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Rev Mex Oftalmol; Noviembre-Diciembre 2005; 79(6):326-331

Rev Mex Oftalmol

INTRODUCCIN

En trminos generales, el paciente prematuro tiene una inci-dencia de 25% de desarrollar retinopata de la prematurez,variando este porcentaje de acuerdo con factores de riesgo

como edad gestacional corta (menos de 34 semanas) y pesoal nacer, siendo hasta 30% en prematuros de menos de 1500gramos, de 45% en aquellos que pesaron menos de 1250gramos, y de 90% en menores de 800 gramos (l). La tarea depediatras, oftalmlogos y neonatlogos y de todos aquellos

Confiabilidad y eficacia de la combinacin de tropicamida yfenilefrina para midriasis en recin nacidos prematuros

Mara Gonzlez-Romero, Juan Carlos Jurez Echenique, Juan Carlos Ordaz Favila

RESUMEN

Propsito: Determinar la seguridad y eficacia como midritico de la combinacin de tropicamida al 0.8% y fenilefrina al 5%en pacientes recin nacidos prematuros. Materiales y modos: Estudio prospectivo en 24 recin nacidos prematuros conpeso menor de 1500 gramos y menos de 34 semanas de gestacin, con riesgo de desarrollar retinopata del prematuro. Seadministr en ambos ojos colirio de tropicamida al 0.8% combinada con fenilefrina al 5% en dos dosis, con intervalo de 15minutos a prematuros entre la 3a y 4a semanas de vida. Se monitoriz presin arterial (PA), frecuencia cardaca (FC),saturacin de oxgeno (Sat O2), antes de la administracin de las gotas y a los 10, 25, 40 y 50 minutos despus. Se hicierontres lecturas para cada medida y se sac un promedio. Se midi en milmetros el dimetro pupilar antes y una hora despusprevio al estudio de fondo del ojo.Resultados: Se logr una midriasis satisfactoria con un promedio de 6.1 mm de dimetro pupilar. No se presentaron cambiossignificativos de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca ni de la saturacin de oxgeno. Se observaron desaceleraciones dela FC en casos aislados hasta de 8 pulsaciones por minuto sin ser estadsticamente significativas. Conclusiones: Lacombinacin de tropicamida al 0.8% y fenilefrina al 5% es confiable y eficaz para midriasis en recin nacidos prematuros. Apesar de los resultados, se debe tener siempre monitorizados a los prematuros durante la dilatacin y la exploracin.

Palabras clave: Midriticos, prematuros.

SUMMARY

Purpose: To determine security and effectiveness as a mydriatic drug of the combination of tropicamide 0.8% andphenylephrine 5% in newly born premature patients. Materials and methods: A prospective study was made in 24 newlyborn premature with weight smaller than 1500 grams and less than 34 weeks of gestation with risk of developing retinopathyof prematurity. Tropicamide 0.8% was administrated in both eyes combined with phenylephrine to 5% in two doses, withinterval of 15 minutes in prematures between the third and fourth weeks of life. Arterial pressure was monitored (PA), heartfrequency (FC), oxygen saturation (Sat O2), before the administration of the drops and 10, 25, 40 and 50 minutes later. Threereadings were made for each measure and an average was taken out. The pupil diameter was measured in millimeters one hourbefore and one hour later to evaluate the ocular fundus. Results: A satisfactory mydriasis average of 6.1 mm of pupilardiameter was achieved. Significant changes of the arterial pressure were not presented neither of the heart frequency neitherof the oxygen saturation. Decelerations of the cardiac frequency were observed in isolated cases until 8 pulsations per minutewithout being statistically significant. Conclusions: The combination of tropicamide 0.8% and phenylephrine 5% is reliableand effective for mydriasis in newly born premature patients. In spite of the results all the premature patients should alwaysbe monitored during the fundus examination.

Key Words: Mydriatic, premature.

Oftalmologa peditrica .Instituto Nacional de Pediatra. Av. Insurgentes Sur 3700-C, 04530. Mxico DF. Tel y fax 56067973.

Artemisamedigraphic en lnea

profesionales que tienen a su responsabilidad el cuidado delrecin nacido, es hacer un diagnstico oportuno de esta pa-tologa para prevenir el progreso de esta enfermedad queproduce resultados catastrficos en la funcin visual.

Una de las estrategias para el diagnstico precoz de laretinopata del prematuro es determinar cules pacientesameritan una valoracin temprana del fondo del ojo en buscade datos clnicos de esta patologa para iniciar un seguimien-to adecuado y un tratamiento oportuno. Dentro de estosparmetros est el de valorar a todo recin nacido con unpeso de l500 gramos o menor, y a todos los lactantes conpeso entre l300 y 1800 g ramos, que hayan recibido ms de24 horas de oxgeno a altas concentraciones (2).

Ha sido motivo de controversia la mezcla de medicamentosque se debe utilizar para la dilatacin pupilar de los recinnacidos y prematuros, que sea efectiva y con mnimo riesgopara su salud. Estudios previos han sugerido el ciclopentolatoal 0.2% combinado con fenilefrina al 1%, sin encontrar efec-tos adversos significativos en el recin nacido prematuro (3);otros autores sugieren la mezcla de tropicamida al 0.5% confenilefrina al 2.5% para obtener una buena midriasis y lograruna adecuada valoracin del fondo del ojo, primordial enestos pacientes (4).

Nuestro estudio determinar si el medicamento que contie-ne ambas sustancias, tropicamida al 0.8% y fenilefrina al 5%,es confiable y eficaz para producir una buena midriasis en losrecin nacidos prematuros, ya que es necesaria para valorarla periferia de la retina. Siendo seguro este medicamento, lopodremos utilizar para la dilatacin adecuada y poder realizarexploraciones oftalmolgicas ms confiables, hacer diagns-ticos ms oportunos y tratamientos adecuados, mxime sinos referimos a la retinopata de la premadurez.

Es de importancia mencionar que la incidencia de laretinopata del prematuro se ha incrementado, sobre tododesde la dcada de los 60s, debido a tres causas fundamen-tales: 1. aument la concentracin de oxgeno, 2. el desarrollodel oftalmoscopio indirecto que permita identificar casosms tempranos, y 3. los avances de la neonatologa, que du-rante los ltimos 20 aos han contribuido a la mayor supervi-vencia de nios prematuros y, por lo tanto, a un resurgimien-to de la retinopata, lo que renov el inters por el estudio deesta entidad. Para mediados de la dcada de los 80s la inci-dencia era de 30%, con estudios que mostraban cifras tanaltas como de 90% en bebs de menos de 800 gramos. Sinembargo, ms de 80% de los pacientes con retinopata delprematuro en estadios leves a moderados sufre una regre-sin completa, mantenindose la incidencia de esta patolo-ga en estadio severo en un 5 a 10%, de los cuales slo unafraccin resultar finalmente en ceguera, tomando relevanciaque mediante una detencin precoz y tratamiento oportuno,se disminuir el nmero de prematuros que tengan secuelasseveras a nivel ocular (1).

La importancia que tiene el contar con un medicamentoconfiable y eficaz para la dilatacin pupilar del prematuroqueda ampliamente explicada, y es este el motivo de nuestroestudio, es decir determinar si podemos utilizar la tropicamiday fenilefrina como midriticos sin producir cambios significa-

tivos en la presin arterial y en la frecuencia cardiaca delprematuro.

As como es fundamental tener en cuenta que todos losprematuros que pesen l500 gramos o menos o con una edadgestacional de 28 semanas o menor deben ser valorados poroftalmlogo, es tambin importante recordar que estos pa-cientes seguirn con controles posteriores ya sea cada se-mana, dos a cuatro semanas, de acuerdo con los hallazgosen el primer examen, el cual deber realizarse no antes de lasegunda semana de edad cronolgica ( 3 a 4 semanas o entrelas 31 y 33 semanas de edad gestacional). Asimismo, debetenerse en cuenta que los prematuros tendrn mayor inci-dencia de presentar miopa, estrabismo y ambliopa, por locual seguirn en valoraciones en la consulta externa de oftal-mologa, requirindose igualmente la necesidad de dilatarlospara una adecuada exploracin.Se reiterar que no se realizarn dilataciones oculares innece-sarias por el riesgo que puede implicar al recin nacido; quie-nes pesen ms de 1800 gramos o que tengan ms de 34semanas de gestacin no se incluyen por tener mnimo ries-go de retinopata.

MATERIALES Y MTODOS

Se incluyeron 24 neonatos; teniendo en cuenta que los prin-cipales factores de riesgo para la retinopata del prematuroson el bajo peso, la edad gestacional por debajo de las 34semanas y la administracin de oxgeno, se tomaron en cuen-ta aquellos neonatos con peso menor de 1500 g y los que seencuentran entre 1300 y 1800 gramos que hayan requeridooxgeno por lo menos 24 horas despus del nacimiento.

Los neonatos por encima de 1600 gramos sin antecedentesde administracin de oxgeno generalmente no tienen riesgode patologa retiniana por prematurez, es por ello que no seincluyeron en nuestro estudio, as como los neonatos queestn por arriba de las 34 semanas, por el riesgo mnimo dedesarrollar alteraciones de retina.

Se monitoriz la presin arterial, frecuencia cardiaca y sa-turacin de oxgeno antes de la instilacin de las gotas y a los10, 25, 40 y 50 minutos despus. Se hicieron tres lecturas paracada medida y se sac un promedio por las amplias fluctua-ciones de los signos vitales del recin nacido. Se midi enmilmetros el dimetro pupilar antes y una hora despus pre-vio al estudio de fondo del ojo.

La mezcla utilizada fue de tropicamida al 0.8% y fenilefrinaal 5%, instiladas en ambos ojos en dos ocasiones con inter-valo de 15 minutos. Se ocluy el punto lagrimal durante 30segundos despus de la instilacin de cada gota, y el rema-nente que quedara del medicamento sobre la mejilla se remo-vi de inmediato para disminuir su absorcin sistmica. Ade-ms se utiliz, a los 60 minutos posteriores (tiempo mximode midriasis), un blefarstato previa aplicacin de una gotade proparacana, para la valoracin del fondo del ojo.

Se pidi el apoyo del neonatlogo quien estuvo presentedurante el monitoreo de los signos vitales del recinnacido.Toda valoracin bajo midriasis fue justificada

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mdicamente evitando realizar exmenes innecesarios. A to-dos los neonatos se les realiz ultrasonido transfontanelarpara descartar el diagnstico de hemorragia intraventriculary se les mantuvo con vena canalizada permeable.

Se utiliz un oftalmoscopio indirecto y directo para la ex-ploracin oftalmolgica.

No se incluy grupo control con concentraciones meno-res de los medicamentos ya que existen reportes previos alrespecto que hemos mencionado en este trabajo. Nuestroestudio no pretende comparar diferentes grupos de medica-mentos a varias concentraciones, sino determinar si la com-binacin de tropicamida al 0.8% y fenilefrina al 5% puedeutilizarse con seguridad en prematuros para su adecuada ex-ploracin oftalmolgica.

RESULTADOS

Se logr una satisfactoria midriasis con un promedio de 1.72mm antes y 6.1 mm de dimetro pupilar a la hora de la admi-nistracin de la ltima gota, permitiendo una exploracin ade-cuada del fondo del ojo. El promedio de peso al nacer fue de1110 gramos, y en el momento del examen de 1400 gramos. Laedad gestacional en promedio al nacer fue de 28.5 semanas,y en el momento del examen de 33 semanas.

No se presentaron cambios significativos de la presinarterial, de la frecuencia cardiaca ni de la saturacin de oxge-no. Se observaron desaceleraciones de la frecuencia cardiacaen casos aislados hasta de 8 pulsaciones por minuto sin serestadsticamente significativo (cuadro 1).

Cuadro 1. Promedio de presin arterial media y frecuencia cardiaca despusde la instilacin del colirio

Tiempo (min) 0 10 25 40 50Presin arterial media (mmHg) 54.00 52.50 49.50 50.00 50.50Diferencia respecto de lapresion arterial media basal (mmHg) -1.50 -4.50 -4.00 g -3.50 Tiempo (min) 0 10 25 40 50Frecuencia cardiaca basal (p/m) 153.5 154.5 151.5 154.0 153.0Diferencia respecto de lafrecuencia cardiaca basal (p/m) -1.0 +2.0 + 0.5 -5.0

Grfica 1. Promedio de la presin arterial medial despus de la instilacin del colirio.

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El aumento de la frecuencia cardiaca fue de un 3 a 5%, conrespecto a la basal. Asimismo la presin arterial media no sealter con respecto a las basales en forma significativa (gr-ficas 1, 2).

DISCUSIN

Se han realizado estudios para determinar qu combinacio-nes son las ms eficaces y confiables para la dilatacin pupilaren recin nacidos prematuros. El ciclopentolato, unanticolinrgico parasimpaticoltico, se ha incluido en estosestudios al 0.5% y se sabe que puede producir efectos adver-sos como irritabilidad, convulsiones, alucinaciones y, msraramente, ataxia, hiperactividad, taquicardia, distensin ab-dominal, retencin urinaria y motilidad gastrointestinal dis-minuida. Sin embargo, en estudios clnicos controlados se hapodido utilizar con confiabilidad y seguridad (5-7).

Otro de los medicamentos utilizados es el clorhidrato defenilefrina en diferentes concentraciones, 1, 2.5, 5 y 10%, deacuerdo con el efecto teraputico que se quiere buscar. Esuna droga simptica alfa agonista que produce dilatacinpupilar y vasoconstriccin, es un midritico de accin cortacon leve accin ciclopljica, la midriasis mxima ocurre en 30a 60 minutos y dura de 5 a 7 horas (6-7). Dentro de las reaccio-nes adversas de este medicamento estn efectoscardiovasculares como taquicardia, aumento de la presinarterial sistmica, arritmias cardiacas, bradicardia refleja, he-morragia subaracnoidea y puede precipitar hemorragiaintraventricular. Asimismo, se ha utilizado en combinacincon otros ciclopljicos como con el ciclopentolato y la

tropicamida, potencializndose su accin y siendo tambinconfiable y eficaz (8).

Han sido pocos los estudios publicados sobre midriticosen neonatos, dentro de los que se incluye el de Boo-KianKhoo y colaboradores, titulado Combinacin deciclopentolato y fenilefrina para midriasis en infantes pre-maturos con iris pigmentados, y en el que concluyen que lacombinacin de ciclopentolato al 0.2% y fenilefrina al 1% esefectiva y segura para lograr midriasis en prematuros, tantocomo la tropicamida al 0.5% combinada con fenilefrina al 2.5%(9-10). .

La tropicamida, parasimpaticoltico que acta sobre elesfinter del iris y el msculo ciliar, alcanza su mxima accinmidritica y ciclopljica a los 20 minutos y persiste hasta por15 minutos ms, con una rpida recuperacin en 2 a 4 horas.Ocasionalmente puede producir irritacin ocular, visin bo-rrosa, cefalalgia, sequedad de boca, fotofobia e hipersensibi-lidad a algunos de los componentes. Las manifestacionessistmicas no se han reportado. Sus concentraciones hansido utilizadas al 0.5%, 0.8% y l%.

El objetivo en nuestro estudio fue determinar si este com-puesto de tropicamida y fenilefrina a las concentracionesantes mencionadas es confiable y eficaz para obtener midriasisen los pacientes recin nacidos prematuros.

Como podemos observar, las concentraciones son ms altastanto para la tropicamida como para la fenilefrina, logrndoseuna buena dilatacin y pocos efectos secundarios.

Se han utilizado, a travs del tiempo, diferentes esquemasde ciclopljicos y midriticos para la exploracin del pacientepeditrico y cada especialista, de acuerdo con su experien-cia, aconseja diferentes protocolos.

Grfica 2. Promedio de la frecuencia cardiaca despus de la instilacin del colirio.

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Dentro de estos protocolos, el ciclopentolato al 1% se harecomendado en mayores de un ao, y en menores de estaedad se aconseja reducir su concentracin a 0.5%. El empleode estos agentes ms dbiles reduce los efectos adversosgenerales, en especial el vmito. En el caso de los lactantesinestables que se encuentran en la unidad de cuidados inten-sivos neonatales, deber tenerse cuidado de examinarlospoco antes de la alimentacin, cuando tienen el estmagovaco. Se han reportado estudios en los que la fenilefrina al10% causa taquiarritmias y episodios agudos de hipertensinen infantes, y el ciclopentolato causa reduccin de la motilidadintestinal y, en concentraciones de 2%, puede ocasionar con-vulsiones de gravedad variable, especialmente despus dela instilacin repetida (5). Muchos .autores concuerdan quedosis de 0.5% a 1% de tropicamida junto con 2.5% defenilefrina son adecuadas, sin embargo, en el momento nocontamos con una presentacin comercial que contenga es-tos dos medicamentos juntos y con estas concentraciones.La presentacin comercial con la que disponemos en laactualidad en nuestro medio es tropicamida al 0.8% juntocon fenilefrina al 5% que se est utilizando con buenos resul-tados de midriasis y pocas reacciones adversas (9-10).

Otros reportes sobre la fenilefrina mencionan adems delas posibles alteraciones de la frecuencia cardiaca y de lapresin arterial, la posibilidad de agravar un hipertiroidismo.Mientras con la tropicamida no se refieren efectos adversossistmicos importantes, con el ciclopentolato se ha reporta-do enterocolitis en el infante (5).

La fenilefrina y la tropicamida producen un mximo demidriasis entre los 20 y los 30 minutos, y mientras el primerotiene una duracin de midriasis de 3 horas, la tropicamida latiene entre 2 a 6 horas.

Uno de los principales temores con el uso de la fenilefrinaen prematuros es la estrecha relacin que existe entre elaumento de la presin arterial y la aparicin de la hemorragiaintraventricular. Otro reporte sobre el uso en recin nacidoses el de Lees y Cabal de Los Angeles University of SouthernCalifornia Medical Center (8), estudio interesante publicadoen agosto de 1981 sobre siete prematuros con promedio de29.5 semanas de gestacin y 1360 gramos de peso al nacer Aestos prematuros se les aplic tropicamida al 0.5% y fenilefrinaal 2.5%, encontrando aumentos significativos (20%) de lapresin arterial sistmica. La presin arterial basal diastlicafue de 33.5 mmHg 7, previa a la instilacin de las gotas, y alos 8 minutos despus de la aplicacin de los midriticos seencontr 41.4 mmHg 8, siendo en este intervalo el pico msalto, persistiendo alta hasta los 30 minutos despus de laadministracin de los mismos. En general, el promedio de lapresin arterial fue de 41.1 mmHg antes de aplicar el medica-mento, y de 51.l mmHg a los 8 minutos despus de la aplica-cin, concluyendo que s se presentan elevaciones significa-tivas de la presin. Sin embargo, en este mismo estudio no seencontraron aumentos significativos de la frecuencia cardiaca(4).

En otros estudios, como el de Borromeo-McGrail, se en-contraron estos mismos incrementos de la presin arterialcon fenilefrina al 10%, pero no los encontraron con la

fenilefrina al 2.5%, en contraste con el estudio anterior. Contodo esto, la relacin aumento de la presin arterial/incre-mento del flujo sanguneo intracraneal/mayor riesgo de he-morragia intraventricular, siempre debe tenerse presente enel momento de utilizar midriticos en los recin nacidos pre-maturos, y concluyen que se debera monitorizar la tensinarterial cuando se utilicen estos medicamentos (6). Como seobserva, los estudios previos no han unificado criterios ytodava existe controversia.

Es de suma importancia mencionar que la sola manipula-cin del neonato, al abrir los prpados y colocar el blefarstato,ocasiona incremento de la tensin arterial segn estudiosprevios, hasta de 18.3%, incluso otros refieren rangos msamplios, entre 9 y 65%, sin embargo, a los dos minutos regre-san a niveles basales. Es por esto que no consideramos prc-tico ni necesario determinar, en nuestro estudio, qu porcen-taje de incremento de la presin y de la frecuencia cardiacason provocados por la manipulacin y qu porcentaje por elmedicamento, ya que en la realidad se suman ambos factores.

Otros estudios como el realizado en el departamento deoftalmologa de la Universidad de Washington (Carpel y co-laboradores), reportan una mejor dilatacin en infantes pre-maturos al combinar un parasimpaticoltico, como elciclopentolato al 1%, con la fenilefrina al 10%, argumentandoque este agente de estimulacin adrenrgica produce unmayor efecto midritico al estar previamente relajado el esfn-ter pupilar (9). Concluyen que, aunque se arguya una inma-durez de los msculos esfnter y dilatador de la pupila en elprematuro, s existe buen desarrollo funcional de los mismos.

Sobre las concentraciones de los medicamentos se hancreado diferentes versiones acerca de cul es la ms indica-da. En el Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus,se public el trabajo de Bolt y colaboradores (10), de la divi-sin de neonatologa y el departamento de oftalmologa de laUniversidad de Bern, Suiza, en donde se estudiaron 39 pre-maturos de menos de 1800 gramos con una edad gestacionalentre 28 y 34 semanas. Se lleg a la conclusin que la fenilefrinaal 2.5%, combinada con la tropicamida al 0.5%, produce unamejor dilatacin pupilar y menos efectos adversos en losrecin nacidos prematuros que la combinacin deciclopentolato al 0.5% con tropicamida al 0.5%. Lograrondefinir, con el estudio, que esta ltima combinacin s produ-ce aumentos significativos de la presin arterial, en contrastecon la fenilefrina y tropicamida con las cuales los aumentosde la frecuencia cardiaca y presin arterial no fueron impor-tantes.

Se acepta universalmente la necesidad de la exploracinoftalmolgica en el recin nacido prematuro para la bsquedade datos de retinopata de la prematurez, sobre todo por elriesgo de prdida de la visin en forma importante y ante laposibilidad de prevenirla con la aplicacin de crioterapia enel estadio tres plus. Para ello es prerrequisito una mximadilatacin pupilar que permita valorar la retina perifrica, ha-cer un adecuado diagnstico de esta patologa y su clasifica-cin correcta ya que, con dilatacin media, no sera posible.

Los agentes midriticos no son siempre inocuos, y menosen prematuros, temindose siempre como efecto adverso la

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hipertensin arterial como factor de hemorragiaintraventricular. Es concluyente que en todos los estudiosprevios que se han realizado en diferentes pases se aseveraque el pico ms alto de la presin arterial ocurre entre los 7 y10 minutos despus de la aplicacin de la primera gota. Espor ello que en nuestro proyecto se incluy tomar la presinarterial y la frecuencia cardiaca en este intervalo de tiempo.

Es igualmente concluyente que los estudios muestran dis-crepancias en cuanto a la concentracin ideal de los medica-mentos y sus efectos adversos, siendo varios los actoresque influyen en estas diferencias como los intervalos de tiem-po en que se toman los signos vitales, las concentracionesde los medicamentos utilizados, el nmero de gotas aplica-das, el promedio del peso al nacer de la poblacin estudiaday la edad postnatal en que se realiza la exploracinoftalmolgica.

CONCLUSIONES

La combinacin de tropicamida al 0.8% y fenilefrina al 5% esconfiable y eficaz para la midriasis en recin nacidos prema-turos. Se requiere slo de dos dosis del colirio, y se sugieredigitopresin del punto lagrimal y secado de la piel paradisminuir la absorcin del medicamento.

A pesar de los resultados en donde no se encontr cam-bios significativos de la presin arterial media, de la frecuen-cia cardiaca ni de la saturacin de oxgeno, se debe tenersiempre monitorizados a los recin nacidos prematuros du-rante la exploracin y la dilatacin pupilar.

Se continuar con el estudio para que la muestra sea msrepresentativa.

REFERENCIAS

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Cita histrica:

Jonas Stein Friedenwald (1897-1955) del Johns Hopkins, describi la fisiologa de la presin intraoculary dise una frmula para calcular la PIO por tonometra de indentacin (Friedenwald JS. Contributionto the theory and practice of tonometry. Am J Ophthalmol 20:985, 1937).