición psicosocial negativa. Tomado de: WHO Europe. Social Determinants of Health, the solid Facuss. 2003, second Edition.

Figura 3. Incidencia de enfermedad isquémica del corazón según grado de control del trabajo en hombres y mujeres (alto control en el trabajo como referencia de 1)

LA ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAzÓN EN MÉxICOLa EIC ocupa el segundo lugar como causa de mor-talidad general en México en el periodo del 2000 al 2008 (tabla 3). Con tasas crudas ascendentes (de 43.5 a 55.8 por 100 mil) se encuentra apenas por debajo de la diabetes mellitus, que ocupa el primer lugar. En cuanto al comportamiento por sexo, te-



nen un comportamiento inverso y es 16% más alta en mujeres.

La edad promedio a la muerte por EIC fue en 2005 de 74,8 años, sin embargo es considerable-mente distinta para hombres y mujeres. Mientras que la edad promedio a la muerte por EIC en hom-bres en 2005 fue de 72.5 años, para las mujeres fue de 76.4 años; en este sentido se comporta de manera semejante a la EVC, la diabetes mellitus, el EPOC y enfermedad alcohólica del hígado.

La especificidad de los diagnósticos de EIC se-gún tipo no es buena en nuestra estadística de morta-lidad. Así, por ejemplo en 2003, más del 90% de los diagnósticos reportados caen en categorías con poca especificación tales como infarto agudo del miocar-dio sin especificación, enfermedad aterosclerótica del corazón o enfermedad isquémica crónica del corazón no especificada.

Es interesante comparar las tasas de muerte por EIC según estados de la república para ambos sexos. Tanto en hombres como en mujeres las diferencias entre las tasas estandarizadas de los estados con ma-yor y menor mortalidad están entre 3 y 4 órdenes de magnitud, cosa que podría estar reflejando muy distintos niveles de exposición a los factores de ries-go de EIC señalados antes, correspondiendo esto a su vez a condiciones sociales bien distintas.

DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA EICLa EIC, como la enfermedad cerebro vascular (EVC) son una consecuencia del padecer otras enfermeda-des y de la exposición prolongada a otros factores y condiciones. Ambas enfermedades y otras como la diabetes, hipertensión o algunos cánceres, como lo muestra un interesante estudio español, son el resultado de la acumulación a lo largo de muchos años, de daños producidos por esos factores; son pues un desenlace, más que un inicio.

Este conjunto de factores y condiciones son en mucho, productos sociales. Al igual que la EVC, el infarto del miocardio y la angina de pecho, y esas otras enfermedades son formas de “incorporación”, en nuestra biología, de un conjunto de condicio-nes creadas socialmente. Son las enfermedades de nuestra época definidas en función de lo que la so-ciedad es en ésta época.

Tabla 3. Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón según entidad federativa, México 2008

Mujeres HombresNacional 59.0 95.1Aguascalientes 54.0 93.2Baja California 74.5 128.8Baja California Sur 65.3 125.7Campeche 57.8 87.3Coahuila 82.6 137.3Colima 63.5 98.7Chiapas 46.9 62.4Chihuahua 88.9 141.4Distrito Federal 67.6 111.6Durango 87.8 132.5Guanajuato 53.0 93.9Guerrero 43.4 64.5Hidalgo 60.9 85.7Jalisco 53.5 86.6México 52.0 76.2Michoacán 46.4 76.9Morelos 52.9 77.2Nayarit 59.9 94.0Nuevo León 71.3 132.9Oaxaca 39.2 58.7Puebla 44.0 71.7Querétaro 60.9 99.2Quintana Roo 43.3 68.8San Luis Potosí 56.2 86.3Sinaloa 76.0 113.8Sonora 79.7 156.4Tabasco 55.1 84.5Tamaulipas 70.0 134.6Tlaxcala 27.8 53.2Veracruz 58.8 91.4Yucatán 79.0 111.1Zacatecas 50.3 75.9

Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el méto-do directo usando la población mundial estándar World Health Organization 2000. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defun-ciones INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de In-formación en Salud.

nemos que la EIC es la segunda causa de mortali-dad en hombres y mujeres, sin embargo las tasas de muerte estandarizadas por edad por EIC son 28% más altas entre los hombres que entre las mujeres, mientras que las tasas de muerte por diabetes tie-



Estas condiciones se incorporarán a través de di-versas “vías”, y se distribuirán en la población se-gún distintos patrones de acumulación interactiva de factores de riesgo y protectores. El distinto lugar que ocupan las personas dentro de las relaciones sociales se manifestará, así, en formas de distribu-ción social diferencial de la EIC según el papel que ocupen los grupos de personas dentro de las rela-ciones sociales.

Como sucedido en la historia con las enfermeda-des infecciosas que atacaban más a las clases pobres, ahora las enfermedades crónicas como con la EIC, la EVC, la hipertensión, la diabetes, etc. Ocurren con mayor frecuencia y a menor edad en las personas de escasos recursos. Este fenómeno ya claramente establecido en los países desarrollados, está ya en curso en nuestro país en donde la EIC, la hiper-tensión, la diabetes y otras enfermedades crónicas empiezan ya a tener una brecha en la que las clases pobres urbanas se ven más afectadas.

Todo esto conduce a que, al discutir sobre las formas de prevenir la EIC, tengamos que conside-rarla, no como un mero producto de conductas in-dividuales de riesgo, sino como un proceso con un componente social muy importante, de forma que disminuir su incidencia, mortalidad y letalidad tie-ne que ver con modificar ese componente social.

INTERVENCIONES PREVENTIVAS DE ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAzÓNDada la naturaleza de los factores que producen el EIC y la estructuración social de la exposición a ellos, resulta claro que su prevención no puede reali-

zarse solamente a través de una o dos acciones pun-tuales; su prevención es posible sólo mediante un amplio trabajo que incluya muy diversas acciones.

En los años sesenta del siglo pasado, las accio-nes de prevención de la EIC siguieron el modelo de identificar aquellas personas “portadoras” de alto riesgo de infarto, a fin de concentrar intervencio-nes hacia ellas y así disminuir la incidencia de esta enfermedad. Por ejemplo, identificar aquellos con peores perfiles de lípidos, antecedentes familiares, obesidad extrema, fumadores intensos, etc. Sin em-bargo, de acuerdo con Frederick Epstein (un des-tacado estudioso de la epidemiología de la EIC), esta estrategia basada en la identificación de indi-viduos en riesgo, empezó a mostrar tener algunas limitaciones. Rose planteó en 1981 la necesidad de combinar la estrategia enfocada en los individuos y el riesgo, con una nueva estrategia que inicial-mente llamó masiva y posteriormente poblacional. Esto se debió según Epstein a que una parte im-portante de los casos de EIC se dan en individuos que no son de alto riesgo y las estrategias basadas en el riesgo no los afectan de manera importante. De esta forma, al adoptarse estrategias poblaciona-les contra el tabaco, a favor del ejercicio, por una dieta más saludable (menos calorías y sodio y más potasio), etc. se estaría actuando sobre toda la po-blación, con lo que disminuiría de manera impor-tante la incidencia o se retrasaría la aparición de la EIC o la EVC.

En su Atlas de Enfermedades Cardiovasculares, la OMS recomienda ambos tipos de estrategias. En cuanto a las medidas a ser adoptadas de manera per-

Para prevenir la EIC tenemos que considerarla, no como un mero producto de conductas individuales de riesgo, sino como un proceso con un componente social muy importante, y disminuir su incidencia, mortalidad y letalidad tiene que ver con modificar ese componente social.


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sonal e individual la OMS señala la importancia de las siguientes medidas que han demostrado tener un importante impacto en disminuir el riesgo:

• Realizar 30 min diarios de ejercicio físico.• Dejar de fumar y evitar exponerse pasiva-

mente; planear cuándo dejar de fumar.• Escoger una dieta rica en frutas, verduras y

potasio evitando comidas grasosas y de alta densidad energética.

• Mantener un peso saludable.• Reducir el estrés en la casa y el trabajo.

En el área de las estrategias poblacionales, la OMS recomienda actuar en los siguientes campos:

• Acciones educativas e informativas a toda la población e introducción de etiquetados y distintivos hacia productos alimentarios saludables.

• Políticas destinadas a reducir el consumo de sal mediante normas en la fabricación de alimentos.

• Políticas antitabaquismo.• Aumentar la disponibilidad de tratamiento

médico para personas con enfermedades o condiciones asociadas a EIC.

Algunos otros, como la OMS Europa, y en particu-lar el grupo que ha trabajado sobre Determinantes Sociales de la Enfermedad, a su vez proponen algu-nas intervenciones sociales dirigidas a disminuir la inequidad en salud en el campo de las enfermedades crónicas. Los campos que abarcan sus propuestas van desde la estabilidad en el trabajo y la disminu-ción de los empleos inestables o el desempleo, la generación de menor estrés en el trabajo, la mayor accesibilidad a dietas con más vegetales a sectores pobres, la mayor disponibilidad de programas an-titabaquismo y de ejercicio para sectores pobres, etc., todo ello dirigido a modificar las formas de organiza-ción y relaciones sociales que conducen a que algu-nos tengan, como dice Carolina Martínez, porta-folios de riesgos notoriamente más sobrecargados que otros debido a ocupar un papel subordinado en la sociedad.

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Responsabilidad profesional

Reflujo vesicoureteralCaso de la CONAMED

María del Carmen Dubón Peniche*

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es una institución especializada creada para resolver controversias suscitadas entre usuarios y prestadores de servicios médicos. Se trata de un medio alternativo especializado, imparcial, voluntario y gratuito.

SÍNTESIS DE LA QUEJALos padres de la paciente refirieron que a su hija de 6 años le diagnosticaron reflujo ureteral bilateral, por ello asistieron con el médico demandado, quien ini-cialmente indicó manejo conservador y por persis-tencia del reflujo la operó; pero presentó complica-ciones y se intervino vía abdominal, sin resultados favorables, por lo que consultaron otro facultativo.

RESUMEN CLÍNICOLa historia clínica de marzo de 2009 refiere que pese a reimplante vesicoureteral bilateral, la paciente pre-sentaba reflujo vesicoureteral e infecciones urinarias recurrentes, por ello el urólogo demandado indicó estudios preoperatorios y la hospitalizó para tratamien-to quirúrgico con diagnóstico de reflujo vesicoureteral bilateral congénito grado IV con hidronefrosis inci-piente bilateral, refiriendo que en una institución pú-blica habían realizado 2 aplicaciones endoscópicas de material plástico de relleno suburetral bilateral a nivel del trígono vesical (Macroplastique®).

La nota quirúrgica del 27 de marzo de 2009 re-portó reimplante ureterovesical con técnica antirreflu-jo, sin complicaciones, solicitándose manejo médico a infectología pediátrica. Las notas del 28 al 31 de marzo reportaron evolución postoperatoria satisfac-toria, y egresó el 1° de abril de ese año.

El 5 de abril de 2009, reingresó debido a que pre-sentaba fuga de orina por el drenaje Penrose y ausencia de drenaje por sonda vesical; se realizaron radiogra-fías, cistografía, urografía excretora y se identificó obs-trucción de ambos reimplantes, con lo que se decidió

reintervención exploratoria inicialmente endoscópica, y de no ser posible se efectuaría a cielo abierto.

La nota quirúrgica reportó diagnóstico preope-ratorio de estenosis ureteral izquierda y fístula de uréter derecho, efectuándose cistoscopía, reimplan-te ureterovesical bilateral. Descripción de la técnica: bajo anestesia general, se realizó cistoureteroscopía y se encontró edema importante de mucosa vesical a nivel del trígono que impidió cateterización de los uréteres, por ello a través de la misma incisión, se se-pararon los planos hasta el área prevesical, se rechazó el peritoneo identificando ambos uréteres que se disecaron con dificultad por proceso fibroso e in-flamatorio de los tejidos. Se incidió la vejiga en su cara anterior y se procedió a resecar 1.5 cm del área terminal en uréteres que se reimplantaron con buen túnel mucoso, el izquierdo en manga de camisa con Monocryl y el derecho con dificultad para técnica antireflujo por friabilidad de la mucosa, dejándose catéteres doble “J” ureterales y sonda de cistostomía. Se cerró por planos sin accidentes y la paciente pasó a recuperación.

Notas médicas del 6 y 7 de abril reportan que la paciente estaba en buenas condiciones generales. La nota de egreso del 8 de abril reporta evolución satis-factoria; control radiológico de catéteres ureterales y doble “J” bien posicionados en los 2 riñones. Se egresa afebril, sin dolor, sonda de cistostomía drenan-do orina de aspecto hemático discreto. Ciproxina y acetaminofén, y continuar manejo como externa.

La nota operatoria del 8 de mayo de 2009 señala que se retiraron catéteres de ambos uréteres y se dejó la sonda vesical de cistostomía. La paciente egresó ese mismo día, sin complicaciones.*Titular de la Dirección de Sala Arbitral de la CONAMED


ANáLISIS DEL CASOSegún la literatura de la especialidad, el reflujo vesi-coureteral consiste en el flujo retrógrado de orina de la vejiga al tracto urinario superior. Es una entidad clínica frecuente y usualmente asintomática que pue-de ocasionar pielonefritis y estar asociada a dismor-fismo renal congénito. En pacientes con infecciones del tracto urinario la incidencia de reflujo vesicoure-teral en menores de un año es de 70%, a los 4 de 25%, a los 12 de 15% y en adultos de 5.2%.

El reflujo vesicoureteral puede deberse a un inade-cuado peristaltismo del uréter o a alteraciones en la anatomía de la unión ureterovesical. Puede ser pri-mario o secundario. El primario se debe a deficiencia congénita de la función del mecanismo antirreflujo de la unión ureterovesical, mientras que el resto de los fac-tores (vesicales y ureterales) permanecen normales o no contribuyen al reflujo. El secundario resulta de alte-ración en la función de la unión ureterovesical afec-tada por disfunción vesical (congénita o adquirida). Dentro de las causas más frecuentes de obstrucción ureteral se encuentra el ureterocele que protruye den-tro del cuello vesical, así como la vejiga neurogénica que causa elevación de la presión intravesical, espina bífi-da y alteraciones de la columna vertebral que pueden afectar neurológicamente a la vejiga. En otras circuns-tancias, la vejiga hiperactiva o problemas de vaciamien-to inadecuado producen patrones obstructivos.

Los pacientes pediátricos con disfunción del va-ciamiento, presentan en 18% de los casos infección de vías urinarias y presencia o persistencia de reflujo vesicoureteral. En ausencia de síntomas vesicales o in-flamación, el reflujo es factor de riesgo de bacteriuria por liberación mecánica de orina infectada a la pelvis renal. La cistitis relacionada con la infección puede provocar irritabilidad vesical, disuria, alteraciones del patrón de vaciamiento.

El hidrouréter y la hidronefrosis asociados al re-flujo de alto grado, pueden actuar como reservorio de reintroducción anterógrada de organismos patógenos en la vejiga. La colonización de orina produce reflujo cíclico retrógrado hacia el tracto urinario superior, el cual puede facilitar la presencia de piel onefritis.

El reflujo asociado a nefropatía es causa mayor de hipertensión e insuficiencia renal crónica. En meno-res de edad con reflujo, la insuficiencia renal crónica

se presenta hasta en 26% de los casos. La afectación parenquimatosa renal en el reflujo, ocurre en la ma-yoría de los pacientes antes de los 3 años de edad. Los pacientes con reflujo de alto grado y fiebre de-bido a infección urinaria son más vulnerables. La afectación renal se puede observar en pacientes con reflujo de alto grado, entre el 26 y 65% de los casos.

Conforme a las imágenes de cistouretrograma, el reflujo puede clasificarse de la manera siguiente: grado I, reflujo sin dilatar el uréter; grado II, reflu-jo hacia la pelvis y cálices sin dilatación; grado III, leve o moderada dilatación del uréter, pelvis renal y cálices con modificación de los fórnix; grado IV, moderada tortuosidad del uréter y dilatación de la pelvis y cálices; grado V, gran dilatación del uréter, pelvis y cálices, pérdida de las impresiones papilares y tortuosidad ureteral. La Asociación Americana de Urología, establece 7 modalidades como alternati-vas de tratamiento: 1) sin tratamiento (terapia inter-mitente con antibióticos), 2) entrenamiento vesical, 3) profilaxis antibiótica continua, 4) profilaxis anti-biótica y entrenamiento vesical, 5) terapia antibióti-ca, entrenamiento vesical y anticolinérgicos para la disfunción vesical, 6) reparación quirúrgica abierta y 7) reparación endoscópica.

En términos generales, la literatura de la especia-lidad refiere a la cirugía abierta con evolución sa-tisfactoria mayor del 95%. Sin embargo, también reporta obstrucción ureteral después del reimplante para reflujo hasta en 9.1% de los casos, con una tasa de reoperación de 0.3 a 9.1% y prevalencia general de 2%, sin diferencia entre las distintas técnicas. En cuanto a la terapia endoscópica, la aplicación de politetrafluoroetileno (teflón, colágeno), polidime-tilsiloxano y copolímero dextranómero del ácido hialurónico, mediante lo cual, el reflujo se puede corregir hasta en 77% de los casos.

Después de la cirugía para corrección del reflujo existe riesgo de infecciones. La elevada incidencia de infección urinaria postoperatoria puede ser atribuible a factores del paciente que no cambian en el período postoperatorio, y pueden presentarse episodios de cistitis después del procedimiento quirúrgico. Otra posibilidad de infección es la escarificación de la vejiga, que puede facilitar adherencia bacteriana. De igual manera, la coordinación vesical y el vacia-

M.C. Dubón Peniche*


miento pueden alterarse después del reimplante y pueden predisponer a los pacientes a infección. Entre las complicaciones tempranas de la reimplantación ureteral se encuentran: a) persistencia del reflujo, b) reflujo contralateral y c) obstrucción ureteral. Entre las complicaciones tardías están: a) obstrucción ure-teral (suprahiatal, del hiatus, del túnel, del orificio) y b) reflujo recurrente o persistente.

En el presente caso, la paciente fue valorada por el demandado debido a reflujo vesicoureteral bilateral grado IV, con antecedente de haber sido atendida en institución pública, donde le realizaron aplica-ciones endoscópicas de material plástico de relleno suburetral bilateral a nivel del trígono vesical (Ma-croplastique®).

Fue hospitalizada el 27 de marzo de 2009, el demandado reportó que mediante urografía y cis-touretrografía miccional se confirmó el diagnóstico de reflujo vesicoureteral bilateral congénito grado IV. También se efectuaron exámenes de laboratorio preoperatorios, y se encontró reflujo con hidrone-frosis incipiente bilateral, por lo que se efectuaría reimplante ureterovesical con técnica antirreflujo.

En ese sentido no se observan elementos de mala práctica atribuibles al facultativo demandado pues la paciente había sido tratada conservadoramente me-diante antibióticos, así como quirúrgicamente (apli-cación de Macroplastique®); sin embargo, el reflujo vesicoureteral persistía, además se detectó hidrone-frosis bilateral. Por lo anterior, el tratamiento qui-rúrgico propuesto estaba justificado para atender la patología que presentaba la enferma.

El 27 de marzo de 2009 el demandado realizó re-implante ureterovesical bilateral sin complicaciones, según lo acreditó la nota quirúrgica de dicha fecha. Así, no se observan elementos de mala práctica, atri-buibles al demandado, pues fue demostrado que su actuación se apegó a lo establecido por la lex artis médica.

Atendiendo a las notas médicas del demandado, la paciente evolucionó hacia la mejoría; drenaba orina de manera normal, por ello le fue retirada la sonda uretral, indicándose su egreso el 1° de abril de 2009 con sonda de cistostomía, catéteres y Penrose. En la nota de egreso se señaló que continuaría el manejo y vigilancia como paciente externa.

Ahora bien, el 5 de abril de 2009 la paciente re-ingresó debido a que presentó fuga de orina por Penrose y ausencia de drenaje por sonda vesical, por ello se efectuó cistografía y urografía, existiendo obstrucción de ambos reimplantes, motivo por el cual el demandado estimó necesario efectuar rein-tervención exploratoria. Es de precisar que la obs-trucción ureteral presentada durante el postopera-torio inmediato de la enferma constituye un riesgo inherente al procedimiento quirúrgico, el cual está ampliamente descrito en la literatura especializada, por lo que no puede ser atribuible a mala práctica del médico demandado.

Como lo establece la nota quirúrgica de 5 de abril de 2009, se efectuó cistoscopia y reimplante urétero-vesical bilateral. En la descripción del procedimien-to quirúrgico, el demandado señala que realizó cis-toureteroscopía, y encontró edema importante de mucosa vesical a nivel del trígono, lo que impidió la cateterización de uréteres. Asimismo, que ambos uréteres se disecaron con dificultad, por proceso fi-broso e inflamatorio de los tejidos. Se incidió vejiga en cara anterior y se resecó 1.5 centímetros del área terminal de ambos uréteres, que se reimplantaron con buen túnel mucoso, el izquierdo en manga de camisa y el derecho con dificultad para técnica anti-reflujo por friabilidad de la mucosa, dejándose caté-teres doble “J” ureterales y sonda de cistostomía.

En efecto, según las constancias aportadas para el estudio del caso, el demandado efectuó procedi-miento quirúrgico vía cistoscópica sin que se pudie-ran cateterizar los uréteres debido a edema de vejiga, por ello realizó laparotomía, logrando reimplantar los uréteres mediante esta vía. Esto aporta elemen-tos para tener por cierto, que la actuación del de-mandado fue correcta, pues según la literatura de la especialidad, la cirugía abierta está justificada cuan-do por medios endoscópicos no es posible efectuar el procedimiento, como ocurrió en este caso.

Las notas médicas del 6 al 8 de abril señalan que la menor estaba en buenas condiciones gene-rales, hidratada y no presentaba dolor, por ello fue dada de alta, indicándose analgésico y antibiótico. En efecto, la nota de egreso establece que se encontra-ba afebril, sin dolor, con sonda de cistostomía dre-nando orina de aspecto hemático discreto, herida

Reflujo vesicoureteral. Caso de la CONAMED


quirúrgica de buen aspecto, Penrose dre-nando escaso material seroso; así mismo,

que la radiografía de control mostró caté-teres ureterales y “Doble J” bien posiciona-dos en ambos riñones. De tal manera que no se observan elementos de mala práctica

respecto a dicha atención.El 8 de mayo de 2009 la menor in-

gresó nuevamente al hospital, la nota operatoria del facultativo demandado

demostró que en esta fecha efectuó cistoscopía para retiro de catéteres de ambos uréteres, sin com-plicaciones, por ello fue egresada el mismo día, para continuar su manejo como externa. No se observa-ron irregularidades respecto este rubro.

Ahora bien, durante la tramitación de la queja, los familiares de la paciente en manifestaron que en julio de 2009 la menor presentó hematuria ma-croscópica e infección urinaria y que el demandado realizó ultrasonido que se reportó compatible con datos de cistitis, por lo que indicó medicamentos, pero al mes de no tener resultados favorables, con-sultaron a otro facultativo, quien realizó cistografía e indicó tratamiento conservador, logrando remitir el sangrado; sin embargo, por persistencia de infec-ción, previa cistoscopía y urografía que mostraron reflujo ureteral del lado derecho, efectuó interven-ción quirúrgica el 25 de octubre de 2009, reimplan-tando el uréter sin complicaciones, y refirieron que la paciente se encuentra en buenas condiciones.

En esos términos, fue demostrado que de mane-ra voluntaria, sin que mediara mora, negligencia o negativa del servicio por parte del médico deman-dado, la paciente fue tratada por un facultativo dis-tinto a él, inhibiéndolo para continuar la atención.

Cabe mencionar que después de la cirugía para la corrección del reflujo existe riesgo de infección, como sucedió en el caso de la paciente, quien pre-sentó cistitis hemorrágica, lo cual no puede consi-derarse mala práctica del demandado, pues en tér-minos de la literatura de la especialidad, se trata de un riesgo inherente. En efecto, la elevada incidencia de infección urinaria postoperatoria puede deberse a distintos agentes, entre ellos: factores del paciente, escarificación de la vejiga y alteraciones en el vacia-miento vesical.

APRECIACIONES FINALESEl reflujo vesicoureteral es uno de los padecimientos urológicos más frecuentes en la infancia. La asocia-ción con infecciones urinarias y la posible afectación renal secundaria explican su importancia.

No existen síntomas propios de reflujo vesicoure-teral, la clínica está relacionada con la presencia de infección del tracto urinario. Los neonatos y lactan-tes pueden cursar con rechazo al alimento, vómitos, irritabilidad, letargia y pérdida de peso. En el niño mayor son más frecuentes la fiebre, síntomas miccio-nales como disuria, urgencia o frecuencia miccional y dolor abdominal o en flanco en los casos de pielo-nefritis.

Una indicación frecuente de tratamiento quirúr-gico es la persistencia de reflujo a pesar del tratamien-to. El tratamiento endoscópico se ha convertido en una opción terapéutica.

En este caso fue demostrado que el facultativo cumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento en la atención de la paciente.

RECOMENDACIONESEl médico tratante debe mantener buena comunica-ción entre el equipo de salud, el paciente y familiares.

Es importante adaptar el modo de brindar la infor-mación conforme al nivel sociocultural de los usua-rios, para evitar malos entendidos y conflictos.

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dren after successful ureteral reimplantation versus endosco-pic dextranomer/hyaluronic acid implantation. J Urol. 2008; 179:2364-8.

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Mohanan N, et al. Renal parenchymal damage in intermediate and high grade infantile vesicoureteral reflux. J Urol. 2008; 180:1635-8.

Urol

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Heal

t M.C. Dubón Peniche*

Arte y medicina

El dolor y el sufrimiento han acompañado al ciru-jano desde siempre, por lo que la cirugía era una

actividad que requería no sólo fortaleza física sino un temple de acero para ignorar los gritos y lamentos del paciente.

Ejemplo de esto es la acuarela publicada en 1559 por Kaspar Sotomayr, cirujano alemán, en su libro Práctica Copiosa, en la que se ve a un individuo ata-do de pies y manos mientras Sotomayr realiza una hernioplastía. El libro fue redescubierto en 1909 y contiene 186 ilustraciones.

Pero el tiempo pasa, la historia cambió, y en este cuadro de Robert Hinckely de 1882 se muestra la primera operación realizada sin dolor, en el Hospital General de Massachussets, el 16 de octubre de 1846, cuando el doctor John C. Warren operó a Gilbert Abbott de un tumor en el cuello mientras William T. Morton administraba dietiléter, llamado entonces “letheón”, sin que el paciente experimentara el menor dolor. Había nacido la anestesia.

Primera operación realizada sin dolor. Robert Hinckely (1882).

Hernioplastía. Acua-rela publicada por Kaspar Sotomayr en su libro Práctica Copiosa (1559).

La primera anestesiaRafael Álvarez Cordero


contenido - unam · el doctor jesús kumate en su discurso durante la presentación del libro el...

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