Documento de Consentimiento Informado para Ecografa de la semana 20

Documento de Consentimiento Informado para Ecografa de

Diagnstico PrenatalDoa (nombre y dos apellidos)

De.. aos de edad y DNI..

Don. (nombre y dos apellidos)

De. Aos de edad y DNI...

Con domicilio en..

En calidad de: Representante legal, Familiar o Allegado.

DECLARO

Que el Doctor/a

me ha informado de la conveniencia de efectuar un estudio ecogrfico peridico de mi gestacin, de acuerdo con el PROTOCOLO establecido en el HOSPITAL o CENTROcuya frecuencia y tipo de exmenes depender de lascondiciones especficas de mi embarazo.

Se me ha explicado, he comprendido y he aceptado que:

Se trata de una tcnica que puede ser practicada por va vaginal y/o abdominal (segn la edad gestacional y condiciones), que permite la visualizacin del feto y su entorno (placenta, lquido amnitico, cordn umbilical)La ecografa solo puede informar de la existencia de posibles anomalas morfolgicas fsicas y no defectos congnitos de otra naturaleza (bioqumicos, metablicos, genticos cromosmicos, etc). Por tanto el resultado normal de mi estudio ecogrficos no garantiza que el nio nacer sin algn tipo de alteraciones o retraso mental.Si bien la ecografa permite detectar anomalas morfolgicas fetales, la precisin de la tcnica depende de la edad gestacional (ms fiable alrededor de la 20 semanas), el tipo de anomalas (algunas tienen poca o nula expresividad ecogrfica), de las condiciones de la gestante (obesidad, oligohidramnios), que pueden dificultar la exploracin y de la propia posicin fetal. La sensibilidad media del diagnstico ecogrfico es del 56%, con un rango establecido entre el 18% y el 85%.

En algunos casos la deteccin ser forzosamente tarda (infecciones fetales, algunas anomalas digestivas, obstrucciones urinarias o intestinales, displasias esquelticas, etc) dado que tales patologas se originan y/o manifiestan en una etapa avanzada de la gestacin.

La ecografa, aunque orienta sobre la condicin fetal, no tiene por s sola un valor absoluto para asegurar el bienestar fetal.

As pues, se me ha informado sobre las limitaciones inherentes a la tcnica ecogrfica.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado las dudas que le he planteado.Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha de la informacin recibida y que comprendo el alcance del exmen ecogrfico a que me someto.

Y en tales condiciones consiento que se me realice este control ecogrfico de mi gestacin.En..ade.de.

Fdo: El mdico Fdo.: La Paciente.

REVOCACINDoa

Deaos de edad. DNI...

Domicilio.

Don..

De.aos de edad. DNI...

Domicilio.

(Representante lagel, Familiar, Allegado)

Revoco el consentimiento prestado en fecha...

y no deseo proseguir las exploraciones ecogrficas que doy con esta fecha finalizada.

En.ade..de

Fdo.: El mdico Fdo.: La paciente: