8/1/2019 CONSENTIMIENTO-INFORMADO-SEFIP

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PacienteApellidos :

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INFORMACIONLa Fisioterapia Perineal es una disciplina teraputica que permite evaluar y tratar disfuncionesdel suelo plvico (incontinenciaurinaria y/o anal, dolor perineal, prolapsos, etc.) y otras de laesfera sexual (dispareunias, vaginismo, etc.) y que especialmente acompaan a la mujer en elpost parto, la menopausia y al hombre despus de la ciruga de prstata.

EL TRATAMIENTOAl igual que otras especialidades en fisioterapia, la fisio terapia perineal utiliza comotratamiento la electroterapia, biofeedback, tcnicas manuales, masaje perineal,cinesiterapia y tcnicas comportamentales. Muchos de estos procedimientos sonintracavitarios, es decir intravaginales y/o ano/rectales. Deber ser realizado por fisioterapeutasespecializados y con garantas mxima de higiene, siendo los electrodos intracavitarios de usoindividual. El tratamiento no garantiza la curacin del paciente.

RIESGOSLa mayora de las tcnicas empleadas en fisioterapia perinealno presentan efectos adversos. Laelectroterapia/Electroestimulacinpuede provocar una sensacin de cosquilleou hormigueo quenormalmente es bien tolerado por los pacientes. Ocasionalmente puede producir molestia odolor por fenmenos de hipersensibilidad o mal contacto del electrodo.

EL PACIENTEDeber advertir al fisioterapeuta si tiene implantado un marcapasos, sospechas de infeccin

actual o de embarazo, hipertensin arterial o cualquier otro proceso que pueda contraindicar eltratamiento. Demandar de forma verbal cuanta informacin necesite para entender

correctamente su proceso teraputico. Podr retirar su consentimiento en cualquier momentodel tratamiento.

Al ser la Fisioterapia Perineal una prctica invasiva,es de obligado cumplimiento el consentimiento informado escritosegn la vigente legislacin (Ley 41/02 art. 8.2) Este documento(CI) est recomendado por la SEFIP.

FISIOTERAPIA PERINEAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Sociedad Espaola de Fisioterapia en Pelviperineologia

EL/LA PACIENTE/DECLARO:

Que he recibido y comprendido lainformacin verbal sobre el tratamiento,pudiendo realizar cuantas preguntas heconsiderado oportunas.

Que en cualquier momento puedo revocarmi consentimiento. En consecuencia:

DOY MI CONSENTIMIENTO PARAREALIZAR EL TRATAMIENTO DEFISIOTERAPIA PERINEAL

Firma DNI

EL/LA FISIOTERAPEUTA/DECLARO:

Que he facilitado la informacin adecuadaal/a paciente y he dado respuesta a lasdudas planteadas.

FirmaNombre:N Colegiado:

REPRESENTANTE LEGAL(en caso de incapacidad del paciente)

Nombre

DNIParentesco (Padre, Madre, Tutor, etc.)

Firma