COMPLICACIONES EN CIRUGIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR

DR.PEDRO COLL

INSTITUTO DUPUYTRENHOSPITAL DE REHABILITACION M.ROCCA

En las series más grandes analizadas, la frecuencia de complicaciones quirúrgicas fue de entre 2,9 y 10,8%

En Estados Unidos se realizan 250.000 discectomías en promedio por año.Entre 5 y 20% de estos pacientes, no mejoran luego de la cirugía y son varios los factores involucrados.

Introducción

Davis, R.: A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar disc. J Neurosurg, 1994 80:415-421.

Aunque en la práctica diaria, en pacientes con estado general bueno, las posibilidades reales de que surja una complicación y pueda dejarsecuelas graves son inferiores al 1%.

En principio, la discectomía es considerada una cirugía de bajo riesgo habiéndose estimado la mortalidad de la misma entre 2 y 29/10.000.

desgarro de la duramadre lesión de estructuras retroperitonealeslesión de una raíz raquídea.

infecciones fístula de LCR pseudomeningocele hematoma epidural síndrome de Ogilvie síndrome de cola de caballo postoperatorio

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

CIRUGÍA DE COLUMNA LUMBAR

Mortalidad (0,02%)Reintervención (2,8-11%)Persistencia síndrome de cauda equina (Lesión radicular) (0,8-1,9%)Fístula de líquido cefalorraquídeo (0,1-0,9%)Infección:  - Superficial (herida operatoria 0,9-6,8%)- Meningitis (0,2-0,3%)- Discitis (0,4-3%)Lesión vasos abdominales (complicación excepcional)Lesión uréter (complicación excepcional)

Desgarro duramadre

Incidencia de 1 – 3,1% en cirugías primarias 8,9% cirugías reintervención mismo nivel discal

Cammisa ,F.P., Jr, Girardi, F.P., Sangani, P.K., et al.: Incidental durotomy in spine surgery. Spine 2000; 25: 2663-2667.

Estudio prospectivo 1.549 casos a través de 14 instituciones en el Reino Unido.Los resultados nos dan tasa del 3,5% para la discectomía primaria,el 8,5% para la cirugía de estenosis espinal y 13,2% para la revisión discectomía.

Eur Spine J. 2005 Apr;14(3):287-90. Epub 2004 Nov 17. Incidental durotomy in lumbar spine surgery: incidence and management.Tafazal SI, Sell PJ.Leicester General Hospital, University Hospitals Leicester, Leicester, UK.

8 pacientes tenían dolores de cabeza y fotofobia en el período postoperatorio que resolvieron en el tiempo,2 persistieron los síntomas a los cuales se realizo una reintervención. Los tenían una persistente fuga de líquido cefalorraquídeo.76 pacientes tuvieron un buen o excelente resultado clínico12 pacientes presentaron un pobre resultado clínico en los cuales persistió el dolor de espalda.1 paciente presento aracnoiditis1 síntomas de la meningitis viral al mes.

Entre julio de 1989 a julio de 1994, 641 pacientes consecutivos había una descompresión de la columna lumbar, ochenta y ocho (14 por ciento) sufrió una rotura dural

J Bone Joint Surg Am. 1998 Dec;80(12):1728-32. Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after atwo-year-minimum follow-up of eighty-eight patients.Wang JC, Bohlman HH, Riew KD.University Hospitals Spine Institute, Department of Orthopaedic Surgery, University Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University School of Medicine, Ohio 44106, USA.

Clínica

The long-term clinical sequelae of incidental durotomy in lumbar disc surgery.Saxler G, Krämer J, Barden B, Kurt A, Pförtner J, Bernsmann K.Department of Orthopaedic Surgery, University of Duisburg-Essen, Essen, Germany.

Spine. 2005 Oct 15;30(20):2298-302.

La lesión del saco dural en la cirugía de disco lumbar se asoció a largo plazo con mayores secuelas clínicas Los pacientes presentaron mayor incidencia de reintervenciones, dolor lumbar, limitación inserción laboral,entre otras.

Neurosurg Focus. 2003 Dec 15;15(6):E6. Spinal pseudomeningoceles and cerebrospinal fluid fistulas.Couture D, Branch CL Jr.Department of Neurosurgery, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina 27157-1029, USA

El diagnóstico puede confirmarse tras el examen clínico o estudios de imagen incluyendo imágenes de resonancia magnética, la tomografía computada, mielografia,y de radionucleotidos.

Diagnostico

Reparación primaria seguido por el reposo en cama. Esa perdida no parece tener ningún efecto nocivo largo plazo o aumentar el riesgo de infección postoperatoria, daños neuronales, o aracnoiditis. Cerrado de aspiración de drenaje herida no parece agravar la fuga y puede usarse con seguridad en la presencia de una reparación dural

J Bone Joint Surg Am. 1998 Dec;80(12):1728-32. Dural tears secondary to operations on the lumbar spine. Management and results after atwo-year-minimum follow-up of eighty-eight patients.Wang JC, Bohlman HH, Riew KD.University Hospitals Spine Institute, Department of Orthopaedic Surgery, University Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University School of Medicine, Ohio 44106, USA.

Spine. 2004 Dec 15;29(24):2861-7; discussion 2868-9. Collagen matrix (DuraGen) in dural repair: analysis of a new modified technique.Narotam PK, José S, Nathoo N, Taylon C, Vora Y.Creighton University Medical Center, Division of Neurosurgery, Omaha, NE 68131, USA.

El cierre con Duragen es exitoso en la contención de LCR en mas del 95% de los pacientes que requieren reparación dural posterior cirugía de columna.

Tratamiento

La lesión intrabdominal es entre 0.6 – 6 cada 10000 discectomias

Las estructuras mas comprometidas son vejiga, uréter, grandes vasos, páncreas, intestino.

La mortalidad es entre el 15% y 61%

Lesión de estructuras retroperitoneales

Los factores predisponentes son propios del individuo, posición del pacienteen la cirugía, las reintervenciones, cirugías abdominales previas.

Complicaciones intra abdominales cirugía hernia disco lumbar. G. Bilbao y col.Universidad del Pais Vasco, Bilbao. Neurocirugía 2004, 15, 279 – 284.

Lesión de estructuras vasculares

La lesión de vasos retroperitoneales, es muy poco frecuente (menor al 0.5%)Es la complicación más grave de la cirugía de hernia discal lumbar.

La arteria habitualmente lesionada es la ilíaca primitiva izquierda, pero también están descriptas la lesión de la aorta, vena cava inferior.

La lesión de la aorta conlleva una mortalidad de entre 57 y 78%.

Googkin, R., Laska, L.: Vascular and visceral injuries associated with lumbar disc surgery:medicolegal implica tions. Surg Neurol 1998; 49: 358-372.

La primera lesión vascular secundaria a cirugía discal fue descrita por Linton y White en 1945. En la literatura han sido descriptos 3 tipos de lesiones vasculares:1) laceración o sección de grandes vasos con el consiguiente shock hemorrágico (75%), 2) laceración parcial de la pared de grandes vasos produciendo hemorragia diferida, trombosis o la formación de un pseudoaneurisma, y 3) lesión concomitante de arteria y vena dando lugar a una fístula arteriovenosa (10%)En las lesiones vasculares severas, la tasa de mortalidades de aproximadamente el 55% si bien disminuye al 24% cuando la lesión se diagnostica y trata en las primeras 24 horas.

Lesión ureteral de difícil diagnostico inmediato por la carenciade síntomas específicos

Se sospecha por un cuadro abdominal inespecífico, con análisis de orina alterado

La urografía de excreción evidenciará la extravasación del contraste, o la realización de una TC abdominal evidencia una colección retroperitoneal

Ureteral injury after inadvertent violation of the intertransverse space during posterior lumbar diskectomy: a case report.Cho KT, Im SH, Hong SK.Department of Neurosurgery, Dongguk University International Hospital, Goyang-si, Gyeonggi-do, 410-773, Surg Neurol. 2008 Feb;69(2):135-7

Lesión ureteral

Ante la sospecha clínica se debe realizar un diagnostico inmediato paraevitar complicaciones graves

Tratamiento:

En la literatura se han descrito muchas alternativas para la reconstrucciónde la continuidad ureteral: 1) anastomosis ureteral término-terminal,2) transuretero-ureterostomía, 3) ureteroplastia con íleon o colon, 4) autotrasplante renal, 5) lateralización vesical ("psoas hitch") o colgajo de Boari,6) descenso renal

Novick et al publicaron los resultados de 108 autotrasplantes renales (27 por lesiones ureterales). Los resultados fueron satisfactorios en el 96% de las lesiones arteriales, en el 92% de las lesiones ureterales

NOVICK AC, JACKSON C, STRAFFON RA: The role of renal autotrasplantation in complex urological reconstruction. J Urol 1990; 143: 452-457.

La incidencia del pseudomeningocele es de 0,3 a 5%.

Pseudomeningocele

Misra, S., Morgan, H., Sedler, R.: Lumbar myofascial flap for pseudomeningocele repair. Neurosurg Focus 2003; 15: article 13.

Asintomatico, con lo cual la incidencia puede aumentar

Sintomático se diagnostica pocas semanas después de la cirugía,dolor constante en la herida operatoria y tumoración a nivel de la cicatriz. En algunos casos reaparece el dolor radicular.

Diagnostico por Tac

Clínica

Si es pequeño y asintomático, en general se resuelve con medidas conservadoras, si la colección es grande y genera dolor, la solución es la reparación quirúrgicadel desgarro dural, que en los casos de diagnóstico precoz suele ser pequeño.

La fibrosis peridural secundaria a la cirugía discal lumbar constituye una delas complicaciones tardías más frecuentes posquirúrgicasEs una de las causas más importantes, de la recidiva del dolor radicular.

Fibrosis Peridural

El porcentaje estimado de resultados clínicos insatisfactorios oscila entre el 5% y el 65%. Estos pacientes encarnan el denominado Failed Back Surgery Syndrom ( F.B.S.S.) y se ha sugerido que la fibrosis es un factor etiológico significativo hasta en el 24% de estos enfermos

Es comun que el dolor radicular reaparezca entre 6-8 semanas después de la intervención, habiendo permanecido el paciente libre de dolor durante este tiempo.

J.T. Robertson. Role of peridural fibrosis in the failed back : a review. Eur. Spine J.(1996) 5 (Suppl 1): S2-S6

Una gran variedad de materiales sintéticos tales como el silastic, dacron,metacrilato, espumas y membranas sintéticas, y los naturales como son los injertos de grasa libre, los esteroides e incluso los injertos óseos

J.L. Petrie, J.S. Ross. Use of ADCON-L to inhibit postoperative periduralfibrosis and related symmtoms following lumbar disc surgery :preliminary report. Eur. Spine J.(1996) 5 (Suppl 1): S10-S17

N. de Tribolet, J.T. Robertson. Lack of postdiscectomy adhesions following application of ADCON-L :a case report. Eur. Spine J.(1996) 5 (Suppl 1): S18-S20

Tratamiento

En Febrero de 1998 se publico en The American Journal of Orthopaedics un gran estudio multicéntrico dirigido por N.de Tribolet y F. Porchet, sobre una muestra de 298 pacientes sometidos a laminectomía y/o discectomía primaria para evaluar laefectividad del Adcon-L gel. Según estos autores el gel inhibió significativamente la formación de tejido cicatricial peridural en comparación con el grupo control, lo cual se comprobó en la RNM postoperatoria y también por visualización directa de la fibrosis en los pacientes que fueron reintervenidos por otra causa. Así mismo estos pacientes mostraron mejores resultados clínicos que los controles, disminuyendo significativamente la incidencia del dolor.

Es la complicación más frecuente de este tipo de cirugía.

Infecciones

Las infecciones se dividen

Los gérmenes involucrados fueron Stafilococus epidermidis y Stafilococus aureus.

El uso de una dosis profiláctica de antibióticos en la hora previa del comienzo de una cirugía disminuye el índice de infecciones

Davis, R.: A long-term outcome analysis of 984 sur gically treated herniated lumbar disc.J Neurosurg, 1994 80:415-421.

La profilaxis se realiza con cefalosporinas de 1 generación.

Spondylodiscitis after lumbar discectomy. Incidence and a proposal for prophylaxis.Rohde V, Meyer B, Schaller C, Hassler WE.Department of Neurosurgery, Klinikum Kalkweg, Duisburg, Germany.

Spine. 1998 Mar 1;23(5):615-20.

- Superficial (herida operatoria 0,9-6,8%)- Meningitis (0,2-0,3%)- Discitis (0,4-3%)

Lesión de raíz raquídea

complicación poco frecuente

incidencia de lesión de una raíz raquídea de 2.3 en 10.000

Ramírez, L., Thisted, R.: Complications and demo graphic characteristics of patients undergoing lumbar dis cectomy in community hospitals. Neurosurgery, 1989: 25: 226-231.

Esta complicación se asocia a la aparición de dolor neuropático en el postoperatorio.

Esta se produce por tracción excesiva de la misma durante la discectomía, pero puede ocurrir por no identificarla al incidir el ligamento vertebral común posterior

El hematoma epidural como complicación posterior a la cirugía espinal,que cause nuevo déficit neurológico postoperatorio es muy raroLawton, y Davis reportan una incidencia de 0,1% .

Hematoma epidural

Kou, J., Fischgrund, J., Biddinger, A., Herkowitz, H.: Risk factors for spinal epidural hematoma after spinal surgery. Spine 2002; 27: 1670-1673.

Dolor radicular, o parestesias, acompañado por déficit motor, que en general es bilateral, aunque se haya abordado de un solo lado

Diagnostico Tac – Rmn

Complicación muy rara de la cirugía espinal lumbar, y constituye un diagnóstico diferencial con la lesión visceral.

Síndrome de Ogilvie

Etiopatogenia no es muy clara, podría estar relacionada a una alteración de la inervación vegetativa vinculada con la tracción excesiva y mantenida del saco dural durante una discectomía

Vega, S.D., Mosquera, G., Varela, A.: Síndrome de Ogilvie.Neurocirugía 2002; 13: 229-232.

Clínicamente distensión abdominal, dolor difuso, ausencia de ruidos hidroaéreos, detención del tránsito digestivo sin expulsión de materia fecal ni gases

Diagnostico clínico y radiológico

Tratamiento farmacológico con neostigmina oQuirúrgico, cecostomia.

El tratamiento es la cirugía urgencia

Síndrome de cola de caballo postoperatorio

Constituye otra rara complicación de la cirugía del raquis lumbar. Incidencia de 0.2%. Los signos aparecen precozmente luego de la cirugía,no encontrándose en general compresión mecánica de las raíces

Su fisiopatología no es clara, se piensa en la éxtasis venosa o la tracción prolongada de las raíces

Henriques, T., Olerud, C., Petren-Mallmin, M., Ahl, T.:Cauda equina syndrome as a postoperative complication in fivepatients operated for lumbar disc herniation. Spine 2001; 26: 293-297.

Complicaciones relacionadas con el procedimiento

Recidiva discal

Davis reporta en su serie de 984 casos 6 % de recidiva herniaria, la cuál se produjo más comúnmente en el primer año luego de la cirugía, con un rango de entre 2 semanas y 21 años. En el 50 % de los pacientes la recidiva fue en el mismo espacio y del mismo lado operado. En el resto fue en el mismo espacio del otro lado (16,7 %) o en otro espacio discal (33,4 %)

Davis R. A long-term outcome analysis of 984 surgi-cally treated herniated lumbar disc. J Neurosurg , 1994 80: 415-421.

Subtotal discectomy is an acceptable technique thatdecreases reherniation after lumbar discectomy

Reherniation and failure after lumbar discectomy: a comparison of fragment excision alone versus subtotal discectomy.Wera GD, Dean CL, Ahn UM, Marcus RE, Cassinelli EH, Bohlman HH, Ahn NU.

J Spinal Disord Tech. 2008 Jul;21(5):316-9.

El retiro más agresivo del material restante del disco intervertebral puede disminuir el riesgo de reherniation, pero el resultado total era menos satisfactorio,especialmente durante el primer año después de la cirugía.

A prospective controlled study of limited versus subtotal posterior discectomy: short-term outcomes in patients with herniated lumbar intervertebral discs and large posterior anular defect.Carragee EJ, Spinnickie AO, Alamin TF, Paragioudakis S.Division of Orthopedic Surgery, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA.

Spine. 2006 Mar 15;31(6):653-7.

Recidiva discal

La Inestabilidad ha sido definida como la perdida de la habilidad de la columna bajo cargas fisiológicas a limitar el desplazamiento del cuerpo vertebral, y con ello previniendo la presión o irritación del cordón medular ó raíces nerviosas, además de impedir la deformidad incapacitante debidoa los cambios estructurales.

El diagnóstico clínico y radiológico de inestabilidad segmentaría sigue siendo controvertido.

Ogon M, Pope MH. Biomechanics of spine. OrthopaedicKnowledge Update Spine AAOS 1997, p. 19-26.

Lestini WF, Weisel SW. Recurrent lumbar disc herniation.Operative Techniques in Orthopaedics 1991;1:35-45

Inestabilidad post discectomia

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

BAJA FRECUENCIABAJA FRECUENCIA ALGUNAS SON GRAVESALGUNAS SON GRAVES MINIMIZAR LOS RIESGOSMINIMIZAR LOS RIESGOS

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS