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CONSULTOR MÉDICOPRUEBAS BÁSICASDE LABORATORIO

IMPORTANCIA E INTERPRETACIÓN

AutorIsrael Mejía Guevara

CoautorQFB: Víctor Jesús Morales Arroyo

Copy right © 2019/ In ter sis te mas S.A. de C.V.

Di se ña do y pro du ci do por:Consultor médiCo pruebas básiCas de laboratorio importanCia e interpretaCión

Derechos reservados © 2019 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.

ISBN 978-607-443-811-6 Consultor médico pruebas básicas de laboratorio importancia e interpretación

advertenciaDebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en:[email protected]

Créditos de producciónCuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerCoordinación de producción: LDG. Edgar Romero EscobarDiseño y formación de interiores: LDG Marcela Solís MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico

Consultor médiCo pruebas básiCas de laboratorio importanCia e interpretaCión 3

Autordr. israel mejía Guevara M. Sc. Químico Biológicas Especialista en Hematopatología

Coautor QFb. Víctor Jesús morales arroyoDiplomado en Hematología


CONTENIDO

9 abreViaturas empleadas en este libro

11 pruebas de laboratorio básiCas de rutina (plbr)

11 introduCCión12 Citometría hemátiCa (biometría hemátiCa)

121314141415

HematopoyesisCélulas progenitoras eritroidesMegacariocitos TrombopoyesisLinaje mieloide granulo-monocíticasLinaje linfoide

15 interpretaCión de Citometría hemátiCa

17 17 17171717171717

20202020212121

Valores normales y rangos de referenciaÍndices eritrocitariosNúmero de hematíesConcentración de hemoglobina (Hb, g/dL) Hematocrito (Hto, %)Volumen corpuscular medio (VCM)Hemoglobina corpuscular media (HCM)Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) Amplitud de la distribución eritrocitaria (RDW o ADE, %)Recuento de reticulocitos (valores absolutos, %). Cálculo de índices para discriminar entre ferropenia y beta-talasemia minor AnemiaAnemia microcíticaAnemia macrocíticaAnemias normocíticas normocrómicasReticulocitos

21 alteraCiones morFolóGiCas de los eritroCitos

2122222222

El eritrocitoAnisocitosisPoiquilocitosisAnosocromía (anisocromasia)Dianocito

6 Consultor médiCo pruebas básiCas de laboratorio importanCia e interpretaCión

222323232324242424242427272727272729292929303232

EstomatocitoDrepanocitoDacriocitoOvalocitoEsferocitoCélula en champiñónKnizocitoEquinocitoAcantocitoNeutrofiliaNeutropeniaEosinofiliaEosinopeniaBasofiliaBasopeniaLinfocitopeniaLinfocitosisNeutropeniaNeutrofiliaEosinofiliaTrombopeniaTrombocitosisMonocitosisMonocitopenia

32 QuímiCa sanGuínea32 GluCosa

3333333333343434373738393940

Glucosa basalCurva de glucemia Test de O ‘SullivanDeterminación de glucosaMétodos enzimáticosAspectos prácticos que considerar cuando se analiza la glucemiaGlucohemoglobinaGlucemiaCreatinina/BUNDepuración de creatininaNitrógeno de urea en sangre (BUN)ProteinuriaColesterolÁcido úrico


42 eXamen General de orina44 el sistema renal

44 la orina

45 preparaCión del paCiente

4545454646475252535455

Paciente masculino Paciente femenino Muestra de neonatosCriterios de rechazo de muestrasAspectos físicos de la orinaAspectos citoquímicosProteínas GlucosaCetonasBilirrubina y urobilinógenoNitritos

56 sedimento urinario

565758596162

Células epitelialesHematíesLeucocitosCilindros urinariosCristalesCristales predominantes en orinas ácidas

63 ConClusiones

6567

biblioGraFía ConsultadaeValuaCión


ABREVIATURAS EMPLEADASEN ESTE LIBRO

aCat Enzima transferasa; acilcolesterol aciltransferasa

adC/rdW Amplitud de distribución eritrocitaria

adp/pdW Amplitud de distribución plaquetaria

ade o rdW Amplitud de la distribución eritrocitaria

bFu-e Unidad formadora de brote eritroide

bh Citometría o biometría hemática

bun Nitrógeno de urea en sangre

CFu-e Unidad formadora de colonias eritroides

CFu-Gm Unidad formadora de colonias granulo-monocíticas

CFu-m Unidad formadora de colonias de monocitos

ChCm Concentración de hemoglobina corpuscular media

Cmh Célula madre hematopoyética (también CPH)

chdl Colesterol bueno, HDL o de lipoproteínas de alta densidad (High density lipoproteins)

cldl Colesterol malo, LDL o de lipoproteínas de baja densidad (Low density lipoproteins)

Cph Célula progenitora hematopoyética (también CMH)

Cpl Célula progenitora linfoide

Cpm Célula progenitora mieloide

Ct Colesterol total

cVldl Colesterol VLDL o de lipoproteínas de muy baja densidad (Very Low density lipoproteins)

dtd Enzima desoxinucleotidil-transferasa

dCCt) The Diabetes Control and Complications Trial ( Ensayo de control y complicaciones de la diabetes)

eGo Examen general de orina

Gn Glomerulonefritis

God Enzima glucosa oxidasa

hb Hemoglobina

hCm Hemoglobina corpuscular media

hb a1C Hemoglobina glucosilada (glicosilada o glicada)

htlV-i Virus linfotrópico tipo I


hto Hematocrito

ig Inmunoglobulina

meg-bFC Células formadoras de brotes megacariocíticos

miel Mieloblastos

mm Metamielocito

nK Natural killer o asesino natural

pKd Enfermedad renal poliquística

plbr Pruebas de Laboratorio Básicas de Rutina

pm Promieloblasto

pod Enzima peroxidasa

Qs Química sanguínea

shp Small Heterodimer Partner

smd Síndrome mielodisplásico

smpC Síndrome mieloproliferativo crónico

te Trombocitemias esenciales

uFC-G Unidad formadora de colonias granulocíticas

tsoG Test de sobrecarga oral a la glucosa

uFC-m Unidad formadora de colonias monociticas

uKpds United Kingdom Prospective Diabetes Study (Estudio prospectivo inglés sobre diabetes)

VCm Volumen corpuscular medio

VsG Velocidad de sedimentación globular

Xdh Enzima xantino deshidrogenasa

Xo Enzima xantino oxidasa

Xor Enzima xantino oxidorreductasa


PRUEBAS DE LABORATORIO BÁSICAS DE RUTINA (PLBR)dr. israel mejía Guevara

introduCCión La atención primaria de los pacientes siem-pre va a ir enfocada a la semiología y explo-ración física, las cuales son las herramientas básicas para su buen diagnóstico y trata-miento oportuno. Se definen las pruebas de Laboratorio Básicas de Rutina (PLBR) como aquellas pruebas que son solicitadas por los médicos en el momento del ingreso del paciente a un hospital, consulta externa o consultorio particular, las cuales serán com-plementarias en el diagnóstico y evolución del paciente, Por lo tanto, debemos tener en claro cuáles son sus indicaciones y una serie de cuestiones básicas para poder realizar un uso racional y responsable a la hora de solici-tar e interpretar.

El médico debe tener en cuenta que antes de solicitar una prueba de laboratorio, debe valorar las ventajas y desventajas que este estudio puede reportar, el costo del estudio de acuerdo con el nivel socioeconómico del paciente. Es indispensable la relación que pueda tener el diagnóstico diferencial que se plantea al solicitar, por lo tanto, debe cono-cer el valor predictivo de la prueba, su uso correcto en cada caso, a través de la indivi-dualización y los requisitos necesarios que cada paciente debe llevar a cabo para su pre-paración de la prueba.

Las PLBR son los exámenes más solicita-dos por los médicos y corresponden a 4 a 9% de ellos. Estas pruebas se utilizan comúnmen-te para:a) La confirmación o exclusión de una en-

fermedad de la cual se sospecha de

acuerdo con la semiología y exploración física realizada

b) Para el control de un padecimiento ya exis-tente

c) Por algún asunto administrativo o legal existente que conlleva a la solicitud ex-cesiva y muchas veces innecesaria de las PLBR.

Antes de solicitar una PLBR debemos hacernos ciertos cuestionamientos básicos para poder mejorar el uso racional de estas pruebas.

El tiempo de realización de la prueba en cada paciente, ¿le han realizado esta prueba con anterioridad? y ¿qué tiempo tiene de rea-lizada? Esto nos ayudara a evitar duplicidad de la prueba y gasto innecesario del paciente.

La necesidad de la prueba tendrá algún cambio significativo en la evolución clínica del paciente ¿realmente necesito la prueba?, el pedir pruebas que no alteran la evolución clí-nica genera un gasto innecesario y pérdida de tiempo en la atención del paciente.

¿Es la prueba más adecuada? Esta sería la parte más importante, ya que si solicitamos estudios inadecuados caemos en un gasto in-necesario y la inutilidad de la prueba, lo que re-trasa el diagnóstico y tratamiento del pacien-te, además de que puede haber pruebas más importantes que aportarían más información.

Para poder solicitar estas pruebas debe-mos tener en cuenta que cada una tiene sus especificaciones de toma, ya que si no se va-loran en forma adecuada podemos tener re-sultados falso positivos. Para poder eliminar


estos errores, el médico debe tener conoci-miento básico de la preparación del paciente, como son: antes de cada prueba saber el ayuno del paciente, medicamentos que esté toman-do, diagnósticos anteriores, actividades físi-cas antes de la toma, ya que estos factores pueden interferir en la buena interpretación de los resultados. Esto puede ser corregido en el momento de hablar con los químicos de toma para poder saber e interpretar los resul-tados del paciente.

A continuación se revisan las PLBR que se solicitan con mayor frecuencia para orientar el diagnóstico, que siempre tendrá como base la realización de una historia clínica detallada.

Citometría hemátiCa(biometría hemátiCa)La biometría hemática o citometria hemática es uno de los estudios de laboratorio más uti-lizados en la clínica y forma parte del estudio básico requerido para la orientación diagnós-tica y evolución de los pacientes debido que a que en este estudio se pueden analizar tres líneas celulares (línea mieloide, linfoide y pla-quetas) las cuales nos orientan a enfermeda-des hematológicas y no hematológicas.

La citometria hemática tiene mucha rela-ción en la morfología de las células hemáticas, las cuales por su origen pueden presentar cambios muy importantes que llevarían a en-fermedades hematopoyéticas como son los linfomas, leucemias, síndromes mielodisplási-cos, anemia aplásica, etc, por lo cual se debe estudiar el origen de estas células a través de su célula madre hematopoyética, los cambios de maduración de esta, la transformación, diferenciación y maduración de la célula para dar origen a células con morfología propia, con diferentes funciones en el organismo.

hematopoyesisUna buena interpretación de la citometría he-mática por el médico está fundamentada en el conocimiento de los diferentes linajes celula-

res que se van a interpretar, por lo cual es in-dispensable que conozca el origen, formación y diferenciación de todas las células hemato-poyéticas, ya que a través de esto tendrá las habilidades para la diferenciación o cambio en el estudio.

El tejido sanguíneo está compuesto en aproximadamente 45% por células derivadas de este, con una vida media aproximada de 120 días en eritrocitos y 3 años para ciertos linfoci-tos. Esta pérdida está compensada por la cons-tante actividad de producción del tejido hema-topoyético la cual tiene la función de retirar de la circulación las células viejas o defectuosas, eliminarlas y reemplazarlas con nuevas.

La hematopoyesis es un sistema complejo a través del cual las células troncales hemato-poyéticas proliferan y se diferencian para dar lugar a distintos tipos de linajes celulares que a su vez darán diferentes células maduras.

Este sistema está constituido por un con-junto de células ubicadas en la médula ósea y en el sistema linfoide que dan origen a todas las células sanguíneas a partir de una célula madre hematopoyética (CMH), la cual pre-senta tres características fundamentales: a) Es capaz de autorrenovarse (al dividirse la

célula madre, una de sus células conserva sus propiedades) manteniendo la división de tipo simétrico, esta característica es fundamental ya que diferentes procesos pueden causar estrés fisiológico en el or-ganismo con el consumo de determinadas poblaciones celulares sanguíneas, que de no ser por la capacidad de autorrenova-ción se verían muy comprometidas.

b) La segunda característica de estas células es su alto potencial de proliferación, son capaces de dividirse y producir un mayor número de células durante toda la vida, con lo que mantienen un equilibrio cons-tante en todos los linajes celulares.

c) La tercera característica y una de las más importantes es ser células multipotentes o multipotenciales, es decir, que tienen la

capacidad de generar los linajes sanguí-neos: la serie roja que produce eritrocitos, la línea blanca que produce células de tipo linfoide (linfocitos B y T), células mieloides (monocitos, eosinófilos, basófilos, neutró-filos) y generar la línea trombocítica que dará origen a las plaquetas

Estas células corresponden a 0.01% del total de las células nucleadas presentes en la médula ósea, por lo que su estudio puede ver-se limitado desde el punto de vista práctico; gracias al inmunofenotipo podemos saber que estas células tienen una morfología linfoide con expresión de los antígenos CD34, CD90, CD117, CD133 y que carecen de la expresión de los linajes específicos como CD3, CD4, CD19, CD20, CD33, CD38, CD45, CD57.

La CMH da origen a la célula progenitora hematopoyética (CPH) la cual ha perdido la capacidad de autorrenovarse, pero con un alto potencial proliferativo, de acuerdo con las necesidades del ser humano estas células pueden ser de tipo biopotencial, las cuales pueden dar origen a los dos linajes hemato-poyéticos, o monopotencial, que sólo dará el linaje más necesario según los requerimientos del organismo. Constituyen 0.5% del total de las células de la médula ósea, comparten la expresión del marcador inmunofenotipo CD34 y comienzan a expresar marcadores de acuerdo con el linaje que van a expresar.

Las células progenitoras hematopoyéticas se dividen en dos linajes muy importantes, la célula progenitora mieloide (CPM) que com-prende a las células granulocíticas, monoci-tos, eritrocitos y trombocitos; y la célula pro-genitora linfoide (CPL) que comprende a los linfocitos B, T y NK. La CPM tienen una alta ca-pacidad proliferativa con actividad constante en su ciclo celular, pero incapaces de autorre-novarse y su capacidad de diferenciación está restringida a un solo linaje específico. Esta célula puede diferenciarse a progenitoras más específicas como progenitoras eritroides-me-

gacariocitos y progenitoras granulo-monocí-ticas. Para que se lleve a cabo esta diferen-ciación debe ser controlada por programas genéticos donde los genes que mantienen la capacidad de autorrenovarse se apagan y los genes de diferenciación se encienden, lo que determina el destino celular de cada linaje donde cada una adopta una función específi-ca, una identidad y una característica morfo-lógica con la función a realizar.

Para que se lleve a cabo esta diferenciación se debe de regular a través de genes como son PU.1, HOX, C/EBPa, C/EBPb, C/EBPe. La alta expresión de PU.1 se asocia con la diferencia-ción granulocítica y una baja expresión, un au-mento en la diferenciación eritroide.

Células progenitoras eritroidesPara que se lleve a cabo la diferenciación de una célula inmadura eritroide a una célula madu-ra debe de haber una serie de señalizaciones y activaciones genéticas, así como la intervención de la eritropoyetina que es el factor clave en la producción y diferenciación de su vida media en el organismo y su muerte natural por apoptosis.

Las células eritroides tienen potencial pro-liferativo y la célula más primitiva es la unidad formadora de brote eritroide (BFU-E) que es una célula que mide de 14 a 16 mcg con una forma redonda, citoplasma escaso y un nú-cleo grande. Lo que nos indica su capacidad de división celular constante. Esta célula a su vez madurará a la unidad formadora de colo-nias eritroides (CFU-E) con las mismas carac-terísticas morfológicas que el brote eritroide.

Esta célula madurará a un proeritroblasto el cual se encuentra entre 1 y 4% en médula ósea, es una célula ovoide con un diámetro de 14 a 19 micras, puede tener de 2 a 3 nucléolos con un citoplasma basófilo el cual constituye de 2 a 5% del total de células en médula ósea esta célula comienza a disminuir su tamaño con la cromatina más definida sin nucléolos visibles, la relación núcleo citoplasma es 2 a 1, esta célula madura a eritroblasto policromáti-



co, el cual es más pequeño que su antecesor y comienza a disminuir el tamaño del núcleo y disminuir la división celular además de que poco a poco pierde la capacidad proliferativa, esta célula madura a reticulocito, que repre-senta a los eritrocitos inmaduros en el estadio final de la diferenciación, los cuales maduran 3 días en la médula ósea y salen a la sangre periférica para su maduración de 1 día, los cuales tienen cambios morfológicos con una reducción gradual de RNA ribosomal y proteí-nas hasta perder completamente su material genético y convertirse en un eritrocito maduro.

A lo largo de esta ruta de maduración la eritro-poyetina actúa como una de las más importantes citocinas reguladoras de la eritropoyesis, la cual es producida por las células renales y en menor proporción por las células hepáticas. Su actividad principal es controlar la producción de células eri-troides, su maduración, proliferación, control he-mostático en el cuerpo humano y su muerte celu-lar a través de la apoptosis. Por eso la importancia de conocer sus funciones ya que su deficiencia en el organismo puede causar alteración en los nive-les normales de eritrocitos en la citometria hemá-tica, principalmente en el paciente con insuficien-cia renal crónica que disminuye la producción de eritropoyetina, con una disminución constante en la producción de eritrocitos.

megacariocitos Este desarrollo de las plaquetas a través de la megacariopoyesis es el proceso por el cual las CMH dan origen a las CPH, las cuales se diferencian a células formadoras de brotes megacariociticos (meg-BFC) para la prolife-ración y diferenciación a megacarioblasto con un tamaño de 25 a 30 micras, forma ovalada con pseudoporos y citoplasma azulado con granulaciones, un núcleo grande con una ac-tividad celular aumentada, esta célula madura a megacariocito con un tamaño mayor de 50 a 100 micras con núcleo multilobulado, croma-tina densa sin nucléolos con citoplasma abun-dante ligeramente basófilo, esta culminación

de madurez en el megacariocito da comienzo al proceso llamado trombopoyesis.

trombopoyesisComo se sabe, las plaquetas se derivan de las células megacariocíticas, de lo cual se desco-nocía el desprendimiento de estas plaquetas a la célula, actualmente se sabe que la for-mación de las plaquetas ocurre mediante la formación de dos intermediarios entre el me-gacariocito y las plaquetas libres. Esto supone que los megacariocitos presentan una serie de cambios en su citoesqueleto, lo cual lleva a la extensión de procesos citoplasmáticos largos y ramificados (pseudoporos) llamados proplaquetas que se extienden a uno de los polos citoplasmáticos causando la formación de pseudoporos, estos comienzan a elon-garse formando finos túbulos de diámetro uniforme con citoesqueleto de tubulina, que tienen un engrosamiento del tamaño de una plaqueta mientras que se ramifican y se forman engrosamientos a lo largo de toda su longitud. Los cuales van desprendiéndose de su lado más proximal y liberándose a la circulación a través de sinusoides medulares.

Estas proplaquetas en circulación se trans-forman en preplaquetas que se pueden encon-trar en sangre periférica; son más grandes que las plaquetas normales (plaquetas gigantes) y pueden observarse de forma ya sea circular o mancuernilla, esta forma hace que el material de la plaqueta se mezcle y vuelva a distribuir el contenido granular. Estas preplaquetas se se-paran en dos plaquetas maduras y libres.

linaje mieloide granulo-monocíticasLas células de este linaje comienzan con una CPH, la cual da origen a una CPM que va a madurar y diferenciarse a través de estímulos genéticos y citocinas a la unidad formadora de colonias granulo-monociticas (CFU-GM), la cual se diferenciará a unidad formadora de colonias granulocíticas (UFC-G) y unidad formadora de colonias monocíticas (UFC-M),


una vez dada la diferenciación las UFC-G se diferenciarán a estirpes mieloides específicas hasta llegar a células maduras con funciones y características morfológicas diferentes.

Las CFU-G dan lugar a mieloblastos, los cuales son células de 15 a 20 micras, de forma ovalada y contorno liso con núcleo redondo y una cromatina finamente reticulada, presen-tan de dos a cuatro nucléolos visibles en el nú-cleo, esta célula puede encontrarse en enfer-medades hematopoyéticas como la leucemia mieloide ph/BCR, leucemia mielomonocítica crónica tipo mieloproliferativa (LMMC, MP), mielofibrosis idiopática crónica con meta-plasia mieloide, por lo cual es importante en el reconocimiento de la citometría hemática cuando se reportan células blásticas, ya que estas células no se encuentran en sangre pe-riférica. Estos mieloblastos (MIEL) se diferen-cian a su vez en promieloblasto (PM) que tie-ne un tamaño de 6 a 25 micras, es la célula de mayor tamaño con forma oval o redondeada y se encuentra en leucemias promielocíticas. Esta célula a su vez madurará a un linaje más diferenciado como es un MIEL y este a un me-tamielocito (MM) y al final a células maduras (eosinófilos, neutrófilos y basófilos).

La formación de los monocitos es llevada a cabo en la médula ósea en condiciones nor-males, en condiciones patológicas puede lle-varse a cabo en el bazo, inicia con una unidad formadora de colonias de monocitos (CFU-M) la cual se divide y da lugar a un monoblasto di-ferente. Las CFU-M dan lugar a los monoblas-tos que miden de 14 a 16 micras con forma redonda, con un núcleo redondo, membrana nuclear fina, cromatina fina con 2 a 3 nucléo-los, sin gránulos en su superficie.

En el Cuadro 1 se muestra la diferenciación morfológica en la granulopoyesis (Cuadro 1).

linaje linfoideLas células características de linaje linfoide son las células B, T y NK. El desarrollo de este linaje parte de una CMH, la cual diferencia

a una CPH, que madura para dar una CPL, misma que progresa de manera gradual en la médula ósea a través de activación genética y expresión de diferentes moléculas de superfi-cie como son CD34 y la aparición de CD10 y la enzima desoxinucleotidil-transferasa (dTd) la cual es parte fundamental en la progresión de linaje linfoide, estos CPL expresan recepto-res de IL-7, CD38 y CD45RA los cuales van a diferenciar a esta célula a células B, y las célu-las que no expresan CD10 ni el receptor de IL-7 van a ser diferenciadas a células T y NK.

Esta CPL comienza a tener una diferen-ciación a linfocito B maduro a través de la expresión de moléculas CD19 y CD20, cuan-do esto ocurre se llaman células Pro-B, las cuales no expresan en su superficie alguna Ig (inmunoglobulina) pero expresa las molé-culas CD43, CD19, CD10, la siguiente fase de maduración es a una célula Pre-B, las cuales expresan una Ig en la membrana celular.

En la se ilustra la linfopoyesis.

interpretaCiónde Citometria hemátiCa El hemograma o citometría hemática es uno de los estudios de laboratorio más solicitados y forma parte del estudio básico requerido para la valoración diagnóstica y tratamien-to del paciente. La valoración del estudio se remonta a la década de 1930 con los índices descritos por Wintrobe, que evolucionaron a la automatización con los recuentos celula-res desarrollados por Coulter en la década de 1950 y la incorporación de nuevos parámetros como la amplitud de distribución eritrocitaria (ADC/RDW) y la amplitud de distribución pla-quetaria (ADP/PDW).

La interpretación de los resultados del he-mograma va a estar enfocada a dos caminos importantes, la interpretación de los flujogra-mas o protocolos de validación automática de resultados y el más importante, que conlleva a la experiencia del hematólogo o químico es-pecialista en hematología: la interpretación


del frotis celular con la interpretación en el microscopio que ayuda a este especialista a reconocer alteraciones morfológicas finas de relevancia diagnóstica que no son detectadas por los analizadores hematológicos.

Aunque este estudio es menos frecuente en la actualidad, sigue siendo indispensable por su valor diagnóstico en enfermedades he-matológicas.

Cuadro 1. Diferenciación morfológica en la granulopoyesis

nombre tamaño descripción ubicación enfermedad

Mieloblasto 15 y20 micras

El núcleo es redondo y está provisto de una. El citoplasma es de color basófilo, o hiperbasófilo con hiperbasofilia

Médula ósea,> 5 %, ausente en condiciones normales

Leucemia mieloide ph/ BCR, leucemia mielomonocítica crónica tipo mieloproliferativa (LMMC, MP), mielofibrosis idiopática crónicacon metaplasia mieloide

Promielo-cito

6 micras –25 micras

El núcleo posee cromatina inmadura, algo más densa que el mieloblasto, tienen de cero a dos nucléolos y se sitúa en posición excéntrica

Médula ósea.< 5%, ausenteen sangre encondicionesnormales

Leucemia promielocítica,enfermedad de Hurler y Scheler

Mielocito 12 a 18micras

Última célula del compartimiento de la médula ósea que puede sufrir mitosis, exhibe gran variabili-dad morfológica

Constituye menos de 10% de la médula ósea, ausente en sangre en condiciones normales

Leucemias, agudas

Metamielo-cito

10 y 18 micras

Núcleo arriñonado, evidente violeta y algo excéntrico, la parte convexa situada en la periferia celular

2 a 5% en la sangre periférica

Infecciones o leucemias

Banda o cayado

10 a 15 micras

Produce gránulos terciarios conteniendo lisozima y gelatinasa, paracromatina es escasa y el nucléolo es invisible

La sangre periféri-ca puede contener de 1 a 10% de bandas

Leucemias

Neutrófilo cayado

Núcleo alargado y curvado en forma de C o S violeta, y más central, citoplasma más abundante con gránulos pardos

Eosinófilo cayado

Núcleo alargado en forma de C de color violeta central, abundante citoplasma repleto de gránulos pardo-anaranjados

Basófilo cayado

Núcleo alargado y curvado forma de C violeta y central, citoplasma con gruesos gránulos azul intenso Tomado de:


Como sabemos, las células sanguíneas son producidas en la médula ósea a través de la hematopoyesis, de las cuales sólo van a pa-sar las células maduras a la sangre periférica, la cual va a constituir el objeto del hemograma, análisis que reúne las mediciones en valores absolutos y porcentuales, además de agregar aspectos morfológicos de las tres poblaciones celulares (eritrocitos, leucocitos y plaquetas).

Además la interpretación correcta del hemograma orienta al médico para el diag-nóstico oportuno de infecciones, anemias, leucemias, parasitosis, policitemias, enferme-dades del sistema inmunitario, así como pade-cimientos hemostáticos.

Valores normales y rangos de referenciaLos valores hematológicos de sujetos sanos pueden variar de acuerdo con muchos fac-tores como el género, la edad del paciente, las características fenotípicas y genotípicas de la población, la dieta, la ubicación geo-gráfica (como la altitud) y el método utiliza-do. Los Cuadros 2 y 3 están basados en los valores normales de la población mexicana.

índices eritrocitariosEstos índices eritrocitarios establecidos indi-can con precisión cuánto mide un eritrocito promedio, el volumen, el peso y concentración de hemoglobina.

número de hematíesNúmero de hematíes (por unidad de volumen). No es fiable para el diagnóstico de anemia. En ge-neral se observa disminuido en caso de anemia y elevado en algunas talasemias o en la policitemia.

Concentración de hemoglobina (hb, g/dl) Puede calcularse múltiplicando el número de hematíes (normocíticos, normocrómicos) × 3. Debe tenerse en cuenta el volumen plasmáti-co ya que esto puede alterar el resultado y la concentración (puede existir hemodilución o hemoconcentración).

hematocrito (hto, %)Es el volumen que ocupan los hematíes res-pecto al total de sangre. Puede calcularse multiplicando la [Hb] × 3. La interpretación de sus variaciones es similar a la Hb. Hay que diferenciar el hematocrito manual, obtenido de la centrifugación de una columna de san-gre (sobreestima en ±3% el valor real), del obtenido mediante cálculos en el analizador automático.

Volumen corpuscular medio (VCm)Representa la media del volumen de los he-matíes. Equivale al Hto. [%] × 1000/eritro-citos [×109/l]4.5. Diferencia entre anemias normocíticas, microcíticas (VCM bajo, <-2 DE) o macrocíticas (VCM elevado, >+2 DE). Como aproximación, en niños de 2 a 10 años el límite inferior sería = 70 + edad (años) y el límite superior (en >6 meses) = 84 + 0.6 × año (máximo 96 fl)2. La microcitosis es la altera-ción que se encuentra con más freceuencia en el hemograma pediátrico.

hemoglobina corpuscular media (hCm)Informa del contenido medio de Hb de cada hematíe. Es la Hb [g/dL]/eritrocitos [×1012/l]4. Puede estar disminuido (hipocro-mía) o aumentado (hipercromía) y en general se correlaciona con el VCM (está disminuido en las anemias microcíticas y elevado en las macrocíticas).1

Concentración de hemoglobina corpuscular media (ChCm) Es la Hb [g/l]/Hto [%]2,4. Se encuentra ele-vada cuando hay deshidratación eritrocitaria, como en la esferocitosis hereditaria o la dre-panocitosis. Puede estar disminuida en la ane-mia ferropénica.

amplitud de la distribución eritrocitaria (rdW o ade, %)Se calcula como la DE × 100 (valor promedio) / VCM. Informa del grado de dispersión de la


población eritrocitaria, valorando la aniso-citosis (eritrocitos anormales de diferente tamaño). Se encuentra elevada (>15%) en

anemias carenciales (ferropénica, déficit B9 o B12) y es normal o está mínimamente eleva-da en las talasemias.1 Es habitual encontrarla

Cuadro 2. Valores normales de la citometría hemática en población mexicana (1)

Género edad (años) n intervalo calculado intervalo del inserto

leucocitos (miles/mcl)

Femenino 0-12-5

6-1011-1516-20>20

141 367 434 512 843 18 723

5.10 - 18.104.04 - 13.103.67 – 10.093.59 – 10.733.98 – 10.803.56 – 10.30

4.5 - 17.06.0 - 14.05.0 – 14.05.0 – 13.04.5 – 13.04.5 – 10.0

Masculino 0-12-5

6-1011-1516-20>20

178 468 437 469 599 11 280

5.01 – 18.104.29 – 12.403.60 – 10.103.50 – 9.083.45 – 9.123.84 - 9.79

4.5 – 17.06.0 – 14.05.0 – 14.05.0 – 13.04.5 – 10.04.5 – 10.0

eritrocitos (millones/mcl)

Femenino 0-12-5

6-1011-1516-20>20

141 367 434 512 843 18,744

3.84 – 5.504.16 – 5.524.31 – 5.644.33 – 5.634.00 – 5.463.87 – 5.44

4.5 – 5.34.0 – 5.24.3 – 5.44.3 – 5.44.5 – 5.24.5 – 5.2

Masculino 0-12-5

6-1011-1516-20>20

178 469 437 469 600 11 289

4.02 – 5.494.25 – 5.664.41 – 5.694.62 – 6.054.81 – 6.184.39 – 6.10

4.7 – 5.34.0 – 5.24.3 – 5.44.3 – 5.44.7 – 5.84.7 – 5.8

Hemoglobina (g/dL)

Femenino 0-12-5

6-1011-1516-20>20

141 367 434 512 845 18 926

11.14 – 14.7011.40 – 15.7912.16 – 16.1012.90 – 16.3012.20 – 16.2011.70 – 16.30

12.0 – 15.011.5 – 15.012.6 – 15.513.0 – 15.512.0 – 16.012.0 – 16.0

Masculino 0-12-5

6-1011-1516-20

>20

178 469 437 469 600

10.60 – 15.3611.60 – 15.3012.50 – 16.0013.20 – 17.6214.90 – 18.65

14.0 – 15.011.5 – 15.012.6 – 15.513.0 – 15.514.0 – 18.0

Fuente: Rev Latinoamer Patol Clin. 2013;59:243-59.


Cuadro 3. Valores normales de la citometría hemática en población mexicana (2)


hematocrito (%)

Femenino 0-12-56-1011-1516-20>20

14036743451184318 682

33.68 – 46.1535.90 – 47.1037.10 – 48.0039.50 – 49.1536.60 – 49.1735.40 – 49.40

37.0 - 40.035.0 - 45.036.0 - 46.036.0 - 46.037.0 - 47.037.0 - 47.0

Masculino 0-12-56-1011-1516-20>20

1594023853975339 901

32.37 – 44.9235.60 – 46.5237.10 – 48.0039.50 – 49.1536.60 – 49.1735.40 – 49.40

32.0 - 40.035.0 - 45.036.0 - 46.036.0 - 46.040.0 - 54.040.0 - 54.0

VCM (fL)

Femenino 0-12-56-1011-1516-20>20

14136743451284318 744

75.40 – 90.7878.30 – 90.8079.02 – 92.9080.92 – 96.5782.90 – 98.6083.30 – 100.0

78.0 – 99.070.0 – 99.070.0 – 99.075.0 – 99.077.0 – 99.078.0 – 99.0

Masculino 0-12-56-1011-1516-20>20

17846943746960011 289

75.95 – 88.4075.91 – 89.7478.70 – 91.2081.20 – 94.1084.15 – 97.6084.40 – 100.0

78.0 – 99.070.0 – 99.070.0 – 99.075.0 – 99.077.0 – 99.078.0 – 99.0

HCM (pg)

FemeninoMasculino

TodasTodas

21 04213 442

26.8 – 33.227.1 – 33.5

27.0 – 31.027.0 – 31.0

CMHC (g/dL)

FemeninoMasculino

TodasTodas

21 04213 442

31.0 – 34.431.6 – 34.8

32.0 – 36.032.0 – 36.0

ADE (%)

FemeninoMasculino

TodasTodas

21 04213 442

12.0 – 17.711.8 – 17.6

12.0 – 17.711.8 – 17.6

Plaquetas (miles/mcL)

FemeninoMasculino

TodasTodas

21 06413 438

167 – 431147 – 384

150 – 500150 – 500

Abreviaturas: VCM = Volumen corpuscular medio. HCM = Hemoglobina corpuscular media. CMHC = Concentración media de hemoglobina corpuscular. ADE = Amplitud de la Distribución del Volumen de EritrocitosFuente: (2013). Rev Latinoamer Patol Clin. 59:243-59.


elevada en anemias hiperregenerativas (po-licromasia o policromatofilia), por el mayor tamaño de las formas inmaduras de los he-matíes.

recuento de reticulocitos (valores absolutos, %)Su valor está referido a una concentración normal de eritrocitos y no tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos desde la médula ósea, como sucede en la anemia debido al estímulo eritropoyético compen-sador. Disminuye el periodo de maduración intramedular y se alarga en sangre periférica (por ello, debe “corregirse” esta desviación para evitar una falsa imagen de aumento de la capacidad regenerativa de la médu-la ósea). El índice reticulocitario corregido (IRC) se calcula con la siguiente fórmula: el factor de corrección (d) equivale a 1 basal-mente y aumenta 0.5 cada vez que el hema-tocrito disminuye 10 puntos respecto al nor-mal para la edad y sexo. Según el recuento corregido de reticulocitos, las anemias se clasifican en regenerativas (IRC >3) o arre-generativas (IRC <2). El valor absoluto de los reticulocitos también es útil, es normal entre 25 000 a 75 000/mcL (1 ± 0.5%).

Un recuento mayor de 100 000/mm3 está a favor de que la anemia sea regenerativa.

Cálculo de índices para discriminar entre ferropenia y beta-talasemia minor En general no permiten obviar el estudio del metabolismo del hierro ni la cuantificación de hemoglobina A2, pero pueden dar una aproxi-mación inicial con una buena especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP), así como una moderada sensibilidad (S) y valor predictivo negativo (VPN)6.a) Índice de Mentzer = VCM/número de he-

matíes (en millones). Beta-talasemia <13, ferropenia >13

b) Índice de England-Frazer = VCM – número de hematíes (en millones) – (5 × Hb) – 3,4.

Beta-talasemia <0, ferropenia >0. Es el más específico

c) Índice de Green-King = VCM2 × RDW/(Hb × 100). Beta-talasemia <73, ferropenia >73

d) Índice RDW (RDWI) = VCM × RDW/núme-ro de hematíes. Beta-talasemia >220, fe-rropenia <200. Es el más sensible

anemiaEl volumen corpuscular medio (VCM) es el parámetro hematimétrico que aporta más información para establecer una orientación diagnóstica inicial en cualquier tipo de anemia.

Para establecer la etiología de la anemia es necesario realizar algunos estudios de laboratorio básicos como hemograma, re-cuento reticulocitario, estudio morfológico de sangre periférica y determinación de ve-locidad de sedimentación globular (VSG), los cuales nos van a dar una orientación precisa a un diagnóstico y tratamiento adecuados para nuestros pacientes.

anemia microcíticaHallazgo de anemia con presencia de eritro-citos de tamaño inferior a lo normal con un volumen corpuscular medio (VCM) disminui-do, asociado con hipocromía (HCM, CHCM disminuido), la causa más frecuente de ane-mia microcítica hipocrómica es la ferrope-nia. Esto puede darnos una presencia de un rasgo talasémico (talasemia menor) donde el VCM se encuentra en un rango de 60 fl y a través de los hallazgos morfológicos con eritrocitos en forma de diana o targets cell con punteado basófilo grueso, podemos en-contrar reticulocitos elevados por hemolisis con frotis con policromatofilia, este diagnós-tico se hace con certeza con electroforesis de hemoglobina.

La presencia de anemia microcítica hipo-crómica se puede encontrar en las etapas más avanzadas de las denominadas enfermedades inflamatorias crónicas, en las cuales el hierro se encuentra disminuido en forma anómala


por citocinas propias de estos procesos (TNF alfa, interleucinas), y es desplazado al sistema mononuclear fagocítico en lugar de ser utiliza-do en la hematopoyesis.

anemia macrocíticaEsta anemia se caracteriza por tener en co-mún que los eritrocitos son de tamaño mayor a lo normal con una VCM elevada a 100fl, con una macrocitosis producto de la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico que son esenciales para la síntesis de DNA y reproducción celular, afecta a los eritrocitos y a las poblaciones ce-lulares. Puede deberse también a síndromes mielodisplásicos que se presentan con ane-mia macrocítica porque generan eritropoyesis ineficaz, Otras causas de anemia macrocítica son las anemias secundarias a hepatopatías crónicas, pacientes gastrectomizados, trata-mientos con fármacos que afectan el metabo-lismo del ácido fólico y anemias regenerativas como es el caso de anemias hemolíticas que presentan aumento de glóbulos rojos jóvenes (reticulocitos) que tienen un volumen más alto que los eritrocitos maduros.

anemias normocíticas normocrómicasSe observa disminución de la hemoglobina y hematocrito, sin alteración de los índices eri-trocitarios. Las anemias normocíticas cursan con VCM normal (82-98 fl) pero su evaluación diagnóstica es complicada, ya que en ocasiones anemias clásicamente asociadas con microcito-sis o macrocitosis pueden presentarse con VCM normal, como la anemia ferropénica o el síndro-me mielodisplásico (SMD), respectivamente.

Las anemias normocíticas suelen tener HCM normal, y por ello se denominan normo-crómicas.

En el caso de las anemias normocíticas esto es especialmente importante, por ser las que más se relacionan con otros tras-tornos sistémicos (hepatopatía, endocri-nopatía, etc.), sangrado y hemólisis. Debe interrogarse sobre la presencia de síntomas

propios del síndrome anémico e indagar so-bre la utilización de fármacos, consumo de drogas de abuso, enfermedades de base o intervenciones quirúrgicas recientes.

En la exploración física se deben buscar los signos propios de anemia. La realización de una exploración sistemática debe incluir un tacto rectal para descartar sangrado diges-tivo, así como identificar signos de posibles padecimientos asociados (arañas vascula-res, circulación colateral abdominal y eritema palmar en el caso de hepatopatía, o bien fragi-lidad vascular.

reticulocitos El recuento de reticulocitos mide la pro-ducción de glóbulos rojos. Los reticulocitos corresponden a los glóbulos rojos jóvenes con RNA residual. El RNA tiene afinidad por los colorantes básicos de la tinción May Grunwald Giemsa, utilizada para la evalua-ción del frotis al microscopio, es esta afini-dad la que da a los reticulocitos el caracte-rístico color gris azulado que se denomina policromatofilia.

El recuento de reticulocitos aumentado o disminuido permite clasificar a las anemias en regenerativas y arregenerativas (recuen-to absoluto menor a 50 000/mm3), constitu-yendo otra herramienta de gran utilidad para orientar el diagnóstico de anemia. Se obser-va recuento disminuido o ausencia de reticu-locitos en anemias por falla medular (aplasia, infiltración), y recuento de reticulocitos ele-vados asociado con las anemias secundarias a destrucción periférica (hemólisis).

alteraCiones morFolóGiCas de los eritroCitos

el eritrocitoRepresentan 45% del total del volumen san-guíneo, tienen una vida media de 120 días y en el curso de su vida recorren a través del siste-


ma cardiovascular más de 300 km, donde son sometidos a estrés metabólico y mecánico, tienen una forma bicóncava que les permite atravesar capilares con la mitad de su diáme-tro el cual es de 7 a 9 micras (con un promedio de 8 micras), de color rosado, con una zona central más pálida que refleja su forma de dis-co bicóncavo. Toda variación en su forma se debe de considerar como una anormalidad y sospechosa de una enfermedad.

anisocitosisLa variación de tamaño del eritrocito se expre-sa con el término de anisocitosis que en los analizadores automatizados corresponde al ancho de distribución de los eritrocitos, esta anisocitosis se clasifica de acuerdo con la can-tidad de células variadas, en: escasa (algunas células) + (25%), ++ (50%) +++ (hasta 75%) y ++++ (más de 75%.

poiquilocitosisLa variación en la forma de los eritrocitos se expresa como poiquilocitosis.

Esta alteración sólo se observa a través de las variaciones morfológicas del frotis celular. Se clasifica como la anisocitosis, de acuerdo con la cantidad de células variadas: escasa (algunas células) + (25%), ++ (50%) +++ (hasta 75%) y ++++ (más de 75%.

anosocromía (anisocromasia)Esta variación se observa de acuerdo con el grado de hemoglobinizacion de los eritroci-tos y se lleva a cabo en los extendidos cuan-do se anuncian como hipocrómicas (con una coloración pálida) y normocrómicas (con una coloración normal).

dianocitoEl dianocito es un eritrocito con una forma sui generis, en donde en el centro, que debería ser más pálido que el resto de la célula, se encuen-tra una mayor concentración de hemoglobina, lo que le da una forma de diana, de donde

deriva su nombre. Cuando los dianocitos se observan in vivo se les ve con una forma ca-racterística de “campana”. Sinónimos: célula diana, célula en forma de tiro al blanco (target cell), célula en sombrero mexicano, codocito. La presencia de dianocitos en el extendido de sangre periférica es una condición sine qua non para el diagnóstico de la hemoglobinopa-tía C (Hb CC), ya sea en forma homocigota o heterocigota (Hb AC) o combinada con otra hemoglobinopatía como la S (Hb SC) o la D (Hb DC) [110] o una talasemia, como la ß-ta-lasemia (Hb C-ß-talasemia).

estomatocitoEl estomatocito es un eritrocito unicóncavo que presenta una depresión central alargada que en el extendido de sangre periférica le da el aspecto morfológico de boca o estoma, de donde deriva su nombre.

Desde el punto de vista de su fisiopatolo-gía, el estomatocito es un estado transicional en la trasformación del discocito-esferocito. El estomatocito se presenta como resultado de la expansión de la membrana por la alteración en la composición de los lípidos. Estomatoci-tos en el extendido de sangre: estomatocitosis hereditaria, una enfermedad muy rara, aún no informada en el medio, que se presenta al me-nos en 4 formas:• Estomatocitosis hereditaria clásica, tam-

bién conocida como microcitosis heredita-ria, que comprende un grupo heterogéneo de anemias hemolíticas autosómicas do-minantes relacionadas con una alteración de la membrana del eritrocito en la per-meabilidad al sodio con altos niveles de sodio y bajos de potasio intraeritrocitarios.

• Estomatocitosis deshidratada, también conocida como xerocitosis hereditaria, una anemia hemolítica autosómica dominante, caracterizada por deshidratación de los eri-trocitos y disminución de la fragilidad osmó-tica, con marcada disminución del potasio intracelular y cambios menores en el sodio.


• Criohidrocitosis, en donde, además de losestomatocitos, se observan en la sangre periférica dianocitos y las alteraciones de los electrolitos intracelulares de menor intensi-dad en relación con las dos formas descritas.

• Estomatocitosis asociada con Rh-nulo, un fenotipo del Rh que se presenta en 1 de cada 6 millones de individuos, caracteriza-da por anemia hemolítica, del tipo normo-cítica normocrómica, con estomatocito en sangre periférica.

drepanocitoEl drepanocito es un eritrocito con una for-ma sui generis, el cual se presenta como una célula alargada con extremos puntiagudos o espiculados que semejan una hoz o una me-dia luna. Las células falciformes se presentan como resultado de la polimerización de la he-moglobina anormal. La forma de la célula fal-ciforme depende directamente de la cantidad de hemoglobina S, que tiene la propiedad de polimerizarse en condiciones de hipoxia, aci-dosis, deshidratación del eritrocito y elevación de los niveles intraeritrocitarios de la enzima 2-3 difosfoglicerato.

dacriocitoEs un eritrocito maduro que conserva la zona central pero que en vez de ser redondo ad-quiere una forma de gotera (célula en lágrima, célula en gotera, célula en pera, célula en ra-queta de tenis). Este dacriocito usualmente se presenta cuando hay infiltración, benigna o maligna, de la médula ósea. En estas circuns-tancias, el dacriocito se produce cuando el eri-trocito debe pasar a través de tejido infiltrado, como en el caso de infiltración de la médula ósea por tejido extraño (mieloptisis).

ovalocitoEritrocito de forma ovalada más o menos alar-gado que conserva la palidez central y en don-de la hemoglobina se observa con mayor con-centración en los extremos, los ovalocitos se

han considerado sinónimo de eliptocitos, pero los nefrólogos consideran que son diferentes: se habla de eliptocito cuando el diámetro de la parte más larga del eritrocito es mayor que el doble del diámetro de la parte más corta, y si es menor, de ovalocito. Una morfología de célula en lápiz o célula en cigarro se debe a un defecto bioquímico de carácter hereditario, cuando se trata de la ovalocitosis hereditaria, que involucra las proteínas del esqueleto de la membrana, en particular la espectrina, Tam-bién se observan ovalocitos en la deficiencia de hierro, cuando hay hipocromía, en las dife-rentes formas de talasemia, en los síndromes diseritropoyéticos y en el síndrome mielodis-plásico.

esferocitoEs un eritrocito maduro con un diámetro entre 6.1 mcm y 7 mcm coloreado de manera uni-forme debido a la pérdida de la forma bicón-cava, si el esferocito tiene menos de 6 mcm se le denomina microesferocito y si tiene más de 7 mcm se le denomina macroesferocito. El esferocito se forma cuando se presenta un defecto en la función de la membrana del eri-trocito. En el caso de la esferocitosis heredi-taria, la bomba de sodio produce retención de Na+, que aumenta la retención de agua, que a su vez aumenta el volumen intravascular. Este eritrocito se observa en la esferocito-sis hereditaria, una enfermedad autosómica dominante que se debe a un defecto de la espectrina, de la anquirina, deficiencia de la proteína 4,2 y de la banda 3 de la membrana del eritrocito. Se encuentra en pacientes con anemia hemolítica con cuerpos de Heinz, en reacciones postransfusionales, con la ane-mia hemolítica del recién nacido, con daño oxidativo de los eritrocitos por ejemplo, en los casos de hemólisis por deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, por toxinas como las relacionadas con Clostridium perfringens, Clostridium difficile y el veneno de serpiente, arácnidos y orugas de mariposa.


Célula en champiñónCorresponde a un eritrocito, que además de perder la palidez central, toma la forma de un hongo, la célula en champiñón se pro-duce como resultado de la deficiencia de la banda 3 en la membrana del eritrocito. Es-tas células sólo se presentan en la esferoci-tosis hereditaria cuando ésta se debe a una deficiencia de la banda 3 y en este caso en-tre 0.2% y 2.3% de los eritrocitos afectados por esta forma de esferocitosis hereditaria.

KnizocitoEl knizocito, derivado del prefijo “knizo” que significa puente, es un eritrocito con más de dos concavidades, que en el extendido de san-gre periférica se observa como una banda os-cura de hemoglobina en el centro de la célula que deja una zona hipocrómica a cada lado, lo que le da el aspecto de una “canasta de mano”, esta característica de célula se observa en pa-cientes con anemia hemolítica en general y con mayor frecuencia en pacientes con esferocito-sis hereditaria, en algunas hemoglobinopatías y también en pacientes con cáncer de ovario.

equinocitoConocido en el medio como crenocito, es un eritrocito maduro que, conservando su for-ma bicóncava y su palidez central, muestra espículas cortas con extremos romos. Se presenta como resultado de una expansión preferencial de la capa lipídica exterior del eritrocito, se presentan en varias situacio-nes médicas, donde las más importantes son algunas enzimopatías como la deficien-cia de la enzima piruvato quinasa, en pacien-tes con anemia hemolítica aguda, en la fase de uremia en pacientes con enfermedad renal crónica, en pacientes con hepatopa-tías crónicas , en pacientes desnutridos con hipofosfatemia e hipomagnesemia, en pa-cientes con quemaduras graves, en atletas corredores de larga distancia en las horas siguientes a la competencia y en pacientes

que han sido transfundidos debido a que en la sangre de banco se forman equinocitos en cantidad proporcional con la edad de la sangre, conocidos como esferoequinocitos.

acantocitoEs un eritrocito espinoso con espículas de diferente longitud, el cual se diferencia del equinocito en que el primero usualmente posee menos proyecciones y éstas son asi-métricas y con grandes variaciones en el ta-maño, además, pierde la palidez central del eritrocito afectado. La presencia de estas cé-lulas indica una alteración en la composición de los lípidos de la membrana de los eritroci-tos, como la que se presenta en la abetalipro-proteinemia, en la hipobetalipoproteinemia y en la hipoprebetalipoproteinemia, todas ellas de origen hereditario.

De acuerdo con la cifra obtenida en el di-ferencial de la citometria hemática de leuco-citos se obtendrán los diferentes nombres de acuerdo con su aumento o su deficiencia (Cuadro 4).

neutrofilia

Es el aumento en el recuento absoluto de los neutrófilos, los cuales se encuentran eleva-dos en niños recién nacidos, en las mujeres en edad reproductiva, durante los ciclos menstruales y en el embarazo, particular-mente alrededor del trabajo de parto y los primeros días posparto. Esta neutrofilia se presenta por redistribución de las células, con paso del pool marginal a la circulación, tras un estímulo como el estrés (ejercicio, epinefrina, etc.), infecciones bacterianas o inflamación, o por salida de polimorfonuclea-res neutrófilos de la médula ósea.

neutropeniaEs la disminución en el recuento absoluto de neutrófilos, cuando en los caucásicos el límite por debajo del cual se define la neutropenia


Cuadro 4. Citometría de leucocitos

Género Edad (años) n Intervalo calculado Intervalo del inserto

Neutrófilos (%)

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1402 28 966

12.20 – 53.4720.00 – 65.7026.28 – 69.6032.42 – 71.3836.49 – 75.7139.60 – 76.10

10.0 – 74.025.0 - 50.025.0 - 58.025.0 - 60.034.0 - 74.034.0 - 74.0

Linfocitos (%)

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1402 28 966

28.20 – 78.6623.89 – 70.3618.48 – 62.9818.30 – 57.0716.56 – 51.6515.50 – 48.60

21.0 - 65.030.0 - 60.021.0 - 45.021.0 - 45.021.0 - 48.021.0 - 48.0

Monocitos (%)

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1402 28 966

0.21 – 12.301.74 – 11.002.64 – 10.103.10 – 9.803.30 – 9.603.40 – 10.10

2.0 – 12.02.0 – 10.02.0 – 9.02.0 – 9.02.0 – 8.02.0 – 8.0

Basófilos (%)

FemeninoMasculino

TodasTodas

20 237 12 804

0.0 – 1.40.0 – 1.6

0.0 – 1.00.0 – 1.0

Eosinófilos (%)

FemeninoMasculino

TodasTodas

20 237 18 804

0.3 – 5.50.3 – 4.5

1.0 – 4.01.0 – 4.0

LUC (%)

Femenino 0 – 16> 16

433 6072

1.1 – 4.91.0 – 3.4

0.0 – 5.00.0 – 4.0

Masculino 0 – 16> 16

443 3629

1.3 – 4.81.1 – 3.4

0.0 – 5.00.0 – 4.0

Neutrófilos absolutos

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1401 28 965

1.04 – 5.821.15 – 5.871.21 – 5.631.31 – 5.711.63 – 6.751.71 – 6.48

0.60 - 7.401.50 – 7.001.25 – 8.121.25 – 7.801.80 – 8.001.53 – 7.40


es de 1800 neutrófilos por mcL, en individuos afroamericanos este nivel se ubica en 1400 neutrófilos por mcL y en algunos individuos puede estar alrededor de los 1000 neutró-filos por mcL, situación que si no se tiene en cuenta, puede generar malos diagnósticos, tratamientos innecesarios y costos inútiles, el estudio se debe completar con la observación directa de los leucocitos en extendidos de san-gre periférica

De acuerdo con el recuento absoluto de neutrófilos, la neutropenia se clasifica en media, cuando el recuento absoluto de neu-

trófilos está entre 1 000 y 1 500 células por mcL; moderada, cuando el recuento abso-luto de neutrófilos está entre 500 y 1 000 células por mcL; y grave, cuando el recuento absoluto de neutrófilos está por debajo de 500 células por mcL. Además, el término de agranulocitosis se utiliza para definir la au-sencia de polimorfonucleares neutrófilos en el recuento diferencial de leucocitos, cuando el recuento absoluto de polimorfonucleares neutrófilos está por debajo de 500 por mcL, la neutropenia tiene una alta tasa de mortali-dad que llega a 24%.

Cuadro 4. Citometría de leucocitos (cont.)


Linfocitos absolutos (miles/mcL)

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1401 28 965

2.58 – 7.861.65 – 6.391.30 – 4.301.18 – 3.781.15 – 3.360.99 – 3.24

1.80 – 11.051.80 – 8.401.05 – 6.301.05 – 5.850.94 – 4.800.94 – 4.80

Monocitos absolutos (miles/mcL)

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1401 28 965

0.02 – 1.320.09 – 0.860.15 – 0.750.16 – 0.690.18 – 0.720.19 – 0.71

0.09 – 2.040.12 – 1.400.10 – 1.260.10 – 1.17

0.09 – 0.800.09 – 0.80

Eosinófilos absolutos (miles/mcL)

Ambos 0-12-5

6-1011-1516-20>20

171 738 829 935 1401 28 965

0.00 – 0.620.02 – 0.390.02 – 0.340.03 – 0.350.02 – 0.300.02 – 0.32

0.06 – 0.720.06 – 0.560.05 – 0.560.05 – 0.520.04 – 0.400.04 – 0.40

Basófilos absolutos (miles/mcL)

AmbosMasculino

0-20>20

4075 28 965

0.0 – 0.090.0 – 0.09

0.01 – 0.100.01 – 0.10

LUC = Células grandes sin teñir (large unstained cells).Fuente: (2013). Rev Latinoamer Patol Clin. 59:243-59.


eosinofiliaEs el aumento en el recuento absoluto de los eosinófilos. No varía con el origen étni-co. La eosinofilia puede subdividirse en tres grupos: media o mínima, cuando el recuento de eosinófilos está entre 350 y 1500 por mcL; mo-derada, cuando en recuento de eosinófilos está entre 1501 y 5000 por mcL; y marcada o grave, cuando el recuento de eosinófilos está por enci-ma de 5001 por mcL. La causa más frecuente de eosinofilia son las enfermedades parasitarias se-guida de las enfermedades alérgicas, que ocupan el primer lugar en los países desarrollados.

eosinopeniaEs la disminución en el recuento absoluto de los eosinófilos. Los eosinófilos disminuyen fisioló-gicamente durante la gestación y en especial durante el trabajo de parto, aun con fenómenos de degranulación. La eosinopenia es una alte-ración muy rara y cuando está presente usual-mente pasa desapercibida cuando el recuento diferencial de leucocitos se hace manualmente sobre 100 leucocitos. La eosinopenia se ha in-formado en pacientes con síndrome de Down, en pacientes con timoma y aplasia pura de eosinófilos, destrucción autoinmune de eosinó-filos y basófilos y en pacientes portadores del virus linfotrópico tipo I (HTLV-I).

basofiliaEs el aumento en el recuento absoluto de ba-sófilos. La presencia de basofilia en sangre periférica es altamente sugestiva de una en-fermedad mieloproliferativa.

basopeniaEs la disminución en el recuento absoluto de ba-sófilos, es un indicador de ovulación, cae con la ovulación y se eleva en la fase luteínica y es un hallazgo relativamente frecuente en la urticaria.

linfocitopeniaLa linfopenia o más correctamente, la linfoci-topenia, es el término utilizado para indicar la

disminución, con relación al valor mínimo es-perado para la edad, en el recuento absoluto de los linfocitos, cuando el recuento de linfoci-tos <1 x 109/L, de estos > 80% de los linfocitos normales son linfocitos T, 2/3 son CD4+, que son los que descienden, es un hallazgo común en los pacientes hospitalizados. En los niños, en particular en los recién nacidos, en donde el recuento de linfocitos es relativamente alto, un recuento por debajo de 2800 por mcL es altamente sospechoso de una inmunodefi-ciencia combinada grave. La leucopenia es un hallazgo importante en los pacientes in-fectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y este puede ser el primer signo de la infección (Cuadro 5).

linfocitosisSe habla de linfocitosis cuando el recuento de linfocitos es > 4x109/L en niños según la edad, ya que en el primer año de vida el recuento de linfocitos oscila entre 5 y 7 × 109/L, disminuye de manera paulatina hasta alcanzarse las cifras consideradas normales en adultos. Con frecuencia la linfocitosis en adultos mayores, si es mantenida, se debe a cuadros linfoproliferativos y en jóvenes se debe a cuadros virales, con frecuencia mono-nucleósicos (Cuadro 6).a) La linfocitosis puede ser clasificada en po-

liclonal o monoclonal. Las monoclonales generalmente reflejan una enfermedad proliferativa, en la cual el número de linfo-citos está aumentado a causa de un defecto intrínseco de la población linfoide. La linfoci-tosis policlonal es habitualmente secunda-ria a un proceso inflamatorio o infeccioso.

b) Morfología del frotis de S.P linfocitos: a) Atípicos (S. mononucleósicos), b) Grandes granulares (LLGG), c) Hendidos (Linfoma folicular y linfoma de células del manto), d)Pequeños con cromatina en grumos (LLC), e) Con nucléolos prominentes (Leucemia prolinfocítica), f) Con prolongaciones ci-toplasmáticas (tricoleucemia, leucemia


esplénica con linfocitos vellosos), g) Con núcleo bilobulado (linfocitosis B policlonal) Células: a) Células linfoplasmatocitarias (MW), b) Células plasmáticas (MM, leu-cemia de células plasmáticas), c) Células blásticas (leucemia aguda, síndrome mielo-displásico, Linfoma del Manto)

c) Poblaciones linfocitarias: Identificar la po-blación aumentada, que guiará el estudio inmunofenotípico posterior. Proporciones normales de los linfocitos circulantes: Cé-lulas B (CD19+): 10-20%; Células NK (CD3-CD56+ o CD3-CD16+): 5-10%; Células T (CD3+) 60-80%: T colaboradores (CD4+):

Cuadro 6. Linfocitosis

Linfocitosis agudas Linfocitosis de estrés: IAM, IC, shock séptico, cirugía mayor, traumatismos, estatus epiléptico, crisis drepanocítica, reacciones de hipersensibilidad

Fármacos: hidantoínas, penicilinas, fenotiazidas, ácido paraaminosalicílico, fenilbutazona

Linfocitosis crónicas Otras: Inflamación crónica, enfermedades autoinmunes, tumores sólidos, tabaquismo, timoma, linfocitosis B policlonal persistente, sarcoidosis, hipoesplenia (funcional y anatómica)

Síndromes. mononucleósicos VEB, CMV, VVZ, toxoplasma gondii, primoinfección por VIH, HVH tipo 6, rubéola, hepatitis

Infeciones bacterianas subagudas/crónicas

Brucelosis, tuberculosis, sífilis

Otras infecciones Tos ferina, rickettsiosis

Síndromes linfoproliferativos De células B, de células T y de NK

Fuente: Sánchez M. Manejo de alteraciones cuantitativas en serie leucocitaria y plaquetaria. En: O Libro do Peto. Orense, 2014

Cuadro 5. Linfocitopenia

síndromede inmunodeficiencia

sida, linfocitopenia Cd4+ idiopática (Vih-)

Infecciones TBC miliar, Neumonía, sepsis

Destrucción linfocitaria Corticoterapia, quimioterapia, radioterapia, otros inmunosupresores, síndrome de Cushing, PUVA

Enfermedades autoinmunes Lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide

Alteración de linfopoyesis Anemia aplásica, alcoholismo, postrasplante, deficiencia de zinc

Situaciones de estrés agudo Cirugía, quemaduras, convulsiones, infartos, congelación, diálisis

Pérdidas linfocitarias Enfermedad de Whipple, celíaca I, cardiaca derecha, linfangiectasia intesti-nal, obstrucción linfática, plaquetaféresis

Neoplasias Enfermedad de Hodgkin, carcinoma intestinal

Miscelánea Sarcoidosis, insuficiencia renal, anorexia nerviosa

Linfopenias congénitas Agenesia reticular, inmunodeficiencia combinada grave, inmunodeficiencia variable común, agammaglobulinemia ligada al sexo, síndrome de Wiskott- Aldrich, ataxia telangiectasia, síndrome de Di George



60-70% y T supresores (CD8+): 30-40%. En la mayoría de los síndromes. mononu-cleósicos suele haber un predominio de linfocitos T CD8+, mientras que la mayoría de los linfoproliferativos crónicos son de origen B.

d) AMO/BMO. Diagnóstico y estadiaje de leucemias y linfomas. Biopsia ganglio-nar: diagnóstico de linfomas, reordena-miento del gen de la cadena pesada Ig H: Monoclonidad de las células B, reor-denamiento del gen del receptor de la célula T: Monoclonidad de las células T, Citogenética: Alteraciones cromosómi-cas específicas de algunos síndromes linfoproliferativos.

e) Se debe tener en cuenta la linfocitosis mo-noclonal benigna (linfocitosis monoclonal no leucémica o de significado incierto). Asintomática.

neutropeniaSe define como cifra absoluta de neutrófilos en sangre periférica < 1.8x109/L y en niños, hasta los 10 años, recuento < 1.5 x109/L. Si es < 1.2 x109/L requiere estudio.• Neutropenia leve: 1-1.8 x109 /L• Neutropenia moderada: 0.5-1 x109 /L• Neutropenia grave: menos de < 0.5 x109 /L

La neutropenia constituye un factor de riesgo demostrado para la infección, que de-pende de su intensidad y duración. Si la neu-tropenia es moderada, en ausencia de otros síntomas, repetir el hemograma 1 o 2 sema-nas antes de realizar un estudio más extenso, pues es frecuente la normalización espontá-nea. Los hemogramas repetidos contribuyen a distinguir la neutropenia transitoria de la cíclica y la crónica.

De acuerdo con el recuento absoluto de neutrófilos, la neutropenia se clasifica en me-dia, cuando el recuento absoluto de neutró-filos está entre 1000 y 1500 células por mcL; moderada, cuando el recuento absoluto de neutrófilos está entre 500 y 1000 células por

mcL; y grave, cuando el recuento absoluto de neutrófilos está por debajo de 500 células por mcL. Además, el término de agranulocitosis se utiliza para definir la ausencia de polimorfonu-cleares neutrófilos en el recuento diferencial de leucocitos, cuando el recuento absoluto de polimorfonucleares neutrófilos está por debajo de 500 por mcL, la neutropenia tiene una alta tasa de mortalidad que llega a 24% (Cuadro 7).

neutrofiliaEs el aumento en el recuento absoluto de los neutrófilos, Recuento de neutrófilos: >7.5 x 109/L. Valores superiores a 10 x 109/L requie-ren un estudio diagnóstico como manifes-tación de un estado patológico. Como signo de una alteración sistémica, la neutrofilia no requiere un tratamiento específico, sino que dependerá del trastorno subyacente.

Los valores se encuentran elevados en ni-ños recién nacidos, en las mujeres en edad re-productiva, durante los ciclos menstruales y en el embarazo, particularmente alrededor del tra-bajo de parto y los primeros días posparto. Esta neutrofilia se presenta por redistribución de las células, con paso del pool marginal a la circu-lación, tras un estímulo como el estrés (ejerci-cio, epinefrina, etc.), infecciones bacterianas o inflamación, o por salida de polimorfonucleares neutrófilos de la médula ósea (Cuadro 8).

eosinofiliaEs el aumento en el recuento absoluto de los eosinófilos. No varía con el origen étnico. La eosinofilia puede subdividirse en tres gru-pos: media o mínima, cuando el recuento de eosinófilos está entre 350 y 1500 por mcL; moderada, cuando el recuento de eosinófilos está entre 1501 y 5000 por mcL; y marcada o grave, cuando el recuento de eosinófilos está por encima de 5001 por mcL (Cuadro 9).

trombopeniaRecuento por debajo de 150 x 109 /L. Son mo-tivo de estudio si están por debajo de 100 x


Cuadro 7. Neutropenia

medicamentos

Quimioterapia por efecto tóxico medular directo, agentes antiinfla-matorios (importante con metamizol), anticomiciales, antifúngicos, fenotiazinas, antibióticos, fármacos cardiovasculares, antitiroideos, antipalúdico.

Infecciones virales Influenza, hepatitis, mononucleosis, VIH, fiebre amarilla, parvovirus, rubéola, enfermedad de Kawasaki

Infecciones bacterianas Sepsis por gramnegaticos, neumococo, brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, ricketsiosis

Otras infecciones fúngicas o protozoarias

Leishmaniasis, paludismo

Irradiación Si afecta en especial pelvis o columna vertebral

Autoinmune Causa más frecuente en la infancia. Característica la presencia de an-ticuerpos contra entígenos de neutrófilos. Aislada o en el contexto de LES, AR, esclerodermia, hipertiroidismo

Enfermedades de la médula ósea En general asociado con afectación de otras series hematopoyéticas: anemia aplásica, leucemias agudas, SMD, leucemia de linfocitos gran-des granulares

Otras causas Defectos nutricionales (B12, ácido fólico, cobre), anemia megaloblásti-ca, neutropenia cíclica, hiperesplenismo (normalmente asocia anemia y trombopenia)

Fuente: Pereira Sanchez M. Manejo de alteraciones cualitativas en la serie leucocitaria y plaquetaria.

109/L. Clínicamente relevante si son < 70 x 109 /L (Cuadro 10).

trombocitosisRecuento de plaquetas por encima del va-lor máximo de la normalidad, más de 450 x 109/L. Existen trombocitosis agudas y transi-torias que duran de minutos a horas como las debidas a epinefrina o al ejercicio físico, o que duran horas o unos días como las secundarias a hemorragia aguda, recuperación posinfec-ción aguda o rebote (posinmune, posquimio-terapia con metotrexato, Vinca, posalcohol o posmegaloblástica).a) Las trombocitosis secundarias no suelen

asociarse con fenómenos trombóticos; sin embargo, es una cuestión discutida. Se debe valorar el riesgo individualizado: si el paciente tiene una enfermedad hematopo-yética que presenta rasgos protrombóticos,

presenta lesiones arteriales preexistentes, inmovilidad prolongada o trombofilia he-reditaria, el riesgo trombótico es elevado y deberán tomarse medidas preventivas.

b) Las trombocitosis primarias por síndrome mieloproliferativo crónico (SMPC) suelen ser millonarias. Es el SMPC más frecuente en nuestro medio. Sólo 10 a 20% son pacientes menores de 40 años. En general son mayores de 60 y en 50% se detectan de forma fortuita. Su clínica es más frecuente que se presente como trombosis y sólo 15% como hemorra-gia. Con frecuencia los fenómenos microvas-culares originan eritromelalgia que suele res-ponder al tratamiento con bajas dosis de AAS.

c) No todas las trombocitosis primarias se deben a SMPC. También pueden deberse a síndrome mielodisplásico (Anemia sidero-blástica, síndrome 5 q-). Un alto porcentaje de trombocitemias esenciales (TE) presen-


tan la mutación JAK2V617F. Esta mutación está presente en la mayoría de los pacientes con policitemia Vera, y en 50-60% de los pa-cientes con TE y con mielofibrosis primaria.

d) La presencia de JAK2V617F es de gran ayu-da diagnóstica para TE, pero su negativi-dad no excluye el diagnóstico. Cuando está presente la mutación JAK2V617F (u otro

Cuadro 8. Características de neutrofilia

Infecciones Causa más frecuente, y en más de 80% de los casos va acompañada de fiebre. La leucocitosis moderada con desviación izquierda es un hallazgo habitual en las infecciones, sobre todo en las bacterianas, también en otras infecciones: micobacterias, virus, rickettsias, hongos, parásitos

Metabolopatías Cetoacidosis diabética, síndrome de Cushing, crisis tirotóxica, insuficiencia renal aguda

Inflamación aguda/crónica Gota, fiebre reumática, fiebre mediterránea familiar, artritis reumatoide, co-litis ulcerosa, esclerodermia, PAN, urticaria familiar. Las alteraciones infla-matorias crónicas cursan con leucocitosis leve acompañada de monocitosis

Estrés Ejercicio físico, posoperatorio, parto, hemorragia aguda, taquicardia pa-roxística, infarto de miocardio (por reducción de la marginalización)Daño tisular por trauma, quemadura, convulsiones, cirugía, necrosis hepáti-ca y pancreatitis aguda, isquemia

Neoplasias Algunos tumores sólidos: pulmonar, gástrico, renal. Otros: Hodgkin, mela-noma, sarcoma. Posibilidad de ciertas neoplasias de infiltración directa de médula ósea

Fármacos Glucocorticoides, litio (por aumento en la producción) ß-estimulantes, cateco-laminas, heparina, G-CSF, GM-CSF

Otras Eclampsia, tabaquismo, rebote posneutropenia tras agranulocitosis, tras trasplante de células madre, tras anemia megaloblástica


Cuadro 9. Causas de eosinofilia

Enfermedad de etiología alérgica Asma bronquial, dermatitis atópica, reacciones alérgicas a fármacos

Infecciones parasitarias Ascariasis, Toxacara canis, Filariasis (Loa loa), Strongyloides, Schistosomiasis, Echinococcus

Vasculitis y causas autoinmunes Enfermedad de Churg Strauss, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal

Tóxicos Fármacos y otras terapias

Síndromes linfoproliferativos Linfoma linfoblástico T, linfoma de Hodgkin, leucemia-linfoma T del adulto

Síndromes eosinofílicos de un órgano Neumonía eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica

Síndromes hipereosinofílicos Neoplasias mieloproliferativas: hipereosinofílico (SHE) y leucemia eosinofílica crónica (LEC)

Otros (SHE asociado con reordenamiento FILP1L1/PDGFR)


marcador de clonalidad en cariotipo) la can-tidad de investigaciones clínicas para excluir una trombocitosis secundaria queda reducida.

monocitosisEs el término utilizado para indicar el aumen-to, con relación al valor máximo esperado para la edad, en el recuento absoluto de monocitos. Los monocitos están elevados en neonatos y en mujeres gestantes. Las causas más comu-nes por las cuales se presenta monocitosis son, como en las otras alteraciones cuantita-tivas de los leucocitos, en todos los casos en donde hay monocitosis, sola o asociada con otras alteraciones; es necesario complemen-tar el estudio con la observación directa de los leucocitos en extendidos de sangre periférica.

monocitopeniaEs el término utilizado para indicar la dismi-nución en el recuento absoluto de monocitos.

Usualmente la monocitopenia acompaña a otras alteraciones del sistema hematopoyéti-co. Los monocitos disminuyen en pacientes que reciben corticoesteroides y en pacientes con infecciones agudas, cuando hay endotoxinas.

QuímiCa sanGuíneaGlucosaUno de los análisis más importantes en la valo-ración de los estudios de rutina es la medición de la molécula de glucosa, ya que en su pobla-ción el porcentaje de pacientes diabéticos en nuestra población se ha vuelto un problema de salud pública, por lo cual, por nuestros factores genéticos, los factores nutricionales, ambien-tales y sociales se convierte en una población altamente susceptible para la formación de dia-betes mellitus.

Los hidratos de carbono son compues-tos orgánicos formados fundamentalmente por C, O e H a partir de los cuales nos pro-

Cuadro 10. Características de la trombocitopenia

Edad La PTI aguda es típica de niños. La PTI crónica es de adultos

Sexo Mujer gestante: 7% trombopenia gestacional. Considerar tam-bién PTT, CID secundaria a endometriosis, embolismo de líquido amniótico, preeclampsia

Manifestaciones Frecuencia, localización y duración de las diátesis. No olvidar en mujeres las hipermenorreas y meno-metrorragiasEn contexto de trombosis: SAFP, heparina, HPXN o CID asociada con neoplasia

Forma de comienzo y presentación

El comienzo agudo suele ser típico de PTI o de trombopenia por fármacos. Crónico: Como las PTI. Recidivante: Considerar la toma de aguas con quinina

Fármacos y tóxicos Heparina, quinina, quinidina, carbamacepina, sulfamidas, tiazidas, sales de oro, pirazolonas, fenitoína, antagonistas de GPIIb-IIIa, alcohol

Virasis/vacunas En niños con PTA es frecuente el antecedente de virosis. Consi-derar CMV, VIH, HCV, etc.

Historia familiar No olvidar abortos o consanguinidad. No olvidar las macrotrom-bocitemias constitucionales: mediterránea y otras



porcionan energía con una gran rapidez, los cuales son adquiridos en forma de almido-nes, sacarosa y fructosa. Estos al ingerirse se desdoblan en el intestino hasta obtener mono-sacáridos (glucosa, fructosa) que son absor-bidos a nivel hepático.

El control glucémico se mantiene en equili-brio gracias a la acción de dos hormonas muy importantes: la insulina (hipoglucemiante) y el glucagón (hiperglucemiante). Cuando las personas tienen un correcto metabolismo de hidratos de carbono, los niveles descienden rápidamente por la acción de la insulina, por lo tanto, puede haber un descenso de los ni-veles a la 1 y 2 horas de ingesta volviendo a su glucemia normal.

Pruebas por realizar en pacientes de sospecha de elevación de glucosa

Glucosa basalEsta prueba consiste en determinar la gluce-mia tras un ayuno de 10 a 16 horas. En general se considera que:• Valores menores de 110 mg/dL son normales• Valores entre 110 y 140 mg/dL son dudo-

sos y deben ser confirmados• Valores mayores de 140 mg/dL son proba-

blemente indicativos de diabetes

Curva de glucemia Esta prueba se realiza para comprobar de-finitivamente el diagnóstico de la diabetes y es obligatoria cuando la glucemia basal es dudosa. Consiste en la medición de la glu-cemia en ayuno y a intervalos regulares tras una sobrecarga de glucosa. Concretamente hay que considerar los siguientes aspectos:• Durante los tres días previos a la prueba el

paciente debe tener una dieta sin restric-ción en hidratos de carbono (de al menos 150 g de hidratos de carbono/día)

• Se realiza por la mañana, después de 10 a 16 horas de ayuno

• Se obtiene una muestra de sangre en la que se determinará la glucemia basal

• Se administra (vía oral) al paciente 75 g de glucosa disueltos en saborizante (en niños la dosis se ajusta en función de su peso, a 1.75 g glucosa/kg). Se extrae sangre cada 30 minutos durante 2 horas (puede variar en función del protocolo) para evaluar la modifi-cación de la glucemia a lo largo del tiempo.

• Cualquier sensación de náusea o presen-cia de vómito debe ser anotada.

En un paciente sano en ningún momento se superan los 200 mg/dL; en un paciente diabético la glucemia a las 2 horas es superior a 200 mg/dL y al menos otro valor interme-dio es también superior a 200 mg/dL. En un paciente con tolerancia anormal a la glucosa:• La glucemia basal es inferior a 140 mg/dL.• En la curva de glucemia el punto final es

superior o igual a 140 mg/dL, pero inferior a 200 mg/dL, pero algún punto intermedio es superior a 200 mg/dL.

test de o ‘sullivanEsta prueba se realiza en mujeres embaraza-das al inicio de la semana 23 de gestación, se indica para el diagnóstico de diabetes gesta-cional, consiste en la determinación basal y una hora tras la ingestión de 50 g de glucosa disuelta en un líquido. Si la glucemia tras 1 hora supera los 140 mg/dL es posible que exista diabetes gestacional, ante lo cual es importante realizar una curva de tolerancia a la glucosa

determinación de glucosaDe todo lo anterior se deduce que para el diag-nóstico de diabetes es necesario determinar la glucemia. Los métodos para determinar la con-centración de glucosa se clasifican en dos gran-des grupos, que se mencionan a continuación.

métodos enzimáticosSon los más utilizados, emplean enzimas como reactivos (por ejemplo, glucosa oxidasa, hexo-quinasa) a fin de aumentar la especificidad. Los


dos métodos que vamos a citar se pueden utili-zar para determinar la glucosa en muestras de suero, orina y líquido cefalorraquídeo.1. Método de la hexoquinasa

Es el método de referencia y consiste en dos reacciones acopladas. En la primera reac-ción (específica), catalizada por la enzima hexoquinasa, se fosforila la glucosa formándo-se glucosa 6-fosfato. La glucosa 6-fosfato, en una reacción posterior (reacción indicadora), se transforma en 6-fosfogluconato producién-dose NADPH (1 mol por cada molécula de glu-cosa). La producción de NADPH origina un au-mento de absorbancia a 340 nm. El incremento de absorbancia a esta longitud de onda será directamente proporcional a la concentración de glucosa. 2. Método de la glucosa oxidasa

Al igual que el anterior, consiste en dos reacciones acopladas. En la primera reacción (reacción específica), catalizada por la enzi-ma glucosa oxidasa (GOD), se oxida la gluco-sa y se genera H2O2. En la segunda reacción (reacción indicadora), la enzima peroxidasa (POD) cataliza la descomposición del H2O2 lo que provoca oxidación de un cromógeno que pasa de su forma reducida (incolora) a su forma oxidada (coloreada). La aparición del cromógeno oxidado se evalúa mediante un espectrofotómetro y será directamente pro-porcional a la concentración de glucosa en la muestra. Este método (GOD/POD) presenta como desventaja que muchos compuestos presentes en el suero u orina (bilirrubina, ácido ascórbico y ácido úrico) pueden ser oxidados por el H2O2 producido en la reacción catalizada por la enzima GOD y por tanto interfieren en el resultado (se da un resultado superior al real). También se puede cuantificar la concentra-ción de glucosa de la muestra utilizando sólo la primera reacción y evaluando la cantidad de oxígeno consumido mediante un electrodo de oxígeno. La cantidad de glucosa en la mues-tra es directamente proporcional a la cantidad de oxígeno consumido.

aspectos prácticos que considerar cuando se analiza la glucemiaa) Centrifugar la sangre lo antes posible: los

eritrocitos y leucocitos consumen gluco-sa, por tanto, si el contacto con las células es prolongado se pueden dar resultados falsamente bajos (a T° ambiente puede incluso desaparecer al cabo de 6 horas).

b) Si no se van a analizar inmediatamente, se puede refrigerar la muestra o añadir un conservante, por ejemplo, fluoruro sódico.

c) La concentración de glucosa en suero refrigerado es estable durante 3 días.

GlucohemoglobinaLa glucohemoglobina es una fracción de he-moglobina A (principalmente A1C) unida, de forma irreversible a la glucosa, que repre-senta, en condiciones fisiológicas un 6 a 8% de la hemoglobina total. La vida media de la hemoglobina es de aproximadamente 120 días, por tanto, su cuantificación nos puede indicar el cumplimiento del tratamiento o el grado de control de la diabetes durante ese periodo. En general valores superiores a 12% indican un control deficiente de la diabetes.

GlucemiaLa diabetes mellitus es una alteración meta-bólica de etiología múltiple, caracterizada por la hiperglucemia resultante de las alteraciones en la secreción o en la acción de la insulina, o ambas, de manera simultánea.

La hiperglucemia crónica ocasionada se asocia con un daño a largo plazo, una disfunción y un fallo de diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, y en relación con el tema que se trata, corazón y vasos sanguíneos. Ello se debe a que la elevada concentración de glucosa hace que ésta interactúe con los grupos amino de las proteínas con las que está en contacto, formando productos finales de glucosilación avanzada. En el individuo sin diabetes mellitus, la formación de tales compuestos es reversible y no se acumulan; sin embargo, en presencia de


la enfermedad, la deposición de los compues-tos mencionados en la pared vascular produce su engrosamiento, haciéndola menos elástica e incrementando su permeabilidad.

Los productos de glucosilación aceleran el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, motivo por el que la presencia de diabetes mellitus confiere un elevado riesgo cardio-vascular al que la presenta. Por todo ello, el riesgo cardiovascular del paciente diabético es muy elevado. Haffner et al. habían sugerido que el riesgo de muerte por enfermedad car-diaca coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 podía ser tan alto como en los no diabéticos que han presentado un infarto de miocardio, de modo que proponen, por ello, que los dia-béticos deberían ser tratados como si ya tu-vieran antecedentes personales de enferme-dad cardiovascular. Si bien Evans et al. han comparado posteriormente este riesgo, en una muestra mucho mayor de diabéticos sin enfermedad coronaria previa y no diabéticos con coronariopatía establecida, observaron que los primeros presentan un valor menor (RR de muerte por cualquier causa: 1.33), el hecho es que el paciente diabético presenta per se un riesgo cardiovascular muy elevado, de modo que las recomendaciones principa-les lo consideran equivalente al paciente con coronariopatía. El riesgo de presentar lesio-nes arteriosclerosas está aumentado en los pacientes con síndrome metabólico y con to-

lerancia anormal a la glucosa. Por otra parte, existe una serie de factores de riesgo aterogé-nico en la diabetes (Cuadro 11).

La diabetes se agrupa en cuatro grandes grupos, como se observa en el Cuadro 12.

La American Diabetes Asociación (ADA) plantea tres criterios para el diagnóstico de la diabetes en función de la glucosa plasmá-tica, sin recomendar a la Hb glucosilada como criterio diagnóstico (Cuadro13).

Se ha realizado una clasificación intermedia de la diabetes mellitus la cual no se considera patológica, pero no se define como normal (Cuadro 14).

Para poder diagnosticar de acuerdo con el test de sobrecarga oral a la glucosa se debe

Cuadro 11. factores de riesgo aterogénicoen la diabetes

General propios de la diabetes

Dislipidemia Hiperglucemia

Aumento cLDL Lipoproteínas glucosiladas

Aumento triglicéridos Aumento estrés oxidativo

Disminución cHDL Insulinorresistencia

Aumento colesterol/cHDL

Alteraciónde la coagulación

Hipertensión arterial Disfunción endotelial

Tabaquismo Inflamación crónica

Fuente: American diabetes association, diagnosis and classification of diabetes mellitus 2018

Cuadro 12. Clasificación de la diabetes

tipo de diabetes Características

Tipo 1 Resultante de la destrucción de tipo autoinmunitaria de las células beta del páncreas

Tipo 2 Que acompaña a individuos que presentan resistencia a la insulina y usualmente tienen una relativa deficiencia insulínica

Gestacional Definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primera mani-festación durante el embarazo

Otro tipo En los que se encuentran los provocados por defectos genéticos, endocrinopatías, infecciones, etc.

Fuente: American Diabetes Association, Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus 2018


realizar en función del valor obtenido en la glucosa basal, así como en la administración de carga de glucosa de 75 g para hombres y 50 g de glucosa en mujeres embarazadas (Cuadro 15).

Para que se lleve a cabo un buen control metabólico debe de establecerse un control glucémico, el estudio DCCT en la diabetes tipo 1 y el Kumamoto, o el UKPDS, en la de tipo 2 han mostrado que una mejora en el control glucémico con un valor de hemoglo-bina A

1C de 7%, está asociada con una dis-minución de las complicaciones vasculares (Cuadro 16).

Además de este control glucémico no se debe olvidar que hay factores de riesgo vas-cular muy importantes que se deben tomar en cuenta para el control de los pacientes, en donde son importantes los estudios de labora-torio como el perfil de lípidos (Cuadro 17).

HipoglucemiaLa hipoglucemia es definida como la disminu-ción de la glucosa en sangre capilar < a 50 mg/dL con la presencia de datos clínicos neuroglu-copénicos o adrenocolinérgicos. Desde un pun-to de vista analítico, debe hacerse una diferen-ciación sexual y así se hablaría de hipoglucemia si la glucosa es < 60 mg/dL en varones.

Cuadro 13. Criterio diagnóstico de diabetes mellitus

a) Poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable, más un valor de glucosa plasmática > 200 mg/dLb) Valor de la glucosa basal > 126 mg/dL sin una ingesta calórica de 8 horas anterioresc) Valor a las dos horas del test de sobrecarga oral de glucosa (administración de una solución acuosa de 75 g de glucosa anhidra) >200 mg/dL


Cuadro 14. Clasificación dependiente de la glucosa basal (GB) en función del valor obtenido

Glucemia basal normal GB < 100 mg/dL

Glucemia basal alterada GB 100-125 mg/dL +

Diabetes mellitus GB > 126 mg/dL+ Corresponde un diagnóstico provisional de diabetes, se deberá confirmar con otro estudio como la prueba de tolerancia a la glucosa o test de sobrecarga a la glucosa (TSOG).


Cuadro 15. Clasificación dependiente del valor observado en la TSOG en función al valor obtenido

Tolerancia normal a la glucosa Valor a las 2 horas del TSOG < 140 mg/dL

Tolerancia alterada a la glucosa Valor a las 2 horas del TSOG 140-199 mg/dL

Diabetes mellitus Valor a las 2 horas del TSOG > 200 mg/dL


Cuadro 16. Recomendación del control glucémico en adultos

A1C >7%

Glucosa plasmática preprandial 90-130 mg/dL

Glucosa plasmática posprandial <180 mg/dL



En el Cuadro 18 se muestran los síntomas de hipoglucemia.

En el momento que se presenta la hipo-glucemia, en nuestro organismo la hormona glucagón y la adrenalina responden de forma aguda al descenso de la glucemia antes de que aparezcan los síntomas de hipoglucemia (neuroglucopenia) menor a 45-48 mg/dL. El glucagón es la hormona más importante en la regulación de la hipoglucemia, mientras que la adrenalina no es estrictamente nece-saria para la contrarregulación mientras haya glucagón. La respuesta hormonal a la hipo-glucemia produce un aumento de los valores circulantes de glucosa a través del aumento de la glucogenólisis y neoglucogénesis hepá-tica y de la disminución de la utilización peri-férica de la glucosa.

La causa de la hipoglucemia se puede divi-dir en tres categorías muy importantes que se muestran en el Cuadro 19.

Creatinina/bunLa creatinina se produce de forma endógena a partir de la creatina y el creatinfosfato como resultado de los procesos metabólicos muscu-lares. Se elimina por riñón mediante filtración glomerular.

La determinación de la creatinina en suero sirve para el diagnóstico y el control de enfer-medades renales agudas y crónicas, así como para la estimación del filtrado glomerular.

La creatinina es un producto de desecho proveniente de la descomposición natural de los músculos durante la actividad física. Los ri-ñones saludables filtran la creatinina de la san-gre y la desechan en la orina. Si no funcionan bien, la creatinina se acumula en la sangre.

En el laboratorio medirán la cantidad de mi-ligramos de creatinina que hay en un decilitro de su sangre (mg/dL). Las concentraciones de creatinina en la sangre pueden variar. En mu-chos laboratorios la referencia normal de crea-tinina es 0.6 a 1.2 mg/dL. Si la concentración de creatinina en su sangre es apenas superior a esta referencia, es una señal de que sus riñones no están funcionando a pleno. La función renal establece que 1.7 mg/dL de creatinina en el hombre, y 1.4 mg/dL en la mujer, equivalen a 50 por ciento de función renal normal.

depuración de creatininaEl índice de depuración de creatinina es una medida de la rapidez con la cual los riñones re-mueven la creatinina de la sangre. Se expresa en mililitros por minuto (mL/min). Los médi-cos solían requerir una muestra de orina de 24

Cuadro 17. Perfil de lípidos

Control objetivo

Presión arterial >130-80 mm Hg

Lípidos < 100 mg/dL

• cLDL <100 mg/dL

• Triglicéridos <150 mg/dL

• cHDL <40 mg/dL

cLDL lipoproteínas de baja densidad, cHDL lipo-proteínas de alta densidad


Cuadro 18. Sintomatología de la hipoglucemia

Síntomas adrenérgicos Taquicardia, palpitaciones, temblores, palidez, ansiedad

Síntomas colinérgicos Diaforesis, náuseas

Síntomas neurogluco-pénicos

Hambre, vértigo, cefalea, debilidad, visión borrosa, disminución de la capacidad de concentración, confusión, disminución del nivel de conciencia, diplopía, convulsiones, alteración del comportamiento, agresividad, conversación incoherente, delirio

Fuente: Domínguez JR. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hipoglucemia. Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):17-8.


horas para calcular la depuración de creatini-na, pero ahora se utiliza una fórmula que inclu-ye su valor de creatinina en suero, edad, peso, BUN y raza.

En los hombres, el índice normal de depu-ración de creatinina es 97 a 137 mL/min. En las mujeres es de 88 a 128 mL/min. Si en su caso el índice es inferior al valor normal, es que sus riñones no están funcionando normalmente.

nitrógeno de urea en sangre (bun)La sangre transporta proteínas que son utili-zadas por las células de todo el cuerpo. Una vez que las células utilizaron las proteínas, los productos de desecho vuelven a la sangre en forma de urea, un compuesto químico que contiene nitrógeno.

Los riñones sanos filtran la urea de la sangre y la envían a la vejiga con la orina. Si sus riñones no

Cuadro 19. Causas de hipoglucemia

relacionadas con el tratamiento farmacológico

Insulina a) Regímenes insulínicos inapropiadosb) Errores en la dosificaciónc) Variabilidad de la absorción (por ejemplo, ejercicio físico, lipodistrofia)d) Rotación inapropiada del sitio de administración de insulinae) Aumento en la sensibilidad a la insulina (por ejemplo, disminución de peso corporal)f) Disminución de la insulinorresistencia (por ejemplo, resolución de un proceso infeccioso)g) Anticuerpos antiinsulinash) Hipoglucemia facticiai) Insuficiencia renal

Sulfonilureas a) Dosis excesiva de hipoglucemiantes oralesb) Desplazamiento de proteínas transportadorasc) Insuficiencia hepáticad) Insuficiencia renal

relacionadas con la ingesta alimentaria

Retraso y disminución del consumode alimentos

a) Omisión o retraso en las comidasb) Reducción de la ingesta de hidratos de carbonoc) Vaciamiento gástrico acelerado (por ejemplo, cirugía gástrica)

Ingestión de alcohol

a) Inhibe la producción hepática de glucosa; el alcoholismo crónico suele acompañarse de disminución de la ingesta de nutrientes, además, se enmascaran los síntomas de la hipoglucemia

Relacionadas con el ejercicio físico

a) Aumento de requerimientos energéticosb) Aumento de la sensibilidad a la insulinac) Aumento de la velocidad de absorción de la insulina según la zona de inyección

otros

Hipoglucemia nocturna

a) Existe una disminución de las necesidades de insulina en el periodo previo al albaA menudo los síntomas pasan inadvertidos

Déficitshormonales

b) Asociados (por ejemplo, enfermedad de Addison, hipotiroidismo)

Enfermedad hepática

Fuente: Domínguez JR. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hipoglucemia. Endocrinol Nutr. 2006;53(Supl 2):17-8.


funcionan bien, la urea permanecerá en la san-gre. Un decilitro de sangre normal contiene de 7 a 20 miligramos de urea. Si su BUN es mayor a 20 mg/dL nos indicaría una alteración en los riñones La deshidratación y la insuficiencia car-diaca también pueden causar un BUN elevado.

proteinuriaLos riñones sanos remueven los desechos de la sangre, pero dejan las proteínas. Los riñones enfermos no separan bien las proteínas de los desechos. Proteinuria significa proteínas en la orina. Es una señal de mal funcionamiento renal.

En el Cuadro 20 se listan enfermedades en las que se afecta l función renal y conllevan elevación de creatinina y de BUN.

ColesterolEl colesterol es una sustancia grasa presente en todas las células del organismo. Producido por el hígado naturalmente para formar las membranas celulares y producir ciertas hor-monas. La determinación del colesterol es una de las herramientas más importantes para el

diagnóstico y clasificación de las lipemias. El aumento del nivel de colesterol es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.

El colesterol es una estructura molecular de ciclofentanoperhidrofenantreno (estera-no) con cabeza polar (grupo hidroxilo) y cola apolar, que está presente en las células de los animales vertebrados, es componente esen-cial de las membranas plasmáticas y precur-sor de lipoproteínas, sales biliares, vitamina D y hormonas (sexuales y corticoesteroides). Por su carácter hidrofóbico, en sangre es transportado por las lipoproteínas y a nivel celular se puede encontrar formando parte de las membranas o en el citoplasma en forma de “gotitas grasas”, previa esterificación con un ácido graso pues el exceso de colesterol libre es tóxico para la célula.

El acúmulo de colesterol esterificado intra-celular, especialmente en macrófagos, también es perjudicial para el hombre, favoreciendo el desarrollo de lesiones ateroscleróticas. Dado que consumimos, absorbemos, sintetizamos y no podemos metabolizar completamente el

Cuadro 20. Enfermedades donde se afecta la función renal con elevación de creatinina y BUN

Nefropatía diabética El daño causado a los nefrones por el excedente de glucosa en la sangre se llama nefropatía diabética

Hipertensión arterial La hipertensión arterial puede dañar los pequeños vasos sanguíneos de los riñones. Cuando los vasos sanguíneos están dañados, no pueden filtrar correctamente los desechos nocivos de la sangre.El Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre de Estados Unidos recomienda que las personas con función renal disminuida (cualquier persona con por lo menos 1 gramo de proteína en una muestra de orina de 24 horas) debería mantener su presión arterial en o por debajo de 125/75 mm Hg

Glomerulonefritis La primera señal de estas enfermedades es la presencia de proteínas y/o sangre en la orina. Lentamente pueden llegar a destruir la función renal

Enfermedades renales hereditarias y congénitas

Algunas enfermedades renales tienen un origen hereditario. La enfermedad renal poliquística (PKD), los quistes de la PKD pueden reemplazar a la mayor parte de la masa de los riñones, reduciendo la función renal y llevando hacia la insuficiencia renal

Otras causas de enfermedad renal

Los venenos y los traumatismos, medicamentos (aspirina, acetaminofeno, ibuprofeno)

Fuente: Armesto A. Lipidos, colesterol y lipoproteínas. Galicia Clin 2011;72 (Supl.1): S7-S17


colesterol, y que su acúmulo es deletéreo, no es de extrañar que su homeostasis esté sujeta a complejos y finos mecanismos de regulación.

Absorción de colesterol A diario ingerimos alrededorde 250 a 500 mg de colesterol que se encontrarán en la luz in-testinal con unos 500 a 1000 mg de colesterol procedente de las sales biliares y de la des-camación celular intestinal, sólo absorbemos diariamente 40% (unos 350 mg) aunque esa proporción puede variar de 20 a 80%; el resto será eliminado con las heces (aproximada-mente 1200 mg/día). El colesterol y otros es-teroles (fitoesteroles) procedentes de la dieta son hidrolizados y solubilizados en micelas mixtas (fosfolípidos, ácidos grasos, ácidos bi-liares) para posteriormente ser absorbidos en los enterocitos del intestino delgado, gran par-te de los fitoesteroles absorbidos y una menor proporción de colesterol son reenviados a la luz intestinal a través del complejo de trans-portadores ABCG5-G8. El colesterol restante alcanza el retículo endoplasmático donde es esterificado gracias a la enzima ACAT (trans-ferasa; acilcolesterol aciltransferasa), sobre todo ACAT-2, para su posterior depósito ci-toplasmático o incorporación a lipoproteínas (quilomicrones).

Biosíntesis de colesterol y su regulaciónLa biosíntesis diaria de colesterol (unos 800 mg) supone algo menos de la mitad de su con-tenido orgánico. El intestino aporta unos 80 g/día (15%) y el hígado otros 70 g/día (10%); el resto es sintetizado en tejidos periféricos. Este proceso tiene lugar en el retículo endo-plasmático de prácticamente todas las célu-las animales.

Eliminación del colesterolEl exceso de colesterol intracelular es “evacua-do” desde tejidos periféricos hasta el hígado por medio de la denominada vía del transporte reverso. Una vez allí el organismo no es capaz

de metabolizarlo totalmente y debe ser elimi-nado a través de la síntesis de ácidos biliares, fundamental vía catabólica del colesterol en los mamíferos. La enzima limitante de la síntesis de ácidos biliares (quenodexocólico y cólico) es el colesterol 7-α- hidroxilasa, perteneciente a la superfamilia del citocromo P450. Son los pro-pios ácidos biliares los que controlan a su vez la síntesis de esa enzima por un mecanismo de retroalimentación negativo y a través de otro regulador de la expresión génica.

A nivel hepático, el aumento intracelular de ácidos biliares activa FXR que formará heterodí-meros con RXR para inducir la expresión de SHP (Small Heterodimer Partner) y en última instancia reprimir la transcripción del gen de la CYP7A1, disminuyendo así la síntesis de ácidos biliares.

En función del tipo de lipoproteína dentro de la cual viaje, el colesterol puede ser perju-dicial (colesterol malo o LDL), protector (co-lesterol bueno o HDL) o indiferente (VLDL). Cuando hablamos de colesterol, general-mente nos referimos al colesterol total, pero en realidad lo que nos interesa de verdad es conocer cuánto colesterol malo o bueno tene-mos (Cuadros 21 y 22).Colesterol como factor de riesgo vascularLa aterosclerosis es un proceso patológico progresivo, relacionado con la edad y de mar-cado componente inflamatorio que afecta a arterias de mediano y gran calibre, caracte-rizado por el depósito de lipoproteínas en el espacio subendotelial para formar la placa de ateroma (lesión básica) y por presentar com-plicaciones agudas en forma de accidentes cardiovasculares (ictus, angina, infarto agudo de miocardio) (Cuadro 23).

ácido úricoEl ácido úrico es el producto final del catabo-lismo de las purinas en humanos producido mediante la acción enzimática de la xantino oxidorreductasa (XOR). Existe en dos formas que son convertibles entre sí, la xantino oxida-sa (XO) y la xantino deshidrogenasa (XDH) La


XO reduce oxígeno molecular, mientras que la XDH reduce tanto oxígeno como el NAD+ teniendo una gran afinidad por el segundo sustrato. Además, la XDH es más abundante in vivo y puede ser convertida a XO en forma irreversible por una variedad de enzimas tales como tripsina, quimiotripsina y pancreatina.

El hígado y el intestino delgado son las ma-yores fuentes de XO, pero actualmente existe evidencia de que tanto el corazón como el endo-telio vascular expresan XO, se ha podido determi-nar a nivel endotelial humano, denominándose

XO extracelular o unida al endotelio (ecXO). La principal acción enzimática de la XO es la conver-sión catalítica consecutiva de hipoxantina a xanti-na y luego desde xantina a ácido úrico.

El ácido úrico es principalmente excretado por los riñones y su concentración plasmática depende del pH de la orina, como también de otros factores tales como el volumen de orina, el volumen corporal, la función renal, dieta y el uso de ciertos medicamentos. Los humanos poseen niveles más altos de ácido úrico que la mayoría de los otros mamíferos, pues estos

Cuadro 21. Lipoproteínas trasportadoras de colesterol

Colesterol-LDL(colesterol malo)

• Eselcolesterolmásperjudicial• ViajaenunaspartículasdenominadasLDL(lipoproteínasdebajadensidad)• Estecolesterol,siestámuyalto,tiendeadepositarseenlasparedesdelasarte-

rias formando placas de ateroma (arteriosclerosis) y favoreciendo el desarrollo de enfermedades coronarias, ictus y enfermedad arterial periférica

Colesterol-HDL (colesterol bueno)

• Cuantomásaltoensangreseencuentre,mayoreslaprotecciónfrentealdesarro-llo de enfermedades cardiovasculares

• ElcolesterolbuenoviajaenunaspartículasdenominadasHDL(lipoproteínasdealtadensidad) que se encargan de recoger colesterol desde los tejidos periféricos y desde las arterias para trasladarlo al hígado para su eliminación por la bilis hacia las heces

Colesterol VLDL • Esuncolesterolprobablementemalo,peromenospeligrosoqueelcolesterolLDL• ViajaenunaspartículasdenominadasVLDL(lipoproteínasdemuybajadensidad).• Cuandohablamosdecolesterolaltoensangre(hipercolesterolemia)casisiempre

se debe a un aumento del colesterol malo (LDL). Un colesterol LDL elevado se asocia con un riesgo aumentado


Cuadro 22. Clasificación de acuerdo con las cifras de colesterol normales

Colesterol ideal Colesterol total por debajo de 200 mg/dL y colesterol LDL por debajo de 130 mg/dL

Colesterol en el límite alto

Colesterol total entre 200 y 239 mg/dL y colesterol LDL entre 130 y 159 mg/dL

Colesterol alto Colesterol total mayor de 240 mg/dL y colesterol LDL entre 160 y 189

Colesterol muy alto

Colesterol LDL por encima de 190 mg/dL. Incluso cifras de colesterol total inferiores a 200 mg/dL (colesterol LDL menor de 130 mg/dL) pueden ser demasiado altas para los pacien-tes que ya tienen enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, ictus o enfermedad arterial periférica), para las personas con diabetes o para aquellas personas que tienen múltiples factores de riesgo cardiovascular (es decir, factores asociados con un mayor ries-go de complicaciones cardiovasculares futuras, como hipertensión arterial o tabaquismo



últimos poseen una enzima llamada uricasa o urato oxidasa que metaboliza al ácido úrico circulante, produciendo alantoína que final-mente se elimina por la orina.

Los niveles de ácido úrico normales son entre 2.4 y 6.0 mg/dL para las mujeres y entre 3.4 y 7.0 mg/dL para los hombres.

La gota es un síndrome clínico caracteriza-do por hiperuricemia (< 7 mg/dL en hombres, 6 mg/dL en mujeres premenopáusicas, 4 mg/dL en niños), ataques recurrentes con depósi-tos de tofos. Se presentan los ataques de gota como una artritis monoarticular en el metatar-so (talón, tobillo o empeine). Esta forma de pre-sentación se ha considerado como patogno-mónica y se usa para distinguir la gota de otros tipos de artritis como las de causa reumática.

Otro de los signos patognomónicos de la gota son los tofos, que son depósitos de ácido úrico visibles como abultamientos en las articu-laciones y en el tejido conjuntivo. Los tofos son un síntoma tardío de la gota que aparece en los casos de cronicidad, la gota cursa con ataques de artritis aguda pasajeros.

El intervalo entre ataques o fase intercríti-ca es asintomático, aunque algunos pacientes

suelen relatar una sensación de pesadez ge-neralizada. La artritis gotosa se caracteriza por el depósito de urato sódico monohidrato. La prevalencia de la gota es de 4.9% en pa-cientes con valores de ácido úrico superiores a 9 mg/dL, 0.5% cuando los valores están comprendidos entre 7 y 9 mg/dL y 0.1% cuan-do son inferiores a 7 mg/dL.

La hiperuricemia está presente en alrede-dor de 25% de los pacientes hipertensos lige-ros sin tratamiento. Los ataques agudos de gota se originan por la reacción inflamatoria que se produce en las articulaciones.

Se ha hecho la clasificación de la hiperuri-cemia y la gota de acuerdo con su forma pri-maria, idiopática o por mecanismos descono-cidos y secundaria a otros procesos. No todas las causas de hiperuricemia son de gota, ya que algunas no persisten (Cuadro 24).

eXamen General de orinaQFb. Víctor Jesús morales arroyo

El examen general de orina es una parte in-tegral de los exámenes rutinarios en todo laboratorio clínico. Su utilidad en la obten-

Cuadro 23. Colesterol como factor de riesgo vascular

Colesterol total (CT) Relación directa, gradual y continua entre el colesterol plasmático y la mor-bimortalidad cardiovascular. Se observó que con valores de colesterolemia mayores de 200 mg/dL el riesgo de accidentes coronarios aumentaba de forma exponencial

Colesterol LDL (cLDL) Relación también directa y continua entre cifras de cLDL plasmático –incluso en el rango de la normalidad– e incidencia de accidentes cardiovasculares“cLDL cuanto más bajo, mejor”, cLDL debería situarse en torno a 50 mg/dL en prevención primaria y 30 mg/dL en secundaria, por cada 38 mg/dL de reducción del cLDL se consigue una reducción de 21% de eventos cardiovasculares mayores

Colesterol HDL (cHDL) Se le considera un factor protector antiaterogénico. así, individuos en el cuartil medio-bajo de cHDL (45 mg/dL) y tercil bajo de cLDL (100 mg/dL) presentaron un riesgo relativo de accidentes cardiovasculares similar al de sujetos en el cuartil medio-alto de cHDL (65 mg/dL) y cLDL en el tercil superior (220 mg/dL)Por cada 1 mg/dL de aumento del cHDL la tasa de accidentes cardiovasculares disminuía 2% en varones y 3% en mujeres



Cuadro 24. Diferencia clínica de gota primaria y gota secundariaGota primaria Gota secundaria

Distribución por géneros

Varón >> Mujer Varón _ Mujer

Edad de comienzo 40-50 años 60-70 años

Comorbilidad(enfermedadesconcomitantes)

Escasa (hiperlipemia) Frecuente (hipertensión, cardiopatía, diabetes, insuficiencia renal, arteriosclerosis)

Distribución topográfica miembros inferiores

Monoarticular/oli-goarticular, asimétrica

Oligoarticular/poliarticular; puede ser simétrica; puede afectar miembros superiores

Evolución clínica Grave o tofácea <10% Grave o tofácea hasta 40%

Causas de hiperuricemia

Hiperuricemia primaria Con hiper-producciónde ácido úrico

a) Idiopáticab) Deficiencia de fosfofructoaldolasac) Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa

parcial (síndrome de Seegmiler-Kelley) o completo (síndro-me de Lesch-Nyhan)

d) Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasae) Glucogenosis (I, III, V y VII)f) Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de ácido úrico)

Hiper- uricemia secundaria

Con hiper-producción de ácido úrico

Origen exógeno (nutricional)

a) Ingestión excesiva de etanolb) Ingestión excesiva de fructosac) Dieta rica en purinasd) Dieta hipercalórica

Asociado con enfermedadesque cursancon aumentodel recambio

a) Psoriasisb) Enfermedades linfoproliferativas/mieloproliferativas crónicasc) Celular•Anemiashemolíticascrónicasd) Mononucleosis infecciosa

Con hipoex-creción de ácido úrico

Secundaria a fármacos

a) Diuréticos (tiazidas, furosemida, etacrínico)b) Ciclosporina-Ac) Salicilatos o fenilbutazona (en dosis bajas)d) Laxantes de contactoe) Tuberculostáticos (pirazinamida, etambutol)f) Antirretrovirales (didanosina, ritonavir)

Secundaria a enfermedadrenal

a) Insuficiencia renal crónica (múltiples causas)b) Nefropatía familiar con hiperuricemiac) Insuficiencia renal aguda (múltiples causas)d) Hipertensión arteriale) Contracción crónica de volumenf) Intoxicación crónica por plomo

Miscelánea a) Acidosis láctica/respiratoriab) Cetosisc) Gestosisd) Hipertiroidismo/hiperparatiroidismo

Fuente: Lozano JA. Hiperuricemia y gota. OFFARM. 2004;23:82-9.


ción de importante información como el diagnóstico de enfermedades de los riñones y el tracto urinario, el hígado, desórdenes metabólicos, así como el monitoreo de la efectividad en el tratamiento de problemas crónicos y en la investigación de condicio-nes asintomáticas, son capacidades y ca-racterísticas que le dan un valor incalculable en el cuidado de la salud.

Para satisfacer tales objetivos requiere del cumplimento de dos condiciones generales:

La adecuada obtención de una mues-tra, proveniente de un paciente con una indicación médica bien dirigida para la realización del examen. Las indicaciones para la realización del uroanálisis son las siguientes:a) Sospecha o seguimiento de síntomas que

sugieran infección del tracto urinariob) Sospecha o seguimiento de enfermedad

renal no infecciosa, primaria o secundaria a enfermedad crónica (reumática, hiper-tensión, toxemia por embarazo, efectos adversos a medicamentos

c) Sospecha o seguimiento de enfermedad posrenal no infecciosa

d) Detección de glucosuriae) Seguimiento de pacientes con diabetesf) Detección o seguimiento de estados meta-

bólicos como: vómito o diarrea, acidosis/ alcalosis, cetosis o litiasis

el sistema renalEl sistema renal es un sistema que se compo-ne de dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra. Como los componentes del sis-tema renal, los riñones tienen las siguientes funciones:a) Regulación de agua y electrolito (como clo-

ruro, iones de potasio, calcio, hidrógeno, magnesio y fosfato) saldos (Regulación del equilibrio ácido-base de la sangre).

b) Regulación de la osmolalidad del fluido corporal y del electrolito.

c) Concentraciones.

d) Regulación de la presión arterial.e) Excreción de productos de desecho me-

tabólico y productos químicos de origen. Los riñones son el principal medio para la eliminación de productos de desecho del metabolismo corporal que ya no necesita el cuerpo. Estos productos incluyen urea del metabolismo de aminoácidos.

f) Ácido úrico de los ácidos nucleicos, creatini-na de la creatina muscular, bilirrubina a par-tir de la descomposición de la hemoglobina.

g) Secreción de hormonas como la renina.Gluconeogénesis. Los riñones sintetizan glucosa a partir de aminoácidos y otros precursores, como lactato y glicerol, du-rante ayuno prolongado por el proceso llamado gluconeogénesis.

la orinaEl examen general de orina se solicita en función de una gran variedad de indicaciones, como:a) Ayuda en el diagnóstico de determinadas

enfermedades, como las cistitis.b) En el seguimiento del progreso clínico de

enfermedades, como diabetes oc) insuficiencia renal.d) Para el seguimiento del tratamiento de

ciertos padecimientos, como las litiasis.e) Urológicas o la detección de patógenos re-

sistentes en tratamiento.f) Para la detección de enfermedades adqui-

ridas en trabajadores industriales asinto-máticos

g) En cribados poblacionales a pacientes con enfermedades congénitas o hereditarias

Los resultados de las pruebas de laborato-rio son proporcionales a la calidad de la mues-tra: sólo es posible tener resultados confiables de muestras adecuadas [3, 4] y la orina es la prueba que con mayor frecuencia se ve in-fluenciada por esta circunstancia. Para tener una muestra de orina adecuada para el estu-dio es indispensable que el médico y el pacien-te conozcan las circunstancias que pueden


afectarla y que el laboratorio clínico la maneje, procese e informe de manera adecuada.

preparación del pacienteUna vez el médico le ha solicitado la prueba el laboratorio clínico, el paciente debe conseguir en la farmacia o pedir en el laboratorio clínico un re-cipiente adecuado para tomar la muestra. El mé-dico debe dar las primeras instrucciones, sobre todo en lo que tiene que ver con la suspensión de algunos medicamentos o el aplazamiento de la iniciación de antibióticos u otros medicamentos que puedan interferir con la prueba. Si es el la-boratorio clínico quien suministra el recipiente debe ampliar la explicación de cómo tomar la mejor muestra de orina e idealmente entregar instrucciones escritas para que el paciente siga al momento de tomarla.

La muestra que mejores resultados arroja en el examen general de orina es la primera orina de la mañana, la que toma el paciente después de una noche de cama, inmediatamente al levan-tarse, siguiendo las instrucciones, antes de desa-yunar o desarrollar cualquier actividad. La orina debe permanecer al menos 4 horas en la vejiga, de manera que las reacciones que puedan detec-tarse se lleven a cabo en este tiempo.

Las muestras espontáneas tomadas en los laboratorios clínicos, con frecuencia, en especial en mujeres, resultan “contaminadas” y, más que de utilidad clínica, además de posi-bles interferencias analíticas, llevan a informar hallazgos que no corresponden a la realidad y en más de una ocasión generan estudios com-plementarios e innecesarios.

Las instrucciones para la toma de la muestra de orina para el uroanálisis son las siguientes:

paciente masculinoa. Revise que el frasco de muestra esté eti-

quetado con sus datos personalesb. Abra el paquete que contenga la gasa,

guante y agua estérilc. Lave sus manos con agua y jabón durante

30 segundos

d. Colóquese el guantee. Destape el frasco para recoger la muestra y

coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa.

f. Retraiga completamente el prepucio del pene (si no está circuncidado).

g. Realice una limpieza con la gasa y la solu-ción estéril empezando por el orificio uretral y siguiendo hacia atrás en dirección a usted.

h. Deje salir un primer chorro a la taza del baño.i. Deposite la siguiente porción en el frasco.j. Elimine el resto en la taza del baño.k. Tape el frasco evitando tocar el interior.l. Entréguelo en el laboratorio lo antes posible.

paciente femenino a. Revise que el frasco de muestra esté eti-

quetado con sus datos personales.b. Abra el paquete que contenga la gasa,

guante y agua estéril.c. Lave sus manos con agua y jabón durante

30 segundos.d. Colóquese el guante.e. Destape el frasco para recoger la muestra

y coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa.

f. Siéntese en el inodoro, lo más hacia atrás que se pueda.

g. Separe los labios mayores con una mano y mantenga los pliegues separados.

h. Limpie sus genitales externos, de adelante hacia atrás, con el apósito proporcionado.

i. Deje salir una pequeña cantidad de líquido a la taza del baño.

j. Deposite la siguiente porción en el frasco, aproximadamente 30 mL de orina.

k. Elimine el resto en la taza del baño.l. Tape el frasco evitando tocar el interior.n. Entréguelo en el laboratorio lo antes posible.

muestra de neonatosLa muestra de orina en neonatos y bebés que todavía no pueden obtener una muestra espontánea se obtiene con el uso de bolsas


especiales. Para obtener buenos resultados se deben cuidar los siguientes detalles:1. Requiere una completa limpieza de los ge-

nitales externos y la piel circundante con abundante agua estéril. No se recomien-da el uso de jabones para evitar la con-taminación de la muestra, ya que afecta los resultados del examen químico y la viabilidad de las bacterias en caso de un cultivo.

2. La permanencia de la bolsa debe ser de una a dos horas máximo, una permanen-cia mayor provoca contaminación de la muestra con flora bacteriana de la piel.

3. El retiro de la bolsa una vez colectada la muestra se realiza por dos adultos para evitar la pérdida de muestra, que puede ser muy escasa y valiosa. Mientras un adulto suspende al neonato del tórax, mi-rando al otro adulto, este retira la bolsa cuidadosamente para no lastimar la piel del niño con el adhesivo de la bolsa y para no perder muestra.

4. La bolsa se enrolla entre sí para evitar el de-rrame de la muestra, se coloca en un fras-co de boca ancha, se evitará todo contacto con la muestra y la menor manipulación de esta para para evitar la contaminación.

El examen general de orina debe reali-zarse dentro de las primeras dos horas de emitida la muestra. Después de las dos ho-ras el deterioro que experimenta la muestra de orina incluye: destrucción de leucocitos y eritrocitos, proliferación de bacterias, de-gradación bacteriana de la glucosa, aumen-to del pH por formación de amoniaco como resultado de la degradación bacteriana de la urea, y oxidación de la bilirrubina y del urobilinógeno. Si no se pudieran analizar en este rango de tiempo, las muestras se deben refrigerar inmediatamente entre 2 y 8°C y atemperarse antes de su análisis. Las muestras se analizan el mismo día, y gene-ralmente son procesadas inmediatamente.

Criterios de rechazo de muestrasa) Muestras obtenidas después de una inges-

ta exagerada de líquidos (por ejemplo: pre-paración para estudio de ultrasonografía).

a) Muestras con más de 2 horas de haber sido emitidas, conservadas o transporta-das a temperatura ambiente. * En caso de incontinencia se recomienda la segunda orina de la mañana con una ingesta de 200 mL de agua desde la noche anterior.

b) Muestras sin etiquetar o mal etiquetadas (etiquetar en el frasco, NO en la tapa).

c) Muestras visiblemente contaminadas, mal tapadas o sin tapa.

d) Muestras en las que se observan abundan-tes núcleos de célula epitelial escamosa “desnudos” o desprovistos de citoplasma, que, acompañados por bacterias de mor-fología bacilar, demuestran una contami-nación vaginal de la muestra.

e) Las muestras que contengan contamina-ción fecal (fibras de alimento, pigmentos, etc.) no deben descartarse sin consultar al médico por la posibilidad de presentarse una fístula.

En el Cuadro 25 se muestran las condi-ciones de conservación de una muestra para examen general de orina.

aspectos físicos de la orinaVolumenEl volumen de la orina no es parte del estu-dio rutinario, pero es indispensable en los estudios de orina de 12 y 24 horas (orina minutada). Normalmente en el adulto oscila entre 700 y 2000 mL/día. Cuando el volu-men es superior a 2500 mL/día se habla de poliuria, cuando es inferior a 500 mL/día, es oliguria y cuando es inferior a 100 mL/día, se trata de anuria.

ColorLa orina normal tiene un color ámbar (amarillo claro) característico. El color de la orina de-


pende de los urocromos que normalmente se encuentran presentes, como son porfirinas, bilirrubina y uroeritrina (Cuadro 26).

OlorEl olor normal de la orina es sui generis, se describe como urinoide, el olor puede ser más fuerte en muestras concentradas, sin que esto implique infección (Cuadro 27).

aspectos citoquímicosGravedad específicaLa prueba, mediante reacción con un forma-dor de complejos y detección de los protones liberados, mide las concentraciones iónicas en orina. Como resultado de las reacciones se producen cambios cromáticos, que el bacte-riólogo mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas, detectar. De-pendiendo de la marca de tirillas utilizadas, se determinan o no los componentes no iónicos de la orina, tales como la glucosa o la urea.

A diferencia de la osmolaridad, que depen-de sólo del número de partículas en la orina, la gravedad específica depende tanto del peso como del número de ellas. Es así como sustan-cias de alto peso molecular pueden aumentar de manera significativa la gravedad específica sin mayor modificación de la osmolaridad. Desde el punto de vista de los valores de la gravedad específica de la orina, hay términos que se definen con ella: isostenuria cuando constantemente está en 1.010 e hipostenuria cuando está por debajo de este valor; en tanto que el término de hiperstenuria no se utiliza. En estado normal, la gravedad específica de la orina puede oscilar entre 1.003 y 1.030, pero en la práctica, un valor menor de 1.010 indica una relativa hidratación y un valor mayor de 1.020 sugiere una relativa deshidratación.

Como parámetro de laboratorio, la grave-dad específica ofrece al médico información importante sobre el estado de hidratación y de la capacidad de concentración de los riñones de un paciente. La gravedad específica de la

orina se aumenta en presencia de glucosuria, en el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética y puede estar dismi-nuida por el uso de diuréticos, en la diabetes insípida, en el hiperaldosteronismo, en la insu-ficiencia suprarrenal y cuando hay daño de la función renal. En la mayoría de los pacientes con enfermedad renal parenquimatosa, el mar-gen de variación de la gravedad específica se estrecha con el tiempo, hasta que finalmente el filtrado glomerular no se altera en su paso por el nefrón en donde se fija en 1.010 o menos. En el paciente con oliguria, la densidad específica puede ayudar a distinguir entre insuficiencia re-nal aguda, en la que hay isostenuria y la oliguria por deshidratación, en la cual se encuentra ele-vada. Ejemplos de hipostenuria persistente son la diabetes insípida, la ingestión compulsiva de agua, la hipopotasemia grave, la hipercalcemia, enfermedades renales parenquimatosas fun-damentalmente del tipo de túbulo intersticial, la insuficiencia renal aguda y los defectos tubu-lares renales. Además, la gravedad especifica puede ser de utilidad para evaluar la calidad de la muestra en estudios antidopaje y consumo de drogas de abuso ya que cuando está por debajo de 1.005 es altamente sospechosa de estar diluida (Cuadro 28).

pH urinarioLa prueba se basa en la combinación de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bro-motimol y la fenolftaleína, que reaccionan con los iones de hidrógeno, presentes en la mues-tra de orina. Las reacciones producen cambios cromáticos, que van del naranja al verde ama-rillo y al azul, que el usuario mediante una tabla de comparación puede leer o el lector de tirillas detectar para determinar el pH de la orina.

Valores de referencia: 4.8 a 7.4 a lo largo del día y 5.5 a 6.5 en la orina de la primera muestra de la mañana. Una de las principales funcio-nes del riñón es mantener el equilibrio ácido-base del organismo, de tal manera que el pH sanguíneo se mantenga estable. En términos


Cuadro 25. Condiciones de conservación, factores influyentes e interferencias en el examen general de orina

parámetro médico estabilidad en orina Factores influyentes factores de interferencia observaciones

4-8 °C 20-25 °C

Peso específico (densidad) Ingestión de líquidos, diuréticos pH > 7 La precipitación cambia el peso específico

pH Inestable Inestable Dieta (carne ↓, vegetariana ↑) Aumenta al formarse amoniaco

Leucocitos 1-4 horas 1-4 horas Secreción vaginal Fuerte color de la orina ↑Valores altos de glucosa y proteínas ↓Ciertos antibióticos ↑o ↓

Lisis rápida con un peso específico <1000 y pH > 7.Mezclar bien la muestra de orina

Nitrito 8 horas 4 horas Recuento bacteriano Fuerte color de la orina ↑ Ácido ascórbico ↓Fenazopiridina ↑

Loa antibióticos inhiben la formación de nitrito

Proteína (albúmina) 7 días 1 día Actividad física, embarazo Eyaculado↑Conservantes ↑

Glucosa 8 horas 2 horas Embarazo, fiebre, vejez Bacterias ↓

Cetonas 6 horas 2 horas Hambruna, ayuno, fiebre Fenilcetonas ↑F/taleínas ↑Compuestos sulfidrilos ↑

El test es más sensible al ácido acetoacético que a la acetona

Urobilinógeno 2 horas Luz ↓Ácido ascórbico ↑Fenazopiridina ↑

Oxidación al aire

Bilirrubina 2 horas Luz ↓Ácido ascórbico ↓Fenazopiridina ↑

Oxidación al aire

Sangre (eritrocitos) 1-4 horas 1-4 horas Menstruación, fuerte actividad física Productos de limpieza oxidantes ↑ Lisis rápida con un peso específico <1000 y pH > 7.Mezclar bien las muestras de orina

En el sedimento:Bacterias cilindrosCélulas epitelialesLeucocitos

24 horas1-4 horas1-4 horas1-4 horas1-4 horas

Inestables pH y la osmolaridadLa osmolaridad

Las células se destruyen dependiendo del pH de la orinaEritrocitos < 300 mmol/Lreduce la estabilidad de la conservación

Cultivo urinario pH bajo, antibióticos, infecciones fuerade la vejiga (cálculos renales, próstata),microorganismos relacionadosCatéter insertado, técnica de obtención (niños, ancianos): retraso en el desarrollo

Resultados demasiado bajos o falsos negativosResultados demasiado altos o falsos positivos

Fuente: Campuzano-Maya G, Arbeláez-Gómez M. Uroanálisis: más que un examen de rutina. Medicina & Laboratorio. 2006;12:511-56.


Cuadro 25. Condiciones de conservación, factores influyentes e interferencias en el examen general de orina

parámetro médico estabilidad en orina Factores influyentes factores de interferencia observaciones

4-8 °C 20-25 °C

Peso específico (densidad) Ingestión de líquidos, diuréticos pH > 7 La precipitación cambia el peso específico

pH Inestable Inestable Dieta (carne ↓, vegetariana ↑) Aumenta al formarse amoniaco

Leucocitos 1-4 horas 1-4 horas Secreción vaginal Fuerte color de la orina ↑Valores altos de glucosa y proteínas ↓Ciertos antibióticos ↑o ↓

Lisis rápida con un peso específico <1000 y pH > 7.Mezclar bien la muestra de orina

Nitrito 8 horas 4 horas Recuento bacteriano Fuerte color de la orina ↑ Ácido ascórbico ↓Fenazopiridina ↑

Loa antibióticos inhiben la formación de nitrito

Proteína (albúmina) 7 días 1 día Actividad física, embarazo Eyaculado↑Conservantes ↑

Glucosa 8 horas 2 horas Embarazo, fiebre, vejez Bacterias ↓

Cetonas 6 horas 2 horas Hambruna, ayuno, fiebre Fenilcetonas ↑F/taleínas ↑Compuestos sulfidrilos ↑

El test es más sensible al ácido acetoacético que a la acetona

Urobilinógeno 2 horas Luz ↓Ácido ascórbico ↑Fenazopiridina ↑

Oxidación al aire

Bilirrubina 2 horas Luz ↓Ácido ascórbico ↓Fenazopiridina ↑

Oxidación al aire

Sangre (eritrocitos) 1-4 horas 1-4 horas Menstruación, fuerte actividad física Productos de limpieza oxidantes ↑ Lisis rápida con un peso específico <1000 y pH > 7.Mezclar bien las muestras de orina

En el sedimento:Bacterias cilindrosCélulas epitelialesLeucocitos

24 horas1-4 horas1-4 horas1-4 horas1-4 horas

Inestables pH y la osmolaridadLa osmolaridad

Las células se destruyen dependiendo del pH de la orinaEritrocitos < 300 mmol/Lreduce la estabilidad de la conservación

Cultivo urinario pH bajo, antibióticos, infecciones fuerade la vejiga (cálculos renales, próstata),microorganismos relacionadosCatéter insertado, técnica de obtención (niños, ancianos): retraso en el desarrollo

Resultados demasiado bajos o falsos negativosResultados demasiado altos o falsos positivos



Cuadro 26. Análisis de color en el examen general de orinaColor sustancia Comentarios y correlación clínicaDe incoloro a amarillo pálido

Orina diluida Ingestión de líquidos; poliuria debido a diabe-tes mellitus o diabetes insípida

Amarillo Orina normal Debido al pigmento normalAmarillo oscuro a ámbar

Orina oncentrada,urobilina excesivaBilirrubina

Limitada ingesta de líquidos (deshidratación), ejercicio agotador, primer espécimen matuti-no, fiebre; conversión excesiva de urobilinóge-no a urobilinaSi se agita, la espuma es amarilla

Oscuroamarilloverde

Biliverdina Coloración verdosa debida a la bilirrubina que se oxida a biliverdina al permanecer de pie o al almacenamiento inadecuado

naranja Alimentos Medicamentos

CarotenoFenazopiridinaWarfarinaRifampin

Alto consumo de verduras y frutas que contie-nen carotenoMedicamentos como analgésicos urinarios Medicación con anticoagulantesTratamiento de medicación y tuberculosis

Amarillo brillante Alimentos Riboflavina Multivitaminas, vitaminas del complejo BAmarillo marrón Medicamentos Nitrofurantoína Medicación con antibióticosRosado Sangre Hemoglobina,

glóbulos rojos (glóbulos rojos)

Sangre en la orina del tracto urinario o de la contaminación (por ejemplo, sangrado menstrual)

Rojo SangreAlimentosDrogas

RBCHemoglobinaIngestiónde remolachaSenna

RBC intactos observados microscópicamente; orina turbia; orina clara, si no hay hematíes intactos (por ejemplo, hemólisis intravascular); hemólisis evidente en plasma/suero En orina ácida de individuos con disposición genética; alcalina la orina es amarillaLaxantes de venta libre

Rojo púrpura Heredado Porfirinas Excesiva oxidación de porfirinógenos incoloros y porfobilinógeno a colores compuestos (con-diciones raras); causado por una manipulación y almacenamiento inadecuados de estos especímenes

Marrón SangreMedicamentos

MioglobinaMetamioglobinaMetronidazol (Flagyl)

Rabdomiólisis con orina clara; plasma/suero amarillo normalHemoglobina oxidadaTratamiento con medicamentos para la trico-moniasis, Giardia, amebiasis; oscurece la orina

Marrónoscuro a negro

Heredado MelaninaÁcidohomogentísico

Melanogeno oxidado (incoloro)El color se desarrolla al estar de pie en la orina alcalina; asociado con alcaptonuria (un trastor-no metabólico genético)

Azul o verde Infección TintesMedicamentos

PseudomonasAzul de metileno (tinte) que contieneamitriptilina

Infección detracto urinario con PseudomonasAnalgésicos urinarios y uso excesivo de enjua-gues bucalesTabletas para el aliento, uso excesivo de enjua-gues bucales

Fuente: Brunzel N. Fundamentals of Urine and Body Fluid Analysis. Saunders, 2018


generales, con excepción de los pacientes con acidosis tubular renal, el pH de la orina refleja el pH sérico. La incapacidad para acidificar la ori-na a un pH menor de 5.5, a pesar de un ayuno prolongado y de la administración de una carga de ácido, es considerado como el sello caracte-rístico de la acidosis tubular renal. En la acidosis tubular renal tipo I (distal), el pH sérico es ácido pero la orina es alcalina, esto es secundario a la incapacidad de secretar los protones en la ori-na. La acidosis tubular renal tipo II (proximal) se

caracteriza por una inhabilidad en la absorción del bicarbonato. Esta situación produce la ori-na alcalina inicialmente, pero como la carga de filtración de bicarbonato disminuye, la orina se torna más ácida.

El pH de la orina es útil en la evaluación del estado ácido-básico de un determinado pa-ciente, por ejemplo:

Pacientes pH < 7 debido a una acidosis me-tabólica por ayuno prolongado, acidosis diabé-tica, insuficiencia renal, acidosis tubular renal,

Cuadro 27. Importancia clínica del olor de la orina

olor importancia clínica

Alcohol Intoxicación por etanol

Amoniacal Infecciones del tracto urinario por bacterias que descomponen la urea (ureasas positivas), retención prolongada de orina

Fecaloide Fístulas vesicointestinales

Fruta fresca o acetona

En presencia de cetonuria, acidosis metabólica (frecuentemente debida a ayuno prolongado o diabetes mellitus no controlada)

Hedor hepático Olor a rancio de la orina y el aliento en presencia de encefalopatías hepáticas

Humedad Fenilcetonuria

Rancio Hipermetioninemia, tiroxinemia

Sudor de pies Exceso de ácido butírico o hexanoico

Sulfúrico Descomposición de cistatina

Sulfuro de hidrógeno

infecciones del tracto urinario con proteinuria (debida a la putrefacción producida por bacterias)


Cuadro 28. Principales causas de los valores de gravedad especifica de la orina

Gravedad específica indicación o causa1.000 Fisiológicamente imposible, lo mismo que agua pura; sospecha de adulteración

de la muestra de orina1.001–1.009 Orina diluida; asociado con un aumento ingesta de agua o diuresis de agua

(por ejemplo, diuréticos)1.010–1.025 Indica el consumo promedio de solutos y agua y su excreción1.025–1.035 (1.040 máximo)

Orina concentrada; asociado con deshidratación, restricción de líquidos, diuresis osmótica

>1.040 Fisiológicamente imposible; indica presencia de sustancia iatrogénicaFuente: Campuzano-Maya G, Arbeláez-Gómez M. Uroanálisis: más que un examen de rutina. Medicina & Laboratorio. 2006;12:511-56.


algunas sustancias químicas y medicamentos (salicilatos, etilen-glicol, alcohol, biguanidas, anfotericina, espironolactona, AINE) o a una acidosis respiratoria por retención de CO2, como puede ocurrir en pacientes con enfisema.

Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis me-tabólica por deficiencia grave de potasio, inges-tión excesiva de álcalis, diuréticos y vómito o a alcalosis respiratoria por hiperventilación.

El pH de la orina también es de utilidad en el diagnóstico y manejo de las infecciones y cálculos del tracto urinario. La orina alcalina en un paciente con infección del tracto urina-rio sugiere la presencia de un organismo que degrada la urea, la cual puede estar asociada con cristales de fosfato de amonio y magnesio que pueden formar cálculos coraliformes. Los valores de pH reiteradamente alcalinos evi-dencian una infección del tracto urogenital, a pesar de la disminución de la supervivencia de los leucocitos. Los cálculos de ácido úrico es-tán asociados con la acidificación de la orina.

proteínas La presencia de proteinuria puede ser el indi-cador más importante en una alteración renal (Cuadro 29). Sin embargo, luego de actividad física, en estado febril, estrés y exposición al frío, puede haber un aumento en la excreción de proteínas en la orina. Normalmente en el riñón sano se excreta sólo una pequeña canti-dad de proteínas de bajo peso molecular. Esto se debe a que la estructura de la membrana glomerular no permite el pasaje de proteínas de alto peso molecular.

Valores de referencia: negativo (< 10 mg/ dL). En personas sanas, la pared capilar glo-merular es permeable sólo a sustancias con un peso molecular menor de 20 000 Dalton. Una vez filtradas, las proteínas de bajo peso molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las células tubulares proxi-males. Entre las proteínas urinarias normales se incluyen la albúmina, las globulinas séricas y las proteínas secretadas por los túbulos re-

nales. La proteinuria, uno de los aspectos más característicos de la enfermedad renal, es de-finida como la excreción urinaria de proteínas mayor de 150 mg por día. La microalbuminu-ria se define como la excreción de 30 a 150 mg de proteína por día y es un signo de enferme-dad renal temprana, particularmente en los pacientes diabéticos.

GlucosaValores de referencia: negativa (< 30 mg/ dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomérulo, pero es reabsorbida casi comple-tamente en el túbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada ex-cede la capacidad de reabsorción del túbulo, es decir, 180 mg/dL.

Entre las diferentes causas de glucosuria es-tán la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, la enfermedad pancreática, las enfermedades hepáticas y el síndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un trastorno del meta-bolismo de la glucosa y, sobre todo, no excluye el diagnóstico de diabetes mellitus.

Glucosa renalSi el umbral renal se ha reducido notablemen-te debido a una disminución de la reabsorción de glucosa a nivel de los túbulos renales, se observará un aumento de la excreción de glu-cosa por la orina, aunque la glucosa en san-gre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en 5 a 10% de los casos) también se debe, por lo ge-neral, a una reducción del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras el parto. La glucosuria renal sintomática se produce cuan-do la función renal se reduce a 30% o menos. Este tipo de diabetes mellitus se observa tam-bién en la insuficiencia renal aguda.

Glucosa alimentariaPuede ocurrir por una ingestión excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algún tipo de daño renal.


CetonasLos términos cetonas y cuerpos cetónicos identifican tres productos intermedios del metabolismo de los ácidos grasos: acetoa-cetato, β-hidroxibutirato y acetona. Normal-mente, los productos finales del metabolismo de los ácidos grasos son dióxido de carbono y agua, y no se producen cetonas mensurables. Sin embargo, cuando la disponibilidad de car-

bohidratos es limitada, el hígado debe oxidar los ácidos grasos como su principal sustrato metabólico. Como resultado, se forman gran-des cantidades de acetil coenzima A, y el ciclo de Krebs se ve abrumado. Para manejar el aumento de la carga de acetil coenzima A, las mitocondrias del hígado comienzan la cetogé-nesis activa. Se liberan grandes cantidades de cetonas en el torrente sanguíneo (cetonemia)

Cuadro 29. Algunas causas de la proteinuriaProteinuria normal Albúmina 35 mg/24 horas

Proteína de Tamm-Horsfall 50 mg/24 horasProteinuria prerrenal

Insuficiencia cardiaca congestivaTransitoria, asociada con estados febriles, cirugía, anemia, hipertiroidismo, evento cerebrovascular, ejercicio o convulsionesProteinuria de Bence Jones asociada con mieloma, macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis (proteinuria de cadenas ligeras)Proteinuria ortostáticaLisozima asociada con leucemia mielocítica

Proteinuria renal Hipertensión renovascularHipertensión maligna de cualquier causaProteinuria glomerular >3.5 g/24 horas usualmente refleja una lesión glomerula (en niños >1 g/m2/día)

Nefropatía membranosa y glomerulonefritis proliferativaPielonefritis crónica, poliquistosis renal, nefropatía diabética, amiloidosisLupus eritematoso, síndrome de Goodpasture, trom-bosis de las venas renalesNefropatía de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal segmentariaNefropatía por VIH, síndrome de Alport, preeclampsiaProteinuria de alto peso molecular

Tubular, usualmente<1 g/24 horas

Síndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson, acidosis tubular renal Intoxicación por metales pesadosGalactosemiaProteinuria de bajo peso molecularBeta 2-microglobulinemia

Intersticial Pielonefritis bacteriana, depósitos de ácido úrico, uratos o calcioReacción idiosincrásica a drogasEnfermedad intersticial (manifestada generalmente como defectos tubulares o enfermedad tubular mixta)

Proteinuria posrenal Tumores de la vejiga o la pelvis renal< 1g/24 horas, excreción de IgM, la cantidad de la proteinuria se relaciona con el tamaño y la extensión del tumorCistitis importante



y proporciona energía al cerebro, corazón, músculos esqueléticos y riñones.

La cantidad de cada cuerpo de cetona en la sangre varía con la gravedad de la afección. Sin embargo, la distribución promedio de ce-tonas en el suero y la orina es 78% de β-hi-droxibutirato, 20% de acetoacetato y 2% de acetona. Cuando la concentración de cetonas en la sangre excede los 70 mg/dL (el nivel del umbral renal), las cetonas se excretan en la orina. Esta afección se denomina cetonuria. Debido a que la acetona también se elimina por los pulmones, la respiración de los pacien-tes con cetonemia tiene un olor acetónico o afrutado distintivo.

Normalmente, cuando hay hidratos de car-bono disponibles, se inhibe la síntesis de ceto-nas, los niveles de cetonas en sangre son de 3 mg/dL o menos, y la excreción de cetonas en la orina es de aproximadamente 20 mg/día. Cualquier condición que cause un aumento en el metabolismo de las grasas puede provocar cetonemia y cetonuria. Estas condiciones se pueden dividir en una de tres categorías: (1) in-capacidad de usar hidratos de carbono, (2) una ingesta inadecuada de hidratos de carbono, o (3) pérdida de hidratos de carbono. La presen-tación clínica más común se observa en pacien-tes con diabetes mellitus incontrolable. En estos pacientes, el cuerpo no puede usar hidratos de carbono y el metabolismo de las grasas aumen-ta en forma drástica. Como resultado, los cetoá-cidos (cetonas) se acumulan en el plasma del paciente, lo que hace que el pH y el bicarbonato disminuyan. Para eliminar estas cetonas y la gran cantidad de glucosa presente, se excretan cantidades sustanciales de agua corporal (diu-resis). Sin reposición o intervención, se pierden grandes cantidades de electrolitos en la orina, y un desequilibrio químico resulta en acidosis y coma potencialmente diabético. Esta condición es característicamente precedida por polifagia, polidipsia, poliuria y quejas de fatiga, náuseas y vómitos. La detección de cetonas en la orina puede servir como una valiosa herramienta de

monitorización y gestión para pacientes con diabetes mellitus tipo 1. La cetonuria es un in-dicador temprano de deficiencia de insulina y la cetoacidosis puede desarrollarse de manera lenta y progresiva como resultado de dosis re-petidas insuficientes de insulina. Por el contra-rio, las personas con diabetes mellitus tipo 2 rara vez desarrollan cetoacidosis.

bilirrubina y urobilinógenoFormación. La bilirrubina es un pigmento amarillo anaranjado intenso que cuando está presente en cantidades significativas causa una coloración característica del plasma y la orina. La principal fuente de bilirrubina (85%) es la hemoglobina liberada a diario a partir de la descomposición de los glóbulos rojos senescentes en el sistema reticuloendotelial. Otras fuentes normales de bilirrubina son los precursores de glóbulos rojos destruidos en la médula ósea y otras proteínas que contienen hemo como la mioglobina o los citocromos. Después de que la fracción hemo se haya li-berado en los tejidos periféricos, sufre cata-bolismo para formar bilirrubina. El hierro está unido por la transferrina y se devuelve a las re-servas de hierro del hígado y la médula ósea; la proteína se devuelve al grupo de aminoáci-dos para su reutilización; y el carbono del ani-llo de protoporfirina expira por los pulmones como monóxido de carbono. Esta secuencia de reacción da como resultado la formación de tetrapirrol biliverdina, que se reduce rápida y enzimáticamente a bilirrubina. La conversión de hemo a bilirrubina requiere de 2 a 3 horas.

La bilirrubina liberada al torrente sanguíneo desde los tejidos periféricos es insoluble en agua y se une en forma reversible a la albúmi-na. Esta asociación aumenta su solubilidad y evita que la bilirrubina cruce las membranas celulares hacia los tejidos donde puede ser tóxica. Mientras que está unida a la albúmina, la bilirrubina es demasiado grande y no pue-de cruzar las barreras de filtración glomerular para excretarse en la orina. Cuando la sangre


pasa a través de los sinusoides del hígado, los hepatocitos eliminan rápidamente la bilirrubi-na de la albúmina en un proceso de transporte activo mediado por el portador. Una vez dentro de los hepatocitos, la bilirrubina se conjuga rá-pidamente con ácido glucurónico para producir bilirrubina soluble en agua, monoglucurónido y diglucurónido (denominados colectivamente bilirrubina conjugada). Normalmente, toda la bilirrubina conjugada formada se transporta contra un gradiente de concentración en el conducto biliar y finalmente en el intestino del-gado. Si la bilirrubina conjugada vuelve a entrar en el torrente sanguíneo debido a la enferme-dad hepatocelular, pasa fácil y rápidamente las barreras de filtración glomerular de los riñones y se excreta en la orina. Una vez en el tracto in-testinal, la bilirrubina conjugada se desconjuga y luego se reduce mediante bacterias anaeró-bicas intestinales para formar el urobilinógeno tetrapirrol incoloro. Una porción del urobili-nógeno formado se reduce posteriormente a estercobilinógeno. En condiciones normales, aproximadamente 20% del urobilinógeno se reabsorbe y vuelve a ingresar al hígado a través de la circulación portal hepática; por el contra-rio, el estercobilinógeno no puede reabsorber-se. Del urobilinógeno reabsorbido, la mayoría es reexcretada por el hígado hacia la bilis; sin embargo, de 2 a 5% del urobilinógeno normal-mente permanece en el torrente sanguíneo. En los riñones el urobilinógeno plasmático supera fácilmente las barreras de filtración glomerular y se excreta en la orina (1 mg/dL o menos). La oxidación espontánea de urobilinógeno y es-tercobilinógeno en el intestino grueso da como resultado la formación de urobilina y estercobi-lina. Estos compuestos son de color anaranja-do y representan el color característico de las heces. Del mismo modo, la oxidación del urobi-linógeno en la orina a urobilin puede contribuir al color observado en una muestra de orina.

Significación clínica. Las alteraciones en cualquier aspecto de la formación de bilirrubi-na, la absorción hepática, el metabolismo, el

almacenamiento o la excreción son posibles en una variedad de enfermedades. Depen-diendo de la disfunción, la bilirrubina no con-jugada, la bilirrubina conjugada o ambas, pue-den producirse en cantidades anormalmente mayores, lo que produce hiperbilirrubinemia y posiblemente bilirrubinuria. En individuos sa-nos, sólo pequeñas cantidades de bilirrubina (0.02 mg/dL) se excretan, y su presencia es normalmente indetectable mediante métodos de prueba de rutina. Por lo tanto, cualquier cantidad detectable de bilirrubina se conside-ra significativa y requiere más investigación clínica. Su presencia indica la interrupción o un aumento en el catabolismo de la hemo-globina. Un aumento en la bilirrubina en plas-ma y su aparición en la orina son indicadores tempranos de enfermedad hepática y pueden ocurrir antes que cualquier otro síntoma clí-nico. La bilirrubinemia y la bilirrubinuria son detectables por mucho tiempo antes del desa-rrollo de ictericia, la pigmentación amarillenta de la piel, esclerótica, tejidos y fluidos corpo-rales causada por la bilirrubina, que aparece cuando las concentraciones plasmáticas de bilirrubina alcanzan de 2 a 3 mg/dL (aproxi-madamente dos o tres veces lo normal).

nitritosLos nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. La mayoría de los organismos gramnegativos y algunos grampositivos son capaces de reali-zar esta conversión, por lo que un resultado positivo indica que estos microorganismos están presentes en una cantidad considerable (más de 10 000 por mL).

La prueba es muy específica pero poco sensible, por lo que un resultado positivo es útil, pero un resultado negativo no descarta una infección del tracto urinario. La detec-ción de nitrito es específica de la presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo. Un resultado de


nitrito negativo no excluye una infección del tracto urinario porque el recuento bacteriano y el contenido de nitratos pueden variar am-pliamente, o la bacteria presente en la orina puede no contener la enzima reductasa, que convierte el nitrato a nitrito.

Los nitritos pueden tener resultados falsos positivos cuando hay contaminación bacteria-na, el estudio se realiza varias horas después de tomada la muestra o el paciente recibe tra-tamiento con medicamentos que contienen fenazopiridina.

sedimento urinarioCélulas epitelialesCélulas de epitelio tubular renalSe trata de las células que conforman el epitelio monoestratificado que tapiza los túbulos renales, también llamado epitelio co-lumnar o cúbico. Dependiendo de la porción tubular de la que procedan las células, puede haber variaciones en tamaño y forma entre unas células y otras en su origen (poligona-les, cúbicas, columnares), pero, en la orina, suelen presentar forma redondeada o ligeta-mente ovalada, debido principalmente a los cambios osmóticos del medio y a la manipu-lación de la muestra durante la preparación del sedimento, principalmente durante la centrifugación.

Las causas de descamación del epitelio tubular renal pueden ser infecciosas (tu-berculosis, pielonefritis); y otras que afectan tanto a los glomérulos como a los túbulos (glomerulopatías de cualquier causa, ne-fropatía tubular tóxica, metabólica, medi-camentosa, necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, rechazo alogénico de trasplan-te). Son células que en principio pueden pre-sentar problemas de identificación al confun-dirlas con leucocitos e incluso con pequeñas células uroteliales, pero como entrenamien-to, si se observan detenidamente las células incluidas en los cilindros epiteliales, se puede aprender a distinguirlas.

Células de epitelio transicional o urotelioEs el tipo de epitelio más ampliamente distri-buido en el aparato urinario, tapiza desde los cálices renales hasta la vejiga y la uretra an-terior, incluyendo los uréteres. Se trata de un epitelio pseudoestratificado, es decir, presen-ta varias capas superpuestas, pero todas las células, sean de la capa que sean, se encuen-tran fijadas a la lámina propia, por lo que estas células presentan prolongaciones delgadas o pedículos que las anclan a la lámina propia y que suelen desaparecer tras la descamación y por el centrifugado de la muestra. El núme-ro de capas varía dependiendo de la zona: 7 capas en la vejiga, 4-5 capas en la uretra, 2-3 capas en la pelvis renal. Suelen presentar bastante pleomorfismo, dependiendo de la porción del aparato urinario de la que proce-dan y de la profundidad de la capa de origen. Las de capas más profundas suelen presen-tar bastante uniformidad de tamaño (13-20 mcm) y de forma, que suele ser redondeada; presentan un núcleo visible y centrado que ocupa casi la mitad del citoplasma, que suele ser ligeramente granuloso.

La presencia de abundantes células de capas profundas puede estar relacionada con procesos malignos, hidronefrosis y cálculos de los uréteres. Las células transicionales de capas superficiales pueden presentar una gran variedad en cuanto a su forma: redon-deadas, en forma de corazón, piriformes, en forma de raqueta (ya se eliminó hace tiempo la creencia de que estas células eran típicas de la pelvis renal, cuando se demostró que también se encontraban en los uréteres), en forma de huso como las uretrales, o al menos con uno de sus extremos apuntados y con un tamaño más pequeño que el resto, que suelen medir entre 20 y 40 micras (mcm) de diáme-tro. Presentan uno o dos núcleos, dependien-do de la zona anatómica de la que procedan.

La presencia de 1 célula/campo 40x, pue-de considerarse normal; en niños y ancianos la tasa de recambio del urotelio es mayor y


por eso se las suele ver más frecuentemente. Cuando se presentan en mayores cantidades suele ser acompañando a procesos infec-ciosos. A veces, en el sedimento se pueden observar verdaderos fragmentos de urotelio que se distinguen de los agregados celulares porque estos se disgregan o no se desplazan conjuntamente cuando se hace una presión sobre el cubreobjetos; estos fragmentos de tejido pueden estar relacionados con manio-bras agresivas e irritativas de la vía urinaria (sondaje, irrigación), pero no debemos olvidar que también pueden estar relacionados con un proceso degenerativo o tumoral como es el carcinoma urotelial.

Células de epitelio escamosoSon las células epiteliales que con mayor fre-cuencia se observan en los sedimentos, en la mayoría de los casos, como consecuencia de contaminación vaginal o perineal. El epitelio escamoso está muy poco representado en el aparato urinario: solamente en la uretra distal del varón y en el trígono que es una superficie en forma de triángulo situada entre los orifi-cios ureterales y el cuello vesical en la cara posterior de la vejiga. El trígono en el varón es muy reducido en tamaño. Las células esca-mosas son grandes (45-65 mcm), de forma poligonal y aplanada, con bordes algo reple-gados sobre sí mismos y un núcleo pequeño más o menos centrado, el citoplasma no suele presentar granulaciones. Son inconfundibles al microscopio. Como se dijo anteriormente, su presencia suele indicar contaminación perineal y/o vaginal, sobre todo cuando se acompañan de bacterias incorporadas en su superficie y leucocitos, pero también pueden presentarse en casos de uretritis y en un pro-ceso patológico denominado cervicotrigoni-tis, que se trata de un proceso inflamatorio de la zona trigonal y que suele acompañarse de unos signos clínicos semejantes a los de una cistitis, su causa sigue siendo desconocida, no obstante, se sospecha un origen neurogé-

nico, junto a una alteración de la respuesta del sistema inmunológico del organismo frente a infecciones urinarias previas, que en muchas ocasiones han pasado desapercibidas. En el sedimento abundan las células de epitelio es-camoso y, si se sospecha este padecimiento se puede recurrir a una técnica antigua que consiste en añadir una gota de lugol a una gota de sedimento y observar al microscopio: las células trigonales se tiñen de un color ana-ranjado rojizo porque son ricas en glucógeno, mientras que las células de origen vaginal no se tiñen o apenas lo hacen ya que tienen poco glucógeno.

hematíesEl hematíe es una célula ajena a la orina, su presencia indica casi siempre un sangrado a nivel del riñón o de vías urinarias, o una con-taminación vaginal. Se trata de células sin nú-cleo de forma bicóncava y de un tamaño que oscila entre 4 y 7 micras. Dependiendo de la composición de la orina en donde se encuen-tre, el hematíe puede sufrir cambios morfo-lógicos y de tamaño: en orinas hipotónicas, entrará líquido en el interior del hematíe y este se hinchará dando lugar a formas muy gran-des, que incluso pueden estallar; en un medio hipertónico, es el líquido interno del hematíe el que tiende a salir hacia el medio exterior, de tal forma que el hematíe se arrugará y dará lugar a formas estrelladas y de pequeño tamaño.

La presencia de hematíes en orina puede ser un signo primario e incluso muy alarman-te de enfermedad como son las orinas rojas por hematurias intensas, pero a veces puede ser un hallazgo casual tras un examen rutina-rio de orina (0.2-16% de hematurias asinto-máticas), ya que la presencia de más de 2-3 hematíes/ campo 40x en hombres o más de 5 hematíes/campo 40x en mujeres se con-sidera un hallazgo patológico en la mayor parte de la literatura y puede estar relacio-nado con un nutrido grupo de enfermedades, algunas de ellas tan relevantes como las que


afectan a los glomérulos, o tan importante su diagnóstico rápido como en las tumoracio-nes vesicales.

La presencia de sangre en la orina puede deberse a un sangrado glomerular o, más frecuentemente, a un sangrado posglomeru-lar. Es conocido que la presencia de hematíes dismórficos en la orina es un marcador de he-morragia glomerular ya que siempre indican lesión glomerular antigua o progresiva; por tanto, ante un hallazgo de hematíes dismórfi-cos en la orina no es necesario que al paciente se le investiguen otros posibles orígenes del sangrado mediante arteriografías, cistosco-pias, pruebas de imagen, etc. (Cuadro 30).

El hematíe dismórfico es un hematíe que no presenta su forma normal como disco bi-cóncavo; proviene de la sangre que circula por el glomérulo que consigue atravesarlo hasta llegar a la orina sufriendo múltiples agresio-nes mecánicas, físicas y químicas. En primer lugar, atraviesa la barrera de filtración glo-merular si se encuentra dañada; dicha barrera se sabe que está constituida por tres capas (algunos autores ya están hablando de dos capas filtrantes más) que en conjunto forman una especie de estrecho tamiz que, en condi-ciones normales, no deja pasar elementos for-mes ni moléculas de un determinado tamaño molecular, y que son, el endotelio fenestrado vascular cuyas células se encuentran unidas entre sí por uniones de naturaleza proteica llamadas desmosomas, la membrana basal glomerular, y la red que forman los podocitos entrecruzando sus prolongaciones a modo de tentáculos; este hematíe ya bastante deterio-rado o deformado por el paso a través de un estrecho pasadizo por donde ha circulado, su-fre ahora tensiones internas debido a los cam-bios de tonicidad de la orina en los túbulos, por cambios de pH, por la destrucción de células del epitelio tubular que causan degradación de las proteínas de superficie, acumulación de calcio intracelular, pérdida de las proteínas del esqueleto de la membrana y hemólisis.

leucocitosSon células redondeadas de un tamaño algo mayor que los hematíes (8-15 micras) y con un núcleo que puede variar en tamaño y for-ma dependiendo del tipo de leucocito de que se trate. Se distinguen bastante bien en mi-croscopía de campo brillante y contraste de fases, pero para diferenciar unos de otros se debe recurrir al empleo de tinciones. Son cé-lulas sanguíneas que llegan a la orina por un mecanismo bastante complicado donde in-tervienen sustancias tóxicas de origen bacte-riano, vírico, fúngico y otros, que estimulan la liberación de sustancias proinflamatorias y la producción y liberación de leucocitos. La lle-gada de leucocitos a la orina se produce nor-malmente por diapédesis.

Los leucocitos más abundantes en la orina son los polimorfonucleares o neutrófilos que, como su nombre indica, tienen un núcleo bas-tante segmentado y un citoplasma con gra-nulaciones neutrófilas. La leucocituria puede deberse a causas infecciosas y/o inflamato-rias como cálculos, tumores, enfermedades sistémicas, malformaciones, medicamentos y trastornos irritativos abdominales adyacen-tes. También pueden presentarse leucocitos en la orina por contaminación vaginal de la misma, sobre todo en caso de vaginitis.

Se entiende por leucocituria significativa la presencia de >2 leucocitos/campo 40x en va-rones y >5 leucocitos/campo 40x en mujeres. Los leucocitos pueden deformarse e incluso romperse, sobre todo en orinas hipotónicas y a pH alcalino. Cuando fagocitan bacterias dan lugar a piocitos caracterizados por una gran vacuola fagocitaria que desplaza y comprime al resto del leucocito contra la membrana ci-toplasmática.

Los histiocitos, también llamados macró-fagos son células redondeadas de un tamaño variable entre 12-30 micras e incluso más, núcleo redondeado o ligeramente ovalado y citoplasma granuloso debido a la presencia de numerosos lisosomas que pueden conte-


ner una o varias vacuolas con elementos fa-gocitados, como hematíes o gotas de grasa, en este caso se les denomina “cuerpos ova-les grasos”. Son lábiles, por lo que son difíci-les de encontrar en el sedimento. Su presen-cia se asocia normalmente con infecciones e inflamación, al igual que los leucocitos, a los que suelen acompañar.

Cilindros urinariosComo su nombre indica, se trata de estructu-ras cilíndricas que a veces aparecen en la ori-

na, sobre todo acompañando a la proteinuria. Se trata de coágulos de proteínas filtradas en el glomérulo producidos en los túbulos de la nefrona, de ahí su forma cilíndrica.

Los cilindros pueden resultar difíciles de identificar con microscopía de campo brillan-te, sobre todo los cilindros hialinos que son casi transparentes, por lo que se recomienda siempre el empleo de contraste de fases para su caracterización. Las tinciones también son de gran ayuda para identificar algunos de los tipos celulares que pueden presentar. En ge-

Cuadro 30. Procesos asociados con hematuria

origen y hematuria Causa orientación clínica

Renal glomerularHematuria dismórfica

Glomerulonefritis (GN), nefropatía IgA, GN posinfecciosa, GN membranoplorife-rativa, glomerulosclerosis focal y segmentaria, GN rápidamente progresiva, GN membranosa, GN cambios mínimos en el adulto

Glomerulonefritis, nefritis lúpica, vasculitis, crioglobulinemias secundarias mixta esencial, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome de Goodpasture, púrpura de Schönlein- Henoch

Renal no glomerularHematuria isomórfica

Familiar Enfermedad de la membrana basal adelgazada, síndrome de Alport, enfermedad de Fabry, síndrome de uña-rótula

Vascular Hipertensión maligna, enfermedad de células falciformes, síndrome de dolor lumbar y hematuria, malformación ar-teriovenosa, enfermedad ateroembólica

Metabólica Hipercalciuria, hiperuricosuria

Familiar Enfermedad del riñón poliquístico y riñón esponjoso medular

Infecciones Pielonefritis, tuberculosis renal

Tumores Hipernefroma

ExtrarrenalHematuria isomórfica

Tumores Pelvis, uréter, vejiga, próstata

Litiasis Litiasis

Infecciones Cistitis, prostatitis, tuberculosis, esquistosomiasis

Fármacos Heparina, dicumarínicos, analgésicos, ciclofosfamida o mostaza nitrogenada

Diátesis hemorrágica Hemofilias, trombopenias, enfermedad de von Willebrand, deficiencia de fibrinógeno y otras coagulopatías

Traumatismos Boxeo, fútbol, ejercicio vigoroso

Vascular Embolia y trombosis de la arteria renal, trombosis ve-nosa, angioma renal, fístula arteriovenosa renal, rotura vascular, necrosis papilar, fístula arteriocalicial

Fuente: Jiménez J, Ruiz MG. El Laboratorio Clínico 2: Estudio de los elementos formes de la orina. LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínicos). 2010


neral, y sobre todo ante una proteinuria, el examen del sedimento ha de ser más exhaus-tivo, comenzando por utilizar un objetivo de bajo aumento para obtener una visión más amplia de la preparación.

En condiciones normales, no deben apare-cer cilindros en orina, aunque en casos de des-hidratación, por fiebre, vómitos, ejercicio inten-so, pueden aparecer algunos cilindros hialinos en orina, e incluso alguno granuloso que no indican enfermedad nefrológica sino una sim-ple deshidratación. La presencia de cilindros sin proteinuria no suele consignarse, ya que se trata de cilindros hialinos de proteína de Tam-m-Horsfall exclusivamente, sin interés clínico.

Cilindros hialinosSon cilindros que no presentan inclusiones ni adherencias superficiales de otros elementos o partículas. Como se ha dicho antes, pueden presentarse en estados de deshidratación sin indicar ningún tipo de enfermedad renal y, asociados con proteinurias muy bajas <0.5 g/L. Cuando la proteinuria es mayor, los ci-lindros hialinos pueden tener un significado patológico y se han encontrado en todo tipo de enfermedades nefrológicas, incluso las de origen infeccioso. Son difíciles de ver en cam-po brillante, pero fácilmente identificables en contraste de fases.

Cilindros granulososSe trata de cilindros que presentan inclusiones y adherencias granulares de tamaño grande y de origen diverso: mineral (fosfatos), celular (lisosomas y otros orgánulos provenientes de la rotura de leucocitos o células tubulares renales). Se observan con facilidad en campo brillante. Su presencia está asociada normal-mente con la de cilindros hialinos y hialinogra-nulosos, que vienen a ser intermedios entre ambos y su significado patológico es parecido al de los cilindros hialinos; es decir, pueden aparecer en enfermedades nefrológicas de todo tipo, pero también en sujetos sanos.

Cilindros leucocitariosSe trata de cilindros que incluyen leucocitos polinucleares neutrófilos en su matriz o en su superficie. Se pueden identificar en campo brillante y en contraste de fases, pero a veces es difícil diferenciarlos de los cilindros epite-liales, ya que las células tubulares renales son de tamaño parecido. A veces un mismo cilin-dro puede ser mixto y presentar leucocitos y células epiteliales, otras veces el número de leucocitos por cilindro puede ser muy escaso. Como en el sedimento, con cierta frecuencia pueden aparecer acúmulos leucocitarios en una disposición parecida a un cilindro, se pue-de recurrir a presionar sobre el cubreobjetos y observar si se disgrega el acúmulo o se trata de un verdadero cilindro, si no hay proteinuria, además, no se tratará de un verdadero cilin-dro leucocitario. Su presencia en el sedimen-to indica infección bacteriana, sobre todo si se acompañan de cilindros bacterianos, y/o inflamación. Otros cilindros leucocitarios con eosinófilos, linfocitos o monocitos son muy ra-ros y podrían presentarse en casos de nefritis intersticial aguda y casos de glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Cilindros eritrocitariosPresentan hematíes en su superficie, ya sea dismórficos, que suele ser lo normal, aunque no se identifican, o isomórficos. Estos cilin-dros son muy lábiles y pueden deteriorarse o romperse en la centrifugación. Al microsco-pio de campo brillante se pueden reconocer fácilmente, pero al microscopio de contraste de fases se mejora la identificación, incluso en el caso de encontrarse fragmentados debido a su labilidad, ya que se observan fácilmente sus bordes refringentes. Suelen presentar un color marrón rojizo debido a la hemoglobina, lo que permite también diferenciarlos de algu-nos cilindros cristalinos o incluso gránulo-lipí-dicos. Su presencia indica glomerulonefritis y, en general de tipo proliferativo. Su presencia junto a dismorfias eritrocitarias es indicativa


de hemorragia glomerular con una especifici-dad del 100%.

Cilindros epitelialesSon cilindros hialinos con células de epitelio tubular renal adheridas a su superficie y que normalmente se forman en el tubo colector. Pueden confundirse con cilindros leucocita-rios, sobre todo cuando las células tubulares están muy deterioradas y, en este caso, qui-zás la nomenclatura más correcta sería hablar de cilindros celulares. Siempre indican un daño renal agudo y se suelen encontrar princi-palmente en casos de necrosis tubular aguda y en algunas glomerulopatías de origen varia-do (metabólicas, autoinmunes, por tóxicos y venenos, por metales pesados, por medica-mentos y algunos trastornos hematológicos). Normalmente se asocian con proteinuria im-portante, aunque en las primeras fases de re-chazo de trasplante renal pueden presentarse con niveles discretos de proteinuria.

Cilindros céreosSe trata de los cilindros más extraños que pueden encontrarse en la orina en cuanto a su origen y a su composición. Son, en gene-ral, cilindros largos y gruesos, a veces muy gruesos (los que se originan en los tubos colectores), que presentan bordes quebra-dos y angulosos, de aspecto mate y frágil, de color amarillento y con ejes de fractura perpendiculares a los bordes. Su superfi-cie puede ser lisa o un poco rugosa, lo que podría sugerir que su origen puede ser por degeneración de otros cilindros. Se suelen identificar bien en campo brillante, aunque en contraste de fases muestran una birre-fringencia intensa y característica en los bordes. Hay diversas teorías, o mejor, mez-clas de diversas teorías que podrían expli-car su origen a partir de otros cilindros. La teoría evolutiva postula que el cilindro céreo es el último paso de la evolución (o dege-neración, también podría decirse) desde el

cilindro epitelial, cuyas células deteriora-das liberan los fosfolípidos de membrana y otros lípidos intracitoplasmáticos trans-formándose en un cilindro gránulo-lipídico, que sigue incorporando partículas lipídicas provenientes de otras células, incluidos hematíes; estos gránulos lipídicos van fu-sionándose progresivamente produciendo otros de mayor tamaño cada vez; los grá-nulos provienen del plasma, incorporarán proteínas de elevado peso molecular como las ß-lipoproteínas muy ricas en grasas; las partículas lipídicas se orientan polarmente en el cilindro de tal manera que el cilindro se deshidrata progresivamente llegando a dar ese aspecto tan seco que tiene el cilindro céreo, estando inmerso en un medio acuo-so.

Los cilindros céreos indican un daño re-nal grave y crónico de pronóstico grave. Se presentan en enfermedades muy variadas como las citadas en el caso de los cilindros lipídicos y suelen acompañar a estos y a los hialinos, granulosos y epiteliales en el sedi-mento.

CristalesSon elementos que se forman debido a la precipitación de diferentes componentes uri-narios como consecuencia de su aumento en la orina, o por la alteración en la solubilidad de esta última. Los cristales son estructuras, la mayoría de las veces de composición inor-gánica, que aparecen en la orina bajo formas geométricas características y definidas. Los cristales más frecuentes son los uratos y los fosfatos amorfos, los oxalatos de calcio, los de ácido úrico y los de trifosfato de amonio y magnesio.

Normalmente, en la orina recién emiti-da no se encuentran cristales: estos pueden aparecer después de un reposo prolongado de la muestra o luego de haber sido someti-da a cambios en la temperatura, por lo tanto, la búsqueda debe hacerse en una orina fres-


ca. Para la diferenciación e interpretación de los cristales es necesario conocer el pH de la muestra y las características de solubilidad de los componentes.

La presencia de cristales en la orina pue-de tener un valor diagnóstico importante, sin embargo, en raras ocasiones ofrecen infor-mación clínica fundamental. La presencia de cristales en la orina tiene significado patoló-gico en caso de trastornos metabólicos, en la formación de cálculos y en la regulación de medicamentos.

Cristales predominantes en orinas ácidasOxalatos de calcioEn orinas humanas pueden observarse hasta tres especies cristalinas diferentes depen-diendo de su grado de hidratación. La pre-sencia de una o varias especies cristalinas diferentes depende de las concentraciones urinarias de calcio y oxalato, y de la relación molar Ca2+/Oxalato (Ca/Ox).

Oxalato cálcico dihidratado (pH 5.2-6.7) Es la especie más abundante de los oxalatos. Su forma típica es la de una bipirámide tetragonal, o dodecaédrica (prisma tetragonal apuntado en las dos bases) cuando crecen los cristales de-sarrollando planos entre las aristas de las bases piramidales. Es la forma cristalina de oxalato que se observa más frecuentemente y su sola pre-sencia no tiene interés clínico si no se dan otros criterios que contribuyan en el plano diagnóstico (abundancia, facies, agregados, etc.).

Oxalato cálcico monohidratado (pH 5.2-6.4)Se presenta como discos bicóncavos alarga-dos y con una depresión central poco visible o con aspecto de “reloj de arena”, se asocia con hiperoxaluria (concentraciones de oxalato de la orina superiores a 0.3 mmol/L o cuando el cociente calcio/oxálico en orina es inferior a 5) y riesgo litogénico. Siempre hay que infor-marlo en el sedimento urinario.

Oxalato cálcico trihidratadoEs muy raro. Se presenta con forma pseu-dohexagonal (hexágonos asimétricos). Se asociaba antes con la ingestión de un medi-camento para el tratamiento de la arteritis, el Myocoril®, hoy en día retirado del mercado.

Ácido úrico (pH 4.5-5.5)Puede precipitar en la orina bajo cuatro for-mas cristalinas. Las dos más frecuentes son el ácido úrico dihidratado y una forma pseu-docristalina de estructura no estequiomé-trica que incluye proporciones variables de algunos cationes y que se denominan uratos amorfos. Todas las formas de ácido úrico son pH dependientes; por encima de un pH de 6, todo el ácido úrico se presenta como uratos amorfos.

La forma dihidratada es esencialmente pH dependiente y se observa en orina ácida (pH medio de 5.2) y generalmente sin hipe-ruricosuria. Es bastante pleomórfico: formas prismáticas rómbicas, a veces de gran grosor, agujas y bastoncillos y que suelen presen-tarse en forma de rosetas. Presenta un color amarillento. Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis úrica si pH menor o igual a 5.3.

Uratos. (pH 5.5-6)Se trata de las sales sódicas, potásicas, cálci-cas, magnésicas y amónicas del ácido úrico. Los uratos amónicos cristalizan a pH alcali-no. Su presencia indica hiperuricosuria, tanto más intensa cuanto más se eleve el pH.

Tirosina y leucinaSe trata de aminoácidos cristalizables que se acumulan en procesos hepáticos graves o en errores congénitos de su metabolis-mo. La tirosina se presenta como prismas aciculares en rosetas o estrellas, y la leuci-na en forma poliédrica parecida a la del co-lesterol, o en pequeñas esferas. No forman cálculos.


Cristales predominantes en orinas alcalinasFosfatos cálcicosOcupan un lugar particular dentro de las cris-talurias debido a su frecuencia y a la dificul-tad de identificarlos con precisión por simple examen microscópico. Existen al menos cinco formas: hidroxiapatita y carboxiapatita (pH > 7): toman la forma de precipitados amorfos, de color blanco grisáceo a simple vista. No presentan birrefringencia bajo la luz polari-zada. No tienen significación clínica especial. Fosfato octocálcico: se presenta como lámi-nas irregulares, a veces de gran tamaño y que pueden confundirse con células de epitelio es-camoso (estas últimas tienen núcleo y no se disuelven con ácidos). Son cristales raros y sin significación clínica. Fosfato ácido de calcio. Brushita (pH 6.0 - 7.3): es calcio dependiente y se observa en orinas hipercalciúricas con pH moderadamente ácido. Se suelen presentar como prismas monoclínicos delgados, a veces en rosetas y gavillas, otras veces apuntados tomando el aspecto de lápices. Se asocia con hipercalciuria + hiperfosfaturia ± hipofosfatu-ria, y a riesgo litogénico, sobre todo asociado con weddellita y carboxiapatita. Fosfato cál-cico-magnésico. Whitlockita (pH 6.5 - 8): se presenta en formas cúbicas y su significado clínico es semejante al de la Brushita.

Fosfato amónico-magnésico. Estruvita. (pH 7 - 9)Antes mal llamado fosfato triple. Bastante pleomorfo, la forma cristalina típica es en “tapa de ataúd”, aunque cuando precipita demasiado rápido da lugar a formas incom-pletas como trapezoides, cruciformes, pris-mas, etc.

Siempre indica infección por gérmenes ureolíticos, es decir, bacterias que producen ureasa que desdobla la urea y genera amo-nio. Las infecciones pueden cronificarse y ge-nerar la formación de cálculos coraliformes. Entre los gérmenes ureolíticos se encuentran los pertenecientes al género Proteus y Mor-

ganella, pero sin olvidar al género Ureplasma o al Corynebacterium urealyticum.

Urato ácido de amonio. Biurato amónico. (pH 6.4 - 9.2)Se puede presentar bajo dos formas: como esferas de color marrón verdoso con estria-ciones radiales (pH < 7) y asociado con hipe-ruricosuria, diarreas crónicas y pérdidas de fosfato (enfermedad de los laxantes), con bajo riesgo litogénico; o como esferas con algunas o muchas prolongaciones espicu-ladas de color parecido al anterior (pH > 7) y asociado a hiperuricosuria e infección por gérmenes ureolíticos, y con riesgo litogénico alto. También se han observado como bas-toncillos irregulares con extremos redondea-dos (forma de cacahuate).

Carbonato cálcico anhidro. Calcita. (6.8 - 7.7) Cristales de aparición poco frecuente, que se presenta como romboedros parecidos al áci-do úrico y con poca significación clínica.

Compuestos anfóterosAparecen en orinas que presentan un pH entre 6 y 8.

Cistina (6 - 7.5) Se presenta como prismas hexagonales perfec-tos y transparentes a veces con maclas. Se ob-servan en la orina de pacientes cistinúricos. La cistinuria es una enfermedad congénita que se caracteriza por una deficiente reabsorción tubu-lar de los aminoácidos dibásicos: arginina, leucina y cistina. Supone un alto riesgo de litiasis, por eso es uno de los cristales mejor estudiados en cuan-to a su capacidad litogénica y forma de control de esta. Si el volumen cristalino de una orina para la cistina (ver más adelante) es superior a 3000 mi-cras3/mm3, el riesgo de litiasis es muy alto.

ConClusiones• Elprincipalpasoantesdesolicitarunestu-

dio de laboratorio básico de rutina (ELBR)


es una historia clínica completa, recordar que los ELBR son auxiliares del diagnósti-co, no sustitutos

• Al solicitar un ELBR se debe tomar encuenta la serie de preguntas planteadas al inicio de este libro:

¿Le han realizado esta prueba con anterio-ridad al paciente?

¿Cuándo? ¿Conoce los resultados? ¿Realmente es necesaria la prueba para

que tenga un impacto positivo en la evolu-ción del paciente?

¿Es la prueba más adecuada? Responder a estas preguntas permiti-

rá que el médico general determine si la prueba es necesaria, si se tienen los

recursos técnicos y si no implica gastos innecesarios para el paciente o para la institución

• La interpretacióndetalladadelELBRindi-cará, si es el caso, con qué frecuencia debe repetirse o qué otros exámenes son nece-sarios para complementar el diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado

• Los ELBR no deben tomarse solamentecomo “estudios de rutina” si no hay una justificación clínica bien razonada para su indicación

• El médico especialista en laboratorio clí-nico es parte del equipo multidisciplinario a cargo de la atención integral de los pa-cientes, por lo que el médico general debe verlo como un aliado en su práctica.


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16. Mayani H, et al. Hematopoyesis. Cancerología. 2007;2:95-107.

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diferencial y tratamiento en pe-diatría y en el adulto. Hematolo-gía. 2015;19:222-38.

18 Peñuela BO, Gómez RL. Eritro-poyetina: más allá de la prolife-ración y maduración eritroide. Rev Fac Med. 2010;18:67-76.

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22 Sister laurine Graff. Análisis de orina atlas color. 1983. Editorial panamericana. Ciudad de Méxi-co, México. 222 pp.

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24 Welner RS, Kincade PW, Pelayo R. Linfopoyesis temprana en médula ósea adulta. Inmunolo-gía. 2007;26:135-44.


EVALUACIÓN

1. Es el volumen que ocupan los hematíes respecto al total de sangre. Puede calcularse mul-tiplicando la [Hb] × 3:a) Volumen corpuscular mediob) Amplitud de la distribución eritrocitariac) Hematocritod) Hemoglobina corpuscular media

2. Es el parámetro hematimétrico que aporta más información para establecer una orientación diagnóstica inicial en cualquier tipo de anemia:a) Hemoglobina corpuscular mediab) Amplitud de la distribución eritrocitariac) Volumen corpuscular mediod) Hematocrito

3. Término utilizado para describir la variación de tamaño del eritrocito en un paciente:a) Anisocitosisb) Poiquilocitosisc) Anisocromíad) Anemia

4. Eritrocito con una forma sui generis, el cual se presenta como una célula alargada con extre-mos puntiagudos o espiculados que semejan una hoz o una media luna:a) Estomatocitob) Drepanocitoc) Dacriocitod) Esferocito

5. Es un eritrocito espinoso con espículas de diferente longitud, el cual se diferencia del equino-cito en que el primero usualmente posee menos proyecciones y éstas son asimétricas y con grandes variaciones en el tamaño, además, pierde la palidez central del eritrocito afectado:a) Knizocitob) Célula en champiñónc) Acantocitod) Equinocito


6. Esta prueba se realiza para comprobar definitivamente el diagnóstico de la diabetes y es obli-gatoria cuando la glucemia basal es dudosa:a) Glucosa basalb) Curva de glucemiac) Test de O ‘Sullivand) Hemoblogina glucosilada

7. Este colesterol, si está muy alto, tiende a depositarse en las paredes de las arterias formando placas de ateroma (arteriosclerosis) y favoreciendo el desarrollo de enfermedades corona-rias, ictus y enfermedad arterial periférica:a) Colesterol Total b) Colesterol LDLc) Colesterol HDLd) Colesterol VLDL

8. La detección de este analito en la orina puede servir como una valiosa herramienta de mo-nitorización y gestión para pacientes con diabetes mellitus tipo 1. También como indicador temprano de deficiencia de insulina:a) Bilirrubinasb) Cetonasc) Glucosad) Proteínas

9. Se trata de las células que conforman el epitelio monoestratificado que tapiza los túbulos renales, también llamado epitelio columnar o cúbico:a) Células de epitelio tubular renalb) Células de epitelio transicional o urotelioc) Células de epitelio escamosod) Células de epitelio cubicas cilíndricas

10. Este cristal es bastante pleomórfico: formas prismáticas rómbicas, a veces de gran grosor, agujas y bastoncillos y que suelen presentarse en forma de rosetas. Presenta un color ama-rillento:a) Oxalato de calciob) Tirosinac) Cistinad) Ácido úrico


InstructIvo para oBtEnEr puntaJE para MantEnEr vIGEntE La rEcErtIfIcacIón

Cómo presentar el examen

1. En el presente examen de evaluación, correspondiente a el libro consultor médico pruebas básicas de laboratorio, usted cuenta con tres oportunidades para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y así obtener el puntaje para mantener la certificación vigente.

Para tener acceso a la versión electrónica de este examen deberá:

2. Ingresar en Internet al sitio Sistema Interactivo de Evaluación Médica (SIEM®) en la siguiente dirección: www.evaluacionmedica.com.mx disponible a partir del 17 de diciembre de 2018

3. Acceder a la evaluación final de el libro consultor médico pruebas básicas de laboratorio, haciendo doble clic sobre la imagen de portada del programa

4. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos de opción múltiple y solamente una opción es correcta

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.Le recordamos que la clave de acceso a este examen es personal e intransferible, por lo que

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Por ningún motivo se otorgará reposición de claves.(Le recomendamos conservar su clave para poder entrar a la evaluación en el sitio). Clave de aCCeso de sIeM®

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Plazo para presentar el examen

El plazo para presentar este examen de evaluación vence el 17 de diciembre de 2019.Ya aprobada la evaluación deberá imprimir desde su computadora la pantalla donde aparece

su constancia de aprobación con el número de registro asignado, misma que deberá presentar al momento de solicitar su recertificación ante Conamege.

Si tiene alguna duda para realizar su examen favor de comunicarse al 55202073 Ext. 230 en horario de 7:30 a 15:30 horas de lunes a viernes.

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Esta edición terminó de imprimirse en noviembre de 2018 en Corporativo prográfico S.A de C.V. ubicada en calle dos No. 257 Bodega 4, Col. Granjas San Antonio. Iztapalapa, CDMX. México.

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