Pág. 1 de 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE MICROPIGMENTACIÓN

Nombre del establecimiento: ________________________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________ Teléfono: _____________________

E-mail: ________________________________________ núm. autorización sanitaria: __________________________

Nombre y apellidos del aplicador/a: __________________________________________________________________

Zona del cuerpo a micropigmentar: ___________________________________________________________________

Utilización de anestesia: □ No □ Sí Nombre: __________________________________________________

Núm. total de sesiones previstas _____ Núm. sesión actual: _____ (cada sesión tendrá su consentimiento informado)

Nombre de tintas utilizadas Colores Núm. lote usado Registro Código Fecha caducidad

Firma del aplicador/a: _______________________________________________

DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA USUARIA (a rellenar por el usuario/a)

Nombre y apellidos: _________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________

DNI: ____________________ Dirección: __________________________________________________________

Teléfono: __________________ E-mail: _______________________________ Población: __________________

Declaro haber leído y entendido las informaciones facilitadas por este establecimiento, quedando enterado de las contraindicaciones y de los riesgos sanitarios que esta actuación conlleva.

□ No □ Sí necesito informe o justificante médico para proceder a la práctica de la micropigmentación.

Lo realizo de forma voluntaria y sin estar bajo el efecto de ninguna sustancia que pueda afectar mi consentimiento.

Fecha: ____________________ Firma: ___________________________________________

(Adjuntar fotocopia DNI)

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE 16 AÑOS Y/O PERSONAS INCAPACITADAS

(Datos a rellenar por el representante legal)

Nombre y apellidos: _____________________________ Fecha de nacimiento: _____________ DNI: __________

En calidad de: □ Padre □ Madre □ Representante legal, habiendo estado también informado, acredito que elusuario/a presenta la madurez suficiente para dar el consentimiento a que le sea realizada esta micropigmentación.

Fecha: ____________________ Firma: ___________________________________________

(Adjuntar fotocopias: DNI, libro de familia o acreditación de representación legal)

Todos los datos de esta hoja se guardarán en un fichero sometido a la ley de protección de datos de carácter personal (Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre). El interesado podrá exigir sus derechos de acceso, modificación, cancelación y oposición de estos datos.Se entrega copia de este documento junto con los anexos de información al usuario

Pág. 2 de 3

INFORMACIÓN ANEXA PARA EL USUARIO

La micropigmentación es un procedimiento estético que tiene como finalidad el embellecimiento de diferentes partes del cuerpo y/o el camuflaje de cicatrices, quemaduras y otras alteraciones de la capa más visible de la piel. También implica punciones. Cualquier sistema utilizado para su retirada puede comportar riesgos para la salud.

El conocimiento de los riesgos y la aceptación previa a la práctica a realizar puede evitar sufrimientos innecesarios al usuario.

Contraindicaciones

• No se podrá realizar bajo ninguna circunstanciaEn caso de ser alérgico a los pigmentos.Cuando la zona donde se quiere hacer la micropigmentación tiene afectaciones en la piel, como pecas,manchas, verrugas o lesiones cutáneas no diagnosticadas.Si sufre alguna enfermedad de la piel como psoriasis, urticaria, etc.

• Será necesario un informe médicoEn caso de sufrir alguna infección o enfermedad como diabetes, afectaciones cardíacas o renales, hepatitis,VIH, etc., ya que disminuyen las defensas y las complicaciones pueden ser más graves.Si se sufren enfermedades de la sangre o si se está haciendo un tratamiento anticoagulante (Sintrom ©), yaque pueden tener hemorragias.Si recientemente se ha hecho un tratamiento para el acné con Acutane ©, Roacutan ©, Isotrex ©, dado que sontratamientos que modifican la piel y las mucosas, y podría sangrar con más facilidad.Si se tiene epilepsia, ya que podría desencadenarse un ataque.Si se sufren trastornos psicológicos o de la personalidad.

• De forma temporalEn caso de sufrir alguna afectación aguda como infecciones locales por verrugas víricas, herpes simple oinfecciones bacterianas, flemones, conjuntivitis, etc. (según la zona donde se quiere hacer). Es necesario esperarque el proceso patológico se resuelva.Si ha tenido recientemente infiltraciones médico-estéticas, intervenciones quirúrgicas, quimioterapia oradioterapia, tiene cicatrices no estabilizadas, quemaduras recientes, úlceras o hematomas. En estos casos seránecesario esperar que la debilidad inmunológica se estabilice.Situaciones fisiológicas como el embarazo o la lactancia. Son circunstancias en las que es difícil el tratamiento delas posibles complicaciones por el peligro de transmisión de los agentes que pueden causar efectos no deseablesal bebé.

Riesgos sanitarios

• Enfermedades de transmisión sanguínea como hepatitis , tétanos, SIDA. Pueden ser contagiadas a travésdel instrumental con el que se realiza la micropigmentación si no se tiene cuidado de una buena prácticahigiénica y no se cumple la normativa establecida (agujas de un solo uso, material esterilizado, etc.).

• Infecciones locales bacterianas, víricas o fúngicas. Si se realizan prácticas poco asépticas, o no se hacen bien lascuras durante el proceso de cicatrización.

• Alergias que el usuario desconoce que sufre. Son producidas por los componentes de los pigmentos comocromo, níquel, cadmio, óxido de hierro, sales de cobalto, mercurio, óxido de titanio, óxido de zinc, etc. Elpigmento amarillo puede producir fotodermatitis cuando hay una exposición a los rayos de sol.

• Alergias al látex de los guantes del aplicador o a los anestésicos.• Reactivación de herpes simple o de herpes zóster.• Mala cicatrización o cicatrices hipertróficas e incluso queloides.• Reacciones granulomatosas sarcoides sobre todo con los pigmentos de color verde, azul y rojo.

• Pueden producirse otros efectos leves como hinchazón, dolor, micro hematomas en la zona de aplicación.• Puede haber migración de los pigmentos.• Complicaciones estéticas sin repercusión clínica: dispersión del pigmento por una introducción demasiado

profunda. Eliminación del pigmento por una introducción superficial. Disminución de la calidad del pigmento porcausas de índole personal.

• En caso de pruebas diagnósticas, como una resonancia magnética, deberá hacerse constar.• Si es donante de sangre la micropigmentación limitará un tiempo la donación. Igualmente deberá informar de ello.• Los días antes de hacerse la micropigmentación es recomendable no consumir drogas, alcohol, ácido acetil

salicílico (Aspirina ©), ya que estos productos pueden aumentar el riesgo de hemorragia.• No exponerse al sol ni rayos UVA, ni realizar tratamientos faciales.• Es preferible no estar en ayunas.

Informaciones previas a la práctica

Pág. 3 de 3

Otras informaciones generales

La duración de la sesión será de ________________

El tiempo de cicatrización será aproximadamente de ______________

El presupuesto económico es de ________________ €

Medidas concretas que llenará el aplicador/a de cómo el usuario/a debe cuidar de la micropigmentación (no recetar medicamentos)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Consejos para el tratamiento de la zona afectada

- Limpiarse bien las manos antes de tocar la zona afectada.- Higiene diaria con suero fisiológico aplicado con una gasa estéril.- Aplicar frío seco (los dos primeros días, máximo 5 minutos consecutivos).- Mantener la zona seca.- No agredir la zona: no rascarla, ni frotarla. Si aparece costra no se ha de rascar ni quitar.- Evitar cosméticos no específicos: cremas, maquillaje, leches limpiadoras, vaselina, etc.- Evitar la exposición al sol y rayos UVA. En todo caso utilizar protectores solares de pantalla total.- Hasta que no esté cicatrizada la micropigmentación no bañarse en la piscina ni en la playa y no utilizar la sauna.

En caso de sufrir enfermedades o desconocer su historial médico, ha de consultar al médico. Si durante el proceso de post tratamiento apareciese cualquier reacción o alteración, ha de consultar al médico. Sin el consentimiento informado y el justificante médico, si es necesario, no se puede realizar la micropigmentación.

Fecha: ______________________

Firma del usuario/a Firma del aplicador/a