CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

1. Nombre del Paciente: Luis Carlos Reyes González

2. Edad: 10 años

3. Nombre técnico del procedimiento a realizar: Frenectomía lingual

4. Tipo de anestesia a utilizar: Local

5. Nombre del tutor o representante: Rebeca González (Madre)

DECLARACIÓN DEL TUTOR FAMILIAR O LEGAL:

En vista que el paciente mencionado previamente ha sido considerado

desde el punto de vista legal como no autorizado de aceptar o rechazar el

tratamiento descrito arriba, se me ha explicado y he comprendido

adecuadamente la naturaleza y propósito de este procedimiento, también me

han aclarado todas las dudas y posibles riesgos y complicaciones, así como la

existencia de otras alternativas de tratamiento, además me han explicado los

riesgos posibles de la anestesia a utilizar.

Comprendo claramente que el procedimiento va a consistir en lo

siguiente: Disección (Corte) del frenillo lingual y sutura para conseguir una

mejor articulación de letra (R) y mayor movilidad a la lengua; dicha técnica

quirúrgica será realizada por La Dra. Karla Vargas

Firma del Familiar, Tutor o Representante: Rebeca Cristina González Lares.

SOCIEDAD CIVIL ODONTOCLINIC CENTRO ODONTOLÓGICO INTEGRAL

AV. LA PAZ C.C. PROFESIONAL MANSA.

PUERTO CABELLO, ESTADO CARABOBO

TELÉFONO: 0242.302.75.68