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COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL, SUS AGENT ES ETIOLÓGICOS Y PATRÓN DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN LOS

PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UCI ADULTOS DEL HOSP ITAL HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA

DURANTE LOS MESES MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007

ORLANDO SALINAS PERDOMO

UNVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA NEIVA 2007

COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL, SUS AGENT ES ETIOLÓGICOS Y PATRÓN DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN LOS

PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UCI ADULTOS DEL HOSP ITAL HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA

DURANTE LOS MESES MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007

ORLANDO SALINAS PERDOMO

Trabajo presentado como requisito parcial para opta r el título de Medico

Cirujano

ASESORES:

GILBERTO ASTAIZA ARIAS MEDICO

Especialista en Epidemiología

Dr. GIOVANI LASTRA GONZALEZ Med. Interna – Neumología

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

NEIVA 2007

Nota de aceptación:

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___________________________________ Firma presidente del jurado

_______________________________ Firma jurado

_______________________________ Firma jurado

Neiva, noviembre de 2007

DEDICATORIA Este proyecto va dedicado a mis padres quienes con su cariño, guía y apoyo me han ayudado a recorrer el camino en esta vida de lucha y superación constantes, evitando que desista en los momentos difíciles. A ellos y a mis hermanos por las oportunidades, amor y confianza que en mi se depositó y con los cuales he logrado avanzar en mis estudios profesionales, que constituyen el legado más grande que pudiera recibir. Igualmente esta dedicado a aquellas personas que aportaron su granito de arena en este proceso de aprender y vivir. Orlando .

AGRADECIMIENTOS

A DIOS todo poderoso por su constante apoyo y ayuda, a mis padres que con su esfuerzo y sacrificio me han permitido ascender los primeros peldaños de mi vida, al profesor Gilberto Astaiza y el Doctor Giovani Lastra, por ser mis asesores y regalarme conocimiento y tiempo valioso para sacar adelante este proyecto, a mis amigos por darme una mano cuando más los necesite.

CONTENIDO pág.

INTRODUCCIÓN 23 1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 24 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 27 3. JUSTIFICACIÓN 29 4. OBJETIVOS 30 4.1 OBJETIVO GENERAL 30 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 30 5. MARCO TEÓRICO 32 5.1 DEFINICIÓN 32 5.2 EPIDEMIOLOGÍA 32 5.2.1 Epidemiología mundial 32 5.2.2 Epidemiología en Latinoamérica y Colombia 32 5.3 CLASIFICACIÓN 33

pág. 5.3.1 Neumonía nosocomial 33 5.3.2 Neumonía asociada a ventilación mecánica 33 5.4 PATOGÉNESIS 34 5.5 AGENTE ETIOLÓGICO 35 5.6 FACTORES DE RIESGO 36 5.7 DIAGNÓSTICO 37 5.7.1 Criterios diagnósticos para definir neumonía nosocomial 37 5.8 TRATAMIENTO 40 5.8.1 Tratamiento inicial adecuado 40 5.8.2 Principios del tratamiento antimicrobiano 40 5.9 RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS 43 5.10 MONOTERAPIA FRENTE AL TRATAMIENTO COMBINADO 44 5.11 DURACIÓN DE LA TERAPIA 44 5.12 PREVENCIÓN 45

pág. 6. DISEÑO METODOLÓGICO 47 6.1 TIPO DE ESTUDIO 47 6.2 AREA DE ESTUDIO 47 6.3 POBLACIÓN Y MUESTRA 48 6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 49 6.5 ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR LAS VARIABLES DE

CONFUSIÓN 6.6 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN

DE DATOS 6.7 INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 52 6.8 PRUEBA PILOTO 53 6.9 CODIFICACIÓN Y TABULACIÓN 53 6.10 FUENTES DE INFORMACIÓN 53 6.11 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS 54 6.12 CONSIDERACIONES ÉTICAS 54 7. RESULTADOS 55

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pág. 7.1 ANALISIS DEL TOTAL DE LA POBLACIÓN QUE INGRESÓ A

LA UCI ADULTOS Y SE ENCUENTRA EN RIESGO DE DESAROLLAR NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA. MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007

7.2 ANALISIS DE LA POBLACIÓN QUE DESARROLLO NEUMONÍA

NOSOCOMIAL EN LA UCI ADULTOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA. MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007

8. DISCUSIÓN 84 9. CONCLUSIONES 88 10. RECOMENDACIONES 89 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 90 BIBLIOGRAFÍA GENERAL 98 ANEXOS 101

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LISTA DE TABLAS

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Tabla 1: Patógenos con mayor frecuencia responsables de la neumonía nosocomial temprana y tardía. Tabla 2: Factores de riesgo para desarrollar neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación. Tabla 3: Definición clínica de neumonía según los criterios del centro de control de enfermedades CDC. Tabla 4: Terapia antibiótica empírica para neumonía nosocomial en pacientes sin factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos, de inicio temprano y con enfermedad de cualquier nivel de severidad.

Tabla 5: Terapia antibiótica empírica para neumonía nosocomial en pacientes con factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos, de inicio temprano y con enfermedad de cualquier nivel de severidad.

Tabla 6: Dosis iniciales de antibióticos intravenosos para la terapia empírica de la neumonía nosocomial en pacientes con factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos, de inicio temprano y con enfermedad de cualquier nivel de severidad.

Tabla 7: Principales mecanismos de resistencia y susceptibilidad antibiótica de los principales patógenos implicados en la neumonía nosocomial Tabla 8: Puntaje clínico de infección pulmonar (CPIS)

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Tabla 9: Edad de los pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 10: Tiempo de estadía hospitalaria en los pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 11: Tiempo uso ventilación mecánica en los pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

Tabla 12: Edad de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 13: Tiempo de estadía hospitalaria en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 14: Tiempo de uso ventilación mecánica en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 15: Manifestaciones clínicas de neumonía en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 16: Agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

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pág. Tabla 17: Agente etiológico aislado en hemocultivos de los Pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Tabla 18: Toma de hemocultivos y cultivos lavado broncoalveolar (BAL) en un mismo paciente de aquellos que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

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LISTA DE FIGURAS

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Figura 1: Fisiopatología de la infección neumónica adquirida en el hospital Figura 2 : Algoritmo diagnóstico para definir neumonía nosocomial Figura 3: Algoritmo para establecer la terapia antibiótica empírica inicial en neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación. Figura 4: Sexo de los pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 5: Mortalidad de los pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 6: Desarrollo de neumonía nosocomial en los pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 7: Sexo de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 8: Mortalidad de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

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pág. Figura 9: Comienzo de neumonía de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 10: Neumonía asociada a ventilación mecánica de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 11: Toma del cultivo de lavado broncoalveolar (BAL) de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 12: Resultado del cultivo de lavado broncoalveolar (BAL) de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 13: Relación del comienzo de neumonía y agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007 Figura 14: Relación de neumonía asociada a ventilación mecánica y agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007 Figura 15: Relación de mortalidad y agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

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pág. Figura 16: Patrón de resistencia antibiótica del Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de Figura 17: Patrón de resistencia antibiótica de la Burkholderia cepacea aislada en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 18: Patrón de resistencia antibiótica del Klebsiella pneumoniae aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 19: Patrón de resistencia antibiótica de la Pseudomona aeruginosa aislada en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 20: Patrón de resistencia antibiótica del Stafilococcus aureus aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 21: Toma de hemocultivo de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

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pág. Figura 22: Resultado del hemocultivo de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 23: Relación del comienzo de neumonía y agente etiológico aislado en los hemocultivos de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007 Figura 24: Relación de neumonía asociada a ventilación mecánica y agente etiológico aislado en los hemocultivos en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007 Figura 25: Relación de mortalidad por agente etiológico aislado en hemocultivos en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007 Figura 26: Patrón de resistencia Antibiótica del Acinetobacter baumannii calcoaceticus complex aislado en los hemocultivos en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 27: Patrón de resistencia antibiótica del Klebsiella pneumoniae aislada en los hemocultivos en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 28: Patrón de resistencia antibiótica de la Pseudomona aeruginosa aislada en los hemocultivos en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

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pág. Figura 29: Patrón de resistencia antibiótica de la S. aureus aislado en los hemocultivos en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 30: Patrón de resistencia antibiótica del Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus aislado en el hemocultivo y cultivo de lavado broncoalveolar de un mismo paciente de los que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007. Figura 31: Patrón de resistencia antibiótica del Klebsiella pneumoniae aislada en el hemocultivo y cultivo de lavado broncoalveolar de un mismo paciente de los que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

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LISTA DE ANEXOS

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Anexo A: Formulario de recolección 102 Anexo B: Cronograma de actividades 105 Anexo C: Presupuesto 106 Anexo D: Mapa conceptual 108

RESUMEN

La neumonía nosocomial es la segunda infección más frecuente después de la infección de vías urinarias. Se estima que la incidencia en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) es del 15-25% con una prevalencia del 46.9%. El riesgo de neumonía se incrementa de 3 a 10 veces en los pacientes intubados y con ventilación mecánica, y la frecuencia de neumonía asociada a ventilación mecánica representa el 75% del total de neumonías.

La morbimortalidad y los costos se elevan con la enfermedad neumónica. Se considera que la neumonía asociada a ventilación mecánica incrementa el tiempo de ventilación en 15 días y la estadía hospitalaria en 11 días. Las tasas de mortalidad alcanzan un 30%, de estos el 10% son atribuibles a la neumonía perse, los 20% restantes se deben a la asociación de esta con la enfermedad que genero el ingreso a UCI.

Objetivo: determinar el comportamiento de la neumonía nosocomial, sus agentes etiológicos y patrón de resistencia antibiótica en la unidad de cuidados intensivos adultos del Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, durante marzo de 2006 a marzo de 2007. Materiales y Métodos: se realiza un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, transversal, prospectivo, en la unidad de cuidados intensivos adultos del Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, durante marzo de 2006 a marzo de 2007. Los datos son obtenidos de fuentes secundarias mediante revisión documental de la historia clínica. Se incluyen todos los pacientes que ingresan a la UCI adultos durante el periodo de estudio, y que se diagnostican con neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica, de acuerdo a los criterios del primer consenso colombiano sobre neumonía nosocomial. Resultados: durante el periodo de estudio, ingresan 592 pacientes a la UCI, de estos 476 presentan una hospitalización mayor a 48 horas. En general, 79 (16.6%) de los pacientes en riesgo desarrollan neumonía nosocomial, y el 81% (n=64) de todas estas neumonías están asociadas a ventilación mecánica. Treinta pacientes, son excluidos por no cumplir con todos los criterios de inclusión. La neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilación mecánica se presentan con mayor frecuencia de forma temprana (51% y 60%). El promedio del uso de ventilación mecánica en los pacientes con neumonía es del 12.7 días, el tiempo de estancia hospitalaria de 17.3 días, y la mortalidad del 35.4%, valores mayores que los presentados por los pacientes sin neumonía (3.6 días, 5.8 días, 30.3%). Los agentes etiológicos aislados con mayor frecuencia en los cultivos de lavado broncoalveolar y los hemocultivos son el Acinetobacter baumannii (34.6% y 23%),

seguido de la Pseudomona aeruginosa (26.9% y 19.2%), el Stafilococcus aureus (15.3% y 23%), la Klebsiella pneumoniae (11.5% y 34.6%) y la Burkholderia cepacea (11.5%). La resistencia del Acinetobacter baumannii para la ceftriaxona, cefepime, ciprofloxacina y ampicilina-sulbactam oscila de un 80-100%.

Conclusiones: la neumonía nosocomial incrementa el tiempo de estancia hospitalaria, el tiempo de uso de ventilación mecánica y la mortalidad de los pacientes. Palabras Clave: neumonía nosocomial, neumonía asociada a ventilación mecánica, resistencia antibiótica.

ABSTRAC

Nosocomial Pneumonia is the second most common infection after infection of urinary tract. It is estimated that the incidence in the Intensive Care Unit (ICU) is 15-25% with a prevalence of 46.9%. The risk of pneumonia is increased from 3 to 10 times and intubated patients on mechanical ventilation, and the frequency of ventilator associated pneumonia accounted for 75% of total pneumonia. The morbidity and costs rise with pneumonic disease. It is believed that the pneumonia associated with mechanical ventilation increases the time of ventilation in 15 days and hospital stay in 11 days. Mortality rates reach a 30%, of these, approximately 10% are attributable to pneumonia perse, the 20% remaining are due to the association with this disease that generates income to ICU. Objective: To determine the behavior of nosocomial pneumonia, their agents and antibiotic resistance patterns in the adult intensive care unit of Hospital Hernando Moncaleano Perdomo of Neiva, during March 2006 to March 2007. Materials and Methods: An observational study was conducted, descriptive, serial cases, transverse, prospective, in the adult intensive care unit of Hospital Hernando Moncaleano Perdomo of Neiva, during March 2006 to March 2007. The data are obtained from secondary sources through document review of the clinical history. It includes all patients admitted to the adult ICU during the study period, and was diagnosed with pneumonia or nosocomial pneumonia associated with mechanical ventilation, according to the criteria of the first Colombian consensus on nosocomial pneumonia. Results: During the study period, entered 592 patients in the ICU, these 476 have a hospitalization increased to 48 hours. Overall, 79 (16.6%) patients at risk developed nosocomial pneumonia, and 81% (n = 64) of all these pneumonias associated with mechanical ventilation. Thirty patients were excluded because they did not meet all the criteria for inclusion. The nosocomial pneumonia and ventilator associated pneumonia occur most often in early (51% and 60%). The average use of mechanical ventilation in patients with pneumonia was 12.7 days, the length of stay of 17.3 days, and mortality of 35.4%, values greater than those presented by patients without pneumonia ( 3.6 days, 5.8 days, 30.3%). The agents most frequently isolated in cultured bronchoalveolar lavage and blood cultures are Acinetobacter baumannii (34.6% and 23%) followed by Pseudomonas aeruginosa (26.9% and 19.2%), Stafilococcus aureus (15.3% and 23%), Klebsiella pneumoniae (11.5% and 34.6%) and Burkholderia cepacea (11 .5%). The resistance of Acinetobacter baumannii for ceftriaxone, cefepime, ciprofloxacin and ampicilin-sulbactam varies from 80-100%.

Conclusions: nosocomial pneumonia increases the length of stay, length of mechanical ventilation use and patient mortality. Keywords: nosocomial pneumonia, pneumonia associated with mechanical ventilation antibiotic resistance.

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INTRODUCCIÓN La neumonía nosocomial es la segunda infección intrahospitalaria más frecuente. El incremento en morbimortalidad y los costos ha llevado a que muchos países de Europa y América del Norte implementen sistemas de vigilancia y control de las infecciones adquiridas a nivel hospitalario. No obstante, el comportamiento de estas ha sido poco estudiada a nivel latinoamericano, contando tan solo con reportes parciales de México y Argentina. La resiente emergencia de cepas resistentes a múltiples antibióticos y las complicaciones subyacentes a este suceso han despertado el interés de los clínicos y los investigadores para estudiar el comportamiento de la infección neumónica nosocomial, debido a que este, es un factor que afecta con mucha frecuencia los pacientes que requieren de soporte ventilatorio mecánico en unidades de cuidado intensivo. Por las implicaciones mencionadas anteriormente, se ha realizado el presente estudio de serie de casos, en la UCI adultos del Hospital Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, durante los meses de marzo de 2006 a marzo de 2007. Para ello se realizó en primer lugar una exhaustiva revisión de la bibliografía existente sobre el tema, planteando posteriormente los antecedentes y referencias históricas de la patología en cuestión. Igualmente se definió el problema y se justifico con evidencia epidemiológica la importancia de la realización de la investigación, estableciendo objetivos generales y específicos, así como la forma de alcanzarlos a través del diseño metodológico. Como pauta general se redacto un marco teórico, basado en un mapa conceptual, para establecer las bases teóricas sobre todo lo relacionado con la infección neumónica adquirida en el hospital. Apoyados en este y teniendo en cuenta la metodología a seguir, se diseño el instrumento para la recolección de la información, se probó en la prueba piloto y posteriormente se aplicó, obteniendo la información que seria tabulada y analizada, plasmando los resultados en forma de figuras y tablas, de las cuales se pudo inferir las conclusiones y recomendaciones con las que se podría llegar a contrarrestar algunos de los problemas observados.

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1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA La neumonía nosocomial es la causa más frecuente de infección intrahospitalaria en UCI con una incidencia 15- 25% y una prevalencia del 46.9% en estudios realizados en UCIs Europeas1. Existe un mayor riesgo de infección en aquellos pacientes que están intubados y reciben ventilación mecánica con tasas de 0.9 casos por 1000 pacientes-día en pacientes sin ventilación mecánica versus 14.8- 20.6 casos por 1000 pacientes- día en pacientes que reciben ventilación mecánica, alcanzando tasas de mortalidad del 30- 50% en individuos que han sido infectados por patógenos de alto riesgo como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophila microorganismos asociados con elevada morbimortalidad2. El departamento de cuidados críticos del hospital universitario de Joan XXIII en Tarragona- España, encontró que la ventilación mecánica era la responsable del 80% de las neumonías nosocomiales, y a su vez está aumentaba la morbimortalidad de sus pacientes. La mayor incidencia se observa en pacientes quirúrgicos comparada con pacientes bajo manejo médico, siendo a su vez el principal factor de riesgo la intubación orotraqueal3. Estudios americanos sobre neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados en UCI, revelan que el 86% de las neumonías nosocomiales están asociadas a ventilación mecánica, involucrando microorganismos Gram negativos aerobios en un 64% de los casos, incrementando la estancia hospitalaria en 14 días y los costos en 20.000 dólares por episodio4. El aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos de amplio espectro enciende las alarmas a nivel mundial, tanto por los sobre costos generados como por el incremento de la morbimortalidad. El diseño utilizado para la realización de las investigaciones según el modelo español, ha tenido en cuenta todo tipo de pacientes (quirúrgicos, manejo médico, quemados) sin discriminar género, estado inmune o mórbido anterior al episodio actual. Siguiendo un patrón de inclusión previamente establecido (fiebre mayor de 38 ºC, disnea, tos y expectoración purulenta, signos de consolidación a la auscultación, leucocitosis mayor de 12.000/µL, leucopenia menor de 3000/µL, aparición de neumonía 72h después del ingreso hospitalario) realizan el monitoreo de los individuos a entrar en el estudio y de ser confirmado un caso positivo se establece el seguimiento hasta el egreso hospitalario independientemente de su condición final5. Los resultados y discusiones planteadas en muchas de las investigaciones difieren entre si en aspectos microbiológicos y de mortalidad dada la dependencia de dichas variables con respecto a características particulares presentes en cada

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institución (ej. Flora microbiana resistente, ayudas diagnosticas y terapéuticas, etc.), el tipo de pacientes que recibe y los factores de riesgo asociados Información concluyente obtenida hasta el momento permite identificar la ventilación mecánica como el principal factor de riesgo predisponerte para infección neumónica en la UCI incrementando la probabilidad 10 a 21 veces más, comparado con los pacientes que no requieren de esta medida6. Cook et al reporta que “la tasa de neumonía asociada a ventilación incrementa 3% por día en la primera semana, 2% por día en la segunda semana, y 1% por día en la tercera semana”. En este estudio realizado la neumonía nosocomial se presenta en el 75,5% de los pacientes con ventilación mecánica7. Las enfermedades subyacentes que obligan la remisión del individuo a una UCI han sido destacadas igualmente como un factor determinante en el desarrollo de la enfermedad. En general se plantean hipótesis que giran respecto al deterioro de los mecanismos de defensa del huésped y la colonización de la oro faringe por agentes patógenos oportunistas. Emine Alp et al reporta un incremento en el riesgo de neumonía nosocomial del 2% en pacientes comatosos8. El agente etiológico depende de la flora de cada institución además del grado de compromiso del paciente, aunque se acepta que los patógenos más frecuentes son las bacterias Gram negativas que logran colonizar el estómago, la tráquea, o la oro faringe. El tratamiento antibiótico de amplio espectro dirigido contra las bacterias Gram negativas en enfermedades como el EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) , ha conducido a la colonización por patógenos más resistentes al seleccionar la flora bacteriana, y eliminar bacterias comensales que cumplían un papel protector en el huésped9. Latinoamérica igualmente enfrenta el problema de las infecciones nosocomiales, por ello, los países del centro y sur de América se han reunido con el fin de establecer en consenso, protocolos de diagnóstico y manejo terapéutico para la neumonía adquirida en el medio hospitalario. Las bases de tal trabajo fueron dadas por la revisión bibliográfica de textos relacionados con la infección nosocomial, la neumonía nosocomial en UCI, y los datos estadísticos, epidemiológicos, resultados y conclusiones de investigaciones europeas, norteamericanas, y de algunas de las naciones Latinoamericanas participantes en el consenso. El resultado fue la definición de neumonía nosocomial y clasificación en temprana y tardía, además de la determinación de los factores de riesgo asociados, epidemiología del agente etiológico, mortalidad, morbilidad, costos, y un protocolo de manejo tanto diagnóstico como terapéutico10. La evolución en materia de salud pública ha conllevado no solo a la investigación con fines diagnósticos y terapéuticos, sino que ha recalcado el papel fundamental en la prevención para evitar la enfermedad. Fue así como los países del viejo continente, decidieron emprender la lucha por evitar la colonización de la oro

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faringe y así de alguna manera disminuir las tasas de neumonía nosocomial. Diversos estudios determinaron el papel protector que desempeñan la nutrición enteral temprana, el menor tiempo de hospitalización y la terapia antibiótica dirigida contra agentes específicos11. En Colombia se han realizado estudios sobre la incidencia y prevalencia de las infecciones nosocomiales. La E.S.E Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga, durante los años de 1995 a 2000, analizó la incidencia de las infecciones nosocomiales, y la neumonía nosocomial ocupó el segundo lugar después de la infección de la herida quirúrgica12.

En Neiva igualmente han sido ejecutados proyectos de investigación sobre neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Neiva, (durante los meses de noviembre de 2002 a junio de 2003) realizado por Charry P, Montufar F, Ramírez M, se resalta la importancia de dicha patología específica y denota el gran valor que tiene el diagnóstico y tratamiento oportuno de la misma, determinando algunas de las características de los tres métodos diagnósticos en neumonía asociada a ventilación mecánica (aspirado endotraqueal, lavado bronquial broncoscópico y lavada bronquial no broncoscópico) en cuanto a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, determinando los gérmenes patógenos con mayor frecuencia involucrados, y las complicaciones asociadas a la patología13.

En conclusión, el método diagnóstico más eficaz y probablemente más económico para el diagnóstico de neumonía nosocomial es el lavado no broncoscópico, aunque se aclara que la muestra no es lo suficientemente grande para obtener conclusiones determinantes, por lo cual dejan una puerta abierta a futuras investigaciones sobre el tema13.

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La neumonía nosocomial es considerada la segunda causa más frecuente de infección nosocomial, y es común en los pacientes que requieren monitoreo especial en la unidad de cuidados intensivos (UCI), particularmente aquellos que demandan soporte ventilatorio mecánico14. Para 1995 en Estados Unidos esta patología representaba el 13 a 18% de las infecciones nosocomiales, con una frecuencia de 4 a 7 episodios por 1000 hospitalizaciones en hospitales universitarios y no universitarios respectivamente15. Estudios de prevalencia de infección nosocomial en UCI Europeas, demuestran que la neumonía nosocomial corresponde al 9,7% de las infecciones adquiridas en el hospital y 20,6% de las infecciones adquiridas en la UCI. El 46,9% corresponde a neumonía y el 17,8% a infección del tracto respiratorio inferior, no-neumonía16. En Latinoamérica, estudios mexicanos evalúan la prevalencia de infecciones en UCI de dicho país. El 58,3% de los pacientes presentan una o más infecciones nosocomiales, y de estas, 15,9% son neumonías adquiridas en UCI y 8,3% neumonías adquiridas en salas en general. En Argentina se realiza un estudio de infecciones nosocomiales en UCI encontrándose una tasa total de infección de 27% y 90 por 1000 días paciente. La neumonía es la segunda infección más común con un 25% de los casos17. En Colombia no existe un perfil epidemiológico en el ámbito nacional, pues solo existe información parcial de grandes ciudades como Bogotá, Medellín y Barranquilla, que reportan de 8000 a 12000 infecciones intrahospitalararias (información de los años 2000 a 2003) al año, siendo la neumonía nosocomial un 13% en instituciones de segundo nivel y 17,5% en UCIs18. Por lo general, la mayoría de pacientes que ingresan a UCI presentan compromiso multisistémico y es necesaria una intervención agresiva, con procedimientos invasivos y terapia antibiótica múltiple, situaciones que sumadas a los factores de riesgo inherentes del paciente como la edad, estado inmunitario, enfermedades previas y grado de lesión generan una alta morbimortalidad. El tratamiento inicial es empírico, y se basa en antibiótico terapia que cubre gérmenes gram negativos en su mayoría y algunos gram positivos. El tratamiento antibiótico en ocasiones resulta no ser el más adecuado en vista que los gérmenes causantes pueden ser multi-resistentes, hecho que en últimas incrementa los costos y prolonga la estancia hospitalaria del paciente en la UCI e incluso puede conducir a la muerte del mismo.

28

Es aquí donde el adecuado diagnóstico de neumonía nosocomial y la identificación del agente etiológico juega un papel determinante en la terapia a seguir, evitando costos y riesgos innecesarios. Pero el constante cambio en la epidemiología intrahospitalaria ha convertido en un desafío tal proceso por lo cual ha sido necesario estandarizar consensos que permitan dar un adecuado manejo a este tipo de pacientes.

Teniendo en cuenta lo anterior surge la necesidad de establecer ¿Cuál es el comportamiento de la neumonía nosocomial, sus agent es etiológicos y patrón de resistencia antibiótica en pacientes hosp italizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncale ano Perdomo de Neiva , durante los meses de marzo de 2006 a marzo de 2007?

29

3. JUSTIFICACIÓN

Los avances de la medicina han generado un medio ambiente especial como las UCI, y huéspedes muy particulares para las mismas como los enfermos graves, cuyo resultado ha sido la aparición de gérmenes emergentes propios del área hospitalaria, con características particulares poco favorables para el paciente. Actualmente la afluencia de personas que demandan de los servicios ofrecidos por la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Neiva se ha incrementado, pues es allí donde se manejan entidades de tercer nivel de complejidad en todo el Huila y parte del sur del país.

Muchos de estos pacientes presentan un compromiso multisistémico severo que obliga al uso de terapias invasivas y antibióticas prolongadas y múltiples, factores que aunados a las comorbilidades existentes y el tiempo prolongado de hospitalización incrementan exponencialmente el riesgo de colonización de la vía aérea superior por parte de los diferentes gérmenes oportunistas que conforman la flora circulante de cada institución. En algunas oportunidades los tratamientos empíricos suelen conducir a la selección de cepas bacterianas menos sensibles a los fármacos utilizados, lo cual empeora el cuadro clínico del paciente, aumentando su morbimortalidad.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente se hace evidente la necesidad de establecer un correcto diagnóstico de la enfermedad, basados en la evidencia clínica y paraclínica, lo cual permitiría proporcionar un correcto tratamiento, dirigido a gérmenes específicos con una sensibilidad terapéutica establecida previamente en cada paciente, sucesos que finalmente disminuirían la morbimortalidad, costos y el tiempo de ingreso de este tipo de pacientes.

A través de la siguiente investigación se pretende determinar cual es el comportamiento de la neumonía nosocomial, sus agentes etiológicos, y la condición al egreso de los pacientes hospitalizados en la UCI adultos del hospital universitario de Neiva. De esta manera se puede contribuir con información epidemiológica que permiten establecer los patógenos predominantes, su grado de resistencia, y finalmente plantear protocolos terapéuticos tendientes a contrarrestar la emergencia de resistencia bacteriana, creando un patrón que permita la comparación con otras unidades de cuidado intensivo de la ciudad e incluso del país.

30

4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL Describir el comportamiento de la neumonía nosocomial, sus agentes etiológicos y patrón de resistencia antibiótica, en pacientes hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano de Neiva durante los meses de marzo de 2006 a marzo de 2007. 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Describir las características socio demográficas (edad, sexo) de los pacientes hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano de Neiva durante los meses de marzo de 2006 a marzo de 2007.

• Establecer el tiempo de hospitalización de los pacientes que ingresan a la

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano de Neiva durante los meses de marzo de 2006 a marzo de 2007.

• Identificar los casos de neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados

en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

• Identificar los casos de neumonía nosocomial asociada a ventilación

mecánica en pacientes hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

• Establecer el comienzo de neumonía como temprano o tardío de acuerdo

al número de días de hospitalización.

• Identificar el agente patógeno causante de la neumonía nosocomial en los pacientes hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

• Identificar la resistencia antibiótica del germen patógeno causal de la

neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

31

• Establecer la mortalidad de los pacientes con neumonía nosocomial hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

32

5. MARCO TEORICO 5.1 DEFINICIÓN La neumonía nosocomial (NN) es aquella neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso hospitalario excluyendo cualquier infección que se esté incubando al momento de la admisión20. 5.2 EPIDEMIOLOGÍA 5.2.1 Epidemiología mundial. La neumonía nosocomial es la segunda causa más frecuente de infección hospitalaria después de la infección de vías urinarias, siendo a su vez la que más predomina en pacientes hospitalizados en UCI 20. Estudios Europeos sobre neumonía nosocomial indican que esta es el 49,6% de las infecciones intrahospitalarias, con una incidencia del 6,8 al 27% y una tasa de mortalidad del 30 al 70%21, 22. La neumonía asociada a ventilación es designada la neumonía nosocomial más frecuente en las unidades de cuidado intensivo con reporte de incidencias del 10-30%23. Kollef reporta que el 90% de las neumonías nosocomiales son neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAV) y esta a su vez se desarrolla en el 9-27% de los pacientes intubados24. El riesgo de NAV se incrementa proporcionalmente a la duración de la ventilación asistida y se estima es del 3% por día durante los primeros 5 días de ventilación, 2% por día durante 5-10 días de ventilación y de 1% por día luego de este tiempo25. La mortalidad registrada para NAV es del 30% con un 10% atribuible a la neumonía perse, el 20% restante se debe a la asociación de esta con la enfermedad subyacente del paciente26. 5.2.2 Epidemiología en Latinoamérica y Colombia. En Latinoamérica estudios mexicanos y argentinos han evaluado las infecciones nosocomiales en unidades de cuidado intensivo, encontrando que el 58.2% de los pacientes tienen una o más infecciones nosocomiales, y de estas 15.9% son neumonías adquiridas en la UCI y 8,3% neumonías adquiridas en la sala general 27. Colombia, a pesar de no poseer un perfil epidemiológico a nivel nacional para infecciones nosocomiales, cuenta con información parcial proveniente de grandes ciudades como Bogotá, Medellín, Barranquilla, y Bucaramanga. Cáceres F, Díaz L. en su artículo de “Incidencia de infección nosocomial, ESE Hospital

33

Universitario Ramón González Valencia, 1995-2000” reporta que durante los 6 años de estudio al menos un 4,33% de los pacientes presentó alguna infección intrahospitalaria (n=137,623), y de estos cada uno desarrolló en promedio 1,23 episodios de infecciones. La mayor frecuencia detectada fue la infección del sitio quirúrgico con 19,01% seguida de la neumonía en segundo lugar con un 15,79%28. El Primer Consenso Nacional Colombiano para Prevención Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Nosocomial hace alusión a informes de la Secretaría de Salud de Bogotá en los cuales se reporta entre 8000 y 12000 infecciones intrahospitalarias al año en el periodo comprendido entre los años 2000 y 2003, siendo la neumonía el 13% de todas las infecciones en hospitales de segundo nivel (Empresas Sociales del Estado), y 17,5% en las UCI de los de tercer nivel29. La Fundación Valle de Lilly (Cali) reporta que para el año 2003, fueron hospitalizados 3148 pacientes en las tres UCI de la institución, 816 requirieron ventilación mecánica, el 6,9% de estos desarrollo NAV. En 39.6% de los casos fue una infección poli microbiana (12%), aislándose Pseudomona aeruginosa sensible 10.3%, Pseudomona aeruginosa multirresistente y Staphylococcus aureus meticilino resistente 6.89%, Staphylococcus aureus meticilino sensible 5,2%, Acinetobacter baumannii 5,2%, Klebsiella pneumoniae, stenotrophomonas maltophilia y otros bacilos gram negativos 3,4%, Candida no albicans 1,7%29. 5.3 CLASIFICACIÓN 5.3.1 Neumonía nosocomial (NN). Aquella neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso hospitalario excluyendo cualquier infección que se esté incubando al momento de la admisión. Esta a su vez se puede clasificar por el tiempo de aparición de neumonía en temprana si es menor de 5 días o tardía si sobrepasa dicho tiempo30. 5.3.2 Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV ). Aquella neumonía nosocomial que aparece luego de 48 a 72 horas después de la intubación orotraqueal. Esta a su vez se puede clasificar por el tiempo de aparición de neumonía en temprana si es menor de 5 días o tardía si sobrepasa dicho tiempo,

30.

34

5.4 PATOGÉNESIS La neumonía nosocomial representa la respuesta inflamatoria del huésped a la invasión microbiana del parénquima pulmonar normalmente estéril. La magnitud de esta respuesta depende del tamaño y tipo del inoculo, la virulencia de los agentes implicados y la competencia del sistema inmune31. La colonización del tracto respiratorio inferior se produce por aspiración de microorganismos presentes a nivel de la orofarínge, inhalación de aerosoles que contienen bacterias, auto infección de otra parte del cuerpo e incluso la translocación bacteriana del tracto gastrointestinal. La aspiración de microorganismos es el factor de mayor importancia para desarrollar neumonía nosocomial, dado que existe un alto índice de aspiración, que se estima es del 45% para adultos sanos durante el sueño y se incrementa en pacientes en estado crítico con múltiples patologías de base (Figura 1) 32.

Figura 1: Fisiopatología de la infección neumónica adquirida en el hospital

Factores dependientes del

huésped

Antimicrobianos y otras medicaciones

Cirugía Dispositivos

invasivos

Equipos de anestesia o terapia respiratoria

contaminados

Colonización cruzada: manos, guantes

Inadecuada desinfección/esterilización de

los dispositivos

Soluciones contaminadas

Colonización orofaríngea

Colonización gástrica

Aspiración Inhalación

Generación de aerosoles contaminados

Superación de las defensas pulmonares

Bacteremia

Translocación

Neumonía

Factores Endógenos

Factores Exógenos

Tomado de MMWR Recomm Rep 2004; 53(RR-3):1–36

35

5.5 AGENTE ETIOLÓGICO Los patógenos aislados con mayor frecuencia son el Staphylococcus aureus meticilino sensible (20%), Haemophilus influenzae (15%), Streptococcus pneumoniae (15%), Pseudomona aeruginosa (15%), y una mezcla de flora aerobia y anaerobia (15%) 33. En individuos sanos la flora bacteriana de cavidad oral esta compuesta principalmente por Streptococcus viridans, Haemophilus spp y anaerobios, microorganismos que son reemplazados predominantemente por bacilos gram negativos y algunos Streptococcus spp. Gram positivos 34. La neumonía nosocomial temprana representa el 56% de las neumonías y es generada por agentes adquiridos en la comunidad como el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S aureus meticilino sensible (17.9%), Moraxella catarrhalis y algunos bacilos aerobios gram negativos (P aeruginosa (25.1%), Enterobacteriaceae (10.2%), o Acinetobacter). La neumonía nosocomial tardía abarca el 44% de las neumonías y se genera por microorganismos adquiridos en el hospital, resistentes a múltiples antibióticos, entre los cuales se encuentran los bacilos gram negativos como Pseudomona aeruginosa y el Acinetobacter spp. o S. aureus meticilino resistente en un 30 a 71% de los casos, además de Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila (11.4%) y Enterobacter spp. (10.3%) (Tabla 1) 35,36,37.

Tabla 1: Patógenos con mayor frecuencia responsable s de la neumonía nosocomial temprana y tardía

Patógeno Tipo de Neumonía Frecuencia (%)

Streptococcus pneumoniae Temprana 10-20 Haemophilus influenzae Temprana 5-15 Bacterias anaeróbicas Temprana 10-30 Moraxella catharrhalis Temprana 7 Staphylococcus aureus Temprana/Tardía 20-30 Bacilos Gram-negativos

Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter spp. Escherichia coli Enterobacter spp

Tardía

Tardía

30-60 17 7 3 6

10 Legionella pneumophila Tardía 0-15 Tomado y adaptado de Chest 1995; 108(2 Suppl):1S-16S.

36

5.6 FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para neumonía nosocomial se pueden caracterizar en cuatro grupos denominados 1) Enfermedades comorbidas que predisponen a neumonía nosocomial, 2) Enfermedad aguda que facilita la neumonía nosocomial, 3) Ciertas terapias propias de la UCI 4) Malnutrición38. Díaz et al. le adiciona a lo anterior el tiempo de estancia hospitalaria y el uso concomitante de antibióticos39. En la tabla 2 se encuentran resumidos los principales factores de riesgo para la neumonía nosocomial y la neumonía asociada a ventilación mecánica respectivamente.

Tabla 2: Factores de riesgo para desarrollar neumon ía nosocomial y neumonía asociada a ventilación

Neumonía Nosocomial Neumonía Asociada a Ventilación

Factores de Riesgo Relacionados con el Paciente Edad Avanzada (>60 años) Posición supina Enfermedades comorbidas (Ej.: EPOC) Enfermedades comorbidas (Ej.: EPOC) Terapia antibiótica previa Terapia antibiótica Previa

Cirugía cardiotorácica o abdominal Profilaxis para ulceras de estrés con agentes que alteren el pH gástrico

APACHE II >16 Fumador Hospitalizaciones previas Reflujo

Factores de Riesgo Relacionados con Dispositivos Traqueostomía Traqueostomía Sondas nasogástricas Sondas nasogástricas Corta duración de intubación nasotraqueal u orotraqueal

Duración prolongada de la ventilación mecánica

Larga duración de intubación nasotraqueal u orotraqueal Reintubación

APACHE _ Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. Tomado de: J Intensive Care Med. 2003; 18: 175-188.

37

5.7 DIAGNÓSTICO 5.7.1 Criterios diagnósticos para definir neumonía nosocomial. De acuerdo con los lineamientos establecidos por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta se deben tener en cuenta para el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria (NIH) los criterios planteados en la Figura 2 y Tabla 3 además de las siguientes consideraciones40,41.

a) El diagnóstico clínico de neumonía por si solo no es un criterio diagnóstico aceptable para neumonía.

b) La neumonía nosocomial (NN) puede caracterizarse en dos tipos: inicio

temprana que ocurre en los primeros cinco días de hospitalización y es producida por Moraxella catarrhalis, H. influenzae, y S. pneumoniae o tardía cuyos agentes son con mayor frecuencia bacilos gram negativos o S. aureus meticilino resistente y virus (Influenza A y B o Virus Respiratorio Sincitial) que pueden causar neumonía temprana o tardía mientras que las levaduras, los hongos, legionella y Pneumocystis carinii son patógenos de la NN tardía.

c) La NN que se presenta por aspiración en la intubación, realizada en una

sala de emergencia es considerada nosocomial si no se encuentra evidencia de que esta viniera incubándose antes de la hospitalización.

d) Múltiples episodios de NN se pueden presentar en un mismo paciente

críticamente enfermo, se debe revisar entonces la evidencia que corrobore la resolución del episodio inicial y se procederá a la identificación del agente patógeno. La combinación de nuevos signos y síntomas aunados a la evidencia radiográfica es necesaria y obligatoria.

Figura 2: A lgoritmo diagnóstico para definir neumonía nosocomi al

Paciente con dos o más radiografías seriadas de tórax con uno de los siguientes:-Nuevos o progresivos y persistentes infiltrados.-Consolidación. -Cavitación. -Neumatoceles en infantes < 1 años de edad.Nota: en pacientes respiratorio, displasia broncopulmonar, edema pulmonauna radiografía de tórax es aceptable.

Al menos uno de los siguientes:-Fiebre (>38ºC) sin otra causa conocida.-Leucopenia (<4000WBC/mmleucocitosis (>12WBC/mm-Alteración del estado mental en >70 años, sin otra causa conocida.

•Aparición de esputo purulento o cambios en las características del esputo, o incremento en las secreciones respiratorias o incremento del requerimiento de succión.•Aparición o empeoramiento de la tos, o disnea, o taquipnea.•Estertores o ruidos respiratorios bronquiales.•Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturación de Oincremento en los requerimientos de oxígeno, o incremento en la demanda de ventilación.

Al menos uno de los siguientes:-Hemocultivo positivo no relacionado con otra infección -Cultivo de líquido pleural positivo-Cultivo BAL positivo->5% de las células otienen bacterias en su interior al examen microscópico directo.-Examen histopatológico se observa uno de los siguientes:�Formación de abscesos o focos de consolidación con intensa acumulación bronquial o alveolar de PMN,�Cultivo cuantitativo de parénquima pulmonar positivo.�Evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas.

Neumonía Definida

Dos de los anteriores criterios

38

lgoritmo diagnóstico para definir neumonía nosocomi al

Paciente con dos o más radiografías seriadas de tórax con uno de los siguientes: progresivos y persistentes infiltrados.

Neumatoceles en infantes < 1 años de edad. Nota: en pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente (Ej. síndrome de distress respiratorio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), una radiografía de tórax es aceptable.

Al menos uno de los siguientes: Fiebre (>38ºC) sin otra causa conocida. Leucopenia (<4000WBC/mm3) o

leucocitosis (>12WBC/mm3) Alteración del estado mental en >70

, sin otra causa conocida.

Aparición de esputo purulento o cambios en las características del esputo, o incremento en las secreciones respiratorias o incremento del requerimiento de succión. Aparición o empeoramiento de la tos, o

disnea, o taquipnea. tertores o ruidos respiratorios bronquiales.

Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturación de O2 PaO2/FiO2 <240), incremento en los requerimientos de oxígeno, o incremento en la demanda de ventilación.

Al menos uno de los siguientes en paciente inmunocomprometido:

-Fiebre (>38 ºC) sin otra causa conocida.-Alteración del estado mental en >70 años, sin otra causa conocida.-Aparición de esputo purulento o cambios en las características del esputo, o incremento en las secreciones respiratorias o incremento del requerimiento de succión.-Aparición o empeoramiento de la tos, o disnea, o taquipnea. -Estertores o ruidos respiratorios bronquiales. -Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturación de O2

incremento en los requerimientos doxígeno, o incremento en la demanda de ventilación. -Hemoptisis -Dolor pleurítico

Al menos uno de los siguientes: Hemocultivo positivo no relacionado con

Cultivo de líquido pleural positivo Cultivo BAL positivo >5% de las células obtenidas por BAL

tienen bacterias en su interior al examen microscópico directo. Examen histopatológico se observa uno

de los siguientes: Formación de abscesos o focos de

consolidación con intensa acumulación bronquial o alveolar de PMN,

cuantitativo de parénquima pulmonar positivo.

Evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas.

Uno de los anteriores criterios

Al menos uno de los siguientes:-Cultivo positivo para virus o Clamidia de secreciones del tracto respiratorio inferior -Detección de antígenos virales o anticuerpos en secreciones del tracto respiratorio inferior -PCR positivo para Clamidia o Micoplasma -Cultivo positivo para Legionella spp. En secreciones del tracto respiratorio inferior -Detección de antígenos del serogrupo 1 de Legionella pneumophila en orina por radioinmunoanálisis.

Neumonía por Virus o agentes poco comunes

InmunocomprometidoDos de los anteriores criterios

Neumonía por hongos, bacterias comunes o agentes

específicos

lgoritmo diagnóstico para definir neumonía nosocomi al

enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente (Ej. síndrome de distress r, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica),

Al menos uno de los siguientes en paciente inmunocomprometido:

Fiebre (>38 ºC) sin otra causa conocida. Alteración del estado mental en >70 años,

sin otra causa conocida. Aparición de esputo purulento o cambios en

las características del esputo, o incremento en las secreciones respiratorias o

emento del requerimiento de succión. Aparición o empeoramiento de la tos, o

Estertores o ruidos respiratorios

Empeoramiento del intercambio gaseoso 2 PaO2/FiO2 <240),

incremento en los requerimientos de oxígeno, o incremento en la demanda de

Al menos uno de los siguientes: Cultivo positivo para virus o

Clamidia de secreciones del

Detección de antígenos virales o anticuerpos en secreciones del

PCR positivo para Clamidia o

Cultivo positivo para Legionella spp. En secreciones del tracto

ntígenos del serogrupo 1 de Legionella pneumophila en orina por

Al menos uno de los

siguientes: -Hemocultivo o cultivo de esputo con Candida spp. -Evidencia de hongos o Pneumocytis carinii en BAL, por examen directo o cultivo.

Neumonía en paciente inmuno-

comprometido

Inmunocomprometido

39

Tabla 3: Definición clínica de neumonía según los c riterios del centro de control de enfermedades CDC

RADIOLOGÍA SIGNOS/SINTOMAS LABORATORIOS Dos o más radiografías seriadas de tórax con uno de los siguientes:

- Nuevos o progresivos y persistentes infiltrados.

- Consolidación. - Cavitación. - Neumatoceles en

infantes < 1 años de edad.

Nota: en pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente (Ej. síndrome de distress respiratorio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), una radiografía de tórax es aceptable.

Para cualquier paciente al menos uno de los siguientes:

- Fiebre (>38ºC) sin otra causa reconocida.

- Leucopenia (<4000 WBC/mm3) o leucocitosis (> 12.000 WBC/mm3).

- Para adultos > 70 años de edad, alteración en el estado mental sin otra causa reconocida.

Y Al menos dos de los siguientes:

- Aparición de esputo purulento o cambos en las características del esputo, o incremento en las secreciones respiratorias o incremento del requerimiento de succión.

- Aparición o empeoramiento de la tos, o disnea, o taquipnea.

- Estertores o ruidos respiratorios bronquiales.

- Empeoramiento del intercambio gaseoso (desaturación de O2 PaO2/FiO2 <240), incremento en los requerimientos de oxígeno, o incremento en la demanda de ventilación.

Al menos uno de los siguientes: - Crecimiento positivo en cultivos de

sangre no relacionados con otra fuente de infección.

- Crecimiento positivo en cultivos de fluidos plurales.

- Cultivos cuantitativos de muestras del tracto respiratorio inferior mínimamente contaminados (BAL o muestra de cepillado protegida).

- > 5% de las células obtenidas en BAL contienen bacterias intracelulares al examen directo en el microscopio (Ej. Tinción gram).

- El examen histopatológico muestra alguna de las siguientes evidencias de neumonía:

a. Formación de abscesos o focos de consolidación con acumulación intensa de PMN en bronquiolos y alvéolos.

b. Cultivo cuantitativo positivo de parénquima pulmonar.

c. Evidencia de invasión del parénquima pulmonar por hifas o pseudohifas.

PMN= Polimorfonucleares. BAL = Lavado broncoalveolar. PCR= Reacción en Cadena de la Polimerasa.

40

5.8 TRATAMIENTO 5.8.1 Tratamiento inicial adecuado. El tratamiento adecuado es el que incluye un esquema antibiótico con actividad in vitro demostrada contra los patógenos de la infección42. Se considera que el tratamiento antibiótico es inapropiado cuando se suministran agentes antimicrobianos a un paciente y el microorganismo patógeno desarrolla resistencia a este43,44. Por tal motivo, es necesario considerar los siguientes factores45:

- Conocimiento de los agentes patógenos con mayor frecuencia implicada y el grado de susceptibilidad-resistencia a nivel local.

- Factores que aumentan la probabilidad de resistencia, incluidos los factores de riesgo específico (como el uso previo de antibióticos) y el tiempo transcurrido desde la admisión al hospital.

- La duración de la ventilación mecánica antes de que el paciente desarrolle la neumonía.

- La presencia de enfermedad subyacente

- Causa de la admisión 5.8.2 Principios del tratamiento antimicrobiano. El tratamiento suele iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, uso previo de antibióticos, tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, duración previa de la ventilación mecánica, factores de riesgo para patógenos específicos y la prevalencia de patógenos y patrones de resistencia natural y propios de la UCI o del hospital, el objetivo general es cubrir el 90% de los patógenos potenciales (Figura 3 )45, 46. La terapia empírica debe empezarse tan pronto como se sospeche la infección, retrasar el inicio de la terapia antibiótica empírica hasta tener los resultados de cultivos u otros paraclínicos aumenta la mortalidad, por lo cual se recomienda iniciar tratamiento con solo el diagnostico clínico, modificando la conducta de acuerdo a los resultados de las ayudas diagnósticas47,48. Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse 2 principios fundamentales: a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana. En base a estos principios se plantea el tratamiento, apoyado en los antibióticos establecidos para cada patógeno (Tablas 4, 5 y 6 )49,50,51,52.

41

Figura 3: Algoritmo para establecer la terapia anti biótica empírica inicial en neumonía nosocomial y neumonía asociada a ventilaci ón

Tabla 4: Terapia antibiótica empírica para neumonía nosocomial en pacientes sin factores de riesgo para patógenos res istentes a múltiples

fármacos, de inicio temprano y con enfermedad de cu alquier nivel de severidad

AGENTE PATÓGENO POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus meticilino sensible Bacilos gram negativos entéricos sensibles Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp Proteus spp Serratia marcescens

Ceftriaxona O

Levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina

O Ampicilina/Sulbactam

O Ertapenem

Tomado y adaptado de Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Observar tabla 7 para dosis

Terapia antibiótica empírica para Tratamiento neumonía nosocomial

Neumonía tardía, o con factores de riesgo para agentes resistentes a múltiples fármacos (MDR)

Terapia antibiótica de espectro limitado

Tabla 4

Terapia antibiótica de amplio espectro y contra

Patógenos resistentes (MDR) Tabla 5 y 6

No Si

42

Tabla 5: Terapia antibiótica empírica para neumonía nosocomial en pacientes con factores de riesgo para patógenos res istentes a múltiples

fármacos, de inicio temprano y con enfermedad de cu alquier nivel de severidad

AGENTE PATÓGENO POTENCIAL TERAPIA ANTIBIÓTICA COMBINADA

Los agentes patógenos listados en la tabla 4 más alguno de los siguientes Patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR): Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL_) Acinetobacter species Staphylococcus meticilino resistente Legionella pneumophila

Cefalosporinas antipseudomona (Cefepime, ceftazidima)

O Carbapenems antipseudomona

(Imipenem, meropenem) O

Β-lactamico/ inhibidor β-lactamasa (Piperacilina/tazobactam)

Más Fluoroquinolona antipseudomona

(Ciprofloxacina, levofloxacina) O

Aminoglucosido (Amikacina, gentamicina o

tobramicina) Más

Linezolid o vancomicina Tomado y adaptado de Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Observar tabla 7 para dosis

Tabla 6: Dosis iniciales de antibióticos intravenos os para la terapia empírica de la neumonía nosocomial en pacientes con factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos, de inic io temprano y con

enfermedad de cualquier nivel de severidad

Antibiótico Dosis Cefalosporinas antipseudomona -Cefepime -Ceftazidima Carbapenems -Imipenem -Meropenem Β-lactamico/ inhibidor β-lactamasa -Piperacilina/tazobactam

1-2g cada 8-12 horas 2g cada 8 horas 500mg cada 6 horas o 1g cada 8 horas 1g cada 8 horas 4.5g cada 6 horas

43

Aminoglucosidos -Gentamicina -Tobramicina -Amikacina Quinolonas antipseudomona -Levofloxacina -Ciprofloxacina Vancomicina Linezolid

7mg/Kg. una vez al día 7mg/Kg. una vez al día 20mg/Kg. una vez al día 750mg una vez al día 400mg cada 8 horas 15mg/Kg. cada 12 horas 600mg cada 12 horas

Tomado y adaptado de Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Las dosis están basadas en una función hepática y renal normal

5.9 RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS Las bacterias entéricas gram negativas han incrementado la resistencia a los antibióticos β-lactámicos por la producción de β-lactamasas de espectro extendido y/o la sobreproducción de β-lactamasas de AmpC. Estas enzimas hidrolizan penicilinas, cefalosporinas, astreonam y todos los que contengan un grupo oximino, pero no son activas contra los carbapenems, y cefamicinas53. En la Tabla 7 se pueden apreciar algunos agentes patógenos, con sus respectivos mecanismos de resistencia y patrón de susceptibilidad antibiótica. Tabla 7: Principales mecanismos de resistencia y su sceptibilidad antibiótica

de los principales patógenos implicados en la neumo nía nosocomial

Agente patógeno Mecanismo de resistencia

Resistencia antibiótica

Sensibilidad antibiótica

Streptococcus pneumoniae

Alteración de las PBP

Penicilinas, macrolidos

Penicilinas, aminopenicilinas,

ceftriaxona, vancomicina

Staphylococcus aureus meticilino

resistente

β-Lactamasas, alteración de

las PBP. Resistencia

cromosómica

Todos los β-lactámicos

Glucopéptidos, linezolid y

quinupristín/dalfopristín

Pseudomona aeruginosa

β-lactamasas

β-lactámicos, ciprofloxacina

carbapenems, piperacilina, cefepime,

ceftazidima, ciprofloxacina,

aminoglucósidos

44

Klebsiella spp. BLEE Aminopenicilinas,

resistencia adquirida a

cefalosporinas 3 y 4 generación

Carbapenems y cefepime (1/2 a

fluoroquinolonas, aminoglucósidos)

Enterobacter spp

β-Lactamasa no constitutiva

inducible AmpC

Acinetobacter spp. AmpC y BLEE Pecinilinas y cefalosporinas

Carbapenem, sulbactam, polimixinas.

BLEE: β-lactamasa de espectro extendido. Tomado de Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43(1):49–60.

5.10 MONOTERAPIA FRENTE A TRATAMIENTO COMBINADO La terapia combinada es una práctica común cuando se sospecha o se evidencia NN por gram negativos. El objetivo es lograr sinergia entre los antibióticos suministrados, previniendo la emergencia de resistencia durante la terapia, fenómeno que ocurre comúnmente cuando la P. aeruginosa es tratada sola con una variedad de agentes o cuando las enterobacterias son tratadas con cefalosporinas de tercera generación54. La monoterapia debe ser usada cuando sea posible, en vista que la terapia combinada expone a los pacientes a antibióticos innecesarios, incrementando los costos, el riesgo de MDR y las reacciones adversas al medicamento55. 5.11 DURACIÓN DE LA TERAPIA La duración de la terapia debe ser la más corta efectiva posible, con el fin de reducir el riesgo de resistencia. Chastre et al reportó que una terapia de corta duración de 8 días tiene la misma eficacia clínica que una de larga duración de 15 días en NAV confirmada microbiológicamente, con diferencias en mortalidad (18,8% Vs 17,2%) y recurrencia (28,9% Vs 26%) no significativas estadísticamente. Se hace excepción para aquellos pacientes que tienen infecciones por bacterias gram negativas no fermentativas como la Pseudomona aeruginosa y A. baumannii55. Algunos autores utilizan el puntaje de infección pulmonar (CPIS) como elemento diagnóstico y de elección terapéutica. Pacientes con puntaje de infección pulmonar > 6 son considerados con NN y reciben tratamiento por 10 a 21 días, por el contrario si el resultado es < 6 reciben profilaxis con ciprofloxacina y al tercer día se reevalúa el puntaje y si continua igual se suspende el antibiótico (Tabla 8)56.

45

Tabla 8: Puntaje clínico de infección pulmonar (CPI S)

Puntos CPIS 0 1 2 Secreción traqueal Rara Abundante Abundante y

purulenta Infiltrados en Rx tórax

No infiltrados Difusos Localizados

Temperatura en ºC >36.5 y <38.4ºC

>38.5 y <38.9ºC

>39 o <36ºC

Recuento leucocitos/mm3

>4.000 y <11.000

<4.000 y >11.000

<4.000 o >11.000 bandas > 500

PaO2/FiO2 mmHg >240 o SDRA <240 y no SDRA Microbiología Negativa Positiva Tomado de Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 173-179. 5.12 PREVENCIÓN La identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de NN y NAV debe considerarse como uno de los primeros elementos para la prevención y el manejo de las mismas57. Algunos autores clasifican las medidas de prevención de acuerdo a su nivel de intervención en no farmacológicas y farmacológicas58. Intervenciones no farmacológicas 59,60

1. Educación y vigilancia • Formación y educación del personal de salud en procedimientos de

control de NAV • Desarrollo de un programa de vigilancia epidemiológica, el cual debe

incorporar métodos, tecnologías o técnicas disponibles y cuya eficacia y costos estén soportadas por estudios clínicos, experiencia local y el punto de vista de expertos en la materia.

2. interrumpir la transmisión de microorganismos • Limpieza seguida de esterilización o desinfección de equipos e

instrumental. • No se recomienda la toma rutinaria de estudios microbiológicos en

pacientes o equipos. • No se justifica el cambio rutinario de circuitos

46

• En los nebulizadores solo deben usarse líquidos estériles y deben aplicarse de forma aséptica.

• Profilaxis antimicrobiana • Drenaje periódico y evacuar cualquier líquido o condensación en los

tubos del ventilador • Catéteres de succión • Tecnología para prevención de Biofilm.

3. Interrumpir la transmisión bacteriana persona – persona • Lavado de manos • Cambio de guantes • Realizar traqueostomía bajo condiciones estériles • Si se usa sistema de succión abierto debe usarse un catéter estéril.

4. Modificar los factores de riesgo del huésped para infección • Rutinariamente verificar la adecuada coacción de las sondas de

alimentación mediante examen de apoyo radiológico • Retirar sondas de alimentación enteral, tubos orotraqueales,

traqueostomías tan pronto sea posible. • Mantener al paciente en posición semisentada • Reducir la frecuencia de extubación accidental y reincubación • Evitar el traslado de pacientes fuera de UCI • Rutinariamente medir la motilidad intestinal • Evitar la sobredistensión gástrica • Se recomienda la intubación orotraqueal • Succión subglótica continua.

Intervenciones farmacológicas 61

• Profilaxis de sangrado • No deben usarse antiácido para prevención de úlcera por estrés • Profilaxis para úlcera de estrés: utilización de medicamentos que

eleven el pH gástrico. • Terapia antibiótica profiláctica • Lavado oral con Clorhexidina 0.1% • Control de dolor post operatorio • Vacunas • Inmunoglobulinas • Tratamiento profiláctico de pacientes con neutropenia.

47

6. DISEÑO METODOLÓGICO 6.1 TIPO DE ESTUDIO

Para el estudio de neumonía nosocomial en pacientes hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario de Neiva durante los meses de marzo de 2006 a marzo de 2007, se realiza un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos (éstos serán en total más de diez y se incluirán de acuerdo al cumplimiento de los criterios de establecidos para diagnóstico de neumonía nosocomial), transversal, prospectivo. Este tipo de estudio le permite a la comunidad médica conocer algunas de las características básicas del comportamiento de la patología, determinando especialmente la frecuencia de presentación de casos de la misma en nuestro hospital, contribuyendo así con la información epidemiológica existente sobre la misma.

6.2 ÁREA DE ESTUDIO El lugar del estudio es la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, una institución de tercer nivel de complejidad, y gran importancia para la región Sur Colombiana, dado el alto flujo de pacientes que le son remitidos desde el Huila, Caquetá, Putumayo, Parte del Cauca e incluso el sur del Tolima. Dicho centro asistencial cuenta con una tecnología avanzada para el adecuado abordaje de pacientes críticos que requieren de soporte vital avanzado, y monitoreo continuo en una unidad de cuidados intensivos, por lo tanto es un lugar de suma importancia para el abordaje de patologías como las infecciones intra hospitalarias, específicamente la neumonía nosocomial. Dentro de la institución, el estudio sobre neumonía nosocomial se realiza específicamente en la UCI adultos, ubicada en el segundo piso de dicho Hospital, y se procede con la observación directa de los pacientes hospitalizados en este pabellón, identificando aquellos que cumplen con los criterios previamente definidos en la operacionalización de variables, para neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica.

48

6.3 POBLACIÓN Y MUESTRA

La población son las historias clínicas de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos adultos del hospital universitario de Neiva, en el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2006 y marzo de 2007. La población estudiada fue la totalidad de las historias clínicas de los pacientes que desarrollaron neumonía nosocomial, durante el periodo establecido, con los siguientes criterios de inclusión:

- Ingresar a la UCI adultos del hospital universitario de Neiva, durante el periodo establecido.

- Tener diagnóstico de neumonía nosocomial/ neumonía asociada a

ventilación, siguiendo los criterios para tal fin, definidos en la operacionalización de las variables:

• Neumonía nosocomial: aquella que ocurre 48 horas después de

de la admisión al hospital, excluyendo cualquier infección que se esté incubando al momento de la admisión.

• Presencia de alteraciones radiográficas y alteración en dos o más

de las siguientes variables: fiebre, leucocitosis, leucopenia, secreción purulenta, agente patógeno, resistencia antibiótica.

• Neumonía asociada a ventilación mecánica: aquella que aparece

luego de 48 a 72 horas de intubación orotraqueal y que haya sido clasificada como neumonía nosocomial.

49

6.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN SUBVARIABLES INDICADORES /CATEGORIAS

NIVEL DE MEDICIÓN

INDICE

Características Sociodemográficas

� Tiempo transcurrido desde la fecha de nacimiento hasta la actualidad.

� Condición orgánica que

diferencia a un hombre de una mujer.

� Edad � Sexo

Años cumplidos Masculino Femenino

Razón Nominal

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Tiempo de Estadía Hospitalaria.

� Intervalo de tiempo comprendido entre la fecha de ingreso y egreso hospitalario.

� Intervalo de tiempo

comprendido entre la fecha de ingreso y egreso de la UCI

� Días de hospitalización.

� Días de UCI.

Días Días

Razón Razón


Neumonía Nosocomial

� Neumonía que ocurre 48 horas después de la admisión al hospital, excluyendo cualquier infección que se esté incubando al momento de la admisión y cumpla con la presencia de alteraciones radiográficas y dos o más cambios en las siguientes variables:

� Neumonía Nosocomial

Si No

Nominal Frecuencia Porcentaje

� Presencia de infiltrados nuevos o progresivos y persistentes; consolidación o cavitación en 2 o más radiografías de tórax.

� Alteraciones Radiográficas

Si No


50

� Temperatura corporal tomada a nivel axilar mayor de 38,3ºC.

� Fiebre Si No


� Leucocitos séricos mayores de 12.000 células/mm3

� Leucocitosis Si No


� Leucocitos séricos menores de 4000 células/ mm3

� Leucopenia Si No


� Esputo purulento de nuevo comienzo, cambios en la característica, o incrementos en las secreciones bronquiales.

� Secreción Purulenta

Si No


Agente Patógeno � Aislamiento de agente patógeno en muestras séricas, sin otro posible foco infeccioso, o aislamiento de agente patógeno de lavado broncoalveolar.

Determinado por resultado hemocultivo, cultivo BAL.


Resistencia Antibiótica

� Resistencia del agente patógeno hallado en hemocultivo o cultivo BAL, de acuerdo al resultado de la prueba con sensi discos estandarizados en el hospital general de Neiva.

Sensible Resistente Intermedio


Comienzo de Neumonía

Nosocomial

� Clasificación de la neumonía nosocomial, de acuerdo al tiempo transcurrido desde la hospitalización.

� Temprana � Tardía.

� < 5 días. � >5 días.

Razón Razón


51

Tiempo de uso Ventilación Mecánica

� Intervalo de tiempo comprendido entre la fecha de inicio y fin de la ventilación mecánica.

Días Razón Frecuencia Porcentaje

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

� Neumonía que aparece luego de 48 a 72 horas de intubación orotraqueal y que haya sido clasificada como neumonía nosocomial.

� Neumonía asociada a ventilación mecánica

Si No


Mortalidad

� Condición final del paciente al egreso hospitalario.

� Vivo � Muerto

Si No Si No


52

6.5 ESTRATEGIAS PARA CONTROLAR LAS VARIABLES DE CON FUSIÓN Para controlar las variables de confusión como por ejemplo neumonía adquirida en la comunidad, neumonía espirativa y neumonía alérgica, enfermedades que se pueden asemejar a la neumonía nosocomial, se definen previamente las variables y se operacionalizan, creando criterios de inclusión, evitando repeticiones o mala interpretación de una u otra variable. La información se captura por el propio investigador, mediante un formulario previamente elaborado y revisado, con los parámetros necesarios para obtener una información adecuada y precisa. 6.6 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN D E DATOS La técnica que se emplea en la recolección de los datos consiste en una revisión documental de las historias clínicas que reposan en los archivadores de la UCI adultos del Hospital Hernando Moncaleano Perdomo. De igual forma si no es posible obtener la totalidad de los datos de estas mientras el paciente se encuentra hospitalizado en la UCI, se procede a realizar una posterior revisión de la historia clínica, una vez reposa en los archivos generales de la institución. Los datos obtenidos de la historia clínica se registran en un formulario previamente diseñado, elaborado y probado por el investigador y expertos en el tema. El investigador, realiza la revisión de las historias clínicas con el debido respeto, ética y siguiendo las normas establecidas para acceder a la información que dichos documentos contenían. El encargado de la recolección de la información es el ejecutor de éste estudio, y el procedimiento de búsqueda se realiza en forma diaria de acuerdo a la disponibilidad de este, tratando de que dicha revisión se realizara en horas que no intervinieran con el horario de clases cuando se trataba de recolección de los datos en la UCI, o en horario de lunes a viernes de 3:00 P.M a 6:00 P.M. para revisión en archivo general. 6.7 INSTRUMENTO PARA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN El instrumento para la recolección de la información consiste en un formulario previamente diseñado, teniendo en cuenta el propósito de éste estudio y en donde se incluyen las variables de interés con el fin de obtener unos resultados reales (ver anexo A ).

53

Dicho formulario consta de: - Nombre del proyecto de investigación. - Datos personales. - Características socio demográficas - Características clínicas definidas en la operacionalización de las variables. Para valorar la aplicabilidad de éste formulario, se tomaran 10 historias clínicas que cumplían los criterios de inclusión, en las que se pudo tener en cuenta las variables que se pueden usar y aquellas que por el contrario, se deben descartar, obteniéndose de esta manera un resultado final. 6.8 PRUEBA PILOTO Para la prueba piloto se toman diez historias clínicas del mes de febrero de 2006 y se introducen los datos en el formulario con el fin de observar la posibilidad de hallar todas las variables requeridas para el estudio. Posteriormente se procesa la información y se puede concluir que variables tales como agente patógeno, requieren que se especifique en el formulario el pool de antibióticos a los cuales es sensible o resistente. Igualmente se observa la necesidad de manejar fechas con el fin de sacar las diferencias y obtener el número de días, requeridos en las variables tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de uso ventilación mecánica y comienzo de neumonía. Las demás variables incluidas en el estudio se pueden encontrar y analizar sin dificultades. 6.9 CODIFICACIÓN Y TABULACIÓN Una vez efectuada la recolección de los datos, la recopilación y análisis de los mismos se realiza en Epi-info versión 3.3.2 de febrero 9 de 2005, del cual se obtienen tablas y gráficos (barras y tortas) con la información encontrada y se procede a realizar un cruce de variables para hallar unos resultados y obtener conclusiones de los mismos. 6.10 FUENTES DE INFORMACIÓN Las fuentes empleadas para la obtención de la información consisten básicamente en fuentes secundarias, las cuales corresponden a documentos o registros ya realizados. En este caso, las fuentes corresponden a la Historia clínica de cada paciente.

54

6.11 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Este estudio consistirá en un análisis estadístico de forma descriptiva, en el cual se emplearán proporciones, frecuencias, promedios y porcentajes implícitos dentro de las variables, lo que permitirá realizar un análisis más exhaustivo y una buena presentación del trabajo de investigación. 6.12 CONSIDERACIONES ÉTICAS Las consideraciones éticas incluidas en este estudio, se basan principalmente en el principio del respeto, el cual se aplica en el sentido de emplear los datos estrictamente para la investigación, los datos obtenidos son anónimos y confidenciales, de manera que no se atenta contra el respeto y la dignidad de los pacientes incluidos en este trabajo de investigación. Igualmente, se salvaguarda la historia clínica, no se fotocopia ni se destruye la información allí plasmada.

55

7. RESULTADOS Una vez transcurrido el periodo establecido para la recolección de los datos en pacientes que fueron hospitalizados en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva durante marzo de 2006 a marzo de 2007, se procede a realizar el análisis de las variables de las 592 historias clínicas, de las cuales 476 corresponden a pacientes con un tiempo de estancia hospitalaria mayor a 48 horas, y a su vez, de estas 79 corresponden a casos de neumonía adquirida intrahospitalariamente, en las que se determinó el comportamiento de la enfermedad neumónica y sus agentes etiológicos. A continuación se presentan los resultados del análisis de la información obtenida del total de la población que ingreso a la UCI en el periodo establecido y que estuvo en riesgo de desarrollar la enfermedad, seguida de la población con neumonía nosocomial. 7.1 ANALISIS DEL TOTAL DE LA POBLACIÓN QUE INGRESA A LA UCI ADULTOS Y SE ENCUENTRA EN RIESGO DE DESARROLLAR NEU MONIA NOSOCOMIAL EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA. MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007

Tabla 9: Edad de los pacientes que ingresan a la UC I adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

marzo de 2007.

RANGO DE EDAD Frecuencia Porcentaje 10 – 20 43 10.8% 21 – 30 67 16.9% 31 – 40 45 11.3% 41 – 50 36 9.1% 51 – 60 55 13.9% 61 – 70 62 15.6% 71 – 80 61 15.4% 81 – 90 24 6.0%

>90 4 1% Total 397 100.0%

El rango de edad que se encuentracomprendido entre los 21 y los 30 61 y los 70 años (15.6de 90 años (1%). La edad promedio es de 49.6

Figura 4: S exo de losUniversitario Hernando Moncaleano P

El sexo que predominmasculino (54.7%).

Figura 5: Mortalidad de los Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

La mortalidad de los pacientes que ingresan a la UCI

56

que se encuentra con mayor frecuenciacomprendido entre los 21 y los 30 años (16.9%), seguido por las

6%); el menor grupo de pacientes correspondeLa edad promedio es de 49.6 años.

exo de los pacientes que ingresan a la UCI adultos del HHernando Moncaleano P erdomo de N eiva. M

marzo de 2007.

predomina en los pacientes que participan en el estudio es

Mortalidad de los pacientes que i ngresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

2006 a marzo de 2007.

mortalidad de los pacientes que ingresan a la UCI es de 30.5%

54.70%

45.30%

69.5%

30.5%

con mayor frecuencia, corresponde al las edades entre los

corresponde a los mayores

pacientes que ingresan a la UCI adultos del H ospital eiva. Marzo de 2006 a

n en el estudio es el

ngresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de

de 30.5%.

Masculino

Femenino

Vivo

Muerto

57

Tabla 10: Tiempo de estadía hospitalaria en los pac ientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de

Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

NÚMERO DE DÍAS Frecuencia Porcentaje <=5 237 59.7%

6 - 10 100 25.2% 11 - 15 28 7.1% 16 - 20 13 3.3% 21 - 25 4 1% 26 - 30 4 1%

>30 11 2.8% Total 397 100.0%

El 84.9% de los pacientes cursa con una hospitalización menor a diez días, resaltando que el tiempo de estadía hospitalaria menor a 5 días es el 59.7%. Un 2.8% de los casos requiere una hospitalización mayor a 30 días, representando la más duradera 159 días. En promedio el tiempo de estadía hospitalaria es de 6.6 días. Tabla 11: Tiempo uso ventilación mecánica en los pacientes qu e ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de


NÚMERO DE DÍAS Frecuencia Porcentaje 0 178 44.8%

1 - 5 139 35.0% 6 - 10 45 11.3% 11 - 15 17 4.3% 16 - 20 8 2.0% 21 - 25 2 0.5% 26 - 30 3 0.8%

>30 5 1.3% Total 397 100.0%

En el 44.8% de los casos no 35% hace uso de esta por menos de cinco díasla ventilación mecánica

Figura 6: D esarrollo de neumonía nosocomial en los pacientes q ue ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo

de Neiva. Marzo de 2006 a

El 16.6% (79) de los pacientes, desarrollan neumonía nosocomial.

58

% de los casos no se requiere de ventilación mecánica, mientras que un de esta por menos de cinco días. En promedio el

la ventilación mecánica es de 3.64 días.

esarrollo de neumonía nosocomial en los pacientes q ue ingresan

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

pacientes, desarrollan neumonía nosocomial.

83.40%

16.60%

cánica, mientras que un En promedio el tiempo de uso de

esarrollo de neumonía nosocomial en los pacientes q ue ingresan UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo

pacientes, desarrollan neumonía nosocomial.

No

Si

59

7.2 ANALISIS DE LA POBLACIÓN QUE DESARROLLA NEUMONÍ A NOSOCOMIAL EN LA UCI ADULTOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA. MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007

Tabla 12: Edad de los pacientes que desarrollan neu monía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de


RANGO DE EDAD Frecuencia Porcentaje 10 – 20 10 12.7% 21 – 30 12 15.2% 31 – 40 13 16.5% 41 – 50 12 15.2% 51 – 60 6 7.6% 61 – 70 9 11.4% 71 – 80 12 15.2% 81 – 90 5 6.3%

>90 0 0% Total 79 100.0%

El rango de edad que desarrolla con mayor frecuencia neumonía nosocomial es el de los 31-40 años con un 16.5% de los pacientes. El grupo con menor frecuencia es el de los 81-90 años abarcando un 6.3%, mientras que no se observa diferencia entre las edades comprendidas de los 21 a 30, 41 a 50 y 71-80 años. La edad promedio es de 47.4 años.

Figura 7: Sexo de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia lUCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de

Neiva. Marzo de 2006 a

El género masculino desarrolla67.1%. Figura 8: M ortalidad en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo


La mortalidad de los pacientes con nsupervivencia alcanza

60

de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia lUCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de


no desarrolla con mayor frecuencia neumonía nosocomial en un

ortalidad de los pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo

de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

mortalidad de los pacientes con neumonía nosocomial es de 35.4%, mientras la supervivencia alcanza un 64.6%.

67.10%

32.90%

64.60%

35.40%

de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia l en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de

eumonía nosocomial en un

n neumonía nosocomial UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo

de 35.4%, mientras la

Masculino

Femenino

Vivo Muerto

Tabla 13: T iempo de estadía hospitalaria en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en

Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

NÚMERO DE DÍAS

<=5 6 – 10

11 – 1516 – 2021 – 2526 – 30

>30 Total

El 15.2% de los pacienthospitalización menor a cinco días, resaltando que el tiempo de estadía hospitalaria mayor a este tiempouna hospitalización mayor a 30 días. hospitalaria es de 16.8 días. Figura 9: C omienzo de neumonía de los pacientes que desarrolla n neumonía

nosocomial en laMoncaleano Pe

Existe diferencia significativa entre neumonía nosocomial temprana (60nosocomial tardía (40

61

iempo de estadía hospitalaria en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando

Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

NÚMERO DE DÍAS Frecuencia 12

10 22 15 19 20 11 25 6 30 2 7

Total 79

l 15.2% de los pacientes con neumonía nosocomial cursahospitalización menor a cinco días, resaltando que el tiempo de estadía

a este tiempo es el 84.8%. Solo un 8.9% de los casos requiereuna hospitalización mayor a 30 días. En promedio el tiempo de estadía

de 16.8 días.

omienzo de neumonía de los pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Pe rdomo de Neiva. Marzo de 2006 a m arzo de 2007.

diferencia significativa entre el número de pacientes que desarrollneumonía nosocomial temprana (60%) y aquellos que desarrolla

0%).

60.00%

40.00%

iempo de estadía hospitalaria en los pacientes que desarrollan la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando

arzo de 2007.

Porcentaje 15.2% 27.8% 24.1% 13.9% 7.6% 2.5% 8.9%

100.0%

es con neumonía nosocomial cursa con una hospitalización menor a cinco días, resaltando que el tiempo de estadía

Solo un 8.9% de los casos requiere empo de estadía

omienzo de neumonía de los pacientes que desarrolla n neumonía UCI adultos del Hospital Universitario Hernando

arzo de 2007.

pacientes que desarrollan aquellos que desarrollan neumonía

Tardía

Temprana

Tabla 14: T iempo de uso ventilación mecánica desarrolla n neumonía nosocomial en

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

NÚMERO DE DÍAS

<=0 1 – 5

6 – 1011 – 1516 – 2021 – 2526 – 30

>30 Total

El 69.6% de los pacientesventilatorio mecánico mayor a 5 días. Por el contrario un 5.1% no hmismo. En promedio el tiempo de u

Figura 10: N eumonía relacionadaque desarrollan neumonía nosocomial en la


81.00%

62

iempo de uso ventilación mecánica en los pacientes que n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

NÚMERO DE DÍAS Frecuencia 4

5 20 10 22 15 15 20 7 25 4 30 1 6

Total 79

l 69.6% de los pacientes con neumonía nosocomial requierenventilatorio mecánico mayor a 5 días. Por el contrario un 5.1% no h

En promedio el tiempo de uso de la ventilación mecánica

eumonía relacionada a ventilación mecánica de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 amarzo de 2007.

81.00%

19.00%

en los pacientes que la UCI adultos del Hospital


Porcentaje 5.1%

25.3% 27.8% 19.0% 8.9% 5.1% 1.3% 7.6%

100.0%

con neumonía nosocomial requieren de soporte ventilatorio mecánico mayor a 5 días. Por el contrario un 5.1% no hace uso del

so de la ventilación mecánica es de 17.3 días.

a ventilación mecánica de los pacientes UCI adultos del Hospital


Con relación

Sin relación

63

El 81% de los casos de neumonía esta relacionada a ventilación mecánica y de estos el 51.5% son de aparición temprana, destacándose que el 14% del 19% de los pacientes que no presentan relación alguna es debido a que desarrollan la enfermedad antes o después del uso de apoyo ventilatorio mecánico. El 5% restante corresponde al grupo de pacientes que no requieren ventilación mecánica durante su hospitalización.

Tabla 15: Manifestaciones clínicas de neumonía en l os pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos d el Hospital


Frecuencia Porcentaje Alteraciones Radiográficas

No 0 0% Si 79 100%

Total 79 100% Fiebre

No 39 49.4% Si 40 50.6%

Total 79 100% Leucocitosis

No 27 34.2% Si 52 65.8%

Total 79 100.0% Secreción Purulenta

No 22 27.8% Si 57 72.2%

Total 79 100.0% Alteraciones Radiográficas, Fiebre, Leucocitosis, Secreción Purulenta

No 59 74.7% Si 20 25.3%

Total 79 100% El 100% de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial presentan alteraciones radiográficas de algún tipo, acompañadas de fiebre (50.6%), leucocitosis (65.8%) y secreción purulenta (72.2%). Igualmente se evidencia que solo un 25.3% de los casos tienen las cuatro características simultáneamente.

Figura 11: To ma del culque desarrollan neumonía nosocomial


No se realiza cultivo de muestras obtenidas por lavado broncoalveolar en un 54.4% de los casos.

Figura 12: R esultado del cultivo de lavado broncoalveolar (pacientes que desarrolla

Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de

El 72.2% del total de positivos.

64

ma del cul tivo de lavado broncoalveolar (BAL ) de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital


cultivo de muestras obtenidas por lavado broncoalveolar en un

esultado del cultivo de lavado broncoalveolar (pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la UCI adultos del

Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

l total de los cultivos de lavado broncoalveolar

54.40%

45.60%

72.20%

27.70%

) de los pacientes en la UCI adultos del Hospital


cultivo de muestras obtenidas por lavado broncoalveolar en un

esultado del cultivo de lavado broncoalveolar ( BAL) de los en la UCI adultos del


los cultivos de lavado broncoalveolar realizados son

No Realizado

Realizado

Positivo

Negativo

Tabla 16: A gente patógeno aislado en los cultivos(BAL) en los pacientes que desarrolla

adultos del Hospital Universitario Hernando Moncal eano Perdomo de Neiva.

AGENTE PATÓGENOAcinetobacter bauma

Burkholderia cepaceaKlebsiella pneumoniae

Pseudomona aeruginosaStafilococcus aureus

El agente patógeno con mayor frecuencia aislado en los cultivos BAL es el Acinetobacter baumaPseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Figura 13: R elación del comienzo de neumoníalos cultivos de lavado broncoalveolarneumonía nosocomial en la


0.00%

50.00%

100.00%

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

50.00%

25.00%

65

gente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolarpacientes que desarrolla n neumonía nosocomial

adultos del Hospital Universitario Hernando Moncal eano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

AGENTE PATÓGENO Frecuenciabaumannii complex calcoaceticus 9

Burkholderia cepacea 3 Klebsiella pneumoniae 3

Pseudomona aeruginosa 7 Stafilococcus aureus 4

Total 26

agente patógeno con mayor frecuencia aislado en los cultivos BAL es el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus con un 34.6%, seguido de la Pseudomona aeruginosa con un 26.9%. Con menor frecuencia se encuentran la Klebsiella pneumoniae y Burkholderia cepacea.

elación del comienzo de neumonía y agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en l os pacientes que desarrollaneumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando

Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

Burkholderia

cepacea

Klebsiella

pneumoniae

Pseudomona

aeruginosa

Stafilococcus

aureus

50.00%

10.00% 10.00%20.00%

10.00%

25.00%

12.50% 12.50%

31.25%

18.75%

Tardía Temprana

de lavado broncoalveolar n neumonía nosocomial en la UCI

adultos del Hospital Universitario Hernando Moncal eano Perdomo de Neiva.

Frecuencia Porcentaje 34.6% 11.5% 11.5% 26.9% 15.3%

100.0%

agente patógeno con mayor frecuencia aislado en los cultivos BAL es el con un 34.6%, seguido de la

con un 26.9%. Con menor frecuencia se encuentran la

agente patógeno aislado en os pacientes que desarrolla n

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando arzo de 2007

Stafilococcus

aureus

10.00%

18.75%

La mayoría de los agentes patógenos lavado broncoalveolar se encuentran relacionados con un comienzo detemprano, excepto el tardíamente en un 55.6% de los pacientes. Se aíslan 16 patógenos en la neumonía nosocomial temprana, de 31.25% corresponden a complex calcoaceticustardía se aíslan 10 patógenos, y de estos el 50% scomplex calcoaceticusaureus, Klebsiella pneumoniae Figura 14: R elación de neumonía asociada a ventilación mecánica

patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoal veolarpacientes que desarrollan neumonía nosocomial


Los agentes patógenos aislados en los cultivos de muestras de lavado broncoalveolar presentan relación variable con la neumonía asociadamecánica (NAV), encontrándose que generadas por Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

28.50%

50.00%

66

La mayoría de los agentes patógenos aislados en los cultivos de muestras de lavado broncoalveolar se encuentran relacionados con un comienzo detemprano, excepto el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus

un 55.6% de los pacientes.

16 patógenos en la neumonía nosocomial temprana, de en a Pseudomona aeruginosa, 25% Acinetobacter bauma

complex calcoaceticus, 18.2% Stafilococcus aureus. A su vez para la neumoníapatógenos, y de estos el 50% son Acinetobacter bauma

complex calcoaceticus, 20% Pseudomona aeruginosa, y 10%Klebsiella pneumoniae y Burkholderia cepacea, respectivamente.

elación de neumonía asociada a ventilación mecánicapatógeno aislado en los cultivos de lavado broncoal veolarpacientes que desarrollan neumonía nosocomial en la UCI adultos del

Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

Los agentes patógenos aislados en los cultivos de muestras de lavado broncoalveolar presentan relación variable con la neumonía asociadamecánica (NAV), encontrándose que el 50% de las neumonías tardías

Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

Burkholderia

cepacea

Klebsiella

pneumoniae

Pseudomona

aeruginosa

Stafilococcus

aureus

28.50%

14.20% 14.20%

28.50%

14.20%

50.00%

12.50% 12.50%

12.50%

12.50%

27.20%

9.00% 9.00%

36.36%

18.18%

Sin asociación Tardía Temprana

en los cultivos de muestras de lavado broncoalveolar se encuentran relacionados con un comienzo de neumonía

calcoaceticus aislado

16 patógenos en la neumonía nosocomial temprana, de los cuales el Acinetobacter baumannii

A su vez para la neumonía Acinetobacter baumannii , y 10% Stafilococcus

, respectivamente.

elación de neumonía asociada a ventilación mecánica y agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoal veolar (BAL) en los

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de

Los agentes patógenos aislados en los cultivos de muestras de lavado broncoalveolar presentan relación variable con la neumonía asociada a ventilación

el 50% de las neumonías tardías son y un 36.3% de las

Stafilococcus

aureus

12.50%

18.18%

Temprana

neumonías tempranas son generadas por lade los cultivos BAL de los pacientes que no reciben ventilación mecánica se aíslcomo agente etiológico el Figura 15: Relación de lavado broncoalveolar

nosocomial en lMoncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

La mayor mortalidad se presentel cultivo de muestras de lavado broncoalveolar complex calcoaceticuslos demás agentes patógenos la

0.00%

50.00%

100.00%

Acinetobacter

baumannii complex

calcoaceticus

25.00%

42.80%

67

neumonías tempranas son generadas por la Pseudomona aeruginosade los pacientes que no reciben ventilación mecánica se aísl

como agente etiológico el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus

Relación de mortalidad y agente patógeno aislado en los cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía

nosocomial en l a UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

La mayor mortalidad se presenta en aquellos pacientes en los cuales sede muestras de lavado broncoalveolar el Acinetobacter baumannii

complex calcoaceticus (42.8%), seguido del Stafilococcus aureuslos demás agentes patógenos la supervivencia es mayor que la mortalidad.

Acinetobacter

baumannii complex

calcoaceticus

Burkholderia

cepacea

Klebsiella

pneumoniae

Pseudomona

aeruginosa

Stafilococcus aureus

16.60% 16.60%

33.30%

8.30%

42.80%

7.10% 7.10%21.40%

Vivo Muerto

Pseudomona aeruginosa. En el 28% de los pacientes que no reciben ventilación mecánica se aísla

Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus.

agente patógeno aislado en los cultivos pacientes que desarrollan neumonía

a UCI adultos del Hospital Universitario Hernando arzo de 2007

uellos pacientes en los cuales se aísla en Acinetobacter baumannii

Stafilococcus aureus (21.4%). Para mortalidad.

Stafilococcus aureus

8.30%

21.40%

Figura 16: Patrón de resistencia antibióticalos cultivos de lavado broncoalveolar

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncalea

La mayor resistencia antibiótica del ampicilina/sulbactam, aztreonam, cefazolina, cefepime, ceftazidima y la ceftriaxona, siendo todas las cepas aisladas resistentes a estos antibióticos.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Am

picilin

a

Am

picilin

a/S

ulb

acta

m

Am

ika

cina

Aztre

on

am

B-la

ctam

asa

100%

66.70%

100% 100% 100%

68

de resistencia antibiótica del Acinetobacter baumannii complex calcoaceticuslos cultivos de lavado broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia l

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncalea no Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a2007.

a mayor resistencia antibiótica del Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus es para la ampicilina, , cefazolina, cefepime, ceftazidima y la ceftriaxona, siendo todas las cepas aisladas

Ce

fazo

lina

Ce

fep

ime

Ce

ftazid

ima

Ce

ftriaxo

na

Cip

roflo

xacin

a

Clin

da

micin

a

Eritro

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em

Levo

floxa

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Me

rop

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nto

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Oxa

cilina

Pip

era

cilina

/Ta

zob

acta

m

To

bra

micin

a100%100%100% 100%100%100%

89.90%

66.60%

100%88.80%

11.10%

33.30%

11.10%

33%

11.10%

calcoaceticus aislado en en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia l en la

no Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de

es para la ampicilina, , cefazolina, cefepime, ceftazidima y la ceftriaxona, siendo todas las cepas aisladas

To

bra

micin

a

Trim

eto

prim

Va

nco

micin

a

11.10%

100%89.90%

11%

Figura 17: Patrón de resistencia antibiótica debroncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrolla


La menor resistencia de la Burkholderia cepaceacon un 33.3% en cada caso. Cabe resaltar que no se realizvancomicina.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Am

picilin

a

Am

picilin

a/S

ulb

acta

m

Am

ika

cina

Aztre

on

am

B-la

ctam

asa

Ce

fazo

lina

100%100% 100%100%

77%

66.70%

69

resistencia antibiótica de la Burkholderia cepacea aislada en los cultivos de lavado pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital


Burkholderia cepacea es para el meropenem, piperacilina/tazobactam y la ceftazidima con un 33.3% en cada caso. Cabe resaltar que no se realiza prueba de sensibilidad para la oxacilina, linezolid y

Ce

fep

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Ce

ftazid

ima

Ce

ftriaxo

na

Cip

roflo

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Pip

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cilina

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m

To

bra

micin

a

Trim

eto

prim

77%

66.70%

100%

33.30%

100%100%

66.70%

100%

66.70% 66.70%

33.30%

100%

33.30%

100%

en los cultivos de lavado UCI adultos del Hospital

arzo de 2007.

es para el meropenem, piperacilina/tazobactam y la ceftazidima prueba de sensibilidad para la oxacilina, linezolid y

Trim

eto

prim

Va

nco

micin

a

100% 100%

Figura 18: P atrón de resistencia antibiótica del broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrolla


La mayor sensibilidad de la Klebsiella pneumoniaecon nivel de resistencia del 100% son la clindamicina y la piperacilina/tazobactam. No se realizsensibilidad para meropenem y vancomicina.

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Am

picilin

a

Am

picilin

a/S

ulb

acta

m

Am

ika

cina

Aztre

on

am

B-la

ctam

asa

Ce

fazo

lina

66.70%66.70%

66.70%

66.70%

66.70%

70

atrón de resistencia antibiótica del Klebsiella pneumoniae aislado en los cultivos de lavado pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital


Klebsiella pneumoniae es para la cefazolina, imipenem y la tobramicina. Los antibióticos con nivel de resistencia del 100% son la clindamicina y la piperacilina/tazobactam. No se realizsensibilidad para meropenem y vancomicina.

Ce

fazo

lina

Ce

fep

ime

Ce

ftazid

ima

Ce

ftriaxo

na

Cip

roflo

xacin

a

Clin

da

micin

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Imip

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en

em

Nitro

fura

nto

ina

Oxa

cilina

Pip

era

cilina

/Ta

zob

acta

m

To

bra

micin

a

66.70%

66.70%

0%

33.30%33.30%

33.30%

66.70%

100%

66.70%

0%

66.70%

33.30%

66.70%

33.30%

100%

0%

aislado en los cultivos de lavado la UCI adultos del Hospital

arzo de 2007.

para la cefazolina, imipenem y la tobramicina. Los antibióticos con nivel de resistencia del 100% son la clindamicina y la piperacilina/tazobactam. No se realiza prueba de

Trim

eto

prim

Va

nco

micin

a

0%

33.30%

Figura 19: Patrón de resistencia a ntibiótica de la broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia l


La resistencia de la Pseudomona aeruginosa100% para la cefazolina, eritromicina, y trime

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Am

picilin

a

Am

picilin

a/S

ulb

acta

m

Am

ika

cina

Aztre

on

am

B-la

ctam

asa

85.70%

71.40%

42.90%

71.40%

85.70%

71

ntibiótica de la Pseudomona aeruginosa aislad a en los cen los pacientes que desarrollan neumonía nosocomia l en la UCI adultos del


Pseudomona aeruginosa a los diferentes antibióticos es muy variada, resaltando que alcanz100% para la cefazolina, eritromicina, y trimetoprim. No se realiza prueba de sensibilidad para la oxacilina.

Ce

fazo

lina

Ce

fep

ime

Ce

ftazid

ima

Ce

ftriaxo

na

Cip

roflo

xacin

a

Clin

da

micin

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Eritro

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a

Imip

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Levo

floxa

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zolid

Me

rop

en

em

Nitro

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nto

ina

Oxa

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Pip

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cilina

/Ta

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acta

m

71.40%

85.70%

100%

85.70%

42.90%

71.40%71.40%

57.10%

100%

42.90%

71.40%

14.30%

42.90%

85.70%

71.40%

a en los c ultivos de lavado en la UCI adultos del Hospital

arzo de 2007.

a los diferentes antibióticos es muy variada, resaltando que alcanza el prueba de sensibilidad para la oxacilina.

To

bra

micin

a

Trim

eto

prim

Va

nco

micin

a

71.40% 71.40%

100%

14.30%

Figura 20: P atrón de resistencia antibiótica del broncoalveolar (BAL) en los pacientes que desarrolla


La sensibilidad del Stafilococcus aureus alta resistencia a otros antibióticos colinezolid.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Am

picilin

a

Am

picilin

a/S

ulb

acta

m

Am

ika

cina

Aztre

on

am

B-la

ctam

asa

Ce

fazo

lina

100%100% 100%100%

66.70%

72

atrón de resistencia antibiótica del Stafilococcus aureus aislado en los cultivos de lavado pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital


Stafilococcus aureus a la vancomicina y la piperacilina/tazobactam es del 100%, a pesar de la alta resistencia a otros antibióticos como la ceftriaxona. No se realiza prueba de sensibilidad para oxacilina y

Ce

fep

ime

Ce

ftazid

ima

Ce

ftriaxo

na

Cip

roflo

xacin

a

Clin

da

micin

a

Eritro

micin

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Levo

floxa

cina

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zolid

Me

rop

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Nitro

fura

nto

ina

Oxa

cilina

Pip

era

cilina

/Ta

zob

acta

m

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micin

a

Trim

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prim

100%

66.70%

100%100%

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66.70%

100% 100%100%

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66.70%

aislado en los cultivos de lavado la UCI adultos del Hospital

arzo de 2007.

del 100%, a pesar de la prueba de sensibilidad para oxacilina y

Trim

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prim

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nco

micin

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66.70% 66.70%

0%

Figura 21: Toma d e hemocultivo nosocomial en laMoncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

Se realiza hemocultivo a

Figura 22: Resultado del hemocultivo de los pneumonía n osocomial en la UCI adultos del Hospital Universit ario

Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

El 62% del total de son negativos.

73

e hemocultivo de los pacientes que desarrollanosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

hemocultivo a un 52.6% de los pacientes.

Resultado del hemocultivo de los p acientes que desarrollaosocomial en la UCI adultos del Hospital Universit ario


del total de los hemocultivos realizados son positivos

52.60%

47.40%

62.00%

38.00%

de los pacientes que desarrolla n neumonía CI adultos del Hospital Universitario Hernando

arzo de 2007.

ientes que desarrolla n osocomial en la UCI adultos del Hospital Universit ario

Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

on positivos. El restante 38%

Realizado

No Realizado

Positivo

Negativo

Tabla 17: Agente etiológico adesarrolla n neumonía n


AGENTE PATÓGENOAcinetobacter bauma

Klebsiella pneumoniaePseudomona aeruginosa

Los agentes patógenoKlebsiella pneumoniaecomplex calcoaceticus Figura 23: Relación del

en los h emocultivos en la UCI adultos del Hospital Universitario Herna ndo Moncaleano Perdomo


0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

16.60%

74

etiológico a islado en hemocultivos de los Pacientes que n neumonía n osocomial en la UCI adultos del Hospital


AGENTE PATÓGENO FrecuenciaAcinetobacter baumannii complex calcoaceticus 6

Klebsiella pneumoniae 9 Pseudomona aeruginosa 5

S. aureus 6 Total 26

patógenos con mayor frecuencia aislados en los hemocultivosKlebsiella pneumoniae con un 34.6%, seguida del Acinetobacter bauma

calcoaceticus y el S. aureus con un 23% respectivamente

Relación del comienzo de neumonía y agente etiológico aemocultivos de los pacientes que desarrollan n eumonía

en la UCI adultos del Hospital Universitario Herna ndo Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

Klebsiella

pneumoniae

Pseudomona

aeruginosa

Stafilococcus

aureus

16.60%

50.00%

16.60% 16.60%

25.00%30.00%

20% 25.00%

Tardía Temprana

en hemocultivos de los Pacientes que osocomial en la UCI adultos del Hospital


Frecuencia Porcentaje 23%

34.6% 19.2% 23%

100.0%

hemocultivos son la Acinetobacter baumannii

respectivamente.

agente etiológico a islado eumonía nosocomial

en la UCI adultos del Hospital Universitario Herna ndo Moncaleano Perdomo

La totalidad de los agentes patógenos aislados en los relacionados con un comienzo de neumonía tbaumannii complex 83.3% respectivamente. Se aíslan 20 patógenos en la neumonía nosocomial temprana, 20% corresponden a complex calcoaceticussu vez para la neumonía tardía se Klebsiella pneumoniaePseudomona aeruginosa Figura 24: Re lación de neumonía asociada a ventilación mecánica

etiológico aislado en los neumonía nosocomial en l


Los agentes patógenos aislados en los con la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)infecciones que no presentan relaciónKlebsiella pneumoniae

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

0.00%

28.50%

75

de los agentes patógenos aislados en los hemocultivos relacionados con un comienzo de neumonía tardío, presentando

complex calcoaceticus y el S. aureus los mayores porcentajes con 83.3% respectivamente.

20 patógenos en la neumonía nosocomial temprana, en a Pseudomona aeruginosa, 25% Acinetobacter bauma

complex calcoaceticus, 25% Stafilococcus aureus, 30% Klebsiella pneumoniaesu vez para la neumonía tardía se aíslan 6 patógenos, y de estos el Klebsiella pneumoniae, 16.6% Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus

eudomona aeruginosa, y Stafilococcus aureus, respectivamente

lación de neumonía asociada a ventilación mecánicaaislado en los hemocultivos en los pacientes que desarrol

neumonía nosocomial en l a UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

Los agentes patógenos aislados en los hemocultivos presentan relación variable con la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV)

ones que no presentan relación con la ventilación mecánica son por Klebsiella pneumoniae. De igual forma se observa que el 28.5% de las

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baumannii

complex

calcoaceticus

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28.50% 28.50%

14.20%

28.50%

Sin asociación Tardía Temprana

hemocultivos están presentando el Acinetobacter los mayores porcentajes con

20 patógenos en la neumonía nosocomial temprana, de los cuales el Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae. A

6 patógenos, y de estos el 50% son i complex calcoaceticus,

respectivamente.

lación de neumonía asociada a ventilación mecánica y agente en los pacientes que desarrol lan

a UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

presentan relación variable con la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV).El 50% de las

con la ventilación mecánica son por observa que el 28.5% de las

20.00%

Temprana

infecciones tempranas son generadas por al calcoaceticus.

Figura 25: Relación de mhemocultivos en los pacientes que desarrollaUCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de

La mayor mortalidad, se presenta en los pacientes en los cuales se aíslahemocultivo la Klebsiella pneumoniaecalcoaceticus 37.5%. La supervivencia para

0.00%

20.00%

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60.00%

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100.00%

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

16.60%

76

infecciones tempranas son generadas por al Acinetobacter baumannii complex

Relación de m ortalidad por agente etiológicohemocultivos en los pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de

Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007

mortalidad, se presenta en los pacientes en los cuales se aíslaKlebsiella pneumoniae y el Acinetobacter baumannii complex

%. La supervivencia para el S. aureus es del

Acinetobacter

baumannii

complex

calcoaceticus

Klebsiella

pneumoniae

Pseudomona

aeruginosa

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16.60%

33.30%

16.60%

33.30%

37.50% 37.50%

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0.00%

Vivo Muerto

Acinetobacter baumannii complex

etiológico aislado en n neumonía nosocomial en la

UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de

mortalidad, se presenta en los pacientes en los cuales se aísla en el Acinetobacter baumannii complex

100%.

0.00%

Figura 26: Patrón de r esistencia Antibiótica del los hemocultivos en los pacientes que desarrollan n eumonía nosocomial en la

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Mar

La mayor resistencia antibiótica del gentamicina y levofloxacina, siendo todas las cepas aisladas resistentes a estos antibióticos.

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77

esistencia Antibiótica del Acinetobacter baumannii calcoaceticus complexlos hemocultivos en los pacientes que desarrollan n eumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a m arzo de 2007.

a mayor resistencia antibiótica del Acinetobacter baumannii calcoaceticus complex es para gentamicina y levofloxacina, siendo todas las cepas aisladas resistentes a estos antibióticos.

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arzo de 2007.

s para el aztreonam,

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Figura 27: Patrón de resistencia a ntibiótica del pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la


La menor resistencia de la Klebsiella pneumoniaerealiza prueba de sensibilidad para el meropenem y la vancomicina.

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78

ntibiótica del Klebsiella pneumoniae aislada en los hemocultivos n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando


Klebsiella pneumoniae es para la eritromicina y la clindamicina. Cabe resaltar que no se prueba de sensibilidad para el meropenem y la vancomicina.

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en los hemocultivos en los UCI adultos del Hospital Universitario Hernando

es para la eritromicina y la clindamicina. Cabe resaltar que no se

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Figura 28: Patrón de resistencia a ntibiótica de la los pacientes que desarrolla n neumonía nosocomial en la


La resistencia de la Pseudomona aeruginosa100% para la ampicilina, y la levofloxacina. vancomicina.

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79

ntibiótica de la Pseudomona aeruginosa aislada en los hemocultivos en n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando


Pseudomona aeruginosa a los diferentes antibióticos es muy variada, resaltando que alcancilina, y la levofloxacina. La sensibilidad es del 100% para la eritromicina, oxacilina y

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en los hemocultivos en UCI adultos del Hospital Universitario Hernando

uy variada, resaltando que alcanza el a eritromicina, oxacilina y

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Figura 29: Patrón de resistencia a ntibiótica de la desarrolla n neumonía nosocomial en la

Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a

La sensibilidad del Stafilococcus aureus antibióticos como la cefazolina, amikacina y tobramicina. No se realizlevofloxacina, meropenem y nitrofurantoina.

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80

ntibiótica de la S. aureus aislado en los hemocultivos en los pacientes que n neumonía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano

Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

Stafilococcus aureus a la vancomicina es del 100%, a pesar de la alta resistencia a otros antibióticos como la cefazolina, amikacina y tobramicina. No se realiza prueba de sensibilidad para ceftalevofloxacina, meropenem y nitrofurantoina.

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100.00%

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en los pacientes que UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano

vancomicina es del 100%, a pesar de la alta resistencia a otros prueba de sensibilidad para ceftazidima,

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20.00%

0%

81

Tabla 18: Toma de hemocultivos y cultivos lavado br oncoalveolar (BAL) en un mismo paciente de aquellos que desarrollan neumo nía nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Hernando Mo ncaleano Perdomo de


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calcoaceticus

1 20%

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae 1 20%



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1 20%


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Total 5 100%

A cinco de los pacientes que desarrollan neumonía nosocomial le son realizados tanto hemocultivos como cultivos de lavado broncoalveolar. La correlación entre los agentes patógenos aislados en ambos cultivos refleja que solo el 40% (n=2) de estos pacientes presenta el mismo patógeno con similar patrón de resistencia antibiótica tal como se puede observar en las Figuras 30 y 31 .

Figura 30: Patrón de resistencia a ntibiótica deel hemocultivo y cultivo de lavado broncoalveolar de un mismo

nosocomial en la UCI adultos del Hospital Universitario Herna ndo Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de

El patrón de resistencia antibiótica es muy similar por lavado broncoalveolar presenta resistenciaes sensible a estos mismos antibióticos.

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ntibiótica de l Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus y cultivo de lavado broncoalveolar de un mismo pacie nte de los que desarrollan neumonía

en la UCI adultos del Hospital Universitario Herna ndo Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

El patrón de resistencia antibiótica es muy similar en ambos cultivos. Sin embargo, el cultivo de muestra obtenida presenta resistencia al imipenem y piperacilina/ tazobactam, mientras en el hemocultivo

es sensible a estos mismos antibióticos.

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calcoaceticus aislado en nte de los que desarrollan neumonía

en la UCI adultos del Hospital Universitario Herna ndo Moncaleano Perdomo de Neiva. Marzo de

el cultivo de muestra obtenida imipenem y piperacilina/ tazobactam, mientras en el hemocultivo

Figura 31: Patrón de resistencia a ntibiótica delavado broncoalveolar de un mismo pacie

del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Per domo de Neiva. Marzo de 2006 a

El patrón de resistencia antibiótica es igual en ambos cultivos, por lo cual se puede inferir que el agente aislado es el mismo.

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ntibiótica de l Klebsiella pneumoniae aislada en el h emocultivopacie nte de los que desarrollan neumonía nosocomial en

del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Per domo de Neiva. Marzo de 2006 a

patrón de resistencia antibiótica es igual en ambos cultivos, por lo cual se puede inferir que el agente aislado es el C

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del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Per domo de Neiva. Marzo de 2006 a marzo de 2007.

patrón de resistencia antibiótica es igual en ambos cultivos, por lo cual se puede inferir que el agente aislado es el

84

8. DISCUSIÓN La incidencia y prevalencia de la neumonía nosocomial presenta diferentes valores en las diversas investigaciones realizadas hasta el momento, situación que puede ser explicada por las características particulares presentes en cada institución (ej. tipo de pacientes que recibe y factores de riesgo asociados, flora microbiana de la institución, ayudas diagnosticas, terapéuticas, entre otras), y el tipo de estudio realizado62,63. No obstante existen variedad de consensos que establecen algunos lineamientos para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad 64. En este estudio, de los 592 pacientes que ingresan a la UCI adultos del Hospital Universitario de Neiva durante el periodo comprendido de marzo de 2006 a marzo de 2007, 476 presentan una estancia hospitalaria mayor de 48 horas y de estos, cumplen los criterios de inclusión para la investigación 79 pacientes, excluyéndose 30 adicionales a estos, debido a que no se hace claridad en el diagnostico, planteado en la historia clínica como neumonía multilobar, neumonía basal, o neumonía aspirativa versus neumonía nosocomial, entre otros. La neumonía nosocomial es la causa más frecuente de infección intrahospitalaria en la UCI con una incidencia 15- 25% y una prevalencia del 46.9%65. Para Emine Alp et al, de 2.402 pacientes ingresan a la UCI desde febrero de 2001 a febrero de 2002, el 6.8% desarrollan neumonía nosocomial la cual en un 75.5% de los casos esta asociada a ventilación mecánica65. En el presente estudio, la frecuencia de neumonía nosocomial es mayor, presentándose en un 16.6% del total de pacientes que ingresan a la UCI. El 81% de estas neumonías están relacionadas a ventilación mecánica, y la mortalidad alcanza el 35.4%, aunque no es posible por el diseño metodológico de la investigación, establecer nexo de causalidad. Las diferencias observadas entre los estudios, posiblemente se deban a la proporción de pacientes incluidos en cada uno. En la literatura, se plantea que la neumonía nosocomial puede presentarse en un 10-25% de los pacientes hospitalizados en UCI, con tasas de mortalidad que oscilan del 21-70%, lo cual es concordante con los resultados de este estudio66,67. Para Kollef la mortalidad es del 30%, un 10% atribuible a la neumonía perse y el 20% restantes debido a la asociación de esta con la enfermedad subyacente del paciente68,69. La duración de la ventilación mecánica incrementa el riesgo de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica, y se ha establecido que la tasa de esta se incrementa en un 3% por día en la primera semana, 2% por día en

85

la segunda semana, y 1% por día de la tercera semana en adelante70. Solomkin reporta que la neumonía asociada a ventilación mecánica aumenta el tiempo de la ventilación mecánica en 14,3 a 15,5 días comparado con los pacientes que no desarrollan la enfermedad (4,7 a 7 días)71. El tiempo de estancia hospitalaria se incrementa de 11-11.7días, menos del doble del promedio normal (6-6,1 días). En este estudio, el tiempo de uso de ventilación mecánica para los pacientes con neumonía es de 16.8 días, valor mayor al descrito anteriormente, aunque el promedio de uso de ventilación mecánica en pacientes sin neumonía se encuentra próximo del rango de 4.7 a 7 días. La neumonía nosocomial puede presentarse de forma temprana o tardía72. Ibrahim et al reporta que el 56% de las neumonías nosocomiales son de inicio temprano mientras que el 44% son de inicio tardío73. En el presente estudio, la neumonía nosocomial temprana se presenta en el 60% de los casos. La neumonía relacionada a ventilación mecánica temprana es el 51.5%. Se destaca el predominio de la enfermedad temprana en ambos casos. El consenso colombiano sobre neumonía nosocomial, establece los parámetros clínicos, radiológicos y microbiológicos para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía nosocomial74. Se describe en la literatura, que las manifestaciones clínicas son muy variadas, y pocas veces se encuentra un cuadro clínico completo, debido a la intervención de la enfermedad de base que genera el ingreso a UCI75. En este estudio, también se encuentra variabilidad en la presentación clínica de la enfermedad, destacándose que un 25.3% de los pacientes presentaron un cuadro clínico completo consistente en fiebre, aparición o aumento de secreciones purulentas de origen respiratorio, leucocitosis/leucopenia, y alteraciones radiográficas nuevas o persistentes. El 100% de los casos cuenta con la ayuda de imágenes para establecer el diagnóstico. Los agentes etiológicos involucrados en la neumonía nosocomial difieren de una investigación a otra, debido a la población a estudio, las técnicas diagnósticas, terapéuticas, y en general a los protocolos de manejo de la enfermedad76. No obstante, las bacterias gram negativas son aisladas en un 64% de los casos77. También en este estudio, los patógenos más comunes son las bacterias gram negativas. Este suceso puede deberse a la colonización de la orofaringe, tráquea y estómago por bacterias gram negativas, factor de riesgo potenciado con la utilización de la terapia antibiótica empírica, intubación orotraqueal y el uso de antiácidos entre otros. La neumonía nosocomial temprana, es generada por patógenos adquiridos en la comunidad, entre los que se encuentran el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. aureus meticilino sensible (17.9%), S. aureus meticilino resistente (17.9%), y bacilos Gram-negativos aeróbicos (P. aeruginosa (25.1%), Enterobacteriaceae (10.2%), o Acinetobacter). Por el contrario, la neumonía tardía

86

se relaciona con patógenos adquiridos a nivel hospitalario, altamente resistentes a múltiples antibióticos, como por ejemplo la P. aeruginosa (38.4%), el Acinetobacter spp. (30-50%), la Strenotrophomonas maltophila (11.4%), el S. aureus meticilino resistente (21.1%), el S. aureus meticilino sensible (10.8%), y las Enterobacter spp. (10.3%). En el presente estudio, de acuerdo a los cultivos de lavado broncoalveolar, la neumonía nosocomial temprana se produce por la P. aeruginosa (31.25%), el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus (25%), el S. aureus (18.75%), y la K. pneumoniae (12.5%). En la neumonía tardía, se observa que los resultados se invierten, encontrando en primer lugar el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus (50%), seguido de la P. aeruginosa (20%), la klebsiella (10%), y el S. aureus (10%). No obstante, en los hemocultivos de pacientes con neumonía temprana se aísla con mayor frecuencia la Klebsiella pneumoniae (30%), seguida del Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus (25%), el S. aureus (25%), y la P. aeruginosa (20%). La neumonía tardía, se asocia principalmente a la Klebsiella pneumoniae (50%), el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus, el S. aureus, y la P. aeruginosa (16,6%) respectivamente. El uso indiscriminado de antibióticos contribuye a la emergencia de microorganismos multirresistentes, tanto en los pacientes tratados, como los no tratados, internados en la misma UCI e incluso en el resto del hospital78. El principal patógeno aislado por técnicas broncoscópicas en Estados Unidos y Europa es la Pseudomona aeruginosa (18-22%), precedida por el Stafilococcus aureus (21-22%) y las enterobacterias como la Klebsiella pneumoniae (16-18%)79. Para Latinoamérica el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus cobra mayor importancia representando el 25% del total de patógenos aislados, con un patrón de resistencia del 25% para el imipenem, 29% para el meropenem, 90% para la ceftazidima y la piperacilina-tazobactam, lo cual concuerda con este estudio en el cual 34.6% de los patógenos aislados en los cultivos de lavado bronco alveolar son Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus, 100% resistentes al imipenem, ceftazidima, cefepime y amikacina, 11% a la piperacilina-tazobactam y 33.3% a meropenem79. El Stafilococcus aureus, está asociado a un 24% de las neumonías nosocomiales, presentando una resistencia del 72% a la oxacilina, 40% al trimetropim sulfametoxazol y 0% a vancomicina79. La resistencia a meticilina oscila de un 47-71%. Aunque el patrón de resistencia antibiótica en este estudio, es similar al mencionado, la proporción de S. aureus asociado a neumonía es menor (15.3%). La literatura reporta, que la Pseudomona aeruginosa (11.1%), presenta resistencias que oscilan del 32-42% para el imipenem, meropenem, y piperacilina-

87

tazobactam79. En el presente estudio, los resultados difieren un poco dado que la resistencia para la piperacilina-tazobactam es del 71% y 42% para los carbapenems. Para la Klebsiella pneumoniae (5.4%), la resistencia es del 51% a la ceftazidima, 32% a la piperacilina-tazobactam, y sensible 100% a los carbapenems79. En este estudio, la Klebsiella pneumoniae se presenta en un 11.5%, y la resistencia es del 100% para la clindamicina y la piperacilina-tazobactam. La sensibilidad al imipenem es del 100%, resultados similares a los obtenidos en otros estudios. Los hemocultivos realizados en este estudio, ubican el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus (23%) en segundo lugar luego de la klebsiella pneumoniae (34.6%), registrando con menor frecuencia la Pseudomona aeruginosa (19.2%). El 40% de los pacientes que tienen hemocultivos y cultivos de lavado broncoalveolar, presentan el mismo agente patógeno (Klebsiella y Acinetobacter), con similar patrón de resistencia antibiótica. La literatura, establece que el nivel de concordancia entre los hemocultivos y los cultivos de lavado broncoalveolar es del 25%80. La mortalidad observada de acuerdo al agente aislado es del 42% para el Acinetobacter, 21% para el S. aureus y la Pseudomona. Como se menciona anteriormente, las características metodológicas de este estudio, no permite establecer nexo de causalidad entre el agente etiológico y la mortalidad presentada.

88

9 CONCLUSIONES

- La neumonía nosocomial se presenta en el 16.6% del total de pacientes que ingresan a UCI.

- La neumonía nosocomial se desarrolla más en el genero masculino (67.1%:32.9%) que en el femenino, y la edad promedio de los pacientes es de 47.4 años.

- Existe una diferencia mínima entre la mortalidad de los pacientes de

la población general (30.5%), y los pacientes con neumonía (35.4%).

- El tiempo de estancia hospitalaria es mayor en los pacientes con neumonía (16.8 días) que en la población general (6.6 días).

- .El tiempo de uso ventilación mecánica es mayor en los pacientes

con neumonía (3.64 días) que en la población general (17.3 días).

- La neumonía asociada a ventilación mecánica es el 81% de todas las neumonías.

- La neumonía nosocomial temprana (60%) se desarrolla con más

frecuencia que la tardía (40%).

- El 25.3% de los casos de neumonía presenta un cuadro clínico completo.

- El agente etiológico aislado en cultivos BAL con mayor frecuencia es

el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus (34.6%) y la Pseudomona aeruginosa (26.9%).

- El agente etiológico aislado con mayor frecuencia en los

hemocultivos es la Klebsiella pneumoniae (34.6%) y el Acinetobacter baumannii complex calcoaceticus (23%).

- Los agentes etiológicos aislados en los cultivos BAL y hemocultivos

son resistentes a múltiples antibióticos.

- La concordancia entre el agente etiológico aislado en el cultivo BAL y el hemocultivo es del 40%.

89

10. RECOMENDACIONES La neumonía nosocomial es una entidad potencialmente prevenible, motivo por el cual el enfoque primario debe estar orientado a los factores de riesgo susceptibles de ser intervenidos. Dada la alta morbilidad y mortalidad de la enfermedad, surge la necesidad de tomar medidas que permitan hacer frente a la problemática planteada. Algunas medidas a tener en cuenta pueden ser:

- Implementar un protocolo de prevención, diagnóstico, y tratamiento de la enfermedad, con el fin de dar el adecuado manejo y evitar así la emergencia de cepas resistentes.

- Educar al personal de salud en lo referente a la prevención de transmisión de enfermedades infectocontagiosas en la UCI.

- Fomentar y promover medidas de prevención de transmisión de

infecciones como el lavado de manos, y el uso de ropas que permitan mitigar el contagio por fómites.

- Determinar la flora bacteriana residente en la institución y su patrón

de resistencia antibiótica.

- Hacer uso racional de los antibióticos y las terapias empíricas con el fin de contrarrestar la resistencia antibiótica.

- Fortalecer el departamento de epidemiología e infectología de la

institución, para que este tome cartas en el tema de las infecciones nosocomiales.

90

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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LUNA CM, MONTEVERDE A, RODRÍGUEZ A, APEZTEGUÍA C, MENGA G. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. En: Arch Bronconeumol 2005; 41(8): 439-456.

100

TABLAN OC, ANDERSON LJ, BESSER R, BRIDGES C, HAJJEH R. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. En: MMWR Recomm Rep 2004; 53(RR-3):1–36

101

ANEXOS

102

Anexo A: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN

HOJA 1

Número Historia Clínina

Número Cama Edad 1 Sexo 2

Fecha Ingreso

Hospital 3

Fecha Egreso

Hospital 3

Tiempo de Estadia

Hospitalaria 4

Fecha Aparición

NN3

Tiempo de Aparición NN 4

Fecha Inicio Ventilación Mecánica 3

Fecha Fin Ventilación Mecánica 3

Tiempo de Uso

Ventilación Mecánica 4

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN P ACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL DIAGNOSTICADAEN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALENANO P ERDOMO DE NEIVA

DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO DE 2006 Y MARZO DE 2007

1. En: número de años 2. F: Femenino M: Masculino 3. Fecha en: Día/Mes/año 4. En número de días 5. En: Si/No

6. En: Positivo/Negativo 7. Marcar el antibiótico sensible (S) o resistente (R)

103

HOJA 2

Fecha Aparición

NN con

VM3

Tiempo de NN con

VM4

Alteraciones

Radiográficas 5Secreción

Purulenta 5 Fiebre 5 Leucocitosis 5 Hemocultivos 6 Germen Aislado en Hemocultivo Cultivo BAL 6

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN P ACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL DIAGNOSTICADAEN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALENANO P ERDOMO DE NEIVA DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO DE 2006 Y MARZO DE 2007


6. En: Positivo/Negativo 7. Marcar el antibiótico sensible (S) o resistente (R) con H si es Hemocultivo o B si es de BAL

104

Hoja 3

Am

ika

Am

pi

Am

pi/s

ulb

Azt

reo

Cef

azol

in

Cef

epim

e

Cef

tria

Cip

ro

Gen

ta

Imi

Nitr

of

Pip

e/T

azo

Tob

ra

Trim

etro

Mer

open

em

Levo

f

Am

ika

Am

pi

Am

pi/s

ulb

Azt

reo

Cef

azol

in

Cef

epim

e

Cef

tria

Gen

ta

Nitr

of

Pip

e/T

azo

Tob

ra

Mer

open

em

Trim

etro

Levo

f Condición Al Egreso

(Vivo/Muerto)

Sensibilidad cultivo BAL 7Sensibilidad Hemocultivo 7

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN P ACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL DIAGNOSTICADAEN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALENANO P ERDOMO DE NEIVA

DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE MARZO DE 2006 Y MARZO DE 2007


6. En: Positivo/Negativo 7. Marcar el antibiótico sensible (S) o resistente (R)

105

Anexo B: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Del 1 de Junio de 2006 al 30 de Agosto de 2007

TIEMPO

ACTIVIDADES

JUN

JUL

AGO

SEP

OCT

NOV

DIC

ENE

FEB

MAR

ABR

MAY

JUN

JUL

AGO

Anteproyecto X X X

Revisión bibliográfica

X X X

Formulación marco teórico

X X X

Diseño de formulario

X X

Prueba piloto X

Recolección de datos

X X X X X X X X

Tabulación X X

Análisis X

Conclusiones X

Elaboración informa final

X

106

Anexo C: PRESUPUESTO

Tabla1: Presupuesto Global de la Propuesta por Fuen tes de Financiación (en Miles de $)

RUBROS TOTAL

PERSONAL $1.000.000

EQUIPOS 0 SOFTWARE 0 MATERIALES $300.000 SALIDAS DE CAMPO 0 MATERIAL BIBLIOGRAFICO $150.000 PUBLICACIONES Y PATENTES 0 SERVICIOS TÉCNICOS 0 VIAJES 0 CONSTRUCCIONES 0 MANTENIMIENTO 0 ADMINISTRACIÓN 0 TOTAL $1.450.000

Tabla 2: Descripción De Los Gastos De Personal (En Miles De $)

INVESTIGADOR/

EXPERTO/ AUXILIAR

FORMACIÓN ACADEMICA

FUNCION DENTRO

DEL PROYECTO

DEDICACION RECURSOS

2 Estudiantes universitarias

último año de Medicina

Diseño y Ejecución

10 horas semanales

$1.000.000

TOTAL 0 0 0 $1.000.000

107

Tabla 3: Descripción De Los Equipos Que Se Planea A dquirir (En Miles De $)

EQUIPO JUSTIFICACION RECURSOS

TOTAL 0 0

Tabla 4: Descripción Y Cuantificación De Los Equipo s De Uso Propios (En Miles De $)

EQUIPO VALOR

TOTAL 0

Tabla 5: Descripción de software que se planea adqu irir (en Miles de $)

EQUIPO JUSTIFICACION RECURSOS

TOTAL 0 0

Tabla 6: Descripción y justificación de los viajes (en Miles de $)

LUGAR / NO DE VIAJES

JUSTIFICACION PASAJES ($)

ESTADIA ($)

TOTAL DIAS

RECURSOS

TOTAL 0

Tabla 7: Valoración Salidas de Campo (en Miles de $ )

ITEM COSTO UNITARIO NÚMERO TOTAL

TOTAL 0

108

Tabla 8: Materiales, Suministros (en Miles de $)

Materiales JUSTIFICACION VALOR

Fotocopias Formularios $100.000

Papelería Impresión de documentos bibliográficos, tinta, papel, lapiceros

$100.000

TOTAL $200.000

Tabla 9: Bibliografía (en Miles de $)

ITEM JUSTIFICACION VALOR Textos Revisión bibliográfica

del tema $150.000

Revistas Extrapolación de resultados con otros

estudios ya realizados

$50.000

TOTAL $200.000

Tabla 10. Servicios Técnicos (en Miles de $)

EQUIPO JUSTIFICACION VALOR

TOTAL 0 0

109

Anexo D: MAPA CONCEPTUAL

Mundial

Epidemiología

Definición: Aquella neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso hospitalario excluyendo cualquier infección que se esté incubando al momento de la admisión.

Latinoamérica

Colombia

Clasificación

Nosocomial

Neumonía

Asociada a Ventilación

Asociada a UCI

Patogénesis

TardíaTemprana

TardíaTemprana

Agenteetiológico

Factores de riesgo

Diagnóstico

Clínico Radiológico Etiológico

Probabilidad Diagnóstica

Criterios Diagnóstico

Tratamiento

Inicial Específico

Consideraciones Específicas

Prevención

Resistencia a los antibióticos

Monoterapia Vscombinado

Duración deLa terapia

Recomendaciones

Mundial

Epidemiología

Definición: Aquella neumonía que ocurre 48 horas o más después del ingreso hospitalario excluyendo cualquier infección que se esté incubando al momento de la admisión.

Latinoamérica

Colombia

Clasificación

Nosocomial

Neumonía

Asociada a Ventilación

Asociada a UCI

Patogénesis

TardíaTemprana

TardíaTemprana

Agenteetiológico

Factores de riesgo

Diagnóstico

Clínico Radiológico Etiológico

Probabilidad Diagnóstica

Criterios Diagnóstico

Tratamiento

Inicial Específico

Consideraciones Específicas

Prevención

Resistencia a los antibióticos

Monoterapia Vscombinado

Duración deLa terapia

Recomendaciones

110

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

CERTIFICADO

Por medio de la presente hago constar que el proyecto de investigación “COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL, SUS AGENT ES ETIOLÓGICOS Y PATRÓN DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UCI ADULTOS DEL HOSP ITAL HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA DURANTE LOS ME SES MARZO DE 2006 A MARZO DE 2007” fue realizado por el estudiante Orlando Salinas Perdomo y se encuentra aprobado por mi parte. Atentamente,

Dr. GIOVANI LASTRA GONZALEZ Med. Interna – Neumología

comportamiento de la neumonÍa … · este proyecto va dedicado a mis padres quienes con su...

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