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Conformación de Equipos de Salud Familiar y ComunitariaDocumento técnico 10

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CONFORMACIÓN DE EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

CUS

SECRETARÍA DE GOBIERNO DE SALUD | 2019

AUTORIDADES

Presidencia de la Nación

Ing. Mauricio Macri

Ministerio de Salud y Desarrollo Social

Dra. Carolina Stanley

Secretaría de Gobierno de Salud

Prof. Dr. Adolfo Luis Rubinstein

Unidad de Coordinación General

Dra. Analía López

Secretaría de Coberturas y Recursos de Salud

Dr. Luis Alberto Giménez

Subsecretaría de Coberturas Públicas Sanitarias

Lic. Cintia Aldana Cejas

Elaboraron este documento: Dra. Sandra Fraifer (Directora Nacional de Salud Familiar y Comunitaria), Dr. Emanuel Cardozo (Director de Atención Primaria de la Salud), Guadalupe Gallardo (Coordinadora Estrategia Nacional de Salud Familiar y Comunitaria), Alejandra Rosés (Dirección Nacional de Salud Familiar y Comunitaria), Romina Rizzo (Dirección Nacional de Salud Familiar y Comunitaria).

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La Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria (ESFyC)1

es el eje territorial definido por la Secretaría de Gobier-

no de Salud del Ministerio de Salud y Desarrollo Social

de la Nación (MSyDS) para avanzar hacia la Cobertu-

ra Universal de Salud (CUS). Esta estrategia “propone

un conjunto de acciones de salud en el primer nivel de

atención, en el ámbito individual y colectivo, que abar-

can la promoción y la protección de la salud, la preven-

ción, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y el

mantenimiento de la salud” (MSyDS, 2018)2.

El propósito central de esta estrategia es la reorgani-

zación de los procesos de trabajo de los equipos del

primer nivel de atención. Estos equipos, denominados

equipos de Salud Familiar y Comunitaria (equipos de

SFyC), incluyen tanto a los equipos nucleares, amplia-

dos y de apoyo matricial, como a los equipos de abor-

daje psicosocial (EAPS).

Los equipos nucleares son responsables del seguimien-

to de grupos poblacionales definidos, con población a

cargo (adscripta), nominalizada y georreferenciada. No

obstante, tanto el diagnóstico de situación, como el di-

seño y ejecución de los proyectos terapéuticos implica

el trabajo conjunto y articulado con el equipo ampliado

y matricial. El resultado esperado es brindar un cuidado

integral de las personas, ajustado a las necesidades sin-

gulares y atentas a los determinantes sociales de la salud.


RESUMEN EJECUTIVO

El presente documento describe la modalidad en que se

promueve la reorganización de las prácticas de Atención

Primaria de la Salud (APS), así como los parámetros ge-

nerales para la conformación de los equipos nucleares,

ampliados y matriciales, en el marco de la ESFyC. Está

dirigido a los tomadores de decisiones y equipos téc-

nicos de los Ministerios de Salud jurisdiccionales, equi-

pos de salud que estén trabajando en el primer nivel

de atención, o bien aquellos que, desempeñándose en

otros niveles, coinciden con la necesidad de fortalecer y

apoyar la atención-cuidado en el territorio.

1. Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria. Resolución 32/2019.

2. Convenio de adhesión a la Cobertura Universal de Salud. Resolución 1013/2018.

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ÍNDICE

RESUMEN EJECUTIVO

1. INTRODUCCIÓN

2. ¿EN QUÉ CONSISTE LA ESTRATEGIA DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA?

3. ¿CUÁL ES LA CONFORMACIÓN PROPUESTA PARA LOS EQUIPOS DE SFYC?

3.1. Equipo Nuclear

3.1.1. Agentes Sanitarios/as

3.1.2. Enfermeros/as

3.1.3. Médicos/as

3.2. Equipo Ampliado

3.3. Apoyo Matricial

4. ¿CÓMO SE PROPONE QUE TRABAJEN LOS EQUIPOS DE SFYC?

5. CONCLUSIONES

6. BIBLIOGRAFÍA

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Este fenómeno es consecuencia de múltiples factores

relacionados con la desvalorización del PNA, bajos sa-

larios, falta de estructura escalafonaria, conformación

precaria de equipos de salud y escasa capacitación en

servicio, entre otros.

En este sentido, en el marco de la CUS, la Secretaría de

Gobierno de Salud propone la implementación de ac-

ciones para la conformación y fortalecimiento de los

equipos de salud del PNA, que permitan dar respuesta

a las necesidades de la población.

En Argentina, la Atención Primaria de la Salud (APS)

se ha constituido como una política prioritaria para al-

canzar el logro del derecho a la salud. La histórica De-

claración de Alma Ata en 1978 (OMS)3 proporcionó una

visión y una hoja de ruta para que los países fortalezcan

y reformen sus sistemas de salud en pos de lograr el

objetivo de “Salud para todos” y posicionó el derecho

a la salud, con la equidad y la solidaridad como valores

fundamentales.

A 40 años de Alma Ata, la Conferencia Mundial de As-

taná realizada en Kazajstán en el año 20184, renovó y

profundizó el compromiso con la APS para lograr la

Cobertura Universal de Salud (CUS): “visualizamos una

atención primaria y servicios de salud de alta calidad,

seguros, integrales, accesibles, disponibles y asequibles

para todos y en cualquier lugar, siempre con compasión,

respeto y dignidad por parte de profesionales de la salud

capacitados, motivados y comprometidos” (OMS, 2019).

En ambas declaraciones, así como en documentos re-

dactados por los Ministerios de Salud nacionales y pro-

vinciales, se postula la importancia de la jerarquización

de las y los trabajadores de salud del Primer Nivel de

Atención (PNA). Sin embargo, en Argentina, se identi-

fica que las especialidades médicas (particularmente

medicina general y/o familiar), enfermería profesional

y agentes sanitarios, son de difícil cobertura en el PNA.

1

3. En https://www.who.int/topics/primary_health_care/es/ (1978).

4. En https://www.who.int/dg/speeches/2018/closing-primary-health/es/ (2018).

INTRODUCCIÓN

2 ¿EN QUÉ CONSISTE LA ESTRATEGIA DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA?

Con el objeto de disminuir las brechas de inequidad en el

acceso a los servicios de salud, para que todas las perso-

nas tengan una atención de calidad, independientemente

de donde vivan o su condición socioeconómica, la Secre-

taría de Gobierno de Salud, junto con las jurisdicciones,

comenzó el camino hacia la CUS a través de tres ejes de

implementación: ampliación de la cobertura territorial

con población a cargo de equipos de salud familiar y co-

munitaria; ampliación de la cobertura digital con sistemas

de información interoperables y aplicaciones informáti-

cas; y ampliación de la cobertura prestacional con moni-

toreo y evaluación de indicadores de calidad para líneas

de cuidado priorizadas y mayor foco en diagnóstico y

tratamiento de enfermedades crónicas.

La Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria (ESFyC),

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como eje territorial prioritario para la reorganización

de la APS, se caracteriza por un conjunto de prácticas

que abarcan la promoción y la protección de la salud,

la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, la reha-

bilitación y el mantenimiento de la salud. La misma se

desarrolla a través del ejercicio de prácticas sanitarias

y de gestión democráticas y participativas, bajo la for-

ma de trabajo en equipo, dirigidas a poblaciones de

territorios bien delimitados, sobre las que se asume la

responsabilidad sanitaria.

La ESFyC tiene como pilares el enfoque familiar y la

orientación comunitaria, los cuales conciben al sujeto

como ser social que vive en un territorio, contexto, his-

toria y cultura determinados. Se considera la salud como

un derecho humano fundamental identificando a las

personas como sujetos de derechos, en lugar de bene-

ficiarios. De este modo son las personas, familias y co-

munidades las que adquieren un rol protagónico frente

al cuidado de su salud en su territorio. En este sentido, se

proponen abordajes integrales desde una clínica amplia-

da, donde se incorpora en el centro de la escena al sujeto

y aquello que lo determina, más allá de la enfermedad.

El enfoque familiar centra el proceso de salud, enfer-

medad, atención, cuidado (SEAC) de las personas en

su contexto social más cercano, es decir, en los vínculos

diarios de las personas, tomando la idea de la familia en

el sentido más amplio e inclusivo.

La orientación comunitaria alude a la elaboración de

planes de acción y cuidados de la salud basados en el

conocimiento de las necesidades particulares de una

población definida. Muchas veces los trabajadores son

parte de la comunidad, y por eso conocen las necesi-

dades locales. En otros casos, donde el espacio de tra-

bajo no es el de pertenencia, el desafío está en poner

la organización al servicio de las necesidades reales

de la comunidad. A través de los equipos de SFyC se

proponen procesos de participación comunitaria para

alcanzar una definición común de los problemas. Un

abordaje desde la comunidad no implica sólo “toleran-

cia” o “respeto”, sino que exige el establecimiento de

un diálogo genuino y sostenido entre el equipo de salud

y los usuarios, y una puesta en valor de sus aportes y

puntos de vista.

Por su parte, el concepto de territorio permite la delimi-

tación de un área de responsabilidad que recoge, por un

lado, las demandas de las familias, y por el otro, convoca

a la participación activa de la comunidad. Este “territorio

de proximidad” es la base de la implementación de la

ESFyC, definiendo en simultáneo la demanda de pres-

taciones y creando posibilidades y condiciones en cuyo

contexto se desarrollan los procesos de atención integral.

El territorio es un escenario que se construye a partir de

las relaciones históricas, sociales, culturales, económicas,

políticas y ambientales, configurando el escenario don-

de transcurre la vida, la salud, la enfermedad y la muerte,

y donde se expresan las contradicciones y los conflictos

(Chiara, 2016; Molina Jaramillo, 2018).

La implementación de la ESFyC se guía por los siguien-

tes principios: universalidad, que implica posibilitar a

las personas el acceso universal y continuo a servicios

de salud de calidad y resolutivos, independientemente

de dónde vivan o su condición socioeconómica; equi-

dad, el derecho a la salud debe atender a la diversidad,

por lo tanto la atención deberá reconocer y contemplar

las diferencias en las condiciones de vida y salud de las

personas; e integralidad, que implica dar respuesta a

las necesidades de la población a través de una atención

integral e integrada, es decir que las prácticas que reali-

cen deberán contemplar el reconocimiento de las nece-

sidades biológicas, psicológicas, ambientales, sociales y

culturales como parte del proceso de SEAC.

Para su implementación, la ESFyC utiliza tecnologías y

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saberes que deben resolver los problemas de salud de

mayor prevalencia e importancia en el territorio, con ac-

cesibilidad, integralidad, continuidad, longitudinalidad y

coordinación de cuidados dirigidos a una población defi-

nida a cargo de un equipo de salud, que promueva la par-

ticipación activa de la comunidad. Se trata de un proceso

de cuidado centrado en la persona y sus necesidades, fo-

mentando el desarrollo de sus saberes y capacidades con

el propósito de generar mayor autonomía en el cuidado

de su salud y la toma de decisiones al respecto.

3 ¿CUÁL ES LA CON-FORMACIÓN PRO-PUESTA PARA LOS EQUIPOS DE SFYC?

La conformación de los equipos de SFyC es un proceso

complejo, que implica intervenciones por parte de los di-

ferentes niveles de decisión en la gestión sanitaria y que

puede incluir la incorporación, formación, reorientación

y reubicación de recursos humanos en los centros de

salud, para brindar un cuidado integral de la población.

Este proceso debe estar acompañado de la consolida-

ción de redes integradas de servicios de salud con base

comunitaria que establezcan circuitos de derivación para

la referencia y contrarreferencia, y de una regulación en

el acceso a los distintos niveles de atención.

Existen algunos parámetros de referencia para el arma-

do de los equipos, que deberán ser pensados y ade-

cuados a las características y recursos disponibles en

cada lugar. Un equipo de SFyC está conformado por

equipo/s nuclear/es (EN), equipo/s ampliado/s (EA),

equipo/s de apoyo matricial y equipo/s de abordaje

psicosocial (EAPS).

3.1. EQUIPO NUCLEAR

Los EN garantizan el primer contacto y la accesibili-

dad, la coordinación y continuidad del cuidado de la

población a cargo, y la integralidad en la atención. Las

acciones de estos equipos son el eje de las actividades

socio-sanitarias en territorio, y facilitan la relación entre

los trabajadores del equipo de SFyC y la comunidad,

coordinando la organización de la demanda. Estos equi-

pos pueden participar del proceso de definición de las

sub-áreas y micro-áreas identificando grupos, familias

e individuos expuestos a riesgos y vulnerabilidades.

Los EN se conforman idealmente y al menos por: un mé-

dico con la especialidad en medicina general y/o familiar

y si no hubiera disponibilidad de este perfil profesional,

por un médico clínico o pediatra; un enfermero y pro-

motores o agentes sanitarios (AS). Se espera que el EN

adquiera la responsabilidad sanitaria por la población

que se encuentra dentro de un territorio delimitado, de-

nominado sub-área, dentro del área de responsabilidad

del efector de salud del PNA. Se recomienda que dicha

sub-área tenga una población de 3.000 habitantes (800

familias).

Dentro de las sub-áreas, cada AS es responsable de una

micro área con hasta 800 habitantes (200 familias),

considerando 4 agentes sanitarios por EN (Figura 1).

Se recomienda que el número de personas por equipo

sea definido en base al grado de vulnerabilidad de las

familias, estimando que cuanto mayor sea el grado de

vulnerabilidad, menor debe ser la cantidad de personas

bajo su cuidado. La vulnerabilidad se entiende desde la

dimensión social, como la susceptibilidad generada por

el medio o las condiciones de vida, a su vez, los estudios

en epidemiología buscan identificar en las personas, ca-

racterísticas que las colocan bajo mayor o menor riesgo

de exposición, con comprometimiento de orden físico,

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psicológico y/o social. Otras variables a considerar son

la geografía y la densidad poblacional, en donde las

mismas pueden determinar un número mayor o menor

de familias en las micro-áreas.

Las competencias primordiales del equipo nuclear son:

• Actualizar permanentemente la población a cargo

y registrar sistemáticamente en los sistemas de in-

formación, considerando las características sociales,

económicas, culturales, demográficas y epidemioló-

gicas del territorio, priorizando situaciones que de-

ben ser acompañadas por la planificación local.

• Desarrollar acciones que promuevan la vinculación

entre el equipo de SFyC y la población a cargo para

realizar una atención integral a las personas y fami-

lias de su sub-área.

• Realizar análisis e intervenciones conjuntas sobre

riesgos colectivos y vulnerabilidades, y coordinar la

organización del proceso de trabajo.

• Estar en contacto permanente con las familias desa-

rrollando acciones educativas, con vistas a la estimu-

lación de la salud, la prevención de las enfermeda-

des, la atención de problemas, la rehabilitación y el

mantenimiento de la salud y orientar sobre la utiliza-

ción de los servicios de salud disponibles.

• Realizar el cuidado integral de la salud de la población

adscripta, prioritariamente en el ámbito del centro de

salud, con atención especial a poblaciones que pre-

sentan necesidades específicas.

• Realizar atención en salud conforme a las necesida-

des de la población local, según los protocolos, guías

clínicas y terapéuticas nacionales y jurisdiccionales.

• Promover el acogimiento de la demanda, propor-

cionando atención humanizada, identificando las

necesidades de intervención del cuidado, responsa-

bilizándose por la continuidad de la atención y viabi-

lizando el fortalecimiento del vínculo.

Figura 1: Composición y área de responsabilidad sanitaria del Equipo Nuclear

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Además de las funciones mencionadas, se detallan a

continuación las atribuciones específicas de cada perfil

del EN, considerando que la gestión jurisdiccional pue-

de ampliarlas de acuerdo a especificidades locales:

3.1.1. Agentes sanitarios/as

• Utilizar instrumentos para la recolección de informa-

ción que apoyen el diagnóstico demográfico y socio

cultural de la comunidad;

• Sistematizar a través de rondas sanitarias, la adscrip-

ción de personas y familias en un área geográfica

definida (micro-áreas), manteniendo los datos ac-

tualizados en el sistema de información vigente, utili-

zándolos de forma sistemática, con apoyo del equipo,

para el análisis de la situación de salud, considerando

las características sociales, económicas, culturales,

demográficas y epidemiológicas del territorio;

• Desarrollar acciones que busquen la integración en-

tre el equipo de salud y la población adscripta;

• Orientar a las familias sobre la utilización de los ser-

vicios de salud disponibles, fechas y horarios de con-

sultas y exámenes programados;

• Llevar a cabo reuniones, con determinada perio-

dicidad, para la planificación de acciones en el te-

rritorio y para la supervisión de la situación de las

familias y los individuos;

• Desarrollar actividades de promoción de la salud,

de prevención de las enfermedades y de la vigilan-

cia a la salud, mediante visitas domiciliarias y de

acciones educativas individuales y colectivas, en las

viviendas y en la comunidad, manteniendo al equi-

po informado, sobre todo de aquellas familias en

situación de riesgo;

• Acogimiento de la demanda

3.1.2. Enfermeros/as

• Realizar asistencia integral a las personas y familias

de su población a cargo y, si está indicado o es ne-

cesario, en el domicilio y/o en los demás espacios

comunitarios;

• Realizar procedimientos de enfermería, como cura-

ciones, administración de medicamentos, vacuna-

ción, recolección de material para exámenes, lavado,

preparación y esterilización de materiales, de acuer-

do con su área de actuación y reglamentaciones ju-

risdiccionales;

• Facilitar la relación entre los profesionales del centro

de salud, contribuyendo a la organización de la de-

manda;

• Participar de la gerencia de los insumos necesarios

para el adecuado funcionamiento del centro de salud.

• Realizar acogimiento de la demanda y clasificación

de riesgo.


3.1.3. Médicos/as

• Realizar atención a la salud de las personas y familias

bajo su responsabilidad;

• Realizar consultas clínicas, pequeños procedimien-

tos quirúrgicos, actividades grupales en el centro de

salud y, cuando sea necesario, en el domicilio u otros

espacios comunitarios (escuelas, comedores, clubes,

entre otros); de acuerdo con protocolos, guías clíni-

cas y terapéuticas, así como otras normativas téc-

nicas establecidas por los autoridades (nacionales,

provinciales o municipales), siguiendo las normati-

vas legales de la profesión;

• Realizar acciones de referencia y monitoreo de la

contrarreferencia de personas a su cargo, respetando

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los flujos locales y manteniendo bajo su responsabili-

dad el seguimiento del plan terapéutico;

• Indicar la necesidad de internación hospitalaria o

domiciliaria, manteniendo bajo su responsabilidad el

acompañamiento de la persona;

• Ejercer otras atribuciones que sean de responsabili-

dad en su área de actuación.


3.2. EQUIPO AMPLIADO

Los EA tienen el objetivo de extender y complejizar el

alcance de las acciones en el PNA, como así también la

resolución de los problemas de salud.

Procura contribuir a la integralidad del cuidado de los

usuarios, principalmente a través de la ampliación de la

clínica, contribuyendo en el aumento de la capacidad de

análisis y de intervención sobre problemas y necesidades

de salud, tanto en términos clínicos como socio-sanitarios.

Pueden reforzar acciones de apoyo institucional y/o

matricial, aunque no sean exclusivas del EA, tales como

el análisis e intervención conjunta sobre riesgos colecti-

vos y vulnerabilidades y el apoyo a la organización del

proceso de trabajo.

Un EA se compone de trabajadores de la salud y profe-

sionales de diferentes disciplinas que deben actuar de

manera integrada, trabajando articuladamente con los

EN. Se conforma un EA cada 2 EN (aproximadamente

cada 6000 personas, 1600 familias) y podrá estar in-

tegrado por las disciplinas de trabajo social, psicología,

odontología, obstetricia, nutrición, kinesiología, y even-

tualmente otras especialidades médicas (por ejemplo,

pediatría o clínica médica) (Figura 2).

3.3. APOYO MATRICIAL

Dada la variedad y complejidad de situaciones de salud/

enfermedad presentes en las poblaciones, las condicio-

nes contextuales de vulnerabilidad, la existencia de di-

versos modos de violencia, los consumos problemáticos

y el sufrimiento psíquico, que se incorporan a la clínica

en salud, se identifica la necesidad de generar un diálo-

go entre distintos saberes. Así, se espera que los EN y

los EA, puedan articular con disciplinas que trabajen en

apoyo matricial, para contar con un soporte asistencial y

Figura 2: Composición del Equipo Ampliado

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Figura 3: Composición del Equipo de Abordaje Psico Social

técnico-pedagógico, en el marco de un trabajo interpro-

fesional. El apoyo matricial debe, por lo tanto, agregar

conocimiento y aumentar la capacidad resolutiva en el

PNA.

Puede ser implementado de diversas maneras: en for-

ma virtual (por ejemplo, a través de teleasistencia), con

supervisiones, monitoreo, acompañamiento y articula-

ción con los EN; o en forma directa en territorio, es decir,

en espacios compartidos con los EN y EA. (Figura 3).

El apoyo matricial lo realizan profesionales que abordan

problemáticas complejas, que exceden el nivel resoluti-

vo de los EN y EA, como determinados cuadros clínicos

o temáticas como enfermedades no transmisibles (ENT)

o cuidados paliativos, cardiología, diabetología, derma-

tología, neumonología, endocrinología, nutrición, edu-

cación física, psiquiatría, trabajo social, etc.

Una segunda modalidad de apoyo matricial, son los

Equipos de Abordaje Psicosocial (EAPS) que actúan

como soporte en lo que respecta a problemáticas pre-

valentes de salud mental y trastornos mentales severos

en el primer nivel de atención. Tienen como objetivo

brindar apoyo técnico especializado a los EN y EA en la

construcción de Proyectos Terapéuticos Singulares6, ex-

tendiendo/ampliando el campo de actuación y enmar-

cando sus acciones en lo referido a salud mental. Los

EAPS se conforman cada 8 EN que pueden pertenecer a

diferentes centros de salud.

6. La construcción de los Proyectos Terapéuticos Singulares se basa en el vínculo entre trabajadores de la salud, usuarios y red de apoyo social. Se trata del diseño de es-trategias de abordaje integral para dar respuestas a las situaciones o problemas de salud en su sentido más amplio. El Proyecto Terapéutico Singular (PTS) es un recurso de la clínica ampliada y de la humanización en salud. Según Carvalho y Cunha (2006), el uso del término “singular” en sustitución de “individual”, que es más utilizado, se basa en la premisa de que en las prácticas de salud colectiva es fundamental tener en cuenta no sólo al individuo, sino a todo su contexto social. Por lo tanto, los PTS pueden ser familiares, colectivos o territoriales, además de individuales. Los proyectos territoriales pueden llamarse también Proyectos de Salud en Territorio (PST).

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7. Para más detalle ver el Documento Técnico N°3: Definición y digitalización de Áreas de Responsabilidad Sanitaria de establecimientos públicos de salud del primer nivel de atención.

8. Para más detalle ver el Documento Técnico N°5: Criterios para la identificación de la población de referencia de los establecimientos de salud.

9. Para más detalle ver el Documento Técnico N°9: Hoja de ruta para la adscripción de población a equipos de salud familiar y comunitaria.

4 ¿CÓMO SE PROPONE QUE TRABAJEN LOS EQUIPOS DE SFYC?

Además de las funciones específicas para cada perfil de

los equipos de SFyC, el trabajo de los mismos se apoya

en una serie de definiciones, acciones, dispositivos, he-

rramientas y prácticas, que buscan garantizar la mejora

en el proceso de SEAC. Algunos de las principales direc-

trices en las que se enmarca el trabajo de los equipos de

SFyC son las siguientes.

• La definición del área de responsabilidad sanitaria

del efector, por lo general bajo responsabilidad de la

meso-gestión, implica asignar un área a un estable-

cimiento público de salud7. Una vez definida el área

se procede con la identificación de la población de

referencia, a través de diversos criterios, para que

los equipos de SFyC lleven a cabo sus intervenciones

socio-sanitarias responsabilizándose por el cuidado

de la salud de dicha población.8

• La adscripción de la población es el proceso central

por el cual los equipos de SFyC adquieren responsa-

bilidad sobre una población identificada, con la cual

desarrollan un vínculo que garantiza la continuidad

de las acciones de salud y la longitudinalidad de la

atención.9

• La accesibilidad mediante el primer contacto con el

sistema de salud y el acceso a los servicios del PNA,

siendo la puerta de entrada y el primer contacto con

la red integrada de salud con base comunitaria.

• El dispositivo de acogimiento que implica organizar

la recepción del usuario en el centro, de modo que

sea recibido por un miembro del equipo de salud al

que está asignado, pudiendo ser un agente sanitario

en el caso ideal o un administrativo

• El cuidado centrado en la persona, que implica el

desarrollo de acciones de cuidado singulares que

acompañen a las personas a adquirir los conocimien-

tos, aptitudes, competencias y la confianza necesaria

para gestionar y tomar decisiones para el cuidado de

su salud de forma más efectiva. El cuidado se cons-

truye con las personas, de acuerdo a sus necesidades

y potencialidades en la búsqueda de una vida inde-

pendiente y plena. La familia y la comunidad son

elementos relevantes, a menudo condicionantes o

determinantes en la vida de las personas y, por con-

siguiente del cuidado.

• La Educación Permanente en Servicio (EPS) como

herramienta para el desarrollo individual y el fortale-

cimiento del colectivo de trabajo, genera instancias

de aprendizaje a partir del hacer diario. El insumo

para establecer las prioridades de la EPS surge a par-

tir de las reuniones de equipo, actividades comunita-

rias, consultas clínicas, entre otros. A través de la EPS,

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CUS


los equipos problematizan los procesos de trabajo y

elaboran respuestas para mejorar la calidad de la re-

solución de los problemas y el acompañamiento de

su población a cargo. En tal sentido, en el marco de la

ESFyC, es necesario establecer un tiempo protegido

para desarrollar las actividades de EPS.

• La resolutividad del PNA considerando que el mis-

mo debe ser capaz de resolver la gran mayoría de los

problemas de salud de la población, coordinando el

cuidado del usuario en otros puntos de la red inte-

grada con base comunitaria, cuando sea necesario.

• La longitudinalidad del cuidado,que establece la

continuidad de la relación de cuidado, con cons-

trucción de vínculo y responsabilización entre los

equipos de salud y su población a cargo a lo largo

del tiempo de modo permanente y consistente,

acompañando las intervenciones en salud y de otros

elementos en el curso de la vida de las personas. De

este modo se espera evitar la pérdida de referencias

y disminuyendo los riesgos de iatrogenia que se de-

rivan del desconocimiento de las historias de vida y

de la falta de coordinación del cuidado.

• La coordinación del cuidado implica elaborar, acom-

pañar y organizar el flujo de los usuarios entre los

puntos de atención de la red integrada de salud con

base comunitaria. Actuando como el centro de comu-

nicación entre los diversos puntos de atención, res-

ponsabilizándose por el cuidado de los usuarios en

cualquiera de estos puntos a través de una relación

horizontal, continua e integrada, con el objeto de pro-

ducir la gestión compartida de la atención integral.

• La participación en la red integrada de salud con

base comunitaria reconoce las necesidades de salud

de la población bajo su responsabilidad, organizan-

do las necesidades de esta población en relación a

los otros puntos de atención, contribuyendo a la pla-

nificación de acciones, así como la programación de

los servicios sanitarios.

• La participación de la comunidad que implica esti-

mular la participación de las personas, la orientación

comunitaria de las acciones de salud en el PNA y la

competencia cultural en el cuidado, como forma de

ampliar su autonomía y capacidad en la construcción

de su salud.

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5 CONCLUSIONES

La ESFyC busca facilitar el acceso universal, sostenido

y continuo a servicios de salud de calidad y resolutivos,

caracterizados como la puerta de entrada preferente al

sistema de salud. Para esto, la ESFyC considera a la perso-

na en su singularidad, complejidad, integralidad y a partir

de allí pone en marcha la promoción de la salud, la pre-

vención y el tratamiento de enfermedades, así como la

reducción de daños o de sufrimientos que puedan com-

prometer sus posibilidades de vivir de manera saludable.

Constituyendo una parte fundamental de la ESFyC, la

conformación de equipos de SFyC contribuye a efectivi-

zar la integración de acciones programáticas y demanda

espontánea, y la articulación de las acciones de promo-

ción de la salud, reducción de daños, vigilancia epidemio-

lógica, tratamiento y rehabilitación, trabajo interdiscipli-

nario y en equipo, y coordinación en la red de servicios.

Desarrolla relaciones vinculares y de responsabilidad en-

tre los equipos y la población adscripta garantizando la

continuidad de las acciones de salud y del cuidado.

La redirección del modelo de atención implica un cam-

bio en el funcionamiento de los servicios y del proceso

de trabajo de los equipos. En este marco, se promue-

ve que trabajadores, gestores, y usuarios pongan en

marcha procesos de transformación para la gestión del

cambio, y fortalezcan su capacidad de análisis, inter-

vención y resolución, logrando, de esta manera, dismi-

nuir la brecha de pensar y hacer en salud.

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CUS


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