comunicacion valcronic raval

Programa de gestión de pacientes crónicos ValCrònic

Departamento de Salud de Elche

Presentación

Enero 2012

alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es

crónicos en la Comunidad Valenciana

Índice

1. Introducción

2. Presentación del programa ValCrònic





1. Introducción




4

Introducción1.1. La relevancia de las enfermedades crónicas

1.2. Iniciativas en gestión de crónicos en la Comunidad

1.3. Iniciativas en gestión de crónicos de nuestro departamento

de salud

01

6alCrònicPlan de mejora en la at ención a pacient es


Documento de trabajo

Estratificación del riesgoAjuste según costes

Segments within the total population

Costs associated with each segment

No chronic conditions

One chronic condition

Multiple chronic conditions

People $$$

72%

21%

6%

36%

31%

33%

Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.




El porcentaje de población con enfermedades crónicas en la Comunidad Valenciana es casi del 50%

0

10

20

30

40

50

60

70

CCAA

España

51,25%

49,55%

Fuente: Encuesta Europea de Salud en España 2009. Estados de salud: Cifras relativas. INE.

Población con alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga evolución (en porcentaje)

%




01-Introducción

2. Iniciativas en Gestión de Crónicos en la Comunidad

Iniciativas globales promovidas por la AVS:

Promoción de estrategias enfocadas a diferentes patologías crónicas, como la diabetes o la EPOC.

La mejora de la atención sanitaria de las personas que padecen enfermedades crónicas es una de las prioridades de la Comunidad Valenciana.

Estrategias marco

de la Comunidad Valenciana

Iniciativas de los departamentos de salud:

Desarrollo de diversas experiencias de gestión de pacientes crónicos en fase piloto o de lanzamiento:

Elche (Cuidados Cormpartidos para

crónicos)Torrevieja La Fe

Sagunto (Sagunt Cronic) Etc.

11




01-Introducción 3. Iniciativas en Gestión de Crónicos en Elche

12

Asimismo, nuestro el departamento de Elche también ha venido trabajando en el desarrollo de actuaciones para la mejora de la gestión del paciente con enfermedades crónicas.

Programa de cuidados compartidos pacientes crónicos complejos:

Desde el año 2007, el departamento inició, en el CAP de El Raval, un programa de cuidados compartidos para gestionar los problemas de salud de los pacientes crónicos complejos que ha evolucionado y continuado hasta la actualidad.

. Además, se está implantando un programa de enfermería de gestión comunitaria y de enlace hospitalario, con el objetivo de asegurar la continuidad asistencial de pacientes crónicos.

La incorporación del departamento de salud de Elche – Hospital General en el programa ValCrònic que está impulsando la Comunidad Valenciana, nos permite seguir avanzando en la

mejora de la atención de los pacientes crónicos con el apoyo de las nuevas tecnologías (telemonitorización).

Elche


1. Introducción





1.1. Descripción del programa

El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia

Valenciana de Salud para mejorar la atención de los

pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana



El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y

seguimiento de la enfermedad crónica a través de la telemonitorización del paciente y

por otro, la mejora de los hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado

mediante contenidos de educación para la salud.


1.1. Descripción del programa

El programa ValCrònic se apoya en:

•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación

• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería,

Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales

(Atención Primaria, Atención Hospitalaria).

• En una historia clínica única por paciente : Abucasis




1.3. Objetivos del programa ValCrònic

Mejorar la comunicación con el paciente (seguimiento presencial y a distancia)

Facilitar el acceso a mas información para la educación terapéutica

Mejorar el grado de control de las patologías crónicas

Mejorar la calidad de atención a los pacientes

crónicos1

Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de Salud

Disminución de visitas burocráticas o con bajo rendimiento 2

Mejorar la eficacia y la eficiencia de la atención

prestada

Prevención del ingreso hospitalario3Facilitar la permanencia

del paciente en su entorno mas próximo

Desarrollo de vías comunicación conjunta, ágiles y resolutivas a través de la Historia Clínica Electrónica4 Mejorar la comunicación

entre profesionales

• Acceso a la carpeta personal de salud

• Acceso a información y campañas de prevención

Atención Primaria

Médicos y Enfermería

Atención Especializada

Internistas y médicos especialistas

• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos

• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista

Paciente crónico alto

riesgo

• Procesos de transferencia y derivación

• Herramientas de coordinación

• Acceso a la misma información

•Seguimiento intensivo

•Comunicación proactiva con el paciente

• Biomedidas, síntomas, adherencia

•Acceso a la carpeta personal de salud

•Acceso a información y educación personalizada

• Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado)

• Seguimiento puntual• Comunicación periódica

con el paciente

Pacientes crónicos riesgos

medio y bajo

Unidad de Hospitalización a

DomicilioAtención presencial

A.PrimariaAtención presencial

CAU soporte técnico

• Primer nivel de atención • Personal clínico y no clínico• Cribado y derivación

• Inclusión (“alta”) de pacientes• Gestión clínica remota (alertas, seguimiento

adherencia, acceso a eventos del paciente…)• “Capa de proximidad”• Gestiones administrativas (citas, recordatorios,

campañas, recetas recurrentes…)

CICU 112

El plan busca la coordinación efectiva de todos los recursos y entornos asistenciales en el ámbito de la atención sanitaria que permita garantizar el proceso de atención integral al paciente.


1.2. Modelo de relación del programa

Telemonitorización

• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca

/ respiratoria• Cuestionarios de

salud

Atención integral al paciente.


1.2. Modelo de relación del programa



Atención Primaria







riesgo











con el paciente


medio y bajo









CICU 112

Telemonitorización

• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca

/ respiratoria• Cuestionarios de

salud



Atención Primaria







riesgo











con el paciente


medio y bajo









CICU 112


1.4. Aspectos clave

Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .

Patologías

DIABETES MELLITUS TIPO 2

EPOC

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPERTENSION ARTERIAL

Estas patologías conllevan

diferentes problemas de

salud en la población que las

padece, así como un

importante coste que debe

asumir el sistema sanitario

1

2

3

4


1.4. Aspectos clave Estratificación

Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas.

ALTO RIESGO

5%

15%

80%

RIESGO MEDIO

BAJO RIESGO

Seguimiento intensivo de pacientes

Seguimiento y mejora de las capacidades de

autocuidado

Educación y soporte al cuidado en base

Equipamiento dedicado

Dispositivos de biomedidas

Acceso multidispositivo

Alto riesgo

Riesgo moderado

Bajo riesgo

Comunicación con el paciente

Acceso unificado a información

Llamadas y consultas programadas• Mensajes personalizados• Alarmas

Proactiva:• Llamadas• Mensajes SMS• Web del paciente

• Carpeta de salud/HCE

• Gestión clínica y de operaciones

Teleseguimiento


• Gestión de operaciones

• Campañas masivas (web, mensajes SMS)


• Gestión clínica y de operacionesN

ivel

de

riesg

o

Educación y apoyo al autocuidado

Tablet Pc

Smartphone


1.4. Aspectos clave Configuración del servicio

De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.

Página Web


1.4. Aspectos clave Programas de atención

Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC).

Combinación de patologíasNivel de riesgo

Alto Medio Bajo

IC AISLADA (EXCEPTO HTA) EPOC AISLADO DIABETES AISLADA HIPERTENSIÓN AISLADA IC + EPOC IC + DIABETES DIABETES + EPOC EPOC + HTA IC + EPOC + DIABETES DIABETES + HTA


1.4. Aspectos clave Criterios de inclusión y exclusión

Para incorporar un paciente al programa ValCrònic debe:

1.Cumplir los CRITERIOS DE INCLUSIÓN

2.No reunir ninguna de las características consideradas en los CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

y

Diagnóstico en ABUCASIS con al menos una de las siguientes patologías:

DIABETES MELLITUS TIPO 2 / EPOC / INSUFICIENCIA CARDICA/ HIPERTENSION ARTERIAL

Firma del documento de aceptación compromiso en el programa: Participar de forma activa en el Programa Mantener y cuidar los equipos entregados.

Paciente no autónomo sin cuidador Falta de firma de aceptación y compromiso Paciente institucionalizado Falta de cobertura GPRS para el funcionamiento de los equipos y

falta de línea ADSL. Fase aguda de un tratamiento oncológico. Paciente en fase de enfermedad avanzada. Otras: Cualquier paciente que a juicio del profesional no vaya a poder

percibir los beneficios del programa.


1.5. Beneficios para los diferentes actores

1. Mejora la gestión de su enfermedad y la capacidad de autocuidado:

Mayor control y seguimiento de la evolución de su enfermedad.

Mejor conocimiento de su enfermedad

2. Mayor adherencia al tratamiento.

3. Se reduce el número de desplazamientos al centro de salud, urgencias.

Paciente

1. Mantenimiento y cuidado de los equipos que le sean cedidos.

2. Seguimiento de las indicaciones de los profesionales asistenciales:

Periodicidad de toma de biomedidas y cumplimiento de cuestionarios.

Adherencia del tratamiento.

3. Comunicar a los profesionales asistenciales de primaria cualquier causa de interrupción temporal/definitiva del programa.

¿Qué se espera de los pacientes? Beneficios


1.5. Beneficios para los diferentes actores Profesionales

1. Incluir a los pacientes en el programa de acuerdo a su nivel de riesgo y patologías crónicas.

2. Definición de los umbrales de los pacientes en la Plataforma de Gestión de Crónicos.

3. Seguimiento periódico de los pacientes y atención de las alarmas de acuerdo a los protocolos establecidos.

¿Qué se espera de los profesionales? Beneficios

1. Mejora la calidad de la atención:

Mejor seguimiento y continuidad de cuidados, sin necesidad de presencia física del paciente en consulta.

Homogenización y reducción de variabilidad en la práctica clínica al disponer de guías y protocolos de referencia.

Fomento del uso de instrumentos de coordinación entre niveles asistenciales.

2. Potenciación del papel de enfermería.

3. Disminución del número de consultas presenciales a los pacientes crónicos.

4. Disminución del número de pacientes atendidos en urgencias por descompensaciones y de los ingresos en las unidades de hospitalización.


1.6. Beneficios para el sistema público sanitario valenciano AVS

1. Incremento de la eficiencia mediante un mejor uso de los recursos asistenciales.

2. Mejor organización de las interacciones entre niveles y profesionales.

3. Mejor gestión de la demanda: adecuación de la oferta de servicios y del modo en que se da cobertura a las necesidades de los pacientes crónicos.

4. Mejores resultados en salud.

Beneficios




¿Como se concreta esto en primaria?

Coordinación centro de salud el Raval Elx




FUNCIONES RELEVANTES

SELECCIÓN.

INCLUSIÓN PROGRAMA

FORMACION DE PACIENTES

SEGUIMIENTO DIARIO




selección

Para llevar a cabo el programa se procede a la estratificación de los pacientes crónicos en tres niveles diferenciados que permiten aplicar a cada paciente las intervenciones más adecuadas.

ALTO RIESGO

5%

15%

80%

RIESGO MEDIO

BAJO RIESGO

Seguimiento intensivo de pacientes

Seguimiento y mejora de las capacidades de autocuidado

Educación y soporte al cuidado en base

30




Enfermos crónicos de alto riesgo

5%

15%

80%

Enfermos crónicos de riesgo medio

Enfermos crónicos de bajo riesgo

.

CARSCARS




¿QUE ES CARS?¿QUE ES CARS?

Estos son los criteriosestimando que el punto de corte en 4 puntos es el que ofrece mayor validez..1. ¿Tiene dos o más de los siguientes diagnósticos: Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Infarto de miocardio, Ictus, enfermedad pulmonar Obstructiva crónica, Cáncer.a. Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos.2. ¿Toma cinco o más medicamentos diferentes?a. Puntuación: SI; 2 puntos. NO; 0 puntos.3. ¿Ha sido hospitalizado o atendido en urgencias (hospital o primaria) en los ultimos 6 meses?a. Puntuación: SI; 4 puntos. NO; 0 puntos. Si más de 4 puntos: Riesgo alto. Si 4 o menos: Riesgo bajo.




CARS: nos dividirá a todos los pacientes en dos grupos bajo riesgo y el resto. Listado 1

Los médicos de familia/enfermeria(UBA)----depuración base de datos/asignación riesgo alto medio y programa. Listado 2

Administrativos cartas a los candidatos.




¿ CUENTOS PACIENTES Y CUANTO TIEMPO?




En una primera fase el programa ValCrònic comienza en el Departamento de Salud de Elche y Sagunto

El núcleo básico del programa se llevará a cabo en los centros de salud ya que son los profesionales de primaria quienes deben realizar el seguimiento de los pacientes.

Se plantea una población diana de 12.000 pacientes, distribuidos a partes iguales entre el Departamento de Salud de Elche y el de Sagunto.

5% de riesgo alto ( aprox. 15)

15% de riesgo medio (aprox. 35)

80% de riesgo bajo (aprox. 200)

250 pacientes por UBA

25 ó 26 UBAs

6.000 pacientes por Depto. de Salud

12.000

Pacientes

El despliegue del programa en los departamentos de salud se hará de forma diferente:

Departamento de SaguntoDepartamento de Elche

6.000 pacientes

11 Centros de Salud

2 Centros de Salud: Raval Santa Pola

6.000 pacientes




¿Cuántos pacientes incluiremos?

Cada médico (función de inclusión y registro) incluirá 15 pacientes de alto riesgo y 35 de medio riesgo.

Cada enfermero monitorizará las alertas de 30 pacientes de alto riesgo.

Las alertas aparecerán en abucasis y según color se realizará un procedimiento.

Incluiremos a 35paciente de riesgo medio.

Los pacientes de riesgo bajo 200 aproxim. Por UBA se les enviará carta con usuario y contraseña. Autoregistro.




El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad Valenciana

Pre-servicioPre-servicioExtensión del ServicioExtensión del Servicio

30 junio 201230 junio 20121 Junio 20111 Junio 2011 1 Enero 20121 Enero 2012

Preparación del pre-servicioPreparación del pre-servicio

Despliegue y ejecución pre-servicio

1 julio 20121 julio 2012 30 junio 201330 junio 2013

EvaluaciónEvaluación EvaluaciónEvaluación

Desarrollo del programa en dos departamentos de salud: Sagunto y Elche

Validación y comprobación de los resultados obtenidos

Implantación del programa

en toda la Comunidad Valenciana

Continuidad del Servicio

Continuidad del Servicio

Consolidación del servicio

1 julio 20131 julio 2013




Inclusión en Valcronic y asignación del programa

tarea es de la UBA y UAPPaciente solicita cita Paciente solicita cita

en administraciónen administración

Registro inicialRegistro inicial

Medico incluye y Medico incluye y asigna asigna programaprograma(consenso UBA)(consenso UBA)

Administración cita en Administración cita en agenda formaciónagenda formación

se activa logística de preparación y entrega

kits dispositivos del paciente




Programas de Atención

39

Se han definido 16 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC).

Combinación de patologíasNivel de riesgo

Alto Medio Bajo

IC AISLADA (EXCEPTO HTA) EPOC AISLADO DIABETES AISLADA HIPERTENSIÓN AISLADA IC + EPOC IC + DIABETES DIABETES + EPOC EPOC + HTA IC + EPOC + DIABETES DIABETES + HTA




LOGISTICA

Equipamiento dedicado

Dispositivos de biomedidas

Alto riesgo

Riesgo moderado

Bajo riesgo

Educación y apoyo al autocuidado

Tablet Pc

Smartphone

De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.

Portal Web

40




formación

Todas las ubas reciben formación de sus referentes en el centro(coordinadores) y de la empresa tecnológica—FORMACION PROFESIONALES.

Las UBAS se encargaran de la formación en agenda de sus pacientes en colaboración con empresa tecnológica- FORMACION PACIENTES

Los referentes serán los encargados de suministrar apoyo a los recién llegados.

Se dará formación especifica a jefa de UAC y esta formara al resto del personal de atención al cliente.

41




SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA



Atención Primaria







riesgo











con el paciente


medio y bajo









CICU 112

EnfermeríaEnfermería

fundamentalfundamental




Toda la información generada por los telemonitores llegará al profesional del centro de salud a través de la historia clínica Abucasis en los formatos habituales usados para el seguimiento presencial.

Valores fuera de los umbrales recomendables generarán una alerta

Telemonitorización• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca /

respiratoria• Cuestionarios de salud

Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo.

Alerta Roja

Alerta Amarilla




MATERIAL APOYO PARA MEDICOS Y ENFER MERIA.

PROCEDIMIENTOS ANTE ALERTAS Y CHECK LIST PARA CADA UNA DE LAS POSIBILIDADES DE ALERTA.

MANUAL DE TODOS LOS POSIBLES PROCESOS: CIRCUITOS, AVERIAS, INTERRUPCIONES, BAJAS, …

GUIAS DE PRACTICA CLINICA:

•I.CARDIACA

•EPOC:SEPAR-SEMFYC

•DM:GEDAPS-2011

•HTA

•:GUIA EUROPEA ULTIMA MODIFICACION 2009

Formación rapida en estas guias para médicos y

enfermeros en enero Dres González, Miralles, Ponce, y Sánchez.




Ejemplo caso:

Armando jaleo paciente de Manolo sánchez y Lola valle, es un ocfa con oxigeno domiciliario y acepta ser incluido en el programa de mejora.

Cuando Lola enciende su ordenador entra Abucasis ve en su agenda una alerta amarilla de Armando en cuanto a su pulsioximetria.

Aplica el check list de esa alerta y se trata de un error de medición.

Si el problema es real y llega a tener que consultar al facultativo es este quien aplica sus procedimientos valora ó deriva ó consulta el paciente con internista de enlace.




CASO CLINICO

ARMANDO JALEO ALERTA EN ROJO Y SIGUIENDO CHECK LIST DE SU PROCEDIMIENTO, Y GUIAS-------COMUNICAR ESPECIALIZADA……INTERNISTA DE ENLACE




¿QUÉ LIMITACIONES TENÍAMOS?




MOLTES GRACIES I DUBTES.

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