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Dr. Christian Yic
17 de octubre 2016
MONITOREO NEUROIMAGENOLÓGICO
CON ECOGRAFÍA
CURSO DE POSGRADOS DE LA CÁTEDRA DE MEDICINA
INTENSIVA 2016
OBJETIVOS:
• Aportar los fundamentos básicos para la monitorización
neurológica bajo ecografía
• Comprender la importancia de su uso como parte de la
semiología del paciente grave
Donald, el padre de la ecografía, era un clínico, un obstetra.
1958 “Investigación de masas abdominales por ultrasonido”.
El aprendizaje exige un proceso estructurado dentro de la especialidad. Dar
cobertura legal mediante acreditación de las unidades formativas, cursos y
niveles de capacitación.
CRITICAL US… • PARTE DE LA CLINICA
• NO un examen especializado
• Realizado por el medico RESPONSABLE del paciente
• OBTENER RESPUESTAS SIMPLES SI/NO
• Neumotorax? Edema pulmonar?
• Taponamiento?
• Vena cava?
• Liquido libre peritoneal?
• DVNO ensanchado?
CONCEPTOS BÁSICOS
- HIC: medida de la PIC, que por convención es > 20
mmHg.
- Mediante dispositivos intracraneanos:
- Intraventricular (estandar de oro)
- Subdural (tornillo o catéter)
- Cisternal
- Parenquimatoso.
Becker DP, Miller JD, Ward JD, Greenberg RP, Young HF, Sakalas R (1977) The outcome from severe head injury with early diagnosis and
intensive management. J Neurosurg 47:491–502
Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM (1979) The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part II: acute and chronic
barbiturate administration in the management of head injury. J Neurosurg 50:26–30
Ghajar J (2000) Traumatic brain injury. Lancet 356:923–929
PIC: SU REPERCUSIÓN CLÍNICA.
- Neurodeterioro agudo: lo más importante.
- Herramientas:
1) Desplazamiento encefálicos: Pupilometría.
2) Isquemia cerebral: SjO2.
El estándar de oro para la medición de la presión intracraneal (PIC) continúan siendo los dispositivos intracraneales invasivos. Sin embargo, esta técnica es invasiva y no siempre es factible debido a la falta de neurocirujanos o contraindicaciones tales como coagulopatía o trombocitopenia.
Guillaume J, Janny P (1951) Continuous intracranial manometry; physiopathologic and clinical significance of the method. Presse
Med 59:953–955
Lundberg N (1960) Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiatr Scand
Suppl 36:1–193
Rickert K, Sinson G (2003) Intracranial pressure monitoring. Oper Tech Gen Surg 5:170–175
US CABEZA Y OJOS EN EMERGENCIA Y UCI
• Difícil la visualización directa en trauma.
• Rápida, Precisa, No invasiva.
• Al lado de la cama del paciente.
• En ocasiones paciente intrasladabale.
• Contraindicaciones para colocación de
monitoreo de PIC invasivo.
• Falta de disponibilidad quirúrgica
Courtesy of Michael Blaivas, M.D
Ochoa Pérez L, Cardozo Ocampo A. Aplicaciones de la ultrasonografía en el sistema central
para neuroanestesia y cuidado neurocrítico. Rev Colomb Anestesiol. 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.009
US OCULAR
TÉCNICA
PRESET: PARTES PEQUEÑAS
Sonda de alta resolución
de 7,5 a 15 MHz
Ajustar profundidad y
ganancia. Globo ocular 1,5
a 2cm
MEDIDA DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO
(DVNO)
• Diagnóstico de hipertensión intracraneal
• Método sencillo en la cabecera de la cama
• Variabilidad inter e intra observador mínima
• Bajo costo
• Elevada especificidad y sensibilidad
• Buena correlación con la PIC
• Tiempo en aumentar diámetro: SEGUNDOS
• Enfermedades sin manejo de PIC invasiva
ANATOMÍA FUNCIONAL
Torre MAriana, Do Pico J. Cap.: 3. Cabeza y cuello. En: Ultrasonografía
en el paciente crítico. Ed Journal. 2014.
Killer HE, Jaggi GP, Flammer J, et al. Cerebrospinal fluid dynamics
between the intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Is
it always bidirectional? Brain 2007;130: 514–20
50 mm de largo y 3 mm de ancho
Porción intraorbital de 25 mm de largo en forma de S alargada
SENSIBILIDAD 90%. ESPECIFICIDAD 85%.
LA ECOGRAFÍA DEL DVNO MUESTRA UN BUEN NIVEL DE PRECISIÓN DIAGNÓSTICA PARA
LA DETECCIÓN DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA. EN LA TOMA DE DECISIONES
CLÍNICAS, ESTA TÉCNICA PUEDE AYUDAR A LOS MÉDICOS EN LA DECISIÓN DE
TRASLADAR A LOS PACIENTES A CENTROS ESPECIALIZADOS O PARA COLOCAR UN
DISPOSITIVO INVASIVO CUANDO LA DECISIÓN NO ES CLARA.
94 medidas. Punto de corte: 5,2 mm. Sensibilidad 93,1 % .
Especificidad 73,8 %. El drenaje de LCR se corresponde con un
descenso rápido y significativo del DVNO
TÉCNICA
A 3mm de profundidad de la retina
PLANO TRANSVERSAL + PLANO SAGITAL en cada ojo
DVNO = MEDIA ENTRE AMBAS MEDIDAS
PLANO TRANSVERSAL PLANO SAGITAL
Yic C, Pontet J. Neurosonología básica: Diámetro de la vaina del nervio óptico y pupilometría. En:
Ultrasonografía en urgencias, cuidados críticos y anestesiología. Montevideo: Cuadrado; 2016. p. 251-261
R. Carrillo Esper, et al.: Evaluación ultrasonográfica del DVNO para la medición de la PI.C
Yic C, Pontet J. Neurosonología básica: Diámetro de la vaina del nervio óptico y pupilometría. En:
Ultrasonografía en urgencias, cuidados críticos y anestesiología. Montevideo: Cuadrado; 2016. p. 251-261
• Diseño: Estudio observacional, prospectivo.
• Se realizaron dos mediciones para cada NO: una en el plano
transversal, y una en el plano sagital, siendo el DVNO la media de
ambas.
• Medidas simultáneas de PIC y DVNO se realizaron en forma diaria
durante 3 días.
• Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 15 años de edad,
que ingresan en CTI con neuroinjuria traumática y no traumática, con
monitoreo invasivo de PIC.
• Se excluyeron patología oftalmológica específica traumática o
estructural previa.
Material y Métodos
UTILIDAD DE LA MEDIDA ECOGRÁFICA DEL DIÁMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO PARA DETECTAR HIPERTENSION ENDOCRANEANA.
CORRELACIÓN CON VARIABLES DEL NEUROMONITOREO
Dres. Yic C, Pontet J, Bioni I, Carate MJ, Maciel F, Biestro A, Cancela M. Asociación Española Primera en Salud; Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina.
Montevideo, Uruguay.
ESTUDIO EN CURSO (URUGUAY)
• Determinar la capacidad predictiva del DVNO en comparación con el
aumento de la PIC medida de forma invasiva, con la PPC, con los
resultados de neuroimagen (TAC) y descompresiva terapéutica
• Se incluyeron 14 pacientes neurocríticos adultos.
• Se realizaron 25 medidas resultando una correlación positiva entre
DVNO y PIC.
Objetivos
Resultados
Datos presentados en el XIV Congreso Nacional de Medicina Intensiva, 27 al 30 de
Octubre de 2015. (Premio al segundo mejor trabajo científico completo)
En 2 pacientes con PIC por encima de 20 mmhg se observó un
perfil dinámico del DVNO luego de tratamiento de la misma
según el protocolo para HIC de la unidad constatándose una
disminución a valores por debajo del punto de corte a los 15
minutos.
DATOS PARCIALES AGOSTO 2016
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8
PIC (1)
PIC (1)
CONCEPTOS PARA LLEVAR A CASA
El ojo debe ser examinado en dos planos: transversal (la sonda está
orientada de izquierda a derecha, lo que producirá imágenes axiales) y
longitudinal (la sonda está orientada con la marca hacia cefálico, lo que
producirá imágenes en el plano sagital).
Sonda lineal de alta frecuencia
Punto de corte para HIC es 5,7 mm. Valorar asociado a la clínica.
La evaluación del tamaño y la reactividad a la luz
de las pupilas son elementos pronósticos
precoces…
TÉCNICA: PLANO TRANSVERSAL
Sonda lineal a la mayor frecuencia
posible (10-15 MHz)
Transductor sobre el borde inferior
de la órbita
Philip Lumb & Dimitrios Karakitsos . Ecografía en Medicina Intensiva. Ecografía ocular en la unidad de cuidados intensivos. Cap.
6. Pag.45-50 .
VS VS
ESTUDIO EN CURSO…
Validación clínica de la pupilometría por ultrasonografía
Yic C, Grille P, Pontet J, Paz S, Biestro A
LÍNEA MEDIA, TRONCO ENCEFÁLICO
PASO 1 2D TRANSDUCTOR SECTORIAL
• Ventana temporal: Por encima de la arcada cigomática, delante del trago y detrás de la comisura
lateral del ojo.
• Identificar la tabla interna del hueso opuesto
• Identificar la estructura media (Línea horizontal hiperecoica)
• Identificar el Tronco Cerebral: “Mariposa o Pacman”
• Reducir la profundidad para ajustar la mariposa/pacman en el medio de la pantalla (+/- 10cm)
Berg, D., Godau, J., & Walter, U. (2008). Transcranial sonography in movement disorders. The Lancet Neurology, 7(11), 1044-
1055.
La ecografía puede ser una opción válida para la tomografía
computarizada en pacientes con craniectomía descompresiva para
evaluar el tamaño de las lesiones hemorrágicas agudas, para medir
las estructuras de la línea media y el tamaño de los ventrículos
laterales, y para visualizar la punta del catéter ventricular.