Yo _____________________________________ he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He sido informado y entiendo la información recibida y que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos siempre y cuando se respete la confidencialidad y el anonimato en la información. Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento; además soy conocedor (a) de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio cuando lo estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna.

Nota: si usted es menor de edad, sus padres o tutores legales deben tener conocimiento de este estudio y firmar este consentimiento informado.

Si usted presenta alguna inquietud o duda, favor comunicarse con los siguientes contactos:

INVESTIGADOR 1: Alejandra Duran Velez

INVESTIGADOR 2: Ana Milena Moreno Moreno- 3218503672

INVESTIGADOR 3: Edna Katherine Rivera Cuellar

----------------------------------- ----------------------------------------

Firma del participante Firma de padre de familia o tutor

____________________________ ---------------------------------------

Testigo Ciudad y fecha