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Congreso del Centenario de la SAP
Buenos Aires 16 de septiembre 2011
Chagas congénito
Héctor FreilijServicio Parasitología-Chagas HNRGPrograma Nacional de Chagas MSN
Los niños infectados con el T. cruzi tienen excelente respuesta al
tratamiento parasiticida.
La posibilidad de curarse es mayor, cuanto menor es la edad en la que
se realiza el diagnóstico.
Los pediatras tenemos la obligación de realizar la
búsqueda activa y el tratamiento de neonatos, niños y
adolescentes con esta enfermedad, para evitar la alta morbimortalidad que produce
esta infección.
Líneas de trabajo para la enfermedad de Chagas
Evitar nuevos casos:-rociado de los domicilios y peridomicilios-vigilancia entomológica-modificación de la vivienda-control de los bancos de sangre
Diagnóstico y tratamiento de los infectados.
Máxima expansión de T infestansDistribución actual aproximada
de T infestans
La distribución de Triatoma infestans
Fuente: Dr. D. Gorla
Interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria
• Uruguay• Chile• Brasil (excepto la Amazonia)• Guatemala• La mitad de Paraguay• Guatemala, Honduras• Perú, dos Provincias• Bolivia, el Departamento de La Paz• Argentina, cinco provincias
Personas infectadas que migran desde área
endémica urbanizan la enfermedad de
Chagas, generando casos autóctonos.
Parasitología
Enfernedad de CHAGAS. Argentina 2005
PRESUPUESTO E INSUMOS
ADQUIRIDOS 1990 - 2007
0
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
PRESUPUESTO INSECTICIDA RVOS. HAI RVOS. ELISA
Dólar/Peso=1/1 Dólar/Peso=1/3 variable
U$S
Unidades
¿Cómo pesa la enfermedad de Chagas en la salud públ ica de las Américas?
Cambios en los parámetros epidemiológicos por la in terrupción de la transmisión y descenso de la incidencia de la enfer medad de Chagas.
1999-2000 Fuente. TDR/WHO, PAHO, WHO
18 países19 países21 paísesDistribución
28 millones40 millones100 millonesPoblación en riesgo
41,200200,000700,000Nuevos casos anuales
15 millones18 millones30 millonesCasos humanos de infección
12,50021,000>45,000Muertes anuales
200620001990Parámetros
epidemiológicos
• En la Argentina viven entre 1.500.000 y 2.000.000 de individuos infectados.
• Fallecen entre 15 y 20 personas por semana por esta enfermedad.
• Nacen alrededor de 1.500 niños con Chagas congénito por año.
Vías de adquisición
• Vectorial• Transplacentaria• Transfusión• Transplante de órganos• Oral• Accidental
Aguda: generalmente asintomática.
Crónica sin patología evidenciable:
serología reactiva sin compromiso clínico.
Crónica con patología: cardíaca, digestiva o
neurológica.
Reactivación: en pacientes inmunodeficientes.
Fases de la Enfermedad de Chagas
Parasitología
Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas.
Prevalencia de Chagas en Donantes Prevalencia de Chagas en Donantes de sangre según provincias. de sangre según provincias.
Argentina 2008Argentina 2008
Total muestras: 393.688
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
Sgo
.Estero
Cha
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Formos
a
La Rioja
Salta
San
Luis
Catam
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Misione
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Chu
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Río Neg
ro
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go
Entre Rios
PAIS: 3,20%
Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas.
Prevalencia de Chagas en Prevalencia de Chagas en Embarazadas según provincias. Embarazadas según provincias.
Argentina 2008Argentina 2008Total muestras: 140.102
14,2%
12,7%11,7%
7,2% 7,0%5,8%
5,0%3,9% 3,6% 3,5% 3,3% 3,0% 2,4%
1,4% 1,4% 1,2% 0,9% 0,7%
0,0%2,0%
4,0%6,0%8,0%
10,0%12,0%
14,0%16,0%
Chaco
Corrie
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Ushua
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Bueno
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sEnt
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quen
Rio Negr
o
PAIS: 4.7%
Chagas Agudo Congénito: Casos Estimados y
Notificados.
Infecciones Congénitas
estimadas anuales: 1300
(Gurtler et al 2003).
Tratamientos Notificados al
Programa 2008: 690.
Casos notificados: ~ 300.
77
00
2 111
147
SD
12
0 7
413
2
1
00
1
SD
0Datos por Provincia Años 2009. Fuente SNVS
Métodos de laboratorio-Métodos
Parasitológicos- Directos
• Gota fresca• Gota gruesa• Strout• Microhematocrito
- Indirectos• Xenodiagnóstico• Hemocultivo• IRL• PCR
- Métodos Serológicos• Machado Guerreiro• HAI• Elisa• IFI• AP
Parasitología
Técnica de Microhematocrito para detección del Trypanosoma cruzi en pacientes de edad pediátrica
a
Sangre con
heparina 0,5 ml
6 capilares
Centrifugar a 5000 rpm
durante 45 seg
a
b
Corte por debajo de
la capa de leucocitos
La capa de blancos se
coloca sobre porta y
cubreobjeto
Observación microscópica
400X por 20 minutos
Freilij H, et al. J Clin Microb 1983;18(2):327-30 Parasitología
Esquema diagnóstico y terapéutico del Chagas congénito
Serologíaa partir de los 8 meses
Parasitemianegativa
Infectado.Tratamiento
ParasitemiaPositiva
Estudio del Recién Nacidopor Microhematocrito
SerologíaPositiva
No infectado.
SerologíaNegativa
Niño mayor 8 mesesserología por 2 técnicas
Madre con serología positiva
Criterios de laboratorio
Menores de 9 mesesMenores de 9 meses: Prueba parasitológica positiva. Técnica: Microhematocrito.
Mayores de 10 mesesMayores de 10 meses:Dos técnicas serológicas reactivas. Hemaglutinación Indirecta, ELISA y Aglutinación de Partículas.
Parasitología
Hallazgos clínicos en 176 niños con Chagas congénito
Clinical N (%)
Asymptomatic 114 (64.98)
Hepatoesplenomegaly 49 (27.93)
Hepatitis 20 (11.40)
Sepsis 9 (5.13)
Meningoencefalitis 5 (2.85)
Myocarditis 4 (2.28)
Hemolitic anemia 2 (1.14)
Freilij H, Altcheh J, et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:41-5.
• Embarazadas 16.842; infectadas el 5,5%. • Se estudiaron y controlaron hasta el año de vida,
315 niños nacidos de madres seropositivas.
• Se diagnosticaron 32 casos congénitos, incidencia 8.8%; 73% por MH.
• Todos recibieron tratamientos, 30/32 negativizaronla serología antes del año.
Sonia Blanco y col, Medicina 2000
Chagas congénito en TucumánMaternidad Nuestra Señora de la Merced (1992-1995)
Indicación de Tratamiento Etiológico
• Etapa Aguda• Vectorial• Transplacentaria• Transfusional• Transplante de Organos
• Estadio Crónico• Norma de Salud Pública actual, hasta 15 años• Puede recibirlo un individuo de cualquier edad
• Reactivación
Parasitología
Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de ChagasChagas
Conclusiones de una consulta técnica. Conclusiones de una consulta técnica. Río de Janeiro 23Río de Janeiro 23--25 abril 1998 (OPS/OMS)25 abril 1998 (OPS/OMS)
� Nifurtimox : 60-90 días. En 3 dosis diarias.10-12 mg/kg/día en pacientes de hasta 40 Kg. 8 mg/kg/día en pacientes cuyo sobrepeso sobrepase los 40 Kg.
� Benznidazol : 60 días. En 2 dosis diarias.7.5 mg/kg/día en pacientes de hasta 40 Kg. 5 mg/kg/día en pacientes de más de 40 Kg.
En niños de bajo peso, ambos medicamentos pueden darse en una dosis diaria
No existe límite de edad para indicar el tratamient o.
Criterio de curación: serología convencional negativa postratamiento.
Puede producirse varios años después de su finalización.
Fracaso terapéutico: demostración de la presencia del parásito en sangre o en los tejidos.
Parasitología
Pacientes del Grupo B(mayores de 9 meses al diagnóstico)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
23
30
32
47
50
66
75
81
105
110
111
124
130
SC
anti F2/3
Meses post-tratamiento con reactividad de SC y de a nticuerpos anti F2/3
- Se curó el 87.2% de los 86 pacientes.
- Se curó el 98% de los menores de 3 años.
- Se curó el 100% de los menores de 3 mes.
Indice de curación
Parasitología
Serología Chagas - ELISA (R) en 81 pacientestratados con Benznidazol
0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0 17.5 20.0 22.50.0
2.5
5.0
7.5
10.0
12.5
Menores 5 años
Menores 2 años
Todos 7.8a (IC95 6.5-9.1)
Tiempo (meses)
Títu
lo
Leves50/62 (80.6 %)
Moderados10/62 (16 %)
Severos2/62 (3.2 %)
22.7 % en < 7 a
77.3 % en ≥≥≥≥ 7 a
EVENTOS ADVERSOS
(107 pacientes)
� 41% presentaron EA
� 21% en piel
� 9% SNC
� 8.5% GI
� 28% Alt. Bioquímicas
� Edad media 9.9 años
� 73% en los 1ros 10 días
NO Serios
Gráfico 1. Aparición de eventos adversos en relació n al tiempo de tratamiento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tiempo (días)
Nº
Pac
ient
es
Neurológicos
Gastrointestinales
Piel
Servicio de Parasitología y ChagasHospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Farmacocinetica poblacional de benznidazol (dispersable) en niños con enfermedad de Chagas en fase aguda ó etapa
indeterminada temprana.
Lo que viene……
Sgo del Estero SaltaJujuy
INP-Fatala
Chaben
Chagas congénito y HIV
- En el año 1995 comunicamos los 2 primeros casos de confección HIV -Chagas congénito. (Ped Inf Dis 14;161, 1995).
- Actualmente hemos diagnosticado 7 pacientes.
Parasitología
Enfermedad de Chagas:causas de muerte en 1564 pacientes
• Muerte súbita (37 %)
• Insuficiencia Cardiaca (20 %)• Insuficiencia Cardiaca más patologías
coadyuvantes (16 %)
• Tromboembolismo de pulmón (4 %)• Accidente cerebrovascular (4 %)
• Causa no determinada (18 %).Hospital Evita Servicio de Cardiología
Para conseguir mayores acciones con los pacientes infectados debemos:
Incrementar la capacitación de profesionales sobre esta enfermedad para mejorar los diagnósticos de laboratorio y la actitud de los médicos en el abordaje de los pacientes.
Medicalizar la Enfermedad de Chagas
¿Porque los médicos no quieren tratar a los pacientes con Chagas?
• Desconocen la enfermedad, su historia natural, el beneficio del tratamiento parasiticida.
• Temen a los efectos adversos.
• Están acostumbrados a tener respuestas rápidas de sus acciones, es difícil y lleva mucho tiempo demostrar la curación parasitológica.
• No hay presión de la industria farmacéutica.
• No esta instalada el pensamiento de su detección.
Recordar que
La curación:• Evita la morbimortalidad producida por patologías
cardíacas y/o digestivas.• Aumenta el número de donantes de sangre y órganos.• Evita el Chagas congénito en los hijos de mujeres
tratadas.• Mejora la calidad de vida de los infectados y su núcleo
familiar, disminuyendo los costos de atención en los Programas de Salud Pública.
No estalla como las bombas, ni suena como los tiros. Como el hambre, mata callando. Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido.
Eduardo Galeano