SÍFILIS

La sífilis es una infección sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum, la cual es de gran importancia durante la gestación, debido al riesgo de infección transplacentaria. La infección congénita es asociada con múltiples resultados adversos, entre los cuales se incluyen:

- Muerte perinatal.- Parto prematuro.- Bajo peso al nacer.- Anomalías congénitas.- Sífilis congénita activa en el neonato.- Secuelas a largo plazo como sordera y deterioro neurológico.

La sífilis posee diversos estadíos, los cuales en ausencia de un tratamiento adecuado, van progresando en el tiempo. La sífilis temprana usualmente involucra los estadíos primario, secundario y latente temprana. Estos estadíos de la sífilis usualmente ocurren dentro del primero año después de adquirir la infección y clásicamente son asociados a la transmisión sexual. La sífilis latente es definida como la presencia de infección asintomática, con test serológicos positivos y examen físico negativo. Cuando la infección latente, se puede documentar su inicio dentro del siguiente año a la adquisición del microorganismo, se llama sífilis latente temprana. Si la infección latente se documenta más allá del año posterior a la adquisición del microorganismo, o este periodo de tiempo no puede ser establecido, se define como sífilis latente indeterminada. La sífilis tardía o terciaria se refiere a los estadíos finales de la infección en donde pueden presentar diversos cuadros como compromiso del sistema nervioso central, cardiovascular, piel y tejidos subcutáneos. Estas manifestaciones se pueden presentar desde el primer año de haber adquirido la infección o hasta 25-30 años posteriormente.

Solo el 20% de las gestantes con sífilis no tratada llevarán su embarazo a término.

Incidencia y Epidemiología:

La incidencia de la sífilis ha disminuido notoriamente después del descubrimiento de la Penicilina. El número de casos de sífilis temprana ha aumentado particularmente por el aumento de los casos de pacientes con VIH.

La sífilis ocurre con igual frecuencia en hombres y en mujeres. El 80% de las mujeres con sífilis se encuentran en la edad reproductiva. Los factores de riesgo asociados con la gestación incluyen los siguientes:

- Falta de acceso de los servicios de salud.- Estrato socioeconómico bajo.- Promiscuidad.- Uso de drogas intravenosas.

- Otras infecciones de transmisión sexual.- Áreas de alta prevalencia de sífilis.- Infección por VIH.

Patogénesis:

La transmisión de la sífilis se puede generar por contacto sexual o por medio de transmisión vertical en el caso de una gestante infectada quien no haya recibido tratamiento adecuado. La transmisión sexual requiere la exposición a lesiones abiertas en las cuales los microorganismos están presentes. Las espiroquetas pasan a través de las lesiones en contacto con las mucosas. El periodo de incubación varía entre 10-90 días, siendo en promedio de 3 semanas. Entre mayor inóculo menor será el periodo de incubación. La transmisión se produce cuando están presentes las lesiones mucocutáneas húmedas de la sífilis primaria y secundaria. Las lesiones de la sífilis secundaria pueden reaparecer con frecuencia cada vez menor, en un lapso de hasta cuatro años después de la infección. Sin embargo, la transmisión de la infección es rara después de los dos primeros años. Adicionalmente se es infectante hasta 24 horas después de iniciado el tratamiento.

El Treponema no se excreta en la lactancia, a excepción que la madre presentara una lesión tipo chancro a nivel de la mama.

Transmisión es rara después de los 2 años de infección.

Continúa infectante hasta 24 horas después del tratamiento.

Manifestaciones Clínicas:

Cada estadío de la sífilis tiene sus hallazgos clínicos característicos, los cuales no se alteran por el embarazo.

- Sífilis primaria: la primer manifestación de la sífilis, es la lesión tipo chancro, la cual puede ser una pápula, no dolorosa en el sitio de inoculación. Esta lesión se ulcera con facilidad, alcanzando un tamaño de 1-2 cm, con unos márgenes indurados. La, úlcera es asociada con linfadenopatías leves a moderadas las cuales usualmente con bilaterales. Las lesiones se curan espontáneamente en el transcurso de 3 a 6 semanas, incluso en ausencia de tratamiento. El estadío primario de la sífilis en las mujeres puede pasara desapercibido debido a que la lesión usualmente se produce a nivel vaginal o cervical.

Las lesiones se curan espontáneamente en el transcurso de 3 a 6 semanas.

- Sífilis secundaria: es un proceso sistémico diseminado que comienza de 6 semanas a 6 meses después de la aparición del chancro en aproximadamente el 25% de los pacientes no tratados. Un rash maculopapular generalizado que involucra palmas y plantas y membranas mucosas,

pero usualmente respeta la cara. La linfadenopatía generalizada acompaña el rash. Hallazgos clínicos adicionales incluyen fiebre, faringitis, pérdida de peso, y en ocasiones la presencia de lesiones genitales grandes llamadas condilomatosis lata. Las espiroquetas pueden ser encontradas a niel del líquido cefalorraquídeo en alrededor del 40-50% de los pacientes, sin embargo las manifestaciones neurológicas son raras. El rash típicamente se resuelve espontáneamente en el transcurso de 2-6 semanas. Este usualmente es el estadío donde las pacientes acuden a los servicios de salud.

Etapa de mayor espiroquetemia: es la más contagiosa.

Erupción cutánea generalizada: gran simuladora

- Sífilis latente: la enfermedad latente usualmente es subclínica, sin embargo, se pueden presentar recaídas particularmente de las lesiones de sífilis secundaria. La sífilis usualmente no es transmitida durante esta fase de la enfermedad, a excepción de la transmisión perinatal durante el embarazo. El riesgo de sífilis congénita está relacionado con el estadío de la sífilis en el cual se presente la madre, el cual es extremadamente alto en los primeros 4 años de haber adquirido la infección.

- Sífilis terciaria: ocurre en aproximadamente una tercera parte de los pacientes no tratados, pero es rara, desde que la mayoría de los pacientes son tratados al recibir penicilina por otras indicaciones. La sífilis terciaria es caracterizada por la presencia de síntomas y signos de progresión muy lenta. Las manifestaciones incluyen la formación de gomas, enfermedad cardiovascular y/o cambios en sistema nervioso central. Dichas manifestaciones usualmente se desarrollan de 5 a 20 años después que la enfermedad ha sido latente.

Puede ocurrir exacerbación: Cada recurrencia es menos florida.

- La neurosífilis actualmente no se considera como parte de la sífilis terciaria, sino como una manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se clasifica en neurosífilis aguda y tardía (crónica). Esta última es una infección lentamente progresiva y destructiva del SNC que se presenta cuando la sífilis no ha sido tratada, años después de la infección primaria. Los síntomas son dolor de cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental, depresión, trastornos visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad, adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia muscular. La neurosífilis ocurre en 15% a 20% de todas las infecciones tardías o sífilis terciaria y es una complicación progresiva y potencialmente mortal

Manifestación que se puede presentar en cualquier estadío.

Tamizaje materno:

Los problemas asociados con la sífilis en el embarazo pueden ser casi completamente eliminados con la realización de tamizaje universal de forma temprana y tratamiento adecuado. A todas las mujeres gestantes se les debe realizar el tamizaje en la primera consulta prenatal, y debe ser repetido durante el tercer trimestre, entre las semanas 28-32, y de nuevo al momento del parto en mujeres con alto riesgo de adquirir la infección, además quienes no haya sido evaluadas previamente o hayan tenido un resultado positivos en el primer trimestre. Las mujeres que presentan óbitos fetales también deben ser evaluadas.

La gestante con títulos positivos debe ser considerada infectada a menos que una historia de tratamiento adecuado sea claramente documentada, y los títulos de anticuerpos secuenciales hayan disminuido. A todas las mujeres se les debe garantizar adicionalmente el tamizaje para VIH, y especialmente en caso de tener títulos positivos para sífilis, debido al riesgo coexistente de la enfermedad.

A todas las mujeres gestantes se les debe realizar el tamizaje en la primera consulta prenatal, y debe ser repetido durante el tercer trimestre, entre las semanas 28-32, y de nuevo al momento del parto.

Diagnóstico:

- Visualización directa: el Treponema pallidum no puede ser visualizado por medio de microscopio de luz, pero puede ser visto por medio de microscopio de campo oscuro, por medio del cual se pueden identificar las espiroquetas en las lesiones o secreciones corporales. No debe ser usada esta técnica para las secreciones obtenidas de lesiones orofaríngeas debido a la existencia de otras espiroquetas no treponémicas en la boca. Las técnicas de inmunofuorescencia directa han reemplazado el estudio en campo oscuro, pero dicha técnica requiere un microscopio de fluorescencia y un técnico habilidoso.

- Test serológicos: son métodos indirectos para el diagnóstico, basados en la respuesta inmune de tipo humoral frente a la infección. Dos tipos de test serológicos están disponibles: los treponémicos específicos y los no treponémicos.

Treponémicos: los test de anticuerpos treponémicos incluyen FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption), el MHA-TP (microhemagglutination assay for antibodies to Treponema pallidum) y el TPPA (Treponema pallidum particle agglutination assay), los cuales son test confirmatorios para detectar anticuerpos dirigidos a componentes celulares del treponema. Estos test son sensibles y específicos, pero son de mayor costo y se correlacionan pobremente con la actividad de la enfermedad, ya que permenecen positivos a pesar del tratamiento por lo que no es útil para demostrar la actividad de la infección ni para el control terapéutico. Por consiguiente, las pruebas treponémicas deben reservarse para confirmación

de resultados de pruebas no treponémicas, dependiendo de las posibilidades de los servicios de salud. Se puede llegar a negativizar las pruebas hasta en el 10% de los casos, especialmente si los pacientes son tratados precozmente y en los infectados por el VIH. Los casos de falsos positivos son menos frecuentes, tan solo el 1% de los pacientes, y generalmente son transitorios, y se presentan en casos de lupus eritematoso, farmacodependientes, edad avanzada, enfermedades del colágeno, enfermedad de Lyme, entre otras.

Sólo en 10% de los casos se negativiza con tratamiento (precoz o VIH +).

No es útil para demostrar actividad de la infección ni en control terapéutico.

No treponémicos: estos test incluyen el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (Rapid Plasma Reagin), los cuales son desarrollados como método de tamizaje. Los test positivos son reportados de acuerdo a los títulos de anticuerpos y pueden ser usados para el seguimiento y respuesta al tratamiento de los pacientes. Estos son de menor costo, mayor accesibilidad y se pueden desarrollar en otros fluidos corporales como el líquido cefalorraquídeo. El algoritmo usual es evaluar la paciente con un test de tamizaje o screening, como el VDRL. Si la muestra es reactiva debe ser confirmada con un test treponémico como el FTA-ABS. Una prueba no treponémica reactiva puede indicar infección actual, infección reciente tratada o no tratada o un resultado falso positivo. Estos últimos ocurren en 1% a 3% de la población general. Usualmente el VDRL se torna positivo a partir de las 3 a 5 semanas del contacto, pero podría llegar a demorarse hasta 3 meses. A partir de la fase secundaria de la enfermedad, los títulos aumentan hasta llegar al pico y luego disminuyen gradualmente a un nivel estable. Las pruebas no treponémicas resultan negativas con el tiempo, después del tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes los anticuerpos no treponémicos pueden permanecer con un título bajo durante un largo tiempo e incluso durante toda la vida. La serología secuencial en un paciente debe ser realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y preferiblemente por el mismo laboratorio. El RPR y VDRL son métodos igualmente válidos, pero los resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre sí, porque los títulos de RPR son similares o ligeramente más altos que los de VDRL. Normalmente los títulos mayores a 1:8 son conclusivos de la infección.

Marcadores de la infección en fase aguda y útiles en control del tratamiento.

VDRL se positiviza de 3-5 semanas.

Falsos positivos: si el test no treponémico es positivo a títulos bajos, y el test treponémico es negativo, se puede considerar un falso positivo. Los falsos positivos pueden deberse a infecciones virales (hepatitis, sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa), neumonía viral, linfomas, endocarditis, infecciones parasitarias como malaria, lepra, vacunas, enfermedades

del colágeno, enfermedades autoinmunes, neoplasias, y situaciones como la gestación, adicción a narcóticos y la edad avanzada

- Examen de Líquido Cefalorraquídeo (LCR): la infección durante la gestación por sí solo, no es una indicación para la realización de punción lumbar. El examen del LCR es esencial si hay una evidencia clínica que sugiera la posibilidad de neurosífilis, como disfunción de pares craneales, meningitis, accidente cerebrovascular, estado mental alterado, pérdida de la sensibilidad vibratoria, anomalías auditivas u oftálmicas.

Fuente: www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/EliminaSifilisLAC.pdf

Transmisión Perinatal:

El T.pallidum rápidamente cruza la placenta llevando a la transmisión fetal. La transmisión transplacentaria puede ocurrir a cualquier edad gestacional. La frecuencia de la transmisión vertical aumenta a medida que la edad gestacional avanza, pero la severidad de la infección fetal disminuye a medida que la infección de adquiere de forma tardía en el embarazo. Los casos en los cuales no se realice tratamiento, se pueden llega a obtener múltiples resultados adversos, sin embargo, el 20% de los recién nacidos de madres con sífilis no tratadas son normales.

La transmisión vertical puede ocurrir en cualquier estadío de la enfermedad. La transmisión perinatal ocurre en el 50% de los pacientes con sífilis primaria y secundaria, y disminuye a 40% en las pacientes con sífilis latente primaria, 10% en sífilis latente tardía y 10% en sífilis terciaria.

Treponema tiene acceso al feto desde la semana 9.

Semana 16: feto desarrolla sistema inmunológico.

El tratamiento de la sífilis materna primaria al menos 30 días antes del parto, es el factor más importante que influencia el riesgo de infección congénita. Cerca del 70 al 100% de los recién nacidos de madres que no han recibido tratamiento estarán infectados comparados con el 1-2% de los recién nacidos de mujeres quienes han recibido tratamiento adecuado durante el embarazo. En las mujeres que reciben un tratamiento adecuado, algunas fallas en la terapia pueden conllevar a una infección congénita, y entre estas situaciones que pueden generar dicha falla se encuentran:

Títulos de VDRL elevados al momento del parto, ya que los altos niveles de carga treponémica, altera la farmaconcinética de la penicilina en el embarazo.

- Parto antes de las 36 semanas.- Estadío temprano de la enfermedad (primaria, secundaria o latente temprana).- Intervalo corto entre el tratamiento y el parto, siendo menor de 30 días.- Tratamiento con un antibiótico diferente a la Penicilina.

Sífilis Gestacional.

Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva, define el caso de sífilis gestacional.

Las pruebas treponémicas como el FTA-ABS idealmente se deberían ordenar a todas la gestantes con pruebas no treponémicas reactivas; pero en vista del costo, en ocasiones la demora en los resultados y la baja disponibilidad se deben ordenar en todas aquellas gestantes con títulos no treponémicos bajos o aquellas en las cuales hay dudas de que tengan la infección/enfermedad.

En caso de gestantes con antecedente de sífilis antes de la gestación actual, que recibieron tratamiento adecuado y los títulos no treponémicos actualmente son bajos (VDRL <1:2 RPR<1:4 dils) se considera que se trata de una situación de cicatriz serológica, por lo que no requieren prueba confirmatoria, pues ésta será siempre positiva, ni requieren tratamiento adicional, pero sí seguimiento serológico para vigilar la posibilidad de reinfección. Si se está ante el caso de una cicatriz serológica, se debe establecer de forma adecuada la historia del tratamiento recibido y la fase de la enfermedad que presentaba al momento del tratamiento. Si hay dudas en lo anterior se considera como caso de sífilis gestacional.

Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva.

Otro escenario que podemos encontrar es el fenómeno prozona, el cual consiste en un resultado positivo débil que se observa hasta en un 2% de los infectados, a pesar de existir altos títulos en realidad; se presenta especialmente en la fase de sífilis secundaria. Para solventar estas situaciones, se deben realizar diluciones séricas mayores cuando existe sospecha fundada, como ocurre en las gestantes usuarias de drogas intravenosas o con otras enfermedades de transmisión sexual. La respuesta serológica posterior al tratamiento, depende del estadío de la enfermedad en el cual se realice este. La disminución de los niveles es importante como criterio de curación y debe ser menor de 2 diluciones en un tiempo de 6 meses luego del tratamiento en el caso de sífilis primaria o secundaria. En el estadío latente indeterminado, la disminución de los niveles es más gradual y puede tardar hasta un año la disminución en dos diluciones por lo que la mayoría de las mujeres terminan la gestación antes de que la respuesta serológica pueda ser evaluada definitivamente. Por ello se recomienda el seguimiento mensual durante la gestación, especialmente en mujeres con alto riesgo de reinfección o en áreas geográficas donde la prevalencia de sífilis es alta; incluso aquellas con el antecedente de sífilis tratada adecuadamente antes de la gestación pero con serología reactiva deben tener este seguimiento y continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminar la gestación y el tratamiento.

Enfermedad de notificación obligatoria en Colombia.

Las pacientes con diagnóstico de sífilis gestacional, deben recibir seguimiento ecográfico. La presencia de los siguientes hallazgos, hacen referencia a la mayor probabilidad de compromiso fetal o placentario:

- Hepatomegalia.- Ascitis.- Hidrops.- Engrosamiento placentario.- Anemia fetal.- Aumento de la relación sístole/diástole en el doppler de arterias uterinas y umbilicales.

Tratamiento:

El tratamiento de las pacientes con sífilis debe ser realizado con Penicilina, la cual es utilizada para todos los estadíos. La penicilina es la única terapia con eficacia documentada para la sífilis durante el embarazo. Las pacientes que refieren alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas para poder ser tratadas con penicilina.

Fármaco de elección es la Penicilina.

- Reacción de Jarisch-Herxheimer: es una reacción febril aguda acompañada de cefalea, mialgias, y otros síntomas que usualmente ocurre en las primeras 24 horas después de la iniciación del tratamiento. Esta reacción ocurre más frecuentemente entre los pacientes con sífilis en estadíos tempranos, debido a la mayor carga treponémica en estos estadíos. Esta reacción puede inducir trabajo de parto prematuro o causar distres fetal, pero esto no debe retrasar o prevenir el tratamiento. Los antipiréticos son usados para el manejo sintomático.

Gestante alérgica a laPenicilina: Desensibilizar.

- Manejo del Compañero sexual: las personas expuestas sexualmente con quienes tienen sífilis en cualquier estadío deben ser evaluados clínica y serológicamente, y ser tratados de acuerdo a los siguientes esquemas:

Personas expuestas dentro de los primeros 90 días precedentes al diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente primaria en su pareja sexual pueden estar infectados, incluso siendo seronegativos. Estos pacientes deben recibir tratamiento.

Personas expuestas más de 90 días antes del diagnóstico de sífilis primaria, secundaria o latente primaria en su pareja sexual, deben ser tratados presuntivamente si los test serológicos no están disponibles inmediatamente y la oportunidad para el seguimiento es incierta.

Pacientes con sífilis de duración incierta, con títulos de serología altos (>1:32), se deben asumir que tengan sífilis temprana, y ser tratados de acuerdo a dicho esquema.

Parejas de largo tiempo de pacientes quienes se diagnostican como sífilis latente, deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados de acuerdo a dichos hallazgos.

Esquemas de Tratamiento:

- Sífilis Primaria y Secundaria: Penicilina Benzatínica 2400000 Unidades intramusculares en una única dosis.La evaluación clínica y serológica debe desarrollarse a los 6 y 12 meses después del tratamiento. Los pacientes quienes tienen signos o síntomas que persisten o recurren, o quienes tienen un aumento sostenido de 4 veces en los títulos de serología comparados con los niveles basales, probablemente hayan presentado una falla en el tratamiento o hayan sido infectados. Estos pacientes deben recibir nuevamente tratamiento y ser reevaluados para infección por VIH. Se debe tener en cuenta, que hasta el 15% de los pacientes con sífilis temprana tratada con el esquema apropiado, no alcanzan la disminución de las diluciones después de 1 año de haber recibido el tratamiento, y deben ser reevaluados para VIH, y se les debe realizar manejo con el esquema de sífilis latente.

- Sífilis latente temprana: Penicilina Benzatínica 2400000 Unidades intramusculares en una única dosis.

- Sífilis latente tardía: Penicilina Benzatínica 2400000 Unidades intramusculares cada semana por 3 semanas.

La sífilis latente no es transmitida por contacto sexual, el objetivo del tratamiento en prevenir las complicaciones. Los pacientes que presenten alteraciones neurológicas , evidencia de sífilis terciaria activa o fallo en el tratamiento de acuerdo a los títulos serológicos, deben ser evaluados por medio de punción lumbar para estudio de LCR.El seguimiento debe ser realizado por medio de test serológicos y se deben repetir a los 6,12 y 24 meses.

Signos de persistencia, recurrencia, o aumento de 4 veces los niveles de diluciones: falla tratamiento o reinfección.

- Sífilis terciaria: Penicilina Benzatínica 2400000 Unidades intramusculares cada semana por 3 semanas. Los pacientes con hallazgos de sífilis cardiovascular deben ser tratados con el esquema de neurosífilis.

- Neurosífilis: Penicilina Cristalina 18-24 millones Unidades/día, a dosis de 3-4 millones de unidades intravenosas cada 4 horas, o en infusión continua por 10 a 14 días.Un esquema alternativo es Penicilina procaínica 2.4 millones de unidades al día más Probenecid 500 mg vía oral 4 veces al día por 10 a 14 días.

Sífilis Congénita:

Hace referencia al fruto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente que el recién nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponémicas en éste.

La mayor parte de los casos de sífilis congénita hacen referencia a fallas en el cuidado prenatal o a la falta de acceso a los servicios de salud. La sífilis congénita ocurre por el paso del Treponema por vía hematógena o transplacentaria o durante el parto por contacto con las lesiones presentes en los genitales en el caso de la sífilis primaria. Una vez se ha dado la infección, las lesiones a nivel fetal se forman a partir de la semana 16 cuando el sistema inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el Treponema puede pasar la circulación fetal desde la semana 9.

Fruto de la gestación (aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o tratamiento inadecuado,

independientemente que el recién nacido presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no treponémicas en éste.

Si la gestante adquiere la infección en las primeras semanas de gestación, se produce un daño fetal severo y un pequeño porcentaje termina en aborto espontáneo. Si la infección ocurre después de la semana 16 la evolución es la siguiente:

- Aborto: 25%.- Mortinato: 25%.- Infección congénita: 50%.

La infección de la madre al final de la gestación, produce un gran transmisión al feto, aunque el 60% de los recién nacidos serán clínicamente sanos. Aproximadamente el 90% de los recién nacidos de madres con sífilis no tratada adquirirán la sífilis congénita. En el diagnóstico del recién nacido, es fundamental establecer los antecedentes de sífilis en la madre, la edad gestacional del tratamiento, los fármacos recibidos y si el tratamiento fue adecuado. El tratamiento de la gestante es inadecuado cuando se cumple cualquiera de las siguientes condiciones:

- Terapia con un antibiótico diferente a la penicilina.

- Tratamiento tardío: cuando el intervalo entre la aplicación de la última dosis de penicilina y la terminación de la gestación (parto o cesárea de gestación a término, pretérmino o aborto) es inferior a 30 días.

- Tratamiento incompleto o inapropiado en dosificación e intervalo de aplicación, o sin registro o certeza de haberlo recibido. El tratamiento es efectivo si se cumple con un intervalo de 4 semanas de la última dosis al momento del parto.

En el recién nacido hay que tener en cuenta que el diagnóstico de SC basado en las pruebas no treponémicas y treponémicas es difícil debido a la transferencia placentaria de anticuerpos (IgG) no treponémicos y treponémicos de la madre al feto, por lo cual la interpretación de los estudios seroógicos reactivos en el recién nacido no confirman ni descartan la sífilis congénita, ya que pueden ser negativas si la madre presenta títulos bajos o si fue infectada al final de la gestación o pueden ser positivas pero a expensas de anticuerpos IgG transferidos. Por ello, no se recomienda la realización sistemática de las pruebas treponémicas en el recién nacido.

La demostración de los treponemas por el campo oscuro o anticuerpos fluorescentes en muestras de lesiones mucocutáneas, de la placenta, de cordón umbilical o material de autopsia se considera como diagnóstico confirmatorio. Se ha considerado que cuando los títulos de las pruebas no treponémicas son mayores en el neonato que en la madre, éste está infectado. Lo contrario no es cierto, es decir, títulos menores que los de la madre en el neonato no descarta la sífilis congénita.

Tratamiento inadecuado de la gestante:

Terapia con antibiótico diferente a la Penicilina.

Tratamiento tardío: intervalo tto-terminación gestación menor de 30 días.

Tratamiento incompleto, inadecuado en dosificación e intervalo de aplicación.

La Sífilis congénita se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas. La sífilis congénita temprana es la que se presenta antes del segundo año de vida; mientras más tempranamente se presenta tiende a ser más grave y puede ser fulminante, se asemeja a la sífilis secundaria del adulto. Puede darse que el recién nacido presente serias deformidades y se asocia con una mortalidad alta. Dichas manifestaciones pueden estar presentes desde el nacimiento o irse presentando paulatinamente durante el crecimiento. Aproximadamente el 40-60% de los recién nacidos sintomáticos presentan al menos uno de los siguientes hallazgos: hepatomegalia, descarga nasal, rash, linfadenopatía generalizada o anomalías esqueléticas. Dos terceras partes de los recién nacidos son asintomáticos al momento del nacimiento. Las manifestaciones clínicas usualmente se presentan en promedio entre las 5 semanas a los 3 meses.

Dos terceras partes de los recién nacidos son asintomáticos al momento del nacimiento.

La sífilis congénita tardía se presenta después de los dos años de edad, se asemeja a la sífilis terciaria y perdura durante toda la vida.

Los siguientes hallazgos pueden ser encontrados en los casos de sífilis congénita:

- Placenta: la placenta es típicamente grande y edematosa, y los hallazgos placentarios incluyen:

Hidrops placentario. Villitis crónica. Proliferación fibrosa perivillosa. Funisitis necrotizante normoblastémica. Corioamnionitis aguda. Deciduitis de células plasmáticas.

- Feto: el daño fetal depende del estadío del desarrollo al tiempo de la infección, y la duración de la infección sin tratar. En ausencia de tratamiento, las infecciones fetales adquiridas en estadíos tempranos del embarazo, pueden resultar en:

Aborto. Mortinato. RCIU. Hidrops fetal. Parto prematuro. Muerte neonatal.

La infección fetal es caracterizada inicialmente por compromiso placentario y disfunción hepática, seguida de infección del líquido amniótico, anomalías hematológicas, ascitis e hidrops.

Los siguientes escenarios hacen referencia a la evaluación y tratamiento que se debe realizar en la sífilis congénita:

- Recién nacidos con enfermedad probada o altamente probable y hallazgos anormales al examen físico consistente con sífilis congénita, títulos serológicos que son 4 veces mayores que los títulos de la madre o test de campo oscuro en fluidos corporales positivos, se les debe realizar análisis de LCR, hemograma y conteo de plaquetas, y otros exámenes como radiografías óseas y de tórax, test de función hepática, ultrasonido craneal, examen oftalmológico, y test de potenciales evocados auditivos. Estos pacientes deben recibir tratamiento con Penicilina Cristalina 100,000–150,000 unidades/kg/día administrados a 50000 unidades/kg/días cada 12 horas los primeros 7 días y posteriormente cada 8 horas por un total de 10 días. Una alternativa sería penicilina procaínica 50000 U/kg/día intramuscular en única dosis al día por 10 días.

- Recién nacidos con examen físico normal y títulos serológicos iguales o menores que los maternos, con antecedente materno de:

Madre no recibió tratamiento, fue inadecuado o no hay documentación de haberlo recibido.

Madre fue tratada con eritromicina u otro esquema.

Madre recibió tratamiento con intervalo menor de 4 semanas entre la última aplicación y el parto.

Estos recién nacidos se deben evaluar con análisis de LCR, hemograma y plaquetas, y estudio de radiografías óseas. Si cualquier parte de la evaluación es anormal o no es desarrollado, o los resultados del LCR no son interpretables porque sea contaminado on sangre, se requiere tratamiento con el esquema: Penicilina Cristalina 100,000–150,000 unidades/kg/día administrados a 50000 unidades/kg/días cada 12 horas los primeros 7 días y posteriormente cada 8 horas por un total de 10 días. Una alternativa sería penicilina procaínica 50000 U/kg/día intramuscular en única dosis al día por 10 días, o un esquema alternativo con penicilina benzatínica 50000 U/kg/dosis en una sola aplicación.

- Recién nacidos con examen físico normal y títulos serológicos iguales o menores de 4 veces los títulos de la madre, además que:

La madre fue tratada durante el embarazo, el tratamiento fue adecuado para el estadío de la infección y fue administrado con un intervalo mayor de 4 semanas entre la última aplicación y el parto.

La madre no tiene evidencia de reinfección o recaída.

No se requiere mayor evaluación. Se recomienda un esquema con penicilina benzatínica 50000 U/kg/dosis en una sola aplicación.

- Recién nacidos con examen físico normal y títulos serológicos iguales o menores que 4 veces los de la madre, además que:

El tratamiento de la madre fue adecuado antes del embarazo. Los títulos serológicos de la madre permanecen bajos o estables antes, durante y

al momento del parto, siendo VDRL <1:2; RPR <1:4.

No mayor evaluación es requerida. Se puede realizar un resquema con penicilina benzatínica 50000 U/kg/dosis en una sola aplicación, particularmente si el seguimiento es incierto.

- Manejo de los pacientes mayores de 1 mes: los pacientes quienes presentan serologías reactivas, debe ser comparadas con las de la madre, además de recibir evaluación para VIH. Se les debe realizar evaluación con:

Examen de LCR. Hemograma y plaquetas. Radiografías óseas y de tórax. Función hepática. Ultrasonido abdominal. Examen oftalmológico. Test de potenciales evocados auditivos.

Estos pacientes deben recibir manejo con penicilina cristalina 200,000–300,000 U/Kg/día cada 4-6 horas por 10 días. Si no tiene manifestaciones de la enfermedad, y todos los análisis son normales, incluyendo el LCR puede recibir un esquema con penicilina benzatínica 50000 Unidades/kg/día intramuscular cada semana por 3 semanas.

Todos los pacientes deben recibir seguimiento con test serológicos cada 2-3 meses hasta que sean no reactivos o hayan disminuido 4 veces. Normalmente estos títulos deben declinar a los 3 meses y ser no reactivos a los 6 meses si fue adecuadamente tratado. Los test treponémicos no deben ser usados para evaluar la respuesta al tratamiento. La transferencia de anticuerpos treponémicos maternos puede ocurrir de forma pasiva de la madre al neonato, y permanecer hasta los 15 meses. Por esto, un test treponémico reactivo después de los 18 meses es diagnóstico de sífilis congénita. Si a los 18 meses, el test no treponémico es negativo, no se requiere mayor evaluación. Si son positivos, el paciente debe ser revaluado y tratado como un caso de sífilis congénita.

Todos los pacientes deben recibir seguimiento con test serológicos cada 2-3 meses hasta que sean no reactivos o hayan disminuido 4 veces. Normalmente estos títulos deben declinar a los 3 meses y ser no reactivos a los 6 meses si fue adecuadamente tratado.

Bibliografía:

1. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

2. Protocolo de sífilis congénita y gestacional, Instituto Nacional de Salud. Versión actualizada 2007- código ins - 310.

3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:705.

4. National Evidence-Based Clinical Guidelines. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=693 (accessed March 28, 2006).

5. Hossain M, Broutet N, Hawkes S. The elimination of congenital syphilis: a comparison of the proposed World Health Organization action plan for the elimination of congenital syphilis with existing national maternal and congenital syphilis policies. Sex Transm Dis 2007; 34:S22.

6. Wolff T, Shelton E, Sessions C, Miller T. Screening for syphilis infection in pregnant women: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:710.

7. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines for Perinatal Care, 6th edition, 2007.

TOXOPLASMOSIS

El toxoplasma gondii es un protozoario que infecta a los humanos en varios ámbitos. El parásito

principalmente es adquirido durante la infancia y la adolescencia. Una vez la persona es infectada,

el parásito queda en forma latente a nivel del tejido neural y muscular, y nunca será eliminado. La

gran mayoría de las personas inmunocompetentes están en la capacidad de limitar la

diseminación del parásito, asegurando que permanezca en forma latente. La inflamación de la

retina y coroides (retinocoroiditis), es la manifestación más frecuente de la infección toxoplásmica,

llegándose a presentar hasta en el 1% de las personas infectadas. Sin embargo, en áreas de mayor

incidencia de la infección, es probable que haya cepas de mayor virulencia, por lo cual se pueden

llegar a presentar dichas manifestaciones como la retinocoroiditis hasta en el 20% de los casos.

Cuando la infección es adquirida por primera vez durante la gestación, esta puede ser transmitida

al feto, resultando en infección congénita, con posibles secuelas neurológicas y oculares.

Fuentes de Infección:

El toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado que existe en 3 formas:

- Ooquiste: el cual es eliminado en las heces de los gatos.

- Taquizoito: una forma que se divide rápidamente durante la fase aguda de la infección.

- Bradizoito: forma de crecimiento lento, observado dentro de los quistes tisulares.

Durante la infección primaria, el gato libera millones de ooquistes de forma diaria, a través de las

heces por un periodo de 1-3 semanas. Los ooquistes comienzan a ser infectivos 1-5 días después y

pueden permanecer infecciosos hasta por un periodo de 1 año, especialmente en ambientes

cálidos y húmedos. Los gatos típicamente desarrollan inmunidad después de la infección primaria.

Por esto, la infección recurrente es poco probable. La principal fuente de la infección es la

ingestión de bradizoitos contenidos en carnes poco cocidas. La ingestión de los ooquistes

presentes en el suelo, a través de alimentos como frutas y verduras es otra fuente de infección, al

igual que el consumo de agua no potable.

Patogénesis:

La infección de toxoplamosis materna es adquirida a través de la vía oral. La infección fetal resulta

de la transmisión de los parásitos a través de la placenta, una vez se ha dado la infección materna.

Es probable que la infección que la transmisión ocurra en la mayoría de los casos durante la fase

parasitémica en los días después de la infección y antes del desarrollo de la respuesta serológica.

Los taquizoitos se multiplican e invaden las células del huésped, especialmente en el cerebro y

músculo, donde forma los quistes tisulares los cuales pueden permanecer es estado latente por

años. La transición del taquizoito como forma infectiva aguda, el cual es el responsable del daño

tisular, al bradizoito latente contenido en los quistes tisulares, los cuales son impenetrables a los

antibióticos, tiene implicaciones importantes para el tratamiento, y es conocido como “ventana de

oportunidad”.

La infección de toxoplamosis materna es adquirida a través de la vía oral. La

infección fetal resulta de la transmisión de los parásitos a través de la

placenta, una vez se ha dado la infección materna.

Infección materna:

La incidencia de infección materna durante el embarazo, se encuentra en rangos de 1-8 casos por

1000 embarazos susceptibles. El riesgo de transmisión de la infección al feto, aumenta con la edad

gestacional al momento de la seroconversión. La mujer inmunocompetente infectada previo a la

concepción virtualmente nuca transmitirá la toxoplasmosis al feto. La mujer inmucomprometida

podría llegar a tener parasitemia durante el embarazo a pesar de la infección preconcepcional, por

lo cual dichos neonatos pueden estar en riesgo de adquirir la infección congénita. La

toxoplasmosis congénita secundaria a la reinfección es un evento raro.

En las diferentes regiones de Colombia, más de la mitad de las mujeres embarazadas (50-60%)

tiene anticuerpos anti-Toxoplasma. Esto indica una alta exposición y circulación del parásito en el

país. Aproximadamente, entre el 0.6-3% de las gestantes adquieren la infección durante el

embarazo. Este riesgo está influido por la edad y es mayor en mujeres adolescentes 81.5%) y

menor en mujeres gestantes mayores de 35 años (0.7%).

La infección aguda usualmente es asintomática.

En Colombia, se encuentra una frecuencia de toxoplasmosis congénita de 2 casos por 1000

nacidos vivos, y de estos puede llegar a ocurrir mortalidad en el 10% de los casos, síntomas

neurológicos en 36% y síntomas oculares en el 30% de los casos en el primer año de vida.

Se han identificado tres factores de riesgo, los cuales son:

- Consumo de carne cruda o poco cocida.

- Consumo de bebidas con agua sin hervir.

- Contacto con gatos menores de 6 meses.

El consumo de agua embotellada es un factor protector.

Se han identificado tres factores de riesgo, los cuales son:

- Consumo de carne cruda o poco cocida.

- Consumo de bebidas con agua sin hervir.

- Contacto con gatos menores de 6 meses

Manifestaciones Clínicas:

La infección aguda usualmente es asintomática. Cuando los síntomas de la infección ocurren, son

inespecíficos como fatiga, fiebre, cefalea, malestar general, mialgias, artralgias. La linfadenopatía

es el signo más específico.

La infección aguda usualmente es asintomática.

Diagnóstico:

La gestante que presenta un cuadro clínico similar a una mononucleosis infecciosa, con test

heterófilo para diagnóstico de esta negativo, debe ser evaluada para toxoplasmosis como parte de

su evaluación diagnóstica. La infección materna es más exactamente diagnostica cuando se tiene

como mínimo dos muestras en al menos un periodo de 2 semanas, las cuales evidencia

seroconversión de un resultado negativo a uno positivo, teniendo en cuenta las inmunoglobulinas

específicas para el toxoplasma IgM e IgG.

Para la realización de tamizaje prenatal, se cuenta con 3 pruebas serológicas específicas: IgM, IgG

e IgA. A todas las gestantes se les debe determinar IgG inicial y a todas las gestantes positivas para

la IgG se les debe realizar IgM en el mismo suero. A las gestantes negativas para IgG, se les debe

hacer un seguimiento mensual con determinación de IgM, ya que esto es fundamental para la

realización y el inicio del tratamiento, ya que la espiramicina tiene un efecto positivo solo si se

inicia en las primeras cinco semanas luego de la conversión serológica. Es por esto, que la única

oportunidad de sacar algún beneficio, es realizando un seguimiento mensual.

Toda gestante con IgG (+) determinar del mismo suero IgM.

A las gestantes negativas para IgG (no inmunes) se les debe hacer un

seguimiento mensual con determinación de IgM.

La realización de dichos test seriados, usualmente es factible como parte del tamizaje prenatal,

realizando dichas evaluaciones de forma mensual. Entre más veces pueda ser evaluada la

gestante, hay un mayor chance para detectar una infección temprana, y probablemente se pueda

instaurar un tratamiento más rápido y efectivo. Sin embargo, se aumenta en forma notable los

costos de realizar dichos exámenes de forma frecuente. Además, el beneficio de realizar el

tamizaje rutinario es debatible, dado que no hay una evidencia lo suficientemente significativa,

que indique que el tratamiento mejora los resultados clínicos.

Para confirmar la infección, usualmente se deben interpretar los resultados de una IgM positiva, o

muestras de IgA o IgG de avidez baja. La utilidad de los títulos de IgG en aumento nunca ha sido

evaluada de forma adecuada y es sujeto de error debido a la falta de reproducibilidad en muchos

laboratorios, cuando las muestras son analizadas en días diferentes. Sin embargo, la combinación

de una IgM positiva y una IgG negativa, y posteriormente evolucionando a la positividad dos

semanas después, es evidencia de infección.

Ante la presencia de IgG positiva, siempre se debe realizar en el mismo suero la presencia de IgM,

ya que sin el resultado de este, no se permite realizar una decisión clínica. Una prueba negativa

para IgM descarta el riesgo de toxoplasmosis adquirida durante la gestación. Sin embargo, la

situación es más difícil cuando se encuentra una IgM positiva, ya que en estos casos se debe

realizar una prueba de IgG de avidez en las gestantes con edad gestacional menor de 16 semanas,

en las cuales una avidez alta, sin tener pruebas previas, no permite descartar infecciones durante

las primeras semanas de gestación. En gestantes de más de 16 semanas de edad estacional, sin

pruebas previas, se cuantifica IgA en el mismo suero. Las gestantes con IgG de avidez baja o

positiva para IgA cumplen con los criterios de toxoplasmosis adquirida en la gestación y deben ser

atendidas en centros de atención perinatal. Dado que la IgA tiene una sensibilidad disminuida, se

recomienda que las gestantes con IgM positiva e IgA negativa, se les brinde asesoría y seguimiento

mensual por ecografía.

IgM (+) practicar una prueba de IgG de avidez para las gestantes < de 16

semanas.

IgM (+) > de 16 semanas sin pruebas previas, cuantificar la IgA en el mismo

suero .

Las pacientes con IgG negativa, presentan riesgo de presentar seroconversión durante el

transcurso de la gestación, por lo cual las siguientes recomendaciones son necesarias para evitar la

infección durante el embarazo:

- Adecuada higiene de manos antes de comer o preparar alimentos.

- Adecuada cocción de la carne.

- Evitar contacto con gatos menores de 6 meses.

- Evitar consumo de agua no hervida o no potable.

Idealmente, las mujeres se les debería realizar una prueba de IgG anti-toxoplasma antes de la

gestación, y en caso que fuera positiva, no se requieren pruebas adicionales en la gestación y en

las posteriores.

Madres con IgG de avidez baja o positivas para IgA satisfacen los criterios

de toxoplasmosis adquirida durante la gestación.

Infección Congénita:

El riesgo de infección fetal aumenta a medida que avanza la edad gestacional al tiempo de la

seroconversión materna. Se ha evidenciad, que el riesgo de seroconversión es del 15% cuando la

madre se seroconvierte a las 13 semanas, 44% a las 26 semanas, 71% a las 36 semanas. La

secuelas de la infección fetal incluyen lesiones intracraneales como calcificaciones o dilatación

ventricular, infección diseminada en el periodo neonatal, deterioro neurológico importante como

síndrome convulsivo, parálisis cerebral y retinocoroiditis. Las lesiones intracraneales y el deterioro

neurológico, es más probable que ocurra cuando la seroconversión ocurre temprano en el

embarazo. Esta relación no se mantiene para el desarrollo de la retinocoroiditis. El mortinato y la

muerte neonatal son eventos raros. Cerca del 80% de los neonatos infectados, no tienen signos de

infección congénita detectable al examen físico, oftalmoscópico e incluso en el ultrasonido craneal

posnatal. La asociación entre la infección materna temprana y parto pretérmino puede ser debido

a una intervención obstétrica, más allá que causado por la misma enfermedad. En grandes

estudios realizados se ha evidenciado de los niños infectados, el 19% presentan manifestaciones

clínicas en la infancia (< 1 año), 14% tiene retinocoroiditis y 9% presentan lesiones intracraneales.

Aproximadamente el 5% tienen secuelas neurológicas serias como convulsiones de la infancia,

microcefalia y muerte. Hasta el 18% van a presentar una o más lesiones retinocoroidales a la edad

de 4 años.

Mayor infección fetal si se presenta en tercer trimestre.

Primer trimestre mayor muerte fetal o infección congénita severa.

Diagnóstico de Infección fetal:

El principal propósito del diagnóstico de la infección fetal es ayudar a decidir hasta donde el

cambio del tratamiento prenatal de espiramicina a pirimetamina-sulfonamida. En otros casos el

diagnóstico oportuno es importante para ayudar a decidir en qué casos puede realizarse una

terminación del embarazo. La exclusión de la infección fetal por medio del diagnóstico prenatal

también puede prevenir el tratamiento posnatal innecesario en niños sin signos clínicos de

toxoplasmosis y con bajo riesgo de infección fetal.

La realización de la PCR para Toxoplasma gondii en el líquido amniótico, es el mejor método para

el diagnóstico de la infección fetal, pero la sensibilidad varía de acuerdo a la técnicas realizadas,

siendo reportadas sensibilidad y especificidad del 92.2 y 100% respectivamente. La sensibilidad no

es afectada por la edad gestacional al tiempo de la seroconversión materna.

La PCR en líquido amniótico tiene una especificidad de 98% y una sensibilidad de 79.6%, pero

dichos datos varían de acuerdo a la edad gestacional a la cual ocurra la seroconversión. La

sensibilidad de la PCR en el líquido amniótico fue de 58% en mujeres con conversión serológica n

la semana 12 y aumenta a 78% a las 30 semanas. Se recomienda la realización de la amniocentesis

después de las 18 semanas. El resultado positivo de la PCR en líquido amniótico indica infección

fetal, y un estudio negativo no lo descarta. La mayor indicación de realizar la prueba es para el

cambio de tratamiento con espiramicina por pirimetamina sulfadiazina o sulfadoxina.

Otros métodos usados han disminuido su utilidad con el transcurso de los años como o es la

inoculación del Líquido amniótico en ratones para evaluar la infección, o la realización de

cordocentesis debido al riesgo de pérdida del embarazo.

La ecografía es útil para proveer información pronóstica, y ayudar a decidir hasta donde puede ser

necesaria la terminación de un embarazo donde se demuestre la infección fetal. Ciertos hallazgos

sugestivos como las dilataciones ventriculares o las calcificaciones intracraneales solo se

encuentran en el 7% de los fetos infectados, y dichas lesiones solo son visibles después de las 20

semanas de gestación.

Seguimiento neonatal:

Posterior al nacimiento, es necesario conocer de forma adecuada la edad gestacional de la madre

a la cual se presento la seroconversión combinados con test sensibles como IgM o IgA con la

técnica de ISAGA, los cuales pueden ayudar a decidir cuándo iniciar el tratamiento posnatal.

La serología posnatal es particularmente útil para recién nacidos con resultados prenatales

negativos, o sin diagnóstico prenatal.

Tratamiento:

El abordaje del manejo de la toxoplasmosis durante el embarazo ha sido basado en el tratamiento

con espiramicina con lo cual se reduce el riesgo de infección congénita.

El tratamiento iniciado dentro de las primeras 3 semanas de seroconversión reduce la transmisión

madre-feto comparado con el tratamiento que se inicia después de 8 o más semanas. Sin embargo

no hay evidencia que el tratamiento temprano reduzca el riesgo de retinocoroiditis.

Dada la posibilidad de un efecto benéfico, se debe ofrecer siempre el tratamiento cuando se

encuentran criterios serológicos (seroconversión o IgM positivo). Un tratamiento después de 8

semanas de haber ocurrido la seroconversión no tiene ningún efecto benéfico. En estos casos, se

recomienda la vigilancia ecográfica, la amniocentesis y el estudio del recién nacido.

Indicado en las primeras 3 semanas posteriores a la seroconversión.

No existe efecto tratar después de 8 semanas de seroconversión de la

gestante.

En el caso de infección materna, sin comprobación de infección fetal se recomienda:

- Infección antes de la semana 18: espiramicina 3 gr al dia (9 millones de Unidades) hasta

determinar si hay infección después de la amniocentesis.

- Infección después de la semana 18: pirimetamina-sulfadoxina: 3 tabletas cada 8 días más

ácido folínico 15 mg al día hasta terminar la gestación, o pirimetamina 25 mg al dia más

sulfadiazina 4 gr al día y ácido folínico 15 mg al día hasta el fin del embarazo.

- Posterior a la realización de la amniocentesis, si la PCR del líquido amniótico es positiva, se

debe continuar con el tratamiento con pirimetamina más sulfadiazina, y si es negativo, se

debe continuar con espiramicina hasta terminar el embarazo.

Seguimiento del Recién Nacido:

En el caso de presentarse la infección materna a edad gestacional muy temprana, la IgM del recién

nacido puede estar disminuida, por lo cual el diagnóstico no se debe realizar basándose solo en

pruebas de IgM. Al realizar la combinación de pruebas, mejora la sensibilidad del diagnóstico. En el

recién nacido, los criterios diagnósticos son los siguientes:

- Recién nacido con IgM o IgA positivas en sangre del cordón y confirmada posteriormente a

los 10 días de vida o en los meses siguientes.

- Niños con persistencia de IgG más allá de primer año de vida.

- Niños que no tiene descenso de los títulos de IgG o cuando hay un aumento de estos

durante el seguimiento a partir del tercer mes de vida.

Los niños asintomáticos, se les debe realizar seguimiento con el fin de detectar posibles

apariciones de signos o síntomas, y poder iniciar un tratamiento.

Los niños sintomáticos se les deben realizar tratamiento de acuerdo a los siguientes esquemas:

- Pirimetamina 2 mg/kg el primer día y, luego, continuar 1 mg/kg al día (sin exceder 15 mg

aldía) hasta completar un año.

- Sulfadiazina 100 mg/kg al día repartidos en dos dosis, hasta completar un año.

Otras opciones de manejo son:

- Pirimetamina más sulfadoxina tabletas (500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina).

Se da una dosis de carga de 50 mg/kg según la sulfadoxina. El primer día y, luego, 25

mg/kg hasta el primer año de vida.

- Pirimetamina 1 mg/kg al día por vía oral más clindamicina 20 mg/kg al día por vía

intramuscular dividido en tres dosis en la fase aguda y, luego, pasar a vía oral para

mantenimiento hasta los dos años.

- En los dos esquemas se debe administrar ácido folínico durante el tiempo del tratamiento

media tableta interdiaria..

Bibliografía:

1. Clinical practice guidelines for toxoplasmosis during pregnancy and congenital toxoplasmosis

in Colombia. Infectio 2007; 11(3): 129-141.

2. Montoya J, Rosso F. Diagnosis and Management of Toxoplasmosis. Clin Perinatol 32 (2005)

705– 726.

3. Remington, JS, McLeod, R, Thulliez, P, Desmonts, G. Toxoplasmosis. In: Infectious Disease of

the Fetus adn Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, J, Wilson, CB, Baker, CJ, (Eds), Elsevier

Saunders, Philadelphia 2006. p.947.

4. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Leproust

S, et al. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of

individual patients' data. Lancet 2007; 369:115.

5. Elbez-Rubinstein A, Ajzenberg D, Dardé ML, et al. Congenital toxoplasmosis and reinfection

during pregnancy: case report, strain characterization, experimental model of reinfection, and

review. J Infect Dis 2009; 199:280.

6. Gilbert R, Gras L, European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis. Effect of timing

and type of treatment on the risk of mother to child transmission of Toxoplasma gondii. BJOG

2003; 110:112.

7. Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy.

Clin Infect Dis 2008; 47:554.

8. Freeman K, Oakley L, Pollak A, et al. Association between congenital toxoplasmosis and

preterm birth, low birthweight and small for gestational age birth. BJOG 2005; 112:31.

9. Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, et al. Sources of toxoplasma infection in pregnant women:

European multicentre case-control study. European Research Network on Congenital

Toxoplasmosis. BMJ 2000; 321:142.

HERPES

La infección por el virus del herpes tiene una gran prevalencia entre las mujeres que se encuentran en edad reproductiva. El herpes genital puede causar malestar significativo tanto por la presencia de las lesiones como por la ansiedad que genera. Durante el embarazo, el principal problema generado por el herpes se relaciona con la morbilidad y mortalidad asociada con la infección neonatal.

Epidemiología:

Hasta hace unos años, el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) causaba la mayoría de los casos de herpes genital confirmado virológicamente. Sin embargo el herpes simple tipo 1 (HSV-1), ha aumentando en frecuencia y se estima que sea responsable de cerca del 30-50% de las infecciones por herpes genital.

Se estima que aproximadamente las tasas se seroprevalencia para el HSV-1 sea del 63% y para el HSV-2 del 23%. De estos, menos del 10% de las pacientes seropositivas para el HSv-2 tiene historia de haber presentado herpes genital. Es por esto, que la capacidad de identificar una mujer embarazada con herpes genital solo con la historia tiene grandes limitaciones.

Tipos de infección:

Los tipos de infección clínica por el virus del herpes incluyen:

- Infección primaria.- Infección no primaria.- Infección recurrente.

Los estudios serológicos y virológicos usualmente son requeridos para establecer de forma precisa el tipo de infección, excepto en el caso de un herpes genital recurrente que sea bien documentado y previamente documentado por cultivo o PCR. La clasificación exacta de la infección durante el embarazo es de vital importancia, desde que una infección primaria o un primer episodio no primario cerca del momento del parto, es el principal determinante del riesgo de transmisión al neonato.

- Infección primaria: la infección primaria hace referencia a la infección que ocurre en un paciente sin presencia de anticuerpos preexistentes ya sea para el HSV-1 o HSV-2. Los anticuerpos específicos para los tipos de HSV se desarrollan dentro de las primeras 12 semanas después de la infección y estos persisten de forma indefinida.

- Infección genital no primaria: el primer episodio de infección genital no primaria hace referencia a la adquisición de HSV-2 genital en un paciente con anticuerpos preexistentes para el HSV-1, o la adquisición de HSV-1 genital en un paciente con anticuerpos preexistentes para el HSV-2.

- Infección Recurrente: hace referencia a la reactivación de un herpes genital en una persona seropositiva. En este caso, el tipo de HSV presenta en las lesiones es el mismo que se ha identificado mediante los exámenes serológicos.

Una infección primaria o un primer episodio no primario cerca del momento del parto, es el principal determinante del riesgo de transmisión al neonato.

Manifestaciones Clínicas:

Las manifestaciones clínicas del herpes genital varían ampliamente dependiendo del tipo de infección, ya sea primaria o recurrente.

- Infección primaria: las manifestaciones clínicas son altamente variables. La presentación clínica inicial puede ser severa, presentando úlceras genitales dolorosas, disuria, fiebre, linfadenopatías inguinales dolorosas, y cefalea. En otros pacientes, sin embargo, la infección puede ser leve, subclínica o asintomática.

- Infección no primaria: los signos y los síntomas de la infección no primaria tienden a ser menos severos que los de la infección primaria.

- Infección Recurrente: después del episodio primario, los pacientes pueden tener recurrencia de las lesiones. Los pacientes con una enfermedad recurrente tienden a tener síntomas leves y pocas lesiones, o ser asintomáticos. Antes que las lesiones en los genitales sean visibles, los pacientes pueden experimentar síntomas prodrómicos, como prurito o dolor. Otros pacientes pueden ser asintomáticos, pero pueden continuar excretando el virus a pesar de la ausencia de las lesiones. Las lesiones en el caso de la infección recurrente pueden ser no dolorosas, en poca cantidad, o de apariencia atípica. Además la duración de las lesiones y la eliminación del virus es de menor duración respecto a las lesiones primarias.

Los pacientes con una enfermedad recurrente tienden a tener síntomas leves y pocas lesiones, o ser asintomáticos.

Eliminación viral:

La eliminación subclínica del virus es importante, ya que el HSV puede ser transmitido a las parejas sexuales susceptibles y a los neonatos incluso cuando los síntomas o las lesiones están ausentes. Esto es de gran importancia de acuerdo a lo siguiente:

- La eliminación viral asintomática es más frecuente durante los primeros 3 meses posteriores a la resolución de la enfermedad primaria por HSV-2.

- La eliminación viral es mayor en las lesiones primarias respecto a las no primarias y es mayor en las infecciones por HSV-2 respecto a HSV-1.

- Las tasas de eliminación subclínica son similares en pacientes con una enfermedad sintomática o asintomática.

Diagnóstico:

El diagnóstico de la infección por herpes puede ser realizado por medio de cultivo viral, PCR, test de anticuerpos mediante inmunofluorescencia directa y test serológicos específicos. La elección del tipo de método diagnóstico depende de la presentación clínica. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones acerca de los métodos diagnósticos de la infección por herpes:

- Si hay presencia de lesiones genitales activas, las vesículas se pueden abrir de forma cuidadosa para la toma de muestra de líquido vesicular para cultivo viral. Sin embargo, la sensibilidad del cultivo viral de las lesiones genitales es solo de aproximadamente 80% durante la infección primaria y 35% durante la infección recurrente.

- La PCR es 2-4 veces más sensible y es el test diagnóstico de elección. Por medio de la PCR adicionalmente es probable que se detecte la excreción viral. La tasa de excreción o eliminación viral es mayor cuando se utiliza PCR respecto al cultivo viral (13.8 vs. 2.8%).

La PCR es 2-4 veces más sensible y es el test diagnóstico de elección.

Transmisión en el Embarazo:

Se ha estimado que la tasa de seroconversión ocurre en el 1.3% de las pacientes, y dicha seroconversión ocurre de forma similar durante todos los trimestres. La mayoría de los casos de transmisión ocurre por medio de las relaciones sexuales durante el periodo de eliminación asintomática del virus. La eliminación viral es común y puede ocurrir del cérvix, el área vulvar o perianal.

La principal consecuencia de la infección por herpes en la gestante, es la transmisión neonatal. La forma más común de transmisión es por medio del contacto directo del feto con secreciones vaginales infectadas durante el parto. La trasmisión intrauterina por medio de la vía transplacentaria o ascendente es rara, aunque puede ocurrir como se evidencia por la infección neonatal temprana que se puede presentar a pesar que la vía del parto sea la cesárea, incluso antes del inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas.

La forma más común de transmisión es por medio del contacto directo del feto con secreciones vaginales infectadas durante el parto.

Predictores de la infección neonatal:

Se han identificado múltiples predictores de la infección neonatal, incluyendo la eliminación viral durante el trabajo de parto, la monitoría fetal invasiva y el parto pretérmino. Sin embargo, el

determinante más crítico e importante de la infección neonatal es la presencia de infección genital primaria cerca al momento del parto. Entre los puntos clave de los determinantes de la transmisión neonatal se tienen:

- La eliminación genital del virus durante el trabajo de parto es predictor de la infección neonatal por HSV.

- Infección genital primaria por HSV en la madre es el factor de riesgo mayor para la infección neonatal por HSV. En grandes estudios realizados se ha identificado que la tasa de infección neonatal es de 54 por 100000 entre las mujeres con infección reciente pero seronegativas, 26 por 100000 entre las mujeres seropositivas para HSV-1 y 22 por 100000 para las seropositivas para HSV-2. Esto indica el alto riesgo de transmisión al neonato entre las mujeres que adquieren la infección genital cerca al tiempo de inicio del trabajo de parto.

Infección genital primaria por HSV en la madre es el factor de riesgo mayor para la infección neonatal por HSV.Otros factores de riesgo incluyen; monitoria fetal invasiva, parto antes de las 38 semanas y edad materna menor de 21 años.

- El aislamiento del HSV del cérvix se considera factor de riesgo para infección neonatal.- Otros factores de riesgo incluyen; monitoria fetal invasiva, parto antes de las 38 semanas y

edad materna menor de 21 años.- La seroconversión materna previa al parto es asociada con una disminución del riesgo de

transmisión neonatal, y es relacionado con el rol protector de los anticuerpos maternos específicos del HSV. Es por esto, que el riesgo de las madres que adquieren la infección cerca al término, esté relacionado con la ausencia de anticuerpos maternos anti-HSV, y a una mayor exposición vial durante la infección primaria. La importancia de los anticuerpos también se evidencia por la falta de transmisión al neonato si la seroconversión materna ocurre entre las 16-24 semanas.

- Los recién nacidos de madres seropositivas para HSV con enfermedad recurrente tiene menor riesgo de transmisión neonatal, sin embargo los anticuerpos maternos no son totalmente protectores.

- La infección por herpes genital recurrente por HSV-1 se asocia con mayor riesgo de transmisión al neonato comparado con la infección recurrente por HSV-2

Otras complicaciones en el embarazo:

La infección primaria durante el embarazo puede ocasionar otros riesgos, sin embargo ocurren en muy pocos casos:

- El herpes genital primario se ha asociado a un aumento de riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino y RCIU.

- Bajo peso al nacer se ha asociado a la adquisición tardía en el embarazo de la infección.

- La infección recurrente no se ha asociado con aumento del aborto espontáneo o embriopatía.

El herpes genital primario se ha asociado a un aumento de riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino y RCIU.

Tratamiento:

El principal medicamento utilizado tanto en los casos de herpes como en los casos de neumonía por varicela ha sido el aciclovir, lo cual sugiere que es un medicamento seguro durante el embarazo, incluyendo el uso durante el primer trimestre. Sin embargo, los datos acerca de la seguridad de los demás medicamento antivirales son limitados. En los grandes registros que se tienen acerca del uso del aciclovir durante la gestación, la exposición durante el primer trimestre no tiene mayores riesgos de defectos congénitos respecto al riesgo de la población general.

La decisión de realizar tratamiento se realiza considerando el tipo de infección, ya sea primaria o recurrente, y el tiempo de la infección respecto al parto. El tratamiento se debe realizar solo en pacientes con infección primaria, independiente del tiempo de ocurrencia durante el embarazo. La terapia supresiva antiviral se sugiere a las 36 semanas de gestación hasta el momento del parto en las mujeres con historia de herpes genital recurrente, con el fin de reducir el riesgo de presentar lesiones al momento del parto.

- Infección primaria: aunque por lo general la infección primaria es autolimitada, se recomienda el tratamiento con aciclovir 400 mg 3 veces al día por 7-14 días para reducir la duración de las lesiones activas y la eliminación viral. La terapia antiviral también puede disminuir el riesgo de infección primaria complicada en la madre. Para el control de los síntomas, se utiliza analgésicos como acetaminofén y medidas generales como compresas frías o baños de asiento. La terapia parenteral con aciclovir es considerada para las infecciones severas.

Aciclovir 400 mg 3 veces al día por 7-14 días para reducir la duración de las lesiones activas y la eliminación viral.

- Infección recurrente: en las pacientes no embarazadas, la terapia antiviral para los episodios recurrentes es más probable que sea efectiva si se inicia en las primeras 24 horas de los síntomas. Sin embargo la mayoría de las recurrencias son de corta duración y no requieren intervención. En las gestantes, no se realiza tratamiento de las recurrencias hasta la semana 36, para limitar la exposición innecesaria a los antivirales. El uso del aciclovir como terapia supresiva en los casos de infección recurrente se ha asociado con reducción del riesgo de:

Recurrencia clínica de HSV al momento del parto. Eliminación viral asintomática al momento del parto. Necesidad de cesárea debido a herpes genital recurrente.

De los medicamentos antivirales disponibles como aciclovir, famciclovir, valaciclovir, la mayor experiencia se tiene con el uso del aciclovir con dosis de 3 veces al día, debido a la elevación sustancial de la tasa de filtración glomerular en el embarazo, lo cual lleva a una eliminación más rápida del medicamento.

Las pacientes con diagnóstico de HSV-2 mediante exámenes serológicos quienes no tienen historia de herpes genital, no requieren terapia antiviral.

Monitoreo durante el Embarazo:

Los cultivos genitales semanales o PCR durante la fase final de la gestación no son recomendados, ya que por medio de estos no se puede predecir la tasa de eliminación viral al momento del parto. Se debe tener ciertas consideraciones ante situaciones especiales como:

- Ruptura prematura de membranas: la decisión clínica en las pacientes con ruptura prematura de membranas e infección activa por HSV, requiere realizar un balance entre el riesgo de la prematuridad y el riesgo de la infección fetal, el cual va a depender del tipo de episodio clínico de la paciente ya sea primario o recurrente. En el caso de realizar manejo expectante, se debe administrar esteroides para maduración fetal e iniciar aciclovir parenteral a una dosis de 5 mg/kg cada 8 horas, con el fin de acortar la duración de las lesiones activas en la madre y disminuir la carga viral. Sin embargo la capacidad del aciclovir de disminuir o prevenir la transmisión materno fetal no ha sido probado. En el caso de infecciones por herpes recurrente, el riesgo de desarrollar herpes neonatal es del 10%, el cual es un riesgo comparable con el de las morbilidades secundarias a la prematurez, por lo cual se recomienda el manejo expectante en el caso de ruptura de membranas de <32 semanas quienes presentan herpes genital recurrente. No hay datos de riesgos de infección fetal durante el manejo expectante de la infección materna primaria complicados con ruptura de membranas, por lo cual el manejo óptimo es incierto. Tampoco hay datos significativos acerca de la edad gestacional en la cual se requiera desembarazar la paciente cuando presenta ruptura prematura de membranas y lesiones activas de herpes genital. De acuerdo al riesgo de transmisión fetal durante la infección primaria y el alto riesgo de morbilidad y mortalidad en fetos infectados, se tienen diferentes opiniones en cuanto al manejo:

Algunos sugieren la realización de cesárea a las 28 semanas de gestación con el fin de minimizar el riesgo de infección fetal. Posteriormente el recién nacido es tratado con aciclovir y manejo específico de sus comorbilidades como el síndrome de dificultad respiratoria.

Otros sugieren evitar el parto y manejar con esteroides antenatales y aciclovir, teniendo en cuenta los riesgos de morbilidad y mortalidad generadas por la prematuridad. Sin embargo existe el riesgo de transmisión fetal del HSV. Sin embargo

la mayoría de las gestantes presentan trabajo de parto pretérmino en la siguiente semana después de haber presentado la ruptura de membranas.

- Monitoría neonatal: se deben realizar cultivos neonatales o PCR en orina y heces a las 24-48 horas, además de obtener muestras de nasofaringe, recto y orofaringe. Se sugiere el uso de aciclovir preventivo en recién nacidos de madres quienes adquirieron la infección cerca al término debido al riesgo de desarrollar herpes neonatal.

- Screening: el tamizaje universal actualmente no es recomendado. Sin embargo, el tamizaje puede ser individualizado de acuerdo a los casos específicos. En caso que la pareja deba ser evaluada se puede realizara estudios basados en la medición de la glicoproteína G específica, ya sea glicoproteína G2 para el diagnóstico de HSV-2 o la glicoproteína 1 para HSV-1. De acuerdo a los resultados, se recomienda:

Si ambos son seronegativos, no hay recomendaciones adicionales. Si la mujer es seronegativa para HSV-2 y la pareja es seropositiva, se deb evitar las

relaciones sexuales en el 3 trimestre. Si la mujer es seronegativa para HSv-1 y la pareja es seropositiva, se recomienda

evitar las relaciones sexuales y el contacto oro-genital en el 3 trimestre, y durante los dos primeros trimestres se debe utilizar condón., aunque este no tenga una protección absoluta contra la infección. Otra opción es la administración de valaciclovir 500 mg/día al hombre infectado para prevenir la transmisión.

Si la mujer es seropositiva para HSV-2 y tiene historia de lesiones recurrentes, independiente del estado serológico de la pareja, la terapia antiviral supresiva debe ser considerada, iniciando a las 36 semanas de embarazo.

El tamizaje universal actualmente no es recomendado.

Vía del parto:

La cesárea disminuye significativamente la tasa de transmisión de la infección comparada con el parto vaginal. Sin embargo, el parto por cesárea no previene del todo las infecciones neonatales, inclusive si se realiza previo a la ruptura de membranas. En un estudio realizado por la CDC, de 184 casos de infección neonatal, 15 ocurrieron a pesar de la realización de la cesárea. La cesárea debe ser realizada en los casos de:

Lesiones de herpes genital activo o síntomas prodrómicos al tiempo del parto. Si se ha presentado ruptura de membranas por más de 6 horas.

La cesárea debe ser realizada en los casos de:

Lesiones de herpes genital activo o síntomas prodrómicos al tiempo del parto.

Si se ha presentado ruptura de membranas por más de 6 horas.

No se recomienda la realización de cesárea en los siguientes casos:

La cesárea profiláctica no es recomendada para las mujeres con infecciones recurrentes por HSV, quienes no tengan evidencia de lesiones activas al momento del parto. Las lesiones que se presentan como costras se consideran que se han resuelto y no son activas.

La cesárea tampoco es recomendada para las mujeres seropositivas para HSV-2 asintomáticas y sin lesiones al momento del parto.

Tampoco se recomienda en mujeres con herpes genital recurrente y lesiones de herpes activas en ubicaciones no genitales.

La lactancia no es contraindicada a menos que haya lesiones en las mamas.

La lactancia no es contraindicada a menos que haya lesiones en las mamas.

Bibliografía:

1. Brown ZA, Gardella C, Wald A, et al. Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106:845.

2. Xu F, Markowitz LE, Gottlieb SL, Berman SM. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 in pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:43.e1.

3. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

4. Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex virus type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000; 342:844.

5. Johnston C, Magaret A, Selke S, et al. Herpes simplex virus viremia during primary genital infection. J Infect Dis 2008; 198:31.

6. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA 2010; 304:859.

7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gynecological Herpes Simplex Virus Infections. ACOG Practice Bulletin No. 57.

8. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, et al. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2003; 102:1396.

9. Pinninti, S. Infectious Diseases Society of America 48th Annual Meeting: Abstract 570. Presented October 22, 2010.

CITOMEGALOVIRUS

El citomegalovirus es un virus DNA de la familia de los herpes virus, que causa una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Es la infección viral congénita más común, con una prevalencia al nacimiento de 0.5% con un rango que va del 0.2-2.5%. Los factores responsables para la transmisión al feto y la severidad de la infección congénita no están bien establecidos. Sin embargo, la seropositividad preexistente de la madre significativamente disminuye la transmisión intrauterina, lo cual sugiere un rol protector referente a la inmunidad materna.

Es la infección viral congénita más común, con una prevalencia al nacimiento de 0.5% con un rango que va del 0.2-2.5%.

Sin embargo la mayoría de las infecciones son asintomáticas, aproximadamente el 5 al 20% de los recién nacidos de madre con infección por citomegalovirus primaria son sintomáticos. Estos recién nacidos tienen una alta tasa de mortalidad la cual es alrededor del 5%, y la morbilidad neurológica severa ocurre en 50-60% de los sobrevivientes. Los recién nacidos asintomáticos también están en aumento de riesgo de morbilidad en el neurodesarrollo a largo plazo, pero el riesgo es menor que en neonatos sintomáticos.

Como otros herpesvirus, el citomegalovirus establece un periodo de latencia después que el hospedero es infectado. Las infecciones por citomegalovirus en el embarazo son clasificadas como primarias, si la adquisición inicial del virus ocurre durante el embarazo, o no primaria si la madre posee anticuerpos contra el citomegalovirus desde antes del inicio de la gestación, y esta puede corresponder a la reactivación del virus que permanece de forma latente o una reinfección con una cepa diferente.

La seroprevalencia para el citomegalovirus aumenta con la edad, y se encuentra en el rango de 50 a 100%, dependiendo del área geográfica y el nivel socioeconómico. En datos de países desarrollados, se encuentra una tasa de seropositividad en aproximadamente el 58% de las mujeres entre los 15 y los 44 años, y cerca de medio millón de mujeres anualmente adquieren la infección primaria por el virus. La presencia de anticuerpos contra el citomegalovirus, es el factor protector más importante contra la infección congénita. La prevalencia de la presencia de anticuerpos preexistentes es influenciada por múltiples factores, entre ellos:

- Nivel socioeconómico bajo: en dicha población la seropositividad alcanza tasas del 70-85%.

- Grupos étnicos: se presentan tasas de seroprevalencia mayores en la población de los países en desarrollo, y entre los grupos poblacionales de las comunidades negras, los americanos de origen mejicano, y los hispanos, al compararse con los grupos de población blanca.

- Edad: siendo las tasas de seroprevalencia mayores en mujeres por encima de los 25-30 años.

- Multiparidad.

- Mujeres con niños menores de 3 años, especialmente si los hijos asisten a centros de guardería.

La tasa de seroconversión durante el embarazo es del 1 al 4%. La transmisión persona a persona usualmente ocurre por contacto con secreciones nasofaríngeas infectadas, orina, saliva, semen, secreciones vaginales y cervicales, leche materna, tejidos contaminados o sangre. El riesgo de seroconversión es mayor en mujeres con hijos que asisten a guarderías.

La tasa de seroconversión durante el embarazo es del 1 al 4%.

Transmisión perinatal:

Una vez seguida la infección primaria en la mujer, se desarrollan anticuerpos anti citomegalovirus y el virus comienza una fase de latencia. Sin embargo, como ocurre con infecciones virales similares como el herpes virus, la reactivación periódica con la excreción viral es posible, especialmente en individuos inmunocomprometidos (por ejemplo pacientes con transplantes o con infección por VIH). Los anticuerpos maternos contra el citomegalovirus, no previenen la reactivación o la reinfección con una nueva cepa viral, y así no previene de forma confiable la infección congénita. La infección materna lleva a la transmisión fetal en aproximadamente una tercera parte de los casos. Las mujeres que son infectadas antes del inicio de la gestación, la tasa de infección fetal es de 1.4%. Esta tasa parece ser mayor si el embarazo ocurre dentro de los 2 siguientes años de haber adquirido la infección primaria. Es por esto, que se sugiere que una mujer espere por lo menos 6 meses después de la infección primaria, antes de conseguir un embarazo, ya que el DNA viral se ha detectado en el 20% de los pacientes inmunocompetentes hasta 6 meses después de la infección primaria.

La infección materna lleva a la transmisión fetal en aproximadamente una tercera parte de los casos.

La infección previa al parto, puede infectar la placenta, ya que el virus tiene la capacidad de replicarse en el cincitiotrofoblasto, y luego ser transmitido al feto, donde el virus infecta y es replicado en múltiples tejidos, incluyendo el epitelio tubular renal. La presencia del DNA del citomegalovirus en sangre materna al tiempo de realizar procedimientos invasivos como una amniocentesis, no parece ser un factor de riesgo para generar transmisión iatrogénica. La infección ascendente del tracto genital inferior es rara. La infección placentaria puede evidenciar villitis y la presencia de inclusiones virales.

Respecto a la edad gestacional y el riesgo de infección, un aumento de riesgo de adquirir la infección se presenta al final del embarazo. La tasa de transmisión a través del embarazo es de 35% en el primer trimestre, 44% segundo trimestre y 73% en el tercer trimestre.

La transmisión intraparto y posnatal puede ocurrir, por ingestión o aspiración de secreciones cervicovaginales durante el parto o a través de la lactancia. Las tasas de excreción cervical del virus dependen de varios factores entre los cuales se incluyen la edad, el estatus socioeconómico, y los factores ambientales.

La tasa de transmisión a través del embarazo es de 35% en el primer trimestre, 44% segundo trimestre y 73% en el tercer trimestre.

Hallazgos clínicos:

Las manifestaciones clínicas de la infección por el citomegalovirus, dependen de la integridad del sistema inmune del huésped. Las mujeres inmunocomprometidas, tienen mayor riesgo de una infección severa y diseminada. La infección en la gestante y en el recién nacido usualmente es asintomática. Sin embargo, la infección congénita se puede desarrollar y llevar a la presencia de secuelas tardías, las cuales son importantes tenerlas en cuenta al momento del diagnóstico prenatal.

La infección materna primaria puede causar un proceso febril leve y otros síntomas generales poco específicos, pero llega a ser asintomática hasta en el 90% de los casos. El embarazo no afecta la severidad clínica de la infección. La reinfección con una cepa diferente o la reactivación del virus en una mujer con presencia de anticuerpos no causa una enfermedad clínicamente manifiesta en la madre. Entre los hallazgos adicionales que puede presentar el cuadro de la infección primaria, se encuentra síntomas pseudogripales, aumento de las transaminasas semejando una hepatitis leve, y linfocitosis.

Los hallazgos de la infección congénita resultan en parte de la replicación viral en los diferentes órganos como las glándulas salivares, hígado, riñón, intestino, suprarrenales, y sistema nervioso central. Otros mecanismos patogénicos incluyen reacciones inmunopatológicas como reacciones granulomatosas en el hígado, formación de complejos inmunes, vasculitis y deterioro de la inmunidad celular específica contra el virus.

La enfermedad sintomática al momento del nacimiento y las secuelas son más comunes cuando la infección se adquiere en la primera mitad del embarazo. Aproximadamente del 5-20% de los recién nacidos de madres con infección primaria presentan gran cantidad de signos y síntomas como pequeños para la edad gestacional, microcefalia, ventriculomegalia, coriorretinitis, hepatitis, esplenomegalia, trombocitopenia, petequias, entre otras. La tasa de mortalidad asciende al 5%, y del 50-60% de los recién nacidos con la infección desarrollan morbilidad neurológica severa a largo plazo como sordera progresiva, pérdida visual y deterioro cognitivo. Ocasionalmente la infección no primaria resulta en una enfermedad sintomática al nacimiento y muy raro llega a producir la muerte,

Del 50-60% de los recién nacidos con la infección desarrollan morbilidad neurológica severa a largo plazo como sordera progresiva, pérdida visual y deterioro cognitivo.

En las gestante inmunocomprometidas como por ejemplo las que presentan infección por VIH, la infección por el citomegalovirus es más probable que se presente como un síndrome similar a la mononucleosis, como la miocarditis, hepatitis, neumonitis, retinitis, gastroenteritis y/o meningoencefalitis. La infección congénita no es más común en recién nacidos de madres con VIH comparado con madres no infectadas por el VIH. Sin embargo la adquisición perinatal del virus es mayor entre los recién nacidos infectados por el VIH, y la infección dual ha sido asociada con una mayor tasa de progresión del VIH y de presencia de enfermedad a nivel del sistema nervioso central comparados con los recién nacidos infectados con VIH solamente. La transmisión perinatal del citomegalovirus por parte de madres infectadas por el VIH, puede llegar a disminuir evitando la lactancia.

Diagnóstico:

Los test diagnósticos se deben realizar en la gestante cuando presenta cuadros clínicos similares a la mononucleosis o ante la presencia de anomalías fetales consistentes con los hallazgos de la infección congénita por el virus mediante el estudio ecográfico.

El aumento de la IgG anti citomegalovirus es diagnóstico de la infección aguda.

El diagnóstico de una infección primaria se realiza con base en los estudios serológicos. El aumento de la IgG anti citomegalovirus es diagnóstico de la infección aguda. La presencia de IgM no es útil para determinar el inicio de la infección, ya que se encuentra solo en el 75-90% de las mujeres con la infección aguda, puede permanecer positiva incluso 1 año después de haber adquirido la infección, y puede revertir de negativo a positivo en mujeres con reactivación de la infección o que presentan reinfección con una cepa diferente del virus. En ausencia de una seroconversión reciente documentada, es difícil distinguir entre la infección primaria o no primaria, ya que ambas pueden estar asociadas con un aumento de hasta 4 veces en los títulos de IgG y la presencia de IgM. La determinación de la IgG de avidez combinada con la microneutralización es útil para determinar la agudeza de la infección y el riesgo de transmisión in útero. La presencia de IgG de avidez elevada (> 65%), sugiere que la infección ocurrió hace más de seis meses. La baja avidez de la IgG sugiere una infección reciente aguda.

Screening:

La realización de un tamizaje a las gestantes por el riesgo de la transmisión de la infección al feto, el tamizaje prenatal se ha propuesto, siendo materia de controversia. El tamizaje serológico de rutina no es recomendado por múltiples razones:

- No disponibilidad de una vacuna para prevenir la infección primaria.- En mujeres seropositivas es difícil distinguir entre la infección primaria y secundaria, o

determinar el tiempo de la infección.- No hay evidencia que el tratamiento de la infección materna primaria, prevenga o

disminuya las secuelas de la infección en el nonato.

La realización de serologías seriadas durante el embarazo se puede realizar para detectar la seroconversión, pero no es realizada de forma común, debido a los altos costos que implica, la carencia de un tratamiento efectivo, y la pobre capacidad de predecir el resultado fetal a largo plazo.

Diagnóstico Prenatal:

El diagnóstico prenatal debe ser realizado en las mujeres en quienes se sospeche que tengan una infección primaria o secundaria, ya que no es fácil diferenciar entre los dos tipos de infección. La amniocentesis para realizar PCR para DNA del citomegalovirus en líquido amniótico es el abordaje diagnóstico preferido para identificar un feto infectado. El cultivo viral es menos utilizado dadas las múltiples limitaciones que tiene. El tiempo de realización de la amniocentesis es un factores que influencia notoriamente en la sensibilidad de la prueba. La sensibilidad es mayor después de la semana 21, y permite un lapso e tiempo de 6 semanas entre la infección materna y la realización de la amniocentesis. Este lapso de tiempo refleja el tiempo necesario para darse la infección placentaria y la replicación, la transmisión del virus al feto, la replicación viral en el riñón fetal, y la excreción hacia el líquido amniótico. La sensibilidad de la prueba antes y después de la semana 21 es de 30 y 71% respectivamente.

La amniocentesis para realizar PCR para DNA del citomegalovirus en líquido amniótico es el abordaje diagnóstico preferido para identificar un feto infectado.

Además del diagnóstico de la infección fetal, un objetivo mayor del diagnóstico prenatal s la predicción de las secuelas en los recién nacidos. La determinación de la carga viral en el líquido amniótico puede ayudar a distinguir un feto infectado pero asintomático, de aquellos que tienen mayor probabilidad de tener múltiples secuelas serias. La presencia de altas cargas virales en líquido amniótico, equivalentes a más de 100000 copias se asocian con cuadros de infección sintomática.

En cuanto a los hallazgos ecográficos, los siguientes son sugestivos pero no diagnósticos de la infección por citomegalovirus:

- Ventriculomegalia cerebral.- Microcefalia.- Hiperecogenicidad intestinal.- Hepatoesplenomegalia.

- Hipoplasia perventricular y pseudoquistes periventiculares.- Calcificaciones periventriculares.- RCIU.- Anomalías del líquido amniótico.- Ascitis y/o derrame pleural.- Hidrops Fetal.- Placenta aumentada de tamaño.

Los cambios persistentes como la venticulomegalia, calcificaciones periventriculares, RCIU, microcefalia e hidrops, sugieren la presencia de una enfermedad severa y un alto riesgo de deterioro en el neurodesarrollo a largo plazo. Sin embargo, un examen ecográfico sin alteraciones no excluye la posibilidad de presentar un recién nacido sintomático o de presentar alteraciones neurológicas a largo plazo.

La presencia de altas cargas virales en líquido amniótico, equivalentes a más de 100000 copias se asocian con cuadros de infección sintomática.

La toma de muestra de sangre de cordón umbilical para análisis de función hematológica y hepática se puede realizar, sin embargo no aumenta la sensibilidad diagnóstica, aunque la presencia de alteraciones en estos, son signos de una enfermedad severa.

Manejo:

La mujer embarazada inmunocompetente con la infección por citomegalovirus, debe ser manejada con medidas generales para la mejoría sintomática, como puede ser acetaminofén para la fiebre. El tiempo y el modo de terminación de la gestación son determinados por las indicaciones maternas y fetales.

El uso de tratamiento con medicamentos antivirales para las infecciones por citomegalovirus asintomáticas no es recomendado. El tratamiento de la infección en las pacientes inmunocomprometidas reduce la mortalidad y morbilidad, especialmente si se realiza de forma temprana.

El uso de tratamiento con medicamentos antivirales para las infecciones por citomegalovirus asintomáticas no es recomendado.

Múltiples medicamentos como el ganciclovir, foscarnet y cidofovir, son disponibles para tratar la enfermedad, pero ninguno ha demostrado disminuir el riesgo de transmisión vertical.

Inmunización pasiva:

Se han desarrollado diversos estudios acerca de la inmunización pasiva con el uso de Globulina Hiperinmune a una dosis de 200 U/kg, realizando dosis adicionales si se presentan hallazgos ultrasonográficos sugestivos de infección fetal. Comparando las pacientes quienes reciben la

globulina con las que no la reciben, el uso de la globulina ha demostrado disminuir la infección congénita. Sin embargo se requieren mayores estudios.

Prevención:

La prevención de la enfermedad por citomegalovirus en el recién nacido es de mayor importancia debido a las consecuencias devastadoras consecuencia de esta infección. Las medidas preventivas son basadas en prácticas de higiene personal y el uso hemoderivados negativos para citomegalovirus cuando se requieran transfusiones. Hasta el momento no hay vacunas disponibles para el uso humano.

Bibliografía:

1. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007; 17:253.

2. Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol 2006; 21:399. .

3. Stagno, S. Britt, W. Cytomegalovirus infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p.739.

4. Cannon MJ. Congenital cytomegalovirus (CMV) epidemiology and awareness. J Clin Virol 2009; 46 Suppl 4:S6.

5. Picone O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG, et al. A 2-year study on cytomegalovirus infection during pregnancy in a French hospital. BJOG 2009; 116:818.

6. Revello MG, Zavattoni M, Furione M, et al. Preconceptional primary human cytomegalovirus infection and risk of congenital infection. J Infect Dis 2006; 193:783.

7. Bodéus M, Kabamba-Mukadi B, Zech F, et al. Human cytomegalovirus in utero transmission: follow-up of 524 maternal seroconversions. J Clin Virol 2010; 47:201.

8. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV, Congenital Cytomegalic Disease Collaborating Group. Clinical manifestations and abnormal laboratory findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection. BJOG 2003; 110:572.

9. Cahill AG, Odibo AO, Stamilio DM, Macones GA. Screening and treating for primary cytomegalovirus infection in pregnancy: where do we stand? A decision-analytic and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:466.e1.

RUBEOLA

La rubeola es una enfermedad característica de la infancia, la cual ha declinado drásticamente desde la introducción de la vacunación rutinaria. El virus causa una infección autolimitada en la mayoría de los hospederos, pero puede causar efectos devastadores para el feto.

El virus de la rubeola es un miembro de la familia del togavirus, y los humanos son los únicos reservorios. El virus es transmitido por contacto directo con secreciones nasofaríngeas, se replica en el tejido linfático del tracto respiratorio superior y de allí genera diseminación hematógena. La infección congénita ocurre cuando la viremia materna permite la diseminación y cruza la placenta.

Epidemiología:

La incidencia de la rubeola ha declinado de 0.45 por 100000 en 1990 a 0.1 por 100000 en 1999. Sin embargo las oleadas de rubeola siguen ocurriendo en otras partes del mundo, donde el síndrome de rubeola congénita sigue siendo un problema. Previo a la introducción de la vacunación, las oleadas de rubeola ocurrían en 6-9 ciclos por año, usualmente en las épocas de invierno. En la década del sesenta, una pandemia se presentó ocasionando 12.5 millones de casos, y 11000 muertes fetales, y aproximadamente 20000 casos de síndrome de rubeola congénita.

La proporción de mujeres susceptibles a la rubeola en edad reproductiva varían entre las diferentes regiones, especialmente en los países en desarrollo, dando el caso de Nigeria donde el 23% de las mujeres en edad reproductiva carecen de anticuerpos contra la rubeola. Los casos de rubeola disminuyeron en 98% en América entre 1998 y 2006, y esto ha sido gracias a la introducción de los programas ampliados de vacunación, los cuales idealmente deben ser universales y no selectivos en la población, ya que por medio de estas estrategias selectivas la población no vacunada, puede ser la fuente de las infecciones.

Manifestaciones Clínicas:

La rubeola generalmente es una enfermedad autolimitada leve, en la cual el proceso característico es el exantema. Los síntomas aparecen entre los 14-21 días después del contacto con el virus. Sin embargo, llega a ser asintomática en el 25-50% de los casos, mientras que los cuadros sintomáticos se caracterizan por presentar un cuadro de fiebre baja, conjuntivitis, coriza, odinofagia, tos, malestar general y ocasionalmente cefalea. Los síntomas por lo general se presentan de 1 a 5 días antes del inicio del rash. La rubeola también puede estar asociada con linfadenopatía dolorosa generalizada, particularmente involucrando nódulos suboccipitales, posauriculares y cervicales, los cuales se hacen de mayor tamaño durante el rash. Previo al inicio del rash, aproximadamente el 20% de los pacientes desarrollan manchas rosadas en el paladar blando (manchas de Forcheimer), las cuales se expanden y se unen. El rash típicamente en una erupción maculopapular eritematosa, la cual puede ser levemente pruriginosa y evolucionar a pápulas similares a las de la fiebre escarlata. El rash típicamente inicia en la cara y se expande hacia el tronco y las extremidades en transcurso de horas, y generalmente dura de 1-3 días y se resuelve primero el de la cara y luego el del cuerpo.

La rubeola generalmente es una enfermedad autolimitada leve, en la cual el proceso característico es el exantema.

La poliartritis y poliartralgia son secuelas potenciales. Los síntomas reumatológicos se pueden desarrollar cerca de 1 semana después del rash y es más común en mujeres en edad reproductiva (60-70%). Típicamente las manos, rodillas, muñecas y tobillos son afectadas, en un patrón simétrico con dolor y rigidez matutina, lo cual puede presentarse por 1-4 semanas. La artritis crónica raramente se desarrolla. La tenosinovitis y el síndrome del túnel carpiano pueden estar asociados a la rubeola. Otras complicaciones raras incluyen trombocitopenia asociada con púrpura o hemorragia, encefalitis posinfecciosa, miocarditis, pericarditis, hepatitis, anemia hemolítica y síndrome hemolítico urémico.

Diagnóstico:

Los test serológicos son ampliamente utilizados y disponibles para realizar el screening para la infección por rubeola. El test de ELISA es sensible, fácil de desarrollar, y puede medir de forma específica IgG e IgM. Los estudios de anticuerpos por inmunofluorescenia también son sensibles y rápidos. Otros test serológicos incluyen la hemaglutinación pasiva de anticuerpos (PHA), aglutinación por látex, fijación de complemento, y hemaglutinación inhibición. Sin embargo, el test más utilizado es el de ELISA:

El diagnóstico de un cuadro agudo de rubeola se caracteriza por:

- Aumento de los títulos de IgG de 4 veces entre la fase aguda y la fase de convalecencia.- Presencia de IgM específica de rubeola.- Cultivo viral positivo.

La serología debe ser realizada dentro de los 7-10 días después del inicio del rash y repetirse 2-3 semanas después. El virus de la rubeola puede ser aislado de especímenes de secreción nasal, sangre, garganta, orina y LCR. El virus usualmente es aislado de la faringe desde 1 semanas antes a 2 semanas después del rash.

El diagnóstico de un cuadro agudo de rubeola se caracteriza por:

Aumento de los títulos de IgG de 4 veces entre la fase aguda y la fase de convalecencia.

Presencia de IgM específica de rubeola.

Cultivo viral positivo.

Diagnóstico Prenatal:

La PCR es una opción que provee un diagnóstico presuntivo por rubeola. Se ha utilizado para muestras obtenidas de vellosidades coriónicas y líquido amniótico de los embarazos afectados. La PCR específica para rubeola en muestra de vellosidades coriales es superior a los test serológicos estándar de sangre fetal. Además, el estudio realizado idealmente entre las semanas 11-12 permite una detección temprana, en comparación con otros exámenes como los obtenidos en sangre fetal a las 18-20 semanas.

El diagnóstico ecográfico de un feto afectado es extremadamente difícil, debido a la naturaleza de las malformaciones que se presentan en el síndrome de rubeola congénita. Sin embargo cualquier feto con RCIU debe incluir evaluación para infecciones congénitas virales.

Tratamiento:

El tratamiento de la rubeola incluye manejo sintomático, como medidas generales y acetaminofén. Los esteroides, las transfusiones de plaquetas, y otras medidas de soporte son reservados para pacientes con complicaciones como trombocitopenia o encefalopatía. El pronóstico de la gestante con rubeola en general es excelente.

El uso de la inmunoglobulina para la gestante con infección aguda es controversial. No hay datos que sugieran que la inmunoglobulina tenga efectos benéficos en la respuesta fetal a la enfermedad.

Prevención:

La vacuna contra la rubeola, es del tipo de virus vivos atenuados. Una dosis de la vacuna administrada al año de edad o posteriormente resulta en la presencia de anticuerpos en casi el 95% de las personas susceptibles. La vacunación es recomendada para todos los niños entre los 12-15 meses y 4-6 años en conjunto con la de sarampión y parotiditis.

La vacuna contra la rubeola, es del tipo de virus vivos atenuados.

Los programas de vacunación posparto han mostrado disminuir significativamente la susceptibilidad en las mujeres seronegativas. La recomendación dada por la CDC y ACOG es que las mujeres que sean susceptibles deben recibir la vacuna en el periodo posparto.

La vacuna contra la rubeola puede cruzar la placenta e infectar el feto. Sin embargo, no se han documentado casos de mujeres que hayan sido vacunadas inadvertidamente durante las etapas iniciales del embarazo. Dados los riesgo teóricos para el feto, se debe explicar a las mujeres que se debe evitar el embarazo por los siguientes 3 meses posteriores a la vacunación, aunque en países desarrollados dicha recomendación se ha disminuido a los siguientes 28 días.

Las contraindicaciones para la vacunación contra la rubeola incluyen enfermedades febriles, enfermedades por inmunodeficiencia, historia de anafilaxia debida a la neomicina, y el embarazo. La lactancia no es una contraindicación. Un pequeño porcentaje de pacientes tendrá efectos adversos como artritis, artralgia, rash, adenopatías o fiebre.

Explicar a las mujeres que se debe evitar el embarazo por los siguientes 3 meses posteriores a la vacunación.

Síndrome Rubeola Congénita:

El síndrome de rubeola congénita es raro en países desarrollados, donde se presentan programas bien establecidos de vacunación. Sin embargo, en los países en desarrollo, la rubeola no ha sido controlada, y se encuentran datos que están en el rango de 10-90 casos por cada 100000 nacidos vivos. La infección por rubeola puede tener efectos catastróficos sobre el feto en desarrollo, los cuales pueden resultar en aborto espontáneo, infección fetal, mortinato o RCIU. La transmisión materno-fetal ocurre vía hematógena y varía de acuerdo a la edad gestacional. La evidencia patológica sugiere que el virus de la rubeola se disemina a través del sistema vascular del feto en desarrollo después de haber infectado la placenta. Los defectos resultantes son secundarios al efecto citopático sobre los vasos sanguíneos y posteriormente la isquemia producida sobre los órganos afectados. En el primer trimestre, la infección fetal puede llegar a tasas hasta del 81%, disminuyendo a 25% en el segundo trimestre y aumentando de nuevo a 35% hacia el tercer trimestre entre las semanas 27-30, y alcanzando prácticamente el 100% en los fetos expuestos después de la semana 36. El riesgo de defectos congénitos después de la infección materna es limitado a la infección de la gestante en las primeras 16 semanas de embarazo. Poco o ningún riesgo es asociado con la infección después de las 20 semanas y el RCIU puede ser la única secuela en las infecciones del tercer trimestre. Tampoco hay evidencia acerca de la infección que ocurre previo al embarazo aumente el riesgo de infección congénita.

La infección por rubeola puede tener efectos catastróficos sobre el feto en desarrollo, los cuales pueden resultar en aborto espontáneo, infección fetal, mortinato o RCIU.

En general, la inmunidad maternal ya sea por la vacunación o posterior a la exposición al virus, es protectora contra la infección intrauterina por rubeola. Sin embargo, se han presentado casos de reinfección materna que resultan en síndrome de rubeola congénita.

En el primer trimestre, la infección fetal puede llegar a tasas hasta del 81%, disminuyendo a 25% en el segundo trimestre y aumentando de nuevo a 35% hacia el tercer trimestre entre las semanas 27-30, y alcanzando prácticamente el 100% en los fetos expuestos después de la semana 36.

Patogénesis:

Una vez se presenta la infección aguda con diseminación hacia la placenta y compromiso fetal, se genera una infección crónica, la cual persiste durante la gestación y después del nacimiento. El riesgo de transmisión materno-fetal varía dependiendo del tiempo de infección fetal, siendo mayor el riesgo en las primeras 10 semanas de la gestación. Las manifestaciones clínicas también varían dependiendo del tiempo de la infección. Los defectos estructurales y oculares típicamente resultan cuando la infección materna se presenta antes de las 8 semanas, mientras que las alteraciones auditivas pueden ser observadas en infecciones maternas hasta las 18 semanas de la gestación. Los defectos congénitos son poco probables si la infección materna ocurre después de las 18-20 semanas.

Hay dos mecanismos propuestos para los mecanismos citopáticos de la rubeola: el virus induce la inhibición de la división celular y tiene además efectos citopáticos directos. Los órganos congénitamente infectados son pequeños y contienen pocas células en comparación con aquellos no infectados. La actividad mitótica esta disminuida en los embriones infectados. El efecto citopático directo se debe a que el virus induce apoptosis en diferentes líneas celulares, y esto se produce en diferentes órganos, afectando principalmente las vellosidades coriónicas, citotrofoblasto, y fibroblastos pulmonares adultos, lo cual puede explicar la persistencia del virus. Además también tiene efectos en la inmunidad celular y la generación de tolerancia inmunológica selectiva a la proteína E1 del virus.

Respuesta Inmunológica:

- Respuesta Humoral: durante la primera mitad de la gestación, solo el 5-10% de la IgG materna es transferida pasivamente al feto. La IgM del feto, la IgG y la IgA aparecen a las 9-11 semanas de gestación, pero los niveles circulantes permanecen bajos. Los niveles de anticuerpos fetales aumentan a mitad de la gestación, con predominio de la IgM. Al tiempo del parto, la IgG predomina y principalmente es de origen materno. Los niveles de IgM son menores pero son de origen fetal. A los 3-5 meses de edad, la IgG derivada de la madre disminuye y la IgM del neonato aumenta. En los neonatos con infección congénita, la IgM específica de la rubeola persiste por al menos 6 meses y ocasionalmente pueden llegar hasta los 2 años. Niveles altos de IgG permanecen por varios años después de le eliminación del virus. Con el tiempo los niveles disminuyen, y en el 10-20 % de los pacientes llegan a ser indetectables. Los neonatos que han presentado infección congénita por el virus, pueden llegar a adquirir tolerancia inmunológica después de la exposición in útero a virus.

- Respuesta celular: los defectos en la inmunidad celular y las anomalías de las células T se presentan, particularmente en infecciones que ocurren temprano en la gestación. El retraso en las reacciones de hipersensibilidad, la citotoxicidad mediada por linfocitos y la producción de interferon están disminuidas en comparación con pacientes con infección posnatal. Las anomalías en la función de las células T pueden predisponer a los pacientes

que han presentado infección congénita por rubeola a desarrollar autoinmunidad como diabetes y enfermedad tiroidea.

Hallazgos Clínicos:

La infección congénita por rubeola puede llegar a causar la muerte intrauterina, parto prematuro, o defectos congénitos. La ceguera, cataratas y la enfermedad cardiaca son las manifestaciones clásicas del síndrome de rubeola congénita. Sin embargo, el virus de la rubeola puede afectar virtualmente cualquier órgano. Una vez esta establecida la infección puede persistir por largos periodos. Las manifestaciones pueden depender del tiempo de la infección materna. La incidencia de los defectos puede ser tan alta como del 80-85% si se adquiere durante el primer trimestre. Pocos riesgos de defectos congénitos se pueden presentar después de las 18-20 semanas. El RCIU puede ser una secuela de la infección en el tercer trimestre.

La ceguera, cataratas y la enfermedad cardiaca son las manifestaciones clásicas del síndrome de rubeola congénita.

La mayoría de los neonatos con infección congénita son asintomáticos al nacimiento, pero las manifestaciones se desarrollan con el tiempo. Las manifestaciones de la infección congénita durante el periodo neonatal pueden incluir:

- RCIU.- Meningoencefalitis.- Fontanela anterior grande.- Pérdida auditiva.- Córnea ópaca.- Cataratas.- Glaucoma infantil.- Neumonía intersticial.- Defectos cardiacos.- Hepatoesplenomegalia.- Ictericia.- Hepatitis.- Lesiones óseas.- Petequias y púrpura.- Anemia hemolítica y trombocitopenia.

Muchas de estas manifestaciones son transitorias y no necesariamente específicas de la infección congénita por rubeola. El riesgo de mortalidad esta aumentado en neonatos con defectos severos.

Casi dos terceras partes de los niños con infección intrauterina por rubeola tienen pérdida de la audición a largo plazo, la cual usualmente es bilateral y neurosensorial. La mitad de los niños infectados en los primeros 2 meses de la gestación tienen enfermedad cardiaca congénita, siendo el ductus arterioso persistente y la estenosis pulmonar las lesiones más comunes. Las cataratas

ocurren en una cuarta parte de los recién nacidos con la infección. Las anomalías del sistema nervioso central incluyen microcefalia y deterioro cognitivo.

Después de la infección fetal, el virus de la rubeola persiste a través de la gestación e incluso meses después en el periodo posnatal. Se puede incluso recuperar el virus de secreciones faríngeas hasta en el 20% de los casos al año de edad. También se puede recuperar del LCR y el cristalino incluso más allá del año de edad.

Evaluación y Diagnóstico:

La sospecha clínica debe ser considerada en cualquier recién nacido cuya madre se le documento o sospecho infección por rubeola en cualquier tiempo del embarazo. Cualquier neonato que haya presentado RCIU independientemente de la historia materna se considera sospechoso. Además los pacientes con alteraciones auditivas en métodos de tamizaje deben recibir evaluación para rubeola. Los casos de rubeola congénita con catalogados como sospechosos, probable, confirmados o solo infección, dependiendo de los hallazgos clínicos o de laboratorio.

La confirmación de la infección congénita por rubeola se establece a través del aislamiento del virus, la demostración de anticuerpos IgM específicos, la demostración de IgG específicos que persisten en altas concentraciones o con una duración mayor que la esperada por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o la detección del RNA viral.

Los casos de rubeola congénita con catalogados como sospechosos, probable, confirmados o solo infección, dependiendo de los hallazgos clínicos o de laboratorio.

Bibliografía:

1. Reef SE, Frey TK, Theall K, et al. The changing epidemiology of rubella in the 1990s: on the verge of elimination and new challenges for control and prevention. JAMA 2002; 287:464.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Progress toward elimination of rubella and congenital rubella syndrome--the Americas, 2003-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:1176.

3. Sheridan E, Aitken C, Jeffries D, et al. Congenital rubella syndrome: a risk in immigrant populations. Lancet 2002; 359:674.

4. Mehta NM, Thomas RM. Antenatal screening for rubella-infection or immunity? BMJ 2002; 325:90.

5. Webster WS. Teratogen update: congenital rubella. Teratology 1998; 58:13.

6. Tang JW, Aarons E, Hesketh LM, et al. Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in the second trimester of pregnancy. Prenat Diagn 2003; 23:509.

7. Haas DM, Flowers CA, Congdon CL. Rubella, rubeola, and mumps in pregnant women: susceptibilities and strategies for testing and vaccinating. Obstet Gynecol 2005; 106:295.

8. Badilla X, Morice A, Avila-Aguero ML, et al. Fetal risk associated with rubella vaccination during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:830.

Toxoplasmosis:

A una mujer embarazada, tras realizar cribado serológico en la primera consulta prenatal, se le recomienda que no coma carne cruda o poco cocinada y que evite el contacto con gatos o elementos que puedan estar contaminados con sus excretas. ¿Cuál cree que ha sido la información que se ha suministrado desde el laboratorio que justifique que estos consejos prácticos?

a) La detección de anticuerpos IgG frente a rubéola es positiva.

b) La detección de anticuerpos IgG frente a rubéola es negativa.

c) La detección de anticuerpos IgG frente a toxoplasma es positiva.

d) La detección de anticuerpos IgG frente a toxoplasma es negativa.

e) La detección de anticuerpos frente a antígenos no treponémicos es negativa.

Paciente de 15 semanas con serología IgG + e Igm + para Toxoplasma, el siguiente paso en el diagnóstico incluye:

1) Controles seriados de IgM mensuales.2) Controles seriados de IgG mensuales.3) Realizar prueba de IgG de avidez.4) Realizar prueba de IgA.5) No son necesarios otros estudios.

Sífilis:

Una paciente con diagnóstico serológico de sífilis en la gestación y que refiere ser alérgica a la penicilina su tratamiento se realiza con:

a) Tetracicilina.

b) Eritromicina.

c) Desensibilización a la Penicilina.

d) Azitromicina.

e) Doxiciclina.

¿Las siguientes consideraciones hacen referencia a un tratamiento inadecuado de la sífilis latente tardía, excepto?

a) Terapia con antibiótico diferente a la Penicilina.

b) Tratamiento tardío: intervalo tratamiento-terminación gestación menor de 30 días.

c) Tratamiento incompleto.

d) Esquema de penicilina benzatínica 2400000 cada semana por 3 semanas.

e) Dosis inadecuadas e intervalos inadecuados

Herpes:

A una gestante a término que ingresa en trabajo de parto se le detectan unas pequeñas vesículas vulvares de herpes simple recidivante. Años antes de la gestación tuvo una primoinfección de herpes genital y varios brotes de herpes recidivante. ¿Cuál es la conducta a seguir?:

a) Hacer una cesárea.

b) Permitir el parto vaginal y tratar con aciclovir al recién nacido.

c) No es necesario una conducta especial, ya que el herpes recidivante no tiene riesgo para el recién nacido.

d) Permitir el parto vaginal y aislar al recién nacido de la madre.

e) Tratar inmediatamente las lesiones con ácido tricloroacético para inactivar el virus y entonces permitir el parto vaginal.

Paciente gestante a término que consulta por cuadro febril acompañado de lesiones pápulo-vesiculosas sobre fondo eritematoso en vulva, dolorosas y con escozor. A la exploración también se detectan estas lesiones en vagina, periuretrales y cérvix. ¿Cuál de las siguientes actitudes NO es correcta?

1) Inducción del parto.

2) Tomar muestras para cultivo tisular.

3) Tomar muestras por raspado.

4) Tratamiento con aciclovir tópico aunque su eficacia sea discutible.

5) Esperar resolución de las lesiones y realizar una cesárea electiva o cuando se desencadene el parto.

Citomegalovirus:

En cuanto al diagnóstico de citomegalovirus en el embarazo, es cierto excepto:

1) IgG anti CMV + hace diagnóstico de infección aguda.2) La presencia de IgM no es útil para determinar el inicio de la infección ya que puede

permanecer positiva hasta por 1 año.3) La determinación de la IgG de avidez combinada con la microneutralización es útil para

determinar la agudeza de la infección y el riesgo de transmisión in útero.4) La baja avidez de la IgG sugiere una infección reciente aguda.5) El tamizaje de las gestantes para citomegalovirus es recomendado de forma universal.

En cuanto al manejo de la infección por citomegalovirus, todo lo siguiente es correcto, excepto:

1) La mujer embarazada inmunocompetente con la infección por citomegalovirus, debe ser manejada con medidas generales para la mejoría sintomática.

2) El uso de tratamiento con medicamentos antivirales para las infecciones por citomegalovirus asintomáticas es recomendado de forma rutinaria.

3) Medicamentos como el ganciclovir, foscarnet y cidofovir, son disponibles para tratar la enfermedad, pero ninguno ha demostrado disminuir el riesgo de transmisión vertical.

4) Se requieren mayores estudios para el uso de la Globulina Hipeinmune.5) El tratamiento de la infección en las pacientes inmunocomprometidas reduce la mortalidad y

morbilidad, especialmente si se realiza de forma temprana.

Rubeola:

Todos los siguientes hacen parte de los hallazgos del diagnóstico de la infección por rubeola, excepto:

1) Presencia de IgM específica de rubeola.2) Cultivo viral positivo.3) Aumento de los títulos de IgG de 4 veces entre la fase aguda y la fase de convalecencia.4) El virus de la rubeola puede ser aislado de especímenes de secreción nasal, sangre, garganta,

orina y LCR.5) La estudios serológicos pueden ser realizados desde que inicia el rash.

Respecto a las manifestaciones del síndrome de rubeola congénita, todo lo siguiente es verdadero, excepto:

1) Presencia de ceguera y cataratas.2) Presencia de alteraciones cardiacas.3) La incidencia de los defectos puede ser tan alta como del 80-85% si se adquiere durante

el tercer trimestre.4) Pocos riesgos de defectos congénitos se pueden presentar después de las 18-20 semanas.5) Casi dos terceras partes de los niños con infección intrauterina por rubeola tienen pérdida

de la audición a largo plazo.