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Confiabilidad y compisición factorial de la escala de sentimientos y actos de

violencia en pacientes psiquiátricos

Article · January 2008

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Alejandro Jiménez-Genchi

Instituto Nacional de Psiquiatría

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CONFIABILIDAD y COMPOSICIÓNFACTORIAL DE LA ESCALA DE

SENTIMIENTOS Y ACTOS DEVIOLENCIA EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS

Peñalcaa-Garciavt; 'Concepcián Ibaria-Alcantar=», Mariano Dominguez- Vázquez

RESUMEN

En virtud de que los pacientes psiquiátricos cOI1'Cnun mayor riesgode presentar conducta violenta, es necesario contar con herramientasapropiadas para evaluarlos. Entre éstas se encuentra la Escala de Sen-timientos y Actos Violentos (ESAV), un instrumento de autorreporteque se ha utilizado en población psiquiátrica para evaluar el riesgodeviolencia. En este trabajo se evaluó la contiabilidad de la traducción alespañol de la ESAV, así como su estructura factorial al aplicada a 251sujetos: 109 pacientes psiquiátricos con intento suicida, 56 pacientespsiquiátricos ambulatorios y 86 sujetos en el grupo control. La ESAVmostró una consistencia interna de .77 (alfa de Cronbach) y las co-rrelaciones entre los reactivos y la suma total fueron significativas. Asi-mismo se identificaron dos factores: uno conformado por conductasde enojo-agresión y otro por el acceso a armas. Además, los pacientespresentaron puntuaciones significativamente más altas que los suje-tos control, aunque no hubo diferencias entre los grupos de pacientespsiquiátricos. Estos resultados muestran que la ESAV es un instrumen-to confiable para evaluar la conducta violenta en nuestra población.

Palabras clave: Violencia, pacientes psiquiátricos, confiahilidad.

SUMMARY

Because of the high risk of violent behavior in psychiatric patients,adequate procedures for the measurement of violence are needed. TbeFeelings and Acts of Violence Scale (FAV) is a self-rated instrumentthat has been used lo assess the violence risk in psychiatric parienta.In this report, tbe reliability of a Spanish translation of the FAV scalewas investigated in 251 subjects: 109 psychiatric inpatients because ofsuicide attempts, 56 psychiatric outpatients and 86 control individu-als, The FAV showed a satisfactory reliability coefficient (Cronbach'salpha = .77) and theitern-total sum correlations were significant. Like-wise, it was found to be composed by two factors: the first one cha-racterized by angry-aggression behaviors and the second one by accessto arms, In addition, psychiatric patients obtained significantly higherscores than control subjects; however, there were no significant diffe-

rences bctween the groups of psychiatric paticnts. These data show thatthe FAV scale is a reliable and useful instrurnent for tbe measurernentof violent behavior,

Key words: Violence, psychiatric patients, reliability.

j \

La violencia es un fenómeno complejo que ha crecido de maneranotable en las últimas décadas. La gravedad del problema se reflejaclaramente en la mortalidad por causas violentas. En 2005, el homi-cidio fue la quinta causa de muerte en edad productiva y el suicidioocupó el noveno lugar (1).

Si bien es verdad que la mayor parte de la violencia ocurre fuera deun contexto clínico, también es cierto que los pacientes psiquiátricosestán en mayor riesgo de incurrir en conductas de este tipo (2, 3). Confrecuencia, los pacientes son llevados por sus familiares a los servi-cios de urgencias psiquiátricas debido a que han agredido a alguieny tampoco son raras las agresiones físicas entre pacientes en áreas dehospitalización ni las agresiones dirigidas al personal médico o para-médico en las instituciones psiquiátricas. Así, la conducta violenta seconvierte en un blanco del tratamiento y por tanto requiere de métodosde evaluación apropiados.

En ciertos escenarios, como en los servicios de hospitalizaciónpsiquiátricos o en prisiones, la evaluación de la agresividad puedebasarse en la observación y registro del comportamiento, así como enentrevistas con el personal médico y paramédico (4), Sin embargo, estemétodo no resulta útil en la atención ambulatoria o cuando se trata deuna primera o única evaluación.

Dado que se trata de una conducta poco. frecl!ente, una aproxi- \~.J)1-ªj;;iº!1~alternativaes.aqúélla'basada er]\l; hi~t~~viduo, de tal / ,

manera que se pueda tener una estimación de su propensión a mostrarconducta agresiva y prevenirla en el futuro.

Basados en esta premisa, Plutchik y Van Praag (5) desarrollaron laEscala de Sentimientos y Actos de Violencia (ESAV), un instrumentobreve que evalúa el riesgo de presentar conducta violenta, Esta escala seha empleado en el estudio de la conducta agresiva autodirigida y hete-rodirigida en pacientes psiquiátricos (6-8), por lo que consideramosque puede ser útil en nuestra población.

En este trabajo presentamos una traducción al español de la ESAV,los resultados del análisis de su homogeneidad interna y estructura fac-torial, así como de su uso en la evaluación de conducta violenta enpacientes psiquiátricos.

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MÉTODO

Descripción del Instrumento: En un inicio, Plutchik y Van Praagdesarrollaron una escala autoaplicable de 36 reacrivos para evaluar lahistoria de sentimientos y actos violentos (5). Posteriormente reduje-ron el instrumento a 12 preguntas, las cuales inquieren acerca de lafrecuencia con que se presentan sentimientos de enojo, diferentes con-ductas agresivas y la accesibilidad a armas. A esto, el sujeto responde"nunca", "algunas veces", "frecuentemente" y "muy frecuentemente",que al momento de calificarse tienen un valor de 0,1,2 Y 3, respectiva-mente. Su consistencia interna se estimó en .77 (alfa de Cronbach) enuna muestra de pacientes psiquiátricos. Asimismo, los autores informa-ron que, en una muestra de estudiantes, una cali ficación de 4 distinguióa los sujetos "violentos", y en pacientes psiquiátricos una calificaciónde 5 distinguió a los pacientes "violentos" (5).

Traducción: Dado que la escala original presenta una redacciónsencilla de las preguntas, no se siguió algún procedimiento en particu-lar para la traducción al español (Apéndice 1).

Sujetos: La muestra estuvo conformada por un grupo de pacie,ntesadmitidos por intento suicida al Hospital Psiquiátrico Fray BernardinoÁlvarez y un grupo de pacientes psiquiátricos arnbulatorios. No se es-

tableció la pertenencia a una categoría diaguóstica como requisito paraparticipar en el estudio. Hubo un tercer grupo de sujetos control, queformaban parte del personal médico de la misma institución. Tras otor-gar su consentimientoinformado por escrito, todos los participantescompletaron la ESAV en su versión cn español.

Análisis: Para evaluar la consistencia interna del instrumento, secalcularon el alfa de Cronbach y los coeficientes de correlación dePearson entre cada reactivo y la suma total. Se realizó asimismo unanálisis factorial exploratorio de la escala mediante el método de laextracción de los componentes principales.

La edad y las puntuaciones en la ESAV de los grupos se compara-ron mediante el análisis dc varianza (ANOVA) de una vía, mientras quepara el género se empleó x'.

Resultados: Se incluyeron 251 sujetos, distribuidos de la siguientemanera: 109 pacientes psiquiátricos con intento suicida, 56 pacientespsiquiátricos ambulatorios y 86 sujetos en el grupo control.

Mientras que los grupos no difirieron en edad, con respecto al gé-nero se identificó un porcentaje significativarnente menor de mujeresentre los pacientes ambulatorios (cuadro 1).

Con Ambulatorios Control Total F/x' Pintento (n=56) (n=86) (n=251)suicida(n=109)

Mujeres 56 34 52 49 7.5 .02(%)

Media (de) Media (de) Media Media(de) (de)

Edad 30.9 31.3 30.7 30.9 0.10 .90(años) (10.5) (8.l) (4.0) (8.2)

ESAV 7.5 7.0 3.2 5.9 40.54 .0001(4.4) (3.1) (1.8) (3.9)

De= desviación están dar'Prueba post hoc de Scheffe, pacientes psicuiátrícos > sujetos control

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La ESAV mostró una consistencia interna satisfactoria al obtenerseun coeficiente de confiabiiidad de .77 (alfa de Cronbach). Las correla-ciones entre los reactivos y la suma total en la ESAV fueron todas sig-nificativas, moderadas para los reactivos I al 9 y bajas en los reactivosio al 12 (cuadro 2).

Reactivo1 .66*

2 .61·

3 .70·

4 .58*

S .66*

6 r \"

7~"~

8 .53"

9 .46'

10 .35*

11 .30'

12 .35'

'p <.001

1\

En el análisis facrorial se obtuvieron dos factores que explicaron45% de la varianza. El primer factor caracterizado por conductas deenojo y agresión quedó conformado por los reactivos 1 al 8, 10 Y 11(cargas factoriales: 0.58,0.55,0.65,0.63,0.72,0.66,0.50,0.60,0.34,0.35, respectivamente), mientras que el segundo factor estuvo consti-tuido por los reactivos 9 y 12 (cargas factoriales: 0.57 y O.60), relacio-nados con el acceso a armas.

Los pacientes psiquiátricos presentaron puntuaciones significativa-mente más altas que los sujetos control. Sin embargo, no hubo dife-rencias entre el grupo de pacientes psiquiátricos con intento suiciday ·el de pacientes arnbulatorios (cuadro 1). En virtud de las diferen-cias en la proporción de mujeres de uno de los grupos, realizamos unacomparación de las calificaciones en la ESAV mediante un ANO VAde 2 x 2, con el género yla categoría (paciente psiquiátrico o control)

~_ con:~factores. Nueyarnente l).pareci~na dit~Wficat¡va entré \ ,las puñtuaciones de los pacientes psiq~iátrkos y los controles pero nose observaron diferencias por sexo, y la interacción tampoco tuvo unefecto significativo (cuadros 3 y 4). .•

Mujeres Hombres(n=125) (n=126)

Media (de) Media (de)

Pacientes 7.4 7.3psiquiátricos (4.1) (3.9)

Sujetos control 3.0 3.5(1.7) (2.0)

Total 5.8 6.1(4.0) (3.8)

De= desviación estándar

. h. qd!. el,

Fuente Suma de gl Cuadrado F pCuadrados de las

medias

Sexo 2.62 2.62 .216 .64

Categoría 961.83 961.83 79.29 .001

Interacción 3.59 3.59 .29 .58(Sexo *categoría)

Error 2995.89 247 2995.89

Total 12969.00 251 12969.00

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que la ESAV es un instru-mento con una confiabilidad satisfactoria para evaluar la historia de lasemociones y la conducta violenta en nuestra población. El coeficientede confiabilidad que se obtuvo es idéntico al que presentaron Plutchiky Van Praag en el estudio original de la escala (5). Además, encon-tramos que todos los reactivos se relacionaron significativamente conla puntuación total en la escala. Sin embargo, es importante señalarque los reactivos 10, 11 Y 12 presentaron coeficientes de correlaciónbajos. Esto puede deberse a que estos reactivos investigan hechos conuna frecuencia de presentación muy baja, sobretodo en la muestra queestudiamos. Así, por ejemplo, poco menos de 10% de los sujetos habíasido arrestado por crímenes no violentos y menos de 3% de ellos porcrímenes violentos. Por tanto, es necesario considerar el empleo y cstu-dio de las propiedades clinirnétricas en otras poblaciones de individuosviolentos, como aquéllos recluidos en prisiones.

Al emplear la ESAV, encontramos que los pacientes psiquiátricospresentaron calificaciones más elevadas que los sujetos control. Esteresultado es congruente con la información proveniente de los estu-dios epiderniológicos que han identificado tasas de conducta violentamás elevada en pacientes psiquiátricos (2, 3). Sin embargo, las puntua-ciones de la ESAV no distinguieron al grupo hospitalizado por intentosuicida. Esto puede deberse, nuevamente, a que el intento suicida esuna conducta con una frecuencia de presentación baja y a que la po-blación psiquiátrica, sea hospitalizada o arnbulatoria, posee per se unriesgo suicida similar. Es muy probable que sea a través de la interac-ción con otras variables (por ejemplo, depresión, eimpulsividad) queel riesgo de conducta violenta participe en la determinación de la con-ducta suicida.

Asimismo, encontramos que las puntuaciones de la ESAV tampocodistinguieron a los hombres de las mujeres, 10 cual contrasta con losdatos que señalan una mayor presentación de la conducta violenta en-tre el sexo masculino (9). Aunque se ha reportado que esta diferenciade género se atenúa notablemente en población psiquiátrica (2), en elpresente estudio no encontramos una interacción significativa entre lacondición de paciente o control y el género. Creemos que la ausenciade diferencias puede obedecer -al menos en parte- al valor que laescala concede al enojo (cuatro rcactivos). Algunos estudios han docu-mentado que hombres y mujeres experimentan enojo en proporcioneso grados similares (10, 11); las diferencias aparecen al evaluar su ex-presión (11). No obstante su relevancia para entender la génesis de laconducta violenta, en el análisis factorial el enojo no ernergió como uncomponente "separado" de la conducta agresiva.

Con respecto a la validez de la escala, existen algunas evidenciasprovenientes de su empleo en diferentes tipos de poblaciones. Con unaversión del instrumento ligeramente más larga (12), se encontró que lospacientes violentos y los prisioneros obtenían las puntuaciones más ele-vadas, mientras que las de los epilépticos eran bajas. Así también, lospacientes psiquiátricos que muestran conducta violenta durante la hos-pitalización (hacia el personal u otros pacientes) obtienen calificacionesmás altas que aquellos sin conducta violenta durante dicho periodo.Como evidencias de su validez concurrente, la ESAV ha mostradorelacionarse significativamente con mediciones del riesgo suicida y lairnpulsividad (6-8).

En resumen, la ESAV es un instrumento con fiable que puede ser deutilidad para evaluar la conducta violenta, tanto en el quehacer clínicocotidiano como en el campo q.e la inv~igació~~ ?

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Best Performance Method., que exige la aplicación de las pruebas du-rante el máximo nivel de ejecución posible para el paciente, que en elcaso de nuestra muestra se consideró que era durante la ausencia de sin-tomatologta aguda de las enfermedades estudiadas, con base en la apre-ciación clínica de los psiquiatras a cargo del tratamiento farmacológicode cada paciente. Esto, a su vez, fue corroborado por la impresiónclínica de la neuropsicóloga que aplicó las pruebas. La ausencia desíntomas agudos. se considera como el estado idóneo para aplicar estosinstrumentos, porque, de lo contrario, los delirios y las alucinaciones,en el caso de la esquizofrenia, así como la falta de motivación propiade la depresión y los síntomas maníacos, impedirían la obtención dedatos confiables.

Por último, por medio de esta investigación se proponen signosneuropsicológicos, que en un momento dado pueden permitir la dis-tinción diagnostica en casos parecidos en su fenomenologfa, pero conun sustrato neurocognitivo diferente, como en ocasiones sucede en laesquizofrenia y el trastorno bipolar, que, ante la presencia de síntomaspsicóticos o por la falta de datos objetivos en la historia clínica, puedenllegar a confundirse en la práctica clínica. Asimismo, las deficienciasy disfunciones encontradas describen patrones consistentes con fallasdistintivas en el procesamiento de información, mismas que puedenser propuestas como endofenotipos neurocognitivos en futuras inves-tigaciones.

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I

Apéndice 1

Escala de sentimientos y actos violentosInstrucciones

Por favor, lea cada pregunta e indique con qué frecuencia hace o siente cada uno de los hechos descritos,medlante una "X" en el espacio apropiado.

Nunca Algunas Frecuentemente Muyveces frecuentemente

1. ¿Ha notado que seenoja muy fácilmente?

2. ¿Con qué frecuencia se siente usted muyenojado con la gente?

3. ¿Ha observado que seenoje sin ninguna causa? < ,

.~ ..~~\./

---~ , .. ~~...\

4. ¿Cuando se enojaconsigue armas?

..

5. ¿Ha causado lesiones durante alguna pelea(por ejemplo, golpes, sangrados o huesosrotos)?

6. ¿Alguna vez ha atacado a alguien queno sea miembro de su familia?

7. ¿En alguna ocasión ha golpeado o atacado aalgún miembro de su familia?

8. ¿Ha usado armas paratratar de lesionar a alguien?

9. ¿Tiene facilidad paraconseguir armas?

Nunca Una vez Dos veces Más de dos veces

10. ¿Con qué frecuencia ha sido usted arrestadopor algún crimen no violento, como hurtar entiendas o falsificar? , ,

.~ .•A.~lIl ,•- ~ \11. ¿Ha sido arrestado por algún crimen violento,como robo a mano armada o asalto?

,

No Si

12. ¿Ha tenido armas en su casa que usted sepacomo usar?

, ,-,I

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