CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: / /

En mi carácter de ……….. doy mi consentimiento para que

…………………………………… inicie evaluación psicológica y/o

eventual tratamiento con el Lic. Guillermo Van Loo, dejando

constancia asimismo que ha sido debidamente informado de las

condiciones de la práctica.

Firma: Aclaración:

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