isabel roca hgu vall d’hebron barcelona · las imágenes hipocaptantesde la pna son rápidamente...
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ISABEL ROCAHGU VALL D’HEBRON
BARCELONA
Vall d'HebronHospitalsServei de Medicina Nuclear
LA MEDICINA NUCLEAR EN LA LA MEDICINA NUCLEAR EN LA PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS
AGUDA Y EL REFLUJO AGUDA Y EL REFLUJO VESICOVESICO
URETERAL URETERAL
GAMMAGRAFIA RENAL
CORTICAL 99mTc-DMSA
CISTOGAMMAGRAFIA
DIRECTA99mTc-Sulfuro Coloidal
RENOGRAMA CON DIURÉTICO
99mTc-MAG3
⇒ CISTOGAMMAGRAFÍA
INDIRECTA
PIELONEFRITIS AGUDA
-REFLUJO VESICO
URETERAL
99mTc-MAG3
99mTc-DTPA
123I-OIH
99mTc-DMSA99mTc-GH
99mTc-MAG3
99mTc-DMSA
DMSA
DMSA
• EDEMA• INFLAMACIÓN• INFECCIÓN• PATOLOGÍA
VASCULAR– INFARTO– TROMBO
PNA
DMSA EN LA PNADMSA EN LA PNA• aumento del tamaño renal• función renal normal o ↓• defectos de captación focal
parenquimatosa :• áreas redondeadas
hipocaptantes• únicas o múltiples• unilateral o bilaterales
tamaño variable
RVU
PAPILA POLOPAPILA ZONA MEDIA
PAPILA ZONA MEDIA
Angulación del orificio de salidaconductos colectores
⇒ MECANISMO ANTIREFLUJO
NO MECANISMO ANTIREFLUJOen conductos colectores
centrales o dañados
PAPILA POLO
-PAPILA
DAÑADAINFECCIÓN
PAPILA con zonacentral REFLUENTE
LESIÓN
FIBROSIS
RETRACCIÓN CORTICAL
RVU
RVU
PNA + RVU
DIAGNÓSTICO CLÍNICOTÉCNICAS DE IMAGEN
• ECOGRAFÍA• CT• RM• PIELOGRAFÍA• GAMMAGRAFÍA RENAL
TÉCNICA DE REFERENCIA
PIELONEFRITIS AGUDAPIELONEFRITIS AGUDA
ECOGRAFÍAfase aguda de la PNA
< 20 % alterada • aumento tamaño renal• alt. ecogenicidad• dilatación sistema colector
(RVU)
ECOGRAFÍA DOPPLER
D x IMAGEN EN LA PNA: REFERENCIA
Radiology, Enero 2001
Massoud Majd
SENSIB ESPECIFDMSA 92.1 93.8ECO- 74.3 56.7DOPPLERTAC 86.8 87.5RM 89.5 87.5
Diagnóstico Cums
Técnicas de imagen• cums• cistogammagrafía directa• cistogammagrafía indirecta
RVU
BladderCatheter99mTc-SC + Saline Serum
Dynamic acquisition : 1 frame / 5 seg
DIRECT CYSTOGRAPHY
20 minutes
0 min 5 min 10 min 15 min 20 min
Bladder Filling MaximumVolum
Mictionpost-mict
DIRECT CYSTOGRAPHY
- level of the bladder:in the detection field
- urine : mictional volume
Sensitivity → VUR detection• DIRECT > VCUG > INDIRECT
direct cystographyindirect cystographyvcug
Sensitivity → VUR grades III, IV, V• DIRECT ± INDIRECT ± VCUGSensitivity → VUR grades I and II• only VCUG
DOSIMETRY:• VCUG >>>>>> INDIRECT >> DIRECT
> 100MORPHOLOGY
• only VCUG 1st explorationQUANTIFICATION: VOLUME and TIME
• DIRECT +++ with VUR• severity ? prognosis ?
direct cystographyindirect cystographyvcug
ANATOMIA SENSIBILIDAD DOSIMETRIA CUMS
SI
REFERENCIA
ALTA
RCG DIRECTA
NO
MUY ALTA
17 % > CUMS
MUY BAJA
RCG INDIRECTA
NO
Alta RVU ≥ III
BAJA
RVU
Lactante con PNA
Solicita una gammagrafíarenal DMSA:
1 - en la fase aguda de la PNA
2 - solo a los 3-6 meses post-PNA para detectar secuelas
3 - en la fase aguda y a los 6-12 meses
P1
Lactante con PNA
¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica
anteuna PNA . . . UNIFOCAL
Lactante con PNA
MULTIFOCAL
¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica
anteuna PNA . . .
Lactante con PNA
MULTIFOCALBILATERAL
¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica
anteuna PNA . . .
Lactante con PNA
AFECTACIÓN FUNCIONAL
¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica
anteuna PNA . . .
Lactante con PNA
CON RVU
¿ Va a tenerla mismaconductaterapeutica
anteuna PNA . . .
Lactante con PNA
1 - SI2 - NO
¿ Va a tenerla mismaconductaante
una PNA . . .RVU
IR
Multibilat
Multi
Uni P2
HAY UNA TERCERA PREGUNTA
ESTAS DOS PREGUNTAS:
- cuando indica un DMSA
- valoración del factor pronóstico DMSA
ERAN UNA PRIMERA APROXIMACIÓN
PARA CONOCER LA CONCORDANCIA DE
CRITERIOS DE LA SALA
PNA
¿ Va a tener la mismaconducta terapeutica ante
una PNA con RVUo
una PNA sin RVU?
¿ Va a tener la misma conducta terapéutica anteuna PNA con RVU o
una PNA sin RVU?1 - SI, la conducta terapéutica es la misma tanto si existe RVU como si no2 - NO, la conducta terapéutica varía si existe RVU de cualquier grado3 - NO, la conducta terapéutica varía según el grado de RVU
P3
Manejo ClínicoPNA y RVURVU
>= grado IV<= grado III>= 2 años< 2 años
CIRUGÍAPROFILAXISNo PNA PNA
International Reflux StudyJ Urol 1992
Consensus VUR. Belman BPed Clin NA 1997
PNAPRONÓSTICO
1 - Extensión- multifocalidad- bilateralidad
2 - Asociación con RVUMULTIFOCALIDADRVU
↑ SECUELAS
Follow-up DMSAunifocal multifocal
Normalization 16 15
Improvement 1 520 % 46 %
Sequelae 4 8
Follow-up VURno VUR II > = III
Normalization 19 9 3
Improvement 5 - 117.5 % 55.5 %
Sequelae 6 1 5
multifocal > unifocalRVU >= III
niño de 18 meses fiebre, ecografía normalP4
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P4
PNA MULTIFOCAL RDNo RVU
Lactante 2 mesesfiebre alta, rechazo alimentoecografía aumento tamaño RIP5
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo RI3 - Pielonefritis aguda multifocal del RI4 - Hidronefrosis renal izquierda5 - Poliquistosis renal izquierda
P5
Pielonefritis aguda multifocal del RIRVU grado IV izquierdo
¿Exploración ?P6
1 - Renograma DTPA2 - Renograma con diurético MAG3
3 - Cistogammagrafía directa4 - Cistogammagrafía Indirecta MAG3
5 - Gammagrafía renal DMSA
P6
CISTOGAMMAGRAFÍA INDIRECTA MAG3
CISTOGAMMAGRAFÍA INDIRECTA
MAG3 → FUNCIÓN RENAL
1º/ renograma 20 min2º/ hidratación oral +
no micción3º/ cistogammagrafía
MAG3DMSA
RD 70,5 /%RI 29,5 %
¿ EXPLORACIÓN ?P7
1 - Renograma DTPA2 - Renograma con diurético MAG3
3 - Cistogammagrafía directa4 - Cistogammagrafía Indirecta MAG3
5 - Gammagrafía renal DMSA
P7
La calidad de imagen del DMSA es muy importante
¿ Acepta esta calidad ?P8
1 - SI porqué permite calcular la función de cada riñón2 - SI porqué, aunque no es óptima, permite diferenciar áreas corticales hipocaptantes3 - NO porqué es de mala calidad4 - NO porqué está poco quemada5 - NO porqué está movida
P8
SI porqué, aunque la calidad no es óptima, permite diferenciar
áreas corticales hipocaptantes
EXCELENTECALIDAD
BUENACALIDAD
CALIDAD NO ÓPTIMA MALA CALIDAD
EXCELENTECALIDAD
BUENACALIDAD
MALA CALIDAD
NEONATOinfección urinaria
ECO: asimetría renal P9
1 - Hipoplasia renal izquierda2 - Poliquistosis renal3 - Pielonefritis aguda bilateral4 - Pielonefritis aguda riñón izquierdo5 - DMSA normal en neonato
P9
PNA bilateral en el NEONATOcon insuficiencia renal transitoria
Neonato: baja función renal fisiológica≥ 15 % captación tubular absoluta
6 mesesneonato
• PNA multifocaldel NN
resolución
5 sem
6 meses
1 m
6 meses
• PNA multifocal del NN
secuelas
¿Cual es su diagnóstico? Lactante de 6 meses, 1er episodio de ITU
fiebre alta, leucoturia intensaEcografía: aumento del tamaño del RD
P10
¿ Cual es su diagnóstico ? Lactante de 6 meses, 1er episodio de ITU
fiebre alta, leucoturia intensaEcografía: aumento del tamaño del RDP10
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P10
PNA MULTIFOCAL del RDNo RVU, buena evolución posterior
PNA
6 m
Estos 3 estudios tienen una conexión ...
P11
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Ureterohidronefrosis bilateral4 - Malformaciones renales5 - Neonatos
P11
MULTIQUÍSTICODISPLASICO
POLIQUÍSTICOMALFORMACIONES
RENALES
niña de 5 añosepisodios repetidos de ITU P12
1 - Nefropatia por reflujo del RI2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda del RD4 - Pielonefritis aguda del RI5 - Hidronefrosis renal izquierda
P12
1 - Nefropatia por reflujo del RI4 - Pielonefritis aguda del RI
seguimiento: mínima secuela en polo superior RI
Pielonefritis aguda del RI
POST
OPI
4.98 4.99
¿ Cuando es aconsejable practicar un DMSA
para control evolutivo de una PNA ?
POST
OPI
4.98 4.99
P13
1 - A partir de los 15 días, cuando se quiera2 - Al mes3 - A los 3 meses4 - A los 6 meses5 - Nunca antes de los 12 meses
P13
PREFERENTEMENTE a los 6 mesesPROBABLEMENTE no hay cambios a partir de los 2 mesesLas imágenes hipocaptantes de la PNA son rápidamente evolutivas, desde los primeros días
PNA
6 m
A veces .... se repite la PNA1ª PNA, periodo NNmultifocal bilateralcon IR transitoriaControl a los 6 mesesmínimas secuelas bilaterales, ++ RDA los 12 nueva PNA del RD
PNA
6 m
12 m
3.95
9.95
4.97
4.98
3.95
4.98
7.98
Niño de 5 mesesprimer episodio de ITU P14
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P14
PNA renal derechaControl evolutivo: DMSA + 12 mesesP15
1 - DMSA normal2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Secuelas PN en el RD4 - Secuelas PN en el RI5 - DMSA técnicamente incorrecto
P15
Secuelas PN en el RI. CUMS y Eco normalesBuena evolución clínica
A los 15 meses, nuevo episodio de ITU
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RI4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P16
Re-PNA multifocal del RINueva CUMS normal
¿ CUANDO DEBE PRACTICARSE UNA
GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA ?
Si se hubiese practicado solo unagammagrafía a los 3-6 m de la 1ª ITU:- normal o como mucho dudosa, - multifocalidad no conocida
CUANDO SE PRODUCE UNA NUEVA
PNA :Repetición de focos de PNA en mismas localizaciones: - típico de re-PNA (papilas dañadas)
Daño renal:- con la 2ª re-PNA puede quedar afectación funcional ydaño renal irreversible
PNA40 - 60 % NO SECUELAS60 - 40 % SÍ SECUELAS→ Tipo, inicio y duración
del tratamiento→ Multifocalidad→ RVU→ Re-PNA
Niño de 7 añosprimera ITU Eco-Doppler + P17
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P17
PNA renal derechaDMSA a los 6 meses CUMS normal
1 - DMSA normal2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Secuelas PN en el RD4 - Secuelas PN en el RI5 - Secuelas PN en ambos riñones
P18
A los 15 meses, nuevo episodio de ITU
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Pielonefritis aguda multifocal del RD4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P19
Re-PNA multifocal del RI
Nueva CUMS normal
CISTOGAMMAGRAFÍA
INDIRECTA
RENOGRAMA MAG3CISTOGRAFÍA INDIRECTA
CISTOGAMMAGRAFÍA
DIRECTA17 % discordancia CUMSsensibilidad CGD > CUMS
1 - Repetir CUMS 2 - Cirugía3 - Profilaxis4 - Repetir Cistogammagrafía directa5 - No hacer nada
P20
2 lactantes varones, misma patología
P21
1 - Pielonefritis aguda bilateral2 - Nefropatia por reflujo bilateral3 - Compresión renal extrínseca4 - Hidronefrosis5 - Poliquistosis
P21
VALVASURETRA
POSTERIOR
RVU solo RD
RVU bilat
Para acabar, 2 casos didácticos...
2 varones, 15 y 6 años¿ DIAGNÓSTICO ?P22
1 - Pielonefritis aguda2 - Nefropatia por reflujo3 - Pionefrosis4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P22
El diagnóstico precisa de la clínicano fiebre fiebre
1 - Pielonefritis aguda2 - Nefropatia por reflujo3 - Pionefrosis4 - Hidronefrosis renal derecha5 - Poliquistosis renal derecha
P23
y SIEMPRE hay que comparar imágenes
ECOGRAFÍA
poliquistosis normal PNA1ª PNA HUVH 1988
mismo niñomisma exploración5 minutos de diferenciaentre ambas imágenes ...
Niño, 3 añosITUvarias ITUsprevias
P24
1 - La gammacámara se ha estropeado2 - PNA y caliectasia en polo superior del RI3 - Reflujo vesicoureteral4 - Le han hecho una UIV antes5 - El niño está llorando
P24
1 - La gammacámara se ha estropeado2 - PNA y caliectasia en polo superior del RI3 - Reflujo vesicoureteral4 - Le han hecho una UIV antes5 - El niño está llorando
si HN →si re-PNA →
descartar RVU
¡IMPORTANTE !diagnóstico comparativo
DMSA+ ECO
RVU: - discontínuo- sensibilidad CUMS