CONVENIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los días del mes de de 2014,

entre ……………………………………………….…, D.N.I. …………………, en adelante el

EXAMINADO, por una parte; y la PERITO; se conviene celebrar el presente Convenio

de Consentimiento Informado que será regido por las siguientes cláusulas:

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PRIMERA: Que las Partes llevarán adelante la realización de un proceso

psicodiagnóstico conducente a la evaluación del estado psíquico general y actual del

EXAMINADO a solicitud del mismo y con el principal objeto de conocer las

conclusiones a las que se arriben.-------------------------

A tales fines, la PERITO realizará entrevistas individuales y administrará una batería

de técnicas psicodiagnósticas al EXAMINADO, para lo cual el nombrado presta su

expreso consentimiento de someterse al

mismo.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Asimismo, el EXAMINADO manifiesta que se le ha explicado claramente la naturaleza

y el objetivo del proceso al que solicita someterse, incluyendo riesgos significativos y

alternativas disponibles, encontrándose satisfecho con tales explicaciones y

habiéndolas comprendido; eximiendo de toda responsabilidad a la profesional por las

posibles consecuencias devinientes del consentimiento para la del proceso

psicodiagnóstico.-------------------------------------------------------------

SEGUNDA: A los objetos del presente las Partes convienen de mutuo acuerdo que la

totalidad del proceso psicodiagnóstico no excederá el tiempo de tres meses para su

realización, pudiéndose finalizar antes de la fecha límite a consideración de la

PERITO.-----

TERCERA: El EXAMINADO deja expresa constancia de que por el presente releva a

la PERITO de su Secreto Profesional en lo relacionado a la elaboración de su Informe,

el cual será entregado en el Juzgado interviniente en la Causa que diera lugar a la

evaluación psicodiagnóstica.---------------------

Asimismo, la PERITO se obliga a observar la confidencialidad respecto de los datos

obtenidos a lo largo de la evaluación (Información Confidencial) a cualquier otro fin

que no sea el de confeccionar el Informe solicitado, u otros objetivos exclusivamente

pedagógicos y en tal caso tomando los recaudos necesarios para resguardar la

intimidad del EXAMINADO. ------------------------------------

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CUARTA: El EXAMINADO declara encontrarse en conocimiento de que el proceso

psicodiagnóstico no tiene bajo ningún punto de vista objetivos terapéuticos de

ninguna índole.-------

QUINTA: A partir de la recepción de la Información Confidencial, la PERITO se obliga

a no divulgarla a otra persona, firma o sociedad, ni a usarla en beneficio propio

excepto lo dispuesto en el presente Convenio, y adoptará el grado de cuidado

necesario a fin de evitar la publicación o divulgación de la Información

Confidencial.------------------------------------------------------------------------

SEXTA: Tal como se utiliza en el presente, “Información Confidencial” incluye: todos

los datos, informes, análisis, recopilaciones, estudios, interpretaciones, pronósticos,

registros y otros materiales obtenidos en forma oral, escrita o visual (en cualquier

forma en que sean conservados) respecto del EXAMINADO, que no sean de

conocimiento general o público o que por cualquier medio las Partes reconocieran

que se trataría de información confidencial.-------------------------------

SEPTIMA: Las Partes mantendrán absoluta reserva sobre la Información Confidencial

que la ley permita.

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OCTAVA: El EXAMINADO declara conocer y aceptar que el proceso psicodiagnóstico

se llevará a cabo en el contexto de la Práctica Profesional “La actividad pericial en

psicología jurídica”, que se dicta en la Facultad de Psicología de la Universidad de

Buenos Aires, y bajo las condiciones “de estilo” que impone la misma (vg. Cámara

Gesell, presencia de practicantes). Manifestando así también su consentimiento para

que las entrevistas de evaluación sean grabadas y/o filmadas con fines de estudios

posteriores.---------------------------------------------------------------------------------------------

NOVENA: En caso de controversias sobre el alcance, incumplimiento, interpretación

o ejecución de las estipulaciones referidas en el presente Convenio que requieran la

intervención judicial, las Partes someterán su disputa a la jurisdicción de los

Tribunales Ordinario de la Nación Argentina, renunciando expresamente a cualquier

otro fuero o jurisdicción que pudiera corresponderles.-------

En prueba de conformidad, se suscribe el presente a un solo efecto en el lugar

y fecha indicados ut-

supra.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Firma del entrevistado. Firma del profesional.

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Aclaración Aclaración

D.N.I. / C.I. Nº Matricula Nacional Nº

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