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“Año del Deber Ciudadano”
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO
TEMA : NEUMONÍA
ESPECIALIDAD : FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN
PROFESOR : MARTÍN MONTERROSO CORONADO
CURSO : ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
ALUMNA : JAÑO ATUNCAR, RUTH ESTHER
TURNO : MAÑANA
AULA : N – 301
CICLO : I
LIMA – PERÚ2007
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DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a Mis Padres, ya que gracias al apoyo que recibo de parte de ellos, iluminan mi camino hacia la superación personal y profesional.
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I.- ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
El aparato respiratorio es el conjunto de estructuras cuya función es la de
abastecer de oxígeno al organismo, principalmente al cerebro, mediante la
incorporación de aire rico en oxígeno y la expulsión de aire enrarecido por el
anhídrido carbónico.
Consta de dos partes: las vías aéreas, con las fosas nasales y los conductos, y
los pulmones:
Nariz: Se divide en exterior e interior y contiene las cavidades nasales.
Presenta dos orificios, llamados nares (nariz en singular). En las nares
hay unos cilios o pelos que sirven para oler. También encontramos en la
nariz las fosas nasales que conectan con la faringe. Estas fosas están
divididas por el tabique nasal (fina estructura ósea, expuesta a fracturas)
Faringe: Es un tubo situado en las seis primeras vértebras cervicales.
En su parte alta se comunica con las fosas nasales, en el centro con la
boca y en la parte baja con la laringe.
Laringe: Es un cuerpo hueco en forma de pirámide triangular. Tiene un
diámetro vertical de 7cm en el varón y en la mujer de 5 cm. Contiene las
cuerdas vocales, las cuales nos permiten hablar y cantar.
Tráquea: Vía respiratoria de 11 cm de longitud. Tiene una forma
semicircular y está constituida por unos 15 a 20 anillos cartilaginosos
que le dan rigidez. En su parte inferior se divide en los bronquios
derecho e izquierdo, los cuales no son exactamente iguales.
Bronquios: Tenemos dos bronquios principales, uno para cada pulmón.
El derecho mide 20-26 mm de largo y el izquierdo alcanza 40-50 mm.
Los bronquios principales entran al pulmón y se dividen en muchos, lo
que se conoce como tubos bronquiales.
Alvéolos: Son unas formaciones en forma de saco, en las que la sangre
elimina bióxido de carbono y recoge el oxígeno. Nosotros tenemos 300
millones de alvéolos.
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Pulmones: Se encuentran debajo de las costillas. Tienen un peso
aproximado de 1,300 gr. cada uno. El pulmón derecho es mas grande y
se divide en tres lóbulos mientras que el izquierdo se divide en dos. Los
pulmones miden 30 cm de largo y 70 metros cuadrados de superficie.
Diafragma: Un músculo que separa la cavidad torácica de la cavidad
abdominal y que al contraerse ayuda a la entrada
II.- FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
El aire penetra por las fosas nasales, donde quedan retenidas las partículas de
polvo y es calentado; después pasa por la laringe a la tráquea, que conduce el
aire a los bronquios, de aquí pasa a los bronquiolos y de estos a los alvéolos
pulmonares.
Los pulmones humanos tiene cerca de 300 millones de alvéolos que
representan una superficie respiratoria de unos 70m2. El volumen de los
pulmones está regulado por los cambios en el tamaño de la cavidad torácica y
de la contracción y relajación de los músculos respiratorios.
Normalmente el 10% del aire contenido en los pulmones es intercambiable en
cada respiración, aunque durante respiraciones profundas y voluntarias es
posible intercambiar hasta un 80% de aire. La capacidad de los pulmones es
aproximadamente 5 litros de los cuales: ½ litro es tomado durante la inspiración
normal, el resto es aire de reserva, del cual 1 y ½ litros es aire residual (que
siempre queda en los pulmones), y 3 litros de aire complementario (se toma
durante la inspiración profunda).
Volúmenes Pulmonares Primarios
La función respiratoria refleja está controlada por los centros respiratorios del
sistema nerviosos central, estos centros pueden modificarse voluntariamente,
pero sus funciones reflejas no es posible suprimirlas completamente.
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Definición de Respiración
Es una de las actividades esenciales que realizan todos los seres vivos, que
gracias a ella captan de diversos modos, ya sea del aire o agua, el oxígeno
necesario que debe ser distribuido a todas las células del respectivo
organismo, llámese hombre, animal o planta.
Función de la Respiración
El propósito principal de la respiración es aportar oxígeno a las células del
cuerpo y eliminar el bióxido de carbono que se producen de las actividades
celulares.
Leyes Físicas y Químicas de la Respiración
Para entender como se realiza el intercambio de gases respiratorios en el
cuerpo, es necesario que se conozcan algunas leyes de los gases.
- Ley de Charles
Esta ley indica “el volumen de un gas es directamente proporcional a su
temperatura absoluta, manteniendo la presión constante”. Para entender un
poco esta ley, tomemos el experimento realizado por Charles, colocando un
gas dentro de un cilindro con pistón, con una presión de 1 atmósfera. Cuando
se calienta el gas, las moléculas se mueven más rápido y aumenta el número
de colisiones dentro del cilindro, la fuerza de las moléculas que lo golpean lo
hacen moverse al pistón hacia arriba. El movimiento del pistón proporciona una
medida del aumento de volumen, mientras aumenta el espacio el número de
colisiones disminuye. Se mantiene la presión de 1 atmósfera y el volumen
aumenta en proporción directa a la temperatura.
Conforme los gases entran en los pulmones que tienen una temperatura
mayor, los gases se expanden y aumentan el volumen pulmonar.
- Ley de Dalton
Su ley establece que “cada gas dentro de una mezcla de gases ejerce su
propia presión como si el resto de los gases no estuvieran presentes”, Ley de
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Presiones parciales. La presión total es la suma de todas las presiones
parciales de todos los gases que lo conforman.
Esta ley de presiones parciales es importante para la determinación del
movimiento del oxígeno y del bióxido de carbono entre la atmósfera y los
pulmones, entre los pulmones y la sangre y entre la sangre y las células
corporales.
Cuando una mezcla de gas se difunde a través de una membrana permeable,
cada gas se difunde hacia el área de menor presión parcial. Cada gas se
comporta como si el resto de los gases no existiera.
El aire inspirado contiene aproximadamente 21% de oxígeno y 0,04% de
bióxido de carbono; mientras que el aire espirado presenta menos oxígeno
16% y mas bióxido de carbono 4.5%.
- Ley de Henry
Esta ley sostiene que “La capacidad del gas para permanecer en solución
depende de su presión parcial y del coeficiente de solubilidad (atracción física y
química por el agua)".
A mayor presión parcial del gas sobre un líquido y a mayor coeficiente de
solubilidad, mayor será la cantidad de gas que permanece en solución; es
decir, la cantidad de gas que se disuelve en un líquido es proporcional a la
presión parcial del gas y a su coeficiente de solubilidad, esto a temperatura
constante.
El coeficiente de solubilidad del bióxido de carbono es alto (0,57), el del
oxígeno es bajo (0,024) y el del nitrógeno es muy bajo (0,012); por lo que
aunque el aire que respiramos contenga un 79% de nitrógeno este gas no tiene
efecto sobre las funciones corporales ya que se disuelve muy poco en el
plasma sanguíneo debido a su bajo coeficiente de solubilidad a una presión al
nivel del mar.
En los casos de buzos o submarinistas (que portan un aparato de respiración
marina) o mineros, los cuales respiran aire bajo una presión alta, el nitrógeno
de la mezcla si puede afectar al organismo. Como la presión parcial del
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nitrógeno es mayor en una mezcla de aire comprimido que en el aire con una
presión a nivel del mar, una cantidad considerable de nitrógeno se convierte en
solución en el plasma y en el líquido intertiscial.
Las cantidades excesivas de nitrógeno disuelto pueden producir síncope y
otros síntomas similares a los de la intoxicación alcohólica; esto recibe el
nombre de narcosis por nitrógeno o ruptura de las profundidades. Si el buzo
sale a la superficie en forma lenta, el nitrógeno disuelto se puede eliminar por
los pulmones; sin embargo si el ascenso es muy rápido, el nitrógeno entra en
solución mucho antes que se pueda eliminar por la respiración.
En lugar de eliminarse se forman burbujas de gas en el tejido nervioso; los
síntomas incluyen dolor articular especialmente en brazos y piernas,
acortamiento de la respiración, fatiga extrema, parálisis e inconsciencia. Todo
esto se puede prevenir con un ascenso lento a la superficie o con el uso de un
tanque de descompresión especial, el cual se usa cinco minutos después de
llegar a la superficie.
- Ley de Boyle
Afirma que “el volumen de un gas varía en forma inversa con la presión (a
temperatura constante)”, es decir, que si el tamaño de un contenedor cerrado
aumenta, la presión del aire dentro del contenedor disminuye y si el tamaño del
contenedor disminuye, entonces su presión aumenta.
- Ley de Graham
Si hacemos uso de la primera ley de Fick, se puede establecer una expresión
para calcular el cociente entre las velocidades de difusión de dos gases:
Donde:
S: solubilidad
M: masa molecular
T: temperatura
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Lo que indica que la velocidad de un gas a una presión y temperatura dada, es
inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su peso molecular. Esta ley
puede considerar como una aplicación de la teoría cinética de los gases: a una
determinada temperatura, las partículas mas pequeñas se mueven mas rápido
y colisionan con mayor frecuencia y por ello se difunden mas rápido.
Uno de los casos de esta ley es la difusión de aire a través de la barrera
alvéolo-capilar. En este, suponiendo temperatura constante y el mismo
gradiente de presión, y sustituyendo las solubilidades y masa molecular del
oxígeno y dióxido de carbono obtenemos:
El resultado anterior indica que el CO2 se difunde más rápidamente que el O2
entre el alvéolo y la sangre capilar.
Procesos Básicos de la Respiración.
1.- Ventilación Pulmonar
Es el proceso por medio del cual se intercambian los gases entre la atmósfera
y los alvéolos pulmonares. El aire fluye entre la atmósfera y los pulmones
debido a que existe un gradiente de presión. El aire entra hacia los pulmones
cuando la presión de los mismos es menor a la presión del aire de la
atmósfera; el aire sale de los pulmones cuando la presión dentro de estos es
mayor que la presión de la atmósfera.
Por lo que se puede reafirmar que el fenómeno ventilatorio sucede a nivel de
los pulmones.
1.1.- Mecanismos de la Ventilación Pulmonar
1.1.1.- Inspiración
Es la entrada de aire a los pulmones, también es llamada inhalación. Antes de
cada inspiración, la presión del aire dentro de los pulmones iguala la presión
atmosférica, que es aproximadamente 760 milímetros de mercurio (mmHg) a
nivel del mar. Para que el aire fluya hacia los pulmones, la presión dentro de
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ellos debe ser menor que la presión atmosférica; esta condición se alcanza
aumentando el volumen (tamaño) de los pulmones. Las diferencia de presiones
fuerzan al aire hacia los pulmones cuando la persona inhala.
Para que se presente la inspiración, los pulmones se deben expandir. Esto
aumenta el volumen pulmonar y de esta manera disminuye la presión de los
pulmones. El primer paso para aumentar el volumen pulmonar comprende la
contracción de los principales músculos inspiratorios.
* Músculos Inspiratorios
- El Diafragma
Es el músculo inspiratorio más importante, es un músculo esquelético
con forma de cúpula que forma el piso de la cavidad torácica y está
inervado por el nervio frénico. La contracción del diafragma provoca que
se haga plano, disminuyendo su curvatura. Esto aumenta la dimensión
vertical de la cavidad torácica y permite el movimiento de casi 75 % del
aire que entra a los pulmones durante la inspiración.
La distancia que recorre el diafragma durante la inspiración va desde 1
centímetro (durante la respiración normal en reposo) hasta mas de 10
centímetros (durante la respiración intensa).
- Intercostales Externos
Estos músculos se ubican en forma oblicua hacia abajo y adelante entre
las costillas adyacentes y cuando se contraen, las costillas se retraen
junto con el esternón hacia delante. Esto aumenta el diámetro
anteroposterior de la cavidad torácica.
La contracción de estos músculos ocurre durante la inspiración, al
mismo tiempo que la contracción del diafragma.
1.1.2.- Espiración
Es la expulsión del aire de los pulmones, también es llamada exhalación. Se
logra mediante un gradiente de presión inverso al de la inspiración, es decir,
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que la presión dentro de los pulmones debe ser mayor que la presión de la
atmósfera.
* Músculos de la Espiración
La espiración normal en reposo es un proceso pasivo, ya que no intervienen
las contracciones musculares. Este fenómeno depende de la elasticidad de los
pulmones y se inicia cuando se relajan los músculos inspiratorios.
Conforme los músculos intercostales se relajan, las costillas se mueven hacia
abajo y conforme se relaja el diafragma, aumenta su curvatura debido a su
elasticidad. Estos movimientos disminuyen el diámetro vertical y
anteroposterior de la cavidad torácica, que regresa a su tamaño de reposo.
En la ventilación intensa y cuando está impedido el movimiento del aire, si
interviene la contracción de los siguientes músculos:
Músculos abdominales: la contracción de este músculo mueve las costillas
hacia abajo y comprime las vísceras abdominales, forzando al diafragma para
que se eleve.
Músculos intercostales internos: la contracción de estos músculos corre
hacia abajo y hacia atrás entre las costillas adyacentes, mueven las costillas
hacia abajo.
A medida que la presión intrapleural (presión entre las dos capas pleurales)
regresa a su valor preinspiratorio (756 mmHg), las paredes de los pulmones ya
no están sometidas al efecto de succión; se retraen las membranas básales
elásticas de los alvéolos y las fibras elásticas de los bronquiolos y conductos
alveolares; originando disminución del volumen pulmonar. La presión
intrapulmonar (presión dentro de los pulmones) aumenta a 763 milímetros de
mercurio y el aire se mueve desde el área de mayor presión en el alvéolo al
área de menor presión en la atmósfera.
2.- Respiración Externa
Es el intercambio de oxigeno y bióxido de carbono entre el alvéolo y los
capilares sanguíneos pulmonares. Origina la conversión de sangre
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desoxigenada (con mas bióxido de carbono que oxígeno) que proviene del
corazón en sangre oxigenada (con mas oxígeno que bióxido de carbono).
Durante la inspiración el aire atmosférico que contiene oxígeno entra a los
alvéolos. La sangre desoxigenada se bombea desde el ventrículo derecho a
través de las arterias pulmonares hacia los capilares pulmonares para llegar
hasta los alvéolos. La presión parcial de oxígeno del aire alveolar es de 105
mmHg, mientras que la presión parcial de oxígeno de la sangre desoxigenada
que entra en los capilares es de solo 40 mmHg; por la diferencia entre las
presiones parciales de oxígeno, este se difunde desde los alvéolos hacia la
sangre desoxigenada hasta que alcanza el equilibrio, por lo que la presión
parcial de oxígeno de la sangre recién oxigenada es de 105 mmHg. Mientras el
oxígeno se difunde desde el alvéolo hacia la sangra desoxigenada, el bióxido
de carbono se difunde en la dirección opuesta.
En los pulmones, la presión parcial del bióxido de carbono de la sangre
desoxigenada pulmonar es de 45 mmHg, mientras que en el alvéolo es de 40
mmHg, por lo que debido a la diferencia de presión parcial de bióxido de
carbono, este se difunde desde la sangre desoxigenada hacia el alvéolo, y se
elimina de los pulmones durante la espiración.
La respiración externa es facilitada gracias a la ayuda de varias adaptaciones
anatómicas, dentro de las cuales se encuentran:
El grosor total de la membrana aerocapilar, el cual es muy delgado(0,5 micras),
lo que facilita inmensamente la difusión.
El área de la difusión entre alvéolos y capilares, las cuales muy amplia (casi
70m2), lo que permite que gran cantidad de sangre (100 ml) participe al mismo
tiempo en el intercambio de gases en un solo momento.
La delgadez de los capilares que permiten la exposición justa para tomar el
oxígeno necesario y disponible.
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Factores que Influyen en la Respiración Externa
- La altitud
Con la altitud la presión parcial del oxígeno atmosférico disminuye,
disminuyendo al mismo tiempo la presión parcial de oxígeno alveolar por
lo que una cantidad menor de oxígeno se difunde hacia la sangre. Los
síntomas mas comunes de la altitud incluyen el acortamiento de la
respiración, fatiga, náusea entre otros, los cuales se atribuyen a la baja
concentración de oxígeno en la sangre.
- La Superficie Total de Intercambio de Gases
Cualquiera alteración pulmonar que disminuya la superficie funcional
formada por la membrana alveolocapilar disminuye la eficacia de la
respiración externa.
- Volumen por Minuto de la Respiración
Existen drogas como la morfina que disminuye la cantidad de oxígeno y
bióxido de carbono que se pueda intercambiar entre el alvéolo y la
sangra, afectando el comportamiento normal del individuo.
3.- Respiración Interna
Es el intercambio de oxígeno entre los capilares tisulares y las células; esta
origina la conversión de sangre oxigenada en sangre desoxigenada. La sangre
oxigenada que entra a los capilares tisulares tiene una presión parcial de
oxígeno de 105 mmHg, mientras que las células tiene una presión parcial de
oxígeno promedio de 40 mmHg, debido a esta diferencia de presiones el
oxígeno se difunde desde la sangre oxigenada a través del líquido intersticial
hasta que la presión parcial de oxígeno disminuya hasta 40 mmHg (presión
parcial de oxígeno de la sangre desoxigenada).
En reposo el 25% del oxígeno disponible entra a la célula, cantidad suficiente
para cubrir las necesidades de las células en reposo. Durante la ventilación
intensa (ejercicio físico) se libera más oxígeno.
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Mientras el oxígeno se difunde desde los capilares tisulares a las células, el
bióxido de carbono se difunde en dirección opuesta; ya que la presión parcial
del bióxido de carbono de las células es de 45 mmHg, mientras que la de la
sangre oxigenada es de 40 mmHg; como resultado el bióxido de carbono se
difunde desde las células hasta el líquido intersticial y después hacia la sangre
oxigenada hasta que la presión parcial del bióxido de carbono de la sangre
aumente a 45 mmHg (presión parcial del bióxido de carbono de la sangre
capilar desoxigenada). La sangre desoxigenada regresa al corazón la bombea
hasta los pulmones para iniciar un nuevo ciclo de respiración externa.
Transporte de Gases Respiratorios
Una función de la sangre es el transporte de los gases respiratorios entre los
pulmones y los tejidos corporales. Cuando el bióxido de carbono y el oxígeno
entran en la sangre, se presentan ciertos cambios físicos y químicos que
ayudan al transporte de los gases.
* Oxígeno
Éste no se disuelve con facilidad en el agua y por lo tanto se transporta muy
poco oxigeno disuelto en el agua del plasma sanguineo. En efecto, 100
mililitros de agua oxigenada contienen sólo un 3% del oxígeno disuelto en el
plasma. El resto del oxígeno, cerca del 97%, se transporta en combinación
química con la hemoglobina de los eritrocitos.
La hemoglobina está formada de una porción proteica que se llama globina y
una porción de pigmento que se conoce como heme. La porción heme consta
de 4 atómos de hierro, cada uno de los cuales es capaz de combinarse con
una molecula de oxigeno. El oxígeno y la hemoglobina se combinan en una
reacción fácilmente reversible para formar oxihemoglobina de la siguiente
manera:
Hemoglobina y presión parcial de oxígeno: EL factor más importante para
determinar la cantidad de oxígeno que se combina con la hemoglobina es la
presión parcial de oxígeno que se combina con la hemoglobina es la presión
parcial de ogigeno. Cuando la hemoglobina (hemoglobina reducida o
desoxigenada) se convierte por completo a oxihemoglobina, se satura en forma
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completa. cuando la hemoglobina está formada de una mezcla de hemoglobina
y oxihemoglobina, se encuentra saturada en forma parcial. El % de saturación
de la hemoglobina es el % de oxihemoglobina en la hemoglobina total.
Hemoglobina y pH: La cantidad de oxígeno que se libera de la hemoglobina
está determinada por varios factores además de la presión parcial de oxígeno.
Por ejemplo, en un medio ácido, el oxigeno se depara con más facilidad de la
hemoglobina. Esto se conoce como efecto Bohr y se basa en la teoría de que
cuando los iones hidrógeno (H+) se unen con la hemoglobina, altera su
estructura y por lo tanto disminuyen su capacidad para transportar oxígeno.
Hemoglobina y temperatura: Dentro de ciertos límites, conforme la temperatura
aumenta, también aumenta la liberación de oxigeno de la hemoglobina . La
energía calórica es un producto final de las reacciones metabolicas de todas
las células, y las fibras musculares en contracción liberan una cantidad
especialmente grande de calor. La separación de la molécula de
oxihemoglobina es otro ejemplo de la manera como los mecanismos
homeostáticos ajustan las actividades corporales a las necesidades celulares.
Las células activas requieren más oxígeno y también liberan más ácido y calor.
Por el contrario, el ácido y el calor estimulan la oxihemoglobina para que libere
su oxígeno.
Hemoglobina y difosfoglicerato: Un facto final que ayudan a que oxígeno se
libere de la hemoglobina es una sustancia que se encuentra en los eritrocitos y
se conoce como 2, 3-difosfoglicerato o, en forma más simple, difosfoglicerato.
Esta sustancia se forma en los eritrocitos durante la glucolisis. Tiene la
capacidad de combinarse en forma reversible con la hemoglobina y de esta
manera alterar su estructura para liberar oxígeno. A mayor cantidad de
difosfoglicerato, se liberará más oxígeno de la hemoglobina. Ciertas hormonas,
como la tiroxina, la hormona del crecimiento humano, la adrenalina, la
noraadrenalina y la testosterana, aumentan la formación de difosfoglicerato.
Hemoglobina fetal: Esta difiere de la hemoglobina del adulto en sus estructura y
en su afinidad por el oxigen. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el
oxigeno debido a que no se puede unir al difosfoglicerato y de esta manera
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puede tranportar de 20 a 30 por ciento má oxígeno que la hemohglobina
materna.
Toxicidad del oxígeno: Respirar oxígeno puro puede ser peligroso.
Experimentos en animales mostraron que cuando los cerdos de Guinea
respiran oxígeno al 100% bajo presión atmosférica, desarrollan edema
pulmonar. En pacientes que respiran oxígeno al 100% hay evidencia de
alteraciones en el intercambio de gases. Un peligro de respirar oxígeno al
100% se observó en los recién nacidos prematuros. Cuando las incubadoras
proporcionan oxígeno al 100%, se presenta ceguera en alguno niños. La
vasoconstricción local provocada por la elevada presión de oxígeno
desencadena la formación de tejido fibroso por atrás del cristalino. El riesgo se
elimina con la simple reducción, del porcentaje de oxígeno de la incubadora por
abajo de 40%.
* Hipoxia
(hypo = por abajo o abajo) se refiere a una disponibilidad baja de oxígeno;
desde el punto de vista fisiológico, se refiere a una deficiencia de oxígeno a
nivel tisular. En base a su causa, se puede clasificar la hipoxia de la siguiente
manera:
1.- Hipoxia hipóxica.
2.- Hipoxia anémica.
3.- Hipoxia por éstasis.
4.- Hopoxia históxica.
* Bióxido de Carbono
Bajo condiciones normales de reposo, cada 100 mililitros de sangre
desoxigenada contiene cuatro mililitros de bióxido de carbono (CO2), que se
transporta en la sangre en varias formas. El porcentaje más pequeño, cerca del
7%, se encuentra disuelto en el plasma. Cuando alcalnza los pulmones,
difunde hacia el alvéolo. Un porcentaje algo mayor, cerca del 23%, se combina
con una porción de la hemoglobina para formar carbaminohemoglobina (Hb
CO2).
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El mayor porcentaje de bióxido de carbono, cerca del 70%, se transporta en el
plasma en forma de iones bicarbonato.
Conforme el bióxido de carbono difunde hacia los capilares tisulares y entra en
los eritrocitos, reacciona con el agua en presencia anhidrasa carbónica se
disocia en iones hidrógeno y en iones bicarbonato. Los iones hidrogeno se
combinan principalmente con la hemoglobina. Los iones bicarbonato dejan a
los eritrocitos y entran en el plasma. En el intercambio, los iones de cloro (Cl-)
difunden desde el plasma hacia los eritrocitos. Este intercambio de iones
negativos mantiene el equilibrio iónico entre el plasma y los eritrocitos y se
conoce como intercambio de coloro. Los iones de cloro que entran a los
eritrocitos se combinan con los iones potasio (K+) para formar la sal de cloruro
de potasio (KCl). Los iones de bicarbonato que entran al plasma desde los
eritrocitos se combinan con el sodio (Na+), el principal ion positivo en el liquido
extracelular para formar bicarbonato de sodio (NaHCO3) El efecto neto de
todas estas reacciones es que el bicarbonato se transporta desde las células
tisulares en forma de iones bicarbonato en el plasma.
La sangre desoxigenada que regresa a los pulmones contiene bióxido de
carbono disuelto en el plasma, bióxido de carbono combinado con la globina en
forma de carbaminohemoglobina y bióxido de carbono incorporado a los iones
de bicarbonato. En los capilares pulmonares, los acontesoimientos son
inversos. El bióxido de carbono disuelto en el plasma difunde hacia el alvéolo.
El bióxido de carbono que se combina con la globina se separa de ella y
difunde hacia el alvéolo. El bióxido de carbono que se combina con la globina
se separa de ella y difunde hacia el alvéolo. El bioxido de carbono que se
transporta en forma de bicarbonato se libera en una reacción. Conforme la
hemoglobina de la sangre pulmonar recoge el oxígeno, se liberan iones
hidrógeno de la hemoglobina. Los iones de cloro se separan en forma
simultanea de los iones de potasio y los iones bicarbonato reingresan a los
eritrocitos después de separarse de los iones de sodio. Los iones de hidrógeno
y de bicarbonato se recombinan para formar ácido carbónico, que se separa en
bióxido de carbono y agua. El bióxido de carbono deja al eritrocito y difunde
hacia al alvéolo. La dirección de la reacción del ácido carbónico depende en su
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mayor parte de la presión parcial de bióxido de carbono. El bicarbonato se
forma en los tejidos capilares, donde la presión parcial de oxígeno es alta. En
los capilares pulmonares, donde la presión parcial de oxígeno es baja, se forma
el bióxido de carbono y el agua.
Como el aumento del bióxido de carbono de la sangre provoca que el oxígeno
se separe de la hemoglobina, la unión del oxigeno a la hemoglobina provoca la
liberación de bióxido de carbono de la sangre. En presencia de oxígeno se une
menos bióxido de carbono en la sangre. Esta reacción, que se llama efecto
Haldane, se presenta debido a que cuando el oxígeno se combina con la
hemoglobina, ésta se convierte en un ácido fuerte. En este estado, la
hemoglobina se combina con menos bióxido de carbono. De la misma manera,
la hemoglobina más ácida libera más iones hidrógeno que se unen con los
iones de bicarbonato para formar ácido carbónico; el ácido carbónico se
desdobla en agua y bióxido de carbono y el bióxido de carbono se libera de la
sangre hacia el alvéolo. En los capilares tisulares la sangre recoge más bióxido
de carbono conforme el oxígeno se elimina de la hemoglobina. En los capilares
pulmonares la sangre libera más bióxido de carbono conforme el oxígeno se
une a la hemoglobina.
Control de la Respiración
El ritmo básico de la respiración se controla en el sistema nervioso,
básicamente a nivel del bulbo raquídeo y de la protuberancia. Este ritmo se
puede modificar en respuesta a las demandas del cuerpo.
* Control Nervioso
En centro respiratorio está formado de un área rítmica medular (área
respiratoria e inspiratoria), área pneumotáxica y área apnéustica.
El área inspiratoria tiene una excitabilidad intrínseca que ajusta el ritmo básico
de la respiración.
Las áreas pneumotáxica y apnéustica coordinan la transición entre la
inspiración y la espiración.
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* Regulación de la cavidad del centro respiratorio
Las respiraciones se pueden modificar por un gran número de factores
cerebrales así como factores externos.
Entre los factores que modifican la respiración se encuentran las influencias
corticales, la inflación refleja, los estímulos químicos como la concentración de
oxígeno y de bióxido de carbono (en realidad es la de hidrogeno), la presión
sanguínea, la temperatura y el dolor e irritación a la mucosa respiratoria.
El volumen y la frecuencia de la respiración se determinan por impulsos
procedentes del centrorespiratorio situado en la médula oblongada. Estos
impulsos son gobernados por la información recibida de diferentes receptores
del cuerpo: los receptores centrales localizados en la proximidad del centro
respiratorio y los receptores periféricos ubicados en las arterias carótidas.
Los impulsos de los receptores centrales dependen principalmente del Nivel del
dióxido de carbono existe en la sangre expresado en forma de PaCO2 (presión
parcial del dióxido de carbono). La PaCO2 influye sobre el nivel de dióxido de
carbono y por lo tanto sobre el valor del pH del líquido que rodea el cerebro y la
médula espinal (líquido cerebrospinal). El valor de pH del líquido cerebrospinal
ejerce una acción directa sobre el centro respiratorio en el sentido de que un
pH bajo (alto nivel de CO2) estimula la respiración y un pH alto (bajo nivel de
CO2) disminuye la respiración.
También los receptores periféricos son afectados por el valor del pH de la
sangre, de manera que un pH bajo estimula la respiración
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III.- PATOLOGÍA: NEUMONÍA
3.1. DEFINICIÓN
La neumonía es la inflamación infecciosa del parénquima pulmonar, es decir,
de los bronquiolos y de los alvéolos. En ellos se acumula un exudado que
altera el intercambio gaseoso.
Las neumonías son relativamente raras en los individuos normales y sanos
gracias a las defensas naturales que poseemos; así, los pulmones normales
son estériles por debajo de las primeras divisiones bronquiales.
Las defensas respiratorias son una mezcla compleja de barreras anatómicas
(cierre reflejo de la glotis, filtrado aerodinámico de partículas gracias a las
numerosas ramificaciones del árbol bronquial, etc.) y mecanismos de limpieza
presentes en la nasofaringe y en las vías respiratorias altas (barrido de
partículas por los cilios de la mucosa respiratoria, respuesta de la tos, etc.), y
de factores inmunitarios locales en los alvéolos (macrófagos alveolares,
inmunoglobulinas, sistema de complemento...).
Según el agente responsable de la Neumonía podemos hablar de distintos
tipos:
- Neumonía bacteriana: Las neumonías bacterianas pueden atacar a cualquier
persona, desde bebés hasta las personas de edad avanzada. Los alcohólicos,
los que están débiles, los pacientes postoperatorios, las personas con
enfermedades respiratorias o infecciones virales, así como las personas con
sistemas inmunológicos debilitados tienen más riesgo de contraerlas.
Las bacterias que causan la neumonía están presentes en algunas gargantas
sanas. Cuando las defensas del cuerpo se debilitan por algún motivo las
bacterias se pueden multiplicar y causar daños graves. En general, cuando la
resistencia de una persona disminuye, las bacterias pueden entrar a los
pulmones e inflamar los sacos de aire.
El tejido de parte de un lóbulo del pulmón, todo un lóbulo o incluso la mayoría
de los cinco lóbulos del pulmón se llenan completamente de líquido. La
19
infección se disemina rápidamente por el torrente sanguíneo e invade todo el
cuerpo.
La neumonía por estreptococos es la neumonía bacteriana más común. Hay
una vacuna disponible para esta forma de neumonía.
El comienzo de la neumonía bacteriana puede variar de gradual a repentino.
En los casos más agudos, el paciente puede sufrir escalofríos agitantes, le
pueden rechinar los dientes, y puede sufrir dolor agudo en el pecho y tener una
tos que produce esputo color herrumbre o verdoso. La temperatura corporal
aumenta y el paciente suda profusamente y la frecuencia de la respiración y del
pulso aumenta rápidamente. Los labios y las bases de las uñas pueden tener
un color azulado a causa de la falta de oxígeno en la sangre. El paciente puede
estar confundido o delirante.
- Neumonía viral: Se cree que la mitad de las neumonías están causadas por
virus. Más y más virus están siendo identificados como los causantes de las
infecciones respiratorias, y si bien la mayoría de ellos atacan las vías
respiratorias superiores, algunos producen neumonía, especialmente en los
niños. La mayoría de estas neumonías no son graves y duran poco tiempo.
El virus invade los pulmones y se multiplica, pero prácticamente no hay señales
físicas de que el tejido pulmonar se llene de líquido. Muchas de sus víctimas
son personas con enfermedades preexistentes del corazón o de los pulmones,
o mujeres embarazadas.
Los síntomas iniciales de las neumonías virales son los mismos que los de la
gripe: fiebre, tos seca, dolor de cabeza, dolores musculares y debilidad. En 12
a 36 horas aumenta la falta de aire y la tos empeora, y produce una pequeña
cantidad de esputo. La fiebre es elevada y los labios pueden estar azulados.
En los peores casos el paciente tiene una falta de aire extrema y necesita aire
con desesperación. Las neumonías virales pueden estar complicadas por una
invasión de bacterias, con todos los síntomas clásicos de la neumonía
bacteriana.
20
- Neumonía por microplasma: Debido a que sus síntomas y señales físicas
son algo diferentes y a que el curso de la enfermedad era distinto al clásico de
la neumonía neumocócica, anteriormente se creía que la neumonía por
micoplasma estaba causada por uno o más virus que no se habían
descubierto, y se la llamaba "neumonía atípica primaria".
El síntoma más evidente de la neumonía por micoplasma es una tos que tiende
a ocurrir en ataques violentos, pero que sólo produce una pequeña cantidad de
moco blancuzco. La fiebre y los escalofríos son síntomas que ocurren al
principio de la enfermedad y algunos pacientes tienen náuseas y vómitos. Los
pacientes pueden sentir una profunda debilidad que dura mucho tiempo.
- La Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) está causada por un
organismo que se ha sugerido que podría ser un hongo. La PCP es la primera
señal de enfermedad en muchas personas con SIDA y un 80 por ciento de los
enfermos de SIDA (cuatro de cada cinco) la contraen tarde o temprano.
En muchos casos, la PCP es tratable. Puede volver a ocurrir a los pocos
meses, pero el tratamiento puede ayudar o a demorar la recaída.
Otras neumonías menos comunes pueden ser bastante graves y están
ocurriendo con mayor frecuencia. Varias neumonías especiales están
causadas por la aspiración de alimentos, líquidos, gases o polvo, y por hongos.
Los cuerpos extraños o las obstrucciones de los bronquios, como un tumor,
pueden ayudar a que el paciente contraiga neumonía, si bien no son causas de
neumonía.
Las rickettsias (también consideradas como un organismo entre los virus y las
bacterias) causan la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, la fiebre Q, el
tifus y la psitacosis, enfermedades que pueden afectar los pulmones de manera
leve o pronunciada. La tuberculosis pulmonar es una infección sumamente
grave de los pulmones y, a menos que se la trate a tiempo, puede ser
extremadamente peligrosa.
21
3.2.- ETIMOLOGÍA
La palabra "Neumonía" viene del griego, compuesta de pneuma (aire) y monia
(condición, estado de ser). Neumonía se refiere a una enfermedad del pulmón
y es equivalente al latinismo "Pulmonía". La palabra pulmón es una derivación
latina pneuma.
3.3.- EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global de neumonía neumocócica en nuestro medio es de 150
casos por 100 mil habitantes al año esto contando niños y adultos. La
neumonía se constituye en la primera causa de ingreso hospitalario, a pesar de
la disponibilidad de antibióticos la mortalidad no se ha modificado, el
surgimiento de bacterias resistentes a los antibióticos agrava la situación. El
aumento de la población con condiciones predisponentes hace que la
incidencia de esta enfermedad sea cada vez mayor. Ejm.: personas con
inmunodeficiencias, personas mayores, cáncer, VIH.
3.4.- ETIOLOGÍA
La causa principal de neumonía son las bacterias, particularmente el
neumococo.
La neumonía vírica puede estar causada por diferentes virus, entre los que se
encuentran los responsables del resfriado común y los del síndrome
respiratorio grave agudo (SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome), cuya
reciente epidemia fue motivo de preocupación sanitaria mundial.
Neumonía fuera del hospital
En la mayoría de los países, no existen estudios sobre las causas de la
neumonía adquirida en la comunidad (NAC). No obstante, se han reconocido
más de 10 agentes microbiológicos causantes de este tipo de neumonía.
22
Neumonía en el hospital
Disponemos de una limitada cantidad de información sobre las causas de la
neumonía hospitalria o nosocomial (NN: Neumonía Nosocomial), pero los
agentes responsables de esta enfermedad parecen ser distintos según
aparezca antes de transcurridos 4 días de la hospitalización (NN precoz) o
después (NN tardía).
Multirresistencia a fármacos
Las bacterias de la NAC son cada vez más resistentes a los antibióticos de uso
habitual en la mayoría de los países europeos.
La resistencia a múltiples fármacos es cada vez más frecuente en la Neumonía
Nosocomial.
El factor de riesgo
Fumar es el factor de riesgo aislado evitable más importante de la NAC.
La edad avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las
infecciones respiratorias previas aumentan también el riesgo de contraer NAC.
En pacientes mayores, los siguientes factores se asocian al riesgo de contraer
neumonía: el alcoholismo, el asma, el tratamiento inmunosupresor, las
enfermedades pulmonares, las enfermedades cardíacas, el ingreso en una
institución geriátrica y el envejecimiento.
Propagación de la infección
Las situaciones en las que muchas personas están en contacto cercano (p. ej.,
escuelas, casernas militares, prisiones, asilos para personas sin techo) facilitan
la expansión de algunos de los causantes de neumonía más infecciosos,
pudiendo dar lugar a epidemias locales
3.5.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de la neumonía incluyen los siguientes:
Fiebre
Escalofríos
23
Sudoración
Frecuencia cardiaca rápida
Respiraciones rápidas
Tos, puede ser seca o producir esputo
Esputo, puede ser claro, amarillo grisáceo o rojo ladrillo
Dolor en el pecho
Falta de aliento
Dolor que atraviesa la espalda
Dolor al respirar profundamente
Sonido de ronroneo en el pecho
Pérdida de energía, fatiga
Debilidad
Náusea y vómito
Dolor de cabeza
Dolores y molestias generales de los músculos
Síntomas graves que son comunes en adultos, especialmente los ancianos:
Color azulado en las uñas o labios debido a la disminución de oxígeno
en la sangre
Confusión mental (Esto es común en los ancianos)
Síntomas graves que son más comunes en los bebés y niños pequeños:
Fosas nasales dilatadas con cada respiración
El pecho o las costillas pueden hundirse con cada respiración
Un sonido de gruñido al respirar
3.6.- PATOGENIA
Mecanismos de defensa del aparato respiratorio
En el tracto respiratorio inferior existen diversos mecanismos defensivos frente
a la infección bacteriana.
24
* Defensas físicas
Las vías aéreas superiores, gracias a su estructura y las características de su
epitelio, filtran las partículas inhaladas en función de su tamaño, densidad y
características físicas. Aunque en teoría las partículas menores a 10 micras
(como la mayoría de los gérmenes patógenos) pueden pasar esta defensa
física, ello no suele ocurrir en condiciones de normalidad ya que al nivel de la
nasofaringe se encuentran formaciones como las amígdalas y las adenoides
con capacidad para activar mecanismos inmunológicos de defensa.
* Mecanismos reflejos
El estornudo y la tos permiten la eliminación de gran cantidad de secreciones y
microorganismos depositados en la nasofaringe.
* Sistema mucociliar
Este sistema está formado por el epitelio ciliar que tapiza la vía aérea desde la
nariz hasta los bronquiolos y por una delgada capa de moco que recubre a los
cilios y que es secretada por las células caliciformes y las células submucosas
que se encuentran en el epitelio de la vía aérea. Los cilios transportan al moco
que contiene las partículas inertes o biológicas atrapadas hacia la laringe para
su deglución, exhalación o expectoración.
* Escalera mucociliar e infección
Las bacterias pueden quedar atrapadas en el moco que impide su adherencia
al epitelio bronquial, pero también es un medio favorable para su multiplicación.
Cuando el epitelio pulmonar está indemne, las bacterias como S. pneumoniae,
H. influenzae y S. aureus se unen más al moco que al epitelio, mientras que
otras bacterias como M. pneumoniae y P. aeruginosas sólo se unen a él si está
previamente dañado.
La disfunción de cualquiera de los componentes del sistema mucociliar origina
un enlentecimiento en el aclaramiento del moco y permite que las bacterias
contenidas en él incrementen el tiempo de contacto con el epitelio respiratorio;
de esta manera pueden crearse las condiciones favorables para la colonización
bacteriana de las vías aéreas que, en condiciones normales, son estériles.
25
* Defensas humorales y celulares
Los microorganismos que alcanzan el tracto respiratorio inferior deben ser
inicialmente reconocidos para la fagocitosis por los mecanismos de defensa
celulares, principalmente por los macrófagos alveolares, como primer paso
para el desarrollo de la respuesta inflamatoria frente a la invasión bacteriana.
Sin embargo, cuando se produce un inóculo bacteriano muy elevado o muy
virulento, el macrófago actúa reclutando otras células, como los neutrófilos, de
la circulación pulmonar. Las citocinas actúan como mediadores de
comunicación intercelular. La producción de citocinas por el macrófago es
estimulada por diversas sustancias bacterianas, como la endotoxina o
lipopolisacárido (LPS) en el caso de gramnegativos, o por exotoxinas o
componentes de pared celular en el caso de los gérmenes grampositivos.
Dichas citocinas están implicadas en el reclutamiento de neutrófilos desde la
circulación pulmonar que actuarán frente a la infección bacteriana mediante la
fagocitosis, así como en la regulación de la respuesta inmune de los linfocitos B
y T. Sin embargo, una producción excesiva de citocinas puede tener efectos
perjudiciales, con la aparición de una respuesta inflamatoria sistémica (sepsis)
que conduzca al fallo multiorgánico y a la muerte.
* Papel del factor de necrosis tumoral alfa
El TNF-alfa es producido principalmente por monocitos y macrófagos. Es el
principal factor favorecedor del reclutamiento de los neutrófilos desde la
circulación hasta el pulmón.
Existen claras evidencias de que el TNF-alfa es el mediador clave de la
respuesta inflamatoria frente a varios patógenos respiratorios como los bacilos
gramnegativos, cocos grampositivos, Legionella pneumophila, Pneumocystis
carinii y Mycobacterium tuberculosis.
Algunos estudios previos realizados en pacientes con neumonía comunitaria
han hallado valores plasmáticos detectables de TNF-alfa y han corroborado la
compartimentalización de la respuesta inflamatoria, al observar
concentraciones mayores en el lavado broncoalveolar del pulmón afecto con
respecto al pulmón sano en la neumonía unilateral. Finalmente, algunos
26
autores han observado una correlación significativa entre los valores
plasmáticos y la puntuación en la escala de gravedad APACHE-II en pacientes
con neumonía extrahospitalaria grave, concluyendo que esta citocina puede ser
un marcador de gravedad en la neumonía.
* Papel de la interleucina 1-beta
Sus acciones son muy similares a las del TNF-alfa. Esta citocina actúa
básicamente a nivel local y no como mediador circulante en la respuesta
inflamatoria inducida por LPS.
* Papel de la interleucina 6
La IL-6 es producida por monocitos, macrófagos, linfocitos y fibroblastos y
actúa estimulando la producción de inmunoglobulinas por los linfocitos B, la
proliferación de los linfocitos T y la activación de las células natural killer.
También interviene en el aumento de la temperatura corporal. La IL-6 actúa, no
sólo a nivel local, sino también a nivel sistémico y sus niveles se relacionan con
el pronóstico de los pacientes.
* Papel de la interleucina 8
Es producida por una gran variedad de células en respuesta a diferentes
estímulos. Actúa como factor quimiotáctico y activador de neutrófilos.
El aumento de IL-8 en la neumonía es probablemente inespecífico en
comparación con otras enfermedades inflamatorias pulmonares, como el
síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), aunque la característica de
la compartimentalización es probablemente un rasgo diferencial entre ambas
entidades. Finalmente, los valores de IL-8 en el lavado broncoalveolar (LBA)
parecen ser buen marcador de gravedad y de mortalidad en los pacientes con
neumonía, particularmente en aquellos con neumonía por Pneumocystis carinii.
* Papel de otras citocinas
La IL-10 tiene un importante papel en la protección del huésped frente al fallo
multiorgánico y la muerte en la sepsis por gramnegativos. Su efecto protector
tiene lugar a través de la inhibición de diversos mediadores inflamatorios como
27
son TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, IL-8, interferón gamma, óxido nítrico y metabolitos
de las prostaglandinas.
El interferón gamma es producido por linfocitos T activados y activa
macrófagos, monocitos, células endoteliales y epiteliales y fibroblastos como
mecanismo defensivo frente a la infección bacteriana.
* Relación entre carga bacteriana y respuesta inflamatoria
Diversos trabajos no han encontrado correlación entre la carga bacteriana
pulmonar y las concentraciones de citocinas en el LBA. Estos estudios parecen
indicar que, una vez se ha desencadenado la respuesta inflamatoria por el
estímulo bacteriano, existen otros factores que influyen en el mantenimiento de
la misma.
Colonización bronquial
El aparato respiratorio está constantemente expuesto a los microorganismos
presentes en el ambiente que le rodea y a aquellos que forman parte de la flora
saprófita de su propia mucosa orofaríngea. Aunque los patógenos pueden
alcanzar los distintos tramos del aparato respiratorio vehiculizados por el aire
inhalado, el procedimiento más común consiste en la aspiración de pequeñas
cantidades de secreciones orofaríngeas, fenómeno que ocurre con regularidad
durante el sueño. Las defensas pulmonares antibacterianas son altamente
eficaces, de modo que las bacterias viables que penetran en el interior de los
pulmones tienden a ser rápidamente eliminadas.
La colonización e infección del tracto respiratorio inferior va a depender de la
colonización bacteriana previa de la orofaringe, de la aspiración de los
gérmenes que colonizan la vía aérea y del fallo en los mecanismos de defensa
antibacterianos a nivel traqueobronquial.
* Colonización de las vías aéreas superiores
Habitualmente, la superficie del epitelio orofaríngeo permite únicamente la
colonización de un número restringido de especies bacterianas, de manera que
sólo las bacterias que poseen sistemas específicos de anclaje al epitelio
pueden establecer una colonización duradera (S. aureus, S. pneumoniae, S.
28
pyogenes, H. influenzae), mientras que otras especies bacterianas como P.
aeruginosas, precisan que el epitelio esté previamente dañado para poder
adherirse a él.
Los ingresos hospitalarios previos, el empleo de antibióticos, la edad avanzada,
las enfermedades crónicas debilitantes, la desnutrición y el encamamiento
suponen una agresión a las defensas de las vías superiores y facilitan la
colonización crónica.
* Aspiración
En el individuo sano se produce de manera habitual una aspiración controlada
de bacterias orofaríngeas, especialmente durante el sueño, sin que ello tenga
repercusiones. Sin embargo, cuando la flora saprófita normal de la orofaringe
se le añaden gérmenes virulentos no habituales que la colonizan y/o se
incrementan los inóculos bacterianos introducidos por la alteración de los
mecanismos de la tos o la náusea, se produce un cambio de los gérmenes que
llegan al tracto respiratorio inferior cuya trascendencia estará en función de la
cantidad y tipo de gérmenes inoculados y del estado de los mecanismos de
defensa.
Las alteraciones del nivel de conciencia que producen disminución de la tos o
la náusea, las alteraciones esofágicas y las intubaciones pueden ser
responsables de estos cambios en la aspiración fisiológica habitual.
* Fallo de los mecanismos de defensa del árbol traqueobronquial
Los mixovirus, particularmente el virus de la gripe, infectan y destruyen las
células ciliadas del árbol traquebronquial y disminuyen la actividad bactericida
de los fagocitos. En pacientes con asplenia, hipogammaglobulinemias o
disglobulinemias, son especialmente frecuentes las infecciones por
microorganismos encapsulados como S. pneumoniae o H. influenzae. En
cambio, la granulocitopenia inducida por los tratamientos antineoplásicos hace
a los pacientes susceptibles de desarrollar neumonías por gramnegativos.
Existen otros factores genéticos y adquiridos que disminuyen las defensas
pulmonares y predisponen a infecciones respiratorias y entre los que destacan
la hipoxia, acidosis, edema pulmonar, azotemia, malnutrición, uso de
29
esteroides, inmunosupresión, hábito tabáquico, obstrucción mecánica,
trastornos inmunes hereditarios, defectos de la función ciliar y anomalías
estructurales del aparato respiratorio.
3.7.- EXÁMENES AUXILIARES
1.- Analítica
* Analítica elemental
Hay que realizar en todos los pacientes hospitalizados un hemograma completo
con fórmula leucocitaria, panel bioquímico completo (incluyendo electrolitos,
nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y pruebas de función hepática) y
gasometría arterial. Estas pruebas son útiles para estratificar el riesgo y para
medir la mejoría o empeoramiento clínicos. No hay ninguna prueba de
laboratorio que se correlacione significativamente con etiologías específicas.
La mayoría de los pacientes con neumonía neumocócica tienen leucocitosis,
aunque en un 25 por ciento de los pacientes el recuento leucocitario es normal.
La leucopenia puede estar presente en la enfermedad grave, sobre todo en
alcohólicos, malnutridos y ancianos. La bilirrubina sérica puede ascender a 3 ó
4 mg/dl. Los niveles de lactato dehidrogenasa pueden elevarse. Se han
recogido casos de hiponatremia asociados a secreción inapropiada de hormona
antidiurética. La gasometría arterial revela hipoxemia y, ocasionalmente,
hipocapnia.
Durante la primera semana de la enfermedad por Mycoplasma el recuento
leucocitario suele ser menor de 12.000, pero en el 20 por ciento de los
pacientes puede ser de hasta 20.000/mm3. Durante la segunda y tercera
semanas de la enfermedad, es frecuente la leucocitosis moderada. Pueden
detectarse aglutininas frías en un título mayor a 1:32. En cualquier caso el
resultado no es específico y también aparece en infecciones por Legionella,
adenovirus, Chlamydias y otros patógenos.
En la enfermedad por C. pneumoniae es habitual la elevación de la velocidad
de sedimentación globular (80 por ciento) sin leucocitosis.
30
La infección por Legionella clásicamente se ha asociado a hiponatremia,
hipofosfatemia, hipoalbuminemia y alteración en las enzimas hepáticas en el 50
por ciento de los casos. La elevación de la creatinquinasa, la hematuria, la
proteinuria y la hipoxia son también frecuentes. Sin embargo esta asociación se
pone en duda en un estudio reciente.
* Técnicas mínimamente invasivas
- Esputo
El examen y cultivo de esputo constituye una herramienta útil en el
diagnóstico de la neumonía bacteriana, al ser una técnica no invasiva
que puede ser realizada sin riesgo para el paciente, con el potencial
beneficio de poder disponer de una muestra del tracto respiratorio
inferior para una evaluación inmediata. De este modo es posible
disponer de un diagnóstico etiológico de presunción orientando el
tratamiento más adecuado.
Para que el examen de esputo sea válido la muestra debe ser enviada
rápidamente al laboratorio microbiológico asegurándose de que sea de
buena calidad, despreciando la saliva. El primer examen de esputo debe
valorar la cantidad, color y olor. En términos generales, una
expectoración mucopurulenta se encuentra con mayor frecuencia en las
neumonías bacterianas, aunque un esputo de características similares
se ha descrito en 30-50 por ciento de los pacientes con infección por
Mycoplasma y por adenovirus. Sin embargo, la presencia de una
expectoración acuosa y escasa se encuentra con mayor frecuencia en
otro tipo de infecciones atípicas.
En todos los casos se debe realizar una tinción de Gram en la que se
deben valorar el número de neutrófilos y células epiteliales. La presencia
de una gran cantidad de células epiteliales refleja contaminación por
contenido orofaríngeo, lo que limita enormemente la utilidad de la
prueba. La presencia de neutrófilos indica la existencia de inflamación
aguda. De este modo, según la cantidad de polimorfonucleares y de
células de descamación que contenga la muestra de esputo, puede
31
decidirse si es buena o no para un posterior análisis microbiológico. En
manos expertas y con un esputo de buena calidad (más de 25
polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales) la rentabilidad
diagnóstica es elevada. Cuando no existe un claro predominio bacteriano
también puede ser orientativo. Además de la tinción de Gram, en
algunos casos es necesario solicitar otras tinciones como el Ziehl
Neelsen, KOH, Papanicolau, con el fin de descartar diagnósticos
alternativos.
Además de las tinciones es posible ampliar la rentabilidad diagnóstica
del examen de esputo utilizando ciertas técnicas inmunológicas. Las más
habituales son la reacción de Quellung para detección de neumococo y
la inmunofluorescencia directa para Legionella. Sin embargo, estas
técnicas requieren un laboratorio especializado, lo que limita un uso más
generalizado. Las muestras de esputo deben ser remitidas para cultivo
bacteriano, aunque su interpretación debe hacerse de forma conjunta
con los resultados del Gram, ya que no es infrecuente que en el cultivo
predomine un contaminante de crecimiento rápido que no
necesariamente es el verdadero patógeno. En otros casos, el
aislamiento de un determinado germen (Legionella) establece el
diagnóstico de certeza, ya que siempre se comportan como patógenos.
- Hemocultivos y serología
Aproximadamente el 20-30 por ciento de los pacientes con neumonía
bacteriana presentan hemocultivos positivos. Dado que el aislamiento
del germen establece el diagnóstico de certeza, estos deberían
realizarse en todos los pacientes con el diagnóstico de neumonía
bacteriana. Sin embargo, esta baja sensibilidad limita su uso en el
manejo clínico del paciente. Mejores resultados se obtienen con técnicas
serológicas como la fijación del complemento (Mycoplasma, psitacosis,
fiebre Q) o la inmunofluorescencia indirecta (Legionella). A pesar de su
indudable utilidad a la hora de establecer diagnósticos de certeza y
conocer la incidencia de un patógeno en una comunidad, su valoración
32
puede requerir varias semanas, por lo que su interés en el manejo
terapéutico de un paciente concreto es limitado.
- Líquido pleural
Siempre que una neumonía se asocie a derrame pleural será necesario
obtener una muestra para análisis. Además de descartar la existencia de
complicaciones (empiema), el aislamiento de un germen permite
establecer el diagnóstico etiológico del proceso.
* Técnicas invasivas
En aquellos pacientes con situaciones epidemiológicas peculiares o en los que
la gravedad del proceso pueda amenazar su vida si no se establece un
tratamiento adecuado, puede estar indicado la obtención de muestras
altamente rentables mediante técnicas invasivas.
- Punción transtraqueal
Permite obtener secreciones traqueales no contaminadas por bacterias
que habitualmente colonizan la región orofaríngea. Aunque esta técnica
es útil en pacientes previamente sanos, su rentabilidad diagnóstica
disminuye notablemente en pacientes con patologías previas, cuyo árbol
bronquial puede estar crónicamente colonizado. La técnica es
relativamente sencilla, realizándose a través de la membrana
cricotiroidea. Una vez que la aguja ha penetrado en el interior de la
tráquea se introduce el catéter a través del canal de la aguja y se
recogen las secreciones mediante un tubo y circuito estéril. No es
infrecuente la aparición de complicaciones, especialmente enfisema
subcutáneo y hemoptisis. Por este motivo no se debe realizar en
pacientes con trastornos de la coagulación, cuando no existe
colaboración por parte del paciente, y de forma relativa cuando exista
insuficiencia respiratoria o cardiopatía isquémica.
Se han descrito un 11 por ciento de cultivos falsamente negativos.
Teóricamente si la infección afecta a la región más periférica del pulmón
o la infección está aislada por un bronquio obstruido, es más fácil llegar a
33
este resultado falsamente negativo. Sin embargo en la práctica diaria, la
mayor parte de los cultivos negativos de muestras obtenidas en
pacientes con neumonía bacteriana suelen deberse a la administración
de tratamiento antibiótico previo. La tasa de falsos positivos se sitúa
alrededor del 20 por ciento, debiéndose a la contaminación orofaríngea o
colonización traqueobronquial, especialmente en pacientes con patología
bronquial previa (EPOC, tumores bronquiales y aspiraciones repetidas).
- Punción transtorácica
La punción transtorácica permite obtener muestras no contaminadas
directamente del parénquima pulmonar. La mayor experiencia
acumulada procede del análisis etiológico de masas pulmonares
periféricas de origen neoplásico, en cuyo caso la rentabilidad diagnóstica
supera el 90 por ciento. Adicionalmente esta técnica ha sido utilizada con
éxito por varios grupos con escaso número de complicaciones,
especialmente en pacientes pediátricos en los que es más difícil obtener
muestras por métodos alternativos. Las principales limitaciones de esta
técnica son la elevada incidencia de complicaciones (especialmente
neumotórax y hemorragia) y la alta tasa de cultivos falsamente negativos
(sensibilidad del 34 al 62 por ciento). La técnica es relativamente
sencilla. Tras identificar el área de punción con técnicas de imagen, se
aplica un antiséptico local y se realiza la punción previa instilación de
anestesia local con una aguja de calibre fino. Las principales
contraindicaciones son la presencia de bullas en la zona de punción,
trastornos de coagulación, incapacidad del paciente para colaborar
durante la prueba y necesidad de ventilación mecánica. La incidencia de
neumotórax es del 20-30 por ciento, aunque sólo en 1-20 por ciento es lo
suficientemente importante como para requerir tubo de drenaje.
Alrededor de un 5-10 por ciento pueden presentar hemoptisis.
En adultos, la principal indicación de la punción transtorácica es el
diagnóstico etiológico de la neumonía aguda, sobre todo en pacientes
inmunocomprometidos en los que las técnicas más habituales no han
34
permitido establecer un diagnóstico, y en aquellos casos en los que se
sospecha un germen no habitual. Globalmente, la rentabilidad
diagnóstica oscila entre un 35-76 por ciento.
* Técnicas endoscópicas
- Broncoaspirado
El paso del broncoscopio a través de la naso y orofaringe produce una
contaminación de cualquier muestra que se obtenga directamente por
este método. Por este motivo no es una técnica válida para el
diagnóstico etiológico de neumonías producidas por agentes infecciosos
que puedan comportarse como contaminantes del tracto respiratorio
superior. Por el contrario, su rentabilidad es superior a la del esputo en
gérmenes que siempre se comportan como patógenos como
micobacterias o Legionella.
- Catéter telescopado
Con el fin de evitar la contaminación por flora orofaríngea, se han
desarrollado diversos tipos de cepillos pero la mayoría presentan
contaminación significativa de las vías altas. Solamente el catéter
telescopado con doble luz protegido distalmente ha sido útil a la hora de
minimizar la contaminación de la muestra. La realización de cultivos
cuantitativos es esencial para diferenciar resultados falsamente positivos
de cultivos representativos de infección. Como ocurre con las otras
técnicas, el uso previo de antibióticos disminuye dramáticamente la
rentabilidad diagnóstica. Se acepta un punto de corte de 103 UCF/ml.
- Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar permite a través de una broncoscopia estándar
obtener muestras representativas de la porción distal del pulmón. Es una
técnica bien tolerada con un número reducido de complicaciones.
En las neumonías bacterianas, al recoger muestras de un área
relativamente grande, al menos teóricamente puede ser una técnica de
gran valor en el diagnóstico etiológico. Por otro lado es fácil que el
35
broncoscopio se contamine con secreciones de las vías altas. Por este
motivo, los resultados bacteriológicos del lavado pueden ser difíciles de
valorar, aunque la especificidad aumenta notablemente cuando el cultivo
se considera significativo a partir de 105 CFU/ml.
* Técnicas microbiológicas
La búsqueda de los microorganismos en las muestras obtenidas se puede
hacer por técnicas diversas; directas, como tinciones, detección de antígenos o
cultivos; o por técnicas indirectas, estudiando el estado de los anticuerpos del
enfermo frente a antígenos específicos de los microorganismos.
- Tinciones y cultivos
La tinción por el método de Gram tiene valor orientativo. Es fácil poder
detectar la presencia de flora bacteriana y su comportamiento frente a la
tinción (grampositivas o gramnegativas), así como la presencia de
bacterias intracelulares y su número. Numerosos estudios avalan la
utilidad del reconocimiento de diplococos grampositivos que sugieren
infección por S. pneumoniae. La mayor parte hablan de una sensibilidad
del Gram de esputo en la neumonía neumocócica del 50-60 por ciento y
de una especificidad superior al 80 por ciento. Las tinciones específicas
como Ziehl-Neelsen para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes,
Nocardias y Rhodococcus, el Grocott modificado para Pneumocystis
carinii, el blanco de calcofluor para hongos u otras son de gran utilidad.
El cultivo de Legionella en esputo es confirmatorio de enfermedad en un
paciente con neumonía. La máxima rentabilidad de recuperación de
Legionella (90 por ciento) se obtiene del aspirado transtraqueal o del
lavado broncoalveolar. También indica infección el aislamiento de otros
patógenos como M. tuberculosis, M. pneumoniae, C. pneumoniae o virus
respiratorios. Sin embargo, todos ellos precisan de medios de cultivo no
habituales.
- Diagnóstico por detección de antígenos y anticuerpos (serología)
En la mayoría de las infecciones respiratorias, los anticuerpos de tipo
IgM pueden empezar a detectarse al final de la primera semana o al
36
inicio de la segunda tras la aparición de los síntomas clínicos, y de modo
habitual indican infección activa. Los anticuerpos de tipo IgG se
detectan, por lo general, pasadas dos semanas, y un resultado positivo
en una sola muestra de suero sólo indica que el paciente ha estado en
contacto con la infección en algún momento del pasado.
La prueba de fijación de complemento se utiliza para confirmar
infecciones y la prevalencia de agentes como M. pneumoniae, Legionella
sp, Chlamydia y Coxiella burnetii, en donde no es de ayuda en la
decisión diagnóstica ni terapéutica.
La demostración de un aumento de 4 veces del título de fijación del
complemento entre la fase aguda y la de convalecencia es evidencia de
infección por M. pneumoniae. Un título aislado de 1:64 o mayor es muy
sugestivo, especialmente cuando la clínica es compatible con el
diagnóstico. Aun así, la sensibilidad del test de fijación del complemento
es de un 50 por ciento en casos con diagnóstico confirmado por cultivo.
En los casos de neumonía por C. psittaci el diagnóstico es la
demostración de un aumento de 4 veces en el título de anticuerpos
unidos al complemento en muestras de la fase aguda y de
convalecencia. Un título aislado de 1:16 o mayor se puede considerar
presuntivo de infección en pacientes con un cuadro clínico compatible.
En ocasiones existen reacciones cruzadas a C. burnetii o a Brucella.
La inmunofluorescencia directa (IFD) se utiliza para la detección de
antígenos en muestras clínicas con ayuda de anticuerpos marcados con
fluorocromo y se usa principalmente en la detección de especies de
Legionella en muestras respiratorias. Es menos sensible que los cultivos
(25-75 por ciento), aunque su especificidad es alta (95-99 por ciento).
También se ha utilizado esta técnica para la detección de antígenos
específicos de M. pneumoniae.
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) se utiliza para la identificación y
titulación de anticuerpos en suero, y es la más sensible para el
diagnóstico de la infección por C. pneumoniae. Los criterios para el
37
diagnóstico serológico de infección aguda son una IgM mayor a 1:16 o
una IgG mayor a 1:512, o un aumento igual o mayor a 4 veces en el
título de anticuerpos. El aumento de IgG es lento tras la primoinfección;
por lo tanto, el título de convalecencia se debe obtener a las 4-6
semanas del inicio de los síntomas.
En los casos de neumonía por Legionella permite diagnósticos tardíos.
Su sensibilidad es del 75 por ciento y su especificidad varía entre el 50 y
el 70 por ciento (con una sola determinación) y entre el 95 y el 99 por
ciento con la seroconversión.
El enzimoinmunoensayo en fase sólida (ELISA) se ha aplicado a gran
diversidad de agentes microbianos como procedimiento de rutina. De
esta manera se detecta el antígeno de Legionella en la orina dentro de
los tres primeros días de la enfermedad, lo que lo hace muy útil para el
diagnóstico rápido. En manos de algunos autores ha alcanzado una
sensibilidad del 80-99 por ciento y una especificidad de serogrupo del
99.6 por ciento. Su positividad puede persistir hasta un año después de
la infección.
En el caso de la neumonía neumocócica se han empleado distintos
métodos para identificar antígenos polisacáridos capsulares y
polisacárido C de la pared. Se emplean preferentemente la aglutinación
por látex y también la coaglutinación en esputos, y la
contrainmunoelectroforesis y ELISA en sangre y orina. Los
inconvenientes que han motivado su no generalización son la
persistencia de los antígenos largo tiempo en sangre y orina, así como
los problemas de especificidad de su determinación en el esputo por la
presencia de antígenos de neumococos no infectantes de la orofaringe
(20 por ciento de sanos), y por la posibilidad de reacciones cruzadas con
S. viridans, H. influenzae y otros.
- Indicaciones de estudio etiológico en la NAC
En la neumonía no grave, sin riesgo de etiología no habitual, no se
requiere ninguna prueba diagnóstica etiológica. En la neumonía no grave
38
con riesgo de etiología no habitual, se recomiendan la tinción y cultivo
del esputo y la obtención de dos hemocultivos.
En la neumonía grave sin riesgo de etiología no habitual se recomienda
además serología para Legionella, Mycoplasma y Chlamydia, una
primera extracción para Coxiella y virus, y estudio del líquido pleural si
hay derrame pleural significativo. En la neumonía grave con riesgo de
etiología no habitual se debe solicitar también estudio de antígeno de
Legionella en orina y contemplar la realización de técnicas invasivas.
Las mismas pruebas deben realizarse en la neumonía de presentación
inicial muy grave.
2.- Técnicas de imagen
* Radiología
En los pacientes cuyos síntomas y exploración física sugieran la posibilidad de
neumonía se debe obtener obligatoriamente una radiografía de tórax PA y
lateral. Esta prueba puede ser útil para diferenciar la neumonía de otras
afecciones que pueden imitarla. También puede sugerir trastornos coexistentes
como obstrucción bronquial o derrames pleurales. Además es necesaria para
valorar la gravedad de la enfermedad y establece en ocasiones la necesidad de
ingreso hospitalario (afectación multilobar, absceso o derrame pleural).
Aunque la radiografía de tórax es considerada la referencia para el diagnóstico
de NAC, la eficacia de este test está limitada por las diferencias significativas
en su interpretación.
La neumonía se ha dividido tradicionalmente en alveolar, bronconeumonía e
intersticial. Diversos estudios demuestran que esta clasificación morfológica es
de utilidad limitada puesto que no permite predecir el microorganismo
responsable o ni siquiera diferenciar entre grupos de patógenos.
- Neumonía neumocócica
Se suele manifestar como neumonía lobar, con patrón alveolar que
afecta a uno o varios lóbulos. No obstante, en los últimos años la
infección puede presentarse como bronconeumonía, con infiltrados
39
parcheados que pueden ser multifocales o bilaterales en su distribución.
La afectación difusa unilateral o bilateral es especialmente común en la
EPOC.
Habitualmente se asocia derrame pleural en un 46-49 por ciento de los
casos.
- Neumonía por Mycoplasma
La neumonía por Mycoplasma se asocia a dos tipos de presentaciones
radiográficas. Una de ellas es el patrón alveolar con distribución
segmentaria o lobar. La otra, asociada a mayor duración de los
síntomas, consiste en un infiltrado retículo-nodular difuso bilateral. Puede
coexistir derrame pleural, pero de pequeña cantidad. Se detectan
adenopatías hiliares hasta en el 22 por ciento de los casos.
- Neumonía por Legionella
La afectación es unilateral en la mayoría de los pacientes con un patrón
típicamente alveolar segmentario-lobar o difuso y parcheado. La
afectación intersticial se describe en el 25 por ciento de los casos. Se
produce cavitación sólo en pacientes inmunodeprimidos. El derrame
pleural ocurre en el 24-63 por ciento. Las adenopatías y la formación de
neumatoceles son poco frecuentes.
- Neumonía viral
La apariencia radiológica habitual es la de un patrón retículo-nodular.
También es habitual la enfermedad del espacio aéreo, aislada o en
combinación con el patrón intersticial. No es habitual el derrame pleural.
- Neumonía por aspiración
La neumonía por aspiración es una causa importante de
morbimortalidad. Desde un punto de vista radiológico, son frecuentes las
opacidades bilaterales y multicéntricas, particularmente en el pulmón
derecho, con distribución perihiliar y basal. No obstante, también son
frecuentes los patrones atípicos.
40
La infección está confinada al pulmón en el 50 por ciento de los casos, al
espacio pleural en el 30 por ciento y a ambos en el 20 por ciento. La
afectación pleural consiste en empiema de rápido desarrollo, con áreas
de necrosis o abscesos en más del 50 por ciento de los casos.
Manifestaciones radiológicas atípicas de la neumonía:
- Hidratación y apariencia radiológica de la neumonía
A pesar de la creencia de que la radiografía inicial puede ser normal en
pacientes con neumonía bacteriana y deshidratación grave, no hay
evidencias científicas de que este fenómeno ocurra en humanos. Sólo
hay evidencias anecdóticas de la relación entre la deshidratación y la
aparición tardía de neumonía en las radiografías.
- Neumonía redonda
La neumonía redonda es frecuente en niños, pero ocasionalmente puede
verse en adultos. En niños, el organismo responsable es S. pneumoniae.
La apariencia radiográfica varía desde pequeños nódulos a opacidades
ovaladas mal definidas. Es frecuente la presencia de broncograma aéreo
en su interior.
- Neumonía y EPOC
La distorsión y destrucción del parénquima pulmonar en pacientes con
EPOC hace frecuente que las neumonías tengan presentaciones
radiológicas atípicas. La comparación con radiografías previas es
fundamental en estos pacientes.
- Neumonía de resolución lenta
No hay guías definitivas a la hora de realizar radiografías de seguimiento
para documentar la resolución de la neumonía, o cuándo se debe
solicitar la TAC torácica o la broncoscopia para diagnosticar
enfermedades subyacentes, particularmente el cáncer de pulmón.
Muchos estudios han demostrado retrasos en la resolución de las
neumonías superiores a las 4-6 semanas, particularmente en ancianos,
EPOC, alcohólicos y diabéticos. Las neumonías por anaerobios, por
41
Legionella y las bacteriemias por neumococo suelen resolverse
lentamente. Otros factores de riesgo para la resolución tardía de las
neumonías incluyen la enfermedad severa en la presentación, la
afectación multilobar, el hábito tabáquico y la fiebre o leucocitosis
persistentes.
En general, el 50 por ciento de las neumonías neumocócicas se
resuelven radiológicamente a las 5 semanas, y el otro 50 por ciento
después de 2 o 3 meses. En los casos de enfermedad bacteriémica, el
50 por ciento se resuelven a las 9 semanas y el resto a las 18 semanas.
Los datos más recientes demuestran que la resolución radiológica de la
NAC está influenciada principalmente por el número de lóbulos afectos y
por la edad del paciente.
Una de las características de la neumonía por Legionella es su grado de
resolución más lento que con otros patógenos. Existe progresión
radiológica en el 29 al 100 por ciento de los pacientes a pesar de un
tratamiento apropiado precoz.
En los casos de resolución clínica y radiológica lentas se recomienda el
seguimiento estrecho hasta la curación completa. Como la resolución
radiológica suele ser más tardía que la mejoría clínica, es suficiente la
repetición de la radiografía a las 3 ó 4 semanas. Por el contrario, si no
hay mejoría clínica ni radiológica se requieren test diagnósticos
adicionales (TAC torácica y broncoscopia). Si el paciente no presenta los
factores de riesgo anteriormente mencionados para la resolución tardía,
o la radiografía de tórax al mes del diagnóstico no muestra cambios,
también se requieren estudios adicionales. En estos casos la
broncoscopia es especialmente útil en los pacientes menores de 55 años
con infiltrados multilobares de larga duración. Los pacientes con
deterioro clínico a pesar del tratamiento empírico requieren un manejo
agresivo. En estos casos se recomienda la realización de broncoscopia
con técnicas de cultivo cuantitativo. En los casos de fracaso terapéutico
aporta información diagnóstica útil en el 41 por ciento de los casos.
42
Puede establecer diagnósticos como el de infección por Legionella,
neumonía por anaerobios, infección con patógenos resistentes o
inusuales y tuberculosis. También puede diagnosticar infecciones
causadas por Pneumocystis carinii u hongos y puede ser útil en la
detección de factores mecánicos que retrasan la curación como la
aspiración de un cuerpo extraño o una lesión endobronquial obstructiva.
* TAC torácica
La TAC torácica es útil para revelar la presencia de acumulaciones
insospechadas de líquido pleural, los nódulos pulmonares múltiples o la
cavitación de los infiltrados pulmonares.
3.8.- TRATAMIENTO
Si contrae neumonía, sus posibilidades de recuperarse rápidamente son mucho
mayores con ciertas condiciones: si usted es joven, si su neumonía se
diagnostica al principio, si sus defensas contra las enfermedades están
funcionando bien, si la infección no se ha diseminado y si no padece de otras
enfermedades.
En los jóvenes y en las personas sanas el tratamiento precoz con antibióticos
puede curar las neumonías bacterianas y acelerar la recuperación de la
neumonía por micoplasma, así como un cierto porcentaje de los casos de
enfermedades producidas por rickettsias. Todavía no hay ningún tratamiento
efectivo para las neumonías virales, que generalmente se curan solas. La
mayoría de las personas pueden ser tratadas en su casa.
Los fármacos utilizados para el tratamiento de las neumonías dependen del
agente que causa la neumonía y de la decisión del médico. Después de que la
temperatura del paciente vuelve a ser normal, es necesario continuar la
medicación conforme a las indicaciones del médico, de lo contrario la
neumonía puede volver. Las recaídas pueden ser mucho más graves que el
primer ataque.
43
Además de los antibióticos, los pacientes reciben tratamiento de apoyo: buena
alimentación y oxígeno para aumentar el oxígeno en la sangre en los casos en
que es necesario. En algunos pacientes puede ser necesaria la medicación
para reducir el dolor en el pecho y aliviar la tos violenta.
Las personas jóvenes y vigorosas pueden volver a la vida normal dentro de la
semana de haberse recuperado de la neumonía. Pero en el caso de las
personas de mediana edad pueden pasar semanas hasta que recuperan su
fuerza, vigor y sentido de bienestar habituales. Las personas que se recuperan
de la neumonía por micoplasma pueden estar débiles por un período de tiempo
prolongado.
En general, las personas pueden regresar al trabajo o realizar sus actividades
habituales, pero se les debe prevenir que podrán sufrir algunas dificultades. El
descanso adecuado es importante para mantener el progreso hacia una
recuperación completa y evitar las recaídas. ¡Recuerde que no debe apresurar
la recuperación
3.9- EDUCACIÓN AL PACIENTE
Debido a que la neumonía es una complicación común de la gripe, una buena
manera de prevenirla es vacunarse contra la gripe todos los otoños.
También hay una vacuna contra la neumonía neumocócica, un tipo de
neumonía bacteriana. Su médico lo puede ayudar a decidir si usted o un
miembro de su familia necesitan vacunarse contra la neumonía neumocócica.
En general sólo se da a las personas en alto riesgo de contraer la enfermedad
y sus complicaciones, que pueden amenazar la vida.
En general, las personas que están en mayor riesgo de contraer la neumonía
neumocócica son:
Las personas que tienen enfermedades crónicas, como enfermedades
de los pulmones o del corazón, trastornos de los riñones, anemia de
células falciformes o diabetes.
Las personas que se están recuperando de enfermedades graves
44
Las personas que están en hogares de recuperación o en otras
instituciones de atención de pacientes con trastornos crónicos
Las personas que son mayores de 65 años de edad
Si está en riesgo, pida a su médico que lo vacune.
En general, la vacuna se aplica una sola vez. Pregunte a su médico si es
necesario que lo vuelva a vacunar. La vacuna no es recomendable para las
mujeres embarazadas o para los niños menores de dos años.
Debido a que la neumonía a menudo sigue a las enfermedades respiratorias
comunes, la medida preventiva más importante es prestar atención a los
síntomas de problemas respiratorios que perduren más de unos días. Los
buenos hábitos de salud, la buena alimentación e higiene, el descanso, el
ejercicio físico, etc., aumentan la resistencia a todas las enfermedades de las
vías respiratorias. También ayudan a promover la recuperación rápida cuando
ocurren las enfermedades.
3.10.- PRONÓSTICO
La neumonía es la sexta causa global de mortalidad. Incluso con un manejo
exhaustivo, la mortalidad media es de un 36.5 por ciento entre las distintas
series. El tratamiento domiciliario inadecuado de los pacientes graves aumenta
la tasa de complicaciones y de mortalidad. En cualquier caso, alrededor del 70
por ciento de los pacientes son tratados en su domicilio y la mortalidad en este
grupo de enfermos es baja. Por tanto, resulta fundamental establecer
adecuadamente la indicación de si un paciente con diagnóstico de NAC debe
ser ingresado o puede ser tratado domiciliariamente.
Para ello se han perfeccionado distintas herramientas pronósticas que
proporcionan datos objetivos de determinación de riesgo en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad.
Recientemente, Fine ha desarrollado un modelo predictivo para identificar a los
pacientes de bajo riesgo con neumonía adquirida en la comunidad. El primer
escalón estratifica el riesgo en función de la edad, las enfermedades asociadas,
45
el examen físico y los hallazgos de laboratorio. Si estos factores de riesgo
están ausentes, el paciente es estratificado en la clase 1. En el segundo
escalón, los pacientes con uno o más factores de riesgo son clasificados en
función de la puntuación obtenida por estos factores de riesgo: 2, menos de 70
puntos; 3, 71 a 90; 4, 91 a 130; y 5, más de 130 puntos. Las tasas de
mortalidad son 0.1 por ciento para la clase 1; 0.6 por ciento para la clase 2; 0.9
por ciento para la clase 3; 9.3 por ciento para la clase 4 y 27 por ciento para la
clase 5.
Perspectivas futuras
* Cambios epidemiológicos
Los cambios en los hábitos de vida con nuevos factores predisponentes como
viajes frecuentes, uso extendido de aire acondicionado, más viviendas
comunitarias, animales domésticos y , sobre todo, el aumento de la expectativa
de vida, asociada a problemas crónicos, tratamientos e ingresos hospitalarios,
hace previsible un cambio cuantitativo y cualitativo en los patógenos
responsables de la NAC.
* Técnicas diagnósticas
Se espera un avance significativo en el diagnóstico microbiológico, con mejores
cultivos convencionales y técnicas serológicas y, sobre todo, con las
moleculares, de gran utilidad diagnóstica y epidemiológica. También es
necesario un avance en las técnicas, fundamentalmente broncoscópicas, para
la obtención de muestras.
* Conocimiento sobre resistencias
También se ha progresado mucho en el conocimiento de los mecanismos de
resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos y en la detección de
las mismas en el laboratorio. El resultado del uso excesivo y no siempre idóneo
de algunos antibióticos y la presión selectiva de los mismos es la selección de
cepas resistentes con su correspondiente impacto.
46
Resulta fundamental la vigilancia epidemiológica en la detección de estas
resistencias para introducir posibles cambios terapéuticos.
* Enfoque pronóstico
Otro aspecto básico es el énfasis en el conocimiento de los factores de riesgo y
en el desarrollo de herramientas pronósticas, convenientemente validadas en
cada medio, que predizcan un curso complicado, lenta resolución, mala
evolución y mayor mortalidad de los enfermos.
* Nuevos tratamientos
La investigación farmacéutica se orienta a la búsqueda de nuevas moléculas o
modificaciones de las antiguas para mejorarlas y adaptarlas a las necesidades
terapéuticas actuales de las infecciones respiratorias. Se trata de diseñar
antibióticos con actividad frente a gran número de patógenos, con dificultad de
adquirir resistencia, de gran biodisponibilidad y buena absorción, que penetren
y actúen intracelularmente, que alcancen buenos niveles en tejidos, fluidos y
células pulmonares, con buen volumen de distribución, con posología cómoda,
si es posible oral y parenteral que permita la terapia secuencial, que no haya
que modificar la dosis en insuficiencias, con pocas interacciones con otros
fármacos, bien tolerados y con pocos efectos adversos, con bajo impacto
ecológico, con eficacia clínica y microbiológica probada y eficaces en términos
de coste.
Actualmente se investigan activamente antagonistas de los mediadores
proinflamatorios (anticuerpos antiTNF, antagonistas de los receptores TNF e IL-
1) y factores estimulantes de colonias de granulocitos.
En definitiva, nos encontramos ante la enfermedad infecciosa responsable de
un mayor número de fallecimientos. En este nuevo milenio quedan muchos
frentes de investigación que desarrollar en la neumonía adquirida en la
comunidad. Debemos tratar pacientes en un entorno coste-efectivo, con nuevos
patógenos resistentes a viejos tratamientos. Es el reto al que nos enfrentamos
todos los implicados en el manejo de estos enfermos
47
IV.- CONCLUSIONES
Los órganos respiratorios incluyen a la nariz, la laringe, la tráquea,
bronquios y los pulmones. Estos órganos actúan junto con el sistema
cardiovascular para proporcionar oxígeno y eliminar bióxido de carbono
de la sangre.
Los pulmones son órganos pares que se encuentran en la cavidad
torácica. Se encuentran limitados por la membrana pleurales.
La ventilación pulmonar, o respiración consta de inspiración y espiración.
Los movimientos de aire hacia adentro y afuera de los pulmones
dependen de los cambios en la presión gobernados en parte por la Ley
de Boyle.
Los movimientos respiratorios se usan para expresar emociones y para
limpiar las vías aéreas. Algunos tipos de movimientos respiratorios
incluyen tos, estornudos, bostezos, suspiros, llantos, hipo y sonrisas.
Las neumonías pueden tener su origen en una variedad de agentes
infecciosos y no infecciosos que incluyen toxinas inhaladas, bacterias,
virus, rickettsias, micoplasmas y hongos.
Como las causas más frecuentes de neumonía son las bacterias y los
virus se concretará en esta guía lo correspondiente a ellos, con
excepción de las mycobacterias y los gérmenes que alteran al paciente
inmunocomprometido.
Es necesario interpretar con suma cautela los resultados del examen
clínico y que la única forma de diagnosticar con certeza el compromiso
alveolar es mediante una radiografía de tórax.
Si bien los síndromes de neumonías típicas y atípicas existen y pueden
separarse en grandes grupos de pacientes, ellos tienen un importante
grado de superposición en cuanto a etiologías.
48
49
DIBUJOS:
LA NEUMONÍA
La neumonía es una infección de los pulmones ocasionada por una infección. Esta
condición puede ser ocasionada por muchos diferentes organismos entre los cuales se
incluyen las bacterias, los virus y los hongos. La neumonía es una enfermedad común
que afecta a millones de personas en los Estados Unidos anualmente y sus síntomas
fluctúan entre muy leves y muy severos e incluso fatales. La severidad de esta
condición depende del tipo de organismo que la ocasione, de la edad y de la salud
subyacente de la persona afectada.
50
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
La neumonía que se adquiere en el hospital es una infección muy grave porque los
mecanismos de defensa del paciente, por lo general, están afectados por la
enfermedad y los organismos infecciosos son más peligrosos que los que
comúnmente se encuentran en la comunidad.
51
52
GRÁFICOS ESTADÍSTICOS
53
EMBED PowerPoint.Slide.8
FUENTE : MINSA –DGE –RENACE•Hasta la SE. 24 -2006
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de Neumonías787.48 - 1720.79601.74 - 787.48331.91 - 601.74Sin datos
Defunciones Neumonías23 - 388 - 221 - 7Sin datos
MAPA DE INCIDENCIA -2006 MAPA DE DEFUNCIONES -2006
NEUMONIAS : PERU (*)
La defunciones por Neumonías se concentran en la regiones donde se identifica los mayores índices de pobreza y donde los efectos climáticos se presentan con mayor severidad; así mismo, en el caso de Lima, el concentrar el mayor número de Centros Hospitalarios de referencia nacional, provoca una mayor demanda.
54
EMBED PowerPoint.Slide.8
FUENTE : MINSA – DGE – RENACE•Hasta la SE. 24 - 2006
DI RECCION GENERAL DE EPI DEMI OLOGIA
DIRECCI ÓN GENERAL DE EPI DEMI OLOGI A
CASOS Y DEFUNCI ONES DE NEUMONIASCASOS Y DEFUNCI ONES DE NEUMONIASPERU 2003, 2004, 2005 Y 2006PERU 2003, 2004, 2005 Y 2006
Curva acumulada de episodios Defunciones acumuladas
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 2123 25 27 29 3133 35 37 39 4143 45 47 49 51
2006
2003
2004
2005
Temporada de
f río
55
56
GLOSARIO:
1. Bióxido: El bióxido es un gas de color pardo y olor penetrante, muy dañino para los pulmones si la concentración es alta.
2. Contenedor: Recipientes de carga para el transporte aéreo, marítimo o terrestre.
3. Fatiga: Disminución de la capacidad para el trabajo causada por un trabajo previo.
4. Gases: Estado de la materia en el cual las fuerzas interatómicas o intermoleculares entre los distintos átomos o moléculas de una susbtancia son tan pequeños que la substancia no adopta ni forma ni volumen fijo.
5. Hemoglobina: La hemoglobina es una heteroproteína de la sangre, de peso molecular 68.000, de color rojo característico, que transporta el oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los tejidos.
6. Hipoxia: Disminución del oxígeno en los tejidos del organismo. Se caracteriza por cianosis, taquicardia, hipertensión arterial, desvanecimiento y alteraciones del estado de conciencia.
7. Inhalación: Se denomina así a la administración de drogas vehiculizadas por el aire inspirado, con el objeto de obtener efectos en el organismo a través de la mucosa respiratoria después de su absorción.
8. Lóbulo: Un lóbulo es, en Biología, una porción redondeada y saliente de un órgano cualquiera.
9. Mercurio: El mercurio es un elemento químico de número atómico 80. Su nombre y abreviatura Hg procede de hidrargirio hoy ya en desuso, que a su vez procede del latín hidrargirium y de hydrargyrus.
10.Mucosa: Una mucosa es un epitelio plano poliestratificado no queratinizado asociado a numerosas glándulas secretoras de moco.
11.Orofaringe: La parte de la garganta que está en la parte posterior de la boca.
12.Sangre: La sangre es un fluido que recorre los vasos sanguíneos y es bombeado desde el corazón a todo el cuerpo.
13.Síndrome: Del griego syndromé (concurso). Cuadro o conjunto sintomático; serie de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen un estado morboso determinado.
14.Tumor: Un tumor es, en sentido general, cualquier clase de alteración de los tejidos que aumente su volumen.
15.Tratamiento: El tratamiento es el conjunto de medios de cualquier clase, higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las enfermedades o síntomas, cuando se la llegado a un diagnóstico.
57
VI.- BIBLIOGRAFÍA
Abram S. Benenson "El Control de las Enfermedades transmisibles en el
hombre". 15º Edición, 1992, Publicación Científica Nº 538, Organización
Panamericana de la Salud.
Alvarez R.. Salud pública y Medicina preventiva. Editorial El manual
moderno. 2ªEd. 1998. 15: 260 - 298.
Fica A. Prevención y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
en pacientes adultos: Un enfoque para la atención primaria. Rev. chil.
infectol., 2002, vol.19, no.4, p.207-219. ISSN 0716-1018
Matthew, E Levison. Neumonia, comprendidas las infecciones pulmonares
necrosantes IN Harrison Principios de Medicina Interna.13* ed. Madrid,
Mc.grow-Hill. Interamericano de España, 1994;2(1):1361-1369
Álvarez Martínez C J. Neumonía adquirida en la comunidad. Fundamentos
del tratamiento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud
2003; 1:1-10
Páginas de Internet:
o Infecciones en el tracto respiratorio inferior [Internet]. Protocolos
clínicos S.E.I.M.C. Disponible en http://www.seimc.org/
o html.rincondelvago.com/sistema-respiratorio_4.html
o www.ctv.es/USERS/sos/aparresp.htm
o www.discapnet.es/Discapnet/Castellano/Salud/Enciclopedia/N/
Neumonia.htm
o etimologias.dechile.net/?neumoni.a
o http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema5/neumonia.htm#11
58
ÍNDICE
Pág.
I.- ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO................................... 3
II.- FISIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO................................... 4
- Volúmenes Pulmonares Primarios................................................. 4
- Definición de Respiración.............................................................. 5
- Función de la Respiración............................................................. 5
- Leyes Físicas y Químicas de la Respiración................................. 5
o Ley de Charles................................................................... 5
o Ley de Dalton..................................................................... 5
o Ley de Henry..................................................................... 6
o Ley de Boyle...................................................................... 7
o Ley de Graham.................................................................. 7
- Procesos Básicos de la Respiración............................................. 8
1.- Ventilación Pulmonar............................................................... 8
1.1.- Mecanismos de la Ventilación Pulmonar......................... 8
1.1.1.- Inspiración.......................................................... 8
1.1.2.- Espiración.......................................................... 9
2.- Respiración Externa................................................................ 10
3.- Respiración Interna................................................................. 12
- Transporte de Gases Respiratorios............................................. 13
o Oxígeno............................................................................ 13
o Hipoxia.............................................................................. 15
o Bióxido de Carbono.......................................................... 15
- Control de la Respiración............................................................ 17
o Control Nervioso............................................................... 17
o Regulación de la cavidad del centro respiratorio.............. 18
59
60
III.- PATOLOGÍA: NEUMONÍA................................................................ 19
3.1. DEFINICIÓN........................................................................... 19
3.2.- ETIMOLOGÍA......................................................................... 22
3.3.- EPIDEMIOLOGÍA................................................................... 22
3.4.- ETIOLOGÍA............................................................................ 22
3.5.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS............................................ 23
3.6.- PATOGENIA........................................................................... 24
3.7.- EXÁMENES AUXILIARES..................................................... 30
3.8.- TRATAMIENTO..................................................................... 43
3.9- EDUCACIÓN AL PACIENTE ................................................ 44
3.10.- PRONÓSTICO....................................................................... 45
IV.- CONCLUSIONES............................................................................. 48
V.- ANEXOS.......................................................................................... 49
- DIBUJOS............................................................................... 50
- GRÁFICOS ESTADÍSTICOS................................................ 53
- GLOSARIO........................................................................... 57
VI.- BIBLIOGRAFÍA................................................................................ 58
61