consumo de cocaína y psicopatología asociada: una...
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RESUMEN
El análisis de la relación entre consumo de cocaína y carac-terísticas psicopatológicas es un tema relevante en estos momentos. El consumo de cocaína y las demandas de trata-miento por problemas con su consumo han aumentado en los últimos años. Determinadas características psicopatológicas pueden interferir en el desarrollo del tratamiento por problemas con el consumo de esta sustancia. El objetivo de este artículo es revisar las investigaciones más importantes, publicadas a nivel internacional y en nuestro país, que analizan la relación entre consumo de cocaína y características psicopatológicas. La revisión de los 41 estudios seleccionados nos lleva a concluir que el consumo de cocaína sea abuso o dependencia, como analizan unos u otros estudios, se asocia en un gran número de casos con tener otros trastornos asociados como dependencia del alcohol, trastornos de personalidad (especialmente el límite, paranoide, antisocial, histriónico, narcisista y pasivo-agresivo), depresión y ansiedad, entre los más importantes. Finalmente, se apuntan distintas limitaciones que existen en los estudios hasta ahora realizados y qué líneas principales se deben seguir en el futuro en este tipo de estudios.
Palabras clave: cocaína, psicopatología, revisión, depresión, trastornos de personalidad, ansiedad, alcoholismo.
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión
AnA López Durán y eLisArDo BecoñA igLesiAs
Universidad de Santiago de Compostela.
Enviar correspondencia a: Ana López Durán. Universidad de Santiago de Compostela. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología.
Campus Universitario Sur. 15782. Santiago de Compostela. E-mail: [email protected]
Recibido: 5 de diciembre de 2005.Aceptado: 27 de febrero de 2006.
ADICCIONES, 2006 • Vol.18 Núm. 2 • Págs.161-196 161
ABSTRACT
Analysis of the relationship between cocaine consumption and psychopathological characteristics is a relevant topic at the present time. Cocaine use and the demand for treatment arising from problems associated with cocaine use have increased in the last few years. Certain psychopathological characteristics can interfere with the development of treatment related to cocaine abuse or dependence. The objective of this paper was to review the most relevant research, published at a national and international level, which analysed the relationship between cocaine use and psychopathological characteristics. A review of 41 selected studies leads us to conclude that cocaine use (abuse or dependence), as analysed in the studies, is associated in a large number of cases with several disorders such as alcohol dependence, personality disorders (especially borderline, paranoid, antisocial, histrionic, narcissist and passive-aggressive disorders), depression and anxiety are among the most important. Finally, we expose several limitations in the studies carried out and provide the principal lines that should be followed in the future in this type of studies.
Key words: cocaine, psychopathology, review, depression, personality disorder, anxiety, alcoholism.
INTRodUCCIóN
El consumo de cocaína en nuestra sociedad está aumentando en los últimos años. En la encuesta domiciliaria del Plan Nacional sobre Drogas realizada en población española en el año 2003, el 5.9% de las personas entre 15 y 64 años han consumido cocaína alguna vez en su vida y el 2.7% la han consumido en el último año (ver figura 1). Cuando comparamos estos porcentajes con los obtenidos en años previos, obser-vamos que hay un continuo crecimiento en el consu-mo de cocaína desde el año 1999 (PNSD, 2004). Este crecimiento también se aprecia en las demandas de
tratamiento en los centros de drogodependencias: en el año 1991 había 943 personas en tratamiento por problemas con el consumo de cocaína y en 2001 el número era de 9.367 (PNSD, 2003), un 1000% más.
Por otro lado, cada vez está cobrando más interés la evaluación de las características psicopatológicas que tienen las personas que demandan tratamiento en los centros de drogodependencias, por la reper-cusión que puede tener en el tratamiento del proble-ma con el consumo de drogas. First y Gladis (1996), Ochoa (2000), Rosenthal y Westreich (1999), San (2004), Swendsen y Merikangas (2000) y Ziedonis
revisión
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión162
(1992) apuntan distintas razones para estudiar la rela-ción entre consumo de cocaína y problemas psicopa-tológicos. En primer lugar, por la alta prevalencia de problemas psicopatológicos entre los consumidores de cocaína. En el estudio Epidemiological Catchment Area del National Institute of Mental Health (ECA) rea-lizado por Regier et al. (1990), señalaron que un 76.1% de los sujetos con abuso o dependencia de la cocaína tienen un trastorno mental y el 84.8% presenta abuso o dependencia del alcohol (ver tabla 1). Y, en segundo lugar, porque la comorbilidad implica condiciones más crónicas, mayor resistencia al tratamiento y experi-mentan un deterioro psicosocial más severo.
Al hablar de la relación entre el consumo de cocaína y otros trastornos psiquiátricos, podemos establecer una clasificación en función de su orden de aparición (ver tabla 2). Un primer tipo señala que el consumo de cocaína es anterior a la aparición del trastorno psiquiá-trico. En este grupo encontramos los trastornos psi-quiátricos que son causados por los efectos tóxicos de la sustancia, el síndrome de abstinencia o la intoxi-cación que produce. Son los denominados trastornos inducidos por el consumo de cocaína y una vez aban-donado el consumo de cocaína y superado el síndro-me de abstinencia dicho trastorno desaparecerá. First y Gladis (1996) y Zimberg (1996) también señalan la posibilidad de que el consumo continuado de determi-nadas sustancias produzca un deterioro en el sistema nervioso central que va a permanecer mucho tiempo después de finalizado el consumo de la sustancia y que provoca un síndrome psiquiátrico.
Un segundo tipo, es que exista un trastorno psi-quiátrico previo y posteriormente aparezca el con-sumo de cocaína. En este caso el objetivo principal de la intervención es el trastorno psiquiátrico previo,
aunque se deben tener presentes ambos trastornos tanto en la evaluación como en el tratamiento. First y Gladis (1996) señalan tres explicaciones de la relación entre trastorno psiquiátrico primario y un consumo de sustancias secundario: la sustancia se utiliza para dis-minuir el malestar que provocan los síntomas del tras-torno psiquiátrico (hipótesis de la automedicación); el consumo se utiliza como mecanismo de afrontamien-to ante las consecuencias negativas derivadas del tras-torno psiquiátrico; o los síntomas psiquiátricos (como la baja autoestima dentro de los trastornos del estado de ánimo) son un factor de riesgo para desarrollar un trastorno por consumo de sustancias. Y una tercera asociación, es que ambos trastornos son indepen-dientes y no se relacionan en su inicio aunque en su curso pueden interactuar y potenciarse entre ambos (Zimberg, 1996). El individuo tiene un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquiátrico, pero puede haber periodos en los que hay consumo de sustancias pero no síntomas psiquiátricos, y perio-dos en los que hay sintomatología psiquiátrica pero no aparece el consumo de sustancias. Otra posibilidad es que el trastorno psiquiátrico (ej., depresión o ansiedad) aparezca en un contexto de consumo de cocaína deri-vado de las consecuencias que tiene dicho consumo en la vida del individuo (pérdida de trabajo, problemas familiares......). Así, el abandono del mismo implicará mejoras en estas áreas aunque puede ser necesaria algún tipo de intervención para la normalización de las mismas. Por lo tanto se convertirá en un trastorno psi-quiátrico independiente.
Desde hace unos años se vienen realizando, a nivel internacional y en menor medida en nuestro país, estudios con consumidores de cocaína en los que se analiza si estas personas presentan o no determinados problemas psicopatológicos, pero son todavía escasos
Figura 1. Prevalencias de consumo de cocaína alguna vez en la vida y en los 12 meses previos en la encuesta en población española entre 15 y 64 años (%), 1995-2003. (PNSd,2004)
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los estudios que además analizan cómo es la asocia-ción entre consumo de cocaína y psicopatología (Gun-narsdöttir et al., 2000; Rosemblum, Fallon, Magura, Handelsman, Foote y Bernstein, 1999; Weiss, Mirin, Michael y Sollogub, 1986).Por lo tanto, la mayor parte de los estudios son descriptivos ya que no establecen hipótesis sobre las causas de dicha asociación.
El objetivo del presente estudio es realizar una revisión de los estudios más importantes que se han publicado en los últimos 20 años sobre la asociación entre psicopatología y trastornos por consumo de cocaína.
MéTodo
Revisión de las revistas que están en las bases de datos de Medline y Psycoinfo, y todos aquellos publicados en revistas de adicciones españolas. El periodo revisado es desde el año 1985 hasta el año 2004, ambos incluídos. Las palabras claves utilizadas han sido “cocaine”, “psychopathology”, “comorbidi-ty” y “assessment”. De cada uno de los estudios se recogen varios aspectos: objetivos, características de la muestra (tamaño, número de hombres y mujeres, existencia de diagnóstico de dependencia o abuso, tipo de sustancia consumida, vía principal de consu-
Tabla 1. Asociación entre trastorno mental y consumo de drogas según el estudio ECA
Cocaína Heroína Alcohol Cannabis
Algún trastorno mental 76.1% 65.2% 36.6% 50.1%
Esquizofrenia 16.7% 11.4% 3.8% 6%
Trastornos afectivos 34.7% 30.8% 13.4% 23.7%
Trastornos de ansiedad 33.3% 31.6% 19.4% 27.5%
Trastorno de personalidad antisocial 42.7% 36.7% 14.3% 14.7%
Abuso o dependencia del alcohol 84.8% 65.9% - 45.2%
Fuente: Regier et al. (1990)
Tabla 2. Trastornos primarios y secundarios
Dependencia de cocaína primario y trastorno psiquiátrico secundario
Trastornos inducidos por la cocaína que desaparecen tras finalizar la intoxi-cación o la abstinencia
Alteraciones permanentes por el deterioro del sistema nervioso central
Trastorno psiquiátrico primario y dependencia de la cocaína secun-dario
Automedicación: el consumo de cocaína es una “medicación” de los sínto-mas del trastorno psiquiátrico.
Afrontamiento: la cocaína se utiliza para afrontar determinados problemas asociados al trastorno psiquiátrico. Ej. mejorar las relaciones interpersona-les en una fobia social
Factor de riesgo: tener un trastorno psiquiátrico es un factor de riesgo para consumir cocaína.
Trastornos independientes
El trastorno psiquiátrico aparece por las consecuencias negativas derivadas del consumo de cocaína pero que persiste tras finalizar la intoxicación o la abstinencia.
La aparición de ambos trastornos no tiene relación.
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión164
mo), instrumentos de evaluación, principales resulta-dos, criterios de inclusión y exclusión al seleccionar la muestra, y si se exige un periodo de abstinencia previo a la realización de la evaluación.
La selección de los estudios se realiza en función de la relevancia de los mismos en cuanto a caracterís-ticas y tamaño de la muestra e instrumentos de eva-luación que utilizan. Los estudios analizados tienen en común que la muestra está formada por consumido-res de cocaína a los que se evalúa uno o más proble-mas psicopatológicos (fundamentalmente depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y proble-mas con el consumo de alcohol).
RESUlTAdoS
De todos los artículos revisados se seleccionaron 41 estudios por su relevancia en el análisis de la rela-ción entre consumo de cocaína y psicopatología. A continuación describimos cada uno de estos estudios ordenados en función del el año de su publicación. De forma más abreviada pueden consultar las caracterís-ticas principales de los estudios seleccionados en la tabla 3.
Weiss et al. (1986) realizaron un estudio cuyo obje-tivo era definir el perfil clínico de los abusadores de cocaína, concretamente sus características diagnós-ticas en comparación con consumidores de otras sustancias. También intentaron comprobar si hay un subgrupo que utiliza la cocaína para automedicar un trastorno afectivo previo (hipótesis de la automedi-cación). La muestra que utilizaron era de 30 sujetos (63.3% son hombres) con diagnóstico de abuso de cocaína y mayores de 21 años, que habían sido admi-tidos a tratamiento hospitalario. La duración de dicho tratamiento era de aproximadamente cuatro semanas. Los diagnósticos, en base a los criterios del DSM-III, los hacen, tras tres semanas de hospitalización y por lo tanto de abstinencia, dos psiquiatras de forma independiente. Si coinciden se establece el diagnós-tico. Los instrumentos utilizados son los siguientes: entrevista clínica estructurada basada en los criterios del DSM-III para hacer los diagnósticos de los ejes I y II; el BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961); SCL-90 (Derogatis, Lipman y Covi, 1973); y Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Hamilton, 1960). Los resultados señalaron que el 63.3% de los sujetos tienen en el eje I otro trastorno distinto al de consumo de sustancias, siendo el 53.3% de éstos, trastornos afectivos (20% de trastorno de depresión mayor, 16.7% de trastorno ciclotímico, 6.7% de tras-torno bipolar y 10% de depresión atípica). El 90% tiene algún trastorno de personalidad, siendo los más frecuentes los trastornos límite (26.7%), narcisista
(23.3%) e histriónico (16.7%). La prevalencia del tras-torno antisocial en este estudio es muy baja (sólo un sujeto) cuando la comparamos con otros estudios. La explicación que dan estos autores a los altos porcen-tajes de otros estudios, es que cada vez son más los consumidores de cocaína que antes eran consumido-res de heroína.
El 70% de la muestra señala uso actual de otras drogas y el 36.7% cumple los criterios de abuso o dependencia de alcohol, en el pasado o actual. Iden-tifican tres subgrupos de abusadores de cocaína: los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o depresión mayor que usan la cocaína inicialmente como automedicación de los síntomas desagradables, pero terminan abusando; los que tiene ciclotimia o trastorno bipolar y que usan la cocaína para aumentar las sensaciones eufóricas de la fase maníaca o como resultado de la falta de control que se produce durante esa fase; y pacientes con tras-torno de personalidad límite o narcisista. Por lo tanto, estos autores plantearon que en función del trastorno psiquiátrico que presentan se establece una asocia-ción diferente con el consumo de cocaína. Entre las limitaciones del estudio está la pequeña muestra que utilizan.
Gawin y Kleber (1986) realizaron un estudio para diferenciar entre los síntomas persistentes (asociados a un trastorno psiquiátrico) y los síntomas asociados a los “binges” de cocaína, y por lo tanto también a la abstinencia a la misma. La muestra está formada por 30 sujetos que demandan tratamiento por abuso de cocaína de tipo ambulatorio. Un 73% son hombres, y un 43% utilizan la vía intravenosa, un 37% la intrana-sal y un 20% la fumada. Como criterios de inclusión señalan: presencia de criterios de abuso de cocaína; consumo semanal, con un consumo total en los tres meses previos de 14 gramos o un gasto de 1400 dóla-res; la cocaína es la primera droga de abuso y no hay un consumo regular (más de dos veces al mes) de otras sustancias, salvo alcohol y marihuana.
Para establecer el diagnóstico de trastorno psi-quiátrico independiente, utilizaron los siguientes parámetros: si los síntomas continúan tras diez días sin consumir cocaína y hay datos de la existencia de tales síntomas durante periodos prolongados de abstinencia (más de siete días). Los instrumentos utilizados son la National Institute of Mental Health`s Diagnostic Inteview Schedule (DIS) (Robins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981) para hacer los diagnósticos psiquiátricos y la HDRS, para analizar los síntomas neurovegetativos de la depresión. Los resultados muestran que cerca de la mitad de la muestra pre-senta trastornos psiquiátricos independientes. La prevalencia de estos trastornos del eje I es superior que en la población general. Respecto a la presencia de depresión los datos son similares a los de los con-sumidores de heroína, pero la presencia del trastorno
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Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión168
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Ana López Durán, Elisardo Becoña Iglesias 169
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Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión170
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Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión178
bipolar/ciclotimia es superior entre los consumidores de cocaína. Al comparar los sujetos que presentan trastornos psiquiátricos con los que no, se observa que aunque los consumos de cocaína son inferiores entre los primeros, el nivel de deterioro que presen-tan es similar a los que consumen más cantidad. Además solicitan antes tratamiento.
Por lo tanto, hay un alto porcentaje de trastornos psiquiátricos independientes entre los abusadores de cocaína, y en estos casos presentan un nivel de dete-rioro superior. Entre las limitaciones de este estudio encontramos que utilizan una muestra muy pequeña con diagnóstico de abuso y no de dependencia y que para establecer un diagnóstico psiquiátrico indepen-diente sólo señalan diez días de abstinencia.
Weiss, Mirin, Griffin y Michael (1988) realizaron un estudio para comparar dos muestras diferentes, una del periodo 1980-82 y otra de 1982-86, respecto a la prevalencia de los trastornos afectivos y los cam-bios en las características clínicas y demográficas de los que buscan tratamiento por abuso de cocaína. La muestra de 1982-86 la forman 149 abusadores de cocaína, de una muestra total de 442 admisiones por consumo de distintas drogas en ese periodo de tiem-po. El 74% son hombres que han sido admitidos en una unidad hospitalaria de tratamiento de sustancias. La evaluación se realiza al inicio y al final de la segun-da y la cuarta semana de hospitalización, siendo con-dición necesaria el mantenimiento de la abstinencia. Utilizaron el HDRS, BDI, y SCL-90. Los diagnósticos con el DSM-III son realizados tras cuatro semanas de hospitalización.
Los resultados señalan que en la muestra actual, en comparación con la primera, hay una menor pre-valencia de trastornos afectivos: un 20.1% (8.7% de trastorno de depresión mayor, 11.4% de trastorno ciclotímico y 4.7% de trastorno bipolar) y en el estudio previo un 50%. Al compararlos con los consumidores de otras sustancias se observa que tras dos semanas de tratamiento los síntomas depresivos disminuyen más que entre los consumidores de otras sustan-cias. Hay una alta prevalencia del trastorno ciclotími-co (11.4%) entre los abusadores de cocaína, lo cual explican que no se debe a la automedicación de los síntomas de la fase depresiva, sino para intensificar y prolongar la fase maníaca. La ausencia de agarofobia con trastorno de pánico en esta muestra indica que entre los sujetos que con este trastorno es poco pro-bable el abuso de cocaína de forma crónica, debido a la capacidad de ésta de precipitar ataques de pánico. La prevalencia del TDAH es del 4.7% y respecto a los trastornos de personalidad la prevalencia del trastorno antisocial es del 16.1%.
Para explicar las diferencias con la muestra de 1982, señalan que el aumento en la disponibilidad y accesibilidad a la cocaína provoca que la presencia del
trastorno afectivo premórbido sea considerado un fac-tor de riesgo menos importante para el desarrollo de problemas de abuso de cocaína. Por lo tanto, a medi-da que se incrementa el porcentaje de consumidores, disminuye la proporción de psicopatología afectiva previa.
Rose, Brown y Haertzen (1989) analizaron las características y el funcionamiento de los abusadores de cocaína, comparando una muestra de voluntarios y una muestra de pacientes que acuden a un programa de tratamiento ambulatorio con diagnóstico de abuso de la cocaína según el DSM-III. La muestra de sujetos voluntarios es de 25 y la de sujetos a tratamiento es de 33. Son todos hombres. El único criterio de exclu-sión es que tengan algún trastorno psicopatológico que limite su participación en el estudio. Los instru-mentos utilizados son: el SCL-90-R (Derogatis, 1977) para evaluar los síntomas psicológicos y la severidad global; el Addiction Severity Index (ASI) (McLellan, Luborsky, O`Brien y Woody, 1980); y The Shipley Ins-titute for Living Scale (Shipley, 1949) para evaluar el funcionamiento intelectual.
Los resultados obtenidos señalan que ambas muestras se diferencian en cuanto a las características demográficas, los voluntarios son mayoritariamente de raza negra y no están casados, y en la adaptación a las normas sociales. La muestra de voluntarios es más probable que se involucren en conductas crimina-les y en actividades de riesgo, y la muestra de sujetos a tratamiento es más probable que fueran arrestados por conducir intoxicados. Respecto a las puntuaciones del SCL-90-R, destacan las puntuaciones más altas que obtienen los sujetos de la muestra en tratamiento en las áreas de ansiedad (64.5% frente al 58% de los que no están en tratamiento) y hostilidad (59.3% fren-te a 53.5% de los que no están en tratamiento) con diferencias significativas entre ambos grupos.
Debido a la importancia que tienen las variables demográficas, analizan la presencia de psicopatolo-gía en función del estatus marital: los solteros que están en tratamiento presentan mayor psicopatología que los solteros de la muestra de voluntarios y que los casados de la muestra de tratamiento. Hay dife-rencias significativas entre los solteros y casados en tratamiento en las escalas de psicoticismo, depresión, somatización, sensibilidad interpersonal, ansiedad, ansiedad fóbica y el índice general sintomático. Entre los solteros en tratamiento y los solteros del grupo de no tratamiento, hay diferencias significativas en las escalas de somatización, ansiedad y hostilidad. Como limitación principal de este estudio está la pequeña muestra que utilizan, tanto en el grupo de voluntarios como en el grupo que está a tratamiento.
Malow, West, Williams y Sutker (1989) evaluaron y compararon los trastornos de personalidad en depen-dientes de la cocaína y dependientes de la heroína.
Ana López Durán, Elisardo Becoña Iglesias 179
La muestra la componen 117 sujetos que demandan tratamiento hospitalario por consumo de drogas, 74 sujetos con dependencia de cocaína y 43 con dependencia de opiáceos. Como criterios de exclu-sión señalan la presencia de alteraciones cerebrales o psicosis, estar en mantenimiento con metadona o recibir medicación psicotrópica, tener un CI inferior a 80, o no tener diagnóstico de dependencia de cocaí-na y heroína. La evaluación se realiza 14 días después de la admisión con la SCID (Spitzer y Williams, 1986). En la totalidad de la muestra hay una prevalencia del 16% del trastorno límite, del 15% del trastorno anti-social y del 7% del paranoide. En el caso concreto de los dependientes de la cocaína, presentan un menor porcentaje de trastornos de personalidad y un menor distrés subjetivo. Un 6% de trastorno límite en los pacientes de cocaína frente a un 35% de los pacien-tes de heroína, y un 12% de prevalencia del trastorno antisocial en los pacientes de cocaína frente a un 21% de los de heroína. La explicación dada por los auto-res es que la cocaína es una droga más popular y de mayor accesibilidad que la heroína, es más apreciada por los buscadores de sensaciones por su uso recrea-tivo, y en el momento de entrada a tratamiento tienen mejores redes sociales y menos problemas relaciona-dos con el consumo de drogas.
Kleinman et al. (1990) realizaron la evaluación de determinados indicadores psicopatológicos en el momento de la entrada a tratamiento. La muestra la forman 76 sujetos con abuso de cocaína, consumido-res de crack (un 73%) o de cocaína, que demandan tratamiento. Un 89% de la muestra son hombres. La evaluación se realiza durante el transcurso de dos entrevistas de dos horas y media de duración cada una, en las que administraron los siguientes instru-mentos: BDI, SCL-90, ASI, SCID-OP y SCID-II (Spi-tzer y Williams, 1986), y un cuestionario elaborado para la ocasión para analizar la historia de consumo de drogas.
Los resultados indicaron que un 58% de la mues-tra tiene algún trastorno de personalidad, los más fre-cuentes: el antisocial (21%), pasivo-agresivo (21%), límite (18%) y autodestructivo (18%). El 47% ha tenido algún trastorno depresivo en la vida y de éstos el 28% tiene un diagnóstico de depresión mayor en la actuali-dad. Los sujetos con trastornos depresivos tienen una edad de inicio del consumo de marihuana, tabaco y cocaína, más temprana. La puntuación media en el BDI es de 16.67.
Respecto al uso de otras drogas, el 22% tiene problemas con el alcohol, y el 79% son fuertes con-sumidores de marihuana. Comparando con otras poblaciones las puntuaciones obtenidas en el BDI son superiores a una muestra de heroinómanos, y las pun-tuaciones en el SCL-90 son superiores a una muestra de la población normal.
Hay que señalar que la alta presencia del trastor-no antisocial que se obtiene en este estudio, puede explicarse por la presencia de consumidores de crack, cuyo perfil se asemeja más al de los consumidores de heroína. Por lo tanto, en este estudio hay una alta prevalencia de trastornos de personalidad, trastornos afectivos y consumo de otras sustancias entre los sujetos con diagnóstico de abuso de cocaína.
Campbell y Stark (1990) compararon las diferen-cias respecto a las características de personalidad entre abusadores de distintas sustancias. La muestra la componen 100 sujetos (65% hombres) que deman-dan tratamiento ambulatorio y que son clasificados en función de su primera droga de abuso. En la mues-tra hay 34 sujetos con trastorno por abuso de cocaí-na. Los instrumentos utilizados son el MCMI (Millon, 1977) y el SCL-90-R que se administran en el momen-to de la admisión.
Los resultados señalaron una mayor psicopatolo-gía entre los abusadores que acuden a tratamiento. Presentan diferencias significativas en comparación con un grupo de población psiquiátrica, en 10 de las 20 escalas del MCMI. En ocho escalas la puntuación del grupo de abuso de drogas es superior: narcisis-ta, antisocial, pasivo-agresiva, esquizoide, ansiedad y abuso de alcohol (p < .001). En dos escalas la pun-tuación de la muestra psiquiátrica es superior, la esquizotípica y la compulsiva (p < .001). Al comparar los sujetos en función de la droga de abuso sólo hay diferencias significativas en la escala esquizoide, la prevalencia es superior en el grupo de abusadores de las anfetaminas.
Respecto al SCL-90-R, al comparar los grupos de consumidores se observan diferencias significativas en cuatro escalas: sensibilidad interpersonal, hostili-dad, ideación paranoide y psicoticismo. El grupo de consumidores de cocaína es el que presenta mayores puntuaciones en las escalas de ideación paranoide y hostilidad.
Concluyen que hay un mayor grado de psicopato-logía en los abusadores de sustancias que demandan tratamiento. Las dificultades que pueden aparecer en el tratamiento se deben también a la alta probabilidad de tener un trastorno de la personalidad. No hay un perfil determinado en función de la droga consumida, salvo en el caso de los abusadores de anfetaminas. Por lo tanto, no se apoya la hipótesis de que la droga es elegida en función de unas características de per-sonalidad determinadas.
Calsyn y Saxon (1990) realizaron un estudio con tres objetivos: identificar la existencia de subgrupos entre los consumidores en función de la presencia de trastornos en los ejes I y II; comparar a los consumido-res de cocaína y heroína en función de esos subtipos; e identificar la covariabilidad del eje I entre los subti-pos de trastornos del eje II severos y moderados. La
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión180
muestra la forman 100 sujetos (todos son hombres) que inician tratamiento ambulatorio en un hospital de veteranos entre enero de 1985 y junio de 1987 (73 sujetos dependencia de la heroína y 37 dependencia de la cocaína). Los criterios de exclusión que utilizaron fueron presentar muestras de intoxicación o síntomas agudos de abstinencia. La evaluación se realiza entre la segunda y tercera semana de tratamiento. El instru-mento utilizado es el MCMI (Millon, 1982).
Los resultados confirmaron trabajos previos que apuntan una alta prevalencia de trastornos psicopato-lógicos entre consumidores de sustancias. El 90% de los dependientes de opiáceos y el 97% de los depen-dientes de la cocaína, presentan trastornos en el eje II. Un 11% de los pacientes de heroína y un 8% de los de cocaína tienen síntomas psicóticos, un 41% de los pacientes de heroína y un 58% de los de cocaí-na presentan alteraciones afectivas y un 23% de los pacientes de heroína frente a un 19% de los de cocaí-na tienen trastornos de personalidad severos. Entre los trastornos de personalidad destaca que un 36% de los pacientes de heroína y un 28% de los de cocaí-na presenta el trastorno narcisista o el antisocial, un 20% de los pacientes de heroína y un 42% de los de cocaína presentan el pasivo-agresivo y un 19% de los pacientes de heroína y un 11% de los de cocaína pre-sentan el trastorno dependiente. También evaluaron la presencia de psicopatología en función del trastorno de personalidad, obteniendo que son los pacientes con trastorno pasivo-agresivo los que tienen más pro-blemas psicopatológicos: un 28% presenta síntomas psicóticos, un 76% tiene alteraciones afectivas y un 52% tiene trastorno de personalidad severo.
Entre las limitaciones de este estudio, además de las características de la muestra utilizada y el tamaño limitado de la muestra de cocainómanos, está que no señalan la exigencia de mantenimiento de la abstinen-cia para poder realizar la evaluación.
Denier, Thevos, Latham y Randall (1991) evaluaron retrospectivamente los datos de personas que han estado hospitalizadas por problemas con el consumo de cocaína, con el objetivo de establecer compara-ciones en función del sexo. La muestra la componen cien pacientes, 50 hombres y 50 mujeres con una edad aproximada de 20 años, que han estado hospi-talizados por problemas de abuso o dependencia de la cocaína. Como criterios de inclusión se señalan que tenga un perfil válido del MMPI y que señalen a la cocaína como droga de elección. La evaluación se realiza con una media de 8.6 días (desviación típica de 6.22) tras la admisión a tratamiento, y se revisa la siguiente información: características sociodemográ-ficas, características del uso de sustancias y caracte-rísticas psicosociológicas. En este último apartado se recogen las puntuaciones del MMPI.
Los datos analizados muestran que tanto hombres como mujeres tienen altas tasas de policonsumo, aunque son los hombres los que presentan más tasas en el momento de la evaluación. Las mujeres en com-paración con los hombres presentan: mayores eleva-ciones en el MMPI, es más probable que presenten trastornos psiquiátricos, que estén desempleadas y que tengan problemas familiares derivados del con-sumo de sustancias. La causa de estas diferencias, según los autores, está en factores culturales y socia-les porque las mujeres presentan conductas más des-viadas, experimentan más problemas y un peor ajuste. Para concluir demandan que se establezca un trata-miento diferencial en función de estas diferencias.
Rounsaville, Foley, Carroll, Budde, Prusoff y Gawin (1991) realizaron un estudio en el que se planteaban tres objetivos: comparar una muestra de consumido-res de cocaína con adictos a opiáceos; determinar la importancia de considerar el impacto de los agonistas de la cocaína y/o de los efectos de la abstinencia a la hora de hacer un diagnóstico de depresión; y estable-cer la relación entre el curso del consumo de cocaína y el inicio de otros trastornos psiquiátricos. La muestra la componen 298 sujetos que demandan tratamiento ambulatorio (n=149) u hospitalario (n=149) por abuso de cocaína. Como criterio de exclusión está que el sujeto tenga dependencia de la heroína antes de que aparezca el abuso de cocaína, aunque no excluyen la dependencia previa de otras sustancias como el can-nabis o el alcohol. Lo justifican a partir de la hipóte-sis de la “puerta de entrada”: para llegar a consumir cocaína previamente se consume tabaco, alcohol, y cannabis.
La evaluación fue realizada tras un mínimo de cinco días de abstinencia, y los diagnósticos de depresión, ansiedad y paranoia sólo se establece si persisten tras diez días de abstinencia. El instrumento que se utiliza es la SADS-L (Endicott y Spitzer, 1978) que evalúa la presencia de trastornos afectivos y esquizofrenia en algún momento de la vida. Los resultados señalan que de la muestra de abusadores de la cocaína presentan un 55.7% otro trastorno psiquiátrico en la actualidad, y un 73.3% lo han tenido en algún momento de la vida. Los trastornos que se recogen con más frecuencia son los trastornos afectivos (44.3% en el momento actual y 60.7% alguna vez en la vida), los de ansiedad (15.8% en el momento actual y 20.8% alguna vez en la vida), alcoholismo (28.9% en el momento actual y 61.7% alguna vez en la vida), el TDAH (34.9%), ludo-patía (14.8%), ideación suicida (22.5%) y personalidad antisocial (7.7%). Respecto al orden de inicio de los trastornos y el consumo de cocaína, señalan que los trastornos de ansiedad, de personalidad antisocial y el TDAH son previos al abuso de cocaína.
Carroll y Rounsaville (1992) realizaron un estudio para comparar los sujetos que demandan tratamiento por abuso de cocaína, con los que no lo demandan,
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en distintas variables. La muestra está formada por 298 sujetos (69% son hombres) que demandan tra-tamiento y 101 que no demandan tratamiento (67% son hombres). Los sujetos que demandan tratamien-to son seleccionados a partir de la demanda de tra-tamiento hospitalario o ambulatorio. La muestra que no demanda tratamiento fue seleccionada a través de referencias o con el método de “bola de nieve”. Los criterios de exclusión que siguieron fueron la existen-cia de historia de dependencia de heroína y ser menor de edad. Como criterio de inclusión se señala la exis-tencia de diagnóstico de abuso o de dependencia de la cocaína.
Los instrumentos utilizados son los siguientes: el ASI, BDI, The Social Adjustment Scale (Weissman y Bothwell, 1976) utilizado para medir el uso de sus-tancias, el nivel de funcionamiento y los problemas relacionados con el uso de sustancias, y el SADS-L para realizar los diagnósticos psiquiátricos. Utilizan una puntuación de 12 como punto de corte para el BDI para detectar la presencia de trastornos depre-sivos (se basan en el estudio realizado por Weiss, Griffin y Mirin (1989) con consumidores de cocaína hospitalizados).
No han encontraron diferencias entre el grupo de demandantes de tratamiento y el de no demandantes en cuanto a severidad y cronicidad del uso de cocaí-na, estrategias de autocontrol, y prevalencia actual y en vida de los trastornos psiquiátricos. Excepto en las tasas de trastorno de depresión mayor en el momen-to presente (7% vs. 1%) y de TDAH (34% vs. 20%), superiores en el grupo que está en tratamiento. Por lo tanto, las diferencias entre ambos grupos aparecen en que los que no acuden a tratamiento tienen un mayor policonsumo de sustancias, menos consecuen-cias negativas asociadas al consumo, menos males-tar subjetivo, menor participación en actividades de adultos pero mejor ajuste social, más involucrados en problemas legales en el pasado y en actividades ile-gales en la actualidad, y tasas más bajas de TDAH y de depresión mayor en el momento actual. A partir de estos resultados llegan a la conclusión de que el demandar o no tratamiento no se debe a las caracte-rísticas del consumo, sino a las consecuencias deriva-das del mismo.
Donat, Walters y Hume (1992) tenían como objeti-vo evaluar el efecto de las variables sexo, edad y raza en las puntuaciones del MCMI, comparando mues-tras de alcohólicos, cocainómanos, y dependientes del alcohol y de la cocaína conjuntamente. La mues-tra está formada por 330 pacientes: 244 hombres y 86 mujeres. Son sujetos que han sido admitidos a tratamiento hospitalario por dependencia de alcohol (N =163), cocaína (N =64), o de ambas sustancias (N =103). El criterio de exclusión es estar recibiendo medicación psicotrópica. La evaluación se realizaba tan pronto como consideraban, a través de una entre-
vista personal, que el paciente podía ser evaluado o se consultaba a un psicólogo clínico. El instrumento utilizado es el MCMI (Millon, 1982). Los resultados obtenidos señalaron que las puntuaciones en el MCMI van más en función de la edad, sexo y raza, que por la sustancia de la que son dependientes los sujetos. Las variables de sexo y raza correlacionan positivamente con las escalas de obsesión-compulsión, esquizotípi-ca, trastorno de ansiedad y distimia; la variable edad correlaciona inversamente con las escalas de narci-sismo, histriónico, pasivo-agresivo, antisocial, bipolar-manía, trastorno alucinatorio y abuso de drogas. Por lo tanto, no se puede establecer un perfil determinado en función de la sustancia de la que es dependiente el sujeto.
Entre las limitaciones del estudio está que no seña-lan la necesidad de un periodo de abstinencia determi-nado para realizar la evaluación.
Carroll, Power, Bryant y Rounsaville (1993) reali-zaron un estudio para evaluar, a través de un estudio longitudinal de un año, si la presencia de psicopato-logía y la severidad de la dependencia predicen los resultados de tratamiento en abusadores de cocaína. La muestra inicial estaba formada por 298 sujetos (66% hombres) con abuso de la cocaína que deman-dan tratamiento ambulatorio u hospitalario. De estos 298 sujetos, 94 fueron nuevamente evaluados tras un año de tratamiento. Los instrumentos de evaluación utilizados fueron el ASI para evaluar el uso de sustan-cias, el nivel de funcionamiento y los problemas rela-cionados con el consumo de sustancias. Para evaluar los problemas psiquiátricos de utilizaron la SADS-L.
Se encontraron diferencias significativas entre el inicio del tratamiento y al año en las áreas de empleo, uso de drogas, relaciones familiares y ámbito psicoló-gico del ASI. En el uso de cocaína, alcohol y cannabis en el último mes, problemas familiares y actividades ilegales en el último mes. Abuso de drogas, alcoho-lismo y presencia de algún trastorno de ansiedad en el momento presente. En todas estas variables hubo una disminución, excepto en el alcoholismo y presen-cia de trastorno de ansiedad, en los que se produjo un incremento al año de inicio del tratamiento.
Las conclusiones que obtuvieron fueron: un tercio de la muestra se mantuvo abstinente durante el pri-mer año de tratamiento, pero la abstinencia no implica la existencia de mejoría en todas las áreas evaluadas. Hay tres variables predictoras de los resultados: la severidad de la dependencia, la severidad de los sín-tomas psicológicos y la existencia de alcoholismo. Respecto a la retención en el tratamiento, los autores indican que la existencia de tratamientos previos, una puntuación severa en el ASI y la existencia de otros trastornos diferentes al consumo de sustancias según los criterios RDC, son variables relacionadas positiva-
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión182
mente con la retención en el tratamiento pero también con la obtención de peores resultados en el mismo.
Carroll, Rounsaville y Bryant (1993) realizaron un estudio para evaluar las tasa de alcoholismo entre los sujetos que demandan tratamiento por abuso de cocaína y si se diferencian de los que no demandan tratamiento; determinar las diferencias entre los abu-sadores de cocaína alcohólicos y los no alcohólicos; determinar si la relación temporal de inicio de abuso de la cocaína y la dependencia del alcohol afecta a la severidad o al resultado del abuso de cocaína; y valo-rar cómo afecta el alcoholismo al curso del abuso de cocaína a través del tiempo. La muestra la forman 298 sujetos (un 69% son hombres) que demandan tratamiento ambulatorio u hospitalario por abuso (n =2) y dependencia (n =296) de la cocaína, siguiendo los criterios RDC (Spitzer, Endicott y Robins, 1978) y 100 sujetos con dependencia de la cocaína que no demandan tratamiento que fueron seleccionadas por el método “bola de nieve”. Al igual que en el estu-dio anterior sólo excluyen a los sujetos que presentan dependencia de la heroína previo al abuso de cocaína, y mantienen a los que presentan consumos de otras sustancias.
La evaluación se realiza al inicio del tratamiento y tras un año de seguimiento de la muestra. Se evalúa el uso de sustancias, el nivel de funcionamiento y los problemas relacionados con el uso de sustancias a través del ASI y una serie de cuestionarios para eva-luar el actual y pasado patrón de consumo de cocaína. Para determinar la presencia de trastornos psiquiátri-cos se administra la SADS-L. Para establecer el diag-nóstico de un trastorno independiente del consumo de sustancias, es preciso que haya un periodo de abs-tinencia de la cocaína, anfetaminas y alucinógenos, o un consumo regular de alcohol, sedantes o hipnóticos. Los resultados muestran que un 28.9% de los sujetos que demandan tratamiento tienen dependencia del alcohol en la actualidad, y un 61.7% lo ha tenido en algún momento de su vida. Es el diagnóstico que se realiza con mayor frecuencia. En el caso de los suje-tos que no demandan tratamiento los porcentajes son muy similares, un 28.7% de prevalencia en el momen-to actual y un 68.3% alguna vez en la vida. Los otros trastornos más frecuentes son: depresión mayor, 5% actual y 31% alguna vez en la vida; fobia, 12% en la actualidad y 13% alguna vez en la vida; y trastorno de personalidad antisocial, un 7.7% en la vida.
Las diferencias entre consumidores de cocaína alcohólicos y no alcohólicos están en que hay una mayor prevalencia del alcoholismo entre los hombres, los alcohólicos tienen preferentemente consumos de cocaína por vía intranasal, usan otras drogas, tienen periodos más cortos de abstinencia, más tratamien-tos anteriores, una dependencia más severa, y una puntuación mayor en el ASI. Respecto a la presencia de trastornos psiquiátricos, no hay diferencias entre
ambos grupos salvo en la presencia del trastorno antisocial de la personalidad que es superior en los alcohólicos (10.9% vs. 2.6%). En un 63% de los casos la dependencia del alcohol es posterior al abuso de cocaína. Los que presentan la dependencia del alco-hol como trastorno primario tienen mayor edad, un inicio del uso de cocaína más tardío, un uso menos regular de la misma y mayores tasas de trastorno psi-quiátrico en la actualidad. Respecto a la evolución tras un año de seguimiento se observa que los que pre-sentan el problema con el alcohol, tienen una alta pro-babilidad de seguir siendo alcohólicos. Concluyen que el abuso de cocaína incrementa la probabilidad de un alcoholismo secundario, y la existencia de un diagnós-tico de alcoholismo en algún momento de la vida está asociado con una mayor severidad en el consumo de cocaína.
Weiss, Mirin, Griffin, Gunderson y Hufford (1993) evaluaron la prevalencia de los trastornos de persona-lidad en sujetos con dependencia de la cocaína, tanto durante periodos de abstinencia como de consumo. Pretenden determinar si hay diferencias entre ambas situaciones y si hay patrones comunes a través de los que el consumo de sustancias puede afectar al diag-nóstico de trastorno de personalidad. La muestra está formada por 50 pacientes hospitalizados por depen-dencia de la cocaína, de los cuales un 58% son hom-bres, el 48% utiliza la vía nasal, un 44% la fumada y un 8% la intravenosa. Un 86% presenta otro trastorno por uso de sustancias, y un 43% tiene hasta un terce-ro. Como criterios de exclusión recogen la existencia de psicosis aguda, una disfunción orgánica significati-va y la existencia de otro diagnóstico en el eje I previo al inicio del consumo de sustancias.
La evaluación fue realizada durante la segunda semana de hospitalización y como instrumento diag-nóstico se utiliza la SCID-II. El 74% de la muestra presenta al menos un trastorno de personalidad (el 62% tiene más de uno), y aparecen tanto en los perio-dos de abstinencia como en los de consumo. Hay 73 diagnósticos que se mantienen en los dos perio-dos, hay ocho que se cumplen sólo en periodos de uso de drogas y 25 que se cumplen sólo en periodos de abstinencia. Los trastornos más frecuentes son el antisocial, el límite, el histriónico y el paranoide.
Estos autores señalan que hay solapamiento entre los síntomas para diagnosticar trastorno de persona-lidad y el trastorno por consumo de sustancias, por lo que habría limitaciones para evaluar con el DSM a estos pacientes. Además, también sería interesan-te evaluar tras un mayor tiempo de abstinencia para poder confirmar la estabilidad de los diagnósticos.
Castaneda (1994) pretendía evaluar la hipótesis de la automedicación en sujetos con trastornos de per-sonalidad, y el papel de las expectativas del uso de drogas en los síntomas psiquiátricos y cognitivos. La
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muestra es de 83 pacientes admitidos en servicios psiquiátricos hospitalarios que cumplen los criterios de diagnóstico de trastorno de personalidad y de depen-dencia de una sustancia. Del total de la muestra, 31 sujetos son dependientes de la cocaína de los que 16 consumen cocaína por vía intranasal y 15 son fuma-dores de crack. Como criterios de exclusión están la existencia de más de una dependencia de sustancias y otro diagnóstico en el eje I. Para realizar la evalua-ción utiliza los siguientes instrumentos: el SCL-90-R se administra para evaluar los síntomas psiquiátricos, cuando no presentan psicosis aguda, síntomas de intoxicación o abstinencia, aunque nunca más tarde de un mes tras la admisión. Para evaluar el deterio-ro cognitivo utilizó el Modified Mini-mental State Exa-mination (Teng y Chi, 1987) y el Neuropsychological Impairment Scale (O´Donnell y Reynolds, 1983).
Los resultados señalan que no hay diferencias en las puntuaciones en el SCL-90-R entre los distintos grupos de consumidores. Lo que se observa es que las expectativas sobre el agravamiento o mejoría de los síntomas varían en función de la droga consumi-da, y no ocurre lo mismo con el diagnóstico de perso-nalidad o con el perfil de síntomas, lo cual no apoya la hipótesis de la automedicación. Los consumidores de cocaína son los que perciben un mayor empeora-miento en todas las áreas como consecuencia de su consumo. Concluyen que pacientes con similar sinto-matología usan distintas drogas, experimentan distin-tos efectos, y desarrollan distintas expectativas sobre las consecuencias del uso de drogas.
Ball, Carroll, Babor y Rounsaville (1995) aplicaron la tipología desarrollada por Babor et al. (1992) para sujetos alcohólicos (tipo A - tipo B) a sujetos con pro-blemas de abuso de la cocaína. La muestra está for-mada por 399 sujetos con abuso o dependencia de la cocaína (69% son hombres). En tratamiento ambula-torio están 149 sujetos, otros 149 están hospitaliza-dos y 101 no están en tratamiento. Para establecer las tipologías seleccionaron inicialmente las siguientes variables: a) Factores de riesgo premórbidos: histo-ria familiar de abuso de sustancias, trastornos en la infancia, búsqueda de sensaciones y edad de inicio en el abuso de drogas; b) variables relacionadas con el abuso de sustancias: frecuencia en el uso de cocaí-na, años de consumo fuerte de cocaína, severidad en el abuso reciente de drogas y alcohol, dependencia del alcohol, dependencia de la cocaína, policonsu-mo, consecuencias físicas y consecuencias sociales; y c) Problemas psiquiátricos: síntomas de depresión, trastorno de personalidad antisocial y severidad psi-quiátrica. Posteriormente añadieron nuevas variables relacionadas con el abuso de sustancias, aspectos demográficos y psicosociales, historia de problemas psiquiátricos e historia familiar. A los 12 meses repiten algunas evaluaciones: dependencia del alcohol y de la
cocaína, deterioro psicosocial y tasas de abstinencia y uso de tratamientos.
Los instrumentos de evaluación que utilizaron fue-ron: el ASI, SADS-L , Family History RDC (FH-RDC, Andreason, Rice, Endicott, Reich y Coryell, 1986), Sensation Seeking Scale (SSS, Zuckerman, 1979), BDI, SAS (Weissman y Bothwell, 1976) y Michigan Alcoholism Screening Test (MAST, Selzer, 1971). Tam-bién diseñaron los autores de la investigación a par-tir del MAST, el Cocaine Assesment Screening Test (CAST).
Los resultados muestran una alta consistencia con las tipologías establecidas para los sujetos con pro-blemas con el alcohol. Un 33% de los sujetos forman parte del tipo B y se caracterizan por: un mayor por-centaje de factores premórbidos (porcentaje de con-sumo de drogas en la familia, 33% tipo A y 39% tipo B); trastornos en la infancia, media 11.2 en el tipo A y 15.9 en el tipo B; búsqueda de sensaciones, media 8.0 en el tipo A y 9.7 en el tipo B, y edad de inicio en el consumo de drogas, media en el tipo A 19.4 años y 17.5 años en el tipo B), más severidad en el abuso de drogas y alcohol (dependencia de la cocaína, media en el tipo A, 6.3 y en el tipo B, 7.1; dependencia del alcohol, media en el tipo A, 2.5 y en el tipo B, 3.1; frecuencia mensual en el uso de drogas, tipo A una media de 7.6 y en el tipo B, 24.5; y media de años de consumo fuerte de cocaína, tipo A una media de 3.2 años y tipo B una media de 4.5 años), deterioro psicosocial, presencia del trastorno de personalidad antisocial (tipo A puntuación media de 3.6 y tipo B, 4.3), y problemas psiquiátricos (puntuación media en el BDI del tipo A, 7.6 y del tipo B, 10.4; subescala del ASI de problemas psiquiátricos, puntuación media del tipo A, 3.4 y del tipo B, 4.4; y número de diagnósticos psiquiátricos en la vida, media del tipo A, 1.0 y del tipo B, 2.2). Concluyen que la presencia del trastorno de personalidad antisocial y la severidad del alcoholismo, son las dos variables más importantes para diferenciar entre los tipos A y B. No encuentran diferencias entre ambos tipos en lo que se refiere a las tasas de absti-nencia y al uso de tratamientos. Respecto a las impli-caciones de esta clasificación, los autores indican que este estudio señala la existencia de ciertos factores de vulnerabilidad (trastornos en la infancia, búsqueda de sensaciones...) que predisponen al sujeto a tener una dependencia de la cocaína más fuerte (tipo B).
Flynn et al. (1995) investigaron la relación entre pre-ferencia por el consumo de heroína o cocaína y la pre-sencia de alteraciones psiquiátricas. La muestra está formada por 282 sujetos, el 68% son hombres y un 93% son de raza negra. Son sujetos que están a tra-tamiento y que participan en un estudio que tiene por objetivo incrementar la disponibilidad de tratamientos y evaluar el funcionamiento de los ya existentes. Los sujetos se distribuyen en dos grupos: 146 pacientes
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión184
que señalan la heroína como su droga favorita y 136 para los que su droga favorita es la cocaína.
La evaluación es realizada con el Individual Asses-sment Profile (Flynn et al., 1992) que determina el funcionamiento del sujeto en diversas áreas. Incluye la historia de consumo de drogas en el pasado y en la actualidad. Este cuestionario es administrado en el momento del inicio del estudio. Otro de los instru-mentos utilizados es el MCMI-II (Millon, 1987) que se administra tras dos semanas de tratamiento. Los resultados obtenidos muestran que ambos grupos presentan un elevado malestar psicológico, pero es el grupo que señala la cocaína como droga favorita el que presenta una puntuación más alta. Estos sujetos son más jóvenes, tienen más alteraciones mentales y llevan menos tiempo consumiendo la que señalan como su droga favorita. Todos estos datos parecen indicar que la cocaína es una sustancia que tiene efec-tos más negativos tanto en el individuo como en la sociedad. Respecto a la evaluación realizada con el MCMI-II, destacan las puntuaciones obtenidas por los sujetos que señalan que la cocaína es su droga favorita, en las siguientes escalas: trastorno de perso-nalidad evitativo, dependiente, histriónico, antisocial, pasivo-agresivo, autodestructivo y límite.
Entre las limitaciones de este estudio encontramos que seleccionan a los sujetos en función de su droga favorita, y no por criterios de dependencia.
Marlowe, Kirby, Festinger, Husband y Platt (1997) examinaron el impacto de distintos trastornos inclu-yendo los de personalidad en el resultado de un trata-miento conductual de la dependencia de la cocaína. Se evalúa la ansiedad, la depresión, la severidad del uso de drogas y los trastornos de personalidad. La mues-tra está formada por 137 sujetos (86% son hombres y la mayoría pertenecen a minorías étnicas) con depen-dencia de la cocaína que son admitidos en un progra-ma de investigación y de tratamiento de dependencia de la cocaína. Es un programa en el que los sujetos reciben entre una y cuatro condiciones de tratamien-to diferentes. El 87% de la muestra son fumadores de crack, el 7% esnifan cocaína y 6% la consumen por vía intravenosa. No siguen un criterio de exclusión por dependencia de otras sustancias, presentando dependencia de alcohol un 33% en la actualidad y un 39% en la vida; dependencia de cannabis un 19% en la actualidad y un 30% en la vida; dependencia de opiáceos un 6% en la actualidad y un 12% en la vida; dependencia de sedantes un 2% en la actualidad y un 5% en la vida, y dependencia de otros estimulantes un 1% en la actualidad y un 10% en la vida.
La evaluación se realiza durante las dos primeras semanas de inicio del tratamiento y utilizan los siguien-tes instrumentos: SCID-P para evaluar la dependencia de la cocaína; SCID-II para evaluar los trastornos de personalidad (esta entrevista se administra durante la
segunda semana); el ASI que se administra al inicio del tratamiento, el BDI y el Beck Anxiety Inventory (BAI, Beck y Steer, 1990), estos dos cuestionarios se administran al final de la primera semana.
Los datos de presencia de trastornos de persona-lidad son los siguientes: un 75% de la muestra pre-senta trastornos de personalidad, siendo los más frecuentes el antisocial, el paranoide, el límite y el nar-cisista. Los resultados recogen que parece no haber relación entre presencia y ausencia de los trastornos de personalidad respecto a los resultados del trata-miento. Son los sujetos con trastorno de personalidad dependiente los que muestran mejores resultados cuando los comparamos con los restantes trastornos de personalidad.
Los mejores resultados se obtienen con el progra-ma de tipo cognitivo-conductual. La presencia de otro trastorno en el eje I, distinto al uso de drogas (con-cretamente depresión), no mejora los resultados en los pacientes que tienen trastornos de personalidad, como habían señalado otros autores (Woody, McLe-llan, Luborsky y O`Brien, 1985; McGlashan, 1987; Pope, Jonas, Hudson, Cohen y Gunderson, 1983). Como limitación de este estudio señalar que la mues-tra está formada principalmente por fumadores de crack, lo cual limita la generalización de los resultados a los consumidores de cocaína por vía intranasal que es la más frecuente en nuestro medio.
Myrick y Brady (1997) evaluaron la prevalencia y características clínicas de la fobia social entre suje-tos que demandan tratamiento por dependencia de la cocaína. La muestra es de 158 sujetos con diagnósti-co de dependencia de la cocaína que demandan trata-miento en un programa de tratamiento farmacológico de dependencia de la cocaína de doce semanas de duración. Los criterios de exclusión que utilizan son la existencia de dependencia de otra sustancia, la exis-tencia de un trastorno psicótico o sujetos médicamen-te inestables.
La evaluación se realiza tras 5-10 días de abstinen-cia y sólo realizan diagnóstico de presencia de patolo-gía si los síntomas son previos al inicio del consumo o si persisten tras siete días de abstinencia. Los instru-mentos que utilizan en la evaluación son la SCID-I y II, ASI, BDI, HRSD, The Cocaine Experience Questio-nnaire (Satel et al., 1991), y The Quantitative Cocaine History.
Los resultados obtenidos señalan una prevalencia del 13.9% de fobia social. Este grupo de sujetos es el que obtiene mayores puntuaciones en el BDI y en el HRSD, tienen más probabilidad de tener otro tras-torno de ansiedad, mayor ideación suicida, más para-noia asociada al consumo, y más policonsumo en el mes previo de entrada al tratamiento. Como limitación de este estudio, los propios autores señalan que hay que esperar entre dos y cuatro semanas de abstinen-
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cia para establecer un diagnóstico claro y no sólo de cinco a diez días.
Craig, Bivens y Olson (1997) realizaron un estudio para evaluar el uso del MCMI-III. Se plantean tres objetivos: determinar si los perfiles de personalidad de consumidores de sustancias realizados con el MCMI-I y II, coinciden con el III; si los perfiles hallados son similares a los existentes en la literatura; y si dichos perfiles correlacionan con correlatos externos de rele-vancia clínica. La muestra está formada por 441 suje-tos, siendo la totalidad hombres y de raza negra. Están hospitalizados en un centro médico de veteranos en el que reciben tratamiento por abuso de sustancias. Los sujetos deben de cumplir los criterios de abuso o dependencia de heroína o de cocaína. Además, cerca del 50% de la muestra también presenta problemas de abuso de alcohol.
La evaluación fue realizada una vez finalizada la desintoxicación. El instrumento utilizado fue el MCMI-III (Millon, 1994). Los resultados muestran elevaciones en las escalas de personalidad anti-social, abuso de drogas y abuso de alcohol. Estos datos concluyen que es posible realizar compara-ciones entre el MCMI-III, y versiones anteriores de este instrumento. La limitación del estudio es que no establece diferencias entre los dos grupos de consu-midores, heroinómanos y cocainómanos, por lo que los datos obtenidos sólo se pueden aplicar a consu-midores de drogas en general.
Sonne y Brady (1998) analizaron el impacto del uso de cocaína en el diagnóstico de trastorno de persona-lidad en un estudio de doce semanas de duración. La muestra la componen 47 sujetos (59.9% son hombres y la mayoría consumidores de crack) con dependencia de la cocaína que participan en un estudio del trata-miento farmacológico de la dependencia, tras deman-dar tratamiento por ello. Los criterios de exclusión son la existencia de dependencia a otra sustancia, tomar alguna medicación diferente a la del estudio (carbama-zepina), tener un trastorno psicótico o estar médica-mente inestable. La evaluación se realiza tras 14 días de abstinencia y al final de las doce semanas de tra-tamiento. El instrumento utilizado es la SCID para los trastornos de los ejes I y II.
Los datos señalan una prevalencia del 66.7% de los trastornos de personalidad, destacando el trastor-no límite con un 40%, el paranoide con un 28.9%, el antisocial con un 24.4% y el narcisista con un 22.2%. Apuntan que las diferencias encontradas en la pre-valencia del trastorno antisocial en comparación con otros estudios, se deben fundamentalmente a las dife-rencias en el nivel socioeconómico de los pacientes de las distintas muestras. Al comparar la evaluación inicial y la final se observa que un menor uso de la cocaína durante el estudio está asociado con una dis-minución en los trastornos de personalidad. Los tras-
tornos límite y paranoide son los que más disminuyen durante la duración del estudio. La explicación que dan los autores es que los criterios diagnósticos de estos trastornos de personalidad se solapan con síntomas asociados al uso de cocaína y a la abstinencia de la misma. Como limitación del estudio está que la mayor parte de la muestra son consumidores de crack, por lo que hay problemas para extrapolar los resultados a los que consumen cocaína por otras vías.
Rosemblum et al. (1999) pretendían evaluar el orden temporal de inicio de la dependencia de sus-tancias y del trastorno del estado de ánimo, además de identificar la persistencia y severidad del trastorno del estado de ánimo durante los periodos de abstinen-cia. La muestra es de 67 sujetos dependientes de la cocaína (el 55% son mujeres y la mayoría pertenecen a minorías étnicas) en tratamiento en programas de mantenimiento con metadona que forman parte de una muestra más amplia (N =187) seleccionada para otro estudio en el que se pretende comparar el resul-tado de seis meses de tratamiento entre un programa cognitivo-conductual y otro de baja intensidad.
Los criterios de inclusión en el estudio son: la exis-tencia de dependencia de cocaína, el uso de cocaína durante el mes anterior, tener una dosis de metadona estable y tener un trastorno del estado de ánimo, dis-tinto a la distimia. Como criterio de exclusión estaría la presencia de trastorno psicótico. No se excluyen a los sujetos que también tienen consumos de otras sus-tancias. Los instrumentos utilizados para la evaluación son: el BSI (Derogatis, 1975) para medir la severidad de los síntomas psiquiátricos; la SCID para evaluar la dependencia, los trastornos psicóticos y los trastor-nos del estado de ánimo; y el Profile of Mood States (POMS) (McNair, Lorr y Droppleman, 1971). Además destaca que utilizan un algoritmo para tomar la deci-sión del grado en que el trastorno afectivo depende del consumo de sustancias, es el Berstein Autonomy Rating Scale. Los resultados obtenidos son que en un 27% de los casos los trastornos del estado de ánimo son independientes del consumo de sustancias. Este dato coincide con otros estudios realizados previa-mente. Las diferencias entre los sujetos con trastorno independiente o con trastorno dependiente, radican en que es más probable que los primeros completen el tratamiento y además han consumido menos can-tidad de cocaína en los últimos 30 días. Los sujetos con trastorno del estado de ánimo dependiente de la cocaína, muestran mayores consumos de alcohol y de cocaína en el momento de la admisión. Respecto a la severidad de la sintomatología psiquiátrica parece no haber diferencias entre ambos grupos.
La probabilidad de finalizar el tratamiento fue un resultado inesperado. Los autores señalan que el opti-mismo sobre el uso de cocaína que tienen los sujetos con trastorno dependiente, provoca que estén menos motivados para mantener la abstinencia y finalizar el
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión186
tratamiento. Como limitación de este estudio están las características de la muestra utilizada, ya que son sujetos que están a tratamiento con metadona y que por lo tanto todos han tenido una dependencia previa a la heroína.
Siqueland et al. (1999) pretendían examinar y com-parar las tasas de prevalencia y los patrones de sín-tomas de los trastornos inducidos por sustancias, y de trastornos del estado de ánimo. La muestra está formada por 243 dependientes de la cocaína (un 68% son hombres) que han sido seleccionados en hospita-les, clínicas y a través de anuncios. Las características de la muestra seleccionada son las siguientes: el 75% son consumidores de crack; un 45% tiene dependen-cia del alcohol; un 11% tiene dependencia del canna-bis; un 20% tiene algún trastorno de ansiedad; y un 48% algún trastorno de personalidad, concretamen-te un 19% tiene trastorno antisocial. Coincide con el estudio de Kleinman et al. (1990) en el que también obtienen una alta prevalencia del trastorno antisocial debido a que se trata de una muestra con importante presencia de consumidores de crack. La evaluación se realiza tras un periodo de estabilización de aproxima-damente 30 días, y se requiere una semana de abs-tinencia para empezar a realizarla. Los instrumentos utilizados son los siguientes: BDI, HDRS, el BSI, BAI y la SCID-P para evaluar la presencia de trastornos en el eje I en la actualidad.
Los resultados muestran que 192 sujetos no tie-nen ningún trastorno del estado de ánimo (puntuación media en el BDI = 7.9). Hay 15 sujetos con trastorno depresivo inducido por la cocaína (puntuación media en el BDI = 7.3). La diferencia entre los sujetos que no presentan ningún tipo de trastorno y los que tienen un trastorno inducido es mínima en algunos casos ya que para hacer un diagnóstico de trastorno afectivo inducido por sustancias sólo es precisa la presencia de tristeza o anhedonia. Hay 12 sujetos con trastorno distímico (puntuación media en el BDI =14.9) y 24 con trastorno de depresión mayor (puntuación media en el BDI =16.9).
Los mismos autores señalan, como limitación de este estudio, la realización de la evaluación tras una semana de abstinencia mantenida, ya que en ese momento los pacientes presentan menos síntomas que al inicio de la misma. A esto debemos añadir que se trata de una muestra formada principalmente por consumidores de crack. Por ello los resultados son difíciles de aplicar a los que consumen por la vía intranasal.
Nadeau, Landry y Racine (1999) evaluaron la pre-sencia de trastornos de personalidad en una muestra de 255 sujetos que están en tratamiento en centros de drogodependencias por problemas con el consu-mo de drogas (182 hombres y 73 mujeres). Para la evaluación se utilizó la primera edición del MCMI, y
esperaron siete días desde el inicio del tratamiento para evitar los síntomas de abstinencia.
Los resultados señalan que sólo el 11.8% de la muestra no tiene puntuaciones superiores a 84 en alguna de las escalas del eje II. Por lo tanto el 88.2% de los sujetos presentan una puntuación superior a 84 en al menos una de las escalas del eje II. El 56.9% de la muestra tiene una puntuación superior a 84 en la escala pasivo-agresiva, y un 52.9% en la escala dependiente; siendo las más prevalentes. Hay dife-rencias significativas en función del sexo, ya que las mujeres puntúan por encima de 84 más que los hom-bres en las siguientes escalas: histriónica, esquizotí-pica, límite y paranoide. Como limitaciones de este estudio los autores apuntan que el MCMI no es un instrumento diagnóstico, la intensidad de los trastor-nos del eje II está comprobado que disminuyen tras un periodo corto de tratamiento, y que la alta preva-lencia de la escala pasivo-agresiva obtenida en este estudio debe de ser interpretada con cuidado.
Sánchez, Tomás y Morales (2000) evalúan la pre-sencia de psicopatología en pacientes que demandan tratamiento por abuso de cocaína, y comparan los resultados obtenidos con los datos de un grupo con-trol. La muestra está formada por 35 sujetos (el 85.7% son hombres) con abuso de cocaína y 40 sujetos en el grupo control (el 87.5% son hombres) que no presen-tan problemas por consumo de drogas. La muestra de consumidores de cocaína fue seleccionada entre los sujetos que demandan tratamiento. El grupo control se seleccionó en escuelas para adultos. La evaluación fue realizada en el primer contacto de los pacientes con el centro, siendo los criterios de exclusión los siguientes: presentar alteraciones mentales graves y estar bajo los efectos de la sustancia. El instrumento utilizado en la evaluación es el BSI y para completar-la se realiza una entrevista estructurada que se admi-nistra a todos los pacientes que acuden al centro y que recoge los siguientes datos: sociodemográficos, legales, laborales, orgánicos, historia toxicológica, tratamientos previos, indicadores psicopatológicos y demanda.
Los resultados muestran que excepto en la esca-la de sensibilidad interpersonal los consumidores de cocaína presentan puntuaciones más altas en todas las escalas. Destacan las puntuaciones del grupo de consumidores en las escalas de ideación paranoide, obsesión-compulsión, ansiedad, depresión y hostili-dad. Hay diferencias significativas (p < .05) entre el grupo de consumidores y el grupo control en todas las escalas del BSI excepto en somatización, obse-sión-compulsión y sensibilidad interpersonal.
Entre las limitaciones del estudio está la utilización de muestras pequeñas tanto para el grupo de consu-midores como el de no consumidores, y que no espe-ran a la resolución de los síntomas de la abstinencia
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ya que la evaluación se realiza en el primer contacto de los pacientes con el centro.
Gunnarsdöttir et al. (2000) tenían como objetivo determinar si existen dos subgrupos dentro de los consumidores de cocaína, los de evitación del daño que es el grupo de la hipótesis de la automedica-ción (consumen para evitar el afecto negativo), y los que consumen buscando el efecto positivo que es el grupo de los buscadores de sensaciones (los que denominan como usuarios sociopáticos). Para ello uti-lizan una muestra de 18 sujetos con diagnóstico de abuso de cocaína que están hospitalizados en un cen-tro médico de veteranos. La totalidad de la muestra son hombres.
Los criterios de exclusión que utilizan son la exis-tencia de inestabilidad médica, y la presencia de esquizofrenia o demencia. Los instrumentos de eva-luación utilizados son: Cloninger s Tridimensional Per-sonality Questionnaire (Cloninger, Przybeck y Svrakic, 1991) para determinar el estilo de personalidad: auto-medicación o buscador de sensaciones; BDI; STAI; y se utiliza la tomografía por emisión de positrones para evaluar si hay diferencias en la actividad cerebral.
Los resultados confirman que el grupo de autome-dicación tiene puntuaciones más altas en ansiedad rasgo que el grupo de búsqueda de sensaciones. Se esperaba que en depresión su puntuación también fuera superior pero ambos grupos presentan niveles altos. La explicación que dan los autores es que la presencia de síntomas depresivos se debe al consu-mo crónico de cocaína. Las limitaciones de este estu-dio están en la limitada muestra que utilizan y en las características sociodemográficas de la misma, hom-bres a tratamiento en un hospital de veteranos.
O´Leary, Rohsenow, Martin, Colby, Eaton y Monti (2000) tenían como objetivo examinar el papel de la ansiedad durante el curso del tratamiento y tres meses después de haberlo finalizado. La muestra está compuesta por 108 pacientes (71.3% son hombres) consumidores de cocaína con diagnóstico de depen-dencia, que están a tratamiento ambulatorio en un programa de tipo cognitivo-conductual. Los criterios de inclusión son: presentar diagnóstico de dependen-cia de la cocaína en la actualidad, uso de la cocaína en los pasados seis meses y no presentar evidencias de psicosis adictivas.
La evaluación se realiza en tres momentos, en el pretratamiento, postratamiento y a los tres meses de finalizado el tratamiento. Los instrumentos utilizados son: la SCID-P, para evaluar la presencia actual o pasa-da de trastornos afectivos, el STAI, ASI y el Cocaine Negative Consequences Checklist (Michalec et al., 1996).
Los resultados señalan que hay un 71.9% de la muestra con dependencia o abuso del alcohol y un
78.2% con trastornos afectivos en algún momento de la vida (evaluado con la SCID-P). Los resultados obtenidos con el STAI son: en ansiedad estado la media pre-tratamiento es de 45.3, post-tratamien-to es de 36.8 y en el seguimiento es de 36.4. En el grupo control la puntuación media en ansiedad estado es de 35.0, y en ansiedad rasgo la puntuación en el pre-tratamiento es de 34.0, mientras que en el grupo experimental es de 53.4. La ansiedad estado disminu-ye desde al pretratamiento hasta el postratamiento, y permanece estable a los tres meses de finalizado el tratamiento, por lo tanto no es precisa una interven-ción específica. Una mayor puntuación en ansiedad rasgo está asociada con mayor puntuación en el ASI, más consecuencias negativas asociadas al consumo, y menor tiempo de tratamiento (no más recaídas, pero sí más abandonos). Estos autores señalan que la existencia de altos niveles de ansiedad y distrés incre-mentan la motivación para buscar tratamiento.
Sánchez, Morales y Tomás (2000) evaluaron la gravedad de la psicopatología entre dependientes de distintas drogas a través del BSI. Utilizaron una muestra de 118 sujetos, de los que 36 son depen-dientes de la cocaína. Los resultados obtenidos no indican la existencia de diferencias significativas en función de la droga consumida, las puntuaciones medias obtenidas en los índices generales para los tres grupos son las siguientes: en el índice general sintomático la puntuación del grupo de cocaína es de 0.95, el de alcohol es de 0.98 y el de heroína es de 0.92, en el total de síntomas positivos la puntuación del grupo de cocaína es de 27.44, el de alcohol es de 27.55 y el de heroína es de 26.68 y en el índice de distrés de los síntomas positivos la puntuación del grupo de cocaína es de 1.70, el de alcohol es de 1.83 y el de heroína es de 1.75. Concluyen que la grave-dad de la psicopatología no está en función del tipo de sustancia consumida, aunque sí se pueden esta-blecer diferencias en cuanto al tipo de síntomas que presentan. Entre las limitaciones del estudio hay que citar que no indican en que momento del tratamiento se administra el cuestionario.
Sánchez-Hervás, Gradolí y Morales (2001) realiza-ron un estudio para analizar la presencia de psicopa-tología entre los usuarios de una unidad de conductas adictivas mixta (alcohol y sustancias ilegales), y com-probar si tienen más problemas psicopatológicos que un grupo control sin problemas por uso de drogas. La muestra está formada por 216 sujetos con diagnósti-co de dependencia de alcohol, heroína o cocaína. El grupo de dependientes de la cocaína está formado por 42 sujetos, y el porcentaje de hombres en este grupo es de 90.5%. Como criterios de inclusión seña-lan: son sujetos que están en tratamiento en una uni-dad de conductas adictivas, tienen un diagnóstico de dependencia a la cocaína, al alcohol o a la heroína, no han consumido dicha sustancia en las últimas cuatro
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión188
semanas (criterio de abstinencia) y no presentan diag-nóstico de dependencia a más de una sustancia. La evaluación se realiza con el BSI y con una entrevista estructurada que se administra a todos los pacientes que acuden a tratamiento al centro. Los resultados señalan que el grupo de dependientes obtienen pun-tuaciones más altas que el grupo control en todas las escalas del BSI. Destaca el caso de los dependientes de la cocaína que en comparación con el grupo con-trol, presentan puntuaciones más altas en las escalas de ideación paranoide (1.29), hostilidad (1.05), depre-sión (1.05), obsesivo-compulsivo (1.06), psicoticismo (0.94) y sensibilidad interpersonal (0.96). Además, obtienen las puntuaciones más altas en el índice de severidad y en el total de síntomas. Respecto a la comparación de las puntuaciones obtenidas por los tres grupos de dependientes de sustancias no se han encontrado diferencias significativas.
Heil, Badger y Higgins (2001) analizaron y compa-raron las diferencias en características demográficas, uso de drogas, necesidades de tratamiento y resul-tados del mismo, entre personas dependientes de la cocaína con y sin dependencia de alcohol. La muestra está formada por 302 admisiones consecutivas (70% de hombres) a tratamiento ambulatorio entre febrero de 1990 y abril de 1999. Se requiere el diagnóstico de dependencia de la cocaína para formar parte del estudio. Se realiza la evaluación en cuatro momentos distintos: al ingreso en el tratamiento, al finalizar el tratamiento (24 semanas después), al noveno mes y al año del inicio del mismo. La evaluación se realiza con los siguientes instrumentos: Psicoactive Abuse Disorder section of the DSM-III Checklist (Hudziak et al., 1993); ASI; una adaptación de la sección Cocai-ne Related Consequences del Cocaine Abuse Asses-ment Profile (Washton, Stone y Hendrickson, 1988); BDI; y MAST (Selzer, 1971).
Los resultados obtenidos con el MAST son que un 60% de la muestra cumple los criterios de depen-dencia del alcohol. Los sujetos que tienen problemas con la cocaína y con el consumo de alcohol, presen-tan más amplios y complejos problemas, y obtienen mayores puntuaciones en el ASI y en el BDI. La pun-tuación media en el BDI de los sujetos que tienen problemas con el alcohol y la cocaína es de 22.0 y de los que no tienen problemas con el alcohol, es de 17.7. Estos sujetos utilizan la cocaína principalmente por la vía nasal y en situaciones sociales. Los que no tienen problemas con el alcohol la consumen por la vía fumada, principalmente. Esto les lleva a demandar la necesidad de personalizar los tratamientos. Estos autores también apuntan que aunque se ha plantea-do que el consumo de alcohol puede incrementar el consumo de cocaína, también se puede señalar lo contrario: el consumo de cocaína incrementa el con-sumo de alcohol.
Mestre, Risco, Catalán e Ibarra (2001) evaluaron las características de personalidad y otros rasgos clí-nicos, a través del MCMI-II, con el objetivo de com-parar los perfiles de adictos a opiáceos y a la cocaína. La muestra está formada por 73 sujetos atendidos en una unidad de desintoxicación (58 hombres y 15 mujeres), de los cuales 11 solicitan desintoxicación por cocaína. La evaluación es realizada a partir del séptimo día tras el ingreso y el instrumento que uti-lizan es el MCMI-II. No indican si los sujetos tienen abuso o dependencia. Los resultados señalan que los consumidores de cocaína muestran puntuaciones más altas en las escalas de personalidad evitativa y límite, y en seis de las nueve escalas de síndromes clínicos: abuso de drogas, de alcohol, ansiedad, distimia, histe-riforme y depresión mayor. Todos los consumidores de cocaína tienen una puntuación TB > 74 en una o más escalas de personalidad, mientras que un 17.7% de los consumidores de heroína tiene un perfil dentro de la normalidad. Para concluir, los autores apuntan que el MCMI-II puede estar sobrevalorando la presen-cia de trastornos de personalidad, por lo que señalan la necesidad de realizar un estudio posterior utilizando una entrevista diagnóstica para confirmar la presencia de dichos trastornos.
Entre las limitaciones de este estudio están que utilizan una muestra pequeña y el periodo de abstinen-cia no es lo suficientemente amplio para que desapa-rezcan los síntomas de abstinencia. Además el MCMI no hace diagnóstico de trastornos de personalidad, por lo que siempre es necesario usar una entrevista diagnóstica para confirmar su presencia.
Forcada, Santos, Fons, González y Zamorano (2001) tenían por objetivo estudiar la presencia de trastornos de personalidad en adictos a la cocaína. La muestra está formada por 40 sujetos, 32 hom-bres y 8 mujeres, que inician tratamiento ambulatorio entre los meses de enero y diciembre en una unidad de conductas adictivas. Los sujetos deben presentar dependencia de cocaína para participar en el estudio. El instrumento utilizado es el IPDE. Los datos obte-nidos son los siguientes: un 20% presenta trastorno límite de la personalidad, un 5% trastorno obsesivo-compulsivo, un 5% trastorno por dependencia, 2.5% trastorno antisocial, y un 2.5% trastorno histriónico de la personalidad. Los resultados muestran que en los dependientes de la cocaína la presencia del trastorno límite de la personalidad es muy superior a la del tras-torno antisocial, al contrario de lo que sucede en los alcohólicos y heroinómanos. Las limitaciones de este estudio son que no señalan en que momento se reali-za la evaluación, y la muestra utilizada es pequeña.
Sánchez-Hervás et al. (2002) evaluaron los resulta-dos de un programa de tratamiento de dependencia de la cocaína de seis meses de duración. Se trata de un programa de tipo cognitivo-conductual. La muestra está formada por sujetos dependientes de la cocaína
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(no se señala en la publicación el número de sujetos que forman la muestra) que demandan tratamiento en una unidad de conductas adictivas. La evaluación se realiza al inicio del tratamiento y a los seis meses. Los instrumentos utilizados fueron los siguientes: BDI, STAI, BSI, una entrevista clínica estructurada y un sis-tema de controles de orina para detectar el consumo de cocaína. Los resultados obtenidos son que tras seis meses de tratamiento, hay una reducción en el número de días de consumo de cocaína y en el núme-ro de recaídas, y se aprecia una mejoría del bienes-tar psíquico, reduciéndose las puntuaciones iniciales de depresión, ansiedad y malestar psicológico. Por lo tanto, los síntomas psiquiátricos están en su mayor parte relacionados con el consumo de cocaína y las consecuencias derivadas del mismo.
Sánchez-Hervás, Tomás, Molina, del Olmo y Mora-les (2002) analizaron la calidad de vida, los procesos de cambio, la psicopatología y el historial adictivo en tres grupos de dependientes a distintas sustancias (alcohol, cocaína o heroína). La muestra es de 107 pacientes que solicitan tratamiento en el segundo semestre de 2000 en una unidad de conductas adicti-vas, con diagnóstico de dependencia a alcohol, cocaí-na o heroína. El grupo de dependientes de la cocaína está formado por 45 pacientes, de los cuales el 92.7% son hombres. Como criterios de exclusión se señalan la dificultad para completar las pruebas o encontrarse en estado de intoxicación. Los instrumentos de eva-luación utilizados son los siguientes: STAI, BDI, BSI, Cuestionario de Calidad de Vida (WHOQOL-BREEF) (OMS, 1993), y el Inventario de los Procesos de Cam-bio (Tejero, Trujols y Hernández, 1990). Los resultados obtenidos señalan que no hay diferencias en calidad de vida, procesos de cambio y psicopatología entre los tres grupos de pacientes, aunque las puntuacio-nes del grupo de alcohol son ligeramente más altas y las del grupo de cocaína son ligeramente más bajas. Las escalas de susceptibilidad personal y psicoticis-mo presentan una correlación positiva con la existen-cia de tratamientos previos, esto puede indicar que el fracaso en tratamientos anteriores puede producir una disminución de su autoestima y aparecen indicado-res de suspicacia y desconfianza. Las diferencias se encuentran en el proceso de evolución de su histo-rial de consumo y factores relacionados. En el caso concreto de los dependientes de la cocaína, presen-tan menos antigüedad en el consumo y menos años de abuso (7.4 y 4.2 años de media respectivamente). Hay una correlación negativa entre los años de consu-mo y la concienciación y control de estímulos, parece haber mayores dificultades en el control de impulsos y menor conciencia sobre el proceso adictivo cuanto más tiempo lleva consumiendo. La limitación de este estudio es que no indican si se precisa un periodo de abstinencia para completar las pruebas, sólo que los sujetos no estén intoxicados durante la realización de las mismas.
Sanz y Larrazabal (2002) estudiaron la presencia de trastornos de la personalidad entre los depen-dientes de la cocaína y analizan la evolución del tratamiento en función de la existencia de comorbi-lidad. La muestra está formada por 65 sujetos (49 son hombres) que acuden a tratamiento a centros de salud mental. Los criterios de inclusión son: presen-tar criterios diagnósticos de dependencia de la cocaí-na y permanecer en tratamiento durante un mínimo de 12 semanas. Entre los criterios de exclusión están la existencia de consumos mixtos, tener más de un diagnóstico en el eje I, y no mantener una abstinen-cia mínima de cuatro semanas.
La evaluación se realiza tras cuatro semanas de abstinencia y se utiliza el International Personality Disorder Examination (IPDE) (OMS, 1996) y una entre-vista semiestructurada para confirmar la presencia del diagnóstico. Los resultados señalan que un 64% de la muestra de 65 sujetos presenta un trastorno de personalidad, y de éstos el 56.9% presenta más de uno. Un 21.1% presenta el trastorno límite de la per-sonalidad, un 20% el trastorno histriónico, un 15.4% el antisocial, un 15.8% el dependiente, y un 9.2% el narcisista. Las asociaciones más frecuentes que se presentan son: trastornos límite e histriónico; antiso-cial e histriónico; límite y antisocial; límite y narcisista; e histriónico y narcisista. Para concluir señalan que la presencia de trastornos de la personalidad incide negativamente en la evolución del tratamiento por consumo de drogas. Hay que destacar que la muestra es seleccionada entre sujetos que están en tratamien-to por la presencia de trastornos psiquiátricos y no por consumo de drogas.
Pedrero, Puerta, Lagares y Sáez (2003) evaluaron a través de un estudio transversal la presencia y la intensidad de los trastornos de personalidad de una muestra de sujetos en tratamiento en un centro de atención al drogodependiente que presentan abuso o dependencia a sustancias. La muestra está formada por 141 sujetos (105 hombres y 36 mujeres) de los que 32 reciben tratamiento por consumo de cocaína. Como instrumento de evaluación se utiliza el MCMI-II, la historia clínica y los datos de la entrevista de inicio de tratamiento. Los resultados señalan que un 83% de la muestra presenta una puntuación TB igual o superior a 75, sospecha de presencia de un tras-torno de la personalidad, destacan: el pasivo-agresivo como trastorno más frecuente entre los hombres y el dependiente entre las mujeres. En el caso concreto de los consumidores de cocaína los patrones más frecuentes son el pasivo-agresivo y el dependiente, y entre los trastornos que Millon considera más gra-ves (esquizotípico, límite y paranoide) destaca el límite con un 31.3% de los consumidores de cocaína que lo presentan. De éstos, un 18.8% tiene una puntua-ción TB superior a 84. Además, al hacer un estudio transversal constatan que al igual que ocurre en el
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión190
eje I, a medida que avanza el tratamiento disminuye la puntuación en las escalas del MCMI que evalúan el eje II. Al comparar con estudios anteriores confir-man la elevada presencia de trastornos de persona-lidad entre los consumidores de sustancias, pero no obtienen puntuaciones tan altas en los trastornos lími-te y antisocial. Respecto a las limitaciones del estudio, destacar que el número de sujetos en tratamiento por cocaína es pequeño, y se desconoce si el diagnóstico es de dependencia o de abuso.
Karlsgodt, Lukas y Elman (2003) realizaron un estu-dio para analizar la relación entre el estrés psicosocial y el uso de cocaína en sujetos dependientes que no están en tratamiento. La muestra estaba formada por 36 sujetos con dependencia de la cocaína (no indican los porcentajes de hombres y mujeres) que realizaban un estudio para analizar los efectos de la cocaína en el cerebro. Como criterio de exclusión está no tener otro trastorno en el eje I, excepto abuso de alcohol o marihuana. Los instrumentos que utilizaron fueron: la SCID, el ASI, el STAI y el POMS (McNair et al., 1992) para evaluar el estrés, y la HRSD para evaluar los sínto-mas de depresión. Los resultados indicaron que altos niveles de estrés psicosocial están asociados a largo tiempo usando cocaína (media de años consumiendo: 13.5 vs. 7). Hay diferencias significativas en el STAI rasgo y estado entre los sujetos que tienen altos nive-les de estrés y los que tienen bajos niveles de estrés psicosocial (puntuación media en ansiedad rasgo: 34 y en ansiedad estado: 28.5). Las puntuaciones en el HRSD y en el POMS también son superiores en los sujetos con altos niveles de estrés. Estos resultados coinciden con estudios realizados con sujetos en trata-miento por consumo de sustancias que indicaban que el estrés está relacionado con el craving a la cocaína y las recaídas en el consumo.
Back, Sonne, Killen, Dansky y Brady (2003) eva-luaron las diferencias en severidad en el abuso de drogas, historia de traumas, síntomas del trastorno por estrés post-traumático (TPEPT), problemas psi-quiátricos comórbidos, y dependencia del alcohol o la cocaína en mujeres con TPEPT que demandan trata-miento. La muestra estaba formada por 133 mujeres con dependencia de la cocaína (N =39) o del alcohol (N = 94) que demandan tratamiento. Los criterios de exclusión son: presencia de trastorno psicótico o demencia, estar embarazada o durante la lactancia materna, ideación suicida u homicida, dependencia de otra sustancia (salvo café o nicotina) y la existencia de cualquier otro factor que impida completar la evalua-ción. Son precisos entre al menos diez y 14 días de abstinencia para realizar la evaluación.
Para evaluar el uso de sustancias se utilizó el ASI y la SCID, y para evaluar la historia de traumas y el TPEPT se usaron los siguientes cuestionarios: The National Women`s Study (NWS) PTSD module (Kil-patrick, Resnick, Saunders y Best, 1989), Clinician´s
Administered PTSD Scale (CAPS) (Blake et al., 1987), Impact of Events Scale (IES) (Horowitz, Wilner y Alva-rez, 1979) y Mississippi Scale for PTSD (MISS) (Keane, Caddell y Taylor, 1997).
Los resultados fueron que el grupo de dependien-tes de la cocaína tiene un mayor deterioro a nivel laboral, social y más problemas legales. El grupo con dependencia del alcohol está más expuesto a acci-dentes graves, con lesiones o sucesos vitales estre-santes, mayores tasas de depresión y fobia social y mayores puntuaciones en las subescalas de evitación e hiperactivación del CAPS. Concluyen que hay perfi-les diferentes entre las mujeres con TPEPT y consu-mo de sustancias, lo que va a tener implicaciones en el diseño de los tratamientos.
Levin, Evans, Vosburg, Horton, Brooks y Ng (2004) evaluaron a través de un estudio de seguimiento el impacto de la presencia del TDAH o de otros trastor-nos del eje I (ansiedad y depresión), en la retención y los resultados del tratamiento en una comunidad terapéutica. La muestra estaba formada por 135 suje-tos con dependencia de la cocaína (88% hombres) que están a tratamiento en una comunidad terapéu-tica. Los instrumentos utilizados son: la SCID I y II del DSM- IV para evaluar los trastornos de los ejes I y II, y la KID-SCID para evaluar el TDAH infantil y una versión modificada para evaluar el residual. Los resultados fueron que hay un 24% de la muestra con trastornos del estado de ánimo, concretamente depre-sión mayor. Un 33% presenta trastornos de ansiedad, un 17% presenta TDAH y un 47% tiene un trastor-no de personalidad (un 16% es de tipo paranoide, un 30% antisocial, un 5% es narcisista y un 5% evitativo, como trastornos de personalidad más prevalentes).
En función de estos datos establecieron tres gru-pos: pacientes sin ningún trastorno, pacientes con TDAH y pacientes con otro trastorno del eje I (depre-sión o ansiedad). Analizan las tasas de retención y los resultados del tratamiento. El porcentaje de abando-nos tempranos (menos de 60 días a tratamiento) es superior en el grupo de TDAH (35%), pero no hay diferencias significativas ya que el grupo sin trastorno tiene un 27% de abandonos. Sí, hay diferencias signi-ficativas en los abandonos tardíos (más de 60 días a tratamiento) porque el grupo de otro trastorno en el eje I, como cabía esperar, tienen un mayor porcentaje (74%). Los sujetos con TDAH es menos probable que finalicen el tratamiento (ninguno lo termina) que los que tienen otro trastorno en el eje I (9% lo acaban) o los que no tienen ningún trastorno (19% lo acaban).
Ros, Valoria y Nieto (2004) analizaron la prevalen-cia del TDAH infantil en sujetos que demandan tra-tamiento en una unidad de conductas adictivas por consumo de cocaína u otros estimulantes. La mues-tra estaba formada por un grupo experimental (n =70) con dependencia o abuso de la cocaína o anfetaminas
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que demandan tratamiento en un centro de drogode-pendencias, y un grupo control (n =30) seleccionados entre pacientes ambulatorios de un hospital comarcal. El criterio de selección del grupo control es que no tengan abuso o dependencia de sustancias tóxicas. La totalidad de la muestra (N =100) son varones. Los instrumentos utilizados fueron el módulo E de la SCID para trastornos del eje del DSM-IV para evaluar el trastorno por consumo de cocaína o anfetaminas, y un cuestionario creado en base a los criterios del TDAH según el DSM-IV para el paciente y otro para la fami-lia. Los resultados indicaron que en el grupo experi-mental sólo teniendo en cuenta la información que da el paciente, el porcentaje de TDAH en la infancia es del 54 %. Mientras que si se contempla la informa-ción que da también la familia el porcentaje disminuye el 21%. Es un porcentaje más cercano a estudios pre-vios realizados fuera de nuestro medio. En el grupo control el porcentaje de presencia del TDAH infantil es del 3% (no hay diferencias en función de la proce-dencia de la información). Respecto a la presencia del TDAH residual, hay un 12% del grupo experimental que lo tiene y esto equivale a un 62% de los que han tenido TDAH en la infancia. Concluyen que es nece-sario evaluar la presencia de los síntomas residuales del TDAH porque es un grupo de pacientes difíciles de tratar sino se tiene en cuenta estos síntomas. Ade-más, debido a su alta prevalencia en los consumidores de sustancias podría tenerse en cuenta como factor de riesgo para el consumo de drogas y diseñar actua-ciones concretas de prevención.
Pedrero, Puerta, Segura y Martínez (2004) evalua-ron la evolución de los síntomas psicopatológicos y el malestar de los pacientes que inician y desarrollan un tratamiento por abuso o dependencia de drogas. La muestra total es de 612 pacientes (544 hombres y 182 mujeres) que inician o están en tratamiento en distintos dispositivos de tratamiento de drogodepen-dencias por abuso o dependencia de drogas. De los 612 sujetos, 135 están por problemas con el consumo de cocaína.
La investigación estaba dividida en cinco estudios: 1) Estudio transversal con el total de la muestra (N =612); 2) estudio longitudinal con 111 pacientes (97 hombres y 14 mujeres) que inician desintoxicación ambulatoria por opiáceos; 3) estudio longitudinal con 221 sujetos (162 hombres y 59 mujeres), de los cua-les 55 están por consumo de cocaína, que están a tratamiento en comunidad terapéutica. El objetivo es conocer si hay diferencias en base a la psicopatolo-gía entre el éxito y fracaso del tratamiento; 4) estudio pre-post con pacientes que completan tratamiento en comunidad terapéutica, con 77 sujetos (54 hombres y 23 mujeres) de los que 21 están por consumo de cocaína; y 5) evaluar la influencia de los fármacos anti-depresivos en pacientes a tratamiento en comunidad terapéutica, comparando la evaluación inicial al inicio
del tratamiento con otra evaluación a los dos meses. La muestra la forman 22 sujetos (15 hombres y 7 mujeres) de los cuales 8 están por problemas con la cocaína.
El instrumento que utilizaron para hacer la evalua-ción es el SCL-90-R. Los resultados mostraron una reducción progresiva de la sintomatología de todas las escalas y en todos los estudios. La medicación no parece influir en la reducción de los síntomas psi-copatológicos. El éxito o fracaso en el tratamiento no se puede predecir por la sintomatología que presenta el sujeto, ni por el tipo de síntomas, ni por su inten-sidad.
El grupo de sujetos con problemas con el consumo de cocaína son los que tienen mayores puntuaciones medias en ansiedad, hostilidad, ideación paranoide, psicoticismo y en el índice general sintomático cuan-do se comparan con los que tienen problemas con la heroína, el alcohol o el cannabis. Respecto a las limita-ciones de este estudio, en primer lugar destacar que no se indica el diagnóstico de abuso o dependencia, y en segundo lugar que no se señala la necesidad de un periodo de abstinencia para realizar la evaluación.
dISCUSIóN
El objetivo de esta revisión ha sido recoger los estudios más importantes que evalúan la presencia de psicopatología en personas con abuso o depen-dencia de la cocaína. Para ello, hemos utilizado las más importantes bases de datos a nivel internacional y hemos revisado las principales publicaciones espa-ñolas sobre adicciones.
Para poder comparar los estudios realizados, tene-mos que comenzar indicando toda una serie de limita-ciones que tienen muchos de esos estudios. Son las siguientes:
1. La mayor parte de los estudios, excepto aque-llos en los que se quiere evaluar concretamente las diferencias en función del sexo, el porcentaje de hom-bres es superior al de mujeres. Incluso hay estudios, como los realizados con veteranos de guerra, en los que la totalidad de la muestra son hombres.
2. Respecto al lugar en donde se realiza el estu-dio, hay diferencias entre los sujetos que están en tratamiento por problemas por consumo de drogas en centros de drogodependencias, por presencia de trastorno psiquiátrico en unidades de salud mental o los que consumen cocaína pero no están a tratamien-to. Entre los que están en tratamiento por problemas con el consumo de drogas, también hay diferencias entre los que están en tratamiento ambulatorio y los que están ingresados en hospitales.
Consumo de cocaína y psicopatología asociada: una revisión192
3. La presencia de diagnóstico de abuso o depen-dencia de cocaína, a pesar de ser una variable muy relevante, ya que implica una mayor severidad en el consumo, no se contempla de forma clara en muchos de los estudios. Un porcentaje importante son estu-dios realizados con sujetos con diagnóstico de abuso de cocaína.
4. Lo mismo ocurre en caso del tipo de sustancia que se consume, un importante porcentaje de estu-dios americanos se realizan con consumidores de crack (la totalidad de la muestra o una parte impor-tante de la misma), lo que dificulta la comparación de los resultados con los estudios con consumidores de clorhidrato de cocaína.
5. El periodo de abstinencia necesario para realizar la evaluación es una variable fundamental para no con-fundir los síntomas de la intoxicación o del síndrome de abstinencia con los de otro trastorno psicopatoló-gico. El tiempo de abstinencia que se exige es muy variable y en muchos casos insuficiente. En algunos estudios no se exige abstinencia, en otros se piden sólo algunos días y otros señalan como requisito para la evaluación que el sujeto se encuentre estable.
6. En cuanto al tipo de instrumentos de evaluación utilizados, no se pueden establecer comparaciones entre los datos procedentes de entrevistas diag-nósticas y los que se obtienen con instrumentos de screening, ya que con estos últimos el objetivo no es realizar una evaluación categórica.
Debido a estas limitaciones cuando comparamos los resultados obtenidos en los distintos estudios ana-lizados, en muchos casos los datos son dispares. A continuación vamos a analizar qué podemos decir, en función de los estudios analizados, de las caracterís-ticas psicopatológicas más relevantes en los sujetos con abuso o dependencia de la cocaína.
Respecto a la relación entre consumo de cocaína y depresión, los porcentajes de presencia de problemas de depresión en el momento actual oscilan entre el 20.1% y el 53.3%. Los porcentajes de presencia de problemas de depresión alguna vez en la vida oscilan entre el 47% y el 78.2%.
Los estudios sobre la relación entre consumo de cocaína y problemas con el consumo de alcohol seña-lan una prevalencia de problemas con el consumo de alcohol en el momento actual entre el 28.9% y el 60%. El porcentaje de problemas con el consumo de alcohol alguna vez en la vida en sujetos con proble-mas con el consumo de cocaína oscila entre el 71.9% y el 36.7%.
La presencia del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en sujetos con problemas con el con-sumo de cocaína oscila entre el 4.7% y el 34.9%.
La asociación entre consumo de cocaína y pro-blemas de ansiedad es también otra de las variables estudiadas, los estudios revisados indican que tie-nen problemas de ansiedad entre el 15.8% y el 33% de las personas con problemas con el consumo de cocaína.
Los estudios realizados con el SCL-90, SCL-90-R o BSI, indican que las escalas de síntomas que más destacan en los sujetos con problemas con el con-sumo de cocaína son: ansiedad, hostilidad, ideación paranoide, depresión, psicoticismo, obsesión-compul-sión y sensibilidad interpersonal.
Respecto a la relación entre trastornos de perso-nalidad y problemas con el consumo de cocaína, los porcentajes de presencia de trastornos de personali-dad en estos sujetos oscilan entre el 97% y el 47%, siendo los trastornos más prevalentes: el límite, el antisocial, el histriónico, el narcisista, el pasivo-agre-sivo y el paranoide.
Por lo tanto, los problemas de depresión, determi-nados trastornos de personalidad y los problemas con el consumo de alcohol son los que con más frecuen-cia aparecen en las personas con problemas con el consumo de cocaína. Pero debemos recordar que en muchos de los estudios revisados no se contempla la necesidad del mantenimiento de la abstinencia para realizar la evaluación, por lo que los porcentajes de prevalencia pueden estar sobreestimados. Excepto en el caso de los problemas con el consumo de alco-hol, ya que en su evaluación no interfiere la existencia de consumos de cocaína o los síntomas del síndrome de abstinencia.
Respecto a las hipótesis planteadas previamente acerca de las relaciones entre consumo de cocaína y psicopatología (ver tabla 2), en los estudios revisa-dos apenas se hace referencia a las mismas. Analizan la prevalencia de determinados problemas psicopa-tológicos en la muestra pero sin apuntar explicacio-nes sobre dicha asociación. Podemos concluir, como señalan Kathzian (1997) y Mueser, Yarnold y Bellack (1991), que no hay una relación específica entre deter-minados problemas psicopatológicos y el consumo de una sustancia determinada, sino que la disponibili-dad y el coste de la sustancia es determinante para la elección de la misma independientemente de la pre-sencia o no de un problema psicopatológico.
Por lo tanto, los estudios revisados se centran en el análisis de la presencia de problemas psicopatoló-gicos en consumidores de cocaína sin apuntar hipóte-sis sobre dicha asociación. Pero es necesario concluir que los altos porcentajes de problemas psicopatoló-gicos que estos estudios han encontrado indican la necesidad de realizar una evaluación psicopatológica de todos las personas que demandan tratamiento por problemas con el consumo de drogas, y más concre-
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tamente con el consumo de cocaína (Ladero y Martín del Moral, 1998; Rosenthal y Westreich, 1999).
Para finalizar, apuntar la necesidad de realizar en nuestro entorno estudios con consumidores de cocaí-na debido a la notable importancia que está cobrando el consumo de esta sustancia. Hasta el momento, se han realizado pocos estudios, y los que se han reali-zado, han utilizado muestras pequeñas o no son per-sonas que tengan específicamente un diagnóstico de sólo dependencia de la cocaína. Pero los estudios que se vayan a realizar deben de tener el suficiente rigor metodológico para poder realizar comparaciones con otras investigaciones realizadas previamente, y por lo tanto avanzar en el conocimiento de las características de los consumidores de cocaína de nuestro entorno.
A todo lo anterior hay que añadir las limitacio-nes que tienen muchos estudios, tal y como hemos expuesto anteriormente. Futuros estudios deben corregirlos para poder llegar a conclusiones más con-sistentes sobre la persona con problemas de abuso o dependencia de la cocaína. Lo que sí queda claro con esta revisión es que las personas con abuso y/o dependencia de la cocaína tienen una importante comorbilidad asociada que exige su evaluación y su tratamiento para el mejor curso del trastorno y del propio tratamiento de la dependencia.
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